Adicción a videojuegos: trastorno por videojuegos

Diagnóstico y características clínicas

Kuss y Griffiths (2012). Los videojuegos online, se han identificado como aquellos que presentan un mayor potencial adictivo y, por tanto, se los ha vinculado en mayor medida con el IGD que a otros tipos de juegos digitales.

Paulus, Ohmann, Von Gontard, Popow (2018). En los últimos años, no obstante, posiciones polarizadas sobre el uso de los videojuegos se han ido acercando a través de propuestas conceptuales que plantean estudiar los efectos de los juegos digitales como parte de un continuo, en cuyos extremos se sitúan, por un lado, el uso recreativo (sin consecuencias negativas) y, por otro, el uso disfuncional o adictivo (con consecuencias negativas y significativas en el funcionamiento cotidiano).

Paulus et al. (2018). Diversos trabajos han identificado que las motivaciones que llevan al videojugador a iniciar y mantener en el tiempo el comportamiento disfuncional de juego están presentes no solo en juegos online, sino también en aquellos en modalidad offline. Hay autores que señalan que la principal diferencia entre ambas modalidades (online frente a offline) radica, básicamente, en las interacciones y los reforzamientos sociales, que son posibilitados por la forma de juego online, a través de la pertenencia e identidad de grupo o equipo. Por esta razón, el estudio de esta problemática se ha ampliado a juegos que se ejecutan sin conexión a Internet, considerando, además, que estos son los preferidos por los niños más pequeños.

King y Delfabbro (2019). Dentro de los MMO (multijugador masivo en línea; en inglés, Massively Multiplayer Online), los más populares entre los jugadores online son los MMORPG (videojuegos de rol multijugador masivos en línea; en inglés, Massively Multiplayer Online Role-Playing Games), en los cuales el jugador crea un avatar o personaje. Algunas de las características de este tipo de juegos son las siguientes: están diseñados para no tener un final, se actualizan permanentemente y el juego continúa, aunque el jugador no esté conectado; características que, por su estructura, invitan a los videojugadores a invertir bastante tiempo en ellos.

Si bien para la mayoría de videojugadores, o gamers, los videojuegos son netamente una estimulante actividad de ocio y de entretenimiento, Para algunos de dichos jugadores tal pasatiempo se puede transformar, de forma progresiva, en un hábito disfuncional. En este último caso, ocasionará consecuencias negativas, similares a las encontradas en las adicciones a sustancias, así como en el trastorno por juegos de apuestas.

En el DSM-5 se incluyen, por primera vez, síntomas claramente definidos para evaluar el trastorno de juego por Internet, en inglés Internet Gaming Disorder (en adelante, IGD). Este Trastorno se encuentra en la Sección III del DSM-5. Los nueve criterios propuestos en el DSM-5 para el trastorno de juego por Internet son los siguientes:

1. Preocupación por los videojuegos.
2. Abstinencia al quitarle los juegos (emociones disfóricas: irritabilidad, ansiedad o tristeza). Sin signos físicos de abstinencia farmacológica.
3. Tolerancia al jugar (necesidad de aumento gradual del tiempo de juego).
4. Dificultades para controlar su implicación en videojuegos.
5. Pérdida de interés en otras actividades, excepto enjugar videojuegos.
6. Continuación del juego a pesar de los problemas que va ocasionando.
7. Engaños a su familia o a otras personas sobre la cantidad de tiempo que juega.
8. Videojuegos para aliviar o evitar estados de ánimo negativos.
9. Riesgo de perder relaciones u oportunidades debido al uso de videojuegos

Estos síntomas se podrían agrupar en tres grandes apartados:

• Dificultades de control sobre el uso y centralidad de los videojuegos (piensa en los videojuegos; estos son su actividad dominante; pérdida de interés en otras actividades aparte de los videojuegos).
• Abstinencia y tolerancia (estados disfóricos como irritabilidad, ansiedad o tristeza como consecuencia de no poder jugar; necesidad de jugar más tiempo cada vez).
• Problemas derivados (engaños sobre el uso que hace de videojuegos; empleo de videojuegos para aliviar estados de ánimo negativos; pérdida de algo significativo -como relaciones, estudios o trabajo- por el uso de videojuegos; continuación del juego, a pesar de los problemas que esto ocasiona).

