Dimensión psicótica
| Haro et al. (2015). En un estudio de cohorte, en una amplia muestra de pacientes adultos con un diagnóstico de esquizofrenia de diferentes países, encontraron que aproximadamente el 62% presentaban síntomas psicóticos persistentes durante un promedio de 9,6 años. |
| Parnas y Henriksen (2014). Se da una autoconciencia intensificada (hiperreflexividad), hasta el punto de que los procesos automáticos (caminar, el sonido de los palabras, reconocer un color, etc.) se hacen plenamente conscientes. También se pierde el contacto vital con la realidad, todo se muestro extraño, alejado, deshumanizado, se pierde el sentido común y la capacidad para la acción o la volición (pasividad). |
| Austin et al. (2015). En un estudio de cohorte, con una muestra de personas con un primer episodio psicótico estudiadas durante diez años, encontraron 5 trayectorias diferentes o cursos de los síntomas durante ese tiempo: ✅ El 47% de las personas mostraron una trayectoria de respuesta positiva caracterizada por una reducción significativa de los síntomas en los primeros cinco años seguido por un mantenimiento sin síntomas en los años restantes. ✅ El 15% mostró una trayectoria de la recaída caracterizada por un patrón de respuesta recurrente donde hubo una reducción inicial de los síntomas en los primeros dos años, seguida de un aumento constante en los ocho años restantes. ✅ Un 12% presentó una trayectoria de respuesta tardía caracterizada por una disminución inicial, luego un aumento de los síntomas dentro de los primeros dos años, seguido de una disminución constante durante los ocho años restantes. ✅ El 13% presentó una trayectoria de no respuesta caracterizado por la presencia de síntomas positivos significativos durante todo el período de seguimiento. ✅ El 13% restante mostró una disminución inicial de Jos síntomas seguida de un aumento y luego uno disminución posterior durante los diez años de seguimiento. Se clasificaron como la trayectoria de respuesta episódica. |
La dimensión psicótica se caracteriza por la expresión y manifestación de comportamientos, creencias y percepciones que indican que la persona que los padece presenta una visión y concepción distorsionada de la realidad. Comprende dos grupos de síntomas que son fundamentales para el diagnóstico de los distintos trastornos psicóticos, así como también diana de las intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas. Estos son: las ideas delirantes o delirios, y las alucinaciones.
En la dimensión psicótica se hace mención particular de unas experiencias que podrían asimilarse a los delirios, aunque su complejidad hace que abarquen también componentes perceptivos y disociativos. Son las alteraciones del self, cercanas a los síntomas de primer rango o de primer orden de Schneider (p. ej., eco del pensamiento, difusión del pensamiento, percepción delirante, alucinaciones en tercera persona), aunque resaltando el componente vivencial de unas experiencias relativas a la pérdida o disolución de la persona, de su identidad, y de su lugar en el mundo.
La identidad personal (ipseidad) está gravemente alterada de manera que la persona se siente disminuida, no siente que su cuerpo le pertenezca no se siente con presencia; se siente un robot, un zombi, un extraterrestre, percibe que su yo se desintegra, por ejemplo, se pierden los límites del yo y la percepción de agencia (pudiendo ser controlado por alguien o una fuerza que le ha abducido o matado, o que le inserta ideas que no son suyas). Estas manifestaciones ponen de relieve la participación de procesos disociativos intensos, como la despersonalización, aunque en las descripciones de los síntomas por parle de las clasificaciones diagnósticas no se tienen presentes específicamente.
