Clasificación y diagnóstico en psicopatología

VERSIÓN 1.0

Introducción: delimitaciones conceptuales

Millón (1987); Schmidt et al. (2004). La clasificación es un procedimiento dirigido a construir grupos o categorías homogéneas, mediante la asignación de «entidades» (trastornos, personas, etc.) a tales categorías en base a sus relaciones o a los atributos compartidos; el proceso de clasificación se basa en organizar de forma sistemática las entidades en función de sus semejanzas y diferencias.
Sandín (2013). Un sistema de clasificación de la conducta anormal basado en criterios empíricos es algo absolutamente necesario para el progreso de la psicopatología, la psiquiatría y en general la psicología clí­nica, entendidas estas como disciplinas científicas.

En el contexto clínico cuando las entidades comprenden patrones de atributos clínicos (p. ej. un síndrome), o bien pacientes que manifiestan dichos patrones, la identificación se denomina diagnóstico. La clasificación, por tanto, concierne a la formación de clases o entidades; determinar si algo es un trastorno mental o si un trastorno mental puede ser dividido en subcategorías, tales como los distintos tipos de trastornos de ansiedad, constituye un acto de clasificación.

Un aspecto relacionado con los conceptos de clasificación y diagnóstico es la asignación de diagnósticos. El concepto de nosología hace referencia a la clasificación de las enfermedades. La taxonomía es una forma particular de clasificación, y se refiere a la ordenación de las entidades en «categorías naturales» en base a sus características similares. El término de taxonomía suele aplicarse a los sistemas científicos de clasificación, habiéndose utilizado tanto para referirse al proceso de clasificación como, de forma más genérica, al estudio de la clasificación. Algunos autores han subrayado la distinción entre taxonomía y clasificación sobre la base de que las categorías formadas sean o no entidades naturales, respectivamente. Los sistemas de diagnóstico psiquiátrico suelen asumir que las entidades diagnósticas reflejan categorías naturales, y por tanto no consisten en categorías arbitrarias.

El término de taxón generalmente se utiliza para referirse a las categorías que son naturales (no a las categorías arbitrarias). Los taxones pueden ser descritos en términos de conjuntos de objetos, como las especies biológicas (perros, lagartijas, etc.) o como las enfermedades orgánicas (enfermedad arterial coronaria, viruela, etc.). Representan, por tanto, elementos significativos de la naturaleza que pueden ser discriminados; son algo que existen con independencia de que seamos capaces o no de identificarlos.

Cuando se trata de una categoría arbitraria no sería un taxón sino algo dimensional. Por ejemplo, el afecto negativo o neuroticismo es un rasgo dimensional de la personalidad. Por tanto, el hecho de clasificar a alguien como «neurótico» o «no neurótico» es algo arbitrario ya que no existe una categoría «real» (natural) subyacente al neuroticismo. Dicho en otros términos, no se trata de que
una persona sea neurótica o no neurótica, sino de que una persona pueda tener un mayor o menor nivel de neuroticismo a lo largo de este rasgo (es decir, puede ser más o menos neurótica). En psicopatología resulta de gran interés poder determinar cuándo los fenómenos psicopatológicos son de naturaleza taxónica (categorial) y cuándo son de naturaleza dimensional (no taxónica o
arbitraria), lo cual puede llevarse a cabo a través de la taxometría.

Los dos principales enfoques para llevar a cabo la clasificación psicopatológica son el categorial y el dimensional.

  • El enfoque categorial es el método dominante en la psiquiatría, y las clasificaciones de la conducta anormal se han realizado básicamente desde la psiquiatría. Este enfoque se basa en la presencia de signos y síntomas, los cuales caracterizan la enfermedad mental. Esta se define a partir de sus características esenciales (signos y/o síntomas) que se toman como referencia para establecer el diagnóstico. Implica un proceso dicotómico, pues se tiene o no la enfermedad (según se reúnan o no los criterios). Por tanto, se asume implícita o explícitamente que se clasifican taxones (categorías naturales).
  • El enfoque dimensional asume que no existen dicotomías o tipos de conductas a clasificar cualitativamente diferentes. Las conductas se entienden como dimensiones o continuos que reflejan desviaciones cuantitativas respecto a los niveles considerados normales. Por ejemplo, una puntuación patológica en ansiedad indica únicamente una manifestación elevada de este síntoma de acuerdo con la curva de distribución normal en la población. Cualquier punto de corte que se establezca al respecto (algo muy común en psicología) es por definición un proceso arbitrario.

En los sistemas de clasificación categorial pueden aplicarse métodos monotéticos y politéticos.

  • El enfoque monotético, o enfoque categorial clásico, requiere que deben cumplirse todos los criterios de la categoría para que un individuo pueda ser diagnosticado en ella. Por ejemplo, el trastorno de la Tourette es definido por cuatro criterios (DSM-5) que deben cumplirse en su totalidad. El resultado de este enfoque es que no mucha gente reúne los criterios para un trastorno dado, y que estas personas parecerán muy similares.
  • El enfoque politético se basa en conjuntos de características y variantes para definir los criterios, de tal forma que únicamente se requiere que se cumplan algunas para ser incluido en la categoría. El sistema politético puede definir la categoría del trastorno sobre la base de un subconjunto de síntomas perteneciente a un conjunto más amplio de síntomas y posibilidades. Por ejemplo, el DSM-5 especifica que para el tercer criterio del trastorno de ansiedad generalizada deben cumplirse al menos tres síntomas entre un conjunto de seis síntomas. Por tanto, pueden darse grandes variaciones entre unos y otros individuos con el mismo diagnóstico.
Los sistemas de diagnóstico categorial actuales suelen aplicar un enfoque mixto, integrando los enfoques nomotético y politético.

Relevancia de la clasificación y el diagnóstico en psicopatología

Mischel (1968). Denunció que los sistemas de diagnóstico psiquiátrico en curso, particularmente el DSM-I y el DSM-II, adolecían de serias dificultades metodológicas en cuanto a su validez y fiabilidad.
Mezzich (1984). Un aspecto importante a considerar es que los sistemas de clasificación y diagnóstico maximizan sus ventajas cuando integran los aspectos categoriales y los dimensionales.
Carson et al. (1988). Cualquier ciencia necesita disponer de un sistema comprensivo de clasificación, ya que los sistemas de clasificación constituyen un elemento necesario para la descripción de la psicopatología.
Belloch (2012); Sandín et al. (2012). A partir del DSM-III se emplea un sistema multiaxial que integra los aspectos categoriales y los dimensionales. Mediante este sistema podían establecerse las categorías de los trastornos (primeros tres ejes) y la descripción de las características psicosociales y funcionales del paciente (dos últimos ejes), pudiendo llevarse a cabo, por tanto, un diagnóstico dual (categórico y dimensional). Una integración más reciente de ambos enfoques se ha plasmado en la psicopatología a través del nuevo enfoque conocido como transdiagnóstico.

La psicología de las décadas de los años cincuenta y sesenta se significó por una actitud general antidiagnóstica. De hecho, no pocos psicólogos y psiquiatras adoptaron una actitud negativa frente a la tarea diagnóstica, considerando inadecuada la función de etiquetar a los sujetos en base a los principios de los sistemas de clasificación.

DSM-I
(categorial)
🗸 Psicosis orgánicas (p. ej„ reacciones esquizofrénicas).
🗸Neurosis psicógenas (p. ej., ansiedad y depresión).
🗸Trastornos del carácter (trastornos de la personalidad y adicciones).
DSM-III (sistema multiaxial)
Tanto el DSM-I (APA, 1952) como el DSM-II (APA, 1968) carecían de una descripción de criterios formales y únicamente proporcionaron descripciones globales de los trastornos mentales.

En la primera versión del Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-I; APA, 1952) establecieron únicamente tres grandes grupos de trastornos. Subrayar que tanto el DSM-I (APA, 1952) como el DSM-II (APA, 1968) carecían de una descripción de criterios formales y únicamente proporcionaron descripciones globales de los trastornos mentales.

La orientación conductual inicial se oponía al diagnóstico psiquiátrico básicamente porque este se basaba en el modelo médico de enfermedad y asumía la existencia de causas subyacentes a las categorías sindrómicas. Una aplicación relevante del enfoque conductual fue el desarrollo del
análisis funcional de la conducta, el cual enfatizó la falta de utilidad del diagnóstico psiquiátrico al evidenciar ciertas carencias, como no aportar información sobre el sujeto individual, no permitir llevar a cabo un análisis operativo de la conducta problema, y no prestar atención a los elementos funcionales de dicha conducta (situaciones antecedentes y consecuentes).