En el DSM-5, además, se establecen otras directrices para explorar el IGD como son las siguientes:

• Un criterio temporal de ocurrencia de, al menos, cinco de los síntomas durante un período mínimo de 12 meses.
• La exploración y distinción en cuanto al uso que se hace de Internet, ya que dicho uso debe ser específico para jugar videojuegos. Por tanto, si se emplea para otras actividades distintas (p. ej. redes sociales, webs sexuales, apuestas Online, otros usos recreativos o sociales) se considera un criterio de exclusión.
• El nivel de gravedad actual que va de leve a severo, y que se establece en función del número de síntomas y de las horas invertidas en jugar videojuegos, así como a partir de la afectación en la vida cotidiana del individuo como consecuencia de jugarlos.

Aunque el nombre del trastorno, tal y como está recogido en el DSM-5, incluye explícitamente la referencia a Internet como el medio para jugar, otras características del diagnóstico sugieren que esta condición clínica no sería exclusiva de juegos online, sino que también podría ocurrir a través de juegos offline.

La CIE-11 establece un apartado denominado, «Trastornos debidos al uso de sustancias o conductas adjetivas». Esta categoría amplia incluye dos subapartados: por un lado, los trastornos debidos al uso de sustancias, y por otro, dos trastornos derivados de comportamientos adictivos, que son:

• Trastorno por juegos de apuesta (en inglés, gambling disorder).
• Trastorno por videojuegos (en inglés, gaming disorder).

En la CIE-11 se especifica que para efectuar un diagnóstico de gaming disorder (en adelante, GD), debe presentarse un patrón persistente o recurrente de juego digital o videojuego, que puede ser online u offline. La CIE-11 establece, además, tres grupos de síntomas que deben estar presentes por un período mínimo de doce meses para efectuar el diagnóstico; aunque la CIE-11 plantea cierta flexibilidad en cuanto al tiempo mínimo de ocurrencia de los síntomas, señala que dicho período podría ser menor si los demás criterios diagnósticos se cumplen y las manifestaciones del trastorno se presentan con un elevado nivel de gravedad.

1. Dificultades de control sobre el juego.
2. Centralidad del juego, lo que supone dejar de lado otras actividades cotidianas de interés.
3. Continuación con el juego, pese a las consecuencias negativas derivadas de él.

Aunque ambos sistemas de clasificación plasman diferentes síntomas y particularidades para la identificación, respectivamente, del IGD o el GD, hay importantes aspectos comunes para ambas clasificaciones:

1. Uso persistente o recurrente de videojuegos.
2. Juegos online u offline.
3. Afectación significativa en el funcionamiento cotidiano o malestar clínicamente significativo.
4. Duración mínima de doce meses, (que puede ser menor ante síntomas graves, según la CIE-11).
5. Pérdida de control sobre el uso de videojuegos.
6. Disminución de interés en actividades que antes le gustaban.
7. Prioridad de los videojuegos en su vida.
8. Continuación del juego pese a las consecuencias negativas.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

Wu et al. (2019). Otra de las explicaciones acerca de la gran variedad en los datos de prevalencia procedentes de diversas partes del mundo, (que sitúan, mayoritariamente, a países del Sudeste Asiático como los entornos con tasas más altas de prevalencia) podría encontrarse en claves culturales.

Conviene mencionar que no disponemos de datos de países latinoamericanos ni africanos, debido a los escasos estudios realizados con muestras de estas regiones del mundo.

