Adicciones comportamentales

Versión 1.3

Introducción

La persona aquejada de una adicción comportamental tendría una dependencia de una conducta (jugar, comer, tener relaciones sexuales, etc.), de forma similar a la que otras personas la tienen de las drogas, con la única diferencia de que el acreedor no es una sustancia química externa, sino una conducta que lleva a cabo la propia persona. En la actualidad son dos las adicciones comportamentales que están, de una u otra manera, incluidas en los Manuales de la APA y de la OMS. Existe un acuerdo de que jugar (apostando o divirtiéndose) puede ser una conducta que provoque un trastorno mental, si se dan algunas condiciones.

La adicción al juego, denominada trastorno por juegos de apuesta (TJA) es la adicción comportamental más estudiada y, probablemente también, la que tiene unas consecuencias más graves en la adaptación social y el ajuste personal de quien la padece. Ludopatía, juego compulsivo, juego patológico han sido conceptos que se han utilizado para referirse a personas que han perdido el control de su conducta y ello les ha provocado un serio problema de salud mental. La prevalencia del TJA en la sociedad está directamente relacionada con la promoción del juego como actividad económica legal, lo cual supone un despropósito a la hora de establecer políticas de salud pública.

Características transdiagnósticas

Heinz y Beck (2019). Hay un consenso en considerar que las adicciones son trastornos mentales que se caracterizarían por manifestar dos criterios nucleares, que son la tolerancia y el síndrome de abstinencia, además del deseo por llevar a cabo una conducta (craving), deterioro en el control de dicho comportamiento y llegar a padecer graves consecuencias negativas en el ámbito interpersonal por ello.

Maddux y Desmond (2000). El término adicción se refiere más a un trastorno del comportamiento y no da pie a confundirlo con la dependencia física.

En el Imperio Romano, addictus era una persona deudora que, tras sentencia judicial, es retenida hasta que restituye con su trabajo la deuda que ha contraído. Este significado de relación de dependencia de una persona con su deudor va evolucionando hacia el de fijación u obsesión por una conducta y a partir de los siglos XVII y XVIII se centra específicamente en la necesidad que tiene la persona de llevar a cabo la conducta (en concreto consumo de sustancias), lo cual se manifiesta con un uso compulsivo y pérdida de control. Estos dos criterios son los que definen la drogadicción y el alcoholismo en la primera edición del DSM, publicado por la APA en 1952.

La dificultad en diferenciar en muchos casos entre habituación a las drogas y drogadicción fueron algunos de los motivos que indujeron a la APA y la OMS en 1968 en el DSM-II y el CIE-8, respectivamente, a introducir el término dependencia de sustancias e incluir en ella al alcohol.
El DSM-5, en 2013 y el CIE-11, en 2018, recuperan el término adicción, aparece el término adicción en el nombre de la categoría y prácticamente solo para hacer referencia a las adicciones comportamentales.

Adicción al juego: trastorno por juegos de apuesta

Diagnóstico y características clínicas

Potenza (2006). La justificación dada por la APA para incluir el juego en la misma categoría diagnóstica tanto de los trastornos por el uso de sustancias como del trastorno del juego no puede ser más explícita, ya que «la conducta de juego activa el sistema cerebral de recompensa de forma similar a como lo hacen las drogas de abuso ya que los síntomas clínicos de los trastornos provocados por el juego son similares a los que provocan las drogas» (APA, 2013), aceptando los argumentos que se venían proponiendo desde hacía tiempo para la consideración del juego patológico como un trastorno adictivo.

Petry et al. (2014). Resulta muy significativo que en el DSM-5 se mantuvieran los mismos criterios del DSM-IV para el diagnóstico de juego patológico, a excepción de la «comisión de actos ilegales, tales como falsificación, fraude, robo o desfalco para financiar el juego». Dicha reducción de criterios (cuatro de nueve, frente a cinco de diez, de la anterior edición) tenía como objetivo principal ajustar la precisión diagnóstica, ya que la comisión de actos ilegales, que era uno de los criterios de juego patológico del DSM-III, deja de tener valor diagnóstico («solo» un 25% de las personas que padecen juego patológico cometerían dichos actos ilícitos), además de que este criterio solamente aparece si se presentan a su vez la mayoría de los demás criterios. La comisión de actos ilegales se convierte, por lo tanto, en un indicador de gravedad de esta patología, más que en un criterio diagnóstico, ya que se presenta solamente en los casos más graves.

Rash, Weinstock y Van Patten (2016). El DSM-5 retoma el espíritu del DSM-III-R, que explícitamente enfatiza la «similitud con las características esenciales de la dependencia de sustancias psicoactivas». Los criterios en los que existe un solapamiento o coincidencia entre el trastorno de juego y el del uso de sustancias son: tolerancia, presencia de síndrome de abstinencia, pérdida de control y consecuencias negativas de la conducta adictiva.

Langham et al. (2016). Proponen definir el daño relacionado con el juego como «cualquier consecuencia adversa inicial o exacerbada debido a un compromiso con el juego que conduce a una disminución de la salud o bienestar de un individuo, unidad familiar, comunidad o población».

Hunt y Blaszczynski (2019). En la actualidad, el término «juego problemático» se mantiene con diferente significado en función de las distintas jurisdicciones e incluso se postula hacerlo independiente de los propios criterios del DSM, lo cual puede ser un serio inconveniente, ya que se incluirían en la misma categoría a personas que tienen problemas leves con otros con trastornos más severos provocados por el jueg.

El trastorno por juegos de apuesta (TJA), que se caracteriza por una incapacidad para dejar de apostar con un patrón de conducta tal que le provoca la ruina personal y familiar. Y cuando se habla de ruina, no solamente nos referimos a lo pecuniario, sino que abarca múltiples facetas de la vida: tanto el ajuste personal, la adaptación social y profesional, como las propias relaciones familiares y afectivas. Se trata de los problemas antiguamente conocidos como ludomanía, ludopatía, juego neurótico, juego compulsivo, juego patológico, etc.

Es en el DSM-III (1980), cuando esta patología aparece clasificada por primera vez como un trastorno mental, con una categoría gnoseológica propia y con unos criterios diagnósticos que lo definen. Se caracterizó entonces como trastorno del control de los impulsos, debido a que se entendía que el jugador habría llegado a una situación en la cual había dejado de tener el control de su propia conducta de juego. La definición del juego patológico en el DSM-III es la de un «fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete, altera o lesiona los intereses personales, familiares o vocacionales». Esta incapacidad de resistir los impulsos de jugar afecta gravemente a diferentes esferas de la vida y se caracterizaría, al menos, por tres de los siguientes fenómenos:

• Arrestos por robo, fraude, estafa o evasión de impuestos, debidos a intentos para obtener dinero para jugar.
• Incapacidad para satisfacer las deudas y las responsabilidades financieras.
• Alteraciones familiares y conyugales debidas al juego.
• Obtención de dinero a través de fuentes ilegales (usureros).
• Incapacidad de explicar las pérdidas de dinero o de demostrar las ganancias que se atribuyen.
• Pérdida del trabajo debido al absentismo ocasionado por la actividad de jugar.
• Necesidad de que otra persona procure el dinero necesario para aliviar una situación financiera desesperada.

El DSM-III-R (1987) amplía la clínica de la enfermedad con indicadores propios de los trastornos por dependencia de sustancias, definidos por una conducta de juego perjudicial, caracterizada al menos por cuatro de los siguientes síntomas:

• Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar.
• Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se había planeado.
• Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada.
• Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar.
• Pérdidas repetidas de dinero en el juego y vuelta al día siguiente para intentar recuperar, lo que se conoce como «caza»).
• Esfuerzos repetidos para reducir o parar el juego.
• Con frecuencia, el juego tiene lugar cuando se espera del sujeto que esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales.
• Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para poder jugar.
• Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes, o a pesar de otros problemas significativos sociales, profesionales o legales que el sujeto sabe que se exacerban con el juego.

El DSM-IV (1994) mejoró la precisión y objetividad de algunos de los criterios, eliminando redundancias, y añadiendo otros como la utilización del juego como mecanismo de escape para aliviar la disforia o el engaño a familiares y terapeuta. Además, se recuperó del DSM-III la confianza en que los demás alivien sus deudas o problemas financieros a causa del juego y se enfatizó la relevancia de los problemas legales.

El DSM-IV-TR (2000) añadió el subapartado «Hallazgos de laboratorio» para destacar las alteraciones manifestadas en jugadores varones, se actualizaron las secciones «Síntomas y trastornos asociados» y en la sección «Prevalencia» se puso de manifiesto la relevancia del
juego legalizado en la prevalencia del juego patológico.

El DSM-5 (20I3) supuso como principal cambio en lo que respecta al juego la inclusión en la misma categoría diagnóstica tanto de los trastornos por el uso de sustancias como del trastorno del juego. Otros cambios dignos de reseñar fueron la eliminación del término «patológico» debido a sus connotaciones peyorativas, por el de «trastorno».