Explicaciones
| Nelson et al. (2020). Desde una perspectiva neofenomenológíca, relacionan estas experiencias con déficits en la monitorización de la fuente, relacionados con alteraciones básicas en el funcionamiento cerebral, por ejemplo, del hipocampo. Desde esta perspectiva, estos déficits ocasionarían una dificultad profunda en diferenciar las experiencias mentales reales de las imaginadas, las internas (autogeneradas) de las externas (generadas fuera del self), los procesos automáticos de los que requieren control, el yo de los otros, o la saliencia aberrante, como un estado donde los estímulos familiares o estímulos irrelevantes, se muestran como novedosos o destacados. Este último proceso lo vinculan con la desregulación. dopaminérgica. |
Dimensión desorganizada o cognitiva
| Strauss y Carpenter (1974). Desde su tipología, la dimensión desorganizada o cognitiva junto con la dimensión psicótica constituyen los síntomas positivos. |
| Peralta et al. (2020). Análisis recientes muestran la centralidad y el elevado grado de interrelación de esta dimensión, probablemente por representar los cimientos del funcionamiento cognitivo que, en el estado psicótico, quedan alterados o desorganizados. |
Habla/pensamiento desorganizado
| Andreasen (1986). Consideró que sería más preciso nombrar esta categoría como Trastornos del pensamiento, del lenguaje y la comunicación. Definió 18 indicadores, aclarando que no son patognomónicos de la esquizofrenia; pueden darse en la manía, en la depresión, e incluso en personas sin patología (en condiciones de estrés, agotamiento, o bajo los efectos de sustancias). |
| Moskowitz, y Heim (2011). Aunque tradicionalmente se ha mantenido lo que Eugen Bleuler consideró primario o fundamental a la pérdida de las asociaciones como síntoma de la esquizofrenia, lo cierto es que aludía a un déficit global, impreciso, en el que participaban las emociones, y que se traducía en la afectación del habla y el pensamiento. |
| Xu et al. (2014). Desde el punto de vista de la evolución, parece que las alteraciones del habla/pensamiento positivas (déficits sintácticos y semánticos) tienden a ser menos duraderas que las negativas (aspectos productivos del lenguaje). |
| Roche et al. (2015). Diferentes estudios coinciden en destacar la presencia elevada de estas manifestaciones en los trastornos psicóticos, sin demasiadas diferencias entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares, sobre todo, sí se incluyen indicadores como productividad del habla (verbosidad) o presión del habla. En general, se señala que las alteraciones del habla/pensamiento desorganizado eri su conjunto se dan entre el 50-80% de los casos de esquizofrenia, por encima del 70% si se considera la manía, en algo más del 50% de los pacientes con depresión, y más del 35% en trastornos de la personalidad. |
| Roche et al. (2015). Las alteraciones del habla/pensamiento negativas parecen más propias de la esquizofrenia (y de la depresión), y se convierten en predictoras de deterioro funcional y cognitivo. De hecho, la pobreza del habla, la pobreza del contenido del había, los bloqueos, y la latencia incrementada de la respuesta, conjunto nombrado tradicionalmente como alogia, se consideran entre los síntomas de la dimensión negativa. |
| Häfner (2019). Se han apreciado algunas diferencias por sexo, por ejemplo, las mujeres sobresalen en incoherencia, los hombres, en las alteraciones formales negativas. |
Los trastornos del pensamiento, o alteraciones formales del pensamiento, son manifestaciones de desorganización cognitiva muy diversas. En la dimensión psicótica se analiza el contenido del pensamiento (delirios), y en los trastornos del pensamiento, la forma, la manera (y el grado) en el que el pensamiento y la comunicación con el paciente se desorganizan. Este habla/pensamiento desorganizado, refleja una dificultad en iniciar y estructurar los procesos de pensamiento y de habla, y son un indicador de gravedad del proceso psicótico.
El discurso y, en consecuencia, el proceso de pensamiento de la persona en estado psicótico, especialmente durante la descompensación psicótica, se caracteriza por su discontinuidad; por la inclusión de diferentes ideas, recuerdos, vivencias, o de la fantasía; por errores en los procesos de razonamiento o análisis (desde deducciones ilógicas o paralógicas, a la pérdida en la capacidad de abstracción). Obviamente, el proceso comunicativo con el paciente psicótico puede resultar muy complicado, ininteligible incluso.
Los trastornos del pensamiento (del procesamiento cognitivo) son la pobreza del habla y la ilogicidad. Los que tienen que ver con el lenguaje (el uso convencional de las reglas sintácticas y semánticas del lenguaje se altera): incoherencia, asociaciones fonéticas, neologismos, y aproximaciones a palabras. Los que afectan a la comunicación, pobreza del contenido del habla, presión del habla, habla distraído, tangencialidad, descarrilamiento, habla afectada, ecolalia, autorreferencias, circunstancialidad, pérdida de meta, perseveración y bloqueo.
Aunque el acuerdo no es unánime, las alteraciones del habla/ pensamiento se suelen caracterizar como positivas y negativas. E incluso, se añade si son objetivas o subjetivas, por ejemplo, habla lentificada, como negativa objetiva, y presión de pensamiento como positiva subjetiva. Las alteraciones positivas como tangencialidad, descarrilamiento, incoherencia, ilogicidad, circunstancialidad y pérdida de meta. Mientras que la pobreza del habla, pobreza del contenido del habla y, según algunos estudios, la perseveración formarían parte de las de tipo negativo (y, por tanto, correspondientes a la dimensión negativa).