• Paulus et al. (2018). Emplearon muestras de diferentes rangos de edad (estudios efectuados solo con adolescentes y otros, con adolescentes y adultos), y arrojaron datos disímiles de prevalencia, que van desde el 0,6% hasta el 50%. La tasa media de prevalencia fue de 5,5%, y los varones presentaron IGD con una frecuencia hasta cinco veces mayor que las mujeres. Las tasas más altas de prevalencia se observaron en jóvenes varones de países asiáticos de entre 12 y 20 años.
• Miñara y Higuchi (2017). El rango de prevalencia para IGD de la muestra total de cada estudio fue de 0,7% a 27,5%. Las tasas de prevalencia para varones variaron entre 2,0% y 22,7%, y las de las mujeres de 0% a 14,9%. La prevalencia de varones fue mayor que la de las mujeres. En muestras de adolescentes frente a muestras de adultos encontraron que en estos últimos había un descenso, en general, de las tasas de prevalencia conforme aumentaba la edad. Mientras que en los estudios conformados por adolescentes se evidenciaba una mayor estabilidad a lo largo de esta etapa del ciclo vital.

Algunos puntos destacables de los estudios antes mencionados son:

1. El consenso en cuanto a situar a los varones como aquellos con mayores tasas de prevalencia del trastorno, al ser comparados con las mujeres.
2. La adolescencia como una etapa de mayor vulnerabilidad, con tasas de prevalencia mayores que en otras etapas del desarrollo.
3. Los países asiáticos como aquellos con mayores tasas de prevalencia, en contraste con otras regiones del mundo.

Dentro de los posibles factores que provocan esta heterogeneidad de resultados, se destacan los siguientes: diseño del estudio, características y tamaño de la muestra, método de reclutamiento de la misma, edad, ubicación geográfica, instrumentos utilizados, puntos de corte, o criterios diagnósticos. Otra de las explicaciones podría encontrarse en claves culturales.

El Informe anual Newzoo (2019) señala que la región Asia-Pacífico aporta al mercado de los videojuegos el 47% de los ingresos. Con respecto a las demás regiones, América del Norte se sitúa como la segunda en ingresos (26%); mientras que Europa, Oriente Medio y África conforman un solo bloque en dicho informe, y, en su conjunto, son la tercera fuerza económica en la industria de los juegos digitales, con el 23% de los ingresos. Finalmente, América Latina supone el 4% de las ganancias totales. En todas las regiones estudiadas y plasmadas en el Informe
Newzoo (2019) se muestra una tendencia de crecimiento anual en las ganancias reportadas. De igual manera, se aprecia que los lugares del mundo en los que se gasta más dinero en videojuegos (los países asiáticos), son precisamente aquellos que presentan mayores tasas de prevalencia del trastorno derivado del empleo disfuncional de estos.

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Género

Meng et al. (2015). Posibles alteraciones en áreas del cerebro implicadas en los circuitos de motivación, recompensa y autorregulación, afectadas en varones con IGD.

Kaess et al. (2017). Entre los correlatos de esta problemática mayormente masculina se han explorado marcadores de tipo neurobiológico como la vulnerabilidad al estrés.

Kaess et al. (2017). Los roles de género impuestos por el entorno y reforzados en ciertos videojuegos, o los estilos desadaptativos de afrontamiento ante situaciones estresantes pueden estar vinculados con estos perfiles masculinos.

King y Delfabbro (2019). Merece ser mencionado el hecho de que la mayoría de videojuegos comerciales son diseñados por hombres y para hombres.

King y Delfabbro (2019). Entre las características de los videojuegos que resultan más atractivas para los adolescentes hombres (que conforman uno de los grupos más vulnerables ante el IGD) se encuentran las siguientes: competición, invasión de territorios, violencia, dominación, imagen hipersexualizada de los personajes femeninos o humor áspero.

Entre los aspectos problemáticos asociados con el IGD se encuentran la cantidad de horas frente a la pantalla, el craving y los impactos negativos en la salud. Se reportan ratios varones-mujeres de, al menos, 2:1, y se evidencia que el patrón de juego es más frecuente, e intenso en los hombres que en las mujeres. Esta tendencia de los varones, no solo a presentar tasas mayores de prevalencia de IGD (o de riesgo de padecer el trastorno) que las mujeres, sino también de jugar videojuegos con más frecuencia y durante períodos de tiempo más largos que ellas, se evidencia incluso desde edades tempranas. Este patrón de juego disfuncional, observado más frecuentemente en varones que en mujeres, ha dado lugar a interesantes estudios a través de los cuales se busca identificar aspectos que puedan estar en la base de estos comportamientos desadaptativos.

