Introducción
| Rowland y Marwaha (2018). El TB es un trastorno crónico que tiende a presentar recaídas a lo largo del tiempo, se asocia a empobrecimiento funcional, es una de las principales causas de discapacidad en el mundo y tiene altas tasas de mortalidad prematura por suicidio y por otras patologías asociadas. |
El trastorno bipolar (TB) es una afección crónica que se caracteriza por fases de hiperactividad y excitación (manía o hipomanía) seguidas de fases de inhibición y ánimo triste (fases depresivas) y fases de estabilidad clínica. Además, hoy en día, se les da cada vez más importancia a los episodios mixtos, que consisten en la presentación simultánea de síntomas maníacos y depresivos. Es un trastorno crónico que tiende a presentar recaídas a lo largo del tiempo, se asocia con empobrecimiento funcional, es una de las principales causas de discapacidad en el mundo y tiene altas tasas de mortalidad prematura por suicidio y por otras patologías asociadas.
El concepto moderno del trastorno bipolar surge en Francia a través de los escritos de Falret (1851) y Baillarger (1854), mientras que Kraepelin, no sin ciertos reparos expresados por el propio autor, unificó todos los trastornos afectivos en la denominación «locura maníaco-depresiva», que fue aceptada globalmente. La terminología Kraepeliniana de la psicosis maníaco-depresiva ha caído en desuso ya que clasificaba este término dentro del grupo de las psicosis. Aunque los trastornos afectivos bipolares pueden acompañarse de síntomas psicóticos en las fases agudas, este tipo de sintomatología no es la más frecuente ni habitual. En 1957, el psiquiatra alemán Karl Leonhard propuso separar los términos monopolares y bipolares. La definición de bipolaridad fue ampliamente aceptada y se ha venido utilizando hasta nuestros días. Tres autores realizaron estudios en diferentes países que validaron el concepto de bipolaridad para referirse a aquellos pacientes que habían padecido episodios maníacos o hipomaníacos a lo largo de su enfermedad.
Posteriormente, en la década de 1960, Angst, Perris y Winokur escriben por separado artículos que proponen las diferencias clínicas y evolutivas de los trastornos afectivos unipolares y bipolares, sustituyendo el término «locura» por «trastorno». También se produce progresivamente una retirada del uso de la palabra «melancolía» y se sustituye por «depresión», término más amplio que engloba a diversas manifestaciones en las que existe un estado de ánimo deprimido.
Posteriormente se incluyó la distinción entre trastorno bipolar tipo I y tipo II. En el tipo I debe haber aparecido episodios de manía y en el tipo II episodios de hipomanía. Algunos autores pusieron en duda la validez de dicha distinción debido sobre todo a problemas en la definición de la hipomanía, que son episodios de escasa intensidad y corta duración. Esta distinción apareció reconocida por primera vez en el DSM-IV y ha demostrado ser muy útil a la hora de diagnosticar y diferenciar a los pacientes que solo presentan episodios depresivos recurrentes frente a los que también presentan episodios hipomaníacos. Por ese motivo, la clasificación ha seguido estando presente en el DSM-5.
Aunque ha habido avances en las últimas décadas, todavía se desconoce la fisiopatología y la etiología del trastorno bipolar y, bajo este término, se esconden posiblemente varios trastornos diferentes que hoy en día no somos capaces de identificar. En definitiva, lo que intentan los clínicos es clasificar las diferentes enfermedades clínicas que ven en sus pacientes. Aunque hay un importante porcentaje de pacientes que se adaptan a las mismas, hay muchos otros que no lo hacen y eso ha llevado a desarrollar conceptos como el de espectro bipolar.
Caracterización clínica del trastorno bipolar
Nos enfocaremos en la sintomatología depresiva específica de la depresión bipolar. Aunque los pacientes con TB pueden presentar síntomas depresivos similares a los de la depresión unipolar, la diferencia radica en que en el TB, los episodios depresivos se alternan con episodios maníacos. Además, los pacientes con TB suelen experimentar algunos síntomas depresivos propios, por lo que hemos incluido un apartado específico sobre la depresión bipolar. De esta forma, se podrán diferenciar los síntomas depresivos que aparecen en la depresión bipolar de los que se presentan en las depresiones unipolares.
