Anorexia nerviosa

Diagnóstico y características clínicas

Rose y Srebnik (1990). La alteración de la imagen corporal se manifiesta en estas pacientes como una gran insatisfacción con su figura corporal, o como un deseo de seguir perdiendo peso o de mantener el estado de demacración. Esta alteración no siempre se relaciona con una distorsión perceptiva propiamente dicha, según la cual la paciente «se ve gorda», aunque su cuerpo se encuentre en un estado de demacración grave.
Ward et al. (2003). Una cuestión interesante es la diferencia que se observa, en la mayoría de los estudios, entre las pacientes que cumplen criterios de AN subtipo restrictivo frente al subtipo con atracones/purgas. En el primer caso, presentan niveles más elevados de perfeccionismo, rigidez, hiper responsabilidad y sentimientos de ineficacia; mientras que las pacientes del subtipo de atracones/purgas se caracterizan por un mayor grado de impulsividad, más labilidad emocional, conductas adjetivas, antecedentes familiares de obesidad, sobrepeso premórbido de la propia paciente, y reacciones distímicas frecuentes. También se han encontrado diferencias en relación con la recuperación, pues las pacientes con subtipo atracones/purgas presentan un peor pronóstico.
Fairburn y Harrison (2003). El núcleo de la AN es la sobrevaloración de la imagen corporal, o lo que es lo mismo, que las pacientes se valoren a sí mismas principalmente en función de su capacidad para controlar su peso y su figura corporal, dejando de lado otros aspectos del sí-mismo.
Attia y Roberto (2009). Las complicaciones físicas asociadas al bajo peso en la AN son numerosas. Es habitual que las pacientes presenten amenorrea. Sin embargo, a lo largo de las investigaciones se ha observado que la amenorrea no siempre ocurre y el hecho de que esté presente no implica una mayor gravedad del trastorno.
Perpiñá et al. (2011); Woolrich et al. (2008). Las pacientes con AN experimentan pensamientos, imágenes e impulsos relacionados con la comida, la figura y el peso de manera repetitiva y con cierto grado de intrusión. Estas cogniciones llegan a interferir en su vida, disminuyendo su concentración y causandoles malestar.
Roncero et al. (2013). Las pacientes con AN experimentan pensamientos, imágenes e impulsos relacionados con la comida, la figura y el peso de manera repetitiva y con cierto grado de intrusión. Estas cogniciones, a pesar de que les resultan molestos, las pacientes señalan que sus pensamientos les sirven para recordarles su meta: el control de su cuerpo, su alimentación y su peso.
Perpiñá (20I5). La sobrevaloración de la imagen corporal implica un apego emocional hacia la idea de delgadez que las lleva a tratar de conseguir, cueste lo que cueste, su máximo propósito en la vida (y a veces el único) en la expresión de su identidad.

Los primeros relatos clínicos de pacientes con una sintomatología asociada a la AN se los debemos al médico inglés Richard Morton (1689), pero el término anorexia nerviosa no apareció hasta finales del siglo XIX con las descripciones clínicas de Charles Laségue y William Gull, que presentaron casos clínicos similares a lo que hoy consideramos una AN en pacientes que, sin causa aparente, se negaban a comer y mostraban aversión a la comida. A pesar de que la pérdida de peso es el criterio más llamativo de la AN, este no está considerado como el elemento principal del trastorno.

La restricción en la alimentación en la AN no se debe a la falta de sensación de hambre pues, las pacientes interpretan esta sensación como una señal de que «están haciendo bien las cosas». Así, el más leve aumento de peso ocasiona la activación de una espiral negativa emocional y de auto-valía. Pese a esto, algunas pacientes pueden mostrar un marcado interés por la comida y por cocinar, pero siempre para familiares o amigos, nunca para ellas mismas. En cambio, otras pacientes pueden huir (literalmente) de la comida, e incluso de lugares donde huela a comida. Esta evitación puede deberse a un intenso asco, o asociarse al pensamiento mágico de que a través del olfato pueden «impregnarse» de las calorías de alimentos que tienen auto-prohibidos y, así, engordar. Las pacientes son descritas a menudo como estudiantes excepcionales, con un alto nivel de responsabilidad, auto-exigencia, perfeccionismo rígido y una gran necesidad de control que canalizan mediante el control de su alimentación, peso y figura corporales, con unas normas y estándares exigentes. Son habituales los rituales tanto a la hora de comer como en la preparación de los alimentos que ingieren. En ocasiones las pacientes cortan los alimentos en trozos pequeños, ordenan los alimentos en el plato de determinada manera, o acumulan alimentos en su cuarto. Llevan a cabo también conductas de seguridad, como cocinar con utensilios especiales, o hacer la compra con su propio carro para evitar que sus alimentos se «contaminen» de calorías de otros alimentos que no se permiten ingerir. Son asimismo habituales las conductas de comprobación, como pesarse constantemente para asegurarse de que no se ha producido ni la más mínima ganancia de peso, apretarse la piel para medir la grasa en determinadas zonas de cuerpo, mirarse en el espejo constantemente, medirse varias veces al día algunas partes del cuerpo, entre otras.

Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013).
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal, o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la manera en que el propio peso o forma corporales se experimenta, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar tipo:
Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas. durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, el criterio A no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el criterio B, o el criterio C.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el IMC actual o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la QMS para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m²
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m²
Grave: IMC 15-15,99 kg/m²
Extremo: IMC ≥ 15 kg/m²

La falta de reconocimiento del trastorno, asociado a la sobrevaloración de sus pensamientos y creencias sobre el peso y la figura, es el aspecto que más dificulta el abordaje terapéutico. A diferencia de las obsesiones características del trastorno obsesivo-compulsivo, las ideas de las pacientes con trastornos alimentarios son coherentes con su manera de definirse como personas, con su manera de entender el mundo y sus valores. Por esto, sus pensamientos y creencias deben ser conceptualizadas como ideas sobrevaloradas, y no como obsesiones. Tal es su identificación con el trastorno, que las pacientes llegan a defenderlo como un estilo de vida que el resto de las personas, simplemente, no entiende. Prueba de ello es la existencia de multitud de páginas web «pro-ana» (pro-anorexia) y «pro-mía» (pro-bulimia) donde se hace apología del trastorno.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Hudson et al. (2007). Los datos señalan una prevalencia para la AN de 0,9% en mujeres en contraste con un 0,3% en hombres.
Smink et al. (2014). Cuando se tienen en cuenta muestras de jóvenes adolescentes, los índices de prevalencia aumentan hasta un 1,7%.
Hoek y Van Hoeken (2003); Pérez Gaspar et al. (2000); Rojo et al. (2003); Udo y Grilo (2018). En general, los datos sobre prevalencia vital no superan el 1 %. Concretamente, se han encontrado tasas de alrededor del 0,3% y 0,8% en muestras norteamericanas y europeas, y de entre 0,2% y 0,7% en estudios realizados en España.

A pesar de no ser un trastorno con una elevada prevalencia, su gravedad viene dada por concentrarse en una franja de edad muy temprana y por su elevada tasa de mortalidad.

Inicio y evolución
Steinhausen (2002); Treasure (1991). Entre los factores de mal pronóstico destacan la duración del trastorno, con intentos fallidos terapéuticos, mínimo peso alcanzado, la edad tardía de inicio, la personalidad premórbida, las dificultades sociales y las relaciones interpersonales deterioradas.
Hoang et al. (2014). Algunos estudios señalan que las personas con AN entre 15 y 44 años presentan una tasa de mortalidad estandarizada entre 11,5% y 14%, mayores que las que se producen en personas con esquizofrenia y con depresión.

La edad media de inicio de la AN se ha estimado entre los 13 y los 18 años. En esta época (adolescencia) acontecen no solo importantes cambios físicos con la llamada «tormenta hormonal» que, entre otras cosas, implica cambios en la figura y el peso corporal. También se dan cambios psicosociales, con los nuevos roles y responsabilidades que ha de asumir la persona en el comienzo de su vida adulta. Como factores desencadenantes, también destacan las situaciones estresantes o transiciones vitales que ocasionan una pérdida subjetiva de control por parte de la paciente. Es habitual que se inicie a raíz de un comentario sobre su figura o su peso, o quizá tras una pérdida significativa de peso ocurrida por cualquier motivo, como una enfermedad, en la que la paciente sea reforzada por los demás por su «buen aspecto». Es entonces cuando comienza a controlar su alimentación para mantener la pérdida, llegando a convertirse en «experta» en nutrición, aunque generalmente mantiene ideas incorrectas sobre los alimentos y sus nutrientes. La restricción cada vez se hace mayor tanto en cantidad como en número de alimentos «auto-permitidos».

Con el paso del tiempo, es muy frecuente que las pacientes con AN desarrollen síntomas asociados a la BN durante los primeros años del trastorno. En ocasiones se produce una cronificación del trastorno, que llega incluso a ocasionar la muerte por las complicaciones médicas debidas a la desnutrición. Después de esta causa de muerte, le sigue la asociada al suicidio.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Fernández-Aranda et al. (2007). Alrededor de un 66% y un 81% de las pacientes con AN experimentan depresión mayor a lo largo de la vida, y en la mayoría de los casos comienza el mismo año o el posterior al diagnóstico de AN.
Halmi (2010). La comorbilidad en la AN es muy frecuente, sobre todo con trastornos depresivos y ansiosos. Es común que las pacientes presenten tristeza, irritabilidad, aislamiento social, y disminución de la libido.
Baron-Cohen et al. (2013). En algunas pacientes se observan rasgos de los trastornos del espectro autista.

Alrededor del 75% presenta algún trastorno de ansiedad, entre los que se incluyen la fobia social, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de ansiedad generalizada y también el trastorno obsesivo-compulsivo. En cuanto a personalidad, destacan los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad, el perfeccionismo rígido y la necesidad de control. También se observan un elevado neuroticismo y una excesiva necesidad de aprobación y alabanzas.

OTROS TRASTORNOS Y ENFERMEDADESSIMILITUDESDIFERENCIAS
✅Enfermedades médicas
✅Uso de sustancias
✅Trastorno de evitación/restricción de la ingesta
✅Trastornos depresivos
Restricción alimentaria y/o bajo peso.El comportamiento alimentario anormal no se asocia al temor a ganar peso.
EsquizofreniaRestricción alimentariaSe debe a síntomas psicóticos.
Trastorno obsesivo-compulsivoPensamientos, imágenes, impulsos y/o comportamientos repetitivos.En la AN se limitan al peso, la alimentación y la imagen corporal. No se presentan obsesiones, sino ideas sobrevaloradas.
Trastorno de ansiedad socialAnsiedad ante la exposición (de comer con otros o exhibirse) ante otras personas.En la AN se relaciona con la imagen corporal y la alimentación (solas o acompañadas).
✅Fobia específicaNo comer determinado alimento.El temor se presenta ante la posibilidad de ahogarse o vomitar, no por engordar o mantenerse en el peso.
Trastorno dismórfico corporalPreocupaciones por defectos físicos reales o imaginados.En la AN se asocia al peso y a la imagen corporal en general.
Bulimia nerviosaAtracones y comportamientos dirigidos a impedir el aumento de peso.En la BN el peso no será significativamente bajo, sino que será normal, e incluso algo por encima.
Indicaciones para el diagnóstico diferencial de la Anorexia nerviosa.

Etiología

No cabe duda de que la exposición a los mensajes de la sociedad actual sobre los patrones
estéticos de delgadez como referencia de belleza y superioridad son un disparador para los trastornos alimentarios. Sin embargo, solo aquellas personas con cierta vulnerabilidad desarrollarán el trastorno. Se deben tener en cuenta desde predisposiciones genéticas, biológicas y psicológicas hasta factores ambientales.

Factores de vulnerabilidad genética y biológica
Stroeber et al. (2000). Estudios llevados a cabo en familias muestran que los familiares de las pacientes con AN tienen una probabilidad 11,3 veces mayor de tener AN que un familiar del grupo control sin trastorno. Además, se observa que un 24,3% de las familias de las pacientes presenta al menos un miembro con un trastorno alimentario clínico o subclínico.
Favaro et al. (2006). Los factores que se han visto implicados en el riesgo de padecer AN son la anemia materna, diabetes mellitus, preclampsia, infarto placentario, cardiopatías neonatales, y la hipo-reactividad.
Thornton et al. (2010). Los datos relativos a la heredabilidad, tanto en AN como para el resto de los diagnósticos de trastornos alimentarios, muestran que efectivamente los factores genéticos son relevantes en su etiología, siendo algunos de estos factores compartidos para los diferentes diagnósticos de trastornos alimentarios.
Bailer y Kaye (2010). Las investigaciones indican que las personas con AN presentan niveles bajos de 5-HIAA, el principal metabolito de la 5-HT, pero paradójicamente tras la recuperación, sus niveles son significativamente más elevados que los de los grupos control.
Larsen et al. (2020). Encuentran evidencias sobre el riesgo de padecer AN asociado a la prematuridad en el nacimiento y a la mayor edad de los padres.

Los aspectos biológicos relacionados con la etiología de los trastornos alimentarios en general y la AN en concreto, incluyen factores genéticos, anomalías cerebrales y alteraciones hormonales como relevantes en la vulnerabilidad a estos trastornos. En cuanto a las áreas cerebrales, estudios con animales han mostrado el papel fundamental del hipotálamo en la regulación del apetito y el control del peso en roedores. Asimismo, también parecen ser cruciales las áreas orbitofrontal y temporal del córtex, relacionadas con la percepción de estímulos placenteros como el olfato y el gusto, y con la imagen corporal. Se sabe que la actividad de la serotonina (5-HT) se asocia a la regulación de la ingesta y del peso, pero también a la sintomatología obsesiva, al afecto y al control de los impulsos, es decir, síntomas todos presentes en muchas de las pacientes con trastornos alimentarios.

Factores psicológicos
Fairburn et al. (2003); Stice (2001); Svaldi et al. (2012). Constataron que la alteración en la regulación emocional es un elemento transdiagnóstico también relevante en la AN.
Atiye et al. (2015). En pacientes recuperadas de AN descienden las puntuaciones en evitación del daño junto con una mayor dependencia de la recompensa.
Halmi et al. (2012; Perpiñá (2015). Destaca también como factor de vulnerabilidad, para la AN especialmente, aunque también para el resto de subtipos, el llamado «sustrato de personalidad obsesivo-compulsivo» caracterizado por el perfeccionismo rígido, excesiva responsabilidad, escrupulosidad moral, intolerancia a la incertidumbre, estándares elevados y necesidad de control. Algunas de estas características se observan durante la infancia y persisten una vez recuperadas las personas, lo que sugiere que se trata de rasgos premórbidos que contribuyen a la aparición del trastorno.
Perpiñá (2015). Cuando las pacientes se enfrentan a emociones tanto negativas como positivas, llevan a cabo conductas disfuncionales tales como comer, lesionarse y ayunar, con el objetivo de modular la emoción, mitigando la consciencia de las emociones y sentimientos.

En el caso de la AN, comparado con el resto de los subtipos de trastornos alimentarios, se han observado niveles elevados de evitación del daño. También destacan en persistencia, donde el subtipo restrictivo muestra niveles mayores que en BN, trastorno de atracones y trastorno alimentario no especificado. Por lo que respecta a la intolerancia emocional, se ha destacado su papel crucial en el desarrollo y mantenimiento de la BN.

Desde los modelos cognitivos se enfatiza la relevancia de sesgos en el procesamiento de la información relacionados con el cuerpo y la comida, así como disfunciones cognitivas como la atención selectiva, pensamientos intrusos, y esquemas desadaptativos. También hay que señalar la experiencia de ciertos eventos vitales estresantes que sirven como desencadenante del trastorno, no solo para la AN, sino también transdiagnóstico. Se suelen observar, en el inicio del trastorno, rupturas familiares, historias de abusos (sexual, psicológico y físico), así como burlas, habitualmente asociadas al aspecto físico.

Las perspectivas más recientes coinciden en enfatizar modelos con posturas más normativas, entendiendo la dinámica familiar como un modo de organización en torno a un problema amenazante para la paciente y para la familia. De esta manera, se abandonan posturas que culpabilizan a la familia y se plantean otras centradas en analizar cuáles son las dinámicas más beneficiosas para romper la espiral de mantenimiento de los trastornos alimentarios

Factores socioculturales
Thompson y Stice (2001). Señalan la internalización de la delgadez como ideal de belleza como un elemento clave en el desarrollo de los trastornos alimentarios, especialmente para la AN y BN.
Byrne (2002). Existen determinadas profesiones y actividades donde se advierten índices de prevalencia especialmente elevados, como entre las modelos, las bailarinas de ballet, las atletas y las gimnastas.
Fairburn et al. (2005). Constataron que la presión social por lograr la delgadez lleva a muchas adolescentes a hacer dieta, lo cual se ha destacado como factor de riesgo para sufrir un trastorno alimentario.

Los trastornos alimentarios se consideran los trastornos mentales más dependientes de la cultura. Muestra de ello es que la prevalencia varía en función del sexo (mayor prevalencia en mujeres) y la cultura. Su presencia se asocia al estándar de belleza caracterizado por una excesiva delgadez, imperante en las sociedades occidentales y accidentalizadas. Sin embargo, es importante destacar que se han descrito casos de AN desde mucho antes de existir los cánones de belleza de delgadez y de que este trastorno fuera descrito, también existen casos de AN en países no occidentales (distintos cánones de belleza). Estos hechos señalan que la AN no solo se relaciona con la internalización de la delgadez como ideal de belleza, sino que otros factores biológicos y psicológicos.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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