Edad

King y Delfabbro (2019). Señalan que esta susceptibilidad al riesgo, que caracteriza la adolescencia, podría deberse a distintos factores entre los cuales mencionan los siguientes: factores neurológicos (como el desarrollo inmaduro del córtex prefrontal, que es responsable de la toma de decisiones y del control de impulsos); factores del desarrollo (como la necesidad de pertenencia social, la identidad y el cuestionamiento de la autoridad) y factores culturales (como es la transición a la etapa de educación secundaria que viene acompañada de situaciones estresantes, nuevas responsabilidades y mayor independencia).

La adolescencia se considera como un período de especial vulnerabilidad. Este período evolutivo supone el enfrentar cambios en aspectos físicos y psicológicos, así como la resolución de tareas más complejas que pueden suponer estrés para los jóvenes. En este escenario de transiciones, los videojuegos pueden ser un medio para hacer frente al estrés y a esos requerimientos nuevos y, según King y Delfabbro, habría dos etapas de especial vulnerabilidad: la adolescencia media a tardía y los primeros años de la vida adulta.

Hay autores que plantean que hay una relación de U-invertida entre la edad y el patrón de videojuego problemático, así como con el IGD, por lo que, indican, que estas dificultades, previsiblemente, se van a aminorar en el tramo final de la segunda década, es decir, cuando los gamers estén cerca de cumplir los 30 años.

Diagnóstico diferencial y comorbilidades

Starcevic (2017). Menciona que el uso disfuncional de videojuegos podría considerarse una consecuencia de otra condición clínica en lugar de un trastorno adictivo como tal. En este sentido, la presencia de comorbilidad ha sido considerada, para algunos autores, como un indicador de escasa robustez conceptual y de falta de independencia del IGD/GD.

Saunders et al. (2017). Señalan que «la coocurrencia de trastornos mentales como antecedentes o consecuencias es común en los trastornos adictivos y no sirve como un argumento contra el concepto del trastorno por videojuegos I…I», resaltando, de esta manera, el escaso sustento de la crítica que se ha edificado sobre el asunto de la presencia de comorbilidades en el trastorno por videojuegos como una condición que, presuntamente, desvirtúa su entidad clínica e independencia.

Kuss et al. (2017). El trastorno por videojuegos no siempre ocurre en concomitancia con otros trastornos, sino que también hay casos reportados, en los cuales este se da como entidad primaria o independiente de otros.

Wang et al. (2018). Entre la psicopatología que presenta mayor coocurrencia se encuentran síntomas de ansiedad, depresión, déficit de atención e hiperactividad, fobia social y síntomas obsesivo-compulsivos, así como otras adicciones y trastornos de personalidad, siendo, de entre todas las problemáticas concomitantes, probablemente, la depresión una de las comorbilidades más comúnmente identificadas en personas diagnosticadas con IGD.

Algunos autores han criticado la pertinencia de incluirlo en los principales sistemas de clasificación y diagnóstico debido, precisamente, a su frecuente presentación en comorbilidad con otro trastorno. No obstante, las adicciones en general, ya sean a sustancias o al juego de apuestas
(que constituyen dos grupos de adicciones consolidados y ampliamente refrendados por la ciencia), suelen presentarse junto con otros trastornos mentales, y es frecuente en el ámbito clínico encontrar dificultades prácticas para identificar, de forma inequívoca, si las conductas adictivas han sido antecedentes de dichos trastornos adicionales, se han derivado de ellos o si coocurren como trastornos primarios junto con otras psicopatologías.

En el caso específico del trastorno por videojuegos, diversos estudios reportan la presencia de este trastorno en comorbilidad con otros, especialmente, en muestras clínicas que acuden en busca de tratamiento. Es importante una exploración profunda ante posibles casos de IGD, ya que en la práctica clínica no se ha considerado debidamente su probabilidad de ocurrencia y se han buscado explicaciones alternativas ante síntomas que encajarían con esta adicción comportamental.