Síntomas de la manía
La manía podría definirse como el reverso de la depresión. Para aquellos que no han tratado con pacientes que padecen episodios maníacos, pueden imaginarla como lo contrario de los síntomas depresivos. Sin embargo, como se muestra en la tabla, no siempre se trata de caras distintas u opuestas. Problemas de sueño, alimentación y cognitivos pueden compartirse con los que aparecen en los episodios depresivos.
Aunque la euforia (la alegría patológica) es el síntoma clásico característico de la manía, es importante tener en cuenta que este síntoma no siempre está presente. Es normal que la manía se acompañe de síntomas depresivos, algo propio de los episodios mixtos, o que dicha euforia dé lugar a estados de irritabilidad y abatimiento.
| CARACTERÍSTICAS | EPISODIO DEPRESIVO | EPISODIO MANÍACO |
|---|---|---|
| Humor | Triste | Eufórico |
| Respuesta afectiva | Apatía | Labilidad |
| Conciencia de enfermedad | Casi siempre presente | Casi siempre ausente |
| Actividad | Reducida, enlentecida | Acelerada, inquieta |
| Comportamiento | Indeciso, menos iniciativa | Errático, excéntrico |
| Concentración | Con dificultad | Más distraible |
| Memoria | Perturbación subjetiva | Hipermnesia |
| Curso del pensamiento | Lento, repetitivo | Fuga de ideas, logorrea |
| Lenguaje | Enlentecido, monótono | Verborrea |
| Contenido del pensamiento | Pesimismo, sentimientos de minusvalía | Optimismo, megalomaniaco |
| Sueño | Insomnio/hipersomnia | Insomnio con hiperactividad |
| Apetito | Reducido (a veces aumentado) | Caótico |
| Peso | Pérdida oa incremento | Variable |
| Deseo sexual | Reducido | Aumentado |
| Variabilidad | Mejoría vespertina | Sin patrón especial |
Estamos hablando de una enfermedad muy heterogénea y polivalente donde, al igual que sucede en muchas otras entidades, no hay dos pacientes iguales. Sin embargo, los episodios se acompañan de un mínimo común denominador que hace que su diagnóstico clínico sea relativamente sencillo de realizar, sobre todo en las formas más puras de la enfermedad. Los síntomas más característicos se pueden agrupar en las siguientes categorías.
Síntomas anímicos
La condición del paciente se caracteriza por un estado de euforia y expansividad emocional y cognitiva. El paciente siente que tiene la capacidad de lograr objetivos que están fuera de su alcance. Aunque estos estados de euforia suelen ser de corta duración y la alegría patológica puede dar lugar a hostilidad, irritabilidad, suspicacia y disforia. Es común que el paciente no se sienta feliz, sino enfadado y molesto debido a la falta de aceptación de sus acciones por parte de los demás. A diferencia de otros trastornos mentales, como la depresión, estos síntomas suelen ser ego-sintónicos, lo que significa que el paciente no experimenta malestar o angustia al padecerlos.
Síntomas motivacionales y conductuales
En este apartado, el síntoma más característico es la hiperactividad. El paciente maníaco intenta realizar múltiples tareas al mismo tiempo, lo que hace que no complete ninguna. Sus planes son variados e intensos, lo que hace que las personas a su alrededor se cansen de convivir con él. Su vida se centra en proyectos inalcanzables que a menudo implican grandes inversiones o que no consideran las consecuencias graves de sus planes.
El lenguaje es rápido y alto, sin permitir interrupciones. Existe verborrea y fuga de ideas, lo que puede conducir a un pensamiento tangencial (saltar de un tema a otro) y a veces a un habla incoherente e incomprendible. A menudo, aparece una sinceridad extrema que puede llevar al paciente a decir cosas desagradables o inapropiadas sin ser consciente de las repercusiones negativas.