TRASTORNO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

trastorno por juegos de apuesta

A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un período de 12 meses: ✓ Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada. ✓ Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego. ✓ Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito. ✓ A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p. ej„ reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar). ✓ A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej„ desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión). ✓ Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar («recuperar» las pérdidas). ✓ Miente para ocultar su grado de implicación en el juego. ✓ Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego. ✓ Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego. B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.

No obstante, hay personas que, sin llegar a padecer un trastorno mental en sentido estricto, tienen una experiencia nociva o estresante a causa del juego y pueden beneficiarse de asistencia clínica, debido a que presentan con mayor frecuencia que la población general otros problemas o trastornos psiquiátricos, consumo de alcohol o ideación suicida. Dicho grupo subclínico manifestaría principalmente los criterios cognitivos (mentir, jugar para escapar de los problemas o preocupación por el juego), excepción hecha de la «caza», que es un criterio que manifiestan prácticamente todas las personas que acuden a tratamiento psicológico. Una posible solución a esta cuestión sería la valoración del daño provocado por el juego en diferentes áreas personales y sociales en personas que actualmente no presentan la cantidad de criterios necesarios para que se considere la presencia de un trastorno por juegos de apuesta.

En lo que se refiere a la CIE, la conceptualización del TJA ha tenido una trayectoria muy similar, prácticamente idéntica a la de la APA. Aparece por primera vez como trastorno mental en el CIE-9 y se incluye dentro de la categoría de trastorno de control de impulsos, manteniéndose en la misma en el CIE-I0. El CIE-11 incluye el trastorno por juegos de apuesta dentro de la misma categoría que el resto de trastornos por consumo de sustancias. Las razones que aducía el grupo de trabajo para ello era que el TJA se caracteriza por un fracaso repetido de resistir el impulso, así como por una urgencia en llevar a cabo una conducta que se refuerza, a pesar del perjuicio que ocasiona en el jugador o en los demás. En la CIE-11 no solo se incluya el trastorno de juego de apuestas (6C50) en la misma categoría que el trastorno por consumo de sustancias, sino que también se introduce el trastorno por videojuegos (6C51).

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

Petry (2005). Es un hecho acreditado que la legalización de las diferentes modalidades de juego y su expansión comercial es la principal variable en el incremento en los datos de prevalencia de adicción al juego en la sociedad.

Calado y Griffiths (2016). En una revisión sistemática de estudios epidemiológicos llevados a cabo en todo el mundo, se puso de manifiesto que el TJA es un trastorno que padecen anualmente entre el 0,1% y el 5,8% de la población, mostrando unas diferencias muy considerables entre los diferentes países y continentes.

Resultados en los que suelen coincidir los estudios, que son los siguientes:

• La población general suele jugar con más frecuencia a loterías, loterías presorteadas, apuestas deportivas y máquinas de juego. Sin embargo, los juegos más frecuentes por parte de jugadores problemáticos o patológicos son las máquinas de juego y el juego online.
• Entre las personas que tienen problemas con el juego predominan los hombres; solteros o separados; jóvenes; con nivel educativo bajo; pertenecientes a minorías étnicas; a personas que han nacido en el extranjero; en situación de desempleo o con bajos recursos económicos.

Probablemente, el factor más determinante en la incidencia y prevalencia de la adicción a los juegos de apuesta, y lo que puede marcar la diferencia entre diferentes países, son las condiciones en las que se presenta el juego en el contexto en el cual se evalúa. Y ello depende, en gran medida, de las normativas sobre el juego, que son bastante diferentes en cada país o incluso dentro de un mismo estado, como es el caso de España, donde las comunidades autónomas tienen competencia en esta materia. Las políticas de juego determinan algunas de las características más relevantes para el desarrollo de una adicción, como son la disponibilidad (oferta de juego), accesibilidad (facilidad de uso y acceso por parte de población vulnerable), tipos de juegos permitidos o prohibidos (ya que no todos los juegos tienen el mismo potencial adictivo), características estructurales de los juegos (programa de contingencia de reforzamiento), publicidad y estrategias de marketing (hay muchas diferencias en cuanto a prohibición, limitación o promoción) y un largo etcétera de condiciones regulatorias que pueden fomentar la exposición al juego y también pueden modificar las consecuencias de esta actividad para el jugador.

	Hombres	Mujeres	Total
Ha jugado alguna vez a algún juego de apuestas	80,37%	72,53%	76,32%
Ha jugado alguna vez a algún juego de apuestas en el último año	72,24	65%	68,50%
Ha jugado alguna vez a algún juego online	9,98%	2,39%	6,06%

Género

Tavares et al. (2001). En lo que se refiere a la progresión del trastorno, tradicionalmente se ha considerado que las mujeres presentan el denominado «efecto telescópico», caracterizado por un inicio más tardío en el juego pero una progresión más rápida hacia la enfermedad una vez que comienzan a apostar o aparecen los primeros síntomas del trastorno.

Ibáñez et al. (2003). Con independencia de que el principal motivo tanto para hombres como para mujeres es el ganar dinero, los hombres encuentran mayor excitación en el riesgo y la competición que las mujeres, las cuales suelen jugar como reacción ante estados emocionales negativos, principalmente depresivos o utilizarlo como mecanismo de escape, así como una forma de superar el aburrimiento.

Turner et al. (2006). La utilización del juego para superar estados displacenteros o como forma de superación del aburrimiento es un factor de riesgo añadido, tanto para el desarrollo como para el mantenimiento de la adicción al juego.

Wenzel y Dahl (2009). Por regla general, las mujeres participan con mayor frecuencia en juegos de azar puro (bingo, máquinas tragaperras), mientras que los hombres, además de en estos juegos, apuestan en actividades que requieren cierto grado de habilidad.

McCormack et al. (2014). Las emociones que causan el juego en mujeres y hombres con problemas de juego son diferentes. Mientras que los hombres suele ser una mezcla de ira y excitación, las mujeres padecen vergüenza y culpa.

Slutske et al (2015). Estudios con muestras de población general muestran una progresión más rápida de los hombres para el desarrollo del TJA cuando se estudia no con pacientes sometidos a tratamiento, sino con muestras muy amplias de población general.

Slutske et al (2015). Un aspecto muy relevante, y que puede tener trascendencia clínica, es que una vez que aparece el primer síntoma clínico del TJA, no hay diferencias de género en la progresión hacia el trastorno.

Resulta irónico que jugar esté bien visto, y exista una elevada presión para el consumo, pero padecer juego patológico, que es la consecuencia de la promoción a la que nos estamos viendo sometidos, sea vergonzante. En lo que se refiere a los problemas derivados por el juego, los hombres manifiestan mayores tasas de TJA que las mujeres (1,15% vs. 0,31%, respectivamente). Dichas diferencias por género se producen tanto en el juego tradicional como en el online.

Edad

Chambers y Potenza (2003). El juego puede concebirse como un proceso ritualizado de toma de decisiones en situaciones de riesgo. Sin embargo, los adolescentes muestran una elevada hiperactividad en la ejecución de conductas de riesgo, especialmente las que les suponen un elevado interés, mientras que presentan déficit en los mecanismos inhibitorios de dichas conductas de riesgo. Tal disfunción se debe al estado del neurodesarrollo en el que se encuentran los adolescentes, caracterizado por un cerebro que todavía tiene unos inmaduros circuitos serotoninérgicos que desde los núcleos del raphe activan el córtex prefrontal (que controla las conductas que exigen toma de decisiones racional) e inhiben los impulsos de búsqueda de reforzamientos naturales.

Dowling et al. (2017). Los factores de protección más importantes son el control parental y el estatus socioeconómico.

Floros (2018). Diferentes revisiones sistemáticas y metanálisis destacan que, en lo que se refiere al trastorno de juego durante la juventud (de 18 a 25 años), la variable que está más relacionada con el trastorno de juego es el tener problemas con el juego a edades tempranas.

Chóliz y Marcos (2019). En España, desde la legalización del juego online y con la consiguiente proliferación de salones de juego y máquinas en bares, los juegos a los que se dedican con más frecuencia los adolescentes son las apuestas deportivas y juegos electrónicos, tanto en máquinas de salones como en dispositivos móviles, ordenador o tablet.

La población adulta suele jugar más que el resto (adolescentes, jóvenes o mayores) a juegos tradicionales (bingo, casinos, máquinas, póquer, etc.), pero en el caso del juego online, son adolescentes y jóvenes de hasta 26 años los que lo hacen con mayor frecuencia, probablemente por su atracción por las actividades que ofrece el juego y el mayor uso que hacen de las nuevas tecnologías. Es probable que muchos de los jóvenes nacidos alrededor del inicio del siglo XXI nunca se habrían acercado al juego, ni habrían apostado, si no existiera el juego online.

Es bastante probable que sean adolescentes con intereses por el deporte (incluso deportistas) quienes no solo encuentren interés en las apuestas deportivas, sino que, como practicantes que son y conocedores de esta actividad sobre la que tienen mucho interés, piensen erróneamente que también poseen más probabilidades de ganar apostando contra la casa. Otro de los factores directamente relacionados con la vulnerabilidad de los adolescentes al juego tiene que ver con aspectos del neurodesarrollo. El juego es un proceso de toma de decisiones, en el cual la impulsividad juega un papel que perturba el correcto análisis y ejecución de la conducta apropiada, al mismo tiempo que dificulta la capacidad de aprender de experiencias negativas pasadas y de inhibir la conducta motivada hacia el juego. De alguna manera, los adolescentes se encuentran en un estado del desarrollo de las estructuras cerebrales que tiene unas consecuencias similares, en lo que a toma de decisiones se refiere, a las de las personas que padecen un trastorno de control de impulsos. A estos procesos del neurodesarrollo hay que añadir que la adolescencia es un momento de autoafirmación personal y social, especialmente en contraposición a las figuras paternas y de autoridad, al mismo tiempo que de afinidad con los iguales. En el juego de apuestas, especialmente el online, los adolescentes pueden mostrar su competencia y recursos, al tiempo que es una actividad ampliamente promovida por parte del sector como una fórmula de ocio y diversión.

Los adolescentes muestran tasas de adicción al juego superiores al resto de la población (online y tradicional). Si comparamos a los adolescentes con la población adulta se observa que estos últimos suelen preferir el juego tradicional (vs online), pero aún con todo, las tasas de prevalencia de TJA son mayores en los adolescentes.

Equipo Docente.

Comorbilidad con otros problemas clínicos

Parhami et al. (2014). Resulta muy significativo que incluso el grupo de jugadores recreacionales, que no tienen ningún problema clínico con el juego, presenten mayor riesgo de presentar trastornos psicopatológicos que quienes no juegan.

Black y Shaw (2019). Los más frecuentes son los trastornos del estado de ánimo trastornos por ansiedad, consumo de sustancias, trastornos por déficit de atención e hiperactividad, trastornos del control de impulso y trastornos de personalidad.

En el trastorno por juegos de apuesta suelen presentarse concurrentemente otros trastornos mentales, tanto en pacientes sometidos a tratamiento como en personas que no buscan intervención terapéutica para el problema de adicción al juego. Son factores que favorecen de igual manera el desarrollo y el mantenimiento del TJA y en muchos casos dificultan el tratamiento.

Trastornos del estado del ánimo

Las personas que padecen trastorno por juegos de apuesta manifiestan mayores tasas de depresión, trastorno bipolar e ideación suicida. Resulta paradójico que el juego se presente socialmente como una actividad de ocio y que los trastornos del estado de ánimo sean uno de los problemas psiquiátricos que presentan mayor comorbilidad. El jugador recreacional presenta un riesgo más elevado de depresión mayor y distimia que las personas que no suelen jugar.

Suicidio

Wong et al. (2010). Los pocos estudios que han realizado autopsias psicológicas a jugadores patológicos que han fallecido a causa del suicidio coinciden en que las variables que están presentes en casi todos ellos son tener deudas inmanejables antes del deceso, así como episodios de depresión, que parece que fueron consecuencia de los problemas ocasionados por el juego, lo cual no quiere decir que las personas que previamente padezcan trastorno depresivo no sean población de riesgo que haya que atender para evitar una consecuencia fatal del TJA.

Carr et al. (2018). Las cifras son muy variables según los diferentes estudios, las ideaciones suicidas oscilan alrededor del 25% para las personas que buscan ayuda telefónica a causa de los problemas del juego y entre el 50-80% en los pacientes que acuden a tratamiento.

El suicidio y la ideación suicida está presente en jugadores patológicos en proporciones mucho más elevadas que en los jugadores que no tienen problemas con el juego o que en la población general. Las variables que parece que están más relacionadas con la ideación suicida en TJA son la sintomatología depresiva, tener importantes deudas y carecer de un apoyo social y familiar.

Trastornos por ansiedad

Kessler et al. (2008). Las personas con TJA también padecen con mayor frecuencia trastornos por ansiedad, tales como fobias, ataques de pánico o ansiedad generalizada.

A pesar de que el TJA comparte con el trastorno obsesivo compulsivo pensamientos persistentes acerca del juego y urgencia por jugar, no parece que pueda considerarse como un trastorno del espectro obsesivo compulsivo, en la medida en que las conductas características del TOC no son ni placenteras ni deseables, mientras que el inicio de la adicción al juego suele tener como principal motivación el disfrute o tener una experiencia agradable. En eso coincide con el resto de trastornos por consumo de sustancias.

Trastornos de personalidad

Vaddiparti y Cotler (2016). Se han encontrado diferencias entre jugadores patológicos de juegos online, en los que prevalece el clúster C, respecto de los tradicionales, que presentan principalmente del clúster B. En el grupo subclínico, sin embargo, son los trastornos del clúster B los más prevalentes, siendo la personalidad borderline una de las más significativas.

El 43% de los jugadores patológicos manifiestan al menos un trastorno de la personalidad, siendo dicha probabilidad nueve veces superior a la de los jugadores que no tienen problemas con el juego. Los trastornos de la personalidad más frecuentes son: obsesivo-compulsivo, borderline, narcisista, antisocial y dependiente. También se han encontrado diferencias entre jugadores patológicos de juegos online, en los que prevalece el clúster C, respecto de los tradicionales, que presentan principalmente del clúster B. La presencia de trastornos de personalidad en TJA está relacionada con una mayor gravedad del trastorno, lo cual se manifiesta en un inicio más temprano de la enfermedad, mayor recrudecimiento de los síntomas clínicos del juego, más frecuencia de comorbilidad de trastornos psiquiátricos, así como de ideación e intentos de suicidio.

El DSM-5 clasifica a los trastornos de la personalidad en tres grandes grupos: A, B y C. 

Los trastornos de la personalidad del grupo B se caracterizan por un pensamiento o un comportamiento dramático, excesivamente emocional o imprevisible. Incluyen el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno límite de la personalidad, el trastorno de la personalidad histriónica, y trastorno de la personalidad narcisista. 

Los trastornos de la personalidad del clúster C se caracterizan por un pensamiento o comportamiento ansioso y temeroso. Incluyen el trastorno de la personalidad evasiva, el trastorno de la personalidad dependiente y el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.

Equipo Docente.

Consumo de sustancias

Las personas que presentan TJA consumen dosis más elevadas de nicotina, alcohol y otras drogas que quienes no padecen la patología del juego. El consumo de alcohol en personas con trastorno por juegos de apuesta es muy frecuente y ampliamente superior al de la población
general. Algunos estudios refieren que la probabilidad de padecer un trastorno por consumo de alcohol es 3,8 veces superior en quienes padecen TJA y que entre un 45% y 65% de las personas con TJA refieren tener o haber padecido trastorno por consumo de alcohol. Esta relación aparece incluso controlando variables sociodemográficas.

Etiología y modelo teórico

Lesieur y Custer (1984). Una de las concepciones tradicionales del TJA es considerarlo como una enfermedad crónica y deteriorante que cursa a lo largo de varias fases: ganancia, pérdidas y desesperación.

El modelo teórico que se expone está basado en un modelo clásico de la QMS para el trastorno por dependencia de sustancias (Edwards et al., 1981). Se trata de un modelo dinámico que destaca los factores que favorecen la conducta de juego y que influyen en mayor o menor medida en el desarrollo de la adicción. Pretende integrar evidencias científicas o con suficiente soporte teórico en un modelo que explique la aparición, desarrollo y mantenimiento de la adicción al juego, pero que también proporcione las claves para intervenir tanto preventiva como terapéuticamente. Parte de un enfoque biopsicosocial, en el que factores psicológicos, sociales, sociológicos y culturales pueden ejercer una influencia en la probabilidad de que las personas se impliquen en el juego y, una vez que se inicia la conducta y esta se repite, tanto las propias características del juego como un sinfín de variables psicológicas o biológicas favorecen que el jugador se involucre más en un comportamiento adictivo.

Antecedentes distantes

Se trata de variables que influyen en la probabilidad de que aparezca la conducta (apostar) y en que esta pueda conducir a un patrón de juego que genere problemas o incluso una patología mental posteriormente. Dichas variables pueden operar mucho tiempo antes de que se presente la oportunidad de jugar y son estables en el tiempo. Al igual que afectan al juego, también pueden favorecer otras conductas adictivas.

Davis señala la existencia de “uso patológico de Internet” (PIU) generalizado o específico.

