D E M O C R A T O P I A

Adicción al juego: trastorno por juegos de apuesta

Diagnóstico y características clínicas

Potenza (2006). La justificación dada por la APA para incluir el juego en la misma categoría diagnóstica tanto de los trastornos por el uso de sustancias como del trastorno del juego no puede ser más explícita, ya que «la conducta de juego activa el sistema cerebral de recompensa de forma similar a como lo hacen las drogas de abuso ya que los síntomas clínicos de los trastornos provocados por el juego son similares a los que provocan las drogas» (APA, 2013), aceptando los argumentos que se venían proponiendo desde hacía tiempo para la consideración del juego patológico como un trastorno adjetivo.
Petry et al. (2014). Resulta muy significativo que en el DSM-5 se mantuvieran los mismos criterios del DSM-IV para el diagnóstico de juego patológico, a excepción de la «comisión de actos ilegales, tales como falsificación, fraude, robo o desfalco para financiar el juego». Dicha reducción de criterios (cuatro de nueve, frente a cinco de diez, de la anterior edición) tenía como objetivo principal ajustar la precisión diagnóstica, ya que la comisión de actos ilegales, que era uno de los criterios de juego patológico del DSM-III, deja de tener valor diagnóstico («solo» un 25% de las personas que padecen juego patológico cometerían dichos actos ilícitos), además de que este criterio solamente aparece si se presentan a su vez la mayoría de los demás criterios. La comisión de actos ilegales se convierte, por lo tanto, en un indicador de gravedad de esta patología, más que en un criterio diagnóstico, ya que se presenta solamente en los casos más graves.
Rash, Weinstock y Van Patten (2016). El DSM-5 retoma el espíritu del DSM-III-R, que explícitamente enfatiza la «similitud con las características esenciales de la dependencia de sustancias psicoactivas». Los criterios en los que existe un solapamiento o coincidencia entre el trastorno de juego y el del uso de sustancias son: tolerancia, presencia de síndrome de abstinencia, pérdida de control y consecuencias negativas de la conducta adictiva.
Langham et al. (2016). Proponen definir el daño relacionado con el juego como «cualquier consecuencia adversa inicial o exacerbada debido a un compromiso con el juego que conduce a una disminución de la salud o bienestar de un individuo, unidad familiar, comunidad o población».
Hunt y Blaszczynski (2019). En la actualidad, el término «juego problemático» se mantiene con diferente significado en función de las distintas jurisdicciones e incluso se postula hacerlo independiente de los propios criterios del DSM, lo cual puede ser un serio inconveniente, ya que se incluirían en la misma categoría a personas que tienen problemas leves con otros con trastornos más severos provocados por el jueg.

El trastorno por juegos de apuesta (TJA), que se caracteriza por una incapacidad para dejar de apostar con un patrón de conducta tal que le provoca la ruina personal y familiar. Y cuando se habla de ruina, no solamente nos referimos a lo pecuniario, sino que abarca múltiples facetas de la vida: tanto el ajuste personal, la adaptación social y profesional, como las propias relaciones familiares y afectivas. Se trata de los problemas antiguamente conocidos como ludomanía, ludopatía, juego neurótico, juego compulsivo, juego patológico, etc.

Es en el DSM-III (1980), cuando esta patología aparece clasificada por primera vez como un trastorno mental, con una categoría gnoseológica propia y con unos criterios diagnósticos que lo definen. Se caracterizó entonces como trastorno del control de los impulsos, debido a que se entendía que el jugador habría llegado a una situación en la cual había dejado de tener el control de su propia conducta de juego. La definición del juego patológico en el DSM-III es la de un «fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete, altera o lesiona los intereses personales, familiares o vocacionales». Esta incapacidad de resistir los impulsos de jugar afecta gravemente a diferentes esferas de la vida y se caracterizaría, al menos, por tres de los siguientes fenómenos:

  • Arrestos por robo, fraude, estafa o evasión de impuestos, debidos a intentos para obtener dinero para jugar.
  • Incapacidad para satisfacer las deudas y las responsabilidades financieras.
  • Alteraciones familiares y conyugales debidas al juego.
  • Obtención de dinero a través de fuentes ilegales (usureros).
  • Incapacidad de explicar las pérdidas de dinero o de demostrar las ganancias que se atribuyen.
  • Pérdida del trabajo debido al absentismo ocasionado por la actividad de jugar.
  • Necesidad de que otra persona procure el dinero necesario para aliviar una situación financiera desesperada.

El DSM-III-R (1987) amplía la clínica de la enfermedad con indicadores propios de los trastornos por dependencia de sustancias, definidos por una conducta de juego perjudicial, caracterizada al menos por cuatro de los siguientes síntomas:

  • Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar.
  • Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se había planeado.
  • Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada.
  • Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar.
  • Pérdidas repetidas de dinero en el juego y vuelta al día siguiente para intentar recuperar, lo que se conoce como «caza»).
  • Esfuerzos repetidos para reducir o parar el juego.
  • Con frecuencia, el juego tiene lugar cuando se espera del sujeto que esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales.
  • Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para poder jugar.
  • Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes, o a pesar de otros problemas significativos sociales, profesionales o legales que el sujeto sabe que se exacerban con el juego.