En los diseños longitudinales se constata que la dimensión negativa (aplanamiento, anhedonia, etc.) se inicia antes, pero combinados con los primeros indicadores de desorganización, y esto predice la aparición de los síntomas positivos, el deterioro cognitivo y social, así como el peor pronóstico y respuesta al tratamiento. Las alteraciones del habla/pensamiento, particularmente las positivas, no son específicas de un trastorno, como se ha dicho, pero sí características de los momentos iniciales de las psicosis (no se aprecian claramente en los trastornos de inicio tardío).
Cognición
| Geyer, y Heinssen (2005). Una gran parte de la investigación se ha centrado en la cognición no social o neurocognición. velocidad de procesamiento, aprendizaje y memoria verbal, memoria operativa, atención/vigilancia, razonamiento y solución de problemas (siguiendo el Consenso MATRICS, Measurement and Treatmenf Research to Improve Cognition in Schizophrenia). |
| Bora et al. (2009). Las principales relaciones de la cognición social se han establecido con la alogia, se aprecian durante el inicio, continúan durante el curso de la esquizofrenia y persisten en la remisión, parecen menos acentuadas en poblaciones de riesgo. |
| Sheffield et al. (2018). Hay consenso acerca de que el deterioro cognitivo global es superior en el espectro de la esquizofrenia al del trastorno bipolar, y algo menor en los trastornos depresivos con síntomas psicóticos. |
| Sheffield et al. (2018). Predominan la afectación de la memoria verbal y la velocidad de procesamiento, mientras que entre las personas con trastorno bipolar destacan los problemas con las funciones ejecutivas. |
| Green et al. (2019). Las personas con esquizofrenia obtienen resultados de 0,75 a 1,5 desviaciones estándar del funcionamiento sano. |
| De Sousa et al. (2019). En el caso de la cognición social, especialmente en la teoría de la mente, se ha encontrado otra forma de aludir a las alteraciones del habla/pensamiento. |
| Harvey et al. (2019). En poblaciones adultas y con trastornos psicóticos, los mejores predictores del funcionamiento social fueron la cognición social, los síntomas negativos, y la estabilidad clínica. En el funcionamiento vocacional y en la capacidad de funcionamiento en la vivienda destaca el deterioro cognitivo. |
| Lysaker et al. (2020). Las alteraciones observables del habla/pensamiento desorganizado pueden representar una afectación de esta capacidad metacognitiva. |
| Wright et al. (2020). En poblaciones adultas y con trastornos psicóticos, los mejores predictores del funcionamiento social fueron la cognición social, los síntomas negativos, y la estabilidad clínica. En el funcionamiento vocacional y en la capacidad de funcionamiento en la vivienda destaca la metacognición. |
Dadas las dificultades inherentes a la precisión y diferenciación del habla/pensamiento desorganizado, muchos clínicos e investigadores se han centrado fundamentalmente en el deterioro cognitivo y funcional, además de otros procesos como la cognición social y la metacognición. Hay evidencias de que el deterioro cognitivo se inicia antes de la psicosis (por tanto, como alteración del neurodesarrollo), con independencia de los síntomas clínicos, que permanecen estables hasta edad avanzada, y que se aprecian de forma atenuada entre los familiares de los pacientes. El período considerado de psicosis no tratada se había relacionado inicialmente con la pérdida de capacidades cognitivas, pero esto no queda constatado; en todo caso, este período se relaciona con las dificultades en !a capacidad de planificación y de resolución de problemas. El deterioro parece estabilizarse tras el primer episodio psicótico.
En el caso de la cognición social, especialmente en la teoría de la mente, se ha encontrado otra forma de aludir a las alteraciones del habla/pensamiento. Las principales relaciones de la cognición social se han establecido con la alogia, se aprecian durante el inicio, continúan durante el curso de la esquizofrenia y persisten en la remisión, parecen menos acentuadas en poblaciones de riesgo. Con metacognición se alude a procesos diferentes de la precisión con la que se interpretan las interacciones sociales; se refiere a una capacidad integrativa sobre el self y su ubicación en el mundo; por ejemplo, «¿Puedo considerarme una persona amigable?». La pregunta ejemplo requiere de funciones neurocognitivas descritas (memoria, atención, funciones ejecutivas), pero de forma compleja y abarcando al proceso autoconsciente, que quedan especialmente afectadas en la esquizofrenia.
Los síntomas negativos y de desorganización influyen decisivamente en el deterioro funcional de la persona, marcadamente en el funcionamiento social. En las poblaciones de riesgo, intervienen los síntomas de ansiedad y depresión, siendo estos últimos buenos predicfores del deterioro funcional.