Los antecedentes distantes son los aspectos culturales, sociales, familiares o personales, que se encuentran presentes bastante tiempo antes de que se produzca no solo la adicción, sino incluso el primer contacto con el juego, pero que abonan el terreno para que éste se inicie una vez que las circunstancias ambientales o personales lo hagan oportuno. Algunos de los más significativos son los siguientes: la cultura del juego, los valores materialistas, el aprendizaje vicario y las actitudes positivas hacia el juego.

Así pues, los antecedentes distantes favorecen el que exista un caldo de cultivo socialmente proclive para el juego, que inhibe cualquier acción preventiva. Así, una vez que aparezcan las condiciones ambientales apropiadas, se inicia el juego sin saber qué es lo que ocurrirá en el futuro. Algunos de los factores inmediatos más característicos son los siguientes: la oportunidad de jugar, la presión social, la búsqueda de nuevas sensaciones y la reducción del malestar emocional.

Equipo Docente.

Antecedentes sociales distantes.

Kong et al. (2016). La tasa de TJA de los pueblos originarios de Norteamérica es superior a la de cualquier otro grupo racial (caucásicos, hispanos o africanos).

Son variables que afectan a un número amplio de personas, incluso las pertenecientes a un país que tenga unas normas sobre juego. Algunos de los factores distantes más representativos son la cultura de juego, el zeitgeist (o espíritu del tiempo), publicidad, factores étnicos o nacionales, modelos sociales de jugadores, estereotipos de género, etc.

Las diferencias culturales se manifiestan en numerosos aspectos del juego, tales como la frecuencia de juego, los juegos que se practican, las expectativas o los sesgos que se tienen en torno al juego o la propia prevalencia de TJA en la comunidad. Sobre el juego legal pesa, además, una enorme presión para el consumo, mediante técnicas de publicidad y promoción ya que no puede obviarse que el juego es una actividad económica de primera magnitud. En España en 2018 se jugaron más de 43.000 millones de euros en juegos legales de azar (Dirección General de Ordenación de Juego, 2019). Teniendo en cuenta:

1. Según la teoría de juegos se trata de una actividad de suma cero, es decir, que lo que ganan las empresas de juego procede exclusivamente de lo que pierden los jugadores.
2. El valor esperado de todos los juegos de azar siempre es favorable a quien gestiona el juego, podemos colegir que cuanto más juegue un jugador, mayor será la probabilidad de perder; o dicho de otra forma: los mayores beneficios empresariales los generan los jugadores que apuestan con mucha frecuencia grandes cantidades de dinero. Y esos son los jugadores patológicos.

La publicidad incita la conducta del juego a través de diferentes mecanismos:

1. Presentando una actividad como menos peligrosa de lo que en realidad es, a través del efecto de simple exposición, lo cual genera un acercamiento por parte del jugador, quien minimiza el riesgo de jugar y favorece que se exponga.
2. Favoreciendo el recuerdo de los atributos positivos que se presentan, que suelen ser deseables para los jugadores. Este efecto de recuerdo es especialmente relevante en las personas que tienen problemas con el juego.
3. Facilitando la aparición de los sesgos cognitivos, que ya de por sí inducen el juego, presentando esta actividad como divertida y con la que se puede ganar dinero.

Antecedentes personales distantes

Blaszczynski y Nower (2002). Su modelo explicativo plantea tres tipos de desarrollo del TJA en función de las características personales. En todos los casos, el condicionamiento (clásico y operante) juega un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento del TJA. Otros antecedentes personales distantes son padecer algún tipo de trastorno mental, consumo de sustancias o las propias experiencias tempranas con el juego. ✅ El primero dependería principalmente de la propia experiencia con el juego, de manera que los principales factores estarían relacionados con la exposición al juego y las claves condicionadas. En todo caso, las distorsiones cognitivas pueden favorecer que se mantenga o acreciente la exposición a la experiencia de juego. ✅ El segundo tipo, o vulnerable emocionalmente, se refiere a personas que antes de tener la oportunidad de jugar, tenían factores premórbidos, como depresión o ansiedad, así como estrategias de afrontamiento deficientes o experiencias vitales negativas. Para estas personas, el juego sirve para modular los estados afectivos o procura solución a otras necesidades psicológicas. ✅El tercero es el jugador antisocial e impulsivo, que también presenta consumo de sustancias. Suelen comenzar pronto a jugar y el desarrollo del trastorno ocurre rápidamente.

Grant et al. (2006). En ausencia de investigaciones propiamente genéticas, estudios con gemelos univitelinos señalan que alrededor del 40% de la propensión a desarrollar, o no, el TJA depende de variables genéticas. Pero se trata más bien de una predisposición a desarrollar un grupo de trastornos, entre los cuales se encuentran los trastornos por consumo de sustancias, trastornos del estado de ánimo o personalidad antisocial. Dicha vulnerabilidad se explica por una disminución de la sensibilidad al refuerzo, así como por una firme preferencia por la recompensa inmediata sobre la demorada.

Billieux et al. (2012). Las dimensiones más relevantes parecen ser la búsqueda de sensaciones, neuroticismo, extraversión, etc., pero los resultados son inconsistentes. La principal dimensión con la que se han encontrado relaciones significativas (aunque no en todos los estudios) es la impulsividad.

Savvidou et al. (2017). Parece que no hay diferencias de género en lo que se refiere a la relación entre urgencia y TJA.

Se trata de factores que son más o menos relevantes en la aparición del TJA y dependen de características personales (innatas o adquiridas) que hacen que una persona sea más o menos vulnerable a padecer este trastorno. Hablamos de vulnerabilidad genética, características de personalidad, experiencias tempranas con el juego, presencia (o ausencia) de determinados valores, actitudes sobre el juego (y hacia el jugar), presencia de trastornos mentales previos, etc. La vulnerabilidad genética en el caso del TJA es incierta e indeterminada. A la escasez de estudios sobre el tema se une el hecho de que no existen evidencias respecto a relación genética que distinga entre personas con trastorno por juegos de apuestas y jugadores que no tienen problemas con esta actividad.

Tanto la APA como la OMS han considerado el juego patológico como un trastorno del control de los impulsos hasta las últimas ediciones de sus manuales. No obstante, no todas las dimensiones de la impulsividad están relacionadas con el TJA. Quizá la más relevante sea la urgencia, que consiste en la incapacidad para dejar de responder en condiciones en las que el refuerzo (positivo o negativo) está disponible, a pesar de las consecuencias negativas que a largo plazo puede provocar no controlar el comportamiento de juego. Esto conduce a una disfunción en la toma de decisiones caracterizada por minimizar los efectos negativos que tiene la conducta a largo plazo, en este caso, el juego, lo cual les conduce a no desarrollar las necesarias estrategias de contención del comportamiento.

Antecedentes inmediatos

El hecho de que una persona que no tiene la costumbre de jugar lo haga se debe a que es incitada de alguna manera a ello, de manera que algunos de los factores responsables del inicio del juego siguen siendo relevantes posteriormente en el mantenimiento de la conducta.

Antecedentes sociales inmediatos.

Moore y Ohtsuka (2000). En lo que se refiere al juego, el aburrimiento y el deseo de escapar de situaciones disfóricas, así como actividades de tiempo libre desestructuradas son predictoras del desarrollo de juego problemático.

Williams et al. (2012). Existe numerosa evidencia de que la disponibilidad de juego correlaciona positivamente con la aparición de juego excesivo.

Algunas de las condiciones ambientales que pueden incitar en un momento determinado al juego a una persona en un momento determinado son la disponibilidad y accesibilidad (dos de las principales variables implicadas en el desarrollo de las adicciones), presentación del juego como una actividad de ocio (o de consumo), presión social hacia el juego, riesgos laborales de personas que por su condición profesional se encuentran sometidos a mayores riesgos, condiciones sociales específicas, etc.

En el caso de España, la legalización del juego online ha tenido como consecuencia un incremento espectacular en la oferta del juego online. De hecho, tres años después de su legalización, el juego online se convirtió en la segunda causa de solicitud de tratamiento en personas que padecen TJA (solo por detrás de las tragaperras) y la primera en el caso de jóvenes menores de 26 años. El juego legal suele ser muy accesible, bien porque se encuentra en lugares públicos, en los que no hay restricciones (máquinas tragaperras en bares, por ejemplo), bien porque se puede jugar fácilmente a través de medios electrónicos desde casa o incluso en el móvil, como es el caso del juego online. En la medida en que el juego se promociona y se extiende su uso por la población, se considera un producto de consumo; de hecho, en la remodelación de los ministerios de España de la XIV Legislatura de España (Gobierno PSOE-UP), la regulación del juego, que hasta entonces era competencia del Ministerio de Hacienda, pasa a depender del Ministerio de Consumo.

El aburrimiento y el deseo de escapar de situaciones disfóricas, así como actividades de tiempo libre desestructuradas son predictoras del desarrollo de juego problemático. Sin embargo, la principal variable relacionada con el desarrollo de problemas con el juego es, precisamente, la frecuencia de juego, el presentar las apuestas como una actividad de ocio es una de las principales variables relacionadas con el desarrollo de TJA en adolescentes.

Antecedentes personales inmediatos.

Algunas de las principales características personales que favorecen que en unas circunstancias específicas y en un momento determinado una persona se implique en el juego tienen que ver con las actitudes que se tengan respecto del juego, las expectativas de ganar dinero en estas condiciones, los errores o sesgos respecto de la probabilidad de ganar (en todos los juegos el valor esperado es favorable para la casa), la oportunidad de jugar, la presencia de eventos vitales que inducen al juego, el consumo de sustancias, etc.

Las actitudes respecto del juego (tener una visión positiva, o no demasiado negativo) favorece el inicio del juego, de hecho, incluso los jugadores problemáticos tienen actitudes positivas implícitas hacia el juego a pesar de las consecuencias perniciosas que el juego está teniendo para ellos. La expectativa de ganar dinero es un factor que está relacionado positivamente con la presencia de problemas con el juego. Dichas expectativas incrementan la reacción de arousal mientras se lleva a cabo el juego y dicha reacción permanece a pesar de las evidentes pérdidas, posiblemente debido a que la reacción de excitación ante las ganancias ejerce como un poderoso reforzador positivo de la conducta de juego.

Consecuencias del juego

Ronzitti et al. (2016). Por lo general, los juegos que están más relacionados con el TJA son las EGM (electronic gambling machines) y el juego online.

Las diferentes condiciones en las características estructurales de los juegos, unido a las condiciones en las que se presentan en un determinado contexto (factores sociales proximales) hacen que unos juegos sean más adictivos que otros y que, por lo tanto, las personas con TJA dependan de unos juegos más que de otros. Las principales variables presentes en la conducta de juego que favorecen que esta se repita y se consolide como un comportamiento adictivo son la propia actividad del juego, así como las características del refuerzo (positivo o negativo) y los factores asociados.

Actividad de juego

Grant et al. (2006). La propia actividad de apostar activa los mismos circuitos cerebrales de recompensa que las drogas; en concreto el área tegmental ventral, núcleo accumbens y córtex orbitofrontal.

El área tegmental ventral es la responsable de la depleción de dopamina, que es a su vez el principal neurotransmisor implicado en la adicción juego. Este circuito está relacionado con la sensación de craving, experimentado por la tensión de ganar más de lo que se apuesta o perder lo que se ha arriesgado. El juego es, por lo tanto, una conducta que, por sus propias características y por el efecto que produce en los circuitos cerebrales de reforzamiento, tiende a repetirse y esta actividad provoca la necesidad de ejecutarse de nuevo, hasta que se convierte en un hábito. Una conducta que se retroalimenta a sí misma.

Reforzamiento positivo

Turne et al. (2006). Los jugadores sin problema muestran mayor alegría y excitación cuando se obtiene el premio, mientras que los jugadores problemáticos tienen incremento en la autoestima, especialmente quienes desconocen la independencia de sucesos (falacia del jugador) y atribuyen las ganancias a algo personal, más que al mero azar.

Chóliz (2010). La principal ley del refuerzo establece que el valor de la recompensa se incrementa cuanto más cerca se encuentre de la conducta. el premio (o el no-premio). De hecho, aquellos juegos cuya recompensa se produce inmediatamente (tragaperras, por ejemplo) son más adictivos que los que la recompensa se demora (como es el caso de las loterías). La diferencia en la dilación de la recompensa puede ocurrir incluso con el mismo tipo de juego. Aumentar la dilación de la recompensa de dos a diez segundos es suficiente para que jugadores patológicos jueguen menos partidas a una máquina tragaperras, con independencia de la cantidad de dinero que hayan ganado.

Clark et al. (2012). El doble componente de energización y sensación de desagrado que producen las casi ganancias se ve reflejado, respectivamente por un incremento en la actividad electrodermal y de la frecuencia cardíaca después de la aparición de la near miss. Este incremento en la reacción cardiovascular no se produce después de las ganancias ni las pérdidas y está asociada a la sensación de frustración y malestar que provocan las casi ganancias.

Binde (2013). La posibilidad de ganar dinero es la principal motivación por la cual las personas se inician en el juego.

Schüll (2014). La industria del juego programan las máquinas para que aparezcan la mayor cantidad de near misses posibles en las series de las que consta el juego de las máquinas tragaperras haciendo que, efectivamente, se trate de máquinas diseñadas para provocar adicción.

La posibilidad de ganar dinero es la principal motivación por la cual las personas se inician en el juego. Se trata de un poderoso refuerzo positivo si bien, como cualquier reforzador, el potencial motivacional del mismo es individual. De ahí que no todas las personas encuentren el mismo interés en llevar a cabo la conducta. Algunos de los parámetros que potencian el valor del refuerzo son las grandes ganancias (o big win), las casi ganancias (near miss), la inmediatez de la recompensa, la presencia de estímulos discriminativos que indican que el refuerzo está disponible o los programas de contingencia a los que se somete el reforzamiento positivo. Como muchos de los juegos proporcionan el refuerzo bajo programas de razón variable, que provocan las tasas más elevadas de conducta y también son más resistentes a la extinción que el reforzamiento continuo, es posible que ello genere un efecto acumulativo que explique que persista la conducta hasta provocar un deterioro en la salud, que es el TJA.

Además de la calidad del reforzador y de la inmediatez con que se presente tras la conducta, es de crucial importancia el programa de contingencias al que se encuentra sometido. En este caso, la mayoría de los juegos presentan el refuerzo bajo un programa de razón variable, que es el programa de contingencias que provoca tasas de respuesta más elevadas. Se da la circunstancia, además de que después de apostar con frecuencia o gran cantidad de dinero y no obtener el premio, el jugador intuye que la recompensa debe de estar cercana, puesto que ya se ha invertido bastante dinero, motivo por el cual cuantas más pérdidas haya habido, más probable es que a la siguiente jugada aparezca el premio. El jugador, de esta forma, no encuentra el momento de dejar de jugar, incluso ante rachas de pérdidas continuas.

Las casi ganancias inducen una reacción de activación que para algunos autores es el principal reforzador de dichas near miss. No es una cuestión de que resulten placenteras, puesto que se experimentan de forma más desagradable que las propias pérdidas; sin embargo, motivan para seguir jugando, lo cual se pone de manifiesto por el hecho de que activan los mismos circuitos que la recompensa monetaria, a saber, el cuerpo estriado ventral y la ínsula anterior. La ínsula está involucrada en los procesos motivacionales, toda vez que inducen un estado de arousal que energizan la conducta de juego. Este estado de arousal inducido por las near miss imbuye al jugador que está continuamente perdiendo en creencias de constantes casi ganancias, lo cual potencia los sesgos cognitivos, singularmente, la ilusión de control. Está demostrado experimentalmente que las casi ganancias distorsionan las cogniciones favoreciendo que se sobrestime la probabilidad de ganar, empujan a jugar durante más tiempo, motivan a la gente a apostar y son uno de los principales factores estructurales que incrementan el poder adictivo de las máquinas tragaperras.

Reforzamiento negativo

Una vez que el hábito del juego se ha adquirido, la mayoría de las condiciones favorecen que este se repita (es una conducta adictiva que está reforzada por un programa de razón variable), con lo cual las pérdidas son cada vez mayores. Esto genera malestar en el jugador, que se resuelve cuando juega y recupera algo de las pérdidas, lo cual tiene como consecuencia que el juego se refuerza negativamente.

Sesgos cognitivos

Jacobsen et al. (2007). Tanto la actividad del juego como la forma en la que está dise­ñado como negocio favorecen la aparición de sesgos que, a su vez, incitan a jugar, o justifican las pérdidas, de manera que suelen mantener la conducta de juego a pesar de las evidencias en su contra y de las consecuencias negativas que el juego está teniendo para el jugador.

Turner et al. (2006). También ocurre que los jugadores patológicos pueden tener un pensamiento racional y no creer ni en la suerte ni en tener ninguna clase de estrategia y lo que argumentan los jugadores es que «la persistencia vale la pena», lo cual no solo es un sesgo: es un craso error.

El sistema 1 de pensamiento se caracteriza por recurrir a heurísticos, especialmente cuando se deben tomar decisiones rápidamente en contextos naturales y no se disponen de todos los elementos que nos permitirían llevar a cabo una decisión racional, o bien se deben eliminar elementos que se consideran menos relevantes en aras de decidir rápidamente una respuesta.

Una vez que se han producido las ganancias o las inevitables pérdidas, la persona debe explicarse qué es lo que ha ocurrido y por qué ha pasado lo que ha pasado. Y, de nuevo,en lugar de utilizar el sistema 2, utilizan el sistema 1 induciendo a interpretaciones erróneas, que son los errores en la atribución.

Estímulos condicionados

Echeburúa et al. (1996). La forma más operativa y eficaz de reducir la RC es la extinción, es decir: presentar los estímulos condicionados (EECC) en ausencia de la conducta de juego. Es el fundamento de la técnica de exposición con prevención de respuesta.

Si algo caracteriza a una adicción es que se trata de una conducta ritualizada que se lleva a cabo en unas condiciones y en un entorno específico. Los estímulos asociados a la obtención del refuerzo se condicionan y son capaces de elicitar una respuesta condicionada compensatoria, de forma similar a los estímulos asociados al consumo de sustancias. Estos estímulos son los responsables, en definitiva, de provocar tanto el craving condicionado como el síndrome de abstinencia, que mantienen la conducta de juego y que también son responsables en gran medida de las recaídas.

Los EECC más característicos asociados a la conducta de juego son la propia presencia de juego (real o en publicidad), el momento del día en que se juega, disponer de dinero, perder dinero jugando y un largo etcétera de estímulos que es necesario analizar mediante análisis funcional ya que, aunque muchos de ellos sean comunes, otros son personales y propios de cada jugador.

Adicción a videojuegos: trastorno por videojuegos

Diagnóstico y características clínicas

Kuss y Griffiths (2012). Los videojuegos online, se han identificado como aquellos que presentan un mayor potencial adictivo y, por tanto, se los ha vinculado en mayor medida con el IGD que a otros tipos de juegos digitales.

Paulus, Ohmann, Von Gontard, Popow (2018). En los últimos años, no obstante, posiciones polarizadas sobre el uso de los videojuegos se han ido acercando a través de propuestas conceptuales que plantean estudiar los efectos de los juegos digitales como parte de un continuo, en cuyos extremos se sitúan, por un lado, el uso recreativo (sin consecuencias negativas) y, por otro, el uso disfuncional o adictivo (con consecuencias negativas y significativas en el funcionamiento cotidiano).

Paulus et al. (2018). Diversos trabajos han identificado que las motivaciones que llevan al videojugador a iniciar y mantener en el tiempo el comportamiento disfuncional de juego están presentes no solo en juegos online, sino también en aquellos en modalidad offline. Hay autores que señalan que la principal diferencia entre ambas modalidades (online frente a offline) radica, básicamente, en las interacciones y los reforzamientos sociales, que son posibilitados por la forma de juego online, a través de la pertenencia e identidad de grupo o equipo. Por esta razón, el estudio de esta problemática se ha ampliado a juegos que se ejecutan sin conexión a Internet, considerando, además, que estos son los preferidos por los niños más pequeños.

King y Delfabbro (2019). Dentro de los MMO (multijugador masivo en línea; en inglés, Massively Multiplayer Online), los más populares entre los jugadores online son los MMORPG (videojuegos de rol multijugador masivos en línea; en inglés, Massively Multiplayer Online Role-Playing Games), en los cuales el jugador crea un avatar o personaje. Algunas de las características de este tipo de juegos son las siguientes: están diseñados para no tener un final, se actualizan permanentemente y el juego continúa, aunque el jugador no esté conectado; características que, por su estructura, invitan a los videojugadores a invertir bastante tiempo en ellos.

Si bien para la mayoría de videojugadores, o gamers, los videojuegos son netamente una estimulante actividad de ocio y de entretenimiento, Para algunos de dichos jugadores tal pasatiempo se puede transformar, de forma progresiva, en un hábito disfuncional. En este último caso, ocasionará consecuencias negativas, similares a las encontradas en las adicciones a sustancias, así como en el trastorno por juegos de apuestas.

En el DSM-5 se incluyen, por primera vez, síntomas claramente definidos para evaluar el trastorno de juego por Internet, en inglés Internet Gaming Disorder (en adelante, IGD). Este Trastorno se encuentra en la Sección III del DSM-5. Los nueve criterios propuestos en el DSM-5 para el trastorno de juego por Internet son los siguientes:

1. Preocupación por los videojuegos.
2. Abstinencia al quitarle los juegos (emociones disfóricas: irritabilidad, ansiedad o tristeza). Sin signos físicos de abstinencia farmacológica.
3. Tolerancia al jugar (necesidad de aumento gradual del tiempo de juego).
4. Dificultades para controlar su implicación en videojuegos.
5. Pérdida de interés en otras actividades, excepto enjugar videojuegos.
6. Continuación del juego a pesar de los problemas que va ocasionando.
7. Engaños a su familia o a otras personas sobre la cantidad de tiempo que juega.
8. Videojuegos para aliviar o evitar estados de ánimo negativos.
9. Riesgo de perder relaciones u oportunidades debido al uso de videojuegos

Estos síntomas se podrían agrupar en tres grandes apartados:

• Dificultades de control sobre el uso y centralidad de los videojuegos (piensa en los videojuegos; estos son su actividad dominante; pérdida de interés en otras actividades aparte de los videojuegos).
• Abstinencia y tolerancia (estados disfóricos como irritabilidad, ansiedad o tristeza como consecuencia de no poder jugar; necesidad de jugar más tiempo cada vez).
• Problemas derivados (engaños sobre el uso que hace de videojuegos; empleo de videojuegos para aliviar estados de ánimo negativos; pérdida de algo significativo -como relaciones, estudios o trabajo- por el uso de videojuegos; continuación del juego, a pesar de los problemas que esto ocasiona).

En el DSM-5, además, se establecen otras directrices para explorar el IGD como son las siguientes:

• Un criterio temporal de ocurrencia de, al menos, cinco de los síntomas durante un período mínimo de 12 meses.
• La exploración y distinción en cuanto al uso que se hace de Internet, ya que dicho uso debe ser específico para jugar videojuegos. Por tanto, si se emplea para otras actividades distintas (p. ej. redes sociales, webs sexuales, apuestas Online, otros usos recreativos o sociales) se considera un criterio de exclusión.
• El nivel de gravedad actual que va de leve a severo, y que se establece en función del número de síntomas y de las horas invertidas en jugar videojuegos, así como a partir de la afectación en la vida cotidiana del individuo como consecuencia de jugarlos.

Aunque el nombre del trastorno, tal y como está recogido en el DSM-5, incluye explícitamente la referencia a Internet como el medio para jugar, otras características del diagnóstico sugieren que esta condición clínica no sería exclusiva de juegos online, sino que también podría ocurrir a través de juegos offline.

La CIE-11 establece un apartado denominado, «Trastornos debidos al uso de sustancias o conductas adictivas». Esta categoría amplia incluye dos subapartados: por un lado, los trastornos debidos al uso de sustancias, y por otro, dos trastornos derivados de comportamientos adictivos, que son:

• Trastorno por juegos de apuesta (en inglés, gambling disorder).
• Trastorno por videojuegos (en inglés, gaming disorder).

En la CIE-11 se especifica que para efectuar un diagnóstico de gaming disorder (en adelante, GD), debe presentarse un patrón persistente o recurrente de juego digital o videojuego, que puede ser online u offline. La CIE-11 establece, además, tres grupos de síntomas que deben estar presentes por un período mínimo de doce meses para efectuar el diagnóstico; aunque la CIE-11 plantea cierta flexibilidad en cuanto al tiempo mínimo de ocurrencia de los síntomas, señala que dicho período podría ser menor si los demás criterios diagnósticos se cumplen y las manifestaciones del trastorno se presentan con un elevado nivel de gravedad.

1. Dificultades de control sobre el juego.
2. Centralidad del juego, lo que supone dejar de lado otras actividades cotidianas de interés.
3. Continuación con el juego, pese a las consecuencias negativas derivadas de él.

Aunque ambos sistemas de clasificación plasman diferentes síntomas y particularidades para la identificación, respectivamente, del IGD o el GD, hay importantes aspectos comunes para ambas clasificaciones:

1. Uso persistente o recurrente de videojuegos.
2. Juegos online u offline.
3. Afectación significativa en el funcionamiento cotidiano o malestar clínicamente significativo.
4. Duración mínima de doce meses, (que puede ser menor ante síntomas graves, según la CIE-11).
5. Pérdida de control sobre el uso de videojuegos.
6. Disminución de interés en actividades que antes le gustaban.
7. Prioridad de los videojuegos en su vida.
8. Continuación del juego pese a las consecuencias negativas.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

Wu et al. (2019). Otra de las explicaciones acerca de la gran variedad en los datos de prevalencia procedentes de diversas partes del mundo, (que sitúan, mayoritariamente, a países del Sudeste Asiático como los entornos con tasas más altas de prevalencia) podría encontrarse en claves culturales.

Conviene mencionar que no disponemos de datos de países latinoamericanos ni africanos, debido a los escasos estudios realizados con muestras de estas regiones del mundo.

• Paulus et al. (2018). Emplearon muestras de diferentes rangos de edad (estudios efectuados solo con adolescentes y otros, con adolescentes y adultos), y arrojaron datos disímiles de prevalencia, que van desde el 0,6% hasta el 50%. La tasa media de prevalencia fue de 5,5%, y los varones presentaron IGD con una frecuencia hasta cinco veces mayor que las mujeres. Las tasas más altas de prevalencia se observaron en jóvenes varones de países asiáticos de entre 12 y 20 años.
• Miñara y Higuchi (2017). El rango de prevalencia para IGD de la muestra total de cada estudio fue de 0,7% a 27,5%. Las tasas de prevalencia para varones variaron entre 2,0% y 22,7%, y las de las mujeres de 0% a 14,9%. La prevalencia de varones fue mayor que la de las mujeres. En muestras de adolescentes frente a muestras de adultos encontraron que en estos últimos había un descenso, en general, de las tasas de prevalencia conforme aumentaba la edad. Mientras que en los estudios conformados por adolescentes se evidenciaba una mayor estabilidad a lo largo de esta etapa del ciclo vital.

Algunos puntos destacables de los estudios antes mencionados son:

1. El consenso en cuanto a situar a los varones como aquellos con mayores tasas de prevalencia del trastorno, al ser comparados con las mujeres.
2. La adolescencia como una etapa de mayor vulnerabilidad, con tasas de prevalencia mayores que en otras etapas del desarrollo.
3. Los países asiáticos como aquellos con mayores tasas de prevalencia, en contraste con otras regiones del mundo.

Dentro de los posibles factores que provocan esta heterogeneidad de resultados, se destacan los siguientes: diseño del estudio, características y tamaño de la muestra, método de reclutamiento de la misma, edad, ubicación geográfica, instrumentos utilizados, puntos de corte, o criterios diagnósticos. Otra de las explicaciones podría encontrarse en claves culturales.

El Informe anual Newzoo (2019) señala que la región Asia-Pacífico aporta al mercado de los videojuegos el 47% de los ingresos. Con respecto a las demás regiones, América del Norte se sitúa como la segunda en ingresos (26%); mientras que Europa, Oriente Medio y África conforman un solo bloque en dicho informe, y, en su conjunto, son la tercera fuerza económica en la industria de los juegos digitales, con el 23% de los ingresos. Finalmente, América Latina supone el 4% de las ganancias totales. En todas las regiones estudiadas y plasmadas en el Informe Newzoo (2019) se muestra una tendencia de crecimiento anual en las ganancias reportadas. De igual manera, se aprecia que los lugares del mundo en los que se gasta más dinero en videojuegos (los países asiáticos), son precisamente aquellos que presentan mayores tasas de prevalencia del trastorno derivado del empleo disfuncional de estos.

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Género

Meng et al. (2015). Posibles alteraciones en áreas del cerebro implicadas en los circuitos de motivación, recompensa y autorregulación, afectadas en varones con IGD.

Kaess et al. (2017). Entre los correlatos de esta problemática mayormente masculina se han explorado marcadores de tipo neurobiológico como la vulnerabilidad al estrés.

Kaess et al. (2017). Los roles de género impuestos por el entorno y reforzados en ciertos videojuegos, o los estilos desadaptativos de afrontamiento ante situaciones estresantes pueden estar vinculados con estos perfiles masculinos.

King y Delfabbro (2019). Merece ser mencionado el hecho de que la mayoría de videojuegos comerciales son diseñados por hombres y para hombres.

King y Delfabbro (2019). Entre las características de los videojuegos que resultan más atractivas para los adolescentes hombres (que conforman uno de los grupos más vulnerables ante el IGD) se encuentran las siguientes: competición, invasión de territorios, violencia, dominación, imagen hipersexualizada de los personajes femeninos o humor áspero.

Entre los aspectos problemáticos asociados con el IGD se encuentran la cantidad de horas frente a la pantalla, el craving y los impactos negativos en la salud. Se reportan ratios varones-mujeres de, al menos, 2:1, y se evidencia que el patrón de juego es más frecuente, e intenso en los hombres que en las mujeres. Esta tendencia de los varones, no solo a presentar tasas mayores de prevalencia de IGD (o de riesgo de padecer el trastorno) que las mujeres, sino también de jugar videojuegos con más frecuencia y durante períodos de tiempo más largos que ellas, se evidencia incluso desde edades tempranas. Este patrón de juego disfuncional, observado más frecuentemente en varones que en mujeres, ha dado lugar a interesantes estudios a través de los cuales se busca identificar aspectos que puedan estar en la base de estos comportamientos desadaptativos.

Edad

King y Delfabbro (2019). Señalan que esta susceptibilidad al riesgo, que caracteriza la adolescencia, podría deberse a distintos factores entre los cuales mencionan los siguientes: factores neurológicos (como el desarrollo inmaduro del córtex prefrontal, que es responsable de la toma de decisiones y del control de impulsos); factores del desarrollo (como la necesidad de pertenencia social, la identidad y el cuestionamiento de la autoridad) y factores culturales (como es la transición a la etapa de educación secundaria que viene acompañada de situaciones estresantes, nuevas responsabilidades y mayor independencia).

La adolescencia se considera como un período de especial vulnerabilidad. Este período evolutivo supone el enfrentar cambios en aspectos físicos y psicológicos, así como la resolución de tareas más complejas que pueden suponer estrés para los jóvenes. En este escenario de transiciones, los videojuegos pueden ser un medio para hacer frente al estrés y a esos requerimientos nuevos y, según King y Delfabbro, habría dos etapas de especial vulnerabilidad: la adolescencia media a tardía y los primeros años de la vida adulta.

Hay autores que plantean que hay una relación de U-invertida entre la edad y el patrón de videojuego problemático, así como con el IGD, por lo que, indican, que estas dificultades, previsiblemente, se van a aminorar en el tramo final de la segunda década, es decir, cuando los gamers estén cerca de cumplir los 30 años.

Diagnóstico diferencial y comorbilidades

Starcevic (2017). Menciona que el uso disfuncional de videojuegos podría considerarse una consecuencia de otra condición clínica en lugar de un trastorno adictivo como tal. En este sentido, la presencia de comorbilidad ha sido considerada, para algunos autores, como un indicador de escasa robustez conceptual y de falta de independencia del IGD/GD.

Saunders et al. (2017). Señalan que «la coocurrencia de trastornos mentales como antecedentes o consecuencias es común en los trastornos adictivos y no sirve como un argumento contra el concepto del trastorno por videojuegos I…I», resaltando, de esta manera, el escaso sustento de la crítica que se ha edificado sobre el asunto de la presencia de comorbilidades en el trastorno por videojuegos como una condición que, presuntamente, desvirtúa su entidad clínica e independencia.

Kuss et al. (2017). El trastorno por videojuegos no siempre ocurre en concomitancia con otros trastornos, sino que también hay casos reportados, en los cuales este se da como entidad primaria o independiente de otros.

Wang et al. (2018). Entre la psicopatología que presenta mayor coocurrencia se encuentran síntomas de ansiedad, depresión, déficit de atención e hiperactividad, fobia social y síntomas obsesivo-compulsivos, así como otras adicciones y trastornos de personalidad, siendo, de entre todas las problemáticas concomitantes, probablemente, la depresión una de las comorbilidades más comúnmente identificadas en personas diagnosticadas con IGD.

Algunos autores han criticado la pertinencia de incluirlo en los principales sistemas de clasificación y diagnóstico debido, precisamente, a su frecuente presentación en comorbilidad con otro trastorno. No obstante, las adicciones en general, ya sean a sustancias o al juego de apuestas (que constituyen dos grupos de adicciones consolidados y ampliamente refrendados por la ciencia), suelen presentarse junto con otros trastornos mentales, y es frecuente en el ámbito clínico encontrar dificultades prácticas para identificar, de forma inequívoca, si las conductas adictivas han sido antecedentes de dichos trastornos adicionales, se han derivado de ellos o si coocurren como trastornos primarios junto con otras psicopatologías.

En el caso específico del trastorno por videojuegos, diversos estudios reportan la presencia de este trastorno en comorbilidad con otros, especialmente, en muestras clínicas que acuden en busca de tratamiento. Es importante una exploración profunda ante posibles casos de IGD, ya que en la práctica clínica no se ha considerado debidamente su probabilidad de ocurrencia y se han buscado explicaciones alternativas ante síntomas que encajarían con esta adicción comportamental.

Etiología

Autor	Centrado en:	Cogniciones desadaptativas	Factores de vulnerabilidad	Impulsividad	Refuerzos positivos y negativos	Control y funciones ejecutivas	Consecuencias /resultados	Conductas/ respuestas
Davis (2001)	Uso patológico de Internet generalizado frente a específico desde un enfoque cognitivo-conductual.	Mantienen las conductas problemáticas.	Psicopatología previa.	Emociones negativas intensificadas por cogniciones y aliviadas por el uso impulsivo de Internet.	No se reflejan de forma explícita.	No se reflejan de forma explícita.	No se reflejan de forma explícita.	Desadaptativas derivadas del uso excesivo de Internet.
Brand et al. (2014)	Adicción a Internet generalizada frente a específica desde la neuropsicología.	Son factores predisponentes. Inciden en la falta de control.	Psicopatología previa y personalidad.	Emociones positivas (gratificación ante el uso). Emociones negativas (alivio mediante el uso).	Perpetúan la conducta adictiva. Dificultan control sobre la conducta. Vinculan los resultados con otros elementos del modelo.	Papel central: median en el control sobre la conducta.	Son interpretados de forma positiva. Están influidos por las cogniciones.	Repetitivas y desadaptativas de uso de Internet. Están influidas por las cogniciones.
Dong y Potenza (2014)	Trastorno de juego por Internet desde enfoque cognitivo-conductual.	Sesgos cognitivos ante señales asociadas al juego online.	No se reflejan de forma explícita.	Impulsos motivacionales: ✓Búsqueda de recompensa. ✓Liberación de estrés.	• Refuerzo positivo: Proporcionado por características del juego online: ✓Aumento de sensación de control. ✓Retroalimentación inmediata. • Refuerzo negativo: ✓Ante liberación del estrés.	Papel central para auto-regulación de conductas y cogniciones ante el deseo de recompensa.	Derivados de la toma de decisiones.	Conducta de juego online disfuncional motivada por: ✓Impulsos motivacionales altos. ✓Control ejecutivo deficiente. ✓Toma de decisiones sin valorar consecuencias negativas.
Wei et al. (2017)	Trastorno de juego por Internet desde procesos neurocognitivos.	Sesgos atencionales ante señales relacionadas con el juego online.	Se contemplan indirectamente, pero no dentro del modelo.	Sistema impulsivo: ✓Conductas automáticas. ✓Sistema amígdalo- estriatal.	Hipersensibilidad ante señales relacionadas con el juego online y asociación con gratificación.	Sistema reflexivo: ✓Conductas planificadas. ✓Valoración de consecuencias. ✓Regulación de conducta impulsiva. ✓Córtex prefrontal.	Sistema interoceptivo: ✓Traduce señales somáticas en craving. ✓Balance entre sistemas impulsivo y reflexivo. ✓Toma de decisiones ante señales preponderantes. ✓Córtex insular.	Conducta adictiva como consecuencia de desbalance entre sistemas impulsivo y reflexivo.

Modelos sobre el uso de los videojuegos: evolución de las propuestas teóricas

Con el avance de las tecnologías y la rápida incorporación de estas en la vida cotidiana de las personas, desde hace más dos décadas se reportaron los primeros casos de pacientes que evidenciaban un uso problemático de Internet. El vínculo entre Internet-videojuegos-adicción ha estado presente desde el inicio de los estudios realizados sobre esta temática.

El modelo del uso patológico de Internet: uso generalizado frente a específico (Davis, 2001)

El modelo de Davis (2001), de corte cognitivo-conductual, es quizá uno de los primeros y más extendidos marcos teóricos que surgieron a fin de organizar los hallazgos científicos sobre el uso disfuncional, en este caso, de Internet. Propone una distinción entre uso patológico de Internet, específico frente a generalizado. Se destaca el papel que tienen las cogniciones disfuncionales en el mantenimiento de conductas problemáticas asociadas con el uso de la Red, especialmente en relación con la expectativa sobre la acción gratificante de dicho uso y como un medio que se valora como eficaz para aliviar estados emocionales negativos.

El modelo plantea, además, la presencia de factores distales y proximales que podrían favorecer el desarrollo de un uso problemático de Internet. La psicopatología previa (por ejemplo, depresión o ansiedad) es considerada como una posible causa distal, mientras que las cogniciones desadaptativas conforman causas proximales, que generan y mantienen en el tiempo la conducta disfuncional. Una limitación de este planteamiento teórico es la inclusión de diferentes modalidades de conductas problemáticas derivadas del uso de Internet como si se trataran de fenómenos idénticos, (por ejemplo, conductas excesivas de compras, visionado de pornografía, juegos en línea).

Davis señala la existencia de “uso patológico de Internet” (PIU) generalizado o específico.

El primero se presentaría en sujetos con dificultades crónicas en el contexto social, aislados, y que invierten grandes cantidades de tiempo y dinero en una actividad on-line no orientada a conseguir propósito alguno en concreto. Estas personas son atraídas por la experiencia de estar conectados y demuestran una preferencia hacia lo virtual. Para ellos, Internet se convierte en la principal vía de relación con el mundo exterior y les produce consecuencias negativas tanto en el plano personal como en el profesional o académico. De hecho, las cogniciones y conductas del PIU generalizado son, en lugar de causas, las consecuencias de una psicopatología más amplia (por, ejemplo, desorden obsesivo-compulsivo, depresión, ansiedad social, dependencia de una sustancia, etc.).

El segundo, el uso patológico específico, hace referencia a aquellos casos en que entidades clínicas previas (juego patológico, uso excesivo de pornografía, etc.) se relacionan con el uso de la red, pudiendo incluso agravar estas situaciones, limitándose Internet a un mero vehículo de expresión de los síntomas. Este tipo de patología probablemente se manifestaría de alguna forma alternativa si la persona fuera incapaz de acceder a Internet.

Para conocer en detalle estas cuestiones te recomendamos leer el siguiente artículo:

Davis, R. A. (2001). A cognitive-behavioral model of pathological Internet use. Computers in Human Behavior, 17(2), 187-195.

Equipo Docente.

Modelo de desarrollo y mantenimiento de la adicción a Internet generalizada frente a específica (Brand et al., 2014)

En este modelo los elementos que lo conforman se presentan como interconectados a través de vínculos top-down y bottom-up. En el modelo tiene un papel central el control, que es posibilitado a través de las funciones ejecutivas. La falta de control que caracteriza los procesos adictivos se iría haciendo más marcada por acción de los refuerzos positivos y negativos que irían vinculando las conductas desadaptativas de uso excesivo de Internet con las consecuencias derivadas de su accionar; consecuencias que son interpretadas como positivas, ya sea por el alivio que suponen ante estados de ánimo negativos (refuerzo negativo), o ya por los efectos gratificantes que surgen directamente de dichas conductas (refuerzo positivo).

El modelo tiene en cuenta factores predisponentes como son las cogniciones disfuncionales (las cuales inciden en las emociones, en las conductas y en las consecuencias y se ven también reforzadas por aquellas) y la presencia de psicopatología previa, con repercusiones sobre la falta de control, sobre las emociones, las conductas, las consecuencias y las cogniciones. En la misma línea que Davis (2001), sugiere dos posibles perfiles de uso adictivo de Internet, uno específico y otro generalizado. Una de las limitaciones del modelo es no tener en cuenta particularidades de las diferentes problemáticas que conforman este amplio paraguas conceptual.

Modelo cognitivo-conductual del trastorno de juego por Internet (Dong y Potenza, 2014)

El primer modelo que se centra exclusivamente en el trastorno de juego online. Los tres componentes que lo conforman incluyen una esfera motivacional (búsqueda de sensaciones y liberación del estrés), una de control ejecutivo, y otra de toma de decisiones. En el modelo se recoge de formo explicativa el proceso a través del cual se consolida la conducta adictiva, y cómo la ejecución repetitiva de esta va debilitando, de forma progresiva, la capacidad autorregulatoria de la persona, quien empieza a tomar decisiones basadas en la recompensa inmediata sin considerar consecuencias a medio o largo plazo. En este proceso contribuyen los reforzamientos positivos y negativos, y los sesgos cognitivos en relación con el juego Online, que se van fortaleciendo paulatinamente.

Una de las limitaciones del modelo es la poca evidencia empírica posterior a su publicación en torno a los vínculos teóricos reflejados en él (que surgen principalmente de estudios sobre adicciones a sustancias), así como respecto de las líneas terapéuticas sugeridas para el abordaje de los elementos que lo conforman.

El modelo neurocognitivo tripartito del trastorno de juego por Internet (Wei et al., 2017)

El modelo de Wei et al. (2017) propone tres componentes vinculados con el trastorno de juego online: un sistema impulsivo que se encuentra hiperactivo, un sistema reflexivo que se halla en estado hipoactivo o que es ineficaz y un sistema interoceptivo que no logra establecer el balance entre los otros sistemas (impulsivo y reflexivo). En el modelo se recoge, de manera explicativa, evidencia que respalda la existencia de estos tres componentes. El modelo incorpora las áreas cerebrales encargadas de cada uno de estos sistemas, y añade el córtex insular como el responsable del sistema interoceptivo, que va a mediar entre los impulsos y las decisiones deliberadas.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.