Durante el episodio, la conducta sexual suele ser imprudente y aumentada. El paciente interpreta de manera erótica la conducta de los demás, pensando que constantemente le provocan o buscan mantener relaciones sexuales. En este sentido, la impulsividad es un rasgo característico de estos episodios, lo que se refleja en un descontrol del gasto de dinero, conducta sexual promiscua, consumo de sustancias (una de las comorbilidades más frecuentes) o negligencia en la higiene y el autocuidado personal.
Síntomas cognitivos
A nivel cognitivo, el paciente puede mostrar una tendencia a la hipermnesia, especialmente en términos subjetivos, al creer que lo sabe todo y recordar todo. Sin embargo, la aceleración del pensamiento (taquipsiquia) dificulta su capacidad para concentrarse en los detalles que lo rodean. Es como tratar de recordar detalles específicos mientras se está en un tren de alta velocidad. Este cuadro se caracteriza por un déficit de atención, un aumento en la distracción y una falta de concentración.
Síntomas físicos
Los principales síntomas físicos que presenta el paciente se deben a la hiperactividad del sistema vegetativo en el paciente se manifiesta en varios síntomas físicos, tales como insomnio, trastornos alimentarios y una capacidad excepcional para resistir la fatiga física. Además, pueden aparecer diversas somatizaciones asociadas a la ansiedad, como taquicardias, dificultades respiratorias, molestias gastrointestinales y dolores de cabeza.
Síntomas interpersonales
Los pacientes experimentan episodios de agitación psicomotriz e inquietud, lo que los lleva a realizar actividades imprudentes como gastar en exceso, conducir de manera temeraria o tener relaciones sexuales promiscuas y desinhibidas. Estas acciones pueden llevarlos a involucrarse en actividades peligrosas e incluso ilegales, lo que hace que sus relaciones familiares y personales se vuelvan conflictivas y difíciles. Autores clásicos como Hoover y Fitzgerald (1981) señalaron que los pacientes con esta enfermedad eran más propensos a sufrir divorcios y separaciones.
Dado que muchos de los síntomas son egosintónicos, es decir, el paciente no solo no cree que esté enfermo, sino que piensa que está mejor que nunca, existe una gran resistencia a reconocer la absurdidad o inadecuación de su comportamiento. Por esta razón, se niegan a acudir a consultas médicas o a recibir tratamiento farmacológico, lo que puede justificar un ingreso hospitalario involuntario del paciente afectado por esta enfermedad.
En las formas más leves (episodios hipomaníacos), el paciente presenta una conducta simpática, locuaz y seductora, tratando de engatusar o convencer a los demás de lo bien que se siente. Este comportamiento suele manifestarse con relativa frecuencia durante las consultas médicas, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de realizar un posible diagnóstico.
Síntomas psicóticos
Durante los episodios agudos de la enfermedad, tanto de manía como de depresión, pueden presentarse síntomas psicóticos. Por lo general, los delirios son más frecuentes en la depresión, mientras que las alucinaciones lo son en la manía. Los delirios durante la depresión suelen ser de culpa, ruina e hipocondría, mientras que en la manía suelen ser mesiánicos, megalómanos o de grandeza y poder. La presencia de estos síntomas es un criterio de gravedad y, como se verá más adelante, tiene su propio especificador.
Decimos que estos síntomas son congruentes o incongruentes con el estado de ánimo si hay una concordancia entre la polaridad afectiva del episodio y el tipo de síntomas psicóticos. Por ejemplo, un delirio de culpa es propio de la depresión, y el creer que una persona tiene poderes extraordinarios (de curación o adivinación) es propio de la manía. Si estos síntomas no coinciden, diremos que son incongruentes, lo que a su vez es un criterio de gravedad del cuadro.
En el caso de los menores de edad y adolescentes, es importante tener en cuenta que los síntomas afectivos aparecen de forma diferente. La depresión se caracteriza por la tendencia al mutismo, el aislamiento, la negativa a jugar, relacionarse o comer de forma adecuada. En las fases maníacas, suelen presentarse síntomas de hiperactividad, tendencia al ruido y al mal comportamiento, agresividad, mayor presencia de accidentes y más problemas de falta de atención. Será necesario realizar un diagnóstico diferencial con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Síntomas de la depresión bipolar
| Benazzi (2000). La depresión bipolar también se ha relacionado con un riesgo elevado de padecer síntomas psicóticos, ideación suicida, episodios postparto, más retardo psicomotor, patrón estacional, menor grado de síntomas somáticos, pérdida de apetito, hipersomnia y síntomas depresivos atípico. |
Los pacientes con trastorno bipolar pueden experimentar síntomas depresivos similares a los de la depresión unipolar. No obstante, existen algunas diferencias entre ambos cuadros que es importante tener en cuenta. La depresión bipolar también se ha asociado con un mayor riesgo de presentar síntomas psicóticos, ideación suicida, episodios posparto, mayor retraso psicomotor, patrón estacional, menor cantidad de síntomas somáticos, pérdida de apetito, hipersomnia y síntomas depresivos atípicos.
| CARACTERÍSTICAS | BIPOLARES | UNIPOLARES |
|---|---|---|
| Historia de manía o hipomanía | Si | No |
| Edad de inicio | Menor | Mayor |
| Inicio en el post-parto | Más frecuente | Menos frecuente |
| Abuso de sustancias | Más frecuente | Menos frecuente |
| Número de episodios | Mayor | Menor |
| Duración de los episodios | Menor | Mayor |
| Suicidio | Precoz | Tardío |
| Síntomas psicóticos | Más frecuente | Menos frecuente |
| Síntomas atípicos | Más frecuente | Menos frecuente |
| Síntomas catatónicas | Más frecuente | Menos frecuente |
| Labilidad emocional | Más frecuente | Menos frecuente |
| Alteraciones del sueño | Hipersomnia | insomnio |
| Disminución de apetito/peso | Menos frecuente | Más frecuente |
| Retraso psicomotor | Más frecuente | Menos frecuente |
| Impulsividad | Más frecuente | Menos frecuente |
| Antecedentes familiares de manía | Más frecuente | Menos frecuente |
| Eficacia antidepresivo del litio | Mayor | Menor |
| Inducción de hipomanía por antidepresivos | Más frecuente | Menos frecuente |
| Eficacia profiláctica de los antidepresivos | Menor | Mayor |
Sintomatología mixta
En los estados mixtos, también conocidos como manía disfórica o manía mixta, se presentan síntomas depresivos y maníacos de manera simultánea. Estos estados representan entre el 10 y el 20% de los episodios maníacos. Los síntomas típicos incluyen inquietud psicomotora, hiperactividad, verborrea, taquipsiquia, insomnio, disforia, ansiedad, suspicacia, irritabilidad, sentimientos de frustración y reproche, labilidad emocional, rumiaciones obsesivas de culpa y ruina, así como ideas de muerte y suicidio relacionadas con un aumento de la impulsividad (Segarra et al., 2000).
Epidemiología, comorbilidad y curso
| Merikangas et al. (2007). Por lo que se refiere a la comorbilidad es muy frecuente la asociación del TB con otros trastornos mentales, entre los que destacan los trastornos de ansiedad y el consumo de sustancias. |
| Nivoli et al (2011). En cuanto al sexo, la prevalencia del TB-I es similar para hombres y mujeres, si bien la del TB-II parece ser algo mayor en mujeres. |
| Dagani et al. (2017). La edad de inicio más frecuente se sitúa al principio de la segunda década de la vida, mientras que inicios o edades más tempranas se asocian a un peor pronóstico a largo plazo por sintomatología depresiva y mayor frecuencia de comorbilidad. |
La prevalencia del trastorno bipolar (TB) a lo largo de la vida es difícil de determinar debido a las manifestaciones sub-sindrómicas y a la falta de atención e investigación que ha recibido en comparación con los trastornos depresivos. Actualmente, se utiliza el concepto de espectro bipolar para referirse al conjunto de formas de presentación del trastorno, que incluye tanto las formas típicas como las subumbrales. Según estudios transversales, la prevalencia del espectro bipolar varía entre los distintos países, aunque se sitúa en torno al 2,4%, con una prevalencia del 0,6% para el TB-I y 0,4% para el TB-II (Merikangas et al., 2010). Las mujeres parecen tener una prevalencia algo mayor en TB-II debido a que suelen presentar el primer ciclo maníaco-depresivo con un episodio depresivo. La edad de inicio más frecuente del trastorno se sitúa al principio de la segunda década de la vida, mientras que los inicios más tempranos se asocian a un peor pronóstico a largo plazo. Es frecuente el retraso en el diagnóstico correcto del TB, lo que empeora el pronóstico y aumenta el riesgo de suicidio en estos pacientes. El TB es la 17ª causa a nivel mundial de discapacidad atribuible a una enfermedad, con importantes consecuencias económicas y en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Las variables socioeconómicas o de ambiente han mostrado resultados contradictorios en relación al TB.
| FUENTE | PREVALENCIA DEL ESPECTRO BIPOLAR | ♀️♂️PREVALENCIA TB-I | ♀️PREVALENCIA TB-II |
|---|---|---|---|
| Merikangas et al. (2010) Estudio transversal realizado en once países | 2,4% | 0,6% | 0,4% |
| Merikangas et al. (2010) Estudio transversal EEUU | ➖ | 1% | ➖ |
| DSM-5 (APA 2013) Población adulta EEUU | ➖ | 2,1% | ➖ |
En cuanto a la comorbilidad del trastorno bipolar, es común su asociación con otros trastornos mentales, siendo los trastornos de ansiedad y el consumo de sustancias los más destacados. Entre los trastornos de ansiedad se encuentran el trastorno de ansiedad generalizada, la agorafobia y los trastornos de pánico, mientras que en los trastornos de la personalidad se observa una mayor impulsividad, presente también en la bulimia y en los pacientes maníacos. Además, se ha observado una mayor prevalencia de trastornos médicos como el síndrome metabólico, la hipertensión y los trastornos endocrinos en estos pacientes. La comorbilidad dificulta el diagnóstico y tratamiento, lo que resulta en un pronóstico a largo plazo más desfavorable.
El trastorno bipolar también se asocia con tasas más elevadas de suicidio en comparación con otros trastornos afectivos y con la población general. Entre un tercio y la mitad de los pacientes bipolares realizarán al menos un intento de suicidio a lo largo de su vida, siendo la polaridad depresiva, la comorbilidad y los debuts a edades tempranas del trastorno los principales factores de riesgo.
En cuanto al curso del trastorno bipolar, este suele debutar con un episodio depresivo y tiene un curso recurrente, con fases de enfermedad que se alternan con períodos de estabilidad clínica. Los episodios maníacos tienen una instauración rápida y pueden durar hasta 3-6 meses, mientras que los episodios depresivos se inician de forma insidiosa, suelen prolongarse en el tiempo y su respuesta a los tratamientos es insatisfactoria en muchos casos. Conforme avanza el trastorno, el período inter-episódico disminuye y las recaídas se tornan independientes de los factores externos. Los pacientes que presentan cuatro o más episodios en un mismo año se denominan «cicladores rápidos» y representan entre el 5-15% de los pacientes con trastorno bipolar.
En general, el pronóstico del trastorno bipolar es peor que el del trastorno depresivo mayor, y aunque gran parte de los esfuerzos terapéuticos se centran en el control de las fases agudas, es fundamental también el tratamiento de mantenimiento para prevenir recaídas y asegurar una buena calidad de vida a largo plazo.
| Prevalencia de comorbilidad (Trastorno bipolar TB; población general PG) | Repercusión clínica y de pronóstico |
|---|---|
| Trastornos mentales y del comportamiento: ✅ De ansiedad: 75% en TB vs. 29% en PG, ✅ Abuso de sustancias: 60 % en TB vs. 15% en PG. ✅ Déficit de atención e hiperaciividad: 31% en TB vs 8% en PG. ✅ De la conducta alimentaria. ✅ Por atracones: 9% en TB ys 2,8% en PG. ✅ Bulimia: 5% en TB ys 1,0% en PG. ✅Anorexia nerviosa: 3% en TB vs 0,6% en PG. ✅ Explosivo intermitente, ✅ De la personalidad: 51% en TB vs 9% en PG. ✅ De estrés postraumático. | ✅Inicio del TB a edades más tempranos. ✅Probabilidad más baja de recuperación interepisódica. ✅ Mayor recurrencia de los episodios, ✅ La presencio de comorbilidad contribuye a que aumente la probabilidad de otros trastornos asociados (TB → trastorno de ansiedad → abuso de susiancias). ✅ Peor calidad de vida y peor nivel de funcionamiento. ✅ Conciencia de enfermedad más pobre. ✅ Más impulsividad, ✅ Más inientos de suicidio. |
| Enfermedades médicas: ✅ Artritis. ✅ Dolor. ✅ Enfermedad cardiovascular, ✅ Diabetes, ✅Dislipemia. ✅ Úlcera gástrica. ✅ Infección VIH y VHC. ✅ Hipertensión, ✅ Hipotiroidismo. ✅ Obesidad. UN Dependencia nicotínica. |
| Factores de riesgo para la intencionalidad autolítica | Factores de riesgo para el suicidio consumado |
|---|---|
| ✅ Sexo femenino. ✅ Edades extremos (muy joven o muy mayor). ✅ Pertenecer a una minoría (solo en jóvenes). ✅ Vivir en países de ingresos medios. ✅ Trastorno bipolar tipo I ✅ Estado civil: soltero o divorciado, ✅ Polaridad predominantemente depresiva, ✅ Padecer un primer episodio depresivo o mixto. ✅ Otras eoracterísticas de los episodios: mixtos, alta recurrencia o severidad, ciclación rápida, síntomas de ansiedod, síntomas atípicos o ideación suicida, ✅ Comorbilidades psiquiátricas (consumo de sustancias, cuadros de ansiedad, trastornos de la conducta alimentario, trastornos de personalidad), ✅ Consumo de café y tabaco. ✅ Obesidad y sobrepeso, ✅ Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta suicida. ✅ Antecedentes de intentos de suicidio. ✅ Trauma infantil. ✅ Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas… ✅ Disfunción sexual. | ✅ Sexo masculino. ✅ Edad mayor. ✅ Padecer un primer episodio depresivo, mixto o maníaco con síntomas psicóticos. ✅ Otras características de los episodios (desesperanza o agitación psicomotriz). ✅ Comorbilidad con los trastornos de ansiedad. ✅ Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta suicida, ✅ Antecedentes de intentos de suicidio. ✅ Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas… |
| Formas de evolución esperadas en TB | Factores pronósticos (en continua revisión, no es infrecuente encontrar resultados contradictorios entre los estudios) |
|---|---|
| ✅ 15% están estables, con escasa o nula sintomatología residual y buen nivel de funcionamiento. ✅ 45% aunque aparentemente na se encuentran muy sintomáticos, sí tienen muchas recados, la que dificulta su día a día. ✅ 30% no tienen tantas recaídas pero quedan con mucha sintomatología residual continua, por ejemplo dificultades cognitivas. ✅ 10% muy mal pronóstico, muy sintomáticos, numerosas recaídas y calidad de vida muy pobre, | Buen pronóstico: ✅Episodios maníacos breves, ✅Edad avanzada al inicio de la enfermedad. ✅Bajo índice de pensamientos suicidas. ✅Comorbilidad reducida. Mal pronóstico: ✅Mala situación laboral antes del debut del trastorno (mal ajuste premórbido). ✅Dependencia al alcohot y otras sustancias. ✅ Sintomos depresivos inter-episódicos. ✅ Sexo masculino. |
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT