Criterios generales de trastorno de la personalidad según los sistemas actuales de diagnóstico psiquiátrico

El cambio más significativo en la CIE-11 se ha dado en el Capítulo 6, dedicado a los trastornos mentales del comportamiento o del neurodesarrollo, específicamente en lo relativo a los trastornos de la personalidad. Todos los trastornos que, en la edición anterior, se incluían en esta categoría (paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional, histriónico, anancástico, ansioso y dependiente) desaparecen como trastornos individuales, y en su lugar se propone un único diagnóstico: Trastornos de personalidad y rasgos relacionados.

El DSM-5, mantiene, sin embargo, los mismos diez trastornos reunidos en tres grupos diferenciados, y una definición prácticamente idéntica a la que ha venido proponiendo desde la edición de 1980 (DSM-III). El primer grupo cataloga a los individuos con personalidades extrañas, raras o inusuales, incluyendo tres trastornos de personalidad (TP): paranoide, esquizoide y esquizotípico. El segundo grupo incluye cuatro trastornos: antisocial, límite, histriónico y narcisista. El tercer y último grupo contempla tres trastornos: evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.

A pesar de las diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5, hay dos en la última edición del DSM que vale la pena destacar. La primera es la desaparición del grupo de los TP de un eje o bloque separado del resto de los trastornos mentales. La segunda es la inclusión de un modelo alternativo para la clasificación y el diagnóstico de los TP, basado en una concepción dimensionalista de las características y rasgos de personalidad.

Ambos sistemas coinciden en la caracterización de los TP como trastornos primarios, lo que implica que no deben ser diagnosticados cuando son secundarios a otras patologías, ya sean trastornos mentales, circunstancias vitales o enfermedades médicas. En caso de que los TP sean secundarios a alguna de estas condiciones, debe especificarse. Otra similitud es la importancia de la permanencia o persistencia durante períodos prolongados de las características definitorias del trastorno: más de dos años en el caso de la CIE-11 y de inicio en la adolescencia tardía o principios de la adultez en el DSM-5. Ambos sistemas también coinciden en la manifestación del trastorno en diferentes áreas o ámbitos del funcionamiento del individuo, como la autopercepción, las relaciones interpersonales, la afectividad o la cognición. Por último, el deterioro en el funcionamiento personal y el malestar propio o ajeno también se incluyen en ambos sistemas. La evaluación y valoración de estos aspectos, junto con la consideración de si existen trastornos de personalidad diferenciados o si solo hay un patrón disfuncional de personalidad que se manifiesta de diferentes maneras, son las principales diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5.

CIE-11: Trastornos de personalidad y rasgos relacionados

La OMS ha presentado un nuevo enfoque para la psicopatología de la personalidad, que se aparta de la visión categorial anterior y se centra en una perspectiva dimensional. El primer cambio consiste en la inclusión de rasgos como parte del capítulo dedicado a la psicopatología de la personalidad, lo que permite una aproximación a la personalidad desde la normalidad hasta la patología o trastorno. Esto se alinea con los modelos históricos de estudio de la personalidad humana.

El nuevo sistema sigue principalmente el planteamiento de Livesley (2003, 2018): el primer paso es identificar un patrón generalizado de personalidad trastornada o trastorno de la personalidad, según los criterios generales establecidos en el apartado anterior. Una vez establecido el diagnóstico, se evalúa su gravedad, basándose en las disfunciones que el trastorno provoca en las relaciones interpersonales y en la vida cotidiana del individuo. De esta manera, se puede evitar el problema de la comorbilidad entre los trastornos de personalidad cuando se consideran como entidades separadas o tipos.

El segundo paso es explorar las características particulares de la manifestación clínica del trastorno en un individuo concreto, a través de los seis especificadores que se denominan «rasgos prominentes de personalidad». Estos rasgos solo son aplicables a un paciente en particular una vez que se han establecido el diagnóstico general de trastorno de personalidad y su gravedad.

Además del diagnóstico formal de trastorno de personalidad, existe la opción de indicar la presencia de problemas de personalidad cuya entidad, gravedad o persistencia no son lo suficientemente importantes como para plantear que un individuo tiene un trastorno de personalidad. Estos se denominan «dificultades de la personalidad» y no se consideran un trastorno mental en sí mismo, sino una condición que influye en el estado de salud y puede dar lugar a consultas con los servicios de salud. Estas dificultades se caracterizan por la presencia de dificultades relacionadas con la acentuación de algunos rasgos de personalidad, con una duración de al menos dos años, que provocan disfunciones en algunos ámbitos del funcionamiento personal, laboral o relacional. Aunque no son graves, se expresan de manera intermitente y con una intensidad baja. Estos problemas pueden producirse en el contexto y el curso de un trastorno mental.

En conclusión, el nuevo enfoque de la OMS supone una ruptura total con la visión categorial anterior y se centra en una perspectiva más completa y compleja de la psicopatología de la personalidad.

Evaluación de la gravedad del TP

La evaluación de la gravedad se centra en dos áreas principales de perturbación: el sí mismo y las relaciones interpersonales. Se considera la persistencia y el grado en que estas áreas de perturbación se hacen evidentes. En cuanto al sí mismo, se valora su estabilidad y coherencia, su capacidad para mantener una autoevaluación generalmente positiva y estable, una visión adecuada de sus propias características personales, con sus fortalezas y limitaciones, y la capacidad para autodirigirse, es decir, para planificar, elegir y lograr metas adecuadas.

El área de las relaciones interpersonales incluye desde las relaciones románticas o de pareja, las familiares y paterno-filiales, hasta las de amistad, laborales o escolares y con los pares. La disfunción se manifiesta en varios de estos ámbitos e incluye aspectos como el interés en entablar relaciones, la capacidad para valorar y comprender la perspectiva de los demás, la iniciación y el mantenimiento de relaciones cercanas mutuamente satisfactorias y la capacidad para manejar y afrontar los posibles conflictos.

Las perturbaciones tanto en relación con el sí mismo como en el contexto interpersonal se manifiestan a través de alteraciones en los planos emocional (por ejemplo, expresión emocional adecuada, capacidad para reconocer emociones no deseadas como ira o tristeza), cognitivo (por ejemplo, capacidad para tomar decisiones en situaciones de incertidumbre, flexibilidad y estabilidad del sistema de creencias) y comportamental (por ejemplo, control de impulsos, comportamiento adecuado en situaciones de estrés o intensa emocionalidad).

La clasificación del trastorno en términos de gravedad, según Bach y First (2018), permite planificar el tratamiento del paciente en términos de su intensidad, duración y componentes terapéuticos necesarios. Se plantea como un aspecto central para optimizar la utilidad del diagnóstico en la práctica clínica. Además, la valoración de la gravedad pretende solucionar el problema de la comorbilidad, que, como ya se ha comentado, es uno de los grandes problemas que ha tenido siempre el diagnóstico de los trastornos de personalidad. La evaluación de la gravedad del trastorno debe realizarse en uno de los tres niveles propuestos.

Nivel 1: leve

• Hay una afectación en algunas áreas del funcionamiento personal, pero no en todas. Por ejemplo, puede haber problemas en la auto-dirección, pero no en la estabilidad y coherencia de la propia identidad y auto-valía.
• Hay problemas con muchas de las relaciones interpersonales y/o en el desempeño de los roles sociales y laborales, pero se mantienen algunas relaciones y roles.
• No hay autolesiones o daños a terceros.
• Existe malestar emocional y/o deterioros significativos en los ámbitos familiar, social, educativo o laboral, pero se circunscriben a áreas específicas (por ejemplo, relaciones de pareja o empleo) o afectan a varias áreas, pero en un grado leve.

La evaluación de la gravedad del trastorno en términos de niveles permite planificar el tratamiento del paciente en términos de su intensidad, duración y componentes terapéuticos necesarios. La clasificación en niveles también ayuda a solucionar el problema de la comorbilidad y es un aspecto central para optimizar la utilidad del diagnóstico en la práctica clínica.

