Diagnóstico y características clínicas
| Gerald Russell (1979). Acuña el término de bulimia nerviosa (BN) describiéndolo como una complicación de la anorexia nerviosa (AN). |
La palabra bulimia significa literalmente «hambre de buey», en alusión a la presencia de episodios de impulso irrefrenable e imperioso de comer que la paciente no puede controlar. Estos atracones van seguidos de conductas compensatorias encaminadas a evitar el aumento de peso, que se dan al menos una vez por semana durante tres meses. Otro aspecto crucial en la BN es que la autoevaluación se basa principalmente en la imagen corporal. Como en el caso de la AN, este trastorno está asociado con la propia identidad de la persona, siendo también característica la baja autoestima. Sin embargo, mientras que en la AN la delgadez es valorada como un éxito en sí mismo, en el sentido de que lo interpretan como el logro del control sobre su cuerpo, en el caso de la bulimia nerviosa el anhelo de la delgadez representa un intento desesperado de ser querida y valorada por los demás. Están absolutamente convencidas de que, independientemente de sus logros en cualquier aspecto de su vida, los demás solo las apreciarán si están delgadas.
| Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013). |
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| A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: ✅ Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. ✅ Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). |
| B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito auto-provocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. |
| C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas se producen, como promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. |
| D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la silueta y el peso corporales. |
| E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de AN. |
| Especificar si: ✅ En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, se cumplen algunos criterios, pero no todos, durante un período continuado. ✅ En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. |
| Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional: ✅ Leve: un promedio de I-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana ✅ Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. ✅ Grave: un promedio de 8-I3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. ✅ Extremo: un promedio de I4 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. |
Las complicaciones físicas de la BN no se asocian tanto al peso como a las consecuencias de las conductas compensatorias realizadas tras los atracones. Los ciclos atracón-purga pueden dar lugar a amenorrea o menstruación irregular, deshidratación, osteopenia, desequilibrios electrolíticos, fallo renal agudo y alteraciones cardíacas. En lo relativo al tracto digestivo, se puede producir erosión dental, caries, gingivitis, regurgitaciones, rotura esofágica, perforación gástrica, y estreñimiento. Además, puede darse hipertrofia de la glándula parótida, lo cual tiene el efecto de producir un ensanchamiento en la parte inferior del rostro. A nivel dermatológico, en algunas pacientes se puede observar el llamado signo de Russell, callosidades en los nudillos causadas por el roce de los dientes al provocarse el vómito.
Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
| Pérez-Gaspar et al. (2000); Rojo et al. (2003). En España, la prevalencia vital parece estar en torno al 0,4-0,8%. |
| Hoek & Van Hoeken (2003); Kessler et al. (2013); Udo y Grilo (2018). Para la BN se estima una prevalencia vital de 0,28-1% en estudios llevados a cabo en EE. UU., Europa, y a nivel mundial, siendo la prevalencia anual de un 0,14-0,4% . |
| Hudson et al. (2007). Respecto a la diferencia entre mujeres y hombres, se observan una prevalencia de alrededor del 1,5% para mujeres y 0,5% en hombres. |
Inicio y evolución
| Fairburn et al. (2003); Keel et al. (2010). Se ha observado que la historia de obesidad en la infancia, un peor ajuste social, el abuso de alcohol, la mayor duración del trastorno, y el mantenimiento de la importancia sobre la delgadez son predictores de mal pronóstico. |
| Kessler et al. (2013). La edad de inicio de la BN se sitúa entre los 18 y los 21 años, con una media de 20,6 años. |
| Kessler et al. (2013). La evolución media aproximada de un episodio de BN está en 6,5 años, con un rango entre 2,2 y 15,4. |
| Hoang et al. (2014). Por lo que respecta a la tasa estandarizada de mortalidad, los estudios señalan entre un 4,1 y un 7,7 para las personas entre 15 y 44 años. |
La edad de inicio de la BN es más tardía que la AN. Es habitual que las pacientes con BN presenten historia previa de AN. En el 10% de los casos evoluciona a un trastorno de atracones. A pesar de que el curso tiende a ser más favorable que el de la AN, la BN puede cronificarse si no se recibe tratamiento.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
| Fernández-Aranda et al. (2007). Entre un 72,1% y un 84,2% de las personas con BN presentan depresión mayor en algún momento de su vida y alrededor del 80,6% reciben un diagnóstico de trastorno de Atracones y purgas. |
| Halmi (2010). Son muy habituales los trastornos de la personalidad, del control de los impulsos, el abuso de sustancias, y/o las autolesione. |
La característica principal de la BN es la presencia recurrente de atracones con sensación de pérdida de control, seguidos de comportamientos para evitar el aumento de peso. Hay que destacar que en el caso de la depresión y el trastorno de la personalidad límite, si se cumplen criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. La comorbilidad en las personas con BN es muy común. En torno al 80% de las personas con este diagnóstico presentan otro comórbido. Los trastornos más comunes son la depresión mayor, la distimia, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la personalidad.
| OTROS TRASTORNOS Y ENFERMEDADES | SIMILITUDES | DIFERENCIAS |
|---|---|---|
| ✅Enfermedades médicas ✅Consumo excesivo de sustancias | Vómitos o diarrea | Se deben a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica o al uso de sustancias. |
| ✅Episodio depresivo mayor con características atípicas en trastorno depresivo mayor o bipolar I | Comer en exceso. | No se produce necesariamente en forma de atracones. No adoptan mecanismos compensatorios. |
| ✅Trastorno de personalidad límite | Atracones. | Los atracones en la BN están seguidos por comportamientos compensatorios y existe una sobrevaloración del peso y de la forma corporal. |
| ✅Trastorno dismórfico corporal | Preocupaciones por defectos físicos reales o imaginados. | En la BN la preocupación se asocia al peso y a la imagen corporales exclusivamente. |
| ✅Trastorno de atracones | Atracones. | En el trastorno de atracones no existen comportamientos compensatorios para contrarrestar el efecto del atracón. |
| ✅Anorexia nerviosa | Atracones y purgas | En la AN el peso será significativamente bajo. |
Etiología
Factores de vulnerabilidad genética y biológica
| Stroeber et al. (2000). Se ha observado que los familiares de primer grado de pacientes con BN tienen alrededor de un 4,4% de mayor riesgo de padecer este trastorno que los familiares de grupos control sin BN. Este riesgo aumenta al 24% cuando en las familias de las personas con BN se observa cualquier trastorno alimentario, ya sea a nivel clínico o subclínico. |
| Bailer y Kaye (2010). Investigaciones han mostrado la relevancia de la serotonina: los niveles de 5-HT encontrados en pacientes con BN son normales, pero al igual que sucede en las pacientes con AN, estos niveles son también elevados en las pacientes recuperadas. |
| Favaro et al. (2006); Goodman et al. (2014). Los estudios sobre la relevancia de los factores perinatales y complicaciones neonatales asociadas a la BN son escasos, pero los resultados parecen señalar que una desviación en el peso, tanto por exceso como por defecto, posiblemente asociado a alteraciones metabólicas tempranas, predicen un padecimiento posterior de BN. |
| Larsen et al. (2020). Se observa un mayor riesgo asociado a la prematuridad en el nacimiento y a una mayor edad de los progenitores, aunque en menor grado que en la AN. |
Factores psicológicos
| Cloninger et al. (1997). La BN destaca en el rasgo de búsqueda de novedades. |
| Haynos y Fruzzetti (2011). Un rasgo muy característico de las pacientes con BN es la intolerancia emocional. Las pacientes presentan serias dificultades a la hora de afrontar emociones intensas, no solo las negativas, sino también las positivas, lo que representa un punto de vulnerabilidad a emplear el atracón y el vómito como mecanismos de regulación de dichas emociones. |
| Atiye et al. (2015). Destacan los rasgos de evitación del daño y persistencia, aunque no parecen tan elevados como en las pacientes con AN. |
La búsqueda de novedades, que implica impulsividad, se ha asociado al fenómeno de migración en los trastornos alimentarios y también al consumo de sustancias. Aunque el perfeccionismo y la necesidad de control se destacan como factores de vulnerabilidad principalmente en relación con la AN, también se han señalado como elementos transdiagnósticos y, por tanto, también relevantes en la BN. A nivel familiar, en comparación con grupos control, las familias de pacientes con BN son descritas como poco cohesionadas, con mayor número de miembros haciendo dieta, expectativas parentales más elevadas, y más comentarios acerca de la apariencia sobre las mujeres y la necesidad de hacer dieta.
Factores socioculturales
| Toro (1996). A diferencia de la AN, la aparición de la BN en los años setenta y ochenta del siglo pasado está muy ligado al nuevo ideal de belleza femenina de esa época, cuando el cuerpo se convierte en objeto expuesto a la atención pública (aspecto que se complica aún más actualmente con el auge de las redes sociales), junto con un bombardeo constante de normas, imágenes, estéticas, y éticas, en las que proliferan productos y servicios para adelgazar que refuerzan la internalización del ideal de belleza de delgadez. |
Los trastornos alimentarios son altamente dependientes de la cultura. Una vez se ha interiorizado el modelo corporal, la persona con altas exigencias respecto a su peso y forma corporal tratará de combatir su insatisfacción corporal y menosprecio realizando prácticas restrictivas, lo
que la hará vulnerable a experimentar atracones y a su vez a un incremento del afecto negativo, que tratará de controlar aumentando la dieta y la restricción.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.