Ansiedad

INTRODUCCIÓN

La ansiedad es una respuesta emocional que, aunque comparte ciertas similitudes con el miedo, la angustia y el estrés, se manifiesta de manera única. Además, es un término utilizado para describir varios trastornos. A diferencia del miedo, que surge como reacción ante una amenaza presente, la ansiedad es una anticipación de peligro futuro y se caracteriza por una proacción. A pesar de estas distinciones, la ansiedad y el miedo comparten recursos y funciones, actuando de manera complementaria como parte de una familia emocional.

El uso generalizado del término «ansiedad» en el lenguaje coloquial dificulta su delimitación conceptual y su estudio sistemático. Aunque la ansiedad normal y patológica tienen su origen en el mismo ámbito psicológico, es la ansiedad patológica la que se considera un trastorno mental incapacitante y socialmente relevante. Si bien sería deseable contar con etiquetas distintas para la ansiedad normal y patológica, en realidad solo existe una etiqueta, lo que nos obliga a diferenciar funcionalmente lo que no está diferenciado semánticamente.

DEFINICIÓN

La ansiedad es una emoción básica presente en todas las personas, aunque no se considera primaria ya que no se define como una emoción «pura» con características distintivas propias. En lugar de tener un sistema de desencadenantes específico, procesamiento cognitivo exclusivo, experiencia subjetiva característica, comunicación no verbal distintiva o activación fisiológica singular, la ansiedad toma recursos de otros procesos con los que comparte su propósito adaptativo. Este sistema supraordinal de detección y procesamiento de información tiene como objetivo proteger a la persona de posibles daños y se desarrolla a través de experiencias personales, especialmente en las primeras etapas de la vida, lo que resulta en grandes diferencias individuales en su manifestación.

En la actualidad, la ansiedad se comprende como un sistema de procesamiento de información que detecta amenazas y moviliza acciones preventivas. Sus dos características principales son su capacidad para seleccionar y procesar información significativa y su capacidad de proacción. Aunque tradicionalmente se ha definido la ansiedad como un estado de agitación, inquietud y zozobra, similar al miedo pero sin un estímulo desencadenante concreto y presente, en la actualidad se reconoce que la ansiedad puede estar asociada a estímulos específicos, como en el caso de la ansiedad social, aunque estos no representen una amenaza real para la supervivencia. En resumen, la ansiedad es una actitud emocional y cognitiva que permite anticipar y preparar los medios psicológicos necesarios para responder adecuadamente a cualquier indicio de amenaza o riesgo para la persona.

CARACTERÍSTICAS

La ansiedad es un proceso presente en todas las personas que, en condiciones normales, mejora el rendimiento y la capacidad de adaptación al movilizar recursos frente a situaciones potencialmente amenazantes o preocupantes. Su función es evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o enfrentarlo adecuadamente.

El miedo, por su parte, es un programa emocional que puede movilizar muchos recursos para proteger a la persona y ponerla a salvo. Sin embargo, sería aún más efectivo si pudiera anticipar indicios de peligro y movilizar recursos para eliminarlos antes de que aparezcan. Para lograr esto, es necesario agregar nuevas capacidades de análisis a la evaluación rápida e imprecisa de la situación, ya sea priorizando el procesamiento de información relevante o mediante mecanismos de compensación para contrarrestar la interferencia de información irrelevante.

Estos cambios son cruciales para evitar peligros y desarrollar una actitud emocional cognitiva que permita priorizar y compensar la información. Esta modificación de los programas emocionales tiene importantes consecuencias, ya que pasa de la reacción afectiva a la proacción y a los actos intencionales basados en las consecuencias previstas, aunque estas no se produzcan finalmente gracias a la eficacia de la anticipación. La anticipación juega un papel crucial en la ansiedad, siendo decisiva en la solución o mantenimiento de problemas.

Desencadenantes

La ansiedad no es desencadenada por situaciones que puedan dañar directamente a la persona, como ocurre con el miedo, sino que en su mayoría son reacciones aprendidas y anticipadas de amenaza. Los estímulos, tanto internos como externos, capaces de evocar respuestas de ansiedad, están determinados en gran parte por características de la historia personal, lo que resulta en notables diferencias individuales tanto en los desencadenantes como en la propensión a manifestar tales reacciones ante diferentes situaciones.

En general, se suele decir que las situaciones son solo potencialmente ansiógenas, ya que no siempre producen reacciones de ansiedad. Esto se debe a que lo que genera la reacción de ansiedad es el significado personal o, más exactamente, la interpretación anticipatoria que hace la persona de la situación. Incluso en ocasiones, la persona puede reconocer y ser consciente de que la situación no representa una amenaza objetiva para ella, pero no puede controlar voluntariamente su respuesta de ansiedad.

Las expectativas de peligro son las que median en las respuestas de ansiedad, y ciertas condiciones actúan como señales anticipadoras de peligro. Estas expectativas pueden generarse a través de tres procesos de aprendizaje distintos: condicionamiento clásico, aprendizaje observacional y transmisión de información que contribuye a la aparición de expectativas de peligro. Estos son los «tres caminos hacia el miedo» según Rachman (1977). Por ejemplo, en la «ansiedad ante los exámenes», las expectativas de peligro pueden provenir de haber experimentado asociaciones entre las condiciones previas a los exámenes y una intensa situación emocional desagradable, como un bloqueo emocional o un ataque de pánico; o por haber sido testigo de esto en un compañero; o por haber oído hablar de que esto ocurre habitualmente en los exámenes de la universidad.

Sin embargo, entre la variedad de situaciones que pueden causar ansiedad en las personas, parece haber ciertos temas y situaciones que tienen más probabilidad de convertirse en ansiógenas que otras. Endler y Kocovski (2001) proponen cuatro tipos de situaciones genéricas que típicamente pueden producir ansiedad: aquellas que implican evaluación social, amenaza con peligro físico, situaciones ambiguas y rutinas diarias (debido a características personales o rasgos de ansiedad).

Una propuesta sistemática para delimitar situaciones potencialmente ansiógenas es la realizada por Arrindell, Pickersgill, Merckelbach, Ardon y Cornet (1991), quienes proponen cuatro bloques temáticos que producen una alta convergencia interpersonal en desencadenar ansiedad:

1. Temor a situaciones o acontecimientos interpersonales, incluyendo la crítica, interacciones sociales, el rechazo, conflictos y evaluaciones, así como agresiones interpersonales y sexuales en menor medida.
2. Temor relacionado con la muerte, lesiones, enfermedades, sangre y procedimientos quirúrgicos, siendo un bloque temático muy heterogéneo que incluye miedos a dolencias, enfermedades, incapacidades, quejas sobre problemas físicos y mentales, suicidio, falta de adecuación sexual, pérdida de control y amenazas para la salud física y mental.
3. Temor a los animales, que incluye desde animales domésticos hasta animales pequeños e inofensivos, insectos, reptiles y otros animales que no representan un peligro real.
4. Temores agorafóbicos, que implican temor a lugares públicos, masas de personas, espacios cerrados como ascensores o túneles, viajar solo en tren o autobús, y espacios abiertos.

Estos cuatro bloques temáticos parecen representar situaciones relevantes para la evolución humana y coinciden con las temáticas en torno a las cuales se desarrollan los trastornos por ansiedad patológica. Además, cuando se percibe un estado de regulación fisiológica alterado y se desconoce la causa que lo ha producido, esta percepción se interpreta como una respuesta de ansiedad, lo que puede desencadenar una respuesta de ansiedad. Esto ocurre especialmente como efecto de la ingestión abusiva de determinadas sustancias que pueden tener un marcado efecto sobre la activación fisiológica, como el alcohol, los alucinógenos, la anfetamina o sustancias similares, la cafeína, el cannabis, la cocaína, la fenciclidina o derivados, los inhalantes, los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos.

Por último, en el caso de la ansiedad patológica, el simple recuerdo de situaciones desagradables, el imaginarse situaciones amenazantes o simplemente pensar en el futuro con cierto temor son desencadenantes típicos de estas reacciones, que se han vuelto patológicas debido a la inexistencia real de una amenaza frente a la cual la respuesta

Procesamiento cognitivo

El procesamiento cognitivo de la ansiedad se inicia generalmente cuando se detectan situaciones que se presentan o desarrollan lentamente, lo que permite anticiparlas. Estas situaciones son consideradas de gran importancia para el bienestar físico y psicológico de la persona, aunque su tono emocional negativo es moderado.

La persona espera que las consecuencias emocionales vinculadas a la situación ocurran antes de que realmente sucedan y las valora como opuestas a las metas que pretende alcanzar. Además, percibe la necesidad de actuar con cierta urgencia para enfrentar tanto la situación en sí como las posibles consecuencias.

En cuanto a la percepción de la posibilidad de afrontar la situación, la persona tiende a atribuir el agente causante de la misma a otra persona o a una circunstancia natural. Por lo tanto, se siente con escasa capacidad para afrontar o actuar ante el suceso. No obstante, se percibe cierta capacidad para sobrellevar la situación y sus consecuencias.

Por último, en lo que respecta al ajuste a las normas sociales y personales, la ansiedad no implica una valoración relevante en términos «morales» ya que no se trata de una emoción con carga ética.

Para desarrollar este procesamiento característico de la ansiedad, se requiere el desarrollo de actitudes emocionales cognitivas o sesgos en el procesamiento de la información, basados en la experiencia personal en un entorno específico, cuyas características se utilizarán no solo en la valoración, sino también en la evaluación de la situación. El resultado es la aparición de dos tipos de fenómenos: la priorización del procesamiento de estímulos indicadores de peligro en comparación con los neutros, y la compensación destinada a contrarrestar los efectos de interferencia en el procesamiento de la información neutra que no ha sido priorizada.

Sesgos en el procesamiento de la información

Dado que nuestros recursos cognitivos son limitados y constantemente enfrentamos numerosas decisiones, muchas de las cuales se realizan de manera automática e inconsciente al evaluar qué estímulos merecen nuestra atención entre un número prácticamente infinito, los sesgos en el procesamiento de información congruente con las emociones desempeñan un papel crucial en este proceso. Estos sesgos nos ayudan a tomar rápidamente decisiones sobre qué información es relevante, basándonos en el significado emocional de las situaciones. Por ejemplo, las personas ansiosas tienden a prestar más atención a los artículos amenazantes cuando leen el periódico, mientras que aquellos con fobia a las arañas pueden rápidamente enfocar su atención en cualquier insecto pequeño que se asemeje a una araña. En las últimas dos décadas, diversos estudios han demostrado una estrecha asociación entre la ansiedad y los sesgos en el procesamiento de información relacionados con la emoción de ansiedad (MacLeod, 1999).

La ansiedad, como emoción con una función adaptativa, contribuye a activar nuestro sistema de procesamiento emocional cuando percibimos señales de situaciones amenazantes, con el objetivo de evitar o reducir su impacto en nosotros. Esta activación implica facilitar los procesos de evaluación valorativa y movilizar los recursos de nuestro sistema cognitivo (Calvo y García, 2000).

Esta movilización de priorización y compensación se logra mediante el uso de ciertas facultades cognitivas:

• Seleccionar la información relevante relacionada con el peligro mediante la atención.
• Acceder a la memoria para recuperar información amenazante.
• Interpretar la información ambigua de manera sesgada.
• Reducir la capacidad de nuestra memoria operativa y emplear recursos adicionales para manejar la ansiedad.

Sesgos en la atención

El fenómeno fundamental de sesgo de atención en la ansiedad consiste en que la atención se enfoca preferentemente hacia estímulos que indican peligro o amenaza potencial, en comparación con la atención prestada a estímulos emocionalmente neutros, especialmente cuando ambos tipos están presentes simultáneamente.

Cuando este fenómeno de procesamiento se activa en la ansiedad, inicialmente se experimenta una fase de hipervigilancia, en la que la persona rastrea constantemente los estímulos del entorno en busca de posibles amenazas o indicios de peligro. En esta fase, el rango de atención es amplio, procesándose numerosos estímulos neutros como potencialmente amenazantes, lo que resulta en una alta distracción debido a la interferencia de estímulos irrelevantes.

Posteriormente, una vez que la persona ha detectado los estímulos que considera más amenazantes y responsables de desencadenar la ansiedad, su atención se focaliza en estos estímulos. A partir de este momento, el sesgo selectivo de atención hacia la amenaza impide que pueda enfocar su atención en cualquier otro aspecto del entorno. Esto conduce a una drástica reducción del rango de atención, con una fuerte focalización en la posible amenaza y la incapacidad de redirigir la atención hacia otras partes del campo estimular (Eysenck, 1992).

Sesgos en la memoria

El procesamiento de la ansiedad también implica un acceso extenso a la información amenazadora almacenada en la memoria. Para determinar si una situación es peligrosa o no, necesitamos compararla con experiencias pasadas en situaciones similares. Para hacer esto de manera rápida, se requiere un sesgo de memoria, una preferencia por recuperar información con significado amenazante.

La memoria implícita se manifiesta cuando ciertas experiencias facilitan la realización de tareas posteriores sin requerir un recuerdo intencional o consciente. Por otro lado, la memoria explícita representa una recuperación consciente. Williams (1988) propuso la existencia de un sesgo característico de la ansiedad, relacionado con el procesamiento automático (memoria implícita), mientras que los mecanismos de procesamiento controlado (memoria explícita) permanecen intactos. Sin embargo, aunque existe evidencia de este sesgo, los datos divergentes sugieren que las interacciones entre el acceso a la memoria implícita y explícita, y las situaciones y estrategias de afrontamiento, no son tan sencillas como se había planteado previamente (Coles y Heimberg, 2002).

Una vez activado todo el sistema, se convierte en una fuente de sesgos en el proceso de valoración del significado, ya que las respuestas estarán influenciadas por la información almacenada en los nodos de memoria. Además, la propia organización proporciona información al sistema consciente de percepción, manteniendo el sistema de expectativas en constante actividad y sesgándolo hacia la detección de amenazas.

Sin embargo, el sistema de expectativas tiene un papel dual en la generación de la ansiedad. No solo produce sesgos en el procesamiento de la información entrante del entorno, sino que también proporciona el contexto para la interpretación de esa información por parte del sistema consciente de percepción. En este nivel es donde ocurren conscientemente las influencias de las expectativas en el sistema y donde es más apropiado utilizar el término «expectativa» en relación con los sesgos en la valoración del significado. De esta manera, la interpretación de la entrada desde el sistema de valoración del significado, por parte del sistema consciente de percepción, ocurre en una interacción continua con el sistema de expectativas y su memoria asociada (Öhman, 2000).

Sesgos en la interpretación

Los sesgos en la interpretación y los juicios en la ansiedad se basan en una valoración excesivamente amenazadora del entorno. En ocasiones, los estímulos y situaciones son ambiguos, lo que significa que pueden tener varios significados posibles. En el sesgo interpretativo, se procesan estos estímulos ambiguos dando preferencia al significado de peligro sobre el neutro.

Por ejemplo, diversos estudios sobre juicios de probabilidad subjetiva acerca de acontecimientos futuros han demostrado consistentemente que las personas con ansiedad tienden a juzgar los eventos futuros de manera más negativa y amenazante (Mineka, Rafaeli y Yovel, 2003).

Un concepto clave en el sesgo interpretativo es la preocupación. La preocupación se refiere a una cadena de pensamientos e imágenes relativamente incontrolables acompañados de un estado afectivo negativo. Su objetivo es resolver problemas cuyos resultados son inciertos y que podrían tener consecuencias negativas. La preocupación activa el sistema emocional alertando sobre estímulos potencialmente amenazantes y generando pensamientos e imágenes amenazantes en la conciencia.

La preocupación también cumple una función de preparación al anticipar las consecuencias de diferentes estrategias de afrontamiento frente a futuros acontecimientos y reducir así la ansiedad a través de la habituación.

La preocupación se desencadena en ciertas condiciones, como un aumento de la probabilidad subjetiva de que ocurra un evento amenazante, una inminencia subjetiva del evento, una alta aversividad percibida del evento y una percepción de incapacidad para enfrentar la situación.

El mantenimiento de la preocupación depende de la existencia de estructuras organizadas de información relacionadas con las preocupaciones. Estas estructuras son más abundantes y mejor estructuradas en la ansiedad patológica que en la ansiedad normal, lo que contribuye a las diferencias individuales en la duración de las preocupaciones.

En cualquier caso, la preocupación finaliza cuando se logra el objetivo de prepararse para enfrentar los eventos futuros y gestionar adecuadamente la situación amenazante. También puede terminar debido a un aumento en las demandas ambientales, ya que los recursos de la memoria de trabajo son limitados y un esfuerzo extra en el procesamiento del entorno podría resultar en una reducción de las preocupaciones (Eysenck, 1983).

Mecanismo de movilización de recursos auxiliares

Finalmente, el mecanismo de movilización de recursos para enfrentar las demandas también involucra procesos cognitivos fundamentales. La presencia de representaciones de contenido aversivo y amenazante, activadas por los sesgos cognitivos, requerirá un análisis cognitivo extenso en la memoria operativa para que la persona pueda determinar la naturaleza de las demandas aversivas. Sin embargo, estas representaciones también ocuparán parte de los recursos limitados de la memoria operativa, lo que producirá interferencia en el procesamiento de información no prioritaria. En estas circunstancias, el sistema cognitivo necesitará apoyarse en recursos auxiliares para compensar la reducción transitoria de capacidad.

El estado de preocupación, que por un lado ocasiona interferencia cognitiva debido a las representaciones aversivas, por otro lado, proporciona la motivación para aumentar los recursos auxiliares. De esta manera, la ansiedad conllevaría una reducción en la capacidad central de la memoria operativa, acompañada por un uso extraordinario de recursos para compensar dicha reducción. En consecuencia, solo cuando no sea posible utilizar estos recursos auxiliares, se producirá un deterioro en el rendimiento en tareas realizadas bajo condiciones de preocupación.

Priorización y compensación de la información

La teoría de procesamiento eficaz de M.W. Eysenck y M. Gutiérrez Calvo (Eysenck y Calvo, 1992; Calvo, 2000) es la que mejor explica el funcionamiento del sistema cognitivo en la ansiedad.

Como resultado de los sesgos en el procesamiento de la información, se observan los fenómenos de priorización y compensación. El sistema cognitivo debe ser activo en la búsqueda de información y en el uso de sus recursos. Por un lado, debe dar prioridad al procesamiento de la información más relevante para lograr una adaptación óptima. Esta priorización es crucial en el caso de la información que indica peligro, y para lograrlo, el sistema cognitivo empleará mecanismos como el sesgo atencional, la interpretación de estímulos ambiguos y el aumento de accesibilidad a representaciones relevantes en la memoria. Además, esta función de priorización debe ser rápida y estar disponible para anticiparse a posibles daños antes de que afecten al organismo.

Por otro lado, para evitar la saturación y el colapso de la limitada memoria activa u operativa del sistema cognitivo debido a la multiplicidad de información, es necesario poner en funcionamiento recursos auxiliares. Esto es especialmente importante en el procesamiento de información que indica peligro, ya que su alto valor adaptativo puede interferir con el procesamiento de otra información neutral o no amenazante (por ejemplo, tratar de responder preguntas de un examen mientras se piensa en las consecuencias negativas de suspender). El sistema cognitivo se enfrenta a altas demandas de procesamiento en condiciones normales y, en situaciones amenazantes, se suma la información prioritaria con un alto consumo de recursos debido a su naturaleza emocional. Esto crea una situación especial de sobrecarga en el sistema cognitivo. Para mantener el procesamiento de información concurrente sin deterioro, el sistema cognitivo debe utilizar recursos compensatorios propios y movilizar recursos de otros sistemas, como el conductual.

De esta manera, el sistema cognitivo contribuye activamente a la adaptación a través de dos procesos. Primero, mediante la priorización del procesamiento de información externa y la recuperación de información relevante almacenada relacionada con beneficios y peligros, lo que facilita la percepción de las demandas del entorno en relación con las necesidades, metas y recursos individuales. Segundo, mediante la movilización de recursos compensatorios cognitivos y conductuales para evitar la sobrecarga interna y dirigir la acción externa en el afrontamiento de las demandas.

En el caso de la ansiedad, una emoción enfocada hacia el futuro, el sistema cognitivo pudo haber evolucionado para realizar un procesamiento más eficiente, lo que facilitaría la detección rápida de amenazas y promovería su posterior evitación.

Finalmente, este doble fenómeno de priorización y compensación se suma al proceso de estrés, que es la base del desencadenamiento de la ansiedad, y continúa activado, lo que prolonga la reacción emocional en una acción proactiva. Esto constituye el proceso de afrontamiento, destinado a adaptar a la persona a las demandas del entorno, satisfaciéndolas, reduciéndolas o anulándolas (Calvo, 2000).

ACTIVACIÓN

El proceso de activación de la respuesta de ansiedad es un fenómeno complejo que involucra a todos los sistemas del organismo. En esta sección, nos centraremos principalmente en los aspectos subjetivos, los correlatos neuroanatómicos y fisiológicos, la comunicación no verbal y las estrategias de afrontamiento asociadas a la ansiedad.

Desde una perspectiva subjetiva, la ansiedad se manifiesta como una emoción intensa y desagradable, acompañada de sensaciones de inquietud, aprensión y preocupación. Las personas que experimentan ansiedad suelen describir una sensación de nerviosismo y tensión, así como una activación mental y física aumentada. Además, la ansiedad a menudo está vinculada a pensamientos y anticipaciones negativas sobre situaciones futuras, lo que contribuye a un ciclo de preocupación y temor.

A nivel neuroanatómico, diversos estudios han identificado regiones específicas del cerebro implicadas en la generación y regulación de la ansiedad. Entre ellas, el sistema límbico, que incluye estructuras como la amígdala, el hipotálamo y la corteza cingulada anterior, juega un papel clave en el procesamiento emocional y la respuesta de alerta ante estímulos amenazantes. La amígdala, en particular, desencadena respuestas automáticas de miedo y ansiedad cuando percibe situaciones de peligro potencial.

En el aspecto fisiológico, la ansiedad provoca cambios en el sistema nervioso autónomo, lo que se traduce en una activación del sistema simpático y una liberación de hormonas del estrés, como el cortisol y la adrenalina. Estas respuestas preparan al cuerpo para una posible acción de lucha o huida frente a la amenaza percibida. Los síntomas físicos comunes de la ansiedad incluyen aumento del ritmo cardíaco, sudoración excesiva, tensión muscular, dificultad para respirar y sensación de opresión en el pecho.

La comunicación no verbal también desempeña un papel relevante en la expresión de la ansiedad. Las personas ansiosas tienden a mostrar gestos y posturas corporales que reflejan su estado emocional, como movimientos inquietos, miradas evasivas o expresiones faciales de tensión y preocupación. Estos aspectos no verbales pueden ser interpretados por los demás y transmitir sensaciones de incomodidad o inseguridad.

En cuanto al afrontamiento, las estrategias utilizadas para manejar la ansiedad varían entre individuos y situaciones. Algunas personas pueden recurrir a mecanismos de afrontamiento adaptativos, como la resolución de problemas, la búsqueda de apoyo social o la práctica de técnicas de relajación. Sin embargo, otras pueden adoptar estrategias menos efectivas, como la evitación o el uso de sustancias para calmar la ansiedad a corto plazo.

En resumen, la activación de la respuesta de ansiedad es un proceso multidimensional que involucra aspectos subjetivos, neuroanatómicos, fisiológicos, comunicativos y de afrontamiento. Comprender estos diferentes elementos nos ayuda a obtener una visión más completa de cómo se manifiesta y se gestiona la ansiedad en las personas.

Efectos subjetivos

La angustia es una de las experiencias subjetivas más representativas de la ansiedad. Sin embargo, debido a la riqueza emocional y las diferencias individuales, podemos encontrar una amplia gama de efectos experienciales asociados a ella. Algunos de estos efectos incluyen preocupación, inseguridad, aprensión, tensión, temor, sensación de nerviosismo, malestar, pensamientos negativos sobre inferioridad o incapacidad, anticipación de peligro o amenaza, dificultad para concentrarse, tomar decisiones y una sensación general de desorganización. En algunos casos, la ansiedad puede intensificarse a niveles extremos, llegando incluso a provocar sentimientos de pavor o pánico.

Como mencionamos al hablar del procesamiento, la preocupación desempeña un papel crucial en el proceso de ansiedad y tiene tres formas de intervención distintas. Por un lado, forma parte del sesgo interpretativo, influyendo en cómo se procesan y se interpretan los estímulos ambiguos. Por otro lado, actúa como un motivador para las estrategias de afrontamiento, impulsando a la persona a enfrentar o evitar las situaciones temidas. Y, finalmente, la preocupación puede actuar como un interferidor a nivel cognitivo, dificultando el mantenimiento de la atención y la concentración fuera de los pensamientos ansiosos e incluso generando pensamientos intrusivos.

Además de los efectos subjetivos, la ansiedad también se refleja en la percepción de los cambios fisiológicos que acompañan a la activación emocional. Las personas pueden experimentar palpitaciones, taquicardias, sensaciones de calor o frío, náuseas, molestias digestivas, sensación de ahogo, opresión en el pecho, sudoración excesiva, mareos y otros síntomas relacionados con el sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio, muscular somático y neurovegetativo.

En resumen, la ansiedad se manifiesta en una amplia variedad de efectos subjetivos y fisiológicos, que pueden variar según la persona y la intensidad del estado de ansiedad experimentado. Estos efectos pueden influir en la percepción del entorno, la toma de decisiones y la capacidad de afrontamiento, impactando significativamente en la vida cotidiana de quienes experimentan esta emoción. Es esencial comprender estos aspectos para abordar adecuadamente la ansiedad y brindar el apoyo necesario para su manejo y superación.

Correlatos neuroanatómicos y fisiológicos

Dado que la ansiedad y el miedo están estrechamente relacionados, comparten en gran parte las mismas estructuras neuroanatómicas. Sin embargo, debido a la complejidad del proceso de ansiedad, que involucra múltiples niveles de procesamiento, es probable que las estructuras involucradas sean más amplias que las del miedo. En este sentido, Berntson, Cacioppo y Sarter (2003) proponen un modelo basado en el procesamiento de arriba-abajo y de abajo-arriba para comprender mejor la interacción de los sistemas neurales en la ansiedad.

Cuando se experimenta ansiedad, la información sensorial es procesada por el tálamo y transmitida a los núcleos basales y basolaterales de la amígdala. La amígdala, siendo una parte central del cerebro, recibe múltiples señales sensoriales y desencadena respuestas de ansiedad a través de sus múltiples conexiones con otras estructuras. Existen conexiones importantes entre la amígdala, el hipocampo y el hipotálamo, lo que sugiere una fuerte interacción entre el procesamiento emocional y el procesamiento cognitivo y afectivo.

Es importante destacar que estos cambios fisiológicos, aunque en menor intensidad que en el miedo, persisten en el tiempo y se habitúan más lentamente en la ansiedad. Además, el sistema nervioso autónomo puede influir en el procesamiento cognitivo, afectando la evaluación valorativa, los efectos subjetivos y el afrontamiento ante la ansiedad.

Todas estas interacciones complejas entre las estructuras neuroanatómicas, tanto arriba-abajo como abajo-arriba, explican la duración temporal más prolongada de la respuesta de ansiedad en comparación con la del miedo. También pueden explicar la persistencia de la activación fisiológica y de ideaciones irracionales que a menudo se observan en diversos trastornos de ansiedad.

En resumen, la ansiedad es un proceso emocional complejo que involucra múltiples sistemas y niveles de procesamiento en el cerebro. La interacción recíproca entre las estructuras neuroanatómicas y los sistemas de procesamiento cognitivo y afectivo juega un papel clave en la manifestación y persistencia de la respuesta de ansiedad.

Comunicación no verbal

Podríamos afirmar que la ansiedad muestra una diversidad interindividual tan amplia que resulta difícil encontrar rasgos distintivos en la comunicación no verbal. Sin embargo, dentro de un mismo individuo, es posible identificar características intraindividuales consistentes que acompañan habitualmente su activación emocional.

A pesar de la variabilidad, existen algunas características generales distintivas en la comunicación no verbal asociada a la ansiedad. Entre ellas se encuentran la hiperactividad, la paralización motora, movimientos torpes y comportamientos desorganizados, que con frecuencia acompañan a la ansiedad. En el habla, se observa una baja intensidad en la comunicación, pudiendo manifestarse dificultades en la expresión verbal e incluso tartamudeo.

Entre las manifestaciones consistentes de la ansiedad en la comunicación no verbal se encuentra la tendencia a la evitación. No obstante, la forma en que se concretan estos comportamientos varía considerablemente y solo podemos describir aspectos generales:

1. Comportamientos que manifiestan malestar, como desviar la mirada, llorar o expresiones faciales de miedo.
2. Inquietud motora, que se refleja en movimientos repetitivos, rítmicos, manipulación de objetos o actividades sin una finalidad concreta.
3. Exceso de tensión muscular, evidente en movimientos estereotipados, rigidez postural o dificultades generales en actividades que implican coordinación motora.
4. Comportamientos consumatorios excesivos, como comer, beber o fumar, que pueden ser utilizados como formas de afrontamiento ante la ansiedad.

En conclusión, aunque la ansiedad muestra una amplia variabilidad interindividual en su comunicación no verbal, podemos encontrar ciertas características consistentes en la misma persona. La hiperactividad, paralización, movimientos torpes y desorganización son algunas de las expresiones físicas comunes en la ansiedad, al igual que la tendencia a la evitación y la baja intensidad en la comunicación verbal. Sin embargo, es esencial tener en cuenta que cada individuo puede manifestar la ansiedad de manera única y con comportamientos específicos propios.

Afrontamiento

El afrontamiento y la preparación para enfrentar la ansiedad son elementos críticos en el proceso emocional y constituyen características distintivas de esta emoción. Por ejemplo, Epstein (1972) utiliza el afrontamiento para diferenciar el miedo de la ansiedad, argumentando que si el proceso permite una evitación o huida exitosas, entonces se trata de miedo; si no hay posibilidad de escapar o el intento de hacerlo se ve impedido, entonces estamos frente a la ansiedad.

Como mencionamos previamente, la ansiedad se desencadena por el proceso de estrés y comparte recursos con él, lo que implica que el afrontamiento del estrés se enfocará en resolver la situación que generó la ansiedad o la posible amenaza subyacente. Esto lleva a que la reacción emocional ante la ansiedad vaya más allá, convirtiéndose en una acción proactiva. Las formas de afrontar el estrés son diversas y se asemejan a un sistema de resolución de problemas más que a un simple afrontamiento unimotivacional de las emociones. Esta combinación de recursos hace que el afrontamiento en la ansiedad sea variado y dependa de las condiciones que se deban enfrentar, y que su movilización ocurra antes de que la amenaza se materialice.

Sin embargo, la ansiedad también posee formas de afrontamiento reactivas propias, que pueden activarse antes de la acción proactiva e incluso bloquear el uso compartido de recursos con el estrés.

Tradicionalmente, se han establecido dos modos extremos de afrontar la ansiedad:

• Vigilancia: consiste en dirigir la atención hacia los aspectos amenazantes del entorno.
• Evitación cognitiva: implica redirigir la atención lejos de las condiciones amenazantes.

Estas dos formas básicas de afrontamiento han llevado a establecer una dimensión bipolar entre represión (evitación cognitiva) y sensibilización (vigilancia), según Eriksen (1952) y Byrne (1964). Posteriormente, se han reconceptualizado de diferentes maneras, como atención/rechazo (Mullen y Suls, 1982) o monitorización/embotamiento (Miller, 1987). Propuestas actuales, como el modelo de modos de afrontamiento de Krohne (2003), se basan en estas dos formas básicas y extremas de afrontamiento, y describen diferentes operaciones relacionadas con el procesamiento emocional, así como diferencias interindividuales en la disposición para usar más frecuentemente uno u otro grupo de reacciones en el afrontamiento.

• Estilo de afrontamiento con alta vigilancia y alta evitación cognitiva: se caracteriza por una baja tolerancia tanto a la incertidumbre como a la activación fisiológica, lo que lleva a la detección de falsas amenazas e intentos de controlar la activación emocional provocada por estas falsas amenazas. La característica distintiva de este afrontamiento es la constante fluctuación de la propia actividad, ya que no es posible defenderse de ambos tipos de amenaza al mismo tiempo, lo que genera un conflicto de aproximación-evitación. Las personas que utilizan este estilo de afrontamiento son llamadas altamente ansiosas o carentes de un afrontamiento adecuado.

Es importante destacar que estos estilos de afrontar la ansiedad se refieren a acciones habituales y no a estrategias específicas para controlar la ansiedad en cada situación concreta. Son tendencias características de cada persona, pero la forma concreta de afrontar dependerá de su interacción con la situación. Además, estas categorías son continuas, lo que significa que cada persona puede situarse en cualquier punto de este plano que hemos delineado.

CONSECUENCIAS DE LA ANSIEDAD

La ansiedad, al ser un proceso fundamental para la supervivencia y la adaptación personal, conlleva importantes implicaciones que abordaremos en este apartado. En primer lugar, es esencial destacar su papel en la organización general del comportamiento, trascendiendo su mera manifestación como una respuesta puntual ante las exigencias del entorno. De hecho, la ansiedad puede ser considerada como un factor o rasgo de personalidad, ya que su presencia y nivel de expresión pueden influir de manera significativa en la forma en que las personas enfrentan diversas situaciones y desafíos de la vida cotidiana.

En segundo lugar, existen diversos factores que pueden afectar al correcto funcionamiento de este proceso. Entre ellos, se encuentran las experiencias previas, traumas o situaciones de estrés crónico que una persona haya experimentado a lo largo de su vida. Estas vivencias pueden moldear la forma en que la ansiedad se manifiesta y cómo se afrontan las situaciones estresantes en el futuro. Además, factores biológicos, como desequilibrios neuroquímicos o predisposición genética, también pueden influir en la aparición y la intensidad de la ansiedad.

Por último, es relevante mencionar las consecuencias que pueden surgir cuando el funcionamiento de la ansiedad se ve alterado o desregulado. Un exceso de ansiedad, o una ansiedad crónica mal gestionada, puede llevar a diversos problemas de salud mental y emocional, como trastornos de ansiedad generalizada, fobias, trastornos obsesivo-compulsivos o trastornos de pánico. Estas condiciones pueden afectar negativamente la calidad de vida de las personas, limitando su capacidad para desenvolverse en diferentes áreas, como el trabajo, las relaciones sociales y las actividades cotidianas.

Además, una ansiedad incontrolable también puede repercutir en la salud física, manifestándose a través de síntomas somáticos como dolores de cabeza, problemas digestivos o tensiones musculares. Asimismo, el mal funcionamiento de la ansiedad puede influir en la toma de decisiones y en la capacidad para enfrentar los desafíos de manera efectiva, lo que puede generar un ciclo negativo de estrés y ansiedad crónica.

En conclusión, la ansiedad es un proceso complejo con importantes implicaciones en la vida de las personas. Su participación en la organización general del comportamiento, los factores que pueden afectar su funcionamiento adecuado y las consecuencias que se producen cuando no es regulada adecuadamente, hacen de esta emoción un tema de gran relevancia en el ámbito de la salud mental y la psicología. Comprender su naturaleza y manejo adecuado es fundamental para promover el bienestar emocional y la adaptación positiva a los desafíos de la vida.

Ansiedad estado y ansiedad rasgo

Existe una distinción clásica en el estudio de la ansiedad que diferencia entre el estado y el rasgo de ansiedad. El estado de ansiedad hace referencia a la experiencia puntual de ansiedad que una persona experimenta en respuesta a situaciones específicas, mientras que el rasgo de ansiedad se refiere a una tendencia estable y mantenida en el tiempo, que caracteriza a la personalidad de un individuo, predisponiéndolo a reaccionar ansiosamente en diversas situaciones.

Las teorías de los rasgos conceptualizan la ansiedad como una disposición interna o tendencia a reaccionar de manera ansiosa, independientemente de la situación en la que se encuentre la persona. Los primeros intentos de formular una teoría de estado-rasgo sobre la ansiedad fueron realizados por Cattell y Scheier (1961). Sin embargo, el modelo más ampliamente difundido y respaldado por la investigación es el propuesto por Spielberger (1985). Inicialmente cercano a las conceptualizaciones clásicas del rasgo, Spielberger ha evolucionado hacia posiciones más interactivas. En su enfoque, el estado de ansiedad se define como una emoción transitoria caracterizada por la activación fisiológica, como la respuesta del sistema nervioso autónomo, y sentimientos de aprensión, temor y tensión. Por otro lado, la ansiedad de rasgo representa la predisposición de la persona para reaccionar ansiosamente de manera consistente, independientemente de la situación.

De esta manera, los factores cognitivos y motivacionales que predisponen a la persona a interpretar ciertas situaciones como amenazantes (componentes del rasgo) se combinan con el significado psicológico de las características ambientales presentes en el momento (componentes de la situación), lo que determina la reacción ansiosa (estado de ansiedad).

En conclusión, la ansiedad estado se refiere a las reacciones y respuestas que una persona experimenta para enfrentar situaciones específicas, mientras que la ansiedad rasgo puede considerarse como una ansiedad futura basada en la ansiedad pasada, ya que determina la predisposición cognitiva a interpretar ciertas situaciones como amenazantes, independientemente del peligro real. Las formulaciones sobre ansiedad estado-rasgo definen los componentes cognitivos que configuran la actitud cognitiva-emocional (que son estables en el tiempo debido a la acumulación de experiencias a lo largo de la vida) como rasgos de personalidad. Estas aportaciones, aunque más descriptivas que procesuales, no son contradictorias entre sí y resaltan la trascendencia del proceso de ansiedad en la vida de las personas.

Como hemos visto, el sistema cognitivo de las personas debe ser capaz de detectar la importancia de las demandas externas y el valor afectivo que tienen para ellas, lo que le permitirá regular la obtención, organización y el empleo de conocimientos significativos a lo largo de toda la vida. Como consecuencia, la propia estructura de la persona se irá formando, dando lugar a contenidos estables en el tiempo y con relativa independencia de las condiciones en las que se encuentre. Es decir, características típicamente atribuidas a la personalidad. En este sentido, la ansiedad desempeña un papel fundamental en la organización, canalización y coordinación de todos estos procesos.

Ansiedad y vulnerabilidad

Dadas las características del proceso de ansiedad, se producen importantes diferencias individuales, lo que significa que algunas personas desarrollan una mayor sensibilidad o tendencia a experimentar este proceso en comparación con otras. Incluso, en algunos casos, el proceso de ansiedad puede volverse disfuncional y dar lugar a trastornos de ansiedad. Los factores que potencian esta vulnerabilidad son diversos, como las características de personalidad, los esquemas mentales, las condiciones ambientales, la predisposición genética o haber experimentado experiencias estresantes.

Entre los factores de personalidad más ampliamente estudiados, se encuentran dos rasgos propuestos por H. Eysenck (1967): el neuroticismo y la introversión. El neuroticismo se caracteriza por una tendencia a experimentar emociones desagradables con relativa facilidad, como una alta labilidad y activación del sistema nervioso autónomo. Por otro lado, la introversión se relaciona con la evitación de la estimulación externa y una alta activación cortical. Ambos rasgos han sido identificados como factores de vulnerabilidad para la ansiedad. Cuando se combinan un alto nivel de neuroticismo con una alta introversión, se produce una hiperactivación que se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de ansiedad condicionada y niveles crónicamente elevados de activación.

El temperamento de comportamiento inhibido, propuesto por Kagen et al. (1980), es otro factor que se asocia con la vulnerabilidad a la ansiedad. Este temperamento se caracteriza por una elevada activación del sistema nervioso autónomo, un comportamiento retraído y la supresión de conductas en situaciones nuevas. Las personas con este temperamento presentan un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad y depresión.

La sensibilidad y la expectativa de ansiedad, propuestas por Reiss (1997), son otros dos componentes de vulnerabilidad. Las expectativas se refieren a lo que una persona piensa que ocurrirá y pueden aumentar la percepción de señales de peligro en el ambiente, así como las evaluaciones negativas del mismo. La sensibilidad, por su parte, se refiere al miedo de anticipar acontecimientos y está basada en las creencias individuales sobre las consecuencias personales de experimentar ansiedad. La combinación de estas dos variables puede incrementar la capacidad para adquirir ansiedad condicionada y también es un factor de segundo orden para la vulnerabilidad en el desarrollo de trastornos de ansiedad.

Los esquemas mentales también se relacionan con la vulnerabilidad a la ansiedad. Estos esquemas son conjuntos de creencias acerca del peligro y pueden influir en la percepción y el procesamiento de la información del ambiente, así como en los pensamientos automáticos de peligro. Las personas con predisposición a la ansiedad pueden poseer esquemas relacionados con la amenaza, especialmente en torno a la aceptación, la competencia y el control. Estos esquemas ansiógenos dirigirían el procesamiento hacia los aspectos del ambiente congruentes con ellos, centrando la atención en estímulos amenazantes y generando interpretaciones amenazantes para estímulos ambiguos.

Además de los factores individuales, la experiencia y el ambiente desempeñan un papel en la vulnerabilidad a la ansiedad. Un sentido elevado de control sobre el entorno puede disminuir la ansiedad, mientras que una baja percepción de control puede aumentarla. Determinadas características de las demandas ambientales también pueden influir en la vulnerabilidad, como la severidad, la inminencia y la probabilidad de ocurrencia de eventos estresantes.

Asimismo, existe evidencia de una cierta predisposición hereditaria a la ansiedad, lo que significa que las personas con familiares que padecen trastornos de ansiedad tienen mayor probabilidad de desarrollarlos también. Por último, el estrés patológico juega un papel importante en la vulnerabilidad a la ansiedad, ya que las experiencias estresantes, especialmente durante la infancia, pueden aumentar el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad en el futuro.

En resumen, la vulnerabilidad a la ansiedad se debe a una interacción compleja de factores individuales, como la personalidad, los esquemas mentales, la sensibilidad y la expectativa de ansiedad, así como experiencias estresantes y factores hereditarios. Todos estos elementos influyen en la percepción, procesamiento y respuesta a situaciones ansiógenas, pudiendo conducir al desarrollo de trastornos de ansiedad o a una mayor sensibilidad hacia este proceso emocional.

Ansiedad patológica

El DSM-5 (APA, 2013) clasifica los trastornos de ansiedad en un grupo que incluye varios síndromes, como la fobia específica, el trastorno de ansiedad social (también conocido como fobia social), el trastorno de pánico (TP), el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la agorafobia, el trastorno de ansiedad de separación (TAS) y el mutismo selectivo (MS). Además, el manual también incluye los trastornos de ansiedad inducidos por drogas o medicamentos y los trastornos de ansiedad debidos a alguna condición médica como trastornos de ansiedad adicionales. Es importante destacar que el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no se consideran actualmente trastornos de ansiedad según esta clasificación.

La ansiedad y el miedo son conceptos fundamentales en psicopatología, y forman los componentes básicos de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, en estos trastornos, la intensidad y frecuencia del miedo y la ansiedad son excesivas, y en el caso de los niños, a menudo persisten más allá de los periodos de desarrollo evolutivo en los que estos miedos y ansiedades son fenómenos esperables y normativos. En los trastornos de ansiedad, las reacciones de miedo y/o ansiedad son clínicamente significativas porque interfieren con el funcionamiento normal de la persona en áreas como las relaciones personales, sociales, laborales o familiares, o porque producen niveles elevados de malestar o sufrimiento.

Trastorno	Nº min. síntomas	Duración min. síntomas	Prevalencia	Comorbilidad
Fobia específica	1	6 meses	♀️ 5-10%	Especialmente otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo como la depresión y el trastorno bipolar,
Trastorno de pánico (TP)	4	1 mes	♀️ 2-3%	Tasas elevadas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar y trastornos por consumo de sustancias.
Agorafobia	2	6 meses	♀️ 0,8 %	Tasas elevadas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar y trastornos por consumo de sustancias.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)	3	6 meses	♀️ 0,9%	El TAG tiende a presentarse junto a otros trastornos como los de ansiedad y/o depresión.
Trastorno de ansiedad de separación (TAS)	3	6 semanas 4 semanas (niños y adolescentes)	♀️ 4%	Alta tasa de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, en especial con las fobias específicas y el TAG.
Mutismo selectivo (MS)	1	1 mes	⚧️0,03-1%	Muy comórbido con otros trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de ansiedad social, seguido del trastorno de ansiedad por separación y las fobias específicas.

Fobia específica

La palabra fobia proviene del término griego «phobos» que significa miedo o pavor. Se utiliza para describir reacciones de miedo intenso acompañado de evitación, que son inducidas por situaciones reales o anticipadas que objetivamente no justifican tales respuestas. Aunque se suele asumir que la evitación es necesaria para diagnosticar una fobia, clínicamente se acepta que no siempre es así. Si la persona soporta las situaciones temidas con excesiva ansiedad, también se puede establecer el diagnóstico de fobia sin necesidad de que se produzca evitación.

Criterios para el diagnóstico de lo fobia específica según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse. Criterio B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. Criterio C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. Criterio D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural. Criterio E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y durando típicamente seis o más meses. Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia), objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el TOC), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el TEPT), dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación), o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social). Especificar si: Codificar basándose en el estímulo fóbico: ✅ Animal (p. ej., arañas, insectos, perros) ✅ Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua) ✅ Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos) ✅ Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados) ✅ Otra (p. ej., situaciones que pueden derivar en ahogo o vómitos; en niños, p. ej., sonidos ruidosos o personajes disfrazados) *Nota de codificación. Cuando está presente más de un estímulo fóbico, se deben hacer constar todos los códigos CIE-11 aplicables.

Öst et al. (1981-1987). El patrón es bifásico, se inicia con un incremento inicial de la presión sanguínea y de la tasa cardíaca, seguido por un rápido descenso de estos parámetros que, eventualmente, conduce al desmayo del paciente si este permanece en la situación. Este tipo de reacción, esto es, reducción de la presión sanguínea y frecuencia cardíaca, que es de naturaleza opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento específico y diferente a los que se emplean habitualmente con otras fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y la presión sistólica de los pacientes ante los estímulos fóbicos.

Los trastornos fóbicos se caracterizan por la asociación del miedo y la evitación a objetos o situaciones específicas, conocidos como estímulos fóbicos. A diferencia de otros trastornos de ansiedad, los pacientes que sufren de trastornos fóbicos no presentan una ideación cognitiva específica. Las fobias pueden ser muy diversas y podrían ser enumeradas en una lista interminable, sin embargo, se han agrupado en cuatro categorías principales: animal, ambiental, sangre-inyecciones-daño y situacional. Esta clasificación se basa en investigaciones previas llevadas a cabo en población adulta e infantojuvenil, que han analizado la estructura de los miedos y las fobias.

Dentro de los tipos de fobia específica, se encuentra el grupo de las fobias a la sangre, las inyecciones y el daño. Este grupo es especialmente importante debido a que los pacientes que lo sufren presentan un patrón fisiológico de respuesta único cuando se les enfrenta a los estímulos fóbicos, como puede ser la sangre. Este patrón bifásico comienza con un aumento inicial de la presión sanguínea y la tasa cardíaca, seguido de un rápido descenso de estos parámetros, que puede llevar al paciente a desmayarse si permanece en la situación. Es importante destacar que este tipo de reacción, que implica una reducción de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, es opuesto al que se produce en otras fobias comunes.

Por lo tanto, el tratamiento de las fobias a la sangre, las inyecciones y el daño debe ser específico y diferente al que se emplea en otras fobias. Es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y la presión sistólica de los pacientes ante los estímulos fóbicos, en contraposición a la reducción de estos parámetros que se observa en otros tipos de fobia. En definitiva, el estudio de los trastornos fóbicos y la comprensión de sus características específicas es fundamental para poder desarrollar tratamientos más efectivos y adaptados a las necesidades de cada paciente.

Los miedos y las fobias son fenómenos comunes en la población en general, tanto en adultos como en niños y adolescentes, según diversos estudios (Eaton et al., 2018; Sandín, 2008; Echeburúa, 2009; Méndez, 2013; Sandín et al., 2018). Nuestro grupo de investigación ha observado que los niños y adolescentes españoles suelen reportar entre 15 y 20 miedos que consideran excesivos (Sandín y Chorot, 1998; Sandín et al., 1998; Valiente et al., 2002, 2003b), lo cual es coherente con hallazgos de otros países (Valiente et al., 2003). Estos miedos se relacionan principalmente con peligros físicos, como la asfixia, las descargas eléctricas, los accidentes de tráfico, los desastres naturales, la muerte o la caída desde lugares altos. Sin embargo, otros miedos, como los relacionados con la violencia, el maltrato y los ataques terroristas, parecen ser más relevantes en la actualidad.

Los estudios epidemiológicos indican que los miedos específicos más comunes afectan a aproximadamente el 8-20% de la población, siendo los miedos a las alturas y a los animales los más frecuentes. También son comunes los miedos a los espacios cerrados, a viajar en avión, a la sangre y al agua profunda. Los trastornos de ansiedad, en particular las fobias específicas, son los trastornos mentales más prevalentes. Por ejemplo, según el NCS-R (Kessler et al., 2012), la prevalencia de los trastornos de ansiedad durante la adolescencia en los Estados Unidos es tres veces mayor que la de la depresión mayor (32,4% vs. 10,6%), y casi el doble durante la edad adulta (33,7% vs. 18,3%). La prevalencia de las fobias específicas varía entre el 5 y el 10% de la población, siendo menor en algunos países de Asia, Oriente Medio y África, lo cual puede deberse a diferencias culturales y metodológicas. Además, las mujeres tienen una proporción mayor de fobias específicas que los hombres (2:1).

La fobia específica suele iniciarse en edades infantiles, entre los siete y los once años de edad.

En general, estos trastornos no son transitorios (i.e. persisten en el tiempo): p.ej., según el estudio de Eaton et al. (2018), entre el 11-19 % de los casos se mantienen a los tres años (NESARC), entre el 25-38 % se mantienen a los diez años (NCS), y entre el 6-28 % se mantienen o los doce años. La persistencia se mide a través del porcentaje de pacientes con diagnóstico (en este caso de fobia específica) en los últimos 12 meses desde la línea base (cuando se le entrevista por primera vez) que informan de la ocurrencia del trastorno en los últimos 12 meses desde la entrevista de seguimiento (p.ej. del seguimiento a los 3, 10 o 12 años) (Eaton et al., 2018). Es decir, de todos los casos que tuvieron un diagnóstico de fobia específica en los últimos 12 meses cuando se les entrevistó por primera vez, entre el 11-19% también tuvo otro diagnóstico en los últimos 12 meses anteriores al seguimientos a los 3 años, etc.

Equipo Docente.

Aunque la mayoría de las personas experimentan uno o más miedos irracionales, muchos de ellos no cumplen los criterios para ser diagnosticados como fobias, ya que requieren evitación y perturbación clínicamente significativa. Según la tabla presentada, entre el 25-33% de los miedos específicos cumplen los criterios para el diagnóstico de la fobia correspondiente, mientras que la tasa de prevalencia de las fobias específicas se estima en un 16% durante la adolescencia y en un 5% durante la infancia, según la APA (2013). Sin embargo, el estudio más reciente del NCS-R (Kessler et al., 2012) reporta tasas ligeramente más altas de fobias específicas en niños y adolescentes de los Estados Unidos, siendo más comunes en las niñas que en los niños.

APA (2013). La fobia específica suele iniciarse en edades infantiles (entre los siete y los once años de edad), apareciendo generalmente antes de los diez años, siendo las fobias a las alturas las que suelen originarse más tardíamente.

Eaton et al. (2018). Los estudios epidemiológicos indican que las fobias específicas no son trastornos transitorios y pueden requerir atención psicológica. Según estos estudios, entre el 11% y 19% de los casos persisten después de tres años (NESARC), entre el 25% y 38% persisten después de diez años (NCS) y entre el 6% y 28% persisten después de doce años (ECA) (Eaton et al., 2018).

La fobia específica suele comenzar durante la infancia, generalmente entre los siete y once años, y la mayoría de las veces antes de los diez años, aunque las fobias a las alturas pueden desarrollarse más tarde según la APA (2013). Según los datos del estudio NCS-R, el 50% de los casos ya han desarrollado alguna fobia específica a los siete años de edad. Sin embargo, es importante tener en cuenta el proceso evolutivo de los miedos al establecer el diagnóstico de fobia específica para no confundir un miedo normal del desarrollo infantil con uno patológico. Contrario a lo que se creía antes, los estudios epidemiológicos indican que las fobias específicas no son trastornos transitorios y pueden requerir atención psicológica. Según estos estudios, entre el 11% y 19% de los casos persisten después de tres años (NESARC), entre el 25% y 38% persisten después de diez años (NCS) y entre el 6% y 28% persisten después de doce años (ECA) (Eaton et al., 2018). Aunque las fobias específicas son menos frecuentes en edades avanzadas, continúan siendo uno de los trastornos más comunes, y pueden desarrollarse fobias adicionales como a las caídas o a los ambientes.

Trastorno de pánico y agorafobia

El trastorno de pánico y la agorafobia han seguido caminos paralelos y han sido considerados como un mismo trastorno históricamente, aunque actualmente se clasifican como trastornos separados en el DSM-5.

Westphal (1871). Describió por primera vez un nuevo trastorno que denominó «agorafobia».

Freud. Diferenció la agorafobia de otras fobias, situando en la primera el foco de atención en las sensaciones físicos, en lugar de las situaciones externas.

Goldstein y Chambless (1978). Publican su teoría sobre el «miedo el miedo» basada en los principios del condicionamiento interoceptivo (condicionamiento clásico de las sensaciones corporales).

Klein (1964, 1981). Efectuó dos correcciones a la teoría de la ansiedad de Freud. En primer lugar, cambió la denominación de «ataques de ansiedad» por la de «ataques de pánico». En segundo lugar, sugirió,una distinción cualitativa entre el pánico y la ansiedad crónica anticipatoria (ansiedad generalizada).

Aunque el DSM-5 especifica que el TP y la agorafobia son dos trastornos diferentes, ambos siguen estando conceptualmente unidos, ya que los síntomas de uno de ellos están incluidos en los criterios diagnósticos del otro. Este solapamiento conceptual puede dificultar la validez de la separación diagnóstica entre ambos trastornos, así como la investigación futura de los mismos.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de pánico según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterios para el diagnóstico de Agorafobia según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. ✅Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. ✅Sudoración. ✅Temblor o sacudidas. ✅Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. ✅Sensación de ahogo. ✅Dolor o molestias en el tórax. ✅Náuseas o malestar abdominal. ✅Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. ✅Escalofríos o sensación de calor. ✅Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). ✅Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). ✅Miedo a perder el control o de «volverse loco». ✅Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. Criterio B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes: ✅Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, «volverse loco»). ✅Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). Criterio C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).

Criterio A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: ✅Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). ✅Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). ✅Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). ✅Hacer cola o estar en medio de una multitud. ✅Estar fuera de casa solo. Criterio B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia). Criterio C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. Criterio D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. Criterio E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. Criterio G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. Criterio I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignaran ambos diagnósticos.

La información que se comenta a continuación sobre la epidemiología y curso del TP se basa fundamentalmente en los criterios del DSM-IV. Por tanto, cuando hagamos referencia al TP de modo genérico significa que este incluye ambos síndromes (TP con y sin agorafobia).

Fuente	TP menores 14 años	TP población general en adultos y adolescentes	Al menos un ataque de pánico (vital)	Al menos un ataque de pánico (anual)	TP (vital)	TP (anual)	TP sin agorafobia (vital)	TP sin agorafobia (anual)	Agorafobia sin TP	18-29 años	30-64 años	>65 años
DSM-5 (APA, 2013) EE.UU y varios países europeos	menos del 0,4%	2-3%	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖
DSM-5 (APA, 2013) países asiáticos, africanos y latinoamericanos	➖	0,1 y el 0,8%	➖		➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖
NCS-R (N= 9.282; Kessler et al., 2006) EE.UU (DSM-IV)	➖	➖	28,3%	11%	4,7-5,1%	2,1-2,8%	3,7-4%	1,6%	0,8 %	➖	➖	➖
NESARC (N= 43.093) EE.UU	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	3,9%	6%	2,8%

Al igual que en las fobias, la mujer tiene aproximadamente el doble de probabilidad de desarrollar TP y/o agorafobia que el hombre (Kessler et al., 2006). La diferenciación entre ambos géneros se produce en la adolescencia y es observable antes de la edad de 14 años.

El trastorno de pánico (TP) y la agorafobia son trastornos de ansiedad que suelen iniciarse en la juventud, con una edad media de inicio de 20-24 años. Aunque son poco comunes en la infancia y después de los 45 años, hay evidencia de que también pueden iniciarse en las primeras etapas de la adolescencia. El curso clínico de estos trastornos puede ser crónico y debilitante si no se tratan adecuadamente con terapias basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, debido a las dificultades de difusión de estos programas, los trastornos pueden cronificarse y agravarse con el tiempo. Por ejemplo, el proyecto longitudinal Harvard-Brown ha encontrado tasas de recaída del 37% para el TP y del 17% para la agorafobia después de un año de recibir diversos tratamientos. Además, el TP puede complicarse por la presencia de otros trastornos mentales o físicos, como depresión, trastorno bipolar o enfermedades cardiovasculares.

Trastorno de ansiedad generalizada

Borkovec et al. (1993). En el TAG el paciente responde a señales internos cognitivas y/o somáticas y a señales externos de amenaza muy sutiles y de un amplio rango de contenidos.

En otros trastornos de ansiedad como las fobias específicas, el trastorno de ansiedad social, la agorafobia, o el TP, la sintomatología se asocia a ciertas situaciones externas (fobias), a sensaciones corporales (pánico y agorafobia), o a la separación de los padres (ansiedad de separación). Sin embargo, en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) la ansiedad no se limita a ninguna situación particular, sino que ocurre de forma crónica, sin que la persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus síntomas.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de ansiedad generalizada según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). Criterio B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. Criterio C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses): ✅Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. ✅Facilidad para fatigarse. ✅Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. ✅Irritabilidad. ✅Tensión muscular. ✅Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). Nota: En los niños solamente se requiere un síntoma. Criterio D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). Criterio F.La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social), contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante).

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación excesiva y persistente acerca de una variedad de circunstancias de la vida, incluyendo responsabilidades laborales, financieras, familiares y de salud, entre otras. Esta preocupación es desproporcionada en relación a la probabilidad o al impacto real del suceso anticipado y es difícil de controlar. Además, la ansiedad y la preocupación se acompañan de una serie de síntomas físicos y psicológicos, como inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño.

Las preocupaciones asociadas con el trastorno de ansiedad generalizada son más penetrantes, pronunciadas y angustiosas que las preocupaciones de la vida cotidiana, y tienen una mayor duración. También son más frecuentes y no tienen desencadenantes específicos. Las personas con trastorno de ansiedad generalizada experimentan malestar subjetivo debido a la preocupación constante y al deterioro de las áreas sociales, ocupacionales o de otras áreas importantes del funcionamiento.

Es importante destacar que las preocupaciones de la vida cotidiana no son excesivas y se perciben como más manejables. Además, se asocian con mucha menos frecuencia a síntomas físicos.

EL TAG es un trastorno relativamente común, y su prevalencia varía en función de diversos aspectos, incluidos la edad y el sexo. La mayor tasa de prevalencia suele darse en la edad media de la vida, disminuyendo en edades más avanzadas. Como en varios trastornos de ansiedad, la mujer tiene el doble de probabilidad que el hombre de ser diagnosticada de TAG. Así mismo, el trastorno es más prevalente en los países desarrollados que en los países poco desarrollados.

Fuente	Prevalencia anual	Prevalencia vital	Prevalencia puntual en atención primaria
Wittchen et al. (1991)	➖	➖	entre el 3,7% y el 13,4%
DSM-5 (APA, 2013) Población adolescente EE.UU	0,9%	➖	➖
*DSM-5 (APA, 2013) Población adulta EE.UU	2,9%	➖	➖
**Stevens et al. (2014)	➖	media del 5%, variando entre el 4,2% y el 12,7%	➖

Muchas personas que han sido diagnosticadas con TAG reportan haber experimentado ansiedad y nerviosismo a lo largo de toda su vida (APA, 2013). Aunque la edad media de inicio de los síntomas de TAG es de 30 años, esta puede variar en un amplio rango de edades y es más tardía que en cualquier otro trastorno de ansiedad. Cuando los síntomas de ansiedad y preocupación aparecen en edades tempranas, suelen manifestarse como un temperamento ansioso. Aunque el TAG puede diagnosticarse en niños, raramente se inicia antes de la adolescencia. El curso del TAG suele ser crónico, y las tasas de remisión completa son muy bajas. Los síntomas del TAG tienden a mantenerse relativamente constantes a lo largo de la vida, y los contenidos de la preocupación suelen ser apropiados para la edad del paciente. Por ejemplo, un adolescente suele preocuparse más por el rendimiento académico y deportivo, mientras que un adulto de mediana edad se preocupa más por la salud, el trabajo o el bienestar de la familia. Una persona de edad avanzada, por otro lado, tiende a preocuparse más por motivos de seguridad, como las caídas o el olvido. El inicio temprano del trastorno es un marcador de peor curso, lo que significa que es más probable que el trastorno tenga una mayor comorbilidad y un mayor deterioro. Según Durham (2007), existen algunos factores generales que se han asociado a un peor pronóstico a largo plazo en los pacientes con TAG. Estos factores incluyen la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y depresivos, la comorbilidad con trastornos de la personalidad, la gravedad elevada de los síntomas, los niveles altos de neuroticismo, el ajuste social pobre, el nivel socioeconómico bajo y estar sin trabajo.

Trastorno de ansiedad de separación

Sandín (1997). La ansiedad de separación es un fenómeno universal adaptativo que se observa normalmente después de los 6-8 meses de edad, y que persiste en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad.

Méndez et al. (2008). La ansiedad del niño a separarse de las personas que lo cuidan y con las que está afectivamente unido generalmente la madre) es uno de los temores más arraigados en la especie humana, así como también en los primates.

La ansiedad de separación es un componente fundamental del sistema comportamental humano que permite al niño establecer apego y conexión emocional con personas significativas. Conforme se desarrolla el sistema de apego afectivo, los niños comienzan a evitar a extraños y a buscar protección acercándose a las personas significativas afectivamente. La ansiedad que experimentan los niños al separarse de las personas que los cuidan y a las que están afectivamente unidos, generalmente la madre, es uno de los temores más arraigados tanto en la especie humana como en los primates (Méndez et al., 2008).

Este mecanismo de ansiedad de separación es particularmente relevante en la especie humana debido al prolongado periodo de dependencia que el niño tiene respecto a sus cuidadores. La ansiedad de separación es un fenómeno universal y adaptativo que se observa típicamente después de los 6-8 meses de edad y que puede persistir en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad (Sandín, 1997). Solo después de estas edades podría considerarse posible ansiedad patológica si se asocia con malestar o interferencia clínicamente significativos.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de ansiedad por separación según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias: ✅Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego. ✅Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte. ✅Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego. ✅Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación. ✅Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares. ✅Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego. ✅Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. ✅Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego. Criterio B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos. Criterio C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro autista, delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos, rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia, preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada, o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

La característica principal del Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) es el miedo o ansiedad excesivos asociados a la separación de personas significativas emocionalmente para el individuo, con una intensidad mayor a la esperada para su nivel de desarrollo. El DSM-5 describe ocho síntomas formales que reflejan este temor o ansiedad ante la separación, que pueden manifestarse de diversas maneras, incluyendo preocupaciones excesivas, malestar ante la separación, síntomas físicos o pesadillas. Además, es común que la persona evite situaciones que impliquen separación de sus figuras de apego o del hogar, como quedarse solo en casa o ir al colegio o trabajo.

Una novedad en los criterios diagnósticos actuales del TAS es la inclusión de la posibilidad de diagnosticar el trastorno en adultos, algo que antes estaba limitado a la infancia y adolescencia. Esto ha generado cierta controversia, ya que tradicionalmente el TAS ha sido considerado parte de la psicopatología infantil. Sin embargo, la teoría del apego sugiere que la necesidad de establecer y mantener lazos emocionales estrechos es fundamental en todas las etapas de la vida, por lo que es posible que la ansiedad de separación se presente en personas de cualquier edad.

Fuente	Prevalencia en un período de entre 6 y 12 meses	Prevalencia vital >18 años	Prevalencia población clínica
DSM-5 (APA, 2013) Población infantil EE.UU	4%	➖
World Mental Health Survey (Silove et al, 2015) n= 38.993 participantes adultos	➖	4,8%
Milrod et al. (2014).			entre el 12% y el 40%

La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación en niños durante un período de 6 a 12 meses es del 4%, siendo el trastorno de ansiedad más común en niños menores de 12 años, según la APA (2013). En adultos, según el informe del proyecto World Mental Health Survey (Silove et al., 2015), basado en 38,993 participantes adultos de 18 países del mundo con criterios DSM-5 y mayores de 18 años, la prevalencia vital media es del 4,8%, y se encontraron notables diferencias entre los países, oscilando entre el 9,8% (Colombia) y el 0,2% (Nigeria) (la prevalencia en España fue del 1,2%). Aunque no parece haber una influencia significativa del género en comparación con otros trastornos de ansiedad, se encontró una mayor prevalencia en mujeres (5,6%) que en hombres (4,0%). En población clínica adulta, la prevalencia es alta en centros de atención psiquiátrica, que oscila entre el 12% y el 40%, según Milrod et al. (2014).

APA (2013). El comienzo del TAS puede producirse en la edad preescolar, pero también es posible en cualquier momento antes de los 18 años, aunque es infrecuente en plena adolescencia.

Méndez et al. (2008). Los trastornos que se inician durante la infancia e la adolescencia pueden continuar durante años, alternando periodos de agravamiento y remisión, aunque en general parecen evolucionar de forma más positiva que otros trastornos de ansiedad tendiendo a remitir con la edad.

Silove et al. (2015). La edad media de comienzo del TAS fue al final de lo adolescencia (en la muestra correspondiente al los países pobres fue en torno a los 25 años).

Kossowsky et al. (2013); Sandín (1997); Silove et al. (2016). Aunque se ha sugerido que la ansiedad de separación es un factor de riesgo para el desarrollo futuro del trastorno de pánico y la agorafobia en la edad adulta, también se ha visto que es un factor de riesgo de otros trastornos de ansiedad.

Según la APA (2013), el trastorno de ansiedad por separación (TAS) puede tener inicio en la edad preescolar y a lo largo de toda la niñez, aunque es poco común en plena adolescencia. En adultos, de acuerdo con el estudio multinacional de Silove et al. (2015) basado en más de 38 mil participantes de 18 países, la edad media de inicio del TAS es hacia el final de la adolescencia, siendo más tardío en países pobres. La discrepancia con la APA podría deberse a un cambio en los criterios de diagnóstico en el DSM-5, ya que anteriormente se requería que el trastorno iniciara antes de los 18 años. Además, según Silove et al., casi la mitad de los casos (43,1%) se originan en la edad adulta después de los 18 años.

Es común que los trastornos de ansiedad que se inician en la infancia o adolescencia persistan a lo largo de los años, con periodos de empeoramiento y remisión, aunque tienden a evolucionar de forma más positiva que otros trastornos de ansiedad y a remitir con la edad (Méndez et al., 2008). Aunque se ha sugerido que el TAS es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de trastornos de pánico, agorafobia y otros trastornos de ansiedad en la edad adulta, diversos estudios han demostrado que también es un factor de riesgo para otros trastornos de ansiedad (Kossowsky et al., 2013; Sandín, 1997; Silove et al., 2016).

Mutismo selectivo

El mutismo selectivo (MS) es un trastorno mental infantil que se caracteriza por la ausencia de habla en situaciones públicas específicas en las que se espera que el niño hable, como en el colegio o encuentros sociales. En cambio, en otras situaciones, como en el hogar, el niño habla con normalidad. El trastorno suele manifestarse en las primeras etapas de la infancia, aunque se hace más evidente cuando el niño ingresa al colegio. Es importante señalar que el niño experimenta ansiedad en silencio. Debido a que el MS es poco común, se sabe poco sobre él y se requiere de mayor investigación para un abordaje más completo del trastorno.

Muris y Ollendick (2015). Aunque podría pensarse que el MS se trata de un trastorno del habla, existe amplia evidencia de que se trata de un trastorno de ansiedad.

Muris y Ollendick (2015). En algunos estudios se ha visto que casi la totalidad de individuos con MS reunían los criterios de fobia social.

Aunque comúnmente se piensa que el mutismo selectivo (MS) es un trastorno del habla, existe amplia evidencia que demuestra que se trata de un trastorno de ansiedad, como ha sido identificado por el DSM-5 al incluirlo en el grupo de los trastornos de ansiedad. Los niños con MS pueden hablar en casa con sus familiares más cercanos, pero no lo hacen en situaciones de interacción social, lo que se evidencia de manera característica en la escuela. Aunque es un trastorno de elevada ansiedad en general, la ansiedad social predomina, por lo que a veces se considera como un trastorno de ansiedad social. De hecho, algunos estudios han demostrado que casi todos los individuos con MS cumplen con los criterios para la fobia social (Muris y Ollendick, 2015). El MS puede ser diagnosticado junto con cualquier otro trastorno de ansiedad.

Existen algunas características clínicas que suelen asociarse al MS y que pueden apoyar su diagnóstico, como la excesiva timidez, el miedo a ser humillado socialmente, el aislamiento y retraimiento social, así como conductas oposicionistas, negativistas y berrinches (APA, 2013).

Los principales problemas de diagnóstico diferencial se relacionan con trastornos de la comunicación, del neurodesarrollo, psicóticos y el trastorno de ansiedad social (fobia social). Los trastornos de la comunicación, a diferencia del MS, implican alteraciones del habla que no se limitan a situaciones sociales específicas. Los trastornos del neurodesarrollo, la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos pueden presentar conductas de mutismo, pero en estos casos se deben a la falta de capacidad para hablar en situaciones sociales. En los casos de MS, suele presentarse con frecuencia sintomatología del trastorno de ansiedad social, y si se cumplen los criterios para ambos trastornos, ambos deben ser diagnosticados.

Criterios para el diagnóstico del Mutismo selectivo según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. Criterio B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales, o en la comunicación social. Criterio C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela). Criterio D. El fracaso para hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social. Criterio E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno de fluidez [tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro autista, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Fuente	Prevalencia en clínicas y población escolar
DSM-5 (APA, 2013)	0,03% y el 1%

La prevalencia del MS es baja, variando en muestras clínicas y población escolar entre el 0,03% y el 1%. Es más común en niños pequeños y no parece haber diferencias en función del género (APA, 2013). El trastorno suele iniciarse entre los dos y los cinco años de edad, aunque la sintomatología se manifiesta con mayor claridad cuando el niño comienza a asistir a la escuela. La duración del trastorno es variable y, aunque en muchos casos se supera, en algunos puede prolongarse en el tiempo, con una duración media de ocho años y disipándose después con el tiempo.

El MS es muy comórbido con otros trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de ansiedad social, seguido del trastorno de ansiedad por separación y las fobias específicas. Aproximadamente la mitad de los casos de MS tienen también algún diagnóstico de otro trastorno de ansiedad. En general, se ha constatado que los niños con MS presentan elevados niveles de ansiedad, con síntomas comparables a los de la fobia social u otros trastornos de ansiedad. Muchas características del MS se solapan con la fobia social, como el intenso miedo y la evitación asociados a situaciones que pueden provocar sentimientos de vergüenza. Además, se ha demostrado que un porcentaje significativo de niños con MS reúne los criterios para el diagnóstico de algún trastorno de la comunicación.

Aunque el curso del MS no suele ser crónico, se asocia a niveles significativos de interferencia en los ámbitos educativo, laboral y social (Criterio de diagnóstico B). Algunos estudios han demostrado que los niños que han sufrido el trastorno continúan teniendo problemas de comunicación en etapas posteriores de la vida, tienen un rendimiento escolar o laboral bajo y suelen presentar elevadas tasas de trastornos mentales. El MS puede generar aislamiento y deterioro social debido a la dificultad para participar en situaciones de interacción social.

Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias y trastornos de ansiedad debidos a una condición médica

El DSM-5 establece dos categorías adicionales de trastornos de ansiedad: el trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos y el trastorno de ansiedad debido a una condición médica. Estos trastornos se definen etiológicamente como aquellos en los que la ansiedad es un efecto secundario del consumo de sustancias o de una enfermedad médica. En ambos casos, los síntomas predominantes son ataques de pánico y/o ansiedad. En el trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos, se justifica el cuadro clínico predominante a través de pruebas médicas como la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio, y se excluye la posibilidad de que se deba a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias/medicamentos.

Trastorno de ansiedad Social

Trastorno de ansiedad social

MEDIDA DE LA ANSIEDAD

En el ámbito del estudio de la ansiedad, se han desarrollado numerosos instrumentos para su medición, siendo los autoinformes la forma más comúnmente utilizada. Estos cuestionarios, en su mayoría, se centran en aspectos clínicos y en delimitar la ansiedad patológica, lo cual se aleja del enfoque central de este capítulo que es el estudio de la ansiedad normal o no patológica. Sin embargo, algunos de los instrumentos buscan medir la ansiedad de manera global, tanto en su forma patológica como normal, aunque la mayoría de ellos se enfocan en aspectos descriptivos más que procesuales. A continuación, se mencionan los principales autoinformes utilizados en el campo de la ansiedad normal, mientras que para la ansiedad patológica se puede consultar una revisión completa en Muñoz, Roa, Pérez, Santos-Olmo y Vicente (2002).

Los procedimientos de registro e inducción de condiciones para medir la ansiedad se encuentran principalmente en el sistema de «imágenes guión» de Lang (1993), el «Sistema internacional de fotografías afectivas» (IAPS) de Lang, Bradley y Cuthbert (1997) y el «Sistema internacional de sonidos afectivos» (IADS) de Bradley y Lang (1999).

Entre los procedimientos con tareas específicas y una larga tradición, se destacan los trabajos de Blanchard et al. (1989, 1999), quienes desarrollaron un protocolo de evaluación psicofisiológica de la ansiedad que ha sido ampliamente utilizado en distintas poblaciones y ha permitido obtener datos normativos a lo largo de más de diez años de investigación.

Por último, también se emplean procedimientos basados en la autoobservación, como el «Autorregistro para el trastorno de ansiedad generalizada» (Brown, O’Leary y Barlow, 1993). Este método se fundamenta en que la persona objeto de evaluación realiza registros sobre su nivel de ansiedad, preocupación, pensamientos que surgen, comportamientos empleados para reducir la ansiedad, grado de malestar subjetivo asociado a la ansiedad y nivel de interferencia en las actividades diarias causado por la ansiedad. Estos registros proporcionan información valiosa para el estudio de la ansiedad y su impacto en la vida cotidiana.

Referencias

• Fernández Abascal. Psicología De La Emoción. 1ª Ed., 12ª Reimp. ed. Madrid: Centro De Estudios Ramón Areces, 2021.
• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020.
• ChatGPT