Nivel 2: moderada

• Las alteraciones afectan a varias áreas del funcionamiento personal (por ejemplo, identidad o sentido del sí-mismo, capacidad para establecer relaciones íntimas, para controlar los impulsos y regular el comportamiento), pero otras áreas están menos afectadas.
• Hay problemas importantes en la mayoría de las relaciones interpersonales, y el desempeño en la mayoría de los roles sociales y laborales está afectado. Es muy probable que estas relaciones se caractericen por la conflictividad, la evitación, la retirada o la dependencia extrema (por ejemplo, se mantienen pocas amistades, hay conflictos constantes en el ámbito laboral, las relaciones de pareja se caracterizan por problemas graves o por una sumisión inadecuada).
• Puede haber ocasionalmente autolesiones o daños a terceros.
• Hay un deterioro importante en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral u otros, aunque el funcionamiento en algunos ámbitos se mantenga adecuado.

Nivel 3: grave

• Se presentan alteraciones graves en el funcionamiento del sí-mismo, como una inestabilidad tan pronunciada que el individuo no sabe quién es o una rigidez extrema que lo lleva a negarse a participar en muchas actividades. Además, puede haber una autoimagen distorsionada, con sentimientos de desprecio hacia sí mismo, grandiosidad o una clara excentricidad.
• Se presentan problemas importantes en todas o casi todas las relaciones interpersonales, con una falta de capacidad o voluntad para desempeñar los roles sociales y laborales esperados, o una afectación grave de los mismos.
• Las manifestaciones de la alteración de la personalidad son graves y afectan la mayoría o todas las áreas del funcionamiento y la vida de la persona, incluyendo aspectos personales, familiares, sociales, educativos, laborales y otros.
• Hay una frecuencia elevada de autolesiones o daño a terceros.

Los rasgos prominentes de personalidad y el patrón límite

Para valorar un trastorno de personalidad en un individuo, el segundo paso consiste en evaluar la presencia de disfuncionalidad en cada una de las cinco dimensiones que vamos a ver a continuación. No existen otros métodos para evaluar la presencia o ausencia de estos rasgos aparte de su simple presencia o ausencia. Oltmanns y Widiger (2018) han publicado un cuestionario de autoinforme llamado The Personality Inventory for ICD-11 (PiCD), con 60 ítems, para evaluar la presencia de los cinco rasgos propuestos.

El especificador «Patrón límite» hace referencia a un patrón comportamental específico que no se ajusta a ninguna de las dimensiones de rasgos que caracterizan la personalidad normal. Al igual que los cinco rasgos anteriores, este criterio es opcional y se puede combinar con los otros rasgos. Por ejemplo, «trastorno de personalidad de gravedad moderada, con patrón límite, afectividad negativa y desinhibición». Sin embargo, para aplicar este patrón, el paciente debe presentar al menos cinco de las nueve características que lo definen, que son las mismas que el DSM-5 aplica al trastorno límite de la personalidad. Bach y First (2018) señalan que la CIE-11 lo ha adoptado para recalcar el hecho de que existen modelos teóricos consistentes, manuales y guías de tratamiento adecuados para este trastorno.

Estos rasgos se ajustan bastante al modelo de los Cinco Grandes Factores (5GF). La afectividad negativa forma parte del neuroticismo, el desapego del aislamiento, la antisociabilidad del polo hostilidad, la desinhibición de la extroversión y la anancástica de la minuciosidad.

Hay que tener en cuenta que los rasgos que incorpora la CIE-11 no son asimilables a síndromes ni a diagnósticos, sino a formas de manifestarse el trastorno de la personalidad. A pesar de considerarse como dimensiones, su calificación para un individuo particular se realiza únicamente en términos de presencia versus ausencia. Esta decisión se tomó para facilitar el uso del sistema en la práctica clínica, a pesar de la contradicción conceptual que supone. Con ello se facilita, en principio, aplicar tantos rasgos como sean necesarios para que el clínico obtenga un retrato amplio de la dinámica disfuncional de un paciente particular.

La caracterización de los pacientes sobre la base de sus rasgos de personalidad debe permitir entender mejor en qué consiste la disfuncionalidad en los dos ámbitos que la CIE-11 considera esenciales para valorar la presencia de un trastorno de la personalidad:

Afectividad negativa

Este rasgo se refiere a la tendencia de una persona a experimentar con frecuencia e intensidad emociones negativas que son desproporcionadas en relación con la situación. Algunas de las características que se asocian con este rasgo incluyen:

• Labilidad emocional.
• Mala regulación emocional: ansiedad, ira, miedo, preocupaciones y vergüenza.
• Actitudes negativistas, pesimismo, depresión y culpa.
• Baja autoestima y autoconfianza.
• Recelo, desconfianza y hostilidad.

Por ejemplo, una persona con este rasgo puede tener dificultades para calmarse por sí misma y tener que pedir ayuda a otros o salir de la situación para poder tranquilizarse.

Desapego

Es una tendencia a mantener una distancia interpersonal (desapego social) y emocional (desapego emocional), aunque no necesariamente ambas tienen que estar presentes al mismo tiempo. Está definido por las siguientes características:

• Desapego social: evita las relaciones sociales íntimas y carece de amistades.
• Desapego emocional: actitud distante y reservada, con una expresión y experiencia emocional limitada.

Por ejemplo, alguien que rara vez participa en actividades sociales, evita hacer amigos cercanos o se muestra reacio a compartir información personal o emocional con los demás. Esta persona puede mantener una cierta distancia emocional de los demás y preferir la soledad o actividades solitarias en lugar de interactuar socialmente. Otro ejemplo de desapego emocional puede ser alguien que parece distante y reservado en su expresión emocional. Por ejemplo, una persona que rara vez muestra emociones abiertamente, parece indiferente o fría en situaciones emocionales, o tiene dificultad para expresar y compartir sus sentimientos con los demás. Esta persona puede tener una actitud distante en sus relaciones interpersonales y puede parecer poco interesada o afectada por las emociones de los demás.

Anti-sociabilidad

La antisocialidad se refiere a un patrón de comportamiento caracterizado por la falta de respeto por los sentimientos y derechos de los demás, junto con el egocentrismo y la falta de empatía. Aquí hay algunos ejemplos de manifestaciones de la antisocialidad:

1. Egocentrismo: Una persona antisocial puede tener creencias de tener derecho a todo, esperar admiración y atención constante de los demás, y poner sus propias necesidades, deseos y bienestar por encima de los de los demás. Pueden buscar constantemente la admiración o la atención, ya sea de manera positiva o negativa, y pueden comportarse de manera egoísta o narcisista.

Ejemplo: Una persona antisocial puede esperar que los demás siempre estén disponibles para satisfacer sus necesidades y deseos, sin tener en cuenta los compromisos o límites de los demás. Pueden esperar ser el centro de atención en todo momento y pueden volverse irritables o enfadados si no reciben la admiración o atención que creen merecer.

2. Falta de empatía: Una persona antisocial puede ser indiferente acerca de si sus acciones incomodan o molestan a los demás. Pueden mentir, manipular, ser explotadores o agresivos físicamente con el fin de lograr sus propios objetivos, sin mostrar remordimiento o preocupación por cómo afecta a los demás.

Ejemplo: Una persona antisocial puede mentir o manipular a los demás para obtener beneficios personales, sin importarles cómo eso pueda afectar emocional o financieramente a los demás. Pueden ser insensibles al sufrimiento ajeno o incluso mostrar crueldad hacia los demás si eso les ayuda a lograr sus propios objetivos, y pueden responder con ira o desprecio si no reciben la admiración o atención que esperan.

Desinhibición

La desinhibición se refiere a la tendencