Siguiendo el DSM-5, en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos hay que considerar los niveles de gravedad del trastorno (leve, moderado y grave). A su vez, diferencia entre:
- Trastornos por consumo de sustancias. Considera los tipos de drogas y los criterios diagnósticos para cada una de ellas (p. ej„ tolerancia, síndrome de abstinencia, consecuencias físicas y psicológicas por su consumo, etc.).
- Trastornos inducidos por consumo de sustancias. Considera la intoxicación, la abstinencia, los trastornos psicóticos, bipolares, depresivos, de ansiedad, obsesivo-compulsivos, de sueño, disfunciones sexuales, delirium y trastornos neurocognitivos.
El CIE-11 distingue el consumo nocivo de la dependencia, que se relaciona con el nivel de gravedad del trastorno, o un trastorno por consumo de sustancias, y su nivel de gravedad.
Intoxicación
La intoxicación es un estado transitorio que sigue a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol, en el que se producen alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas. Los síntomas van más allá de la mera intoxicación física, ya que con ella se consigue producir trastornos de la percepción, de la vigilia, de la atención, del pensamiento, de la capacidad de juicio, del control emocional, de la conducta psicomotora y del comportamiento interpersonal. Se diferencia la intoxicación aguda de la crónica. La aguda ocurre a corto plazo, a veces es puntual. La crónica es cuando es continuada en el tiempo.
Síndrome de abstinencia
El síndrome de abstinencia de una sustancia produce cambios significativos y problemáticos, que se aprecian a nivel fisiológico, del comportamiento y cognitivo, cuando la persona deja de consumirla o reduce de modo significativo su consumo. Al encontrase mal la persona, al faltarle la droga, lo más probable es que vuelva a consumirla para encontrarse bien. Así reduce esos síntomas. Esto puede ocurrir en unas horas o en unos días. Produce un malestar clínicamente significativo o un deterioro importante en la vida social y laboral del individuo que hace que vuelva a consumir la sustancia, pedir ayuda terapéutica, o realizar conductas que hasta ese momento no había
hecho (p. ej„ dejar el trabajo para consumir, para conseguir la sustancia, prostituirse, tomar otras sustancias sustitutivas, etc.).
Tolerancia
La tolerancia a una droga consiste en la necesidad de incrementar la dosis inicial al disminuir su efecto por la administración repetida de la misma. Viene a ser un mecanismo adaptativo del organismo para intentar mantener la homeostasis. Se distingue entre la tolerancia innata y la adquirida.
- Tolerancia innata: Hay una disminución de la sensibilidad a la sustancia desde la primera administración. Esto facilita adquirir la dependencia temprana.
- Tolerancia adquirida. Tres tipos clásicos de tolerancia:
- Tolerancia farmacodinámica. Se produce cuando la respuesta del organismo a la sustancia que entra en él reduce su potencia con el uso repetido. Así, los receptores responden con cambios químicos para mantener la homeostasis. De ahí que la persona tiene que incrementar la dosis para lograr el efecto que tenía en las primeras pruebas de la droga porque la respuesta a la droga es menor.
- Tolerancia farmacocinética (o metabólica). Tiene que ver con mecanismos del propio cuerpo como absorción, distribución, metabolismo y eliminación de la droga, lo que va a marcar diferencias de unos a otros individuos ya que la potencia, efectos secundarios y duración de su efecto varía de unas a otras personas. El mecanismo más frecuente es la inducción enzimática que provoca la propia sustancia, al aumentar la síntesis de enzimas microsomales hepáticas. Esta inducción enzimática, si no se originan metabolitos activos, reduce la biodisponibilidad y la eficacia de la sustancia.
- Tolerancia conductual (o condicionada). Se refiere al efecto que tiene la sustancia en un individuo como consecuencia del aprendizaje o de los estímulos ambientales que están presentes en el momento de la autoadministración de la droga. En ello influyen además las expectativas o el estado de ánimo, que pueden cambiar la intensidad de los efectos. Por tanto, la misma se produce por aprendizaje (condicionamiento clásico u operante), a través de la asociación del consumo de la droga con ciertos estímulos o contextos ambientales. Esto lleva a que el efecto de la droga puede depender más del contexto («señales» como olores, preparación de la droga, jeringuilla, etc.) que de la propia sustancia. Esto explica cuadros de intoxicación aguda (sobredosis) en adictos que consumen la droga fuera de su contexto habitual.
También se han diferenciado otros tipos de tolerancia:
- Tolerancia aguda. Es la que ocurre precozmente con la administración repetida de una droga con motivo de un acontecimiento determinado (p. ej. el consumo de cocaína intenso al inicio de una fiesta).
- Tolerancia invertida. Es la propiedad que tienen algunas drogas de producir los mismos efectos, pero con dosis bajas (p. ej„ en alcohólicos por su hepatopatía)
- Tolerancia cruzada o recíproca. Ocurre cuando la persona que tiene tolerancia a una droga también se hace tolerante a los efectos de otra que tiene una acción semejante (p. ej„ la heroína tiene dependencia cruzada con los fármacos opiáceos, como la morfina; el consumo intensivo de bebidas alcohólicas produce tolerancia cruzada a los fármacos del tipo de los barbitúricos).
La tolerancia está muy relacionada con la dependencia. Así, también existe el fenómeno de la dependencia cruzada, que se refiere a la capacidad de una droga para suprimir el síndrome de abstinencia producido por otra. Por ejemplo, la metadona puede suprimir el síndrome de la abstinencia de la heroína y los tranquilizantes, el del alcohol. De hecho, la mayoría de los métodos de desintoxicación se basan en el fenómeno de la tolerancia cruzada. Relacionado con la tolerancia y el síndrome de abstinencia está el de neuroadaptación.
Craving
El craving se caracteriza por un deseo intenso de consumir una sustancia que, si no se realiza, produce un poderoso sufrimiento físico y/o mental. El craving varía en intensidad. Puede ser breve o mantenerse durante tiempo. Puede aparecer puntualmente o de forma recurrente. Padecerlo es una causa frecuente de la recaída.
El actual DSM-5 ha incluido el craving como uno de los criterios diagnósticos del trastorno relacionado con sustancias. Sin embargo, no hay un completo acuerdo de que ello sea un criterio básico en todas las drogas.
Vía de administración
Las drogas se pueden tomar a través de cinco vías de administración:
- Oral. En forma de ingestión, mascado o sublingual.
- Pulmonar, inhalada y/o fumada. Nasal (esnifada).
- Intravenosa.
- Intramuscular o subcutánea.
- Rectal.
Las que llegan antes al torrente sanguíneo (intravenosa, fumada, intranasal, esnifada) son las que producen una intoxicación inmediata. En todo caso, la dosis y la frecuencia de consumo desempeñan un papel importante para pasar del consumo al abuso y, finalmente, a la dependencia. Lo vía de administración más problemática es la intravenosa, especialmente en el caso de la heroína por los problemas de salud asociados.
Potencia de la droga y duración de su efecto
No es lo mismo tomar una bebida de 3 o 5 grados de alcohol que otra de 40 grados. Ni es lo mismo tomar delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), la sustancia psicoactiva más importante del cannabis, con 3 o 10% de THC, ni tomar cocaína con un 70% de pureza que con un 30%. No solo hay que considerar el consumo según la dosis, sino también según su pureza para así conocer la potencia que tiene esa droga cuando el individuo la ingiere. Relacionada con la potencia de una droga está la duración de sus efectos. Las de acción corta producen su efecto en poco tiempo, con un desarrollo rápido de la abstinencia. Cuando el efecto es de acción larga, hay menores efectos de la abstinencia y menor intensidad del síndrome de abstinencia.
Escalada en el consumo
El curso de la dependencia, intoxicación y abstinencia varía según el tipo de sustancia consumida, la vía de administración, factores individuales, disponibilidad de la sustancia, etc. Cuando el individuo llega a ser dependiente el curso suele ser crónico, con años de evolución y consecuencias negativas debido a su consumo. Puede pasar por períodos de abstinencia total o parcial. La recaída es frecuente en este trastorno.
Para el DSM-5 el curso del trastorno tiene varias especificaciones para la remisión, dependiendo de cada sustancia. Se diferencia la remisión inicial de la remisión continuada.
- La remisión inicial se aplica después de haberse cumplido previamente los criterios del trastorno pero desde hace al menos tres meses, y menos de doce meses, no los cumple, con la excepción del craving en muchas sustancias.
- La remisión continuada es cuando, como en el caso anterior, supera ya los doce meses sin consumir la sustancia, aunque puede seguir teniendo craving.
También debemos especificarsi está en un entorno controlado (p. ej., hospital, comunidad terapéutica, centro asistencial) en donde tiene un acceso restringido a la sustancia. o en un entorno controlado (p. ej., hospital o comunidad terapéutica).
Politoxicomanía y poliadicción
Se habla de politoxicomanía, poliadicción o consumo de sustancias múltiples cuando una persona con un diagnóstico principal de dependencia de una sustancia psicoactiva presenta al mismo tiempo dependencia de otra u otras sustancias. Por ejemplo, el consumidor de heroína que consume cocaína cuando escasea la primera o, el consumidor de cocaína, que toma con frecuencia alcohol o ansiolíticos para contrarrestar el efecto de la ansiedad.
Uso, abuso y dependencia vs. nivel de gravedad
El DSM-5 distingue el nivel de gravedad (leve, moderado o grave). Esto es, en función del número de síntomas que tiene la persona, la gravedad del trastorno puede ser leve (2-3 síntomas), moderado (4-5 síntomas) o grave (6 o más síntomas). En la práctica, esto acarrea problemas al homogeneizar por igual al efecto de todas las drogas con el mismo nivel de gravedad.
El CIE-11 distingue entre episodio único de consumo, patrón de consumo nocivo y dependencia. El patrón de consumo perjudicial puede ser continuo, episódico o recurrente. En el contexto del consumo nocivo se contempla el daño que puede causar la persona a otras. También trastornos como la amnesia inducida y la demencia. Igualmente, se recoge la categoría de episodio único de uso nocivo como episodios que causan daños en ausencia de dependencia o patrón nocivo.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.