El DSM-IV (1994) mejoró la precisión y objetividad de algunos de los criterios, eliminando redundancias, y añadiendo otros como la utilización del juego como mecanismo de escape para aliviar la disforia o el engaño a familiares y terapeuta. Además, se recuperó del DSM-III la confianza en que los demás alivien sus deudas o problemas financieros a causa del juego y se enfatizó la relevancia de los problemas legales.

El DSM-IV-TR (2000) añadió el subapartado «Hallazgos de laboratorio» para destacar las alteraciones manifestadas en jugadores varones, se actualizaron las secciones «Síntomas y trastornos asociados» y en la sección «Prevalencia» se puso de manifiesto la relevancia del
juego legalizado en la prevalencia del juego patológico.

El DSM-5 (20I3) supuso como principal cambio en lo que respecta al juego la inclusión en la misma categoría diagnóstica tanto de los trastornos por el uso de sustancias como del trastorno del juego. Otros cambios dignos de reseñar fueron la eliminación del término «patológico» debido a sus connotaciones peyorativas, por el de «trastorno».

TRASTORNOCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
trastorno por juegos de apuestaA. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un período de 12 meses:

Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p. ej„ reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej„ desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar («recuperar» las pérdidas).
Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.

B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.
Criterios diagnósticos del trastorno por juegos de apuesta, según DSM-5.


No obstante, hay personas que, sin llegar a padecer un trastorno mental en sentido estricto, tienen una experiencia nociva o estresante a causa del juego y pueden beneficiarse de asistencia clínica, debido a que presentan con mayor frecuencia que la población general otros problemas o trastornos psiquiátricos, consumo de alcohol o ideación suicida. Dicho grupo subclínico manifestaría principalmente los criterios cognitivos (mentir, jugar para escapar de los problemas o preocupación por el juego), excepción hecha de la «caza», que es un criterio que manifiestan prácticamente todas las personas que acuden a tratamiento psicológico. Una posible solución a esta cuestión sería la valoración del daño provocado por el juego en diferentes áreas personales y sociales en personas que actualmente no presentan la cantidad de criterios necesarios para que se considere la presencia de un trastorno por juegos de apuesta.

En lo que se refiere a la CIE, la conceptualización del TJA ha tenido una trayectoria muy similar, prácticamente idéntica a la de la APA. Aparece por primera vez como trastorno mental en el CIE-9 y se incluye dentro de la categoría de trastorno de control de impulsos, manteniéndose en la misma en el CIE-I0. El CIE-11 incluye el trastorno por juegos de apuesta dentro de la misma categoría que el resto de trastornos por consumo de sustancias. Las razones que aducía el grupo de trabajo para ello era que el TJA se caracteriza por un fracaso repetido de resistir el impulso, así como por una urgencia en llevar a cabo una conducta que se refuerza, a pesar del perjuicio que ocasiona en el jugador o en los demás. En la CIE-11 no solo se incluya el trastorno de juego de apuestas (6C50) en la misma categoría que el trastorno por consumo de sustancias, sino que también se introduce el trastorno por videojuegos (6C51).

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Petry (2005). Es un hecho acreditado que la legalización de las diferentes modalidades de juego y su expansión comercial es la principal variable en el incremento en los datos de prevalencia de adicción al juego en la sociedad.
Calado y Griffiths (2016). En una revisión sistemática de estudios epidemiológicos llevados a cabo en todo el mundo, se puso de manifiesto que el TJA es un trastorno que padecen anualmente entre el 0,1% y el 5,8% de la población, mostrando unas diferencias muy considerables entre los diferentes países y continentes.

Resultados en los que suelen coincidir los estudios, que son los siguientes:

  • La población general suele jugar con más frecuencia a loterías, loterías presorteadas, apuestas deportivas y máquinas de juego. Sin embargo, los juegos más frecuentes por parte de jugadores problemáticos o patológicos son las máquinas de juego y el juego online.
  • Entre las personas que tienen problemas con el juego predominan los hombres; solteros o separados; jóvenes; con nivel educativo bajo; pertenecientes a minorías étnicas; a personas que han nacido en el extranjero; en situación de desempleo o con bajos recursos económicos.

Probablemente, el factor más determinante en la incidencia y prevalencia de la adicción a los juegos de apuesta, y lo que puede marcar la diferencia entre diferentes países, son las condiciones en las que se presenta el juego en el contexto en el cual se evalúa. Y ello depende, en gran medida, de las normativas sobre el juego, que son bastante diferentes en cada país o incluso dentro de un mismo estado, como es el caso de España, donde las comunidades autónomas tienen competencia en esta materia. Las políticas de juego determinan algunas de las características más relevantes para el desarrollo de una adicción, como son la disponibilidad (oferta de juego), accesibilidad (facilidad de uso y acceso por parte de población vulnerable), tipos de juegos permitidos o prohibidos (ya que no todos los juegos tienen el mismo potencial adictivo), características estructurales de los juegos (programa de contingencia de reforzamiento), publicidad y estrategias de marketing (hay muchas diferencias en cuanto a prohibición, limitación o promoción) y un largo etcétera de condiciones regulatorias que pueden fomentar la exposición al juego y también pueden modificar las consecuencias de esta actividad para el jugador.

HombresMujeresTotal
Ha jugado alguna vez a algún juego de apuestas80,37%72,53%76,32%
Ha jugado alguna vez a algún juego de apuestas en el último año72,2465%68,50%
Ha jugado alguna vez a algún juego online 9,98%2,39%6,06%
Conclusiones encuesta Dirección General de Ordenación de Juego, tres años después de la concesión de las primeras licencias de juego online (2015).
Género
Tavares et al. (2001). En lo que se refiere a la progresión del trastorno, tradicionalmente se ha considerado que las mujeres presentan el denominado «efecto telescópico», caracterizado por un inicio más tardío en el juego pero una progresión más rápida hacia la enfermedad una vez que comienzan a apostar o aparecen los primeros síntomas del trastorno.
Ibáñez et al. (2003). Con independencia de que el principal motivo tanto para hombres como para mujeres es el ganar dinero, los hombres encuentran mayor excitación en el riesgo y la competición que las mujeres, las cuales suelen jugar como reacción ante estados emocionales negativos, principalmente depresivos o utilizarlo como mecanismo de escape, así como una forma de superar el aburrimiento.
Turner et al. (2006). La utilización del juego para superar estados displacenteros o como forma de superación del aburrimiento es un factor de riesgo añadido, tanto para el desarrollo como para el mantenimiento de la adicción al juego.
Wenzel y Dahl (2009). Por regla general, las mujeres participan con mayor frecuencia en juegos de azar puro (bingo, máquinas tragaperras), mientras que los hombres, además de en estos juegos, apuestan en actividades que requieren cierto grado de habilidad.
McCormack et al. (2014). Las emociones que causan el juego en mujeres y hombres con problemas de juego son diferentes. Mientras que los hombres suele ser una mezcla de ira y excitación, las mujeres padecen vergüenza y culpa.
Slutske et al (2015). Estudios con muestras de población general muestran una progresión más rápida de los hombres para el desarrollo del TJA cuando se estudia no con pacientes sometidos a tratamiento, sino con muestras muy amplias de población general.
Slutske et al (2015). Un aspecto muy relevante, y que puede tener trascendencia clínica, es que una vez que aparece el primer síntoma clínico del TJA, no hay diferencias de género en la progresión hacia el trastorno.

Resulta irónico que jugar esté bien visto, y exista una elevada presión para el consumo, pero padecer juego patológico, que es la consecuencia de la promoción a la que nos estamos viendo sometidos, sea vergonzante. En lo que se refiere a los problemas derivados por el juego, los hombres manifiestan mayores tasas de TJA que las mujeres (1,15% vs. 0,31%, respectivamente). Dichas diferencias por género se producen tanto en el juego tradicional como en el online.

Edad
Chambers y Potenza (2003). El juego puede concebirse como un proceso ritualizado de toma de decisiones en situaciones de riesgo. Sin embargo, los adolescentes muestran una elevada hiperactividad en la ejecución de conductas de riesgo, especialmente las que les suponen un elevado interés, mientras que presentan déficit en los mecanismos inhibitorios de dichas conductas de riesgo. Tal disfunción se debe al estado del neurodesarrollo en el que se encuentran los adolescentes, caracterizado por un cerebro que todavía tiene unos inmaduros circuitos serotoninérgicos que desde los núcleos del raphe activan el córtex prefrontal (que controla las conductas que exigen toma de decisiones racional) e inhiben los impulsos de búsqueda de reforzamientos naturales.
Dowling et al. (2017). Los factores de protección más importantes son el control parental y el estatus socioeconómico.
Floros (2018). Diferentes revisiones sistemáticas y metanálisis destacan que, en lo que se refiere al trastorno de juego durante la juventud (de 18 a 25 años), la variable que está más relacionada con el trastorno de juego es el tener problemas con el juego a edades tempranas.
Chóliz y Marcos (2019). En España, desde la legalización del juego online y con la consiguiente proliferación de salones de juego y máquinas en bares, los juegos a los que se dedican con más frecuencia los adolescentes son las apuestas deportivas y juegos electrónicos, tanto en máquinas de salones como en dispositivos móviles, ordenador o tablet.

La población adulta suele jugar más que el resto (adolescentes, jóvenes o mayores) a juegos tradicionales (bingo, casinos, máquinas, póquer, etc.), pero en el caso del juego online, son adolescentes y jóvenes de hasta 26 años los que lo hacen con mayor frecuencia, probablemente por su atracción por las actividades que ofrece el juego y el mayor uso que hacen de las nuevas tecnologías. Es probable que muchos de los jóvenes nacidos alrededor del inicio del siglo XXI nunca se habrían acercado al juego, ni habrían apostado, si no existiera el juego online.

Es bastante probable que sean adolescentes con intereses por el deporte (incluso deportistas) quienes no solo encuentren interés en las apuestas deportivas, sino que, como practicantes que son y conocedores de esta actividad sobre la que tienen mucho interés, piensen erróneamente que también poseen más probabilidades de ganar apostando contra la casa. Otro de los factores directamente relacionados con la vulnerabilidad de los adolescentes al juego tiene que ver con aspectos del neurodesarrollo. El juego es un proceso de toma de decisiones, en el cual la impulsividad juega un papel que perturba el correcto análisis y ejecución de la conducta apropiada, al mismo tiempo que dificulta la capacidad de aprender de experiencias negativas pasadas y de inhibir la conducta motivada hacia el juego. De alguna manera, los adolescentes se encuentran en un estado del desarrollo de las estructuras cerebrales que tiene unas consecuencias similares, en lo que a toma de decisiones se refiere, a las de las personas que padecen un trastorno de control de impulsos. A estos procesos del neurodesarrollo hay que añadir que la adolescencia es un momento de autoafirmación personal y social, especialmente en contraposición a las figuras paternas y de autoridad, al mismo tiempo que de afinidad con los iguales. En el juego de apuestas, especialmente el online, los adolescentes pueden mostrar su competencia y recursos, al tiempo que es una actividad ampliamente promovida por parte del sector como una fórmula de ocio y diversión.

Comorbilidad con otros problemas clínicos

Parhami et al. (2014). Resulta muy significativo que incluso el grupo de jugadores recreacionales, que no tienen ningún problema clínico con el juego, presenten mayor riesgo de presentar trastornos psicopatológicos que quienes no juegan.
Black y Shaw (2019). Los más frecuentes son los trastornos del estado de ánimo trastornos por ansiedad, consumo de sustancias, trastornos por déficit de atención e hiperactividad, trastornos del control de impulso y trastornos de personalidad.

En el trastorno por juegos de apuesta suelen presentarse concurrentemente otros trastornos mentale, tanto en pacientes sometidos a tratamiento como en personas que no buscan intervención terapéutica para el problema de adicción al juego. Son factores que favorecen de igual manera el desarrollo y el mantenimiento del TJA y en muchos casos dificultan el tratamiento.

Trastornos del estado del ánimo

Las personas que padecen trastorno por juegos de apuesta manifiestan mayores tasas de depresión, trastorno bipolar e ideación suicida. Resulta paradójico que el juego se presente socialmente como una actividad de ocio y que los trastornos del estado de ánimo sean uno de los
problemas psiquiátricos que presentan mayor comorbilidad. El jugador recreacional presenta un riesgo más elevado de depresión mayor y distimia que las personas que no suelen jugar.

Suicidio
Wong et al. (2010). Los pocos estudios que han realizado autopsias psicológicas a jugadores patológicos que han fallecido a causa del suicidio coinciden en que las variables que están presentes en casi todos ellos son tener deudas inmanejables antes del deceso, así como episodios de depresión, que parece que fueron consecuencia de los problemas ocasionados por el juego, lo cual no quiere decir que las personas que previamente padezcan trastorno depresivo no sean población de riesgo que haya que atender para evitar una consecuencia fatal del TJA.
Carr et al. (2018). Las cifras son muy variables según los diferentes estudios, las ideaciones suicidas oscilan alrededor del 25% para las personas que buscan ayuda telefónica a causa de los problemas del juego y entre el 50-80% en los pacientes que acuden a tratamiento.

El suicidio y de la ideación suicida está presente en jugadores patológicos en proporciones mucho más elevadas que en los jugadores que no tienen problemas con el juego o que en la población general. Las variables que parece que están más relacionadas con la ideación suicida en TJA son la sintomatología depresiva, tener importantes deudas y carecer de un apoyo social y familiar.

Trastornos por ansiedad
Kessler et al. (2008). Las personas con TJA también padecen con mayor frecuencia trastornos por ansiedad, tales como fobias, ataques de pánico o ansiedad generalizada.

A pesar de que el TJA comparte con el trastorno obsesivo compulsivo pensamientos persistentes acerca del juego y urgencia por jugar, no parece que pueda considerarse como un trastorno del espectro obsesivo compulsivo, en la medida en que las conductas características del TOC no son ni placenteras ni deseables, mientras que el inicio de la adicción al juego suele tener como principal motivación el disfrute o tener una experiencia agradable. En eso coincide con el resto de trastornos por consumo de sustancias.

Trastornos de personalidad
Vaddiparti y Cotler (2016). Se han encontrado diferencias entre jugadores patológicos de juegos online, en los que prevalece el clúster C, respecto de los tradicionales, que presentan principalmente del clúster B. En el grupo subclínico, sin embargo, son los trastornos del clúster B los más prevalentes, siendo la personalidad borderline una de las más significativas.

El 43% de los jugadores patológicos manifiestan al menos un trastorno de la personalidad, siendo dicha probabilidad nueve veces superior a la de los jugadores que no tienen problemas con el juego. Los trastornos de la personalidad más frecuentes son: obsesivo-compulsivo, borderline, narcisista, antisocial y dependiente. También se han encontrado diferencias entre jugadores patológicos de juegos online, en los que prevalece el clúster C, respecto de los tradicionales, que presentan principalmente del clúster B. La presencia de trastornos de personalidad en TJA está relacionada con una mayor gravedad del trastorno, lo cual se manifiesta en un inicio más temprano de la enfermedad, mayor recrudecimiento de los síntomas clínicos del juego, más frecuencia de comorbilidad de trastornos psiquiátricos, así como de ideación e intentos de suicidio.

Consumo de sustancias

Las personas que presentan TJA consumen dosis más elevadas de nicotina, alcohol y otras drogas que quienes no padecen la patología del juego. El consumo de alcohol en personas con trastorno por juegos de apuesta es muy frecuente y ampliamente superior al de la población
general. Algunos estudios refieren que la probabilidad de padecer un trastorno por consumo de alcohol es 3,8 veces superior en quienes padecen TJA y que entre un 45% y 65% de las personas con TJA refieren tener o haber padecido trastorno por consumo de alcohol. Esta relación aparece incluso controlando variables sociodemográficas.

Etiología y modelo teórico

Lesieur y Custer (1984). Una de las concepciones tradicionales del TJA es considerarlo como una enfermedad crónica y deteriorante que cursa a lo largo de varias fases: ganancia, pérdidas y desesperación.

El modelo teórico que se expone está basado en un modelo clásico de la QMS para el trastorno por dependencia de sustancias (Edwards et al., 1981). Se trata de un modelo dinámico que destaca los factores que favorecen la conducta de juego y que influyen en mayor o menor medida en el desarrollo de la adicción. Pretende integrar evidencias científicas o con suficiente soporte teórico en un modelo que explique la aparición, desarrollo y mantenimiento de la adicción al juego, pero que también proporcione las claves para intervenir tanto preventiva como terapéuticamente. Parte de un enfoque biopsicosocial, en el que factores psicológicos, sociales, sociológicos y culturales pueden ejercer una influencia en la probabilidad de que las personas se impliquen en el juego y, una vez que se inicia la conducta y esta se repite, tanto las propias características del juego como un sinfín de variables psicológicas o biológicas favorecen que el jugador se involucre más en un comportamiento
adictivo.

trastorno por juegos de apuesta
Modelo explicativo del trastorno por juegos de apuesta. Nota. Las líneas discontinuas indican asociación, mientras que las continuas describen incitación, que puede ser de diferente intensidad, según el grosor de la línea.
Antecedentes distantes

Se trata de variables que influyen en la probabilidad de que aparezca la conducta (apostar) y en que esta pueda conducir a un patrón de juego que genere problemas o incluso una patología mental posteriormente. Dichas variables pueden operar mucho tiempo antes de que se presente la oportunidad de jugar y son estables en el tiempo. Al igual que afectan al juego, también pueden favorecer otras conductas adjetivas.

Antecedentes sociales distantes.
Kong et al. (2016). La tasa de TJA de los pueblos originarios de Norteamérica es superior a la de cualquier otro grupo racial (caucásicos, hispanos o africanos).

Son variables que afectan a un número amplio de personas, incluso las pertenecientes a un país que tenga unas normas sobre juego. Algunos de los factores distantes más representativos son la cultura de juego, el zeitgeist (o espíritu del tiempo), publicidad, factores étnicos o nacionales, modelos sociales de jugadores, estereotipos de género, etc.

Las diferencias culturales se manifiestan en numerosos aspectos del juego, tales como la frecuencia de juego, los juegos que se practican, las expectativas o los sesgos que se tienen en torno al juego o la propia prevalencia de TJA en la comunidad. Sobre el juego legal pesa, además, una enorme presión para el consumo, mediante técnicas de publicidad y promoción ya que no puede obviarse que el juego es una actividad económica de primera magnitud. En España en 2018 se jugaron más de 43.000 millones de euros en juegos legales de azar (Dirección General de Ordenación de Juego, 2019). Teniendo en cuenta:

  1. Según la teoría de juegos se trata de una actividad de suma cero, es decir, que lo que ganan las empresas de juego procede exclusivamente de lo que pierden los jugadores.
  2. El valor esperado de todos los juegos de azar siempre es favorable a quien gestiona el juego, podemos colegir que cuanto más juegue un jugador, mayor será la probabilidad de perder; o dicho de otra forma: los mayores beneficios empresariales los generan los jugadores que apuestan con mucha frecuencia grandes cantidades de dinero. Y esos son los jugadores patológicos.

La publicidad incita la conducta del juego a través de diferentes mecanismos:

  1. Presentando una actividad como menos peligrosa de lo que en realidad es, a través del efecto de simple exposición, lo cual genera un acercamiento por parte del jugador, quien minimiza el riesgo de jugar y favorece que se exponga.
  2. Favoreciendo el recuerdo de los atributos positivos que se presentan, que suelen ser deseables para los jugadores. Este efecto de recuerdo es especialmente relevante en las personas que tienen problemas con el juego.
  3. Facilitando la aparición de los sesgos cognitivos, que ya de por sí inducen el juego, presentando esta actividad como divertida y con la que se puede ganar dinero.
Antecedentes personales distantes
Blaszczynski y Nower (2002). Su modelo explicativo plantea tres tipos de desarrollo del TJA en función de las características personales. En todos los casos, el condicionamiento (clásico y operante) juega un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento del TJA. Otros antecedentes personales distantes son padecer algún tipo de trastorno mental, consumo de sustancias o las propias experiencias tempranas con el juego.
✅ El primero dependería principalmente de la propia experiencia con el juego, de manera que los principales factores estarían relacionados con la exposición al juego y las claves condicionadas. En todo caso, las distorsiones cognitivas pueden favorecer que se mantenga o acreciente la exposición a la experiencia de juego.
✅ El segundo tipo, o vulnerable emocionalmente, se refiere a personas que antes
de tener la oportunidad de jugar, tenían factores premórbidos, como depresión o ansiedad, así como estrategias de afrontamiento deficientes o experiencias vitales negativas. Para estas personas, el juego sirve para modular los estados afectivos o procura solución a otras necesidades psicológicas.
✅El tercero es el jugador antisocial e impulsivo, que también presenta consumo de sustancias. Suelen comenzar pronto a jugar y el desarrollo del trastorno ocurre rápidamente.
Grant et al. (2006). En ausencia de investigaciones propiamente genéticas, estudios con gemelos univitelinos señalan que alrededor del 40% de la propensión a desarrollar, o no, el TJA depende de variables genéticas. Pero se trata más bien de una predisposición a desarrollar un grupo de trastornos, entre los cuales se encuentran los trastornos por consumo de sustancias, trastornos del estado de ánimo o personalidad antisocial. Dicha vulnerabilidad se explica por una disminución de la sensibilidad al refuerzo, así como por una firme preferencia por la recompensa inmediata sobre la demorada.
Billieux et al. (2012). Las dimensiones más relevantes parecen ser la búsqueda de sensaciones, neuroticismo, extraversión, etc., pero los resultados son inconsistentes. La principal dimensión con la que se han encontrado relaciones significativas (aunque no en todos los estudios) es la impulsividad.
Savvidou et al. (2017). Parece que no hay diferencias de género en lo que se refiere a la relación entre urgencia y TJA.

Se trata de factores que son más o menos relevantes en la aparición del TJA y dependen de características personales (innatas o adquiridas) que hacen que una persona sea más o menos vulnerable a padecer este trastorno. Hablamos de vulnerabilidad genética, características de personalidad, experiencias tempranas con el juego, presencia (o ausencia) de determinados valores, actitudes sobre el juego (y hacia el jugar), presencia de trastornos mentales previos, etc. La vulnerabilidad genética en el caso del TJA es incierta e indeterminada. A la escasez de estudios sobre el tema se une el hecho de que no existen evidencias respecto a relación genética que distinga entre personas con trastorno por juegos de apuestas y jugadores que no tienen problemas con esta actividad.

Tanto la APA como la OMS han considerado el juego patológico como un trastorno del control de los impulsos hasta las últimas ediciones de sus manuales. No obstante, no todas las dimensiones de la impulsividad están relacionadas con el TJA. Quizá la más relevante sea la urgencia, que consiste en la incapacidad para dejar de responder en condiciones en las que el refuerzo (positivo o negativo) está disponible, a pesar de las consecuencias negativas que a largo plazo puede provocar no controlar el comportamiento de juego. Esto conduce a una disfunción en la toma de decisiones caracterizada por minimizar los efectos negativos que tiene la conducta a largo plazo, en este caso, el juego, lo cual les conduce a no desarrollar las necesarias estrategias de contención del comportamiento.

Antecedentes inmediatos

El hecho de que una persona que no tiene la costumbre de jugar lo haga se debe a que es incitada de alguna manera a ello, de manera que algunos de los factores responsables del inicio del juego siguen siendo relevantes posteriormente en el mantenimiento de la conducta.

Antecedentes sociales inmediatos.
Moore y Ohtsuka (2000). En lo que se refiere al juego, el aburrimiento y el deseo de escapar de situaciones disfóricas, así como actividades de tiempo libre desestructuradas son predictoras del desarrollo de juego problemático.
Williams et al. (2012). Existe numerosa evidencia de que la disponibilidad de juego correlaciona positivamente con la aparición de juego excesivo.

Algunas de las condiciones ambientales que pueden incitar en un momento determinado al juego a una persona en un momento determinado son la disponibilidad y accesibilidad (dos de las principales variables implicadas en el desarrollo de las adicciones), presentación del juego como
una actividad de ocio (o de consumo), presión social hacia el juego, riesgos laborales de personas que por su condición profesional se encuentran sometidos a mayores riesgos, condiciones sociales específicas, etc.

En el caso de España, la legalización del juego online ha tenido como consecuencia un incremento espectacular en la oferta del juego online. De hecho, tres años después de su legalización, el juego online se convirtió en la segunda causa de solicitud de tratamiento en personas que padecen TJA (solo por detrás de las tragaperras) y la primera en el caso de jóvenes menores de 26 años. El juego legal suele ser muy accesible, bien porque se encuentra en lugares públicos, en los que no hay restricciones (máquinas tragaperras en bares, por ejemplo), bien porque se puede jugar fácilmente a través de medios electrónicos desde casa o incluso en el móvil, como es el caso del juego online. En la medida en que el juego se promociona y se extiende su uso por la población, se considera un producto de consumo; de hecho, en la remodelación de los ministerios de España de la XIV Legislatura de España (Gobierno PSOE-UP), la regulación del juego, que hasta entonces era competencia del Ministerio de Hacienda, pasa a depender del Ministerio de Consumo.

El aburrimiento y el deseo de escapar de situaciones disfóricas, así como actividades de tiempo libre desestructuradas son predictoras del desarrollo de juego problemático. Sin embargo, la principal variable relacionada con el desarrollo de problemas con el juego es, precisamente, la frecuencia de juego, el presentar las apuestas como una actividad de ocio es una de las principales variables relacionadas con el desarrollo de TJA en adolescentes.

Antecedentes personales inmediatos.

Algunas de las principales características personales que favorecen que en unas circunstancias específicas y en un momento determinado una persona se implique en el juego tienen que ver con las actitudes que se tengan respecto del juego, las expectativas de ganar dinero en estas condiciones, los errores o sesgos respecto de la probabilidad de ganar (en todos los juegos el valor esperado es favorable para la casa), la oportunidad de jugar, la presencia de eventos vitales que inducen al juego, el consumo de sustancias, etc.

Las actitudes respecto del juego (tener una visión positiva, o no demasiado negativo) favorece el inicio del juego, de hecho, incluso los jugadores problemáticos tienen actitudes positivas implícitas hacia el juego a pesar de las consecuencias perniciosas que el juego está teniendo para ellos. La expectativa de ganar dinero es un factor que está relacionado positivamente con la presencia de problemas con el juego. Dichas expectativas incrementan la reacción de arousal mientras se lleva a cabo el juego y dicha reacción permanece a pesar de las evidentes pérdidas, posiblemente debido a que la reacción de excitación ante las ganancias ejerce como un poderoso reforzador positivo de la conducta de juego.

Consecuencias del juego
Ronzitti et al. (2016). Por lo general, los juegos que están más relacionados con el TJA son las EGM (electronic gambling machines) y el juego online.

Las diferentes condiciones en las características estructurales de los juegos, unido a las condiciones en las que se presentan en un determinado contexto (factores sociales proximales) hacen que unos juegos sean más adictivos que otros y que, por lo tanto, las personas con TJA dependan de unos juegos más que de otros. Las principales variables presentes en la conducta de juego que favorecen que esta se repita y se consolide como un comportamiento adictivo son la propia actividad del juego, así como las características del refuerzo (positivo o negativo) y los factores asociados.

Actividad de juego
Grant et al. (2006). La propia actividad de apostar activa los mismos circuitos cerebrales de recompensa que las drogas; en concreto el área tegmental ventral, núcleo accumbens y córtex orbitofrontal.

El área tegmental ventral es la responsable de la depleción de dopamina, que es a su vez el principal neurotransmisor implicado en la adicción juego. Este circuito está relacionado con la sensación de craving, experimentado por la tensión de ganar más de lo que se apuesta o perder lo que se ha arriesgado. El juego es, por lo tanto, una conducta que, por sus propias características y por el efecto que produce en los circuitos cerebrales de reforzamiento, tiende a repetirse y esta actividad provoca la necesidad de ejecutarse de nuevo, hasta que se convierte en un hábito. Una conducta que se retroalimenta a sí misma.

Reforzamiento positivo
Turne et al. (2006). Los jugadores sin problema muestran mayor alegría y excitación cuando se obtiene el premio, mientras que los jugadores problemáticos tienen incremento en la autoestima, especialmente quienes desconocen la independencia de sucesos (falacia del jugador) y atribuyen las ganancias a algo personal, más que al mero azar.
Chóliz (2010). La principal ley del refuerzo establece que el valor de la recompensa se incrementa cuanto más cerca se encuentre de la conducta. el premio (o el no-premio). De hecho, aquellos juegos cuya recompensa se produce inmediatamente (tragaperras, por ejemplo) son más adictivos que los que la recompensa se demora (como es el caso de las loterías). La diferencia en la dilación de la recompensa puede ocurrir incluso con el mismo tipo de juego. Aumentar la dilación de la recompensa de dos a diez segundos es suficiente para que jugadores patológicos jueguen menos partidas a una máquina tragaperras, con independencia de la cantidad de dinero que hayan ganado.
Clark et al. (2012). El doble componente de energización y sensación de desagrado que producen las casi ganancias se ve reflejado, respectivamente por un incremento en la actividad electrodermal y de la frecuencia cardíaca después de la aparición de la near miss. Este incremento en la reacción cardiovascular no se produce después de las ganancias ni las pérdidas y está asociada a la sensación de frustración y malestar que provocan las casi ganancias.
Binde (2013). La posibilidad de ganar dinero es la principal motivación por la cual las personas se inician en el juego.
Schüll (2014). La industria del juego programan las máquinas para que aparezcan la mayor cantidad de near misses posibles en las series de las que consta el juego de las máquinas tragaperras haciendo que, efectivamente, se trate de máquinas diseñadas para provocar adicción.

La posibilidad de ganar dinero es la principal motivación por la cual las personas se inician en el juego. Se trata de un poderoso refuerzo positivo si bien, como cualquier reforzador, el potencial motivacional del mismo es individual. De ahí que no todas las personas encuentren el mismo interés en llevar a cabo la conducta. Algunos de los parámetros que potencian el valor del refuerzo son las grandes ganancias (o big win), las casi ganancias (near miss), la inmediatez de la recompensa, la presencia de estímulos discriminativos que indican que el refuerzo está disponible o los programas de contingencia a los que se somete el reforzamiento positivo. Como muchos de los juegos proporcionan el refuerzo bajo programas de razón variable, que provocan las tasas más elevadas de conducta y también son más resistentes a la extinción que el reforzamiento continuo, es posible que ello genere un efecto acumulativo que explique que persista la conducta hasta provocar un deterioro en la salud, que es el TJA.

Además de la calidad del reforzador y de la inmediatez con que se presente tras la conducta, es de crucial importancia el programa de contingencias al que se encuentra sometido. En este caso, la mayoría de los juegos presentan el refuerzo bajo un programa de razón variable, que es el programa de contingencias que provoca tasas de respuesta más elevadas. Se da la circunstancia, además de que después de apostar con frecuencia o gran cantidad de dinero y no obtener el premio, el jugador intuye que la recompensa debe de estar cercana, puesto que ya se ha invertido bastante dinero, motivo por el cual cuantas más pérdidas haya habido, más probable es que a la siguiente jugada aparezca el premio. El jugador, de esta forma, no encuentra el momento de dejar de jugar, incluso ante rachas de pérdidas continuas.

Las casi ganancias inducen una reacción de activación que para algunos autores es el principal reforzador de dichas near miss. No es una cuestión de que resulten placenteras, puesto que se experimentan de forma más desagradable que las propias pérdidas; sin embargo, motivan para seguir jugando, lo cual se pone de manifiesto por el hecho de que activan los mismos circuitos que la recompensa monetaria, a saber, el cuerpo estriado ventral y la ínsula anterior. La ínsula está involucrada en los procesos motivacionales, toda vez que inducen un estado de arousal que energizan la conducta de juego. Este estado de arousal inducido por las near miss imbuye al jugador que está continuamente perdiendo en creencias de constantes casi ganancias, lo cual potencia los sesgos cognitivos, singularmente, la ilusión de control. Está demostrado experimentalmente que las casi ganancias distorsionan las cogniciones favoreciendo que se sobrestime la probabilidad de ganar, empujan a jugar durante más tiempo, motivan a la gente a apostar y son uno de los principales factores estructurales que incrementan el poder adictivo de las máquinas tragaperras.

Reforzamiento negativo

Una vez que el hábito del juego se ha adquirido, la mayoría de las condiciones favorecen que este se repita (es una conducta adjetiva que está reforzada por un programa de razón variable), con lo cual las pérdidas son cada vez mayores. Esto genera malestar en el jugador, que se resuelve cuando juega y recupera algo de las pérdidas, lo cual tiene como consecuencia que el juego se refuerza negativamente.

Sesgos cognitivos
Jacobsen et al. (2007). Tanto la actividad del juego como la forma en la que está dise­ñado como negocio favorecen la aparición de sesgos que, a su vez, incitan a jugar, o justifican las pérdidas, de manera que suelen mantener la conducta de juego a pesar de las evidencias en su contra y de las consecuencias negativas que el juego está teniendo para el jugador.
Turner et al. (2006). También ocurre que los jugadores patológicos pueden tener un pensamiento racional y no creer ni en la suerte ni en tener ninguna clase de estrategia y lo que argumentan los jugadores es que «la persistencia vale la pena», lo cual no solo es un sesgo: es un craso error.

El sistema 1 de pensamiento se caracteriza por recurrir a heurísticos, especialmente cuando se deben tomar decisiones rápidamente en contextos naturales y no se disponen de todos los elementos que nos permitirían llevar a cabo una decisión racional, o bien se deben eliminar elementos que se consideran menos relevantes en aras de decidir rápidamente una respuesta.

Los sesgos y heurísticos más característicos implicados en el juego que conducen a errores en las apuestas podrían dividirse entre:

  1. Errores en el control, que son aquellos que hacen referencia a la creencia de que se puede tener algún tipo de influencia sobre la aparición del evento, lo cual no ocurre en ningún caso en este tipo de juegos y es una de las diferencias más características respecto de los videojuegos.
  2. Errores en la predicción, que están relacionados con la creencia equivocada sobre la probabilidad de acabar ganando a la casa, al tener estrategias para predecir la aparición del evento.
  3. Errores en la atribución, que sirven para explicarse a uno mismo por qué se ha conseguido (o no) el premio y favorecen que la conducta se vuelva a repetir.

Una vez que se han producido las ganancias o las inevitables pérdidas, la persona debe explicarse qué es lo que ha ocurrido y por qué ha pasado lo que ha pasado. Y, de nuevo,en lugar de utilizar el sistema 2, utilizan el sistema 1 induciendo a interpretaciones erróneas, que son los errores en la atribución.

Estímulos condicionados
Echeburúa et al. (1996). La forma más operativa y eficaz de reducir la RC es la extinción, es decir: presentar los estímulos condicionados (EECC) en ausencia de la conducta de juego. Es el fundamento de la técnica de exposición con prevención de respuesta.

Si algo caracteriza a una adicción es que se trata de una conducta ritualizada que se lleva a cabo en unas condiciones y en un entorno específico. Los estímulos asociados a la obtención del refuerzo se condicionan y son capaces de elicitar una respuesta condicionada compensatoria, de forma similar a los estímulos asociados al consumo de sustancias. Estos estímulos son los responsables, en definitiva, de provocar tanto el craving condicionado como el síndrome de abstinencia, que mantienen la conducta de juego y que también son responsables en gran medida de las recaídas.

Los EECC más característicos asociados a la conducta de juego son la propia presencia de juego (real o en publicidad), el momento del día en que se juega, disponer de dinero, perder dinero jugando y un largo etcétera de estímulos que es necesario analizar mediante análisis funcional ya que, aunque muchos de ellos sean comunes, otros son personales y propios de cada jugador.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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