Etiología

Autor	Centrado en:	Cogniciones desadaptativas	Factores de vulnerabilidad	Impulsividad	Refuerzos positivos y negativos	Control y funciones ejecutivas	Consecuencias /resultados	Conductas/ respuestas
Davis (2001)	Uso patológico de Internet generalizado frente a específico desde un enfoque cognitivo-conductual.	Mantienen las conductas problemáticas.	Psicopatología previa.	Emociones negativas intensificadas por cogniciones y aliviadas por el uso impulsivo de Internet.	No se reflejan de forma explícita.	No se reflejan de forma explícita.	No se reflejan de forma explícita.	Desadaptativas derivadas del uso excesivo de Internet.
Brand et al. (2014)	Adicción a Internet generalizada frente a específica desde la neuropsicología.	Son factores predisponentes. Inciden en la falta de control.	Psicopatología previa y personalidad.	Emociones positivas (gratificación ante el uso). Emociones negativas (alivio mediante el uso).	Perpetúan la conducta adictiva. Dificultan control sobre la conducta. Vinculan los resultados con otros elementos del modelo.	Papel central: median en el control sobre la conducta.	Son interpretados de forma positiva. Están influidos por las cogniciones.	Repetitivas y desadaptativas de uso de Internet. Están influidas por las cogniciones.
Dong y Potenza (2014)	Trastorno de juego por Internet desde enfoque cognitivo-conductual.	Sesgos cognitivos ante señales asociadas al juego online.	No se reflejan de forma explícita.	Impulsos motivacionales: ✓Búsqueda de recompensa. ✓Liberación de estrés.	• Refuerzo positivo: Proporcionado por características del juego online: ✓Aumento de sensación de control. ✓Retroalimentación inmediata. • Refuerzo negativo: ✓Ante liberación del estrés.	Papel central para auto-regulación de conductas y cogniciones ante el deseo de recompensa.	Derivados de la toma de decisiones.	Conducta de juego online disfuncional motivada por: ✓Impulsos motivacionales altos. ✓Control ejecutivo deficiente. ✓Toma de decisiones sin valorar consecuencias negativas.
Wei et al. (2017)	Trastorno de juego por Internet desde procesos neurocognitivos.	Sesgos atencionales ante señales relacionadas con el juego online.	Se contemplan indirectamente, pero no dentro del modelo.	Sistema impulsivo: ✓Conductas automáticas. ✓Sistema amígdalo- estriatal.	Hipersensibilidad ante señales relacionadas con el juego online y asociación con gratificación.	Sistema reflexivo: ✓Conductas planificadas. ✓Valoración de consecuencias. ✓Regulación de conducta impulsiva. ✓Córtex prefrontal.	Sistema interoceptivo: ✓Traduce señales somáticas en craving. ✓Balance entre sistemas impulsivo y reflexivo. ✓Toma de decisiones ante señales preponderantes. ✓Córtex insular.	Conducta adictiva como consecuencia de desbalance entre sistemas impulsivo y reflexivo.

Modelos sobre el uso de los videojuegos: evolución de las propuestas teóricas

Con el avance de las tecnologías y la rápida incorporación de estas en la vida cotidiana de las personas, desde hace más dos décadas se reportaron los primeros casos de pacientes que evidenciaban un uso problemático de Internet. El vínculo entre Internet-videojuegos-adicción ha estado presente desde el inicio de los estudios realizados sobre esta temática.

El modelo del uso patológico de Internet: uso generalizado frente a específico (Davis, 2001)

El modelo de Davis (2001), de corte cognitivo-conductual, es quizá uno de los primeros y más extendidos marcos teóricos que surgieron a fin de organizar los hallazgos científicos sobre el uso disfuncional, en este caso, de Internet. Propone una distinción entre uso patológico de Internet, específico frente a generalizado. Se destaca el papel que tienen las cogniciones disfuncionales en el mantenimiento de conductas problemáticas asociadas con el uso de la Red, especialmente en relación con la expectativa sobre la acción gratificante de dicho uso y como un medio que se valora como eficaz para aliviar estados emocionales negativos.

El modelo plantea, además, la presencia de factores distales y proximales que podrían favorecer el desarrollo de un uso problemático de Internet. La psicopatología previa (por ejemplo, depresión o ansiedad) es considerada como una posible causa distal, mientras que las cogniciones desadaptativas conforman causas proximales, que generan y mantienen en el tiempo la conducta disfuncional. Una limitación de este planteamiento teórico es la inclusión de diferentes modalidades de conductas problemáticas derivadas del uso de Internet como si se trataran de fenómenos idénticos, (por ejemplo, conductas excesivas de compras, visionado de pornografía, juegos en línea).

Modelo de desarrollo y mantenimiento de la adicción a Internet generalizada frente a específica (Brand et al., 2014)

En este modelo los elementos que lo conforman se presentan como interconectados a través de vínculos top-down y bottom-up. En el modelo tiene un papel central el control, que es posibilitado a través de las funciones ejecutivas. La falta de control que caracteriza los procesos adictivos se iría haciendo más marcada por acción de los refuerzos positivos y negativos que irían vinculando las conductas desadaptativas de uso excesivo de Internet con las consecuencias derivadas de su accionar; consecuencias que son interpretadas como positivas, ya sea por el alivio que suponen ante estados de ánimo negativos (refuerzo negativo), o ya por los efectos gratificantes que surgen directamente de dichas conductas (refuerzo positivo).

El modelo tiene en cuenta factores predisponentes como son las cogniciones disfuncionales (las cuales inciden en las emociones, en las conductas y en las consecuencias y se ven también reforzadas por aquellas) y la presencia de psicopatología previa, con repercusiones sobre la falta de control, sobre las emociones, las conductas, las consecuencias y las cogniciones. En la misma línea que Davis (2001), sugiere dos posibles perfiles de uso adictivo de Internet, uno específico y otro generalizado. Una de las limitaciones del modelo es no tener en cuenta particularidades de las diferentes problemáticas que conforman este amplio paraguas conceptual.

Modelo cognitivo-conductual del trastorno de juego por Internet (Dong y Potenza, 2014)

El primer modelo que se centra exclusivamente en el trastorno de juego online. Los tres componentes que lo conforman incluyen una esfera motivacional (búsqueda de sensaciones y liberación del estrés), una de control ejecutivo, y otra de toma de decisiones. En el modelo se recoge de formo explicativa el proceso a través del cual se consolida la conducta adictiva, y cómo la ejecución repetitiva de esta va debilitando, de forma progresiva, la capacidad autorregulatoria de la persona, quien empieza a tomar decisiones basadas en la recompensa inmediata sin considerar consecuencias a medio o largo plazo. En este proceso contribuyen los reforzamientos positivos y negativos, y los sesgos cognitivos en relación con el juego Online, que se van fortaleciendo paulatinamente.

Una de las limitaciones del modelo es la poca evidencia empírica posterior a su publicación en torno a los vínculos teóricos reflejados en él (que surgen principalmente de estudios sobre adicciones a sustancias), así como respecto de las líneas terapéuticas sugeridas para el abordaje de los elementos que lo conforman.

El modelo neurocognitivo tripartito del trastorno de juego por Internet (Wei et al., 2017)

El modelo de Wei et al. (2017) propone tres componentes vinculados con el trastorno de juego online: un sistema impulsivo que se encuentra hiperactivo, un sistema reflexivo que se halla en estado hipoactivo o que es ineficaz y un sistema interoceptivo que no logra establecer el balance entre los otros sistemas (impulsivo y reflexivo). En el modelo se recoge, de manera explicativa, evidencia que respalda la existencia de estos tres componentes. El modelo incorpora las áreas cerebrales encargadas de cada uno de estos sistemas, y añade el córtex insular como el responsable del sistema interoceptivo, que va a mediar entre los impulsos y las decisiones deliberadas.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.