En lo que concierne a la psicopatología, algunos autores (Blashfield, 1984; Millón et al., 2011; Sandín, 2013; Santed y Olmedo, 2003; Schmidt et al., 2004; Vázquez et al., 2017) han enfatizado diversas ventajas que puede proporcionar la clasificación de la conducta anormal:

  1. Facilita la comunicación entre profesionales, posibilitando el uso de un lenguaje común entre los investigadores y los terapeutas para describir la psicopatología, facilitando la replicación de trabajos de investigación, las acciones interdisciplinares, la homologación de los tratamientos, los estudios epidemiológicos, y el análisis de la efectividad de las terapias basadas en la evidencia.
  2. Facilita la recuperación de la información. Posibilitan que la información fragmentada sea recuperada más fácilmente por la memoria. La sintomatología de los pacientes puede ser recordada con más facilidad desde el contexto sistemático y organizado que proporcionan los sistemas de clasificación y diagnóstico, haciendo que los diagnósticos sean más ágiles y fáciles de recordar por los clínicos.
  3. Contribuye de forma relevante en la construcción de la teoría, siendo en cierto modo la base de dicha teoría. Algunos autores consideran que la validación de un constructo asume que la clasificación es un fenómeno central e indispensable en la teoría; la clasificación de un trastorno forma una representación del constructo teórico necesario para establecer la base con la que se elabora y prueba la teoría.
  4. Los sistemas de clasificación definen e impulsan la investigación. Una prueba de esto es el enorme impulso que generó el DSM-III promoviendo y estimulando la investigación de los diferentes trastornos mentales (muchos descritos por primera vez en este manual), tanto en el ámbito psiquiátrico como en el psicológico.
  5. Ventajas específicas de la clasificación incluyen:
    • Acumular información y documentación sobre cada categoría clínica.
    • Permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal.
    • Clarificar la etiología de los trastornos; la posibilidad de seleccionar grupos de individuos homogéneos con el mismo trastorno posibilita incrementar la eficacia de la investigación sobre los factores etiopatogénicos.
  6. Ventajas de la clasificación aplicadas al campo de la psicología clínica:
    • Poder realizar un diagnóstico más preciso, válido y fiable.
    • Determinar el tratamiento más adecuado aplicable a cada categoría clínica.
    • Predecir el curso clínico del paciente y la respuesta al tratamiento.
    • Determinar el estatus legal del paciente en base a su funcionamiento y competencia.
    • Proporcionar información fiable para la elaboración de la historia clínica y, en su caso, de los informes preceptivos.

Modelos de clasificación

Degerman (1972). Describe los modelos híbridos como un «radex».
Adams et al. (1977). Elaboran el sistema psicológico de clasificación Psychological Response Classification System (PRCS). En él se clasifican las conductas, no los individuos, en base a seis sistemas de respuesta (motor, perceptivo, biológico, cognitivo, emocional y social) definidos operativamente a través de categorías de respuesta.
Belloch y Baños (1986). Existe una clara relación entre los modelos categoriales y los jerárquicos, por una parte, y entre los modelos dimensionales y circumplejos, por otra; de hecho, los modelos circumplejos no son otra cosa que una variante de los modelos dimensionales clásicos.
Kessler et al. (2012). A través de los estudios epidemiológicos a gran escala comprueban que la coexistencia de dos o más categorías diagnósticas del DSM en la misma persona es la regla y no la excepción.
Lilienfeld et al. (2013). Es difícil apoyar los modelos categoriales, fundamentalmente como consecuencia de la presencia de altas tasas de comorbilidad entre diferentes trastornos.

El desarrollo de los enfoques de clasificación podría configurarse a partir de cinco modelos estructurales básicos:

  • Modelos jerárquicos.
  • Modelos categoriales. Agrupan los trastornos mentales en diversos tipos o categorías en base a una serie de criterios como rasgos definitorios. Los modelos categoriales reflejan ciertas limitaciones, fundamentalmente como consecuencia de la presencia de altas tasas de comorbilidad entre diferentes trastornos. La dificultad de emplear sistemas de clasificación categoriales se hace patente en el caso de la ansiedad y la depresión, donde es complejo determinar dónde está el umbral para decidir si un paciente manifiesta o no el trastorno. A nivel teórico, emplear un sistema de tipo categorial exige el cumplimiento de una serie de requisitos a destacar:
    • La existencia de límites claros entre las distintas categorías.
    • Las diferentes categorías son mutuamente excluyentes.
    • Debe darse la homogeneidad entre los miembros de una categoría.
  • Modelos dimensionales. Clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos más que en la asignación de categorías. Se centra en el grado en el que se puede clasificar a un individuo en función de la gravedad con la que se presentan determinadas dimensiones.
  • Modelos circumplejos. Parten del supuesto según el cual una determinada dimensión adopta una ordenación circular, constituyendo la mitad del círculo la parte opuesta de la otra mitad.
  • Modelos híbridos. Representan una combinación de los modelos categorial y dimensional. Una ilustración de este modelo podría entenderse al combinar un tipo específico de trastorno (enfoque categorial) con su correspondiente nivel de gravedad (componente dimensional).

A pesar de que mayoritariamente los enfoques categoriales han dominado y dominan los principales sistemas de clasificación, se ha planteado que la distinción entre los sistemas categoriales (cualitativos) y los dimensionales (cuantitativos) a la hora de elaborar las clasificaciones psicopatológicas no tienen porqué ser excluyentes, de tal modo que se puede utilizar un sistema o el otro, o bien un modelo híbrido dependiendo de la alteración que se desee estudiar. Algunos aspectos del DSM-5 como el enfoque multiaxial del DSM-III [Ejes I y II como representativos de tipos específicos de trastornos (enfoque categorial) y el Eje V como escala de evaluación de la gravedad del trastorno (enfoque dimensional)] podrían corresponder a ejemplos de modelo híbrido tal y como expondremos más adelante.

El sistema de clasificación Psychological Response Classification System (PRCS) es un producto de la psicología conductual que a pesar de su potencial ha tenido escasa aceptación en el campo de la psicopatología, quizás por el enorme apoyo de la industria farmacéutica al DSM. Este sistema de clasificación supuso un avance con respecto a las clasificaciones psiquiátricas al uso existentes hasta ese momento ya que:

  1. Clasifica conductas, no individuos.
  2. Las conductas están definidas operativamente.
  3. Se basa en datos objetivos más que en inferencias.
DSM-I (1952)
(categorial)
🗸 Psicosis orgánicas (p. ej„ reacciones esquizofrénicas).
🗸Neurosis psicógenas (p. ej., ansiedad y depresión).
🗸Trastornos del carácter (trastornos de la personalidad y adicciones).
DSM-II (1968)
(categorial)
Psychological Response Classification System PRCS (1977)
DSM-III (1980)
(sistema multiaxial). Ejes I y II enfoque categorial y el Eje V enfoque dimensional.
Tanto el DSM-I (APA, 1952) como el DSM-II (APA, 1968) carecían de una descripción de criterios formales y únicamente proporcionaron descripciones globales de los trastornos mentales.

Hitos en la clasificación de la conducta anormal

La historia de la clasificación de la conducta anormal ha estado siempre liderada desde la psiquiatría y desde el modelo médico categorial, aunque actualmente se está produciendo un interés renovado hacia enfoque dimensional. Los antecedentes de las clasificaciones psiquiátricas actuales habría que buscarlos fundamentalmente en Alemania (Kalhbaum, Kraepelin, etc.). El primer autor representa la vertiente clínica y es un antecesor directo de Kraepelin. Este último encarna un proceso de evolución hacia un modelo en el que se distingue entre alteraciones constitucionales y adquiridas, y en el que particularmente se sientan las bases de los grandes síndromes psicóticos funcionales, base de los que se manejan actualmente. Además, Kraepelin define las alteraciones en términos de complejos sintomáticos en lugar de enfermedades.

Freud conceptualiza definitivamente las neurosis como trastornos de origen no orgánico (psicológico) en contra de los supuestos originales de Cullen. La descripción de las neurosis que hacen Eysenck y Freud, aparte de las notables diferencias en cuanto a los supuestos etiológicos, se refiere a que mientras que el primero entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independientes (asociadas a las dimensiones de personalidad, neuroticismo y psicoticismo respectivamente), Freud considera que las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única dimensión de «funcionamiento del yo». Freud separa las neurosis de las psicosis en base a que las psicosis poseen mayor grado de regresión del yo que las neurosis, y estas mayor que la normalidad. La influencia de la clasificación de Freud desde un modelo psicoanalítico, durante el último tramo del siglo XIX y principios del XX, ha marcado las clasificaciones contemporáneas en la psicopatología.

Rosenhan y Seligman (1984). Categorizan, de forma similar a los postulados de Freud, las fobias, pánico, ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático (TEPT) en el grupo de la ansiedad observada, y la histeria (trastornos somatomorfos) y la disociación (trastornos disociativos) en el grupo de la ansiedad inferida.
Haslam et al. (2012, 2020); Schmidt et al. (2004); Waller y Meehl (1998). Han puesto de relieve de forma consistente la naturaleza taxónica de algunos dominios psicopatológicos, entre los que se incluyen la esquizotipia, la disociación, el consumo de sustancias (alcohol y nicotina), el autismo, el juego patológico, el riesgo de suicidio, la paidofilia y la psicopatía.

Un tema de gran controversia en la historia de la clasificación de la conducta anormal concierne a la disputa en la preponderancia entre los enfoques categorial y dimensional, y su aplicación en el diagnóstico. El primero es un enfoque práctico, intuitivo, y fácil de aplicar. El enfoque dimensional es más complejo, más laborioso y menos familiar. Sin embargo, ambos poseen ventajas e inconvenientes y ambos son necesarios. Un aspecto relevante sugerido por algunos autores consiste en que un trastorno general puede ser de naturaleza dimensional, pero ciertas facetas o subtipos pueden ser taxones (categorial), p. ej., ciertos subtipos del trastorno depresivo mayor como la depresión melancólica, o un taxón de vulnerabilidad cognitiva al trastorno de pánico. Resulta cuanto menos chocante que los psicólogos clínicos defiendan a toda costa el modelo dimensional obviando esta evidencia. Y lo que es más llamativo, muchos de los psicólogos que defienden el enfoque dimensional no se ruborizan aplicando indiscriminadamente puntos de corte sobre los resultados de escalas dimensionales, con objeto de establecer categorías diagnósticas sobre constructos no taxónicos.

La evidencia sobre la naturaleza taxónica de la psicopatía es menos consistente que en el caso de la esquizotipia, o algunos trastornos disociativos. Más recientemente se ha sugerido que otros trastornos como el autismo, la paidofilia, el juego patoló­gico, y el riesgo de suicidio parecen tener también una naturaleza taxónica. Respecto a otros trastornos (trastornos alimentarios, depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad, etc.) existe evidencia preliminar sobre su naturaleza no taxónica.

👁️‍🗨️Contribución
Philippe Pinel
(1745-1826)
En 1789 publica su libro Nosographie philosophique, donde lleva a cabo una clasificación de las
enfermedades mentales.
William Cullen
(1710-1790)
Clasifica los trastornos mentales usando un enfoque basado en los sistemas biológicos utilizados para
clasificar a las plantas y animales.
Karl L. Kahlbaum
(1828-1899)
Incorporó a la nosología la evaluación del curso de la enfermedad
Henry Maudsley
(1835-1918)
Sugirió clasificar los trastornos mentales sobre la base de síntomas identificables.
Emil Kraepelin
(1856-1926)
🗸En 1883 publica el Compendio de psiquiatría, en el cual clasifica los trastornos mentales como complejos
sintomáticos, no como enfermedades.
🗸Diferencia las entidades nosológicas asociadas a la demencia precoz (hebefrenia, catatonía, y demencia
paranoidel de la psicosis maníaco-depresiva (trastorno afectivo).
🗸En su obra introduce ciertos conceptos dimensionales comunes a las psicosis (demencia precoz), al referirse
a trastornos del pensamiento, la atención, las emociones, y el negativismo.
Sigmund Freud (1856-1939)
(dimensional)
🗸Clasifica los trastornos mentales en neurosis, psicosis y perversiones.
🗸Clasifica las neurosis en neurosis experimentadas (neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad) y neurosis
inferidas (neurosis obsesivo-compulsiva e histeria).
CIE-6 (1948)Incluye un capítulo dedicado a la clasificación de los trastornos mentales.
DSM-I (1952)
(categorial)
Incluye tres grandes grupos de trastornos:
🗸 Psicosis orgánicas (p. ej„ reacciones esquizofrénicas).
🗸Neurosis psicógenas (p. ej., ansiedad y depresión).
🗸Trastornos del carácter (trastornos de la personalidad y adicciones).
DSM-II (1968)
(categorial)
Tanto el DSM-I como el DSM-II carecían de una descripción de criterios formales y únicamente proporcionaron descripciones globales de los trastornos mentales.
Hans Eysenck (1916-1997)
(dimensional)
Delimita las dimensiones de neuroticismo, extraversión y psicoticismo, y clasifica los trastornos mentales
sobre la base de dichas dimensiones.
Psychological Response Classification System PRCS (1977)Supuso un avance con respecto a las clasificaciones psiquiátricas al uso existentes hasta ese momento ya que:
🗸Clasifica conductas, no individuos.
🗸Las conductas están definidas operativamente.
🗸Se basa en datos objetivos más que en inferencias
DSM-III (1980)
(sistema multiaxial). Ejes I y II enfoque categorial y el Eje V enfoque dimensional.
🗸Con la publicación de la tercera edición del DSM (DSM-III) se produce la primera gran revolución en la
clasificación de los trastornos mentales.
Incluye:
🗸criterios específicos para el diagnóstico de los trastornos mentales (basados en elementos
externos de validación).
🗸sistema multiaxial.
Lee A. Clark y David Watson
(1991)
Publican el modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión
Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper y Roz Shafran
(2003)
Establecen la primera clasificación transdiagnóstica de los trastornos mentales (aplicada a los trastornos
alimentarios)
DSM- V (2013)
enfoque híbrido
🗸Publica el primer enfoque híbrido para la clasificación de los trastornos mentales (aplicado a los trastornos de la personalidad).
🗸Integra parcialmente aspectos del enfoque dimensional en estructuras de base categorial.
Consorcio Hierarchical Taxonomy of Psychopathology. HiTOP (Román Kotov et al., 2017)
clasificación dimensional
Primera clasificación dimensional de la psicopatología, como alternativa a las nosologías categóricas
tradicionales.
Principales hitos en el desarrollo de la clasificación de la conducta anormal

Enfoques de clasificación categorial: sistemas DSM y CIE

Entre los factores que han potenciado el interés por la clasificación cabe destacar el desarrollo de nuevos procedimientos terapéuticos de terapia cognitivo-conductual diseñados para trastornos específicos, así como también de los tratamientos psicofarmacológicos, al igual que el desarrollo y utilización de nuevos instrumentos psicométricos para la evaluación de síntomas, conductas y características de personalidad.

Los sistemas de clasificación imperantes son los establecidos por la American Psychiatric Association (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). El primero corresponde a las diversas versiones del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), y el segundo a las respectivas versiones de la CIE (Clasificación Internacional de las Enfermedades). En general se trata de dos sistemas paralelos con categorías diagnósticas equiparables (existe una correspondencia entre los códigos de diagnóstico de la CIE y las categorías del DSM).

Primeros intentos de clasificación de la conducta anormal

Spitzer y Wilson (1975). Algunos estudios sobre la fiabilidad del DSM-I y DSM-II realizados entre los años 1950 y 1970 indicaron que esta era inferior a 0,50.
  • En 1934, en colaboración con la New York Academy of Medicine, la American Psychiatric Association (APA) desarrolló una nomenclatura conocida como Standard Classified Nomenclature of Disease, creada principalmente para pacientes crónicos internos, la cual no resultó útil para el elevado número de veteranos que, al final de la Segunda Guerra Mundial, necesitaban ayuda psicológica.
  • En 1948, se dio un importante paso cuando la OMS, en su sexta edición de la CIE (la CIE-6), dedicó por primera vez un capítulo a la clasificación de los trastornos psiquiátricos (Capítulo V). Las enfermedades mentales se organizaron en tres grupos de trastornos:
    • Psicosis.
    • Trastornos psiconeuróticos.
    • Trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.
  • En 1952, la APA publicó el primer manual de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-I), muy influido por la doctrina de Meyer. La influencia del psicoanálisis en el DSM-I fue particularmente importante, poniéndose de manifiesto a través del uso frecuente de conceptos psicoanalíticos como «mecanismos de defensa», «neurosis» o «conflicto neurótico». En el DSM -I se organizaron los trastornos en tres grupos generales:
    • Psicosis orgánicas.
    • Neurosis psicógenas.
    • Trastornos del carácter.
  • En 1968, aparece el DSM-II, homologado con el CIE-8, y elevando a diez los grupos de trastornos. El DSM-II abandona el concepto de «reacción» y su orientación gravita en gran medida sobre el concepto de neurosis, asumiendo en este sentido la idea psicoanalítica de que las neurosis son defensas contra la ansiedad; el DSM-II acepta también el supuesto de que en todos estos trastornos existe un mecanismo subyacente supuestamente patológico.

La mayoría de los psiquiatras de la época, generalmente de corte psicoanalítico, apenas utilizaban estos sistemas con fines diagnósticos, ya que no necesitaban hacer diagnósticos por no ser relevantes en su enfoque clínico.

👁️‍🗨️DSM-lll: revolución en la clasificación

Mayes y Horoitz (2005). En 1980, de un solo golpe, el sistema de diagnóstico basado en el DSM-III transformó radicalmente la naturaleza de la enfermedad mental.
Sandín (2013). El DSM-III significó el triunfo de Kraepelin sobre Freud. Un cambio de un paradigma psicosocial (dimensional) a un paradigma basado en los síntomas (categorial).

La publicación del DSM-III en 1980 por la APA supuso la primera gran revolución en la clasificación de los trastornos mentales. El DSM-III importó un modelo de diagnóstico de la medicina donde el diagnóstico es «la piedra angular de la práctica médica y la investigación clínica». La psiquiatría se reorganizó a sí misma pasando de una disciplina donde el diagnóstico desempeñaba un papel marginal a otra en la que se convertía en la base de la especialidad. El DSM-III enfatizó las categorías de enfermedad en lugar de los límites imprecisos entre la conducta normal y anormal, dicotomías en lugar de dimensiones, y síntomas manifiestos en lugar de mecanismos etiológicos subyacentes.

El efecto revolucionario producido por el DSM-III se ha explicado por el uso de un nuevo paradigma (categorial) basado en síntomas para definir los trastornos mentales. Este nuevo paradigma no se basó en un nuevo conocimiento científico ya que, aunque incrementó el número de trastornos, no incrementó el número de conductas tratadas en psiquiatría. Tampoco supuso un incremento de la medicalización, pues la psiquiatría ya se había encargado de hacerlo mucho antes. La revolución del DSM-III no solo afectó a la psiquiatría sino también, y especialmente, a la psicología clínica.

Una innovación importante del DSM-III fue la introducción del sistema de diagnóstico multiaxial. Mediante cinco ejes, el sistema multiaxial puede mejorar la claridad conceptual en la descripción de los casos y facilitar la organización de la información clínica, permitiendo elaborar un plan comprensivo más útil para el manejo de cada caso.

  • Los tres primeros ejes se refieren a los síndromes clínicos (categorial):
    • (Eje I). Trastornos de personalidad .
    • (Eje II). Trastornos específicos del desarrollo.
    • (Eje III). Trastornos somáticos o físicos.
  • Los ejes cuarto y quinto suponen una concepción más adecuada y global de los trastornos mentales, además de dotar a la clasificación de un enfoque más bio-psico-social (dimensional):
    • (Eje IV). Determina la gravedad de los estresores psicológicos.
    • (Eje V). Determina el nivel de funcionamiento adaptativo del sujeto.

El notable incremento del número de trastornos que se produjo en el DSM-III con respecto al DSM-II se ha interpretado como evidencia de la superior capacidad del DSM-III para definir y clasificar un elevado número de problemas psicológicos. La descripción precisa de muchos «nuevos» trastornos mentales supuso dar un nuevo impulso a nuevos desarrollos de investigación y tratamiento en la psicopatología y la psicología clínica. No pocos trastornos fueron descritos y/o establecidos por primera vez en este manual, incluyendo trastornos tan relevantes actualmente como el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el autismo infantil, el trastorno de déficit de atención-hiperactividad, el trastorno de personalidad múltiple, la fuga y la amnesia psicógenas, el trastorno de ansiedad de separación, y la fobia social.

DSM-IV y CIE-10: refinamiento del enfoque basado en síntomas

Al igual que ocurrió con los sistemas DSM-III y CIE-9, las nuevas ediciones de estos dos grandes sistemas de diagnóstico caminarán paralelas con evidencia de importantes correspondencias entre ambas. Aunque las clasificaciones de la CIE nunca han alcanzado los niveles de precisión en las descripciones clínicas que reflejan las versiones del DSM, lo cierto es que el CIE es de uso obligatorio en los centros de las redes sanitarias públicas de muchos países. Esto ha llevado a que el DSM adopte los códigos de diagnóstico establecidos por la CIE, homogeneizando de este modo los diagnósticos.

Los responsables de la CIE-I0 mejoraron significativamente esta versión dotándola de mejores descripciones de los trastornos; pero aun así, están muy lejos de las descripciones, tanto en precisión como en extensión, que aparecen en el DSM-IV. El DSM-IV, aparte de incrementar el número de trastornos mentales, mejoró significativamente los criterios y la descripción de las diferentes categorías diagnósticas. Otra aportación importante del DSM-IV consistió en incluir de forma explícita y específica los criterios de significación clínica. Por ejemplo, el requerimiento de que estuviera presente un deterioro o malestar clínicamente significativo. Este criterio debía darse para poder efectuar el diagnóstico respectivo, en adición a los criterios que definen las características propias del síndrome específico.

👁️‍🗨️El DSM-5: hacia un nuevo paradigma

En 2013 se produce la publicación del DSM-5, el cual incluyó aspectos como la incorporación de los avances neurocientíficos en psicopatología y psiquiatría, la posibilidad de añadir criterios dimensionales a los trastornos, y la necesidad de delimitar los trastornos según el ciclo vital, el género y las características culturales. El DSM-5 incluye 22 grupos generales de trastornos.

CIE-10CIE-11DSM-5DSM-4
✓ Retraso mental.
✓ Trastornos del neurodesarrollo.✓ Trastornos del neurodesarrollo.✓ Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.
✓ Trastornos del desarrollo psicológico.
✓ Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y la adolescencia.
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.✓ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos✓ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
✓ Catatonía.
✓ Trastornos del humor.✓ Trastornos del estado de ánimo.✓ Trastornos bipolares y trastornos relacionados.
✓ Trastornos del estado de ánimo.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.✓ Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo.✓ Trastornos de ansiedad.✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados.✓ Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
✓ Trastornos asociados específicamente con el estrés.✓ Trastornos relacionados con traumas y estresores.
✓ Trastornos disociativos.✓ Trastornos disociativos.✓ Trastornos disociativos.
✓ Trastornos de distrés corporal o experiencia corporal.✓ Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados.✓ Trastornos somatomorfos.
✓ Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos.✓ Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos.✓ Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos.
✓ Trastornos de la eliminación.✓ Trastornos de la eliminación.
✓ Trastornos del sueño-vigilia.✓ Trastornos del sueño.
Disfunciones sexuales.✓ Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
Disforia de género.
✓ Trastornos de control de impulsos.
✓ Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta.✓ Trastornos del control de impulsos no
clasificados en otros apartados.
✓ Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas.Trastornos por consumo de sustancias o conductas adictivas.✓ Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.✓ Trastornos relacionados con sustancias
✓ Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.• Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados.✓ Trastornos de la personalidad.✓ Trastornos de la personalidad.
✓ Trastornos parafílicos.✓ Trastornos parafílicos.
✓ Trastornos facticios.✓ Trastornos facticios.
✓ Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.✓ Trastornos neurocognitivos.✓ Trastornos neurocognitivos.Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.
✓ Trastornos mentales o del comportamiento asociados al embarazo, el parto y el puerperio.
✓ Factores psicológicos o comportamentales que afectan
a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.
✓ Síndromes mentales o comportamentales secundarios asociados a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.
✓ Trastornos adaptativos.
✓ Otros trastornos mentales.✓ Trastornos mentales debidos a enfermedad.
✓Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de la medicación
✓ Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.✓ Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Grupos [clases] de trastornos mentales descritos en el DSM-5, y sus correspondencias con los grupos del DSM-IV, la CIE-10 y la CIE-11..

Este nuevo sistema de clasificación no consistió simplemente en un intento de mejora del modelo anterior (como ocurrió con el DSM-IV respecto a la versión anterior), sino que inicialmente pretendió llevar a cabo un cambio de paradigma, desde un sistema categorial clásico basado en la coherencia de conjuntos de síntomas hacia un sistema dimensional basado en circuitos cerebrales y evidencia neuroquímica. Finalmente, el DSM-5 optó por una posición intermedia, esto es, no renunciar al enfoque categorial de base, si bien introduciendo conceptos psicológicos dimensionales. Los principales cambios en el DSM-5 afectan a múltiples aspectos de la clasificación de los trastornos mentales, e incluyen: cambios en la estructura organizativa de los trastornos mentales, cambios en los grupos de trastornos mentales, y cambios en categorías específicas de trastornos mentales.

Cambios en la estructura organizativa de los trastornos mentales (dimensiones y espectros).
Sandín et al. (2012). La idea de integrar dimensiones psicológicas con categorías y síndromes diagnósticos es consistente con los nuevos avances de la psicología clínica en el campo del transdiagnóstico.
Sandín (2013). La principal diferencia entre el DSM-5 y el DSM-IV debía ser el uso más prominente de parámetros dimensionales en el primero, aunque finalmente el DSM-5 debió conformarse con establecer un marco estructural abierto que posibilite una nueva conceptualización y reorganización de los síndromes y las categorías diagnósticas sobre la base de dimensiones psicopatológicas relevantes.

Tal vez uno de los cambios más significativos que introduce el DSM-5 se refiere a cambios conceptuales y organizativos generales, plasmados fundamentalmente a través de la inclusión de dimensiones y espectros, así como también mediante la incorporación de medidas de síntomas transversales y de gravedad clínica. Sin duda, la inclusión de dimensiones/espectros ha sido una de las principales aportaciones del DSM-5, aun cuando no pudiera plasmarse en la extensión y/o términos previstos inicialmente. El intento de incorporar parámetros dimensionales para agrupar los trastornos mentales se tradujo básicamente en agregar especificadores de gravedad acompañados de las correspondientes dimensiones subyacentes. La delimitación de las dimensiones clínicamente relevantes para las diferentes agrupaciones de trastornos se estableció partiendo de once elementos externos de validación.

CRITERIOS EXTERNOS DE VALIDACIÓN
✓Sustratos neurológicos (p. ej„ circuitos de temor o recompensa).
✓ Biomarcadores.
✓ Antecedentes comportamentales.
✓ Procesos cognitivos y emocionales.
✓ Factores de riesgo genético.
✓ Familiaridad (p. ej„ factores relacionados con interacciones familiares).
✓ Factores de riesgo ambientales causales.
✓ Similitud de síntomas.
✓ Altas tasas de comorbilidad entre trastornos según definiciones actuales.
✓ Evolución de la enfermedad.
✓ Respuesta al tratamiento.
Criterios externos de validación compartidos, sugeridos para la agrupación de trastornos en dimensiones/espectros propuestos por el grupo de trabajo de Diagnóstico de Espectros del DSM-5. Tomado de Hyman (2012).


Los conceptos de clasificación dimensional han quedado tímidamente plasmados en el nuevo DSM-5, afectando principalmente a los criterios de diagnóstico de la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual; dimensiones conceptual, social y práctica), el trastorno del espectro del autismo (dimensiones de comunicación social y conductas restrictivas/repetitivas), el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (dimensiones de delirios, alucinaciones, pensamiento/lenguaje desorganizado, conducta psicomotora anormal, y síntomas negativos), y los trastornos neurocognitivos (dimensiones de atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguajes, perceptivo-motora, y cognición social).

El pretendido enfoque dimensional del DSM-5 se reflejó también en la inclusión de medidas transversales (cross-cutting) consistentes en instrumentos dirigidos a efectuar evaluaciones diversas sobre síntomas transversales, para identificar áreas adicionales de estudio que puedan favorecer el diagnóstico y tratamiento del trastorno, y medidas de gravedad clínica consistentes en instrumentos varios de evaluación de la gravedad del trastorno (medidas específicas para cada trastorno mental).

Otros cambios generales asociados al DSM-5 incluyen modificaciones referidas a descripciones de los trastornos según las etapas del ciclo vital, y a la supresión del sistema multiaxial. El primero se refiere a modificaciones que afectan a algunas de las descripciones clínicas de los criterios para un mejor ajuste al ciclo vital, especialmente a las etapas más tempranas (se incluyen criterios del TEPT específicos para los niños que no superan los seis años de edad). El DSM-5 establece un nuevo grupo de trastornos asociados al proceso del desarrollo del ciclo vital (grupo de «Trastornos del neurodesarrollo»). Como colofón de este posicionamiento de integración de variantes del proceso evolutivo, el orden de los trastornos con que aparecen en el manual se relaciona con el ciclo vital, es decir, con la edad en que suele manifestarse de forma más típica.

Cambios en los grupos de trastornos

El DSM-5 clasifica los trastornos mentales sobre la base de 22 grupos o clases generales de trastornos. Contrasta con los 17 grupos del DSM-IV y, más aun, con los 10 grupos de la CIE-I0. Un cambio importante con respecto al DSM-IV es la sustitución del grupo clásico dedicado a la infancia y a adolescencia por el actual grupo de «Trastornos del neurodesarrollo». Con este nuevo grupo se evidencia el énfasis que hace DSM-5 en el modelo biomédico, al igual que ocurre con la nueva denominación de grupo de «Trastornos neurocognitivos». Otros cambios relevantes incluyen:

  • La fragmentación del grupo de los trastornos de ansiedad en tres grupos:
    • Trastornos de ansiedad.
    • Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
    • Trastornos relacionados con traumas y estresores.
  • La división del grupo de trastornos del estado de ánimo en dos grupos:
    • Trastornos bipolares y trastornos relacionados.
    • Trastornos depresivos.
  • La creación de tres grupos a partir del grupo genérico anterior de trastornos sexuales y de la identidad sexual:
    • Disfunciones sexuales.
    • Disforia de género.
    • Trastornos parafílicos.
Cambios en categorías específicas de trastornos mentales

Este tipo de cambios afecta a múltiples categorías y subtipos de trastornos mentales. Los cambios pueden referirse a la descripción de nuevos tipos de trastornos mentales, a cambios en la denominación de trastornos mentales recogidos en el DSM-IV, o a la supresión de algunos trastornos. Entre los nuevos tipos de trastornos mentales sugeridos por el DSM-5 caben destacarse el trastorno de síntomas somáticos (sustituye principalmente a los trastornos de somatización y de dolor), el trastorno neurocognitivo leve, el trastorno de desregulación del ánimo disruptivo, el trastorno de atracones, y el trastorno de ansiedad hacia la enfermedad.

  • Es factible diagnosticar un trastorno mental (trastorno de síntomas somáticos) en cualquier paciente médico por el mero hecho de tener una enfermedad con elevada sintomatología somática (un porcentaje muy elevado de pacientes con cáncer tendrían también este trastorno mental, especialmente al haberse excluido el criterio de la no explicación médica de los síntomas).
  • Un porcentaje elevado de niños exhiben síntomas de cambios en el estado de ánimo (desregulación) disruptivos por «comportarse como niños», sin que necesariamente presuponga que se trata de un trastorno mental.
  • El declive cognitivo natural (p. ej., pérdida de memoria) que se produce durante la vejez puede ser erróneamente diagnosticado como trastorno mental (trastorno neurocognitivo leve).


Algunas nuevas denominaciones como las del trastorno del desarrollo intelectual (antes retraso mental), trastorno depresivo persistente (antes distimia), o disforia de género (antes trastorno de la identidad sexual), no suelen implicar cambios sustantivos relevantes en la definición y/o caracterización del trastorno. Otras modificaciones, en cambio, sí tienen implicaciones clínico-diagnósticas, tales como las relacionadas con la separación entre los diagnósticos de trastorno de pánico y agorafobia o, en los trastornos disociativos, la integración de la fuga disociativa en la amnesia disociativa. Una consideración especial merecen los trastornos que, estando presentes en el DSM-IV, han sido suprimidos en el DSM-5. La supresión de los trastornos de somatización y de dolor puede ser razonable, dada la ambigüedad diagnóstica que les caracterizaba; sin embargo, no resulta tan clara la supresión de la hipocondría. Por otra parte, llama la atención la supresión de los tipos clásicos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada y catatónica), aunque el DSM-5 lo ha justificado por la escasa validez de estos tipos.

Subrayar la oposición de gran parte del colectivo científico a la supresión de algunos tipos de trastornos que en el DSM-5 han quedado englobados en la categoría de «Trastorno del espectro del autismo», tales como el trastorno de Asperger, o el síndrome de Rett. La inclusión de estos trastornos en el espectro del autismo implica incrementar de facto el número de autistas diagnosticados.

Comentario sobre las aportaciones, limitaciones y críticas relacionadas con el DSM-5
Sandín (2013). Aparte de los problemas que puede suponer el diagnóstico de nuevos trastornos, como el trastorno neurocognitivo leve o el trastorno de síntomas somáticos, y aunque se reafirme su carácter ateórico, no pocos autores consideran que el DSM-5 sigue impregnado del modelo médico, o bien es un intento artificial de explicar los trastornos desde la biología.

Los puntos más críticos del nuevo sistema han sido la expansión del sistema diagnóstico (creación de nuevos trastornos) y la reducción de los umbrales en algunas categorías diagnósticas existentes, que podrían dar lugar a una inflación de diagnósticos creando falsas epidemias de trastornos mentales. Algunas de las principales limitaciones o críticas que se han vertido en relación con el DSM-5:

  • El National Institute of Mental Health (NIMH), manifiesta que este sistema de diagnóstico no es válido por basarse en síntomas clínicos en lugar de hacerlo en la biología como el resto de la medi cina.
  • La Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society, BPS) defiende dar menos importancia al diagnóstico psiquiátrico y más a otro tipo de análisis más biopsicosocial.
  • Ha sido criticada la desaparición de la evaluación multiaxial introducida en el DSM-III:
    • En el DSM-5 se asume que no hay diferencias entre los conceptos asociados a cada eje (trastorno mental, trastorno de personalidad, y enfermedad médica).
    • La desaparición del Eje IV ha sido criticada desde diversos campos de la psicología (especialmente desde los tratamientos de corte sistémico y familiar) y la psiquiatría.
    • La ausencia del Eje V supone perder una evaluación dimensional del caso integrada en el diagnóstico clínico.

Los puntos fuertes del DSM-5 parecen estar determinados el hecho de llevar a cabo un cierto acercamiento entre los modelos categorial y dimensional, combinando síndromes clínicos (categorial) con dimensiones psicopatológicas clínicamente relevantes (dimensional).

La CIE-11: ¿acercamiento al DSM-5?

El salto a un nuevo paradigma desde el marco categorial parece inviable en estos momentos, y quizás por eso la CIE-11 continua con el enfoque categorial con la adición de algún ingredientes dimensionales. La CIE-11 clasifica 21 grupos generales de trastornos mentales en el Capítulo 6, con un claro acercamiento al DSM-V.

  • Los principales grupos de trastornos vigentes actualmente en el DSM-5 se reproducen bastante fielmente en el sistema de la CIE-11.
  • En relación con la clasificación del DSM-5 aparece un nuevo grupo el cual ha sido denominado como Trastornos mentales o del comportamiento asociados al embarazo, el parto o el puerperio. Este grupo se refiere a síndromes en la mujer asociados a los periodos de gestación, parto y puerperio (durante las seis semanas tras el parto), los cuales implican aspectos mentales y comportamentales significativos.
  • Se propone la independencia de algunos grupos (catatonía, trastornos del control de impulsos, y trastornos facticios) que en el DSM-5 son subsumidos por grupos más amplios.
  • La CIE-11 refleja algunos cambios que podrían ser de gran relevancia, ya que implican cambios de ubicación en algunos trastornos y su salida del grupo de los trastornos mentales.
    • Los trastornos del sueño. Los trastornos del sueño-vigilia se codifican ahora en un nuevo capítulo (Capítulo 7) de la CIE-11 relacionado únicamente con este tipo de trastornos.
    • El trastorno de estrés agudo. Estos trastornos se clasifican en el Capítulo 24 de la CIE-11 como reacción de estrés aguda, en el subgrupo de «Factores que afectan el estado de salud, Problemas asociados con sucesos de daño o traumáticos».
  • El trastorno deestrés postraumático (TEPT), se mantiene en el grupo de «Trastornos asociados específicamente con el estrés». En este grupo de trastornos mentales, la CIE-11 incluye como novedad, además de otros trastornos:
    • Trastorno de estrés postraumático complejo. El TEPT complejo suele asociarse a personas que han vivido múltiples sucesos traumáticos, un trauma prolongado, o un trauma especialmente grave. Además de cumplir los criterios para el diagnóstico del TEPT, se caracteriza por:
      • Problemas graves y generalizados en la regulación del afecto.
      • Creencias persistentes sobre uno mismo como disminuido, abatido o inútil, acompañado de sentimientos profundos y generalizados de vergüenza, culpa o fracaso relacionados con el suceso traumático.
      • Dificultades persistentes para mantener relaciones y sentirse cerca de otras personas.
    • Trastorno de duelo prolongado. Podría ser entendido como un avance clarificador de los trastornos asociados a pérdidas afectivas que se mantienen durante un tiempo prolongado (más de seis meses). Así mismo, podría servir para esclarecer la controversia suscitada a partir del DSM-5 sobre la conveniencia o no de la inclusión de las reacciones depresivas como un trastorno depresivo mayor o como un trastorno de duelo.
  • Exclusión de los trastornos sexuales (disfunciones sexuales y distaría de género) como trastornos mentales. Las disfunciones sexuales son codificadas por la CIE-11 en el Capítulo 17 («Condiciones relacionadas con la salud sexual»), por tanto, fuera del capítulo dedicado a los trastornos mentales.
  • Sale del Capí­tulo 6 el denominado trastorno de la identidad sexual (en el DSM-5 disforia de género), ubicándose ahora en el Capítulo 17. Esta nueva denominación va en línea con las actuales reivindicaciones de los grupos LGTB (lesbianas-gais-transexuales-bisexuales).
  • La consideración como trastorno mental del trastorno de adicción a los juegos (juegos digitales o videojuegos), bien a través de internet (online) o de forma offline. Este trastorno no debe confundirse con el trastorno de juego, el cual hace alusión a jugar dinero (apuestas, etc.).
  • La hipocondría se ubica en el grupo de «Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados», separándola del grupo de los trastornos somatomorfos o trastornos relacionados con la sintomatología somática.

A grandes rasgos, el principal cambio parece suponer un alejamiento de la antigua filosofía de la CIE hacia el estilo de las actuales versiones del DSM, especialmente del DSM-5. No se vislumbra que se intente un posible cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales, ni siquiera un intento de integración transdiagnóstica.

Enfoques de clasificación dimensional: HiTOP y RDoC

Recientemente se han producido diversos intentos de clasificación de la conducta anormal basados en enfoques dimensionales. La mayor parte de estos intentos se basan en la psicología, destacando entre ellos el Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). Desde la medicina, así mismo, se está desarrollando otro sistema dimensional conocido como Research Domain Criterio (RDoC), aunque principalmente fundamentado en conceptos biológicos y médicos.

Enfoques psicológicos dimensionales: el HiTOP

Una nueva clasificación dimensional de la psicopatología ha sido propuesta por el Consorcio HiTOP (40 psicólogos coordinados por R. Kotov, entre los que se encuentran autores conocidos en el campo de la clasificación de la conducta anormal como T. M. Achenbach, R. F. Krueger, L. A. Clark, D. Watson y T. A. Widiger, entre otros (Kotov et al., 2017).
Enfoques dimensionales iniciales
Clark y Watson (1991). Estos autores establecieron que los síntomas de ansiedad y depresión tenían aspectos comunes (la elevada afectividad negativa) y aspectos específicos (el bajo afecto positivo es característico de la depresión, mientras que la elevada activación fisiológica es una característica de los síntomas de ansiedad). Aunque Clark y Watson únicamente pretendían diferenciar entre los síntomas de ansiedad y depresión sobre la base de la combinación de afectividad (positiva y negativa) y activación fisiológica, establecieron las bases para clasificar los trastornos emocionales.
Brown et al. (1998) ampliaron el modelo de Clark y Watson extendiéndolo a los trastornos de ansiedad y depresivos descritos en el DSM-IV, no únicamente a los síntomas de ansiedad y depresión. Enfatizaron que los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo son fundamentalmente trastornos de la emoción, y relacionaron estos trastornos con procesos asociados a estas tres emociones básicas (ansiedad, miedo y depresión).
Watson et al. (2008) extendieron el modelo enfatizando la estructura jerárquica y la necesidad de establecer una superclase de trastornos emocionales. Partieron de la elevada comorbilidad que suele darse entre los síntomas depresivos (tristeza, depresión) y los síntomas de ansiedad y miedo entre los pacientes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad o depresivo. Concluyeron que se trataba de una separación artificial entre los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad, que deberían categorizarse conjuntamente en una superclase de trastornos emocionales.
Sandín et al. (2012). En lo que concierne al trastorno obsesivo-compulsivo, Watson et al., sugieren que comparte características con un abanico de síndromes que se sitúan fuera de los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo desde diferentes puntos de vista (sintomatológico, etiológico, farmacológico, etc.), los cuales podrían denominarse como «síndromes del espectro obsesivo-compulsivo»; por lo cual, tal vez este trastorno o conjunto de síndromes debería clasificarse fuera de la clase de los trastornos de ansiedad.

Eysenck (1967), basándose en las dimensiones de personalidad de neuroticismo y extraversión, diferencia entre diversos grupos de trastornos mentales, incluidos los grupos de neuróticos, distímicos, histéricos, psicosomáticos, y psicópatas. Posteriormente, diferenció entre pacientes neuróticos y psicóticos a partir de las dimensiones de neuroticismo y psicoticismo.

El modelo de los Cinco Grandes ha tenido una gran influencia en el intento de clasificación dimensional de los trastornos de la personalidad llevado a cabo por el DSM-5. Aunque finalmente no fue aceptada esta clasificación, ha supuesto el primer esfuerzo serio por clasificar y diagnosticar los trastornos mentales desde una óptica dimensional. Este nuevo modelo parte de que los trastornos de la personalidad se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la personalidad y por rasgos de personalidad patológicos. Los trastornos de la personalidad específicos que parecen derivarse de este modelo son los seis trastornos siguientes:

  • Antisocial.
  • Evitativo.
  • Límite.
  • Narcisista.
  • Obsesivo-compulsivo.
  • Esquizotípico (quedan fuera de la clasificación las categorías clásicas de trastorno paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente).

Este nuevo modelo se fundamenta en la existencia de deterioro moderado o grave en cuatro áreas del funcionamiento de la personalidad (identidad, autodirección, empatía e intimidad), y en la presencia de cinco rasgos de personalidad desadaptativos: afectividad negativa (frente a estabilidad emocional), desapego (frente a extraversión), antagonismo (frente a la afabilidad), la desinhibición (frente a escrupulosidad) y psicoticismo (frente a lucidez o apertura). Estos rasgos de personalidad constituyen una extensión del modelo de personalidad de cinco factores referido a las variantes de personalidad más extremas y desadaptativos, y comprenden 25 facetas específicas de rasgos de la personalidad.

Clark y Watson clasificaron la ansiedad y la depresión en tres subtipos básicos:

  • Un síndrome de ansiedad, caracterizado por presentar alto afecto negativo y elevada activación fisiológica.
  • Un síndrome depresivo, caracterizado por presentar alto afecto negativo y bajo afecto positivo.
  • Un tipo mixto ansioso-depresivo caracterizado por presentar las tres características (alto afecto negativo, bajo afecto positivo y elevada activación fisiológica).

Watson et al. (2008) extendieron el modelo enfatizando la estructura jerárquica y la necesidad de establecer una superclase de trastornos emocionales. Basándose en evidencia empírica, sugieren que esta superclase debería estar constituida por las tres subclases siguientes de trastornos:

  • La primera subclase incluiría los trastornos que definen el factor de ansiedad-sufrimiento (anxious-misery), que denominan como «trastornos de distrés». Todos ellos se caracterizan por implicar la experiencia de malestar subjetivo generalizado, y contienen en gran medida el componente no específico de afectividad negativa:
    • Depresión mayor.
    • Distimia.
    • Trastorno de ansiedad generalizada.
  • La segunda subclase consiste en los trastornos que definen el factor de miedo en los análisis estructurales:
    • Trastorno de pánico.
    • Agorafobia.
    • Fobia social.
    • Fobia específica.
  • La tercera subclase es más especulativa:
    • Trastornos bipolares (bipolar I, bipolar II, y ciclotimia).
La clasificación HiTOP

Una nueva clasificación dimensional de la psicopatología ha sido propuesta por el Consorcio HiTOP (40 psicólogos coordinados por R. Kotov. En este trabajo los autores introducen una nueva clasificación de los trastornos mentales basada empíricamente, que denominan como Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). La HiTOP parte de la construcción de síndromes psicopatológicos y sus componentes/subtipos sobre la base de la covariación empírica de los síntomas, reduciendo de este modo la heterogeneidad. Combina los trastornos (síndromes) en espectros partiendo de la covariación entre ellos (síndromes que se dan conjuntamente), controlando así la comorbilidad. Al caracterizar estos fenómenos de forma dimensional, reduce los problemas de separación entre los síndromes y la inestabilidad de los diagnósticos.

La clasificación es de tipo jerárquico, y está constituida por dimensiones de orden superior (super espectros; estas no identifican, aunque se sugiere un factor general de psicopatología), y seis espectros, denominados interiorizado (o afectividad negativa), trastorno del pensamiento (o psicoticismo), desinhibido/exteriorizado, antagonista/exteriorizado, desapego, y somatomorfo. El espectro de afectividad negativa es relevante para los subfactores de distrés, miedo, manía, patología de conducta alimentaria, y problemas sexuales. Tanto el afecto negativo como el psicoticismo contribuyen en el subfactor de manía, el cual se asocia a los trastornos bipolares. La desinhibición es particularmente prominente en los trastornos relacionados con sustancias. El antagonismo es especialmente significativo en los trastornos de personalidad narcisista, histriónico, paranoide y límite. La desinhibición y el antagonismo contribuyen ambos en el trastorno de déficit de atención/hiperactividad, la conducta antisocial, la agresión, y otros trastornos del comportamiento perturbador.

hitop
Espectros correspondientes a la HiTOP. Las líneas discontinuas indican elementos del modelo que fueron incluidos provisionalmente y que requieren mayor estudio. El signo – denota una relación negativa entre la personalidad histriónica y el espectro de desapego. TDAH= Trastorno de déficit de atención-hiperactividad; TAG=Trastorno de ansiedad generalizada; TEI= Trastorno explosivo intermitente; TDM= Trastorno depresivo mayor; TOC= Trastorno obsesivo compulsivo; TND= Trastorno negativista desafiante; TP= Trastorno de personalidad; TEPT= Trastorno de estrés postraumático; TAS= Trastorno de ansiedad de separación. Tomado de Kotov et al. 2017, journal of Abnormal Psychology, 126, p.462.

Los autores aportan pruebas sobre la existencia de evidencia de validez externa de los diferentes espectros y subespectros, incluyendo diferentes criterios de validación como la existencia de vulnerabilidad genética compartida, los factores de riesgo ambientales comunes, las anormalidades neurobiológicas, el curso de la enfermedad, el deterioro funcional, y la eficacia del tratamiento para muchas formas de psicopatología. Aunque Kotov et al. sugieren que el sistema de clasificación HiTOP proporciona una guía más útil para la investigación y la práctica clínica que los sistemas taxonómicos tradicionales, aún no existe evidencia en este sentido. No obstante, la HiTOP constituye sin duda un planteamiento actual ambicioso sobre clasificación dimensional de la psicopatología. Aunque se aprecian algunos aspectos novedosos, por ejemplo, la ubicación de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias y la integración y diversificación del espectro de conducta exteriorizada con las dimensiones de personalidad patológica, el nuevo sistema refleja mucho de los viejos sistemas de clasificación, lo cual no tiene por qué ser necesariamente negativo.

Un enfoque dimensional desde el modelo médico: los RDoC

Cuthbert (2014); Cuthbert e Insel (2013); Insel (2014). Los Research Domain Criterio (RDoC) constituyen un proyecto dirigido a transformar la actual estructura de clasificación psiquiátrica de los trastornos mentales en un sistema de base explícitamente biológica.
De León (2014); Lilienfeld (2014); Lilienfeld y Treadway (2016); Sandín (2013). Aun considerando el estado de desarrollo todavía provisional de este nuevo sistema, los RDoC presentan algunos problemas importantes. Aparte de problemas metodológicos básicos, como, por ejemplo, la limitada validez y fiabilidad de los actuales métodos de neuroimagen, un problema principal de este nuevo sistema de clasificación de la psicopatología es el excesivo énfasis que se atribuye a los factores biológicos.

Patrocinado por el NIMH ( Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos) con el propósito de desarrollar un sistema de clasificación dimensional de la psicopatología fundamentado biológicamente, y con fines dirigidos fundamentalmente a la investigación. El objetivo primordial en que se basan los RDoC se fundamenta en promover investigaciones que puedan validar dimensiones definidas mediante medidas neuro-biológicas y conductuales en relación con las categorías diagnósticas vigentes y permitan posiblemente el desarrollo de revisiones de los sistemas de diagnóstico en el futuro.

El modelo clasificatorio propone una matriz de dos dimensiones (unidades de análisis y dominios/constructos). La dimensión horizontal incluye siete unidades de análisis que se organizan desde el nivel más básico hasta el menos básico e incluye, por este orden, genes, moléculas, células, circuitos (cerebrales), fisiología, conducta, y auto-informes. También se incluye una columna para los paradigmas, posibilitando a los investigadores indicar las tareas útiles para el problema de investigación de que se trate. En el eje vertical hay cinco dominios/constructos amplios que corresponden a circuitos cerebrales que han sido estimados relevantes para la psicopatología: sistemas de valencia negativa, sistemas de valencia positiva, sistemas cognitivos, sistemas de procesos sociales y sistemas de activación/regulación.

Rdoc
Matriz de los Research Domain Gritería (RDoC). Tomado de Cuthbert, 2014, World Psychiatry, 13,p. 30.

Los RDoC se apoyan en varios supuestos que configuran su filosofía y metodología:

  1. Los RDoC enfatizan la aplicación de la ciencia básica de los sistemas cerebrales y la conducta para entender los trastornos mentales.
  2. Adoptan una estructura claramente dimensional, en línea con la evidencia de que la mayor parte de los circuitos cerebrales se distribuyen de forma continua.
  3. Los RDoC intentan otorgar de partida un peso similar a las diferentes unidades de análisis.

El transdiagnóstico: un nuevo enfoque desde la psicología

Fairburn et al. (2003). Los conceptos transdiagnósticos se inician desde los primeros desarrollos relevantes de la psicología científica a través de las aportaciones sobre los procesos de condicionamiento y la personalidad.
Sandín et al., (2012). El transdiagnóstico consiste en entender los trastornos mentales sobre la base de un rango de procesos cognitivos y conductuales etiopatogénicos causales y/o de mantenimiento de la mayor parte de los trastornos mentales o de grupos de trastornos mentale.
Sandín et al., (2012). El transdiagnóstico representa una aproximación científica convergente e integradora pues, aunque se basa en un enfoque dimensional de base, supone asumir la existencia de algún sistema de diagnóstico.

La polémica categorial vs. dimensional tal vez resulte estéril, no solo porque parece más lógica una integración que una separación entre ambos enfoques, sino porque, de acuerdo con los modernos conceptos y métodos de análisis taxométricos, parece demostrarse que ni todos los trastornos son dimensionales, ni tampoco muchos dejan de ser categoriales. Por otra parte, la cuestión parecer ser más compleja si asumimos que algunos constructos psicopatológicos pueden ser categoriales y dimensionales a la vez, ya que podrían compartir características categoriales y dimensionales. El transdiagnóstico constituye un nuevo enfoque de la psicopatología y la psicología clínica.

El transdiagnóstico se basa en una conceptualización dimensional de la psicopatología, consiste más en una integración entre ambos enfoques (dimensional y categorial) que en un rechazo de la clasificación categorial. Un enfoque transdiagnóstico de la psicopatología consiste en determinar hasta qué punto un conjunto dimensional (procesos y/o factores o dimensiones) apoya o refuta un conjunto de trastornos comunes. Sus implicaciones afectan a múltiples áreas de la psicopatología, incluidos los procesos psicopatológicos etiopatogénicos y el tratamiento.

🚨Tomado de TICC (no es materia de examen)

Tratamientos transdiagnósticos para los trastornos emocionales

Barlow (1988). La vulnerabilidad puede ser: 1) heredable (vulnerabilidad biológica general), 2) asociada a cambios en el funcionamiento del SNC y autonómico debido a experiencias tempranas adversas (vulnerabilidad psicológica general), y 3) referida a la historia de aprendizaje concreto que determinaría el desarrollo de un trastorno específico y no otro (vulnerabilidad psicológica específica).
Rector, Man y Lerman (2014). Las intervenciones transdiagnósticas se están mostrando en ciertos problemas superiores en efectividad a las intervenciones específicas, parece conveniente y aconsejable considerar estas aproximaciones terapéuticas, no tanto como sustitutivas, sino como complementarias a la forma de proceder tradicional.
Boyes, Hasking y Martin (2016). En el desarrollo de un problema emocional pueden también estar implicadas experiencias tempranas (vulnerabilidad psicológica generalizada), no necesariamente traumáticas ni especialmente perjudiciales (por ejemplo, una persona que a lo largo de su niñez ha sufrido numerosos cambios de residencia y colegio), que contribuirían a que un individuo experimente un exceso de ansiedad y de estados emocionales negativos en su interacción con el entorno.

Los trastornos emocionales (trastornos de ansiedad y del estado de ánimo) se encuentran entre los problemas mentales más frecuentes en la sociedad occidental. La investigación ha mostrado que existen tratamientos que son eficaces y efectivos basados en la evidencia para este tipo de problemas, sin embargo, el acceso y disponibilidad de estos tratamientos resulta restringido para muchas personas que los padecen (principalmente por causas políticas e ideológicas).

Los modelos de intervención de carácter transdiagnóstico asumen que distintos trastornos o problemas comparten características sustanciales, y que, por tanto, la comorbilidad existente entre diferentes síndromes emerge a partir de la presencia de vulnerabilidades de carácter biológico y psicológico comunes. Sería posible diseñar un sistema de clasificación de los trastornos emocionales a partir de dimensiones del temperamento ampliamente conocidas, concretamente: neuroticismo/afecto negativo y extroversión/afecto positivo. La importancia de estos constructos para la perspectiva transdiagnóstico estriba en que son capaces de explicar gran parte de las características comunes a los trastornos emocionales. Por ejemplo, la variable neuroticismo se relaciona con la presencia de inestabilidad emocional, percepción de incontrolabilidad respecto del futuro, intolerancia a la incertidumbre, alerta permanente y percepción de baja auto-eficacia en relación con la competencia para gestionar acontecimientos estresantes, tanto en el presente como en el futuro; de esta forma, los individuos que presenten un grado de neuroticismo mayor tenderán a presentar conductas de escape y/o evitación. En relación con el afecto positivo, aquellos individuos con un menor afecte positivo tenderán a ser pesimistas, a estar desanimados, a sentir que todo implica un gran esfuerzo, a mostrar poco entusiasmo e interés por lo que les rodea, y presentarían un bajo nivel en el sistema de activación conductual.

Si la vulnerabilidad biológica y psicológica generalizadas coinciden, la probabilidad de desarrollar un trastorno emocional es mayor. La vulnerabilidad psicológica específica daría cuenta del porqué de la aparición de un trastorno y no otro (p. ej., la exposición a modelos fóbicos o depresivos, situaciones de ridículo social, el aprendizaje a través de instrucciones sobre la gravedad que implica la presencia de determinadas sensaciones o emociones, podrían precipitar una fobia específica, un trastorno de ansiedad social, una fobia a la enfermedad, ataques de pánico, etc.).

Desde la perspectiva transdiagnóstico, la sintomatología concreta que caracteriza cada uno de los trastornos emocionales no sería sino una manifestación (no substancial) de un síndrome subyacente generalizado, común a todos ellos y verdadero núcleo substancial, y que tendría que ver con un déficit de habilidades para la gestión de los estados emocionales. Los modelos de intervención transdiagnóstico para trastornos emocionales consideran que las personas afectadas tienen dificultades de regulación emocional al no comprender, no saber expresar, no aceptar, y/o no afrontar de forma adaptativa los estados emocionales que emergen de la interacción con el contexto. La conceptualización transdiagnóstico de los trastornos emocionales viene acompañada de una opción terapéutica alternativa al proceder tradicional centrada en la aplicación de protocolos específicos. Esta alternativa terapéutica está basada en el aprendizaje de mecanismos adaptativos de regulación emocional. En general, estas intervenciones utilizan la estructura teórico-metodológica de la orientación cognitivo conductual como eje aglutinador de las aportaciones de la psicología clínica basada en la evidencia, dando lugar a protocolos de tratamiento unificados que están mostrando gran utilidad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Las ventajas del modelo transdiagnóstico implica el poder realizar un abordaje terapéutico sin necesidad de una discriminación diagnóstica excesiva, lo que supone una simplificación del proceso de toma de decisiones por parte del clínico.

Estos protocolos cuentan con los elementos que se nombran a continuación, además de incluir módulos de prevención de recaídas y, en algunos casos, sesiones iniciales de mejora de la motivación al tratamiento:

  • Psico-educación dirigida al conocimiento y comprensión de las emociones.
  • Entrenamiento en detección y discriminación emocional.
  • Expresión ajustada de estados emocionales.
  • Reatribución de sensaciones físicas.
  • Atenuación emocional y conductas de evitación.
  • Aceptación y tolerancia de las sensaciones físicas y estados emocionales.
  • Exposición interoceptiva.

Aplicabilidad y datos de eficacia

En cuanto a los tratamientos transdiagnósticos en trastornos emocionales, las revisiones sistemáticas más recientes muestran que este tipo de intervenciones, en comparación con tratamientos específicos, son igualmente efectivas en el caso de los trastorno de ansiedad y parece que superiores en el caso de la depresión.

Una característica importante del transdiagnóstico es que no presupone la ausencia de diagnóstico, lo cual significa que una contribución importante de este nuevo enfoque es la integración de facetas categoriales en un esquema de base dimensional. El transdiagnóstico posibilita una nueva orientación en la clasificación de los trastornos mentales, en la cual las diferentes superclases de trastornos y las clases de trastornos pueden articularse con dimensiones transdiagnósticas genéricas (p. ej., el neuroticismo) o más circunscritas (p. ej., la sensibilidad a la ansiedad), respectivamente, que sirva de base para integrar los diferentes trastornos en grupos o espectros basados etiológicamente.

AUTOR(ES)CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICOPROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOSTRASTORNOS IMPLICADOS
Mowrer (1939)
Skinner (1957)
Wolpe (1969)
✓ Principios de condicionamiento.✓ Reforzamiento.
✓ Extinción.
✓ Trastornos mentales
Eysenck (1967)
Eysenck y Eysenck (1976)
✓ Neuroticismo.
✓ Extraversión.
✓ Psicoticismo
✓ Hiperactivación autónoma.
✓ Activación cortical.
Impulsividad.
✓ Trastornos neuróticos.
✓ Trastornos psicóticos.
✓ Conducta antisocial.
Ellis (1962)✓ Pensamiento irracional✓ Exigencia (demandingness).
✓ Catastrofismo.
✓ Baja tolerancia a la frustración.
✓ Trastornos emocionales.
Beck (1967)
Beck y Emery (1985)
✓ Esquemas cognitivos
✓ Actitudes disfuncionales.
✓ Creencias disfuncionales.
✓ Sesgos cognitivos (procesamiento de la información).✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos de ansiedad.
Reiss y McNally (1985)✓ Sensibilidad a la ansiedad✓ Physical concerns.
✓ Cognitive concerns.
✓ Social concerns.
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ ✓Adicciones.
Barlow (1988)✓ Atención autofocalizada.
✓ Incontrolabilidad/impredecibilidad.
✓ Tendencias a la acción.
✓ Trastornos de ansiedad.
Achenbach (1966)✓ Interiorizado.
✓ Exteriorizado.
✓ Trastornos emocionales.
✓ Trastornos de conducta.
Tyrer (1989)✓ Síndrome neurótico general.✓ Trastornos neuróticos
Ingram (1990)✓ Atención autofocalizada.✓ Auto-absorción✓ Trastornos mentales
Wulfert et al. (1996)✓ Principios de condicionamiento.✓ Reforzamiento.✓ Alcoholismo.
✓ Paidofilia.
Purdon (1999)Supresión del pensamiento✓ Depresión.
✓ TEP.
✓ TOC.
✓ TAG.
Clark y Watson (1991)✓ Afecto negativo.
✓ Afecto positivo.
✓ Hiperactivación autónoma.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos de ansiedad.
Widiger y Clark (2000)Anhedonia.✓ Depresión.
✓ Esquizofrenia.
✓ Fobia social.
Barlow (2002)✓ Vulnerabilidad biológica general.
✓ Vulnerabilidad psicológica general.
✓ Afecto negativo.
✓ Neuroticismo.
✓ Inhibición conductual.
✓ Incontrolabilidad.
✓ Trastornos emocionales
Aportaciones de la psicopatología antecedentes al desarrollo del transdiagnóstico. Nota. TEPT = trastorno de estrés postraumático, TOC = trastorno obsesivo-compulsivo, TAG = trastorno de ansiedad generalizada. Tomado de Sandín, Chorot y Valiente (2012, p. 190).

🚨 No es materia de examen

PROPUESTAS-PARA-UN-ENFOQUE-TRANSDIAGNOSTICO

👁️‍🗨️AUTOR(ES)CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICOPROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOSTRASTORNOS IMPLICADOS
Fairburn et al. (2003)
Partieron de que los pacientes con trastornos alimentarios, con independencia del tipo de trastorno de que se trate, suelen compartir ciertos síntomas nucleares (p. ej., sobrevaloración de la silueta y peso corporales, y preocupación excesiva por el peso, las dietas y otras conductas relacionadas con el control del peso) y ciertos procesos psicopatológicos genéricos (perfeccionismo, baja autoestima, intolerancia emocional, y dificultades interpersonales). El aspecto central que confiere la característica transdiagnóstica consiste en que los distintos síndromes de la conducta alimentaria están mantenidos por procesos psicopatológicos comunes al espectro de los trastornos alimentarios sugiriendo, igualmente, una TCC común para todos estos trastornos
✓ Perfeccionismo clínico.
✓ Baja autoestima.
✓ Intolerancia emocional.
✓ Dificultades interpersonales
✓ Trastornos alimentarios
Barlow et al. (2004)
Elaboraron un modelo psicopatológico transdiagnóstico de los trastornos emocionales y un programa de TCC-T unificado para abordar conjuntamente estos trastornos, el cual ha sido aplicado con ciertas variantes en formato online. Así mismo, este programa se ha adaptado a población infantojuvenil, y ha sido adaptado recientemente para su aplicación online. Actualmente existe evidencia sobre la eficacia de los protocolos de TCC-T en el ámbito de los trastornos emocionales, tanto en población adulta como en niños y adolescentes.
Parten de la existencia de un espectro amplio basado en el neuroticismo (o afecto negativo), el cual es propuesto como dimensión latente de vulnerabilidad general hacia los trastornos emocionales. Estos autores han sugerido que este factor general también podría ser aplicado a otros trastornos donde el afecto negativo juegue un papel funcional, tales como los trastornos alimentarios, los trastornos bipolares, y los trastornos somatomorfos y disociativos. Los autores se apoyan también en los desarrollos dimensionales derivados del modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión (comentados atrás), enfatizando la elevada comunalidad fenomenológica que se da entre la ansiedad y la depresión.
✓ Afectividad negativa.
✓ Afectividad positiva.
✓ Hiperactivación fisiológica.
✓ Atención autofocalizada.
✓Incontrolabilidad/impredecibilidad.
✓ Tendencias a la acción.
✓ Evitación:
✓ Distracción.
✓ Racionalización.
✓ Rituales cognitivos.
✓ Supresión emocional.
✓ Señales de seguridad.
✓ Preocupación/rumiación
✓ Trastornos emocionales (trastornos de ansiedad y trastornos depresivos).
Harvey et al. (2004)
Llevaron a cabo una sistematización de los procesos psicológicos básicos que podrían etiquetarse como transdiagnósticos. Categorizaron cinco dominios psicológicos amplios que denominaron como atención, memoria, razonamiento, (4) pensamiento y (5) conducta. Para determinar los procesos correspondientes a cada dominio (p. ej., sesgos interpretativos en el dominio de razonamiento), aislaron 14 procesos transdiagnósticos. Los autores asumen que algunos procesos podrían solaparse en cierto modo. Por ejemplo, la evitación atencional (p. ej., evitar el contacto con la mirada) puede ser considerada también como una conducta de seguridad (i. e., evitar el rechazo social). De los 14 procesos aislados, dos de ellos (memoria sobregeneralizada y supresión del pensamiento) no cumplían todos los criterios requeridos pues, aunque eran compartidos por muchos trastornos, no resultaron ser tan universales como el resto de procesos indicados arriba. Se han sugerido otros constructos y/o procesos transdiagnósticos que podrían ser relevantes en los trastornos emocionales, así como en otros grupos de trastornos mentales, entre los que se incluyen las estrategias de regulación emocional (reevaluación, evitación emocional, resolución de problemas, supresión, aceptación, etc.), sensibilidad a la ansiedad, la Intolerancia a la incertidumbre y el perfeccionismo.
✓ Atención.
✓ Memoria.
✓ Razonamiento.
✓ Pensamiento.
✓ Conducta.
Atención selectiva.
✓ Evitación atencional.
✓ Memoria selectiva.
✓ Memorias recurrentes.
Memoria sobregeneralizada.
✓ Sesgos interpretativos.
✓ Sesgos de expectativa.
✓ Razonamiento emocional.
✓ Pensamiento negativo repetitivo.
✓ Creencias metacognitivas.
Supresión del pensamiento.
✓ Evitación.
✓ Conductas de seguridad
✓ Cualquier trastorno.
Aldao et al. (2010)✓Estrategias de regulación emocional✓ Reevaluación.
✓ Solución de problemas.
✓ Aceptación.
✓ Supresión.
✓ Evitación emocional.
✓ Rumiación.
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos alimentarios.
✓ Adicciones.
Egan et al. (2011)✓ Perfeccionismo.✓ Comprobación del rendimiento.
✓ Evitación.
✓ Dilación («procrastinación»).
✓ Conductas contraproducentes
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos alimentarios
Naragon-Gainey (2010)
Wheaton et al., (2012)
✓ Sensibilidad a la ansiedad.✓ Expectativas físicas.
✓ Expectativas cognitivas.
✓ Expectativas sociales.
✓ Trastornos emocionales.
✓ Trastornos depresivos.
Carleton et al. (2012)
Pineda (2018)
✓ Intolerancia a la incertidumbre.✓ Prospectiva.
✓ Inhibitoria.
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos alimentarios.
Conceptos y procesos psicopatológicos transdiagnósticos. Tomado de Adaptado de Sandín, Chorot y Valiente (2012, p. 193).

El transdiagnóstico debe posibilitar una clasificación de los trastornos mentales basada en criterios teóricos y empíricos, y no tanto basada en criterios de consenso o de política científica. En dicha clasificación deben establecerse las relaciones funcionales entre los procesos transdiagnósticos más genéricos y los procesos intermedios o más específicos que expliquen tanto las manifestaciones psicopatológicos generales como los relativos a cada trastorno o subgrupos de trastornos.

Autoevaluaciones

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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