Conceptos y modelos en Psicopatología

VERSIÓN 1.0

Introducción: precisiones conceptuales

Mussó (1970). Desde una perspectiva hegeliana del conocimiento y las praxis científicas se pueden establecer tres niveles de trabajo y análisis: el teórico, el experimental y el técnico.
Hempel (1973). En términos generales, un criterio es una norma, regla o propiedad, que guía el conocimiento sobre algo.
Magaro (1976). La mayor parte del contenido de los criterios y modelos que manejamos intentan crear un puente entre nuestras creencias (valores, prejuicios) sobre la psicopatología y
algunos pocos hechos.
Kazdin (1983). (…) una forma global de ordenar o conceptualizar el área de estudio. Representa una orientación para explicar la conducta anormal, llevar a cabo la investigación e interpretar los hallazgos experimentales (…). Una teoría tiende a ser una explicación más específica de un fenómeno particular. Propone un conjunto particular de proposiciones o afirmaciones que pueden ser probadas. Un modelo, por el contrario, es una orientación mucho más amplia que refleja una posición básica para conceptualizar problemas.
Ribes (1990). Los modelos no son descripciones isomórficas de la realidad, pues contienen ciertos supuestos que no son susceptibles de verificación empírica directa, pese a lo cual sirven -o se utilizan- para definir la parcela de realidad que pretenden estudiar.

Es necesario precisar a qué nos referimos cuando hablamos de «criterios» y «modelos», cuáles son sus elementos fundamentales y qué utilidad poseen para el avance del conocimiento científico. Las representaciones simbólicas y el manejo de símbolos son los elementos característicos del nivel teórico, cuyos medios de trabajo básicos son, por un lado, el razonamiento, la imaginación, la memoria, y sus productos o elaboraciones, y, por otro, los medios materiales y/o tecnológicos de los que disponemos para aumentar la eficacia de toda esa actividad intelectual.

Los criterios y modelos de la psicopatología son ejemplos característicos de las herramientas conceptuales del nivel teórico.

  • Criterio. Es una categoría, más o menos genérica, una norma o conjunto de normas que designa la propiedad o propiedades sobre cuya base se clasifican y ordenan los datos que parecen relevantes para un objeto y un área concreta de conocimiento. La utilidad y la funcionalidad de los criterios residen, primordialmente, en su capacidad para delimitar el objeto y guiar su explicación y su comprensión. Esto suele significar casi siempre la exclusión de otros, de lo que se deduce que todo aquello que no entre a formar parte de dicho criterio, no será susceptible de explicación, ni será tampoco considerado como relevante para la investigación del objeto.
  • Modelo. Tiene varias acepciones:
    1. Una primera acepción refiere a un modo concreto de concebir el propio statu quo de la psicopatología, como ciencia diferente y diferenciada. En todos los modelos psicológicos y psicopatológicos podemos encontrar aún las influencias de varias escuelas de pensamiento, más o menos recientes, que en un cierto momento histórico se fueron constituyendo alrededor de algunas personas (Wundt, Freud, Janet, James, Kraepelin, Jaspers, Pavlov, Watson, Galton…), y en ciertos lugares (Leipzig, Viena, París, Harvard, Heidelberg, San Petersburgo, Baltimore, Cambridge…), para acabar por extenderse, ya sin delimitación geográfica, a unas doctrinas y sus seguidores. Su pervivencia es, en algunos casos, escasa mientras que en otros adquiere tintes casi doctrinarios y dogmáticos (psicoanálisis).
    2. Otra acepción de modelo que resulta especialmente importante para la psicopatología es la de analogía: se toman ciertos conceptos de otros campos que después se aplicarán, con mayor o menor fortuna, al de la psicopatología. Ejemplos de este tipo son los modelos animales, los de condicionamiento o los de provocación experimental de experiencias anormales, tales como las alucinaciones, los delirios, o las alteraciones de conciencia. Un modelo será útil en la medida en que permita responder a las preguntas que interesan a quien lo utiliza.
    3. La tercera acepción de modelo es la que lo hace análogo a la noción de paradigma para indicar un modo concreto de abordar el objeto de estudio, así como el tipo de problemas que se plantean y las clases de información y metodología que se pueden utilizar. Este planteamiento ha permitido hablar de «paradigmas» para cubrir contenidos idénticos a los que se incluyen bajo el término «modelo»: se habla del modelo de aprendizaje, del sistémico, del social, o del cognitivo, del mismo modo que se habla del paradigma del aprendizaje, del sistémico, del social, o del cognitivo.

Un problema diferente es el de por qué conviven actualmente en la psicopatología tantas perspectivas y modelos distintos. Por qué han surgido y por qué se mantienen. Una primera respuesta tiene que ver con lo indeterminación conceptual que ha presidido históricamente la evolución de la propia psicopatología. ¿Qué es la psicopatología? ¿Por qué catalogamos ciertos modos de actividad, experiencia, comportamiento, e incluso a ciertas personas, como psicopatológicas?

Las ideas sobre la salud mental que mantiene una sociedad, resultan determinantes para la construcción de las ideas sobre su carencia o ausencia. El cambio de unos criterios a otros se produce, en ocasiones, a causa del «descubrimiento» o la «comprensión» de nuevos hechos. Pero esto no es lo habitual. Lo normal es que el cambio se produzca por la construcción de explicaciones más compatibles con el contexto y el momento político, económico, cultural y de desarrollo técnico-metodológico. De modo que cuanto más extraña, inusual o desviada resulten una persona, una experiencia mental, un sentimiento, o un modo de comportarse y expresarse, más necesidad tendrá la sociedad de hacer explícitos sus conceptos sobre lo normal. Los grupos dominantes (intelectuales, políticos, económicos o científicos) asignan a sus contrarios o adversarios una «naturaleza» diferente de la suya propia. Y esto es aún más evidente, si cabe, cuando examinamos los conceptos sobre la psicopatología: vamos a encontrarnos con diferencias, a veces nada sutiles, según la clase o el grupo social al que pertenezca una persona, según su historia anterior, según su nivel de instrucción cultural, y un largo etcétera.

Conceptos y criterios de Psicopatología

Criterio de anormalidadConjunto de normas que designan las propiedades sobre cuya base una persona puede conceptuarse o categorizarse como psicopatológica.
Criterio estadísticoDetermina la anormalidad en base a una desviación de la norma estadística (distribución normal).
Criterio socialEs establecido por la normativa social que determina lo esperable (normal) y lo inadecuado (anormal) de la conducta. Se han referido varios tipos, tales como el consensual y el legal.
Criterio subjetivoEs un criterio propuesto por el propio individuo. Se basa en la conciencia que tiene el sujeto de su situación psicopatológica (sufrimiento, conducta indeseable, etc.).
Criterio biológicoMantiene que la «enfermedad mental» se produce por una alteración del sistema nervioso.

El criterio estadístico

Martin, 1976). La restricción al ámbito de lo infrecuente no siempre conlleva psicopatología. El genio creador es desde luego poco frecuente, pero no es patológico.
Ibáñez (1980). Cuando la psicología y, con ella, la psicopatología decidieron optar por homologarse a las ciencias naturales ya bien entrado el siglo xix y postular leyes que fueran susceptibles de formalización, se recurrió a la cuantificación de los datos psicológicos. Esa cuantificación se produjo fundamentalmente a través de la estadística, ciencia auxiliar de una buena parte de las ciencias naturales.

En psicopatología, la estadística es un criterio definitorio del objeto y adquirió rango de concepto, cuya máxima ejemplificación se encuentra en el denominado criterio estadístico de la psicopatología. La buena acogida que tuvo en nuestro contexto se debe, en parte, a que ya había sido profusamente utilizado en ámbitos psicológicos tan relevantes como el de las teorías constitucionalistas sobre la personalidad o el de las investigaciones pioneras sobre la inteligencia, que dieron paso a toda una tecnología que permitiría más adelante «medir» hechos psicológicos complejos (p. ej., la personalidad, los valores, las normas, los motivos, o las creencias).

El postulado central del criterio estadístico es el de que las variables que definen psicológicamente a una persona poseen una distribución normal en la población general de referencia de esa persona. Consecuentemente, psicopatológico es todo aquello que se desvía de la normalidad, es decir, «algo» (un rasgo de personalidad, una capacidad intelectual, una actividad mental, un comportamiento, una emoción, un afecto, etc.) que resulta poco frecuente, que no entra en los límites de la distribución normal de la población que nos sirve de referencia. Según este criterio, hablamos, de hiperactividad o hipoactividad para catalogar un determinado comportamiento motor alterado, o de baja versus alta inteligencia para designar la capacidad mental y cognitiva de las personas, o de hiper- versus hipoestesia para calificar la capacidad y sensibilidad sensoriales, o de baja versus alta estabilidad emocional (neuroticismo vs. estabilidad), por poner algunos ejemplos conocidos.

Además de los prefijos «hiper» o «hipo», se utilice el defectivo «a-», cuando la psicopatología se rige por un criterio estadístico, se suele emplear el término anormalidad como análogo o sinónimo al de psicopatología, lo que significa que una conducta, rasgo, actividad, o característica, es muy poco frecuente y, por tanto, poco representativa del grupo social normativo de referencia, además de ser cuantitativamente distinta de lo que se considera normal.

Los criterios sociales e interpersonales

Lo que, en un contexto cultural, social, o histórico, es normal, se torna patológico en otros; y, a la inversa, no lo es menos que en todas las culturas y épocas es posible detectar ciertas normas que definen lo que es psicológicamente normal. Otra cuestión diferente es la de que nuestra cultura occidental sea una de las que, históricamente, más se ha ocupado en establecer normas de ese estilo que, en muchos casos, implican juicios de valor peyorativos que tanto han criticado, y con razón, los teóricos del rotulado social, cuando afirmaban que diagnosticar implicaba poner una etiqueta a lo que simplemente era un problema o un modo de vivir, pero que marcaba «a hierro y fuego», y para siempre, a su destinatario añadiendo con ello un problema más al del sufrimiento o el malestar que la persona pudiera estar experimentando: el problema del estigma social asociado a la etiqueta de «enfermo mental». De hecho, la lucha contra el estigma asociado a las enfermedades y trastornos mentales es una de las prioridades de la Organización Mundial de la Salud.

La adaptación a los modos de comportamiento esperables, habituales y sancionados como correctos por el grupo social al que una persona pertenece, se ha esgrimido también como un criterio para la presencia o ausencia de psicopatologías y por ello se encuentra en la base del criterio «legal» de normalidad mental versus psicopatología En la medida que una persona se comporte, piense o sienta como lo hacen sus congéneres, o como estos esperan que lo haga, será catalogada como normal. Si, por ejemplo, ante la muerte de un ser querido, tenemos una reacción emocional de euforia y alegría incontenibles, seremos catalogados como de anormales o patológicos… ¡como mínimo!.

Conseguir restaurar la capacidad de adaptación social suele ser objetivo fundamental de muchas estrategias y técnicas de tratamiento e intervención psicológicas. Pero no siempre es fácil determinar en qué consiste la adaptación social. Y, lo que es más importante: suponer que adaptación es sinónimo de salud mental puede llevarnos a cometer graves errores. Por ejemplo, para un joven que vive en un barrio marginal o desestructurado de una gran ciudad, puede ser muy adaptativo socialmente asumir la violencia y la agresión como forma de comportamiento habitual, ya que ello le permite no solo integrarse en un grupo social importante en su contexto, sino también hace que se comporte de acuerdo con el estereotipo que se asigna a su rol y estatus («joven-marginal-urbano»).

En definitiva, la definición de qué significa adaptación social, presenta casi tantos problemas como la de psicopatología y, lo que es más importante, no puede erigirse en el criterio por excelencia para la delimitación de lo psicopatológico ni de lo normal. Es preciso examinar muy a fondo el contexto social, así como el tipo de contingencias ambientales que modulan el comportamiento y la actividad mentales si queremos llegar a comprender la génesis y/o el mantenimiento de muchos comportamientos y experiencias mentales perturbadas.

Los criterios subjetivos o intrapsíquicos

Schneíder (1959). Propone el criterio alguedónico. Hace referencia al sufrimiento personal, propio o ajeno, como elemento definitorio de la presencia de una psicopatología.
Maher (1976). De un orden diferente son los criterios subjetivos, intrapsíquicos, o personales, según los cuales es el propio individuo el que dictamina sobre su estado o situación, lo que se suele traducir en quejas y manifestaciones verbales o comportamentales: quejas sobre la propia infelicidad o disgusto, sobre la incapacidad para afrontar un problema o buscar una solución razonable, retraimiento social, comportamientos poco eficaces y/o incapacitantes, contacto deficiente con la realidad, malestar físico e, incluso, búsqueda de ayuda especializada.

En términos generales los criterios subjetivos aluden a dos aspectos nucleares de la clínica: la conciencia de enfermedad y la egodistonía. La primera fluctúa desde su práctica ausencia hasta un grado máximo, constituyendo así uno de los aspectos cruciales para establecer un diagnóstico y su gravedad: en el caso del diagnóstico, porque si la persona no expresa de algún modo su malestar, el proceso diagnóstico puede llegar a ser imposible a no ser que se detecten consecuencias observables del trastorno en diversos ámbitos de su vida; en cuanto a la gravedad, su nivel dependerá de cuáles sean las consecuencias del problema, incluyendo tanto las que pueda detectar un observador externo como las que manifiesta el propio afectado. Algo similar sucede con la egodistonía, cuanto más egodistónico es un trastorno, es muy probable que mayor sea la consciencia de este. Por el contrario, una menor egodistonía (o una mayor egosintonía) se asocia con una menor consciencia de trastorno.

Como sucede con todos los criterios, tienen limitaciones. La principal reside, precisamente, en su carácter dimensional y fluctuante. Las personas con psicopatologías no siempre son conscientes de sus problemas e incapacidades y, a lo largo de la evolución de un trastorno, su consciencia del problema y la egodistonía con respecto al mismo varían: por ejemplo, en muchos cuadros demenciales, o en determinadas fases de un trastorno psicótico, o en algunos estados disociativos, en algunos trastornos de la conducta alimentaria, o en buena parte de los trastornos de la personalidad, entre otros muchos casos, la persona está lejos de ser consciente de su problema e, incluso, de que tiene un problema. Un problema adicional es el de que no todas las personas que manifiestan quejas de infelicidad o angustia personal, que tienen problemas para entablar y/o mantener relaciones sociales, que se comportan de un modo poco eficaz o que son poco realistas, presentan una psicopatología diagnosticable, aun cuando recurran a un especialista en salud mental. Lo mismo sucede con las personas que acuden al médico: el hecho de ir al médico no significa necesariamente que se tenga una enfermedad o que se requiera tratamiento. El criterio
subjetivo o personal no tiene tampoco en cuenta los efectos que un comportamiento anormal produce en el contexto social inmediato de la persona que lo exhibe (mientras que sí lo haría el alguedónico). Y ninguno de los dos permite distinguir entre, por ejemplo, psicopatologías y reacciones normales de adaptación al estrés. Este tipo de criterios resulta insuficiente tanto al nivel explicativo como a la hora de analizar sus consecuencias.

Los criterios biológicos

Belloch y Olabarría (1993). El modelo bio-psico-social, que es el adoptado por la mayoría de los científicos de la salud para la explicación de la naturaleza humana y sus alteraciones y enfermedades, mentales o médicas, significa el reconocimiento de esa complementariedad necesaria e inevitable.
Borsboom (2017; Borsboom y Cramer (2013). Un aspecto nuclear de esos modelos es la idea de que los síntomas de cualquier trastorno o enfermedad están conectados entre sí de forma causal a través de una amplia variedad de mecanismos biológicos, psicológicos y sociales. Si esas relaciones causales son lo suficientemente potentes y estables, los síntomas pueden provocar a su vez un alto grado de retroalimentación que los hace autónomos.

La variedad de este grupo de criterios es muy amplia, puesto que son muchas y muy diferentes las disciplinas que se encuadran en las perspectivas biologistas o fisicalistas de la psicopatología: genética, neurología, bioquímica, inmunología, fisiología, etc. Todas estas disciplinas mantienen un mismo supuesto básico: el de que las diferentes psicopatologías son, fundamentalmente, la expresión de alteraciones y/o disfunciones en el modo normal de funcionamiento, bien de las estructuras, bien de los procesos biológicos, en los que se sustentan. Esas alteraciones pueden estar causadas a su vez por la acción de agentes patógenos externos (y entonces se califican con el prefijo dis-), o por carencia de determinados elementos constituyentes (y entonces se aplica el prefijo a-), o por una ruptura en el equilibrio normal de los diferentes procesos, elementos, o estructuras involucradas (en este caso, se suelen aplicar los prefijos hiper- o hipo-).

Las personas somos, además de organismos biológicamente determinados, individuos sociales, con una historia personal de aprendizajes, de memorias y de modos de conocimiento del mundo, que no son meros epifenómenos de nuestra condición de organismo, ni son tampoco explicables recurriendo única y exclusivamente a esa condición. Un delirio o una alucinación pueden estar ocasionados por factores biológicos (desde una intoxicación alcohólica, hasta un deterioro cerebral, pasando por otras muchas posibilidades), pero no todas las personas que tienen esos síntomas los padecen con la misma intensidad ni manifiestan el mismo grado de deterioro en su funcionamiento social y personal.

Criterios de psicopatología: conclusiones

Cattell (1970; Eysenck (1970; Mahoney (1980). Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatológica no difieren de los que definen la normalidad más que en términos de grado, extensión y repercusiones, lo que significa que es más correcto adoptar criterios dimensionales que categoriales o discontinuos para caracterizar a las diversas psicopatologías.
Belloch e Ibáñez (1992). Parámetros tales como autonomía funcional, percepción correcta de la realidad., adaptación eficaz y respuesta competente a las demandas del entorno, relaciones interpersonales adecuadas, percepción de auto-eficacia, buen auto-concepto, estrategias adecuadas para afrontar el estrés y para desarrollarse intelectual, social y emocionalmente, etc., constituyen parámetros en los que debemos fijarnos cuando de lo que se trata es de diagnosticar o calificar el grado de salud mental de una persona.

Todos y cada uno de los criterios que hemos visto son necesarios, pero ninguno es suficiente, por sí mismo, para la psicopatología. Uno de los objetivos de nuestra disciplina consiste, entre otras cosas, en delimitar el peso relativo de cada uno de los criterios aquí comentados a la hora de clasificar, explicar, y/o predecir la aparición de comportamientos y experiencias anormales, actividades mentales anómalas, o enfermedades mentales. La elección en exclusiva de un criterio significa optar por una teoría y un modelo concretos en detrimento de otros.

Postulados o principios generales para caracterizar y catalogar un determinado modo de pensar, actuar o sentir como anormal o psicopatológico:

  1. No hay ningún criterio que, por sí mismo o aisladamente, sea suficiente para definir un comportamiento, un sentimiento o una actividad mentales como desviada, anormal y/o psicopatológica.
  2. Ningún comportamiento, sentimiento, experiencia o actividad mental son por sí mismos psicopatológicos.
  3. La presencia de psicopatologías representa un obstáculo importante para el desarrollo individual de la persona que las mantiene, o para su grupo social más cercano, es decir, no tienen utilidad estratégica, o esta es menor que la conducta contraria.
  4. Las dificultades que tienen las personas con psicopatologías les impiden lograr sus niveles óptimos de desarrollo social, afectivo, intelectual y/o físico. Y esas dificultades no son exclusivamente el resultado de condicionantes socioculturales insuperables para un individuo particular, puesto que en ellas intervienen anomalías y disfunciones en sus actividades, procesos, funciones y/o estructuras, ya sean cognitivas, afectivo/emocionales, sociales, biológicas y/o comportamentales.
  5. Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatológica no difieren de los que definen la normalidad más que en términos de grado, extensión y repercusiones, lo que significa que es más correcto adoptar criterios dimensionales que categoriales o discontinuos para caracterizar a las diversas psicopatologías.
  6. La presencia de psicopatologías no conlleva necesariamente ausencia de salud mental. En psicopatología nos encontramos a menudo con anomalías de la actividad mental, tales como los lapsus linguae, o despertarnos antes de que suene el despertador creyendo que ya ha sonado (imagen hipnagógica), o, incluso, con experiencias alucinatorias relacionadas con la ingestión (voluntaria o no) de ciertas sustancias, por no hablar de hechos tan cotidianos como que, en un examen, olvidemos cómo se llamaba ese autor tan importante que desarrolló el concepto de neuroticismo, o no consigamos recordar el nombre de nuestra mejor amiga de la infancia o de qué color estaba pintada la clase del colegio al que fuimos durante años.
  7. Salud no implica simplemente ausencia de enfermedad. Como señalaba la OMS ya en 1946, salud no es solo ausencia de enfermedad sino también presencia de bienestar. En el ámbito de la salud mental, la Federación Mundial para la Salud Mental la definió en 1962 como «un estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus semejantes».

Los estudios epidemiológicos muestran que no hay grupo o colectividad inmune a padecer trastornos mentales, pero también revelan que hay ciertos grupos humanos en donde el riesgo se incrementa de manera notable: personas pobres, sin techo, desempleadas, con bajo nivel de escolarización, víctimas de violencia, migrantes, refugiados, poblaciones indígenas, personas maltratadas y ancianos abandonados son especialmente vulnerables a experimentar todo tipo de psicopatologías (y enfermedades médicas). Los tres dominios o ámbitos básicos en los que se manifiesta la salud (el mental, el físico y el social), están íntimamente imbricados, en mutua interdependencia. Como consecuencia de ello, resulta evidente que la salud mental es uno de los pilares fundamentales en los que asienta el bienestar de los individuos y las sociedades, a pesar de lo cual suele recibir mucha menor atención de la que se presta a la salud física en nuestras sociedades.

👁️‍🗨️Los modelos de la Psicopatología

Los criterios no deben identificarse con los grandes sistemas o modelos sobre la psicopatología pero las diferentes perspectivas teóricas se basan en tales criterios y, en principio, se diferencian entre sí según el mayor o menor énfasis que pongan en cada uno de ellos. No debe extrañarnos, por tanto, que las perspectivas o modelos en psicopatología sean también múltiples. Esta multiplicación de modelos o perspectivas refleja una realidad más ficticia que real, ya que algunos de ellos, más que constituir un sistema teórico original y propio sobre la concepción de lo normal y lo psicopatológico, se limitan a destacar algunos aspectos de los fenómenos psicopatológicos. Por ejemplo, los enfoques sociales, humanistas y existenciales, más que aportar paradigmas innovadores sobre la psicopatología, se limitan a criticar ciertos aspectos de los modelos más influyentes en un momento dado (básicamente el biomédico, el conductual y el psicodinámico), o en enfatizar ciertos aspectos que no se contemplan en tales modelos (p. ej., conceptos como el sí-mismo, la autorrealización, el relativismo cultural, etc.).

MODELOSCausas
(etiología)
DiagnósticoInicioContinuidad-discontinuidadConstructos
teóricos
TratamientoConcepto
del hombre
ConductistaCondicionamiento.
Aprendizaje
de hábitos
inadecuados.
Diagnóstico preciso
de los hábitos
inadecuados.
Análisis funcional de
la conducta.
En cualquier
momento de la vida.
Lo que hace
el sujeto es lo
importante, y no su historia.
Continuidad de
salud y enfermedad
mental. No
hay diferencia
intrínseca entre
hábitos correctos
e incorrectos.
Condicionamiento
clásico.
Condicionamiento
operante.
Terapia de conducta.El hombre es una
unidad de hábitos
y reflejos.
CognitivoEsquemas de
conocimiento
disfuncionales.
Estrategias de
afrontamiento
ineficaces.
Anomalías en
estructuras y
procesos mentales
(y sus funciones).
Interacciones
defectuosas entre
procesos, funciones,
y comportamientos.
Análisis funcional.
Modelos diátesis/
estrés.
Causas distales
y próximas.
En cualquier
momento
del desarrollo.
Continuidad.
Las estructuras y
procesos mentales
anómalos fluctúan
en dimensiones
de normalidad-
patología.
Sesgos, esquemas,
creencias,
expectativas,
estrategias
de control.
procesamiento
(consciente y no
consciente).
Modelado.
Terapias cognitivas
(incluyendo
psico-educación)
Individual o grupal.
La mente humana es
un sistema físico que
procesa información.
Macro-socialDesintegración
o conflictos sociales.
Diagnóstico de
los procesos de interacción en
grupos pequeños
en los que participan
los individuos.
En cualquier
momento, pero
se da mucha
importancia a los
procesos tempranos
de socialización.
Continuidad de
salud y enfermedad
mental. Enfermedad
mental continua con
desviación social.
Construcciones
tales como
estructura social,
rol, institución,
alienación.
Ingeniería social.EI hombre es un
eslabón de lo
social y refleja
relaciones sociales,
estructuras, valores
e instituciones.
Micro-socialRelaciones
interpersonales
y comunicaciones
alteradas en los
grupos pequeños.
Diagnóstico de
los procesos
de interacción en
grupos pequeños
en los que
participan los
individuos.
En cualquier
momento, pero las relaciones familiares
tempranas son
importantes.
Continuidad de
salud y enfermedad
mental. Los
pequeños grupos
anómalos son
continuos con los
normales.
Construcciones
tales como roles,
diadas y canales de comunicación.
Psicoterapia
de grupo.
El hombre es un
eslabón en procesos
dinámicos de grupo, tales como las
relaciones familiares.
EnfermedadSomáticos (localizadas o sistémicas); los síntomas mentales son epifenómenos.Importancia de la clasificación en categorías nosológicas (enfermedades).
En cualquier momento de la vida. Extrínseco a la evolución de la personalidad.Discontinuidad de enfermedad y salud mental.Enfermedad (morbus). Proceso de enfermedad.Somático: principalmente drogas, pero también TC y neurocirugía.El hombre es una compleja máquina fisicoquímica en la que algunos componentes pueden tomarse defectuosos («estropearse»).
Constitucional (discrasia)Somático-organístico (la totalidad de la constitución biológica).Diagnóstico de somatotipo y temperamento.
Innato: intrínseco a la evolución de la personalidad.Continuidad de la salud y enfermedad mental (aunque se pueden establecer puntos de corte).Temperamento y biotipos.Custodial y sintomático.El hombre es un organismo biopsicológico en el que las funciones son un todo.
PsicodinámicoConflictos
psicológicos inconscientes.
Diagnóstico
de fuerzas psicodinámicas inconscientes (biográficas).
Experiencias tempranas causan conflictos inconscientes.Continuidad: alteraciones emocionales leves son continuos neurosis-psicosis.Aparatos y mecanismos psicológicos: yo, ello, superyó, etc.Psicoanálisis.El hombre está motivado por fuerzas irracionales en conflictos con otros y con las normas sociales.
Evolucionista (ontogénico)Detención del proceso de maduración o regresión a una etapa temprana más primitiva.Diagnóstico del nivel de evolución ontogenética.La evolución se para en una determinada etapa o hay una regresión hacia una anterior primitiva. Continuidad de salud y enfermedad mental, aunque puede haber discontinuidad entre las etapas de desarrollo o evolución.Construcciones ontogénicas tales como diferenciación, integración…Educación reparadora.El hombre es un organismo en desarrollo, pasando de un nivel elemental a uno complejo.

El modelo biomédico

Comer (1992). La enorme influencia e impacto que ha seguido teniendo el modelo médico en la psicopatología hasta bien entrado el siglo xx, y particularmente a partir de los años cincuenta, guarda una estrecha relación con el desarrollo de diferentes clases de drogas psicotrópicas que mostraron una eficacia hasta entonces desconocida para tratar diversos trastornos mentales: ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos y otros psicofármacos que cambiaron la imagen que se tenía del tratamiento de la enfermedad mental.

La perspectiva biomédica, denominada también biológica, fisioló­gica o neurofisiológica, asume como principio fundamental que el trastorno mental es una enfermedad de igual naturaleza que cualquier enfermedad física. En consecuencia, las psicopatologías se producen porque existen anormalidades biológicas subyacentes (genéticas, bioquímicas, neurológicas, etc.). Por tanto, según este modelo el tratamiento deberá centrarse en corregir tales anormalidades orgánicas.

Bases biológicas de la psicopatología
Buss (1962). Pueden distinguirse hasta tres tipos diferentes de enfermedad atendiendo a sus mecanismos causales primarios: las infecciosas, las sistémicas y las traumáticas.
Braestrup et al. (1982); Costa (1983). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, es la actividad insuficiente del ácido gamma aminobutírico (GABA) en el caso de los trastornos de ansiedad.
Angrist et al. (1974); Sandín (1984); Snyder (1981). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, es el exceso de actividad dopaminérgica en la esquizofrenia.
Sandín (1986); Siever et al. (1991); Schildkraut (1965). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, son los déficit en la actividad de las catecolaminas y serotonina en la depresión.
Rosen (1991; Rosenzweig y Leiman (1989). Se presupone que la alteración del cerebro (estructural o funcional) es la causa primaria de las psicopatologías o enfermedades mentales.
Plomin y McGuffin (2003). Los avances en Proyecto sobre el Genoma Humano (International Human Genome Sequencing Consortium, 2001) van a permitir identificar con éxito las influencias que determinados genes (y secuencias genéticas) tienen sobre el desarrollo de ciertas psicopatologías. Argumentan que el futuro de este ámbito de investigación para la psicopatología reside en averiguar cómo trabajan los genes y cómo se produce su interacción con el medio, es decir, la «genómica funcional».
Zohar et al. (2004). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, son los desequilibrios del sistema serotoninérgico en el trastorno obsesivo-compulsivo.

Se presupone que la alteración del cerebro (estructural o funcional) es la causa primaria de las psicopatologías o enfermedades mentales. Las alteraciones pueden ser anatómicas (p. ej., el tamaño o la forma de ciertas regiones cerebrales) o bioquímicas (p. ej. los elementos bioquímicos que contribuyen al funcionamiento neuronal pueden tener alterada su función, por exceso o por defecto). Dichas alteraciones pueden ser adquiridas o «innatas», vinculadas con variables genéticas, trastornos metabólicos, infecciones, alergias, tumores, trastornos cardiovasculares, traumas físicos, estrés, y un largo etcétera.

A partir de los años cincuenta, se intensificó el interés por aplicar el modelo sistémico de enfermedad a la psicopatología. La concepción sistémica se vio reforzada por el descubrimiento de sustancias neurotransmisoras (noradrenalina, serotonina, etc.) y de una amplia gama de fármacos psicoactivos. Las psicopatologías se concibieron como el resultado de problemas neuro-bio-químicos y se explicaban, por tanto, a través de las denominadas «teorías del desequilibrio bioquímico». Estas teorías se erigieron como el enfoque más prometedor del modelo biomédico de enfermedad mental, considerándose desde entonces que algunas formas de psicopatología podían deberse a desequilibrios en la bioquímica del sistema nervioso. Actualmente, existe abundante evidencia empírica de que un buen número de sustancias bioquímicas intervienen en muchos trastornos mentales y del comportamiento, si bien no son los únicos factores causantes de ellos (ni, en muchos casos, los más importantes).

La investigación biomédica ha avanzado también en la comprensión de las alteraciones estructurales que subyacen a enfermedades como la corea de Huntington, cuyo factor responsable es la pérdida de neuronas en los ganglios basales. Las causas biológicas, como factor causal necesario, son asimismo evidentes en las demencias, las denominadas «amnesias puras», las afasias, o las enfermedades mentales adquiridas como consecuencia de la ingestión de tóxicos, traumatismos craneoencefálicos, y un amplio etcétera. En términos generales, los trastornos y enfermedades mentales cuyas causas físicas son evidentes se denominan «trastornos mentales orgánicos», para diferenciarlos de los «trastornos mentales funcionales» en los que, o bien no hay evidencias de alteraciones orgánicas estructurales ni funcionales (incluyendo desequilibrios bioquímicos), o bien los datos no son lo bastante relevantes como para permitir una explicación estrictamente (exclusivamente) bioló­gica del trastorno o enfermedad.

Otro de los enfoques en los que se sustenta el modelo biomédico actual refiere a la genética, desde este enfoque se plantea que si un determinado trastorno (o algunos de sus síntomas nucleares) ocurre con una relativa mayor frecuencia en una familia en comparación con su ocurrencia en la población general, quizás sea porque alguno/s de los miembros de esa familia ha heredado una «predisposición genética» a padecerlo. Se habla así de las bases genéticas de la esquizofrenia, de la depresión, de la manía, de la enfermedad de Alzheimer, intentando averiguar si se debe a un gen dominante o recesivo. También desde este modelo se ha enfatizado la importancia de la investigación epidemiológica sobre los denominados «grupos de riesgo», observando casos de parientes biológicos de un paciente diagnosticado de una psicopatología específica que presenten el mismo trastorno u otro que se considere similar por sus características sintomatológicas.

Los seguidores del modelo biomédico estricto buscan ciertos tipos de indicios cuando evalúan las causas de una psicopatología específica. ¿Existen antecedentes familiares de ella y, por tanto, una probable predisposición genética? ¿El trastorno está causado por alguna enfermedad anterior o accidente, o sigue su propio curso con independencia de los cambios situacionales? ¿Se ha exacerbado por eventos, que pueden interpretarse como productores de efectos fisiológicos? Cuando se presupone una vulnerabilidad orgánica, asociada al efecto de agentes externos patógenos, se ha explicado en términos de una interacción denominada «predisposición-estrés» (también entendida como modelos de «diátesis-estrés»).

Postulados del modelo biomédico

El modelo médico de las psicopatologías se ha desarrollado básicamente en el campo de la medicina (psiquiatría), este se fundamenta en una serie de conceptos centrales:

  1. Signo. Indicador objetivo de un proceso orgánico anómalo (p. ej., la fiebre puede ser un signo de un proceso inflamatorio).
  2. Síntoma. Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o funcional (p. ej. sensación de tener fiebre). De hecho, el síntoma aislado, considerado en sí mismo, no resulta anormal o morboso. Se considera que el síntoma es la unidad mínima descriptible en psicopatología. Por otra parte, se diferencia entre síntomas primarios (rectores, nucleares o patognomónicos), es decir, que orientan hacia un diagnóstico determinado, y síntomas secundarios cuando no cumplen los criterios etiológicos o descriptivos de la entidad nosológica en la que se han identificado.
  3. Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que aparecen en forma de cuadro clínico. O, dicho en otros términos, un agrupamiento o patrón recurrente de signos y síntomas.
  4. Enfermedad mental (entidad nosológica). Estructura totalizante en la que adquieren sentido los fenómenos particulares y, por tanto, dota de recursos explicativos al médico para comprender desde los factores etiológicos del trastorno hasta la validez del pronóstico, aumentando, por supuesto, la eficacia del tratamiento. Sin embargo, de por sí, este constructo no agota en ningún caso el nivel explicativo de los trastornos mentales.
  5. Discontinuidad entre lo normal y lo anormal. El trastorno mental, al ser considerado como una enfermedad («enfermedad mental»), se clasifica y diagnostica sobre la base de criterios categoriales (en contraste con las orientaciones dimensionales).

Cada enfermedad mental constituye una entidad clínica (nosológica) discreta, con características clínicas (sintomatología), etiología, curso, pronóstico y tratamiento específicos. Cada categoría clínica se diferencia cualitativamente de las demás enfermedades mentales, así como también de lo «no clínico». Son un reflejo de esta orientación médica los sistemas de clasificación categorial establecidos en los sistemas de diagnóstico de la American Psychiatric Association (APA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No obstante, en estos mismos sistemas se plantea la posibilidad de adoptar una perspectiva dimensional.

Evaluación del modelo biomédico
Kraepelin (1913). El sujeto enfermo, se acepta y es aceptado como tal, lo que conlleva asumir un papel pasivo al no ser el agente responsable del inicio y posterior curación del trastorno o enfermedad: es decir, el enfermo es un mero intermediario entre el médico y la enfermedad.
Belloch y Olabarría (1993). Una consecuencia obvia de los hallazgos y datos que viene proporcionando el modelo biomédico es la comprensión más integrada y holista de los trastornos mentales bajo el paradigma del modelo biopsicosocial, para conducir al científico hacia una aproximación a la forma de interpretar los actos del comportamiento humano en función del hombre como totalidad y aprehender y estudiar sus mecanismos conductuales como integración de elementos y determinantes biológicos, psicológicos y sociales.
Pescosolido et al. (2010). Concluyeron que promocionar una visión biológica de las enfermedades mentales para reducir el estigma asociado a ellas no solo es ineficaz, sino que, además, supone aumentar su importancia entre la población general.
Stein et al. (2010). Muestran descontento con el concepto mismo de enfermedad mental, tal y como se plantea en los sistemas de diagnóstico psiquiátrico y, especialmente, en el DSM. Proponen un cambio conceptual y una redefinición del término, de manera que se ajuste mejor a la realidad clínica y permita el avance del conocimiento en este ámbito.
Insel (2010, 2011). Existe una ausencia de innovaciones importantes en la farmacoterapia de los trastornos mentales como consecuencia de la ausencia de biomarcadores, la escasa validez de las categorías diagnósticas y el (todavía) muy limitado conocimiento sobre las causas biológicas de las enfermedades mentales.
Kotov et al. (2017). Gran parte de la comorbilidad entre los trastornos mentales no se debe a co-ocurrencias aleatorias, sino que hay patrones sistemáticos de comorbilidad. Por ejemplo, un análisis de casi una docena de conjuntos de datos distintos con un tamaño muestral combinado de casi 100.000 individuos de edades comprendidas entre seis y 65 años muestra que los diagnósticos del DSM y la CIE pueden organizarse jerárquicamente.
Galdón (2018). Tanto la heterogeneidad dentro de un mismo diagnóstico como la homogeneidad entre diagnósticos diferentes impiden la validez de constructo (o validez de la teoría), debido a la ausencia de validez discriminante (o capacidad para diferenciar constructos diferentes) y de validez convergente (o capacidad para relacionar constructos semejantes).

El modelo biomédico goza de un considerable prestigio en amplios sectores de la psicología clínica y la psicopatología, y las investigaciones sobre las bases biológicas de las psicopatologías son cada vez más numerosas. Los nuevos fármacos son, además de elementos terapéuticos por sí mismos, instrumentos relevantes de investigación sobre las posibles causas biológicas de las psicopatologías. Se ha sugerido que el modelo biomédico tiene bastantes virtudes:

  • Primero, sirve para recordarnos que los problemas psicológicos, aunque complejos y específicos, pueden tener causas o concomitantes biológicos dignos de evaluación y estudio.
  • Segundo, gracias al desarrollo de sofisticadas técnicas biomédicas, la investigación sobre los aspectos neurofisiológicos de las psicopatologías a menudo progresa con rapidez, produciendo nueva y valiosa información en períodos de tiempo relativamente cortos.
  • Tercero, los tratamientos biológicos (en especial, los psicofarmacológicos) han proporcionado aportaciones significativas para la terapia de las enfermedades mentales, ya sea cuando otras estrategias de intervención se han mostrado ineficaces, ya como tratamientos complementarios a las estrategias de intervención psicológicas.

El modelo biológico también adolece de problemas y limitaciones. En su ambición explicativa más extrema parece hipotetizar que toda la conducta humana puede explicarse en términos bioló­gicos y, por tanto, que todo problema psicológico puede ser tratado mediante técnicas biológicas. Un segundo problema con el que se encuentra el modelo biológico es la validez explicativa de sus teorías que a menudo son incompletas y poco concluyentes.

Por otra parte, la aceptación rígida de los postulados anteriormente descritos acarrea diversos problemas:

  1. Tiende a considerar al individuo («enfermo mental») como algo pasivo. Si aceptamos el concepto de enfermedad, hemos de considerar al sujeto enfermo con todas sus implicaciones, positivas y negativas, que conlleva. El enfermo es un mero intermediario entre el médico y la enfermedad. Por contra, el papel del médico es activo ya que cuenta con la capacidad y medios adecuados para solucionar el problema. Este planteamiento tiene efectos claramente nocivos, pues limita y reduce la capacidad de decidir y asumir un rol activo en el proceso de recuperación de cualquier persona sobre la que recaiga un diagnóstico de enfermedad (mental o no).
  2. El trastorno mental es una enfermedad y como tal tiene una etiología (causa) de tipo orgánico (defecto genético, alteración metabólica, desregulación endocrina, etc.). Sin embargo, existe amplia evidencia de que muchos trastornos psicológicos no obedecen a causas orgánicas, así como que en la inmensa mayoría de los procesos psicopatológicos se produce un intercambio constante de causas biológicas, psicológicas y sociales, tanto en su génesis como en su mantenimiento.
  3. El diagnóstico se establece sobre la base de la existencia de una serie de síntomas («criterios de diagnóstico»), Sin embargo, resulta cuanto menos problemático reducir el diagnóstico a un mero etiquetado, ya que en muchas ocasiones este procedimiento ha resultado ser contraproducente además de inadecuado desde una perspectiva científica.

Además de estos problemas, Deacon (2013) ha señalado otros que merece la pena comentar:

  1. Alude al fracaso del modelo en ofrecer causas biológicas inequívocas y, sobre todo, únicas de las enfermedades mentales, a pesar de los indudables avances de las neurociencias, de la genómica y de las nuevas tecnologías (p. ej., técnicas de neuroimagen, génetica molecular, entre otras). Como prueba de ello, remite a la falta de pruebas biológicas (marcadores) como criterios diagnósticos en el DSM-5 y hace referencia a la ausencia de innovaciones importantes en la farmacoterapia de los trastornos mentales como consecuencia de la ausencia de biomarcadores, la escasa validez de las categorías diagnósticas y el (todavía) muy limitado conocimiento sobre las causas biológicas de las enfermedades mentales.
  2. Deacon hace referencia a la popularidad de ciertas teorías estrictamente biologistas supuestamente explicativas de trastornos mentales, con las consiguientes implicaciones terapéuticas: buscar (y utilizar) fármacos u otros procedimientos «físicos» (cirugía, implantación de electrodos, etc.) para el tratamiento. El ejemplo más notorio remite a la popularidad de la teoría del desequilibrio bioquímico que antes mencionamos para explicar la depresión, uno de los trastornos mentales más prevalentes, con la consiguiente implicación de tratar tal desequilibrio con fármacos dirigidos a restaurarlo. Sin embargo, esa teoría no está sustentada en datos lo suficientemente importantes y definitorios; y, lo que es más importante, los psicofármacos desarrollados a su amparo no han demostrado su eficacia con la suficiente solidez como para avalarla.


Un tercer problema es el relativo a la incapacidad del modelo para reducir el estigma asociado a las enfermedades mentales. El estigma tiene muchas facetas y el intento por reducirlo apelando a anormalidades biogenéticas puede, de hecho, aumentar los deseos de distanciarse socialmente de los enfermos, a la vez que reforzar las dudas y preocupaciones sobre la naturaleza crónica e «intratable» de las enfermedades mentales y/o sobre la peligrosidad y lo impredecible del comportamiento de los enfermos.

Según el modelo médico, la presencia de dos o más enfermedades en una persona no resulta conceptualmente problemática. En muchos casos se considera que tales co-ocurrencias son aleatorias (p. ej., una persona con una hernia discal también puede tener apendicitis). En otros casos, las enfermedades comórbidas pueden estar vinculadas sin dejar de ser entidades diagnósticas claramente distintas: en estos casos se asume que estos fenómenos son «complicaciones de» o «secundarios a» el trastorno primario (p. ej., la enfermedad renal, como una complicación común de la diabetes), pero cada una representa una condición de salud distinta que requiere un tratamiento distinto. Sin embargo, estos planteamientos no son fácilmente trasladables al ámbito de las psicopatologías. En primer lugar, porque la comorbilidad en los trastornos mentales es la regla y no la excepción; segundo, porque las presentaciones de trastornos «puros» y sin complicaciones «secundarias» son relativamente raras; de hecho, diversas investigaciones han demostrado que algunos trastornos presumiblemente distintos se describen (y se entienden) mejor como diferentes aspectos de un único trastorno.

Las investigaciones también revelan que gran parte de la comorbilidad entre los trastornos mentales no se debe a co-ocurrencias aleatorias, sino que hay patrones sistemáticos de comorbilidad. La investigación genética también ha mostrado que la comorbilidad entre determinados trastornos, como la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, puede explicarse por los genes compartidos y que las diferencias entre estos trastornos pueden deberse a las experiencias de vida de los individuos, así como a diversos factores socioculturales.

CRITERIOSSíndrome o patrón, conductual o psicológico, que se produce en un individuo particular.
CRITERIOSLas consecuencias del síndrome son malestar clínicamente significativo (p. ej., dolor) o discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas importantes de funcionamiento).
CRITERIOSNo debe constituir una respuesta esperable a estresores y pérdidas normales (p. ej., la pérdida de un ser querido), o una respuesta culturalmente aceptada ante un hecho concreto (p. ej., estados de trance en rituales religiosos).
CRITERIOSEl síndrome es el resultado de una disfunción psico-biológica subyacente.
CRITERIOSNo es el resultado de una desviación social o de conflictos con la sociedad.
Otras consideracionesEl síndrome tiene validez diagnóstica, sobre la base de diferentes factores de validación (p. ej., significado pronóstico, alteración psicobiológica, respuesta al tratamiento).
Otras consideracionesTiene utilidad clínica (contribuye a conceptuar mejor el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento).
Otras consideracionesNinguna definición especifica a la perfección los límites precisos para el concepto de «trastorno médico» o «trastorno mental/psiquiátrico».
Otras consideracionesLos factores de validación del diagnóstico y la utilidad clínica deben ser útiles para distinguir un trastorno del diagnóstico de sus «vecinos más cercanos».
Otras consideracionesCuando se plantee ya sea añadir ya sea eliminar de la nomenclatura una condición mental/psiquiátrica, los beneficios potenciales de hacerlo (p. ej., proporcionar una mejor atención a los pacientes, estimular nueva investigación) deben ser superiores a los potenciales daños o inconvenientes (p. ej., resultar dañino para individuos concretos, ser susceptible de un mal uso).
Propuestas para re-definir el trastorno mental o psiquiátrico (Stein et al., 2010).

El modelo conductual

Eysenck (1983). La anormalidad no connota a personas que sufren de enfermedades mentales producidas por «causas» definidas; connota más bien el funcionamiento defectuoso de ciertos sistemas psicológicos (dimensiones).

A principios de la década de los sesenta el modelo conductual se perfila en Estados Unidos y en Europa como el nuevo paradigma de la psicopatología, alternativo a las insuficiencias de los modelos médico y psicodinámico y, en principio, más explicativo y útil. Los dos factores primarios que determinaron el surgimiento del modelo conductual en psicopatología fueron la madurez alcanzada por la psicología del aprendizaje (aplicación de principios del condicionamiento clásico y operante al control de la conducta anormal) y la insatisfacción con el estatus científico y modus operandi de los modelos médico y psicodinámico respecto a la conducta anormal, término que se postula desde este enfoque para identificar las psicopatologías y/o las enfermedades y trastornos mentales.

El modelo conductual pronto comenzó a sufrir críticas internas, sobre todo procedentes de autores insatisfechos con la extrema rigidez del esquema estímulo-respuesta propuesto inicialmente. Pronto se ponen de manifiesto importantes diferencias entre el más puro enfoque norteamericano (análisis experimental de la conducta) y el enfoque europeo (asume la participación de variables intermedias introducidas por Hull o Mowrer, tales como el concepto de «impulso»). El modelo europeo se centró más en la conducta neurótica, mientras que el enfoque del análisis experimental de la conducta abordó también la conducta psicótica. Aparte de las diferencias, se perfilan algunas características propias de la perspectiva conductual:

  1. Objetividad. El modelo conductual se basa en la objetividad y la experimentación.
  2. Los principios del aprendizaje como base teórica. La conducta anormal es el criterio adoptado por el modelo conductista como constructo para definir las psicopatologías. Consiste básicamente en hábitos desadaptativos que han llegado a condicionarse a ciertos tipos de estímulos (bien por condicionamiento clásico, instrumental, o por ambos).
  3. Rechazo del concepto de enfermedad. El modelo conductual no asume la existencia de causas subyacentes a los síntomas, rechaza igualmente el concepto de enfermedad. La teoría conductual entiende que el concepto médico de enfermedad no es aplicable a los trastornos del comportamiento.
  4. Aproximación dimensional. Al rechazar el concepto de enfermedad el modelo conductual rechaza igualmente la conceptuación categorial de los trastornos psicológicos propia del modelo médico. Partiendo de la inexistencia de «personas enfermas mentalmente», no cabe establecer categorías para etiquetar la conducta anormal. Como alternativa al diagnóstico médico tradicional se propone el «diagnóstico o análisis funcional de la conducta». Además, la perspectiva conductual entiende que la clasificación de la conducta anormal debe hacerse según dimensiones (p. ej., neuroticismo, psicoticismo, etc.; o bien, afecto, motivación, emoción, inteligencia, etc. en las que se sitúan los diferentes individuos.
  5. Relevancia de los factores ambientales. La perspectiva conductual considera que la causa de los trastornos comportamental, obedece a factores ambientales que se han ido condicionando través de toda la experiencia del individuo. Esta orientación ambientalista es extrema en el enfoque skinneriano y constituye, a su vez, una de las fuentes de debilidad del modelo.
  6. Teoría científica. La teoría conductual se propuso como una «auténtica» teoría científica. Ofrecía una explicación parsimoniosa sobre las causas y el tratamiento de la conducta anormal, sus variables eran definidas de forma objetiva y operacional, y las hipótesis podían y debían ser contrastadas empíricamente.
Críticas al modelo conductual de la psicopatología
Breger y McGaugh (1965). Postulan que la teoría E-R aportaba una base irreal para la terapia de conducta, ya que los terapeutas debían hacer uso de constructos no claramente definidos por la teoría como la imaginación, el pensamiento, o la memoria, entre otros. Llamar respuestas a estos constructos, decían los autores, supone forzar la realidad para que concuerde con una teoría del aprendizaje y propusieron como alternativa una «teoría de estrategia central». En ella afirman que en la neurosis se aprenden una serie de estrategias centrales que guían la adaptación del individuo a su medio.
Beach (1974). Gran parte de lo que observamos en la conducta de los pacientes y mucho de lo que ellos dicen, parece abogar por un énfasis mayor sobre «cogniciones» que sobre su conducta manifiesta. Por otra parte, si bien los cambios conductuales pueden originar cambios cognitivos, también parece ser cierto que hay muchos cambios conductuales inducidos por cambios en los procesos cognitivos.

La asunción de que únicamente los factores ambientales son responsables de la psicopatología contradice abundantes datos empíricos indicativos de que ciertos trastornos (p. ej., la esquizofrenia) presentaban cierto grado de transmisión genética. Un tipo de crítica más determinante es el que se ha centrado en el papel de las variables intermedias. Es lógico asumir que sucesos externos poseen efectos diferenciales para los individuos en función de cómo estos los perciben y evalúan, los procesan y los recuerdan. La conducta humana (tanto la normal como la anormal) resulta ser demasiado compleja como para poder ser explicada únicamente sobre la base de estímulos y respuestas.

Un problema adicional hace referencia a aspectos más prácticos o aplicados: muy a menudo la práctica de la modificación de conducta no suele aplicar, en sentido estricto, lo que la teoría predica; por ejemplo, mientras que los defensores de la modificación de conducta tendían a rechazar los factores internos, a la hora de la práctica muchos hacían alusión a causas subyacentes (p. ej. la ansiedad como factor inductor de síntomas motores).

Desde sus comienzos se observa que el modelo conductual no es un fenómeno uniforme. Algo semejante ocurre con la modificación de conducta. La necesidad de incluir variables mediacionales o encubiertas parece insalvable. La principal fuente de desestabilización del modelo conductual como algo monolítico es la necesidad de incluir los procesos cognitivos como elementos esenciales del modelo.

Pese a sus inconvenientes y limitaciones, la irrupción del modelo conductual en psicopatología supuso un avance importantísimo en muchos sentidos:

  • La consideración de la evaluación y el diagnóstico como la búsqueda de relaciones funcionales entre los síntomas (conductas anormales) y las experiencias de aprendizaje, que permite comprender qué es lo que realmente le sucede a un individuo particular (misión casi imposible desde una concepción de los trastornos mentales como categorías diagnósticas aisladas o discretas).
  • La planificación de una estrategia de tratamiento adaptada a los problemas y necesidades de ese individuo y su valoración en términos de eficacia y efectividad.
Pavlov. Postuló el denominado segundo sistema de señales para referirse al condicionamiento semántico, es decir, al condicionamiento sin contacto directo con el estímulo incondicionado, o a lo que actualmente se entiende en términos de paradigmas E-E (asociaciones estímulo-estímulo) en lugar del clásico E-R (asociaciones estímulo-respuesta).
E. C. Tolman. Reconoció la importancia de la cognición en el aprendizaje al sugerir que lo que se aprende son estrategias cognitivas.
Mackintosh (1983); Rescorla (1988). La tendencia actual dominante en la perspectiva conductual es un reconocimiento creciente de la relevancia de los procesos cognitivos.
Rescorla (1988). El condicionamiento pavloviano no es un proceso estúpido mediante el cual el organismo establece asociaciones «a la fuerza» entre estímulos que tienden a concurrir en el espacio y el tiempo, sino que más bien es un buscador de información, que usa relaciones lógicas y perceptivas entre los eventos para formar una representación sofisticada del mundo.
Rachman (1991). En términos generales, el marco teórico y metodológico actual del modelo conductual, al menos en la vertiente que implica de algún modo al condicionamiento pavloviano, es entendido en términos más complejos y de menor rigidez, tal y como se desprende del moderno neo-condicionamiento.
Rachman (1991). La nueva orientación del condicionamiento (el neo-condicionamiento) no consiste en un mero ejercicio de descrédito de las explicaciones clásicas, sino que se trata de integrar nuevos fenómenos que han sido descubiertos y que permiten, a su vez, nuevas predicciones y explicaciones que no son posibles desde el mero aprendizaje asociativo. La simple contigüidad es insuficiente; la información es esencial (el condicionamiento implica aprender relaciones de información entre estímulos).
Apertura del modelo conductual a la cognición: el enfoque cognitivo-conductual

Actualmente conviven varias orientaciones conductuales. Tres de ellas ocupan un lugar prominente:

  1. Enfoque mediacional (clásico o clásico/operante). Se centra prioritariamente en facetas observables de la conducta, por ejemplo, las relaciones entre estímulos y respuestas.
  2. Enfoque operante o análisis experimental de la conducta. Se centra prioritariamente en facetas observables de la conducta, por ejemplo, las relaciones entre estímulos y respuestas.
  3. Enfoque cognitivo. Se centra explícitamente en los procesos cognitivos como por ejemplo, la percepción e interpretación de los eventos externos e internos.

A veces, la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1977) ha sido conceptuada como intermedia e integradora de las posiciones mediacional/operante y de la cognitiva, ya que considera como elementos centrales tanto las respuestas observables como los procesos cognitivos. La explicación de la conducta anormal en términos del aprendizaje no puede considerarse como algo estático ya que con el paso del tiempo ha experimentado actualizaciones y reformulaciones.

La teoría de la preparación, la inclusión de la ley de incubación, la teoría pavloviana de expectativas del miedo, la implicación psicopatológica del denominado «condicionamiento evaluativo», la reevaluación cognitiva del estímulo incondicionado, o la consideración específica de las diferencias individuales de vulnerabilidad, son ejemplos de mejoras o actualizaciones del modelo que, en algunos casos, conllevan además procesos de re-conceptuación del mismo.

El condicionamiento es un proceso altamente flexible y funcional. Progresivamente se ha ido modificando en direcciones que le unen cada vez de forma más estrecha con la psicología cognitiva. Más que centrarse en asociaciones de contigüidad entre estímulos, enfatiza relaciones de información (p. ej., aprendizaje de relaciones entre eventos). La evolución del modelo hacia una integración de los elementos más cognitivos de la mente y el comportamiento humanos con los más estrictamente conductuales da lugar a lo que actualmente conocemos como modelo o enfoque «cognitivo-conductual».

En términos de implicaciones para la terapia cognitivo-conductual, según este nuevo enfoque es más importante la desconfirmación de la expectativa señalada por el EI (constructo cognitiva) que la reducción de la ansiedad (habituación) durante el proceso de exposición del estímulo fóbico. Un ejemplo de este nuevo enfoque puede apreciarse en el reciente modelo cognitivo trifactorial sobre el trastorno de pánico desarrollado por Sandín et al. (2015), según el cual los constructos cognitivos de sensibilidad a la ansiedad, autoeficacia hacia el pánico, e interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales desempeñan un papel clave en la gravedad del trastorno de pánico.

El modelo cognitivo

En las décadas de los cincuenta y sesenta del siglo pasado se desarrollaron dos modelos que utilizaban dos analogías diferentes para explicar y entender el comportamiento humano: la del comportamiento animal, defendida por el conductismo, y la analogía funcional del computador con la consiguiente visión de la mente humana como un dispositivo que procesa o elabora información. En un sentido genérico, el término psicología cognitiva implica un conjunto de contenidos y procedimientos técnicos que son los que guían la investigación. Esos contenidos hacen referencia a la actividad mental humana y sus productos, o sea, al conocimiento. Implica la consideración del hombre como ser autoconsciente, activo, y responsable que no se haya inexorablemente ligado a los condicionantes ambientales ni a la lucha por la mera adaptación pasiva al medio, por la supervivencia. Un ser que busca activamente conocimiento y que, por lo tanto, se halla en un proceso constante de autoconstrucción, que hace planes, tiene objetivos, tiene recuerdos, y no puede librarse de ciertos sesgos y prejuicios a la hora de realizar su propia elaboración de la realidad.

Desde el punto de vista técnico, la psicología cognitiva recurre a la utilización preferente de la metodología propia de la denominada psicología experimental como base para establecer inferencias sobre los procesos de conocimiento, partiendo de datos comportamentales, informes introspectivos, registros psicofisiológicos y todo el arsenal de datos de que se puede hoy disponer en psicología. No obstante, por lo que respecta a la psicopatología, ello no implica renunciar al uso de metodologías más «blandas», tales como las que proporciona la psicología social o la psicología de la personalidad.

Procesamiento de la información (PI)

Williams et al. (1988) proponen algunos conceptos de frecuente utilización en psicología cognitiva, vinculados sobre todo al PI, y que resultan de especial interés para la investigación psicopatológica.

Limitaciones en la capacidad de procesamiento
Kahneman (1973); Kahneman y Treisman (1984); Shiffrin (1976). El cerebro humano es un sistema de capacidad limitada. Las limitaciones de capacidad han sido a su vez, definidas según diferentes conceptos, entre los cuales destaca la opción de que los procesos cognitivos necesitan disponer de ciertos recursos para funcionar o, si se prefiere, requieren «esfuerzo».


Tanto las características de la persona, como las de la tarea a realizar, o la situación a resolver, determinan la cantidad de esfuerzo o los recursos que serán necesarios para una adecuada ejecución. Algunos investigadores han definido las limitaciones de capacidad como una consecuencia o resultado de nuestras dificultades para coordinar, o para ejecutar al mismo tiempo, procesos cognitivos diferentes. En el ámbito psicopatológico, se ha apelado a este supuesto para explicar la deficiente actuación de algunos pacientes en la realización de tareas sencillas. Esa limitación tendría su origen en muy diversas fuentes, entre las cuales caben desde las alteraciones neurológicas hasta la existencia de una especie de «saturación» de la capacidad cognitiva, relacionada con conflictos emocionales, problemas personales, etc.

Procesamiento selectivo

La mente humana es un sistema de capacidad limitada, diseñada para procesar únicamente (o fundamentalmente) los aspectos más relevantes de la información que le es accesible. Las razones por las cuales una persona selecciona ciertas informaciones y, al mismo tiempo, no selecciona otras, al menos de modo consciente, son de muy diversa índole y constituyen una fuente importante de datos para la psicopatología. Otra cosa diferente es que la ausencia de selección consciente implique siempre que no se registre información: la existencia de un estilo de procesamiento no consciente de información, que en muchos casos actúa paralelamente al procesamiento y/o selección consciente, indica que nuestra mente es capaz de registrar y elaborar mucha más información de la que, aparentemente, cabría esperar.

Etapas de procesamiento

Desde el PI se han propuesto distintos modelos procesuales para explicar los muy diversos tipos de actividad cognitiva. A pesar de sus diferencias, todos comparten algunas características: Todos los modelos intentan identificar cuales son los subprocesos más simples en los que se puede descomponer un proceso complejo. Es al elaborar hipótesis plausibles y verificables acerca de cómo están organizados esos subprocesos donde aparecen las mayores diferencias entre los diversos modelos:

  • Los más sencillos postulan que los mencionados subprocesos son en realidad etapas o fases de procesamiento, independientes entre sí, lineales y secuenciales. Uno de los atractivos más importantes de estos modelos es el de que permiten averiguar cuáles son los subprocesos básicos, y cuáles sus invariantes, de los procesos más complejos que componen o forman la actividad mental.
  • A partir de los años setenta surgieron otros tipos de modelos complementarios:
    • Modelos que postulaban preferentemente una metodología aditiva.
    • Modelos que postulaban preferentemente una metodología basada en la sustracción.
    • Modelos que además de la metodología sustractiva, incluyen mediciones sobre las diferencias individuales que se producen en el tiempo que cada persona consume para realizar una tarea (Sternberg 1977).

Este tipo de modelos ha recibido multitud de críticas, centradas, sobre todo, en su excesiva simplicidad a la hora de caracterizar al «procesador humano». Actualmente, los teóricos que siguen investigando sobre los supuestos de las etapas de procesamiento, plantean el sistema cognitivo como un conjunto de módulos de procesamiento, cada uno de los cuales está dedicado, sobre todo, a realizar un tipo especial de transformaciones.

Procesamiento en paralelo

La mente humana es capaz de realizar varias tareas a la vez y, además, hacerlas correctamente. En los modelos anteriores se partía de que la realización de algo depende de lo que antes se hizo, y no es posible «saltarse» pasos. Este modo de funcionamiento puede ser cierto para muchas tareas, tales como contar letras, hacer cálculos matemáticos, e incluso, solucionar un problema. Pero no es menos cierto que, en muchos otros casos, la solución se alcanza de un modo más globalizado, en el sentido de que se analizan varios aspectos a la vez, o sea, simultáneamente o en paralelo.

¿Cómo se produce ese procesamiento en paralelo? La respuesta implica tener en cuenta al menos tres características básicas del procesamiento humano de la información:

  1. La presencia de un procesamiento paralelo contingente.
  2. La existencia de jerarquías y estructuras de control.
  3. La puesta en marcha de procesos y estrategias automá­ticas versus controladas.
Procesamiento paralelo contingente, modelos bottom-up y top-down. y el papel de los esquemas en la organización del conocimiento
Sanford (1985). La mente y el cerebro humanos, funcionan con ciertos bucles y circuitos, gracias a los cuales la información sigue un flujo continuo entre todas las etapas y en ambas direcciones: los modelos que intentan desvelar cómo se produce el flujo de información desde los niveles inferiores hasta los superiores suelen denominarse «modelos de abajo-arriba» o «de lo particular a lo general» (bottom-up), mientras que los dedicados a analizar el flujo de información desde los niveles superiores hasta los inferiores reciben el nombre de «modelos de arriba-abajo» (top-down.
Beck (1976); Beck, et al. (1986). Una parte importante de las investigaciones sobre la organización de los contenidos de memoria en personas deprimidas y en ansiosas muestra que la tendencia de estas personas a interpretar la información de un modo amenazador, en el caso de los ansiosos, o negativo en el caso de los deprimidos, tendría que ver con una mayor accesibilidad a los esquemas de amenaza/tristeza, lo que a su vez intensificarían el estado de ánimo ansioso o el deprimido.

Varios teóricos cuestionaron que la realización completa de una fase fuera condición necesaria para que se iniciara otra. Plantearon como posibilidad alternativa la de que los resultados (el output) de un proceso concreto, de una etapa, eran continuamente accesibles para los demás. Si esto fuera así, significaría que una etapa de procesamiento comenzaría antes de que la anterior hubiera finalizado y, lo que es más importante, utilizando o teniendo en cuenta el output que, hasta ese momento, hubiera producido la anterior. Esto implicaría, además, que todas las etapas serían operativas, estarían funcionando, simultáneamente.

Las operaciones que se realizan en diferentes etapas del procesamiento o están bajo la influencia cualitativa (y no sólo cuantitativa) de los resultados de etapas anteriores o previas. La actividad cognitiva está guiada por metas u objetivos, por tanto es de suponer que se producirá un retorno de la información (retroalimentación) hacia las primeras etapas. El feedback de las últimas etapas de procesamiento o, puede modificar a las primeras o, incluso, provocar una reorganización total de las mismas.

La mente y el cerebro humanos, funcionan con ciertos bucles y circuitos, gracias a los cuales la información sigue un flujo continuo entre todas las etapas y en ambas direcciones: los modelos que intentan desvelar cómo se produce el flujo de información desde los niveles inferiores hasta los superiores suelen denominarse «modelos de abajo-arriba» o «de lo particular a lo general» (bottom-up), mientras que los dedicados a analizar el flujo de información desde los niveles superiores hasta los inferiores reciben el nombre de «modelos de arriba-abajo» (top-down).

Un elemento importante relacionado con el funcionamiento de los modelos top-down es que se ven en cierto modo obligados a postular la existencia de representaciones mentales de orden superior, sin las cuales sería difícil o imposible entender tales modelos (esquemas). El proceso de comprensión requiere, inicialmente, identificar cuál es el módulo más apropiado para alojar la información, probablemente mediante un análisis inicial del tipo bottom-up. Posteriormente, ese módulo ejercerá una influencia del tipo top-down puesto que decidirá cómo debe organizarse e interpretarse la información, a fin de que sea incorporada del modo más eficaz posible. La comprensión e integración final del input está en gran medida pre-determinada por estructuras de conocimiento ya existentes, y estas estructuras suplirán la información adicional que permite la realización de inferencias.

Entre los aspectos más importantes relacionados con el papel de los esquemas está el siguiente: el modo en que una situación compleja va a ser interpretada y/o recordada depende en gran medida del abanico de esquemas prototípicos que se encuentren almacenados en la memoria a largo plazo, ya que son esos esquemas los que facilitarán la incorporación de los detalles. Estas representaciones se adquieren, probablemente, a través del aprendizaje (vicario o directo).

Jerarquías de control

El aprendizaje de habilidades y destrezas motoras está íntimamente relacionado con el procesamiento perceptivo; solucionar un problema requiere casi siempre la recuperación de datos desde la memoria. Uno de los recursos teóricos más utilizados para explicar este modo de actuar
de la mente humana es el de apelar a estructuras de control. Esta hipótesis supone que las actividades cognitivas están organizadas de un modo jerárquico, y en el vértice de la jerarquía estaría situada la estructura que controlaría todo el proceso de organización. A su vez, las estructuras situadas inmediatamente debajo controlarían otras inferiores y así sucesivamente. Es importante no confundir este planteamiento de niveles con el de etapas que antes mencionamos. Aquí no se habla de secuencialidad ni de linealidad, sino de control jerárquico.

Procesos automáticos vs. estratégicos o controlados
Frith (I979, I981). La distinción entre procesos automáticos y controlados está siendo muy útil para explicar la presencia de ciertos déficits básicos de la psicopatología de la atención, especialmente en el ámbito de la psicopatología atencional en las esquizofrenias.

Una misma tarea o actividad cognitivo puede realizarse de un modo cualitativamente distinto por distintas personas, o por la misma persona en diferentes situaciones. Los datos a favor de este planteamiento son muy numerosos y la consecuencia inmediata de todas estas diferencias inter- e infra-individuales, es la de que el sistema cognitivo es extremadamente flexible, en el sentido de que es capaz de adaptarse a las modificaciones ambientales, así como de lograr un mismo objetivo siguiendo diferentes rutas o empleando mecanismos distintos. En este contexto surge la distinción entre procesos automáticos o rígidos, y procesos controlados o flexibles.

AUTOMÁTICOSCONTROLADOS
Son rígidos.Son flexibles.
Implican secuencias fijas de operaciones mentales.Implican secuencias momentáneas de operaciones mentales.
Se activan ante una configuración específica del mundo estimular.Se activan de forma consciente y/o intencionada.
No requieren atención consciente (no consumen recursos atencionales).Requieren (consumen) atención consciente.
Una vez activados, funcionan por sí solos.Su funcionamiento, una vez puestos en marcha, requiere del control del individuo.
Pueden actuar simultáneamente a otros procesos (en paralelo).No pueden actuar varios a la vez (a no ser que uno de ellos sea muy sencillo o que su ejecución sea muy lenta).
Se producen gracias a la existencia de redes asociativas ya establecidas (aprendidas o determinadas genéticamente).No dependen de redes asociativas previas, por lo que facilitan la adaptación a nuevos ambientes.
Procesos automáticos versus procesos controlados o estratégicos.
Del procesamiento de información a la psicología cognitiva
Williams, et al. (1988). La organización que imponen las estructuras de control, y las metas u objetivos que se plantean en cada nivel, serán más o menos idiosincrásicas, en la medida en que algunas de las secuencias de procesamiento se vuelvan automáticas.

Es evidente que la actividad humana y las experiencias subjetivas están mediatizadas por el tipo de información a la que se tenga acceso, así como por la capacidad para elaborarla y los modos en que se utiliza. También parece claro que están moduladas por la naturaleza y la eficacia de las diferentes etapas de procesamiento encargadas de analizar la información, y bajo las restricciones que imponen los distintos tipos de esquemas que se encuentran accesibles. Estos esquemas ejercen un control de arriba-abajo sobre la percepción, la comprensión, la memoria y el resto de operaciones y procesos cognitivos.

Procesamiento de información: conceptos básicos.

  1. La mente y el cerebro humanos tienen una capacidad limitada para procesar información.
  2. Procesar información requiere:
    1. Esfuerzo (consume recursos o capacidad).
    2. Seleccionar.
    3. Secuenciar los pasos a seguir (establecer etapas).
    4. Especializarse (distintos módulos, distintas funciones, distintos modos de procesar).
    5. Poder procesar varias cosas a la vez (en paralelo): procesar algunas de forma «automática» y otras de forma controlada (secuencialmente).
  3. Los procesos y operaciones mentales (cognitivos) están organizados de forma jerárquica.
  4. El sistema cognitivo es extremadamente flexible.

Otros desarrollos y aportaciones del modelo cognitivo a la psicopatología

Brewin (1990). Mientras que el PI se ha ocupado tradicionalmente de estudiar tanto los procesos mentales (atención, memoria, etc.) como sus estructuras y operaciones (esquemas, redes asociativas, reglas de inferencia, etc.), la psicología social cognitiva se ha ocupado de investigar lo que en un sentido genérico podríamos denominar «contenidos mentales».

En psicopatología nos interesa saber no solo cómo funciona la mente, sino también cuáles son los contenidos mentales sobre los que trabaja o, dicho de otro modo, en qué trabaja y si se produce alguna relación entre el cómo y el qué. Por ejemplo, si cuando recordamos algo desagradable nuestra mente funciona igual (se activan los mismos procesos y operaciones) que cuando lo que recordamos es agradable.

Mientras que el PI se ha ocupado tradicionalmente de estudiar tanto los procesos mentales (atención, memoria, etc.) como sus estructuras y operaciones (esquemas, redes asociativas, reglas de inferencia, etc.), la psicología social cognitiva se ha ocupado de investigar las atribuciones, actitudes, expectativas, creencias, valores, etc., que pueden ser o no accesibles a la conciencia, y cómo todo ello modula y da sentido al comportamiento y la actividad humanas. Por su parte, la psicología de la personalidad, con su énfasis en el estudio de cuestiones tan centrales como la identidad personal, la autoconciencia o el sí-mismo, resulta de especial e ineludible interés para la psicopatología.

A partir de aquí es posible alejarse de la metáfora hombre-computador y dibujar un cuadro del ser humano mucho menos racional y más cercano a la realidad. Un ser humano que muchas veces explica, describe, predice, juzga y decide modos de comportamiento mediante reglas de inferencia intuitivas, utilizando sobre todo modos de razonamiento inductivo, dejándose guiar por intuiciones a veces nada razonables (o racionales), que no tiene en cuenta las evidencias en contra, o simplemente no las considera como evidencias, sometido pues a múltiples sesgos de interpretación que, inevitablemente, producen errores y disfunciones de comprensión y de explicación.

Concepto de psicopatología desde el modelo cognitivo

Ibáñez (1982). El objetivo básico de la psicopatología cognitiva es el análisis de las estructuras y los procesos de conocimiento que controlan la aparición de los comportamientos y las experiencias extrañas, anómalas, y no tanto las conductas anormales en y por sí mismas.
Ibáñez (1980, 1982). Sería erróneo pensar que existe un planteamiento unitario sobre los postulados de la psicopatología cognitiva. Entre otras cosas porque tampoco existen planteamientos unitarios sobre la psicología cognitiva. Esta perspectiva ha ido ampliando progresivamente sus marcos de referencia hasta tal punto que bajo el apellido «cognitivo» es posible hoy encontrar modelos y explicaciones tan diferentes como los derivados de la inteligencia artificial y el PI, los neuropsicológicos, los conductuales-cognitivos, o los sociales-constructivistas. De lo que se deduce que es realmente difícil, y puede que hasta equívoco, hablar de la existencia de un modelo cognitivo de la psicopatología.
Belloch (1987). Por lo que se refiere a postulados como el psicodinámico de la transmisión de la energía, se argumenta aquí que lo que se transfiere no es energía, sino más propiamente señales o indicios, que son los que activan los procesos de conocimiento (selección, categorización, memoria, etc.). Y son estos procesos los que, en definitiva, proporcionarán un sentido, un significado, a la señal. Solo cuando este proceso se ha completado, se producirá lo que llamamos respuesta o comportamiento observable.

La influencia que han tenido los planteamientos cognitivos sobre la psicopatología ha sido enorme y ha permitido que los psicólogos-psicopatólogos recuperen un conjunto nuclear de temas, tales como alucinaciones, delirios, conciencia o amnesias, dándoles un tratamiento metodológico diferente del que hasta entonces se les había dado, que opera desde, y se fundamenta en los supuestos experimentales de la psicología cognitiva que le sirve de base. El énfasis de la psicopatología cognitiva se sitúa en el concepto de experiencia anómala, que se hace equivalente a los de disfunción y psicopatología, y no tanto en el de conducta anormal, en la medida en que este último parece restringirse excesivamente a un solo ámbito: la conducta. La psicopatología cognitiva critica las concepciones reflejas, automáticas y predeterminadas que subyacen en otros modelos o perspectivas, tales como el conductista radical (skinneriano), el biomédico, o el psicodinámico.

El sistema nervioso central es, fundamentalmente, un sistema que procesa información, esto es, que la recibe, la selecciona, la transforma, la almacena y la recupera. Incluso los reflejos incondicionados más sencillos, como la respuesta de orientación (RO) implican cognición. ¿Qué significa aquí cognición? La respuesta es sencilla: la RO es la consecuencia de una reacción al cambio o a la novedad que conlleva la activación de procesos complejos de juicio y comparación, no siempre conscientes, que son los que en última instancia conducen a una toma de decisión.

A nivel metodológico, la psicopatología cognitiva propugna la utilización preferente de las técnicas y modos propios de la psicología cognitiva, cuyos hallazgos, teorías, y conclusiones se van a tomar como punto de partida y como referente último de las anomalías. En este sentido, la psicopatología se configura como un área de investigación básica cuyo objetivo es estudiar, primero, cómo funcionan los procesos cognitivos anómalos o, si se prefiere, las anomalías que se producen en los procesos de conocimiento de las personas. Y, segundo, cuáles son los contenidos de esos procesos anómalos, qué información manejan. Cualquier disociación entre investigación y aplicación, está condenada al fracaso de ambas.

Para resumir, los principales postulados del modelo cognitivo en el contexto de la psicopatología son los siguientes (Belloch, 1987):

  1. El objeto de estudio propio de la psicopatología son las experiencias, sentimientos y/o actividades mentales o comportamentales, que resultan:
    1. Inusuales o anómalas.
    2. Disfuncionales y dañinas.
    3. Inadaptadas y fuera del control (o la voluntad) personal.
    4. Que provocan interferencias o deterioro en el desarrollo personal, en el comportamiento y en las relaciones sociales.
  2. Las experiencias, sentimientos y actividades mentales o comportamentales psicopatológicas se conceptúan en términos dimensionales, lo que implica que:
    1. Es necesario considerar en qué grado se presentan en un momento dado y a lo largo del tiempo (estabilidad).
    2. Qué variables median en su incremento y en su atenuación.
    3. En qué grado difieren de la normalidad.
  3. Las diferencias entre la normalidad y la psicopatología son cuantitativas (de grado). No obstante, las diferencias de grado conllevan diferencias cualitativas en el procesamiento de la información y en la forma de experimentar la realidad. Desde esta perspectiva, las experiencias, sentimientos o actividades anómalas o inusuales no deben considerarse necesariamente indicadoras de trastorno mental o del comportamiento.
  4. El objetivo preferente de la investigación psicopatológica es el funcionamiento de los procesos de conocimiento anómalos. Los procesos de conocimiento incluyen no solo los típicamente considerados como procesos cognitivos (atención, percepción, pensamiento, memoria), sino también las emociones, motivos, afectos, y sentimientos, ya que unos y otros forman parte del «aparato» del conocimiento y, por tanto, inciden por igual en el cómo experimentamos la realidad.
  5. La investigación de las psicopatologías puede llevarse a cabo tanto en situaciones naturales como en condiciones artificiales. Se consideran como fuentes de datos útiles tanto los procedentes de la información subjetiva (por ejemplo, informes introspectivos, incluyendo cuestionarios estandarizados), como los directamente observables por parte del experimentador (por ejemplo, latencias de respuesta, comportamiento motor, rendimiento en una tarea, verbalizaciones, etc.), y sus concomitantes neurológicos. Interesa tanto el cómo se elabora la información (forma), como el tipo de esta (contenido) y las mutuas interacciones entre forma y contenido.
  6. La salud mental se define sobre la base de tres parámetros interrelacionados e inseparables:
    1. Habilidad para adaptarse a los cambios y demandas externas y/o internas.
    2. Esfuerzos de auto-actualización, es decir, búsqueda de novedades y cambios que supongan retos.
    3. Sentimientos de autonomía funcional y capacidad de autodeterminación.


Hasta ahora tenemos modelos cognitivos sobre determinados trastornos o grupos de trastornos (depresión, ansiedad, esquizofrenia), sobre experiencias anómalas específicas (alucinaciones, delirios) o sobre anomalías en algunos de los procesos de conocimiento (atención, percepción, memoria) o en sus contenidos (atribuciones, categorías), y/o en las estructuras superiores de control (conciencia, sí-mismo). Esos modelos se basan en datos, obtenidos mediante procedimientos experimentales y de observación de muy variada naturaleza y validez.

Modelos y realidad clínica

Maltzman (1987). Asumimos, siguiendo la idea de Brentano (1874-1973), que un concepto mental es intencional, siempre se refiere a un objeto y consiste en actos. La presencia de términos intencionales en una teoría psicológica caracteriza la teoría como cognitiva. Estos términos, no obstante, no suelen ser definidos o explicados; son empleados de forma que el autor asume que todos conocemos su significado. Usar los términos intencionales de esta forma es nocivo y perjudicial para el avance del conocimiento científico, independientemente de su estatus en filosofía.
Willerman y Cohén (1990). Cada modelo teórico de la psicopatología en realidad es un conjunto de enunciados que explican algunos pero no todos los aspectos de la anormalidad. Usar un solo modelo para explicar la psicopatología es como tratar de explicar un cilindro basándose únicamente en una de las sombras que puede proyectar.
Franks (1991). Parecería que hubiéramos entrado en un dique seco en lo que a la innovación teórica se refiere, incluso aunque sigan ocurriendo avances tecnológicos. El comienzo de la cuarta década de la terapia de conducta trae consigo desarrollos alentadores. En primer lugar se encuentra el progresivo interés en una vuelta a nuestras bases teóricas y conceptuales. Hasta ahora, quizás porque los reforzadores del éxito profesional son más potentes que los que conlleva el progreso del conocimiento, la mayoría de los terapeutas de conducta se encuentran intelectual y emocionalmente comprometidos con el aspecto profesional.
Rapee (1991). A veces se han separado los procesos del condicionamiento y los cognitivos sobre la base de conceptos como no consciente y consciente, automático y controlado, involuntario y voluntario, etc. Sin embargo, este tipo de diferencias no solo han resultado inútiles en este sentido, sino, sobre todo, irreales.
Rapee (1991). Los términos cognitivo y condicionado han sido utilizados durante muchos años con un sentido eminentemente político. Mientras que las connotaciones políticas pueden tener un papel en algunas esferas, presumiblemente este no es el caso en la escena científica. La investigación conductual (tal como la naturaleza de la formación de asociaciones) tiene mucho que ofrecer al conocimiento futuro de la psicopatología. Ciertamente, si abandonamos las inclinaciones políticas respecto al condicionamiento versus cognición y utilizamos orientaciones (E-E) más contemporáneas, entonces ciertos fenómenos psicopatológicos pueden comenzar a ser comprendidos desde la perspectiva del condicionamiento. Es probable que la futura investigación conductual pueda avanzar nuestro conocimiento sobre la psicopatología una vez que sea adoptado un marco de referencia menos emocional.

Modelos y más modelos han sido la tónica teórica dominante en psicopatología. Modelos médicos, de estrés-afrontamiento, humanistas, existenciales, sociales, culturales, cognitivos, conductuales, etc. Esta multiplicad de enfoques en general ha servido más para crear confusión dentro de la propia psicopatología que para formar una idea coherente sobre el concepto de esta disciplina. Algunos autores, no obstante, opinan no sin razón que las psicopatologías son tan complejas que difícilmente pueden ser explicadas con un solo modelo, sea este cual sea.

Un primer problema que surge ante cualquier planteamiento teórico es que la realidad clínica no parece ajustarse muy bien a los modelos que le respaldan. Un claro ejemplo es lo que ocurre con la aplicación de la terapia de conducta. Como sabemos, en teoría este tipo de tratamiento debe basarse en la aplicación de los principios del modelo conductual. Sin embargo, la realidad es muy diferente; los terapeutas de conducta, como cualquier otro terapeuta, utilizan todos aquellos elementos que consideran de utilidad en un momento o caso particular, es decir, tienden a ajustar la teoría a la práctica clínica en lugar de hacerlo al revés.

Muchos autores asumen que toda terapia de conducta es simultáneamente conductual y cognitiva. Muchos autores que se definen a sí mismos como cognitivistas emplean en mayor o menor grado procedimientos comportamentales y prácticamente todos los manuales de psicopatología describen una serie de modelos o perspectivas teóricas más o menos irreconciliables. En la actualidad tanto los psicopatólogos conductuales como los cognitivos emplean frecuentemente y sin sonrojo en investigación el sistema categorial vigente de clasificación y diagnóstico de la American Psychiatric Association (DSM), fruto del modelo médico.

Existe actualmente un importante cuerpo de evidencia científica en psicopatología que en principio podría englobarse en lo que hemos denominado modelo cognitivo. Sin embargo, una de las principales dificultades con que nos encontramos en el momento presente para asumir que este modelo de psicopatología tiene un estatus cientí­fico claramente diferente del conductual es el gran solapamiento conceptual que existe entre ambos; en concreto entre los conceptos de cognición y condicionamiento. Asimismo, el socorrido recurso a la etiquetación «conductual-cognitivo» contiene información redundante. Muchas de las teorías psicopatológicos que se han propuesto como cognitivas son igualmente conductuales, o al menos incluyen conceptos conductuales fundamentales. Existe, igualmente, una inextricable interrelación entre los procesos conductuales y los denominados cognitivos. Los avances recientes en la teoría del condicionamiento, particularmente el condicionamiento pavloviano, podría aportar una estructura teórica coherente para integrar los enfoques conductual y cognitivo.

El condicionamiento pavloviano (neo-condicionamiento) se entiende actualmente en términos de procesamiento de la información. Por ejemplo, el modelo SOP (standard operating procedures) de Wagner (1981) enfatiza los mecanismos estándar de operación de la memoria a corto plazo, y la representación cognitiva de los estímulos como unidades de información (EC y EI). Esta idea de que el estímulo conlleva información que es procesada, está en línea con el desarrollo de los recientes modelos de condicionamiento definidos en términos E-E en lugar de E-R; una aplicación de estos modelos en psicopatología es, por ejemplo, el concepto de «expectativa de ansiedad». Tales reconceptuaciones también han sido aplicadas al condicionamiento operante (conductas dirigidas a metas).

Ni el condicionamiento se limita a lo involuntario, inconsciente y automático, ni lo cognitivo a lo consciente, controlado y voluntario. Sabemos desde hace bastantes años, por ejemplo, que las fobias pueden adquirirse, aparte de por condicionamiento directo, por aprendizaje vicario. La adquisición de una fobia por este procedimiento ¿es condicionada (no requiere la verbalización) o es cognitivo (no requiere la experiencia directa)? Las señales interoceptivas de miedo en los ataques de pánico ¿son condicionadas o son cognitivas? (ambos aspectos han sido
señalados).

Autoevaluación

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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