Comportamiento desorganizado
| Ethridge et al. (2014). En general el comportamiento tiende a disminuir en su producción, acorde a un deterioro más global (tendencia que a menudo se aprecia también en sus familiares cercanos). |
| Sedgwick et al. (2017). Aunque a menudo el concepto de psicosis va ligado con el de violencia no es menos cierto que, proporcionalmente a la población general, las expresiones más violentas no son comunes. De manera comprensible, las percepciones de amenaza vividas por la persona, un peor reconocimiento de los estados emocionales de los demás y una deficiente teoría de la mente pueden ser terreno abonado para que tengan lugar algunos comportamientos violentos. |
El comportamiento desorganizado representa un indicador de gravedad en la psicosis relativo al comportamiento observado en general (fundamentalmente motor, social, de la mímica). A menudo, especialmente cuando se alude a la esquizofrenia, el comportamiento se caracteriza por ser extraño, discordante, y desconcertante para los demás. Evidencia dificultades para el control o una inhibición marcada del comportamiento. Las expresiones pueden ser muy variadas. En algunos casos se aprecia una dificultad de ajuste al contexto, típicamente social, en el que se produce el comportamiento, de ahí que resulte raro para los demás: por ejemplo, una mujer en mitad de una conferencia dijo en alto que el orador le caía mal y comenzó a discutir con los asistentes sobre sus asuntos personales; un paciente empezó a hacer comentarios impertinentes e indiscretos cuando el médico hablaba con su hermana sobre la gravedad del estado físico de su padre; una paciente habla de una manera seductora y provocativa sin venir a cuento.
Algunos autores han referido una desorganización de la emoción, con vivencias emocionales y corporales muy extrañas: de no existir (por eso a veces hablan de verse como robots, como zombis, o como muertos), de estar desconectados o muy fusionados con los demás, emociones intensas y sorprendentes (p. ej., una paciente nos explicaba que de pronto sentía odio o celos de personas a las que no conocía de nada), sensaciones emocionales cambiantes, a veces con explosiones de ira sin explicación. En ocasiones se ha señalado este comportamiento extraño por su incongruencia o discordancia afectiva (paratimia): una chica decía sentirse muy hundida y deprimida, aunque mostraba una amplia sonrisa; un paciente que fue recogido del instituto por sus padres, porque se habían observado comportamientos extraños en clase, no paraba de reírse durante el trayecto de vuelto a casa, y los padres describieron risas pueriles, sin hablar ni decir nada en todo el día a pesar de la preocupación mostrada por todos los que le rodeaban. Los estallidos de risa inadecuados ante la situación son característicos, por ejemplo, ante la muerte de un hermano: una paciente se reía fuertemente porque le agradaba recibir el pésame. También se ha aludido a una desintegración mímica, hasta el punto de que la persona vive con una mueca determinada de sonrisa o se queja de que siente que tiene que poner una expresión determinada (paramimía). Otro de los síntomas considerados primarios y ligado a la desorganización emocional es la ambivalencia. Se refiere a la combinación de sentimientos favorables y desfavorables a la vez, por ejemplo, acercarse a una persona querida y, en tono agradable, insultarle y decirle que desearía pegarle. También se aplica a otros aspectos del comportamiento (ambitendencia), por ejemplo, una paciente estaba contenta por su incorporación al taller protegido en el que iba a trabajar y, en ese mismo momento, sabotea el ordenador de su puesto.
El desapego o desconexión social es una de los características más destacadas, siendo frecuente la tendencia al aislamiento, perdiéndose el interés o la necesidad de contacto con los demás. También la posibilidad de conductas excéntricas o extravagantes, por ejemplo, los padres descubren que su hijo escribía en las paredes de su habitación, hasta que explica que es su diario personal (había escrito en un papel, en la mesa, en el suelo y en la mayor parte de las paredes); un joven dejó de ir a las clases en la facultad, se exhibía en pleno invierno desnudo de cintura para arriba en el patio común del centro. Otros comportamientos implican pérdida de control, por ejemplo, un paciente comentaba que bebía más de seis litros de agua al día; o se incrementan conductas que implican beber alcohol de manera excesiva, jugar y apostar, consumo de otras sustancias, e incluso lo aparición de conductas violentas. Un paciente nos comenta que en varias ocasiones se ha llevado objetos de tiendas o de puestos ambulantes (tarándolos después la mayoría de las veces) e incluso, llevándose dinero del cepillo de la iglesia a la que acudía.
Una de las señas de identidad desde la fase prodrómica en la esquizofrenia es la avolición. La afectación también se aprecia en el ámbito académico o profesional, ocasionando que el comportamiento se valore como irresponsable pero, a diferencia de los síntomas negativos, puede venir acompañado de otros comportamientos extraños: exige y pelea por mantener una indumentaria durante semanas, se realizan comportamientos repetitivos y extraños relacionados con la comida como acumular o esconder alimentos, o se ingieren objetos no alimenticios (pica). En la caracterización del comportamiento desorganizado, puede incluirse el comportamiento catatónico. Los síntomas de la catatonía abarcan desde el estupor (desatención marcada y falta de reactividad al entorno) a la catalepsia. Están descritas vocalizaciones repetitivas (estereotipias verbales), gritos, o fenómenos en eco (ecolalia y ecopraxia. a menudo observables durante la exploración) En la evaluación puede constatarse la clásica flexibilidad cérea. El paciente puede mostrar mutismo o, muy frecuentemente, un estado de excitación o agitación. Una vez recuperados del episodio catatónico unos pacientes recuerdan imágenes o retazos de lo que han experimentado o percibido. En otros se da una amnesia total del episodio. Es imprescindible un acercamiento respetuoso y empático con las personas en este estado, siendo extraordinariamente relevante que se sientan entendidos y no invadidos, habida cuenta de que algunos pacientes con catatonía han podido comunicar la imposibilidad del movimiento a la vez que están sufriendo un cuadro alucinatorío-delirante muy florido.
Explicaciones
| Hardy-Baylé et al. (2003). El deterioro de las funciones cognitivas ocasiona que la persona no sea consciente de la rareza del discurso, o que no tenga en cuenta al otro en el acto comunicativo. |
| Maher (2003); Xu et al., 2014). Se requiere una dirección a meta (intención), procesos de control e inhibición de estímulos irrelevantes, atención sostenida, actualización de la información (memoria operativa) e integración de la información con las representaciones previas. |
| Sumner et al. (2018). Para entender esta dimensión de desorganización, de manera resumida se ha sugerido que, dado que se alude a funciones de planificación, monitorización y producción del lenguaje, está implicado el lóbulo frontal, además de conexiones fronto-subcorticales. No hay una delimitación precisa definitiva, siendo mas clara la participación del córtex orbitofrontal en el caso de los indicadores positivos del habla/pensamiento desorganizado (Sumner et al., 2018). |
| Mansueto et al. (2019). El abuso o la negligencia parecen relacionarse con las alteraciones del habla/pensamiento desorganizado, mediadas por una deficiente teoría de la mente y anomalías en la memoria operativa, en particular entre los varones. |
| De Sousa et al. (2019). Las vivencias de aislamiento, como un factor de empobrecimiento cognitivo, tan frecuentes durante el progreso de los pródromos, parecen estar mediados por la cognición social, dando lugar a las alteraciones del habla/pensamiento desorganizado. |
Se ha considerado que ciertas condiciones sociales y vivenciales pueden estar en la base de este deterioro en las funciones cognitivas relacionadas con el habla/pensamiento y el comportamiento desorganizado. Un estilo de comunicación compartido a lo largo del proceso de desarrollo, parece preceder a las alteraciones del habla/pensamiento cuándo se produce la descompensación psicótica. Estos estilos de comunicación anómalos podrían relacionarse con una expresión familiar del endofenotipo de la psicosis. Se ha analizado la posible contribución genética a las alteraciones del habla/pensamiento y comportamiento desorganizado. No hay evidencia de una relación simple, sino más bien de un efecto poligénico para la dimensión desorganizada y negativa, incluyendo el comportamiento desorganizado (polimorfismos de nucleótido simple) y de su relación con el curso del deterioro cognitivo.
Dimensión negativa
| Eugen Bleuler (1911). Destacó que los síntomas más característicos del trastorno esquizofrénico no eran los delirios y las alucinaciones (dimensión psicótica), sino otros que implicaban una alteración afectiva profunda y ruptura en la capacidad del pensamiento. Aunque tradicionalmente se ha hablado erróneamente de las cuatro «aes» como una aportación de Bleuler (afecto, ambivalencia, autismo y asociación de ideas), sí es cierto que destacó la importancia del marcado embotamiento afectivo (y/o el afecto discordante), la incapacidad para relacionarse (autismo), la alteración en ia asociación de ideas (alogia) y la ambivalencia afectiva. Al primer grupo de síntomas más psicóticos los clasificó como «accesorios», mientras que al segundo como «fundamentales». Esto definición descriptiva «accesorio-fundamental» puso de manifiesto que las características más llamativas de la esquizofrenia eran precisamente los déficits, esto es, la dimensión conocido actualmente como negativa. |
| Schneider (mediados siglo XX). Desarrolló los denominados síntomas de primer rango. La facilidad en su identificación, la precisión (fiabilidad) diagnóstica y el mayor interés por los fenómenos observables y descriptivos, en detrimento de los procesos psicopatológicos subyacentes, hizo que los síntomas negativos quedaran relegados en los sistemas clasificatorios a un segundo plano. |
| Crow (1980). Propuso con éxito la dicotomía Tipo I y Tipo II. Le esquizofrenia Tipo I se relacionaba con los síntomas positivos mientras que la Tipo II lo hace con los síntomas negativos. |
| Kirkpafrick et al. (2006). La dimensión negativa comprende básicamente dos componentes: experiencial (aislamiento social, anhedonia y avolición) y expresión emocional disminuida (aplanamiento afectivo y alogia). |
| Buchanan (2007). En el 10-30% de los casos la sintomatología tiene una elevada magnitud y persistencia, derivando en el denominado síndrome deficitario. |
| Leucht et al. (2009). Los síntomas negativos se han mostrado resistentes al tratamiento farmacológico con antipsicóticos. |
| Bobes et al. (2010). Los síntomas negativos son frecuentes en personas con diagnóstico de psicosis. Aproximadamente el 60% presenta al menos un síntoma y el 18% al menos tres síntomas negativos en la PANSS. |
| Valmaggia et al. (2013). Los síntomas negativos subumbral o subclínicos tienen un rol importante en la etapa prodrómica y predicen la transición al cuadro clínico. |
| Docherfy y Sponheim (2014); Meehl (1990). La presencia de anhedonia (o hipohedonia) en muestras de la población general se ha considerado como la expresión conductual de vulnerabilidad latente a la psicosis. |
| Ventura et al. (2015). El impacto de la sintomatología negativa en personas con diagnóstico de psicosis es evidente Estudios previos han demostrado que ia presencia persistencia y gravedad de los síntomas negativos tienen un impacto en el funcionamiento familiar, social y ocupacional, así como en la calidad de vida y la posterior recuperación del trastorno. |
| Strauss y Cohén (2017). Las dimensiones: experiencial y expresión emocional disminuida se articulan, a su vez, en cinco dominios: afecto aplanado (embotado), alogia, anhedonia aislamiento social y abulia (avolición). Por lo tanto, la sintomatología negativa se refiere tanto a síntomas expresivos como experienciales y difiere del resto de dominios psicopatológicos. |
| Radua et al. (2018). Encontraron que la anhedonia rasgo era un factor de riesgo para la psicosis. |
Los síntomas negativos son nucleares en la comprensión y delimitación conceptual del síndrome psicótico y, en concreto, de la esquizofrenia. La conceptualización, evaluación y tratamiento de los síntomas negativos ha ido variando con el paso de los años. Las diferentes versiones de los sistemas taxonómicos internacionales (DSM y CIE) y los avances que han ido aconteciendo en la evaluación (p. ej., la PANSS, Escala de Síndrome Positivo y Negativo) y el tratamiento del síndrome psicótico han ayudado a dibujar la visión actual de la dimensión negativa del fenotipo psicótico. En la actualidad, el modelo DSM (APA, 2013) y diferentes asociaciones internacionales (p. ej., National Instituís oí Mental Health) van hacia un modelo híbrido dimensional-categorial y una deconstrucción de las dimensiones psicóticas en diferentes dominios.
La dimensión negativa comprende básicamente dos componentes: experiencial (aislamiento social, anhedonia y avolición) y expresión emocional disminuida (aplanamiento afectivo y alogia).
- Afecto aplanado: Disminución (en rango e intensidad) en la expresión observada de la emoción, concretamente en la expresión facial, en la expresión vocálica (prosodia) y en los gestos. No se refiere a la disminución de movimientos involuntarios que es más relevante en la depresión. Tampoco se refiere al afecto inapropiado más relacionado con la dimensión desorganizada de la psicosis.
- Alogia: Reducción en la cantidad de habla y en su elaboración espontanea. Se basa en la observación de la producción lingüística del individuo. En la conceptualización actual, la alogia no se refiere al contenido empobrecido del habla, esto es, a la información que conlleva el lenguaje.
- Anhedonia: Disminución o reducción de la capacidad de experimentar placer. Esta disminución en la capacidad para obtener placer se refiere a estímulos típicamente placenteros. No se asocia a actividades que implican uri placer en el «momento» (placer consumatorio), sino más bien a actividades que implican anticipar placer en el futuro (placer anticipatorio).
- Aislamiento social: reducción de la iniciativa social debida al menor interés en la formación de relaciones cercanas o íntimas con los demás. No se define en términos puramente conductuales (es decir, si el paciente tiene o no interacciones sociales y relaciones cercanas), sino principalmente como una reducción de la motivación para los contactos sociales (es decir, si el paciente valora y desea las interacciones y vínculos sociales). Esta reducción de las actividades sociales no es secundaria a otros factores tales como delirios, alucinaciones y/o sintomatología depresiva.
- Avolición: Reducción de la iniciación y mantenimiento de conductas dirigidas a una meta. La observación del comportamiento del individuo, aunque no hay un acuerdo unánime, se puede llevar a cabo tanto por el evaluador o cuidador, como por el autoinforme del paciente referido a su deseo en la participación en diferentes actividades o a su interés manifiesto en participar en dichas actividades orientadas a una meta. Esta disminución del interés suele ser persistente y normalmente no se acompaña de tristeza, más frecuente en la depresión.
Las intervenciones farmacológicas y/o psicológicas dirigidas a estos síntomas, en muchos casos, no alcanzan el umbral para una mejoría clínicamente significativa. El impacto de los síntomas negativos no se restringe únicamente a fas personas con diagnóstico de psicosis. El rol periférico que ocupa la dimensión negativa en los manuales clasificatorios internacionales actuales es, cuanto menos, llamativo si se tiene en cuenta todo el Corpus de conocimiento científico que demuestra la repercusión que tiene en la funcionalidad de las personas con diagnóstico con psicosis, así como marcador de riesgo en muestras no clínicas.
| Desde un punto de vista psicopatológico es relevante mencionar, de forma breve, cuatro aspectos referidos específicamente a la dimensión negativa (Fonseca-Pedrero, 2019). |
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| ✅ Es nuclear diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios. Los síntomas negativos primarios serían intrínsecos a lo esquizofrenia, mientras que los síntomas negativos secundarios serían debidos a otras causas (p. ej., síntomas positivos, efectos secundarios de la medicación, consumo de sustancias, etc.). En los primarios el mecanismo etiológico subyacente responsable sería la esquizofrenia per se, mientras que en los secundarios serían otros síntomas, trastornos psicopatológicos y/o enfermedades médicas. En ambos casos, ya sean de origen primario o secundario, causa o resultado, es difícil su diferenciación fenomenológica por lo que se debería analizar la posible causa de dicha sintomatología de cara a establecer posibles hipótesis de intervención. ✅ En aquellos casos caracterizados por la presencio de síntomas negativos primarios y estables durante, al menos, un año, se puede considerar el síndrome deficitario, denominado así porque puede verse acompañado de deterioro cognitivo. ✅ Los síntomas negativos como la anhedonia, aislamiento social y abolición son más susceptibles de ser evaluados mediante técnicas de tipo autoinforme, mientras que la alogia y afecto aplanado se pueden aprehender y medir mejor mediante observación sistemática del comportamiento y/o técnicas objetivas (p. ej. frecuencia e intensidad vocálica). ✅ Los síntomas negativos tienen una menor tasa de fiabilidad inter-jueces y precisión diagnóstica, son menos salientes que los síntomas positivos y suelen tener una estrecho relación con otras constructos (p. ej., déficits cognitivos, depresión), aspectos que pueden dificultar su comprensión, identificación, evaluación y tratamiento. En este sentido es interesante considerar los síntomas negativos bajo una óptica transdiagnóstica y radicalmente dimensional |
Explicaciones
| Meehl (1990). Autor del modelo esquizotaxia-esquizotipia (una de las primeras teóricas que puso de manifiesto el rol causal de los síntomas negativos). Este autor considera la esquizotipia como una organización latente de la personalidad derivada de la esquizotaxia (predisposición genética a la esquizofrenia) que, bajo determinadas circunstancias ambientales de estrés o de aprendizaje, conduciría a la esquizofrenia. Según este modelo, la anhedonia, tanto a nivel físico (anhedonia física) como a nivel social (anhedonía social), desempeñaría un papel etiológicamente importante en el desarrollo de la esquizotipia y la esquizofrenia. |
| Strauss y Cohén (2017).Los nuevos modelos intentan integrar, incorporando tanto la vía hedónica (disminución de lo capacidad de inicial a la recompensa) como la vía cognitiva (déficit de control cognitivo de orden superior) en la explicación del desarrollo y manteniendo de los síntomas negativos expresivos y volitivos. |
Hasta el momento no se ha encontrado un marcador etiopatogénico causante de la sintomatología psicótica, por lo que los mecanismos causales subyacentes son aún pobremente comprendidos. El modelo cognitivo de síntomas negativos presenta un enfoque biopsicosocial alternativo que enfatiza el papel de las cogniciones desadaptativas en su desarrollo y mantenimiento. Esta aproximación se basa en una hipótesis de diátesis-estrés y postula que los individuos con predisposición (tanto genética como adquirida) son más vulnerables a las experiencias negativas de la vida y al desarrollo posterior de actitudes y creencias disfuncionales. También se han propuesto modelos para explicar, específicamente, tanto los déficits volitivos como expresivos. Respecto al inicio y persistencia en actividades dirigidas a objetivos o búsqueda de recompensas, la alteración podría estar en algunos de estos cinco componentes (o en su relación): respuesta inicial a la consecución de la recompensa, respuesta sostenida a la consecución de la recompensa, aprendizaje de recompensa, hábito, y motivación de aproximación. Respecto a los déficits de expresividad se considera que la base estaría en los sistemas de recompensa (hedónicos) y/o en los diferentes sistemas cognitivos. Además, es posible que al menos algunos déficits expresivos puedan ser reflejo de problemas (alteraciones) en las capacidades cognitivos básicas.
Dimensión afectiva
| Häfner (2014). La sintomatología afectiva, especialmente depresiva, está presente desde los pródromos a la fase residual de la esquizofrenia con independencia de que no dominen el cuadro. Se estima que entre un 30-35% de los casos de personas con trastornos psicóticos tienen al menos un síntoma depresivo, y que estos síntomas pueden darse entre el 20-70% de los casos eri cualquier momento del episodio psicótico. |
| Lysaker y Hamm (2015). Se ha considerado que los delirios son intentos de explicar algo emocionalmente doloroso para quien los experimenta. |
| Green et al. (2019). Parece que en la esquizofrenia hay más dificultades para el reconocimiento de emociones (p. ej„ en rostros, sobre todo en situaciones ambiguas) y, en general, para identificar los estados emocionales internos de ios demás, que es el componente reflexivo (teoría de la mente o metalización). |
Esta dimensión abarca dos componentes: depresión y manía. Los síntomas depresivos y maníacos son muy destacados, desde la división kraepeliana de la demencia precoz (esquizofrenia) vs. la psicosis maniaco depresiva (trastorno bipolar). La inclusión del trastorno esquizoafectivo evidencia que puede establecerse un gran continuo entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar (como indican los análisis de corte genético), situándose en medio el trastorno esquizoafectivo; y que el componente afectivo participa de manera decisiva, con independencia de los diagnósticos mencionados, difuminando la separación tajante entre psicosis no afectivas y afectivas.
Depresión
| Garety et al. (2013). La presencia de un autoconcepto negativo y, en general, sintomatología de emociones negativas (afectividad negativa) se relaciona con los delirios persecutorios; la ausencia de autoconcepto negativo y de estas emociones negativas se relaciona con las ideas delirantes megalómanas. |
| D’Angelo et al. (2017). El comportamiento suicida se aprecia hasta en el 20% de las personas que ya presentan el cuadro psicótico, y más del 15% entre los estados mentales de alto riesgo, vinculados a la aparición de la disforia y el comportamiento extraño. |
| Edwards et al. (2019). Es clave saber que los síntomas depresivos empeoran los negativos (los llamados síntomas negativos secundarios), pero no sucede al revés, p. ej., cuanto más graves sean los síntomas negativos, menos probable es que se aprecien síntomas depresivos destacados. |
Para los síntomas depresivos en los trastornos psicóticos primarios, la OMS indica que debe señalarse la gravedad de los signos o síntomas observados en la última semana que estén relacionados con el estado de ánimo depresivo, como llanto o tristeza, pero no aquellos indicadores no anímicos, como la anhedonia. Esta puntualización es importante por el solapamiento entre algunos síntomas de esta dimensión afectiva con la dimensión negativa, como la anhedonia, anergia, o la avolición.
La relación entre estos síntomas depresivos y la dimensión psicótica es evidente. La relación de los síntomas depresivos con la dimensión desorganizada es también importante, incluyendo el comportamiento catatónico. Indudablemente, la dimensión afectiva como síntomas depresivos incrementa el riesgo de recaída de los trastornos psicóticos, hospitalización, deterioro social y del comportamiento suicida. También puede hacerse más evidente esta dimensión como efecto secundario de los neurolépticos, fundamentalmente de primera generación.
Manía
Menos frecuentes que los síntomas depresivos, permiten situar con más facilidad el trastorno esquizoafectivo (entre 10-30% de las esquizofrenias). La OMS caracteriza los síntomas que implican cambios del estado de ánimo (labilidad o inestabilidad) en forma de euforia (elación), expansividad o irritabilidad, y cambios en el nivel de energía y propensión a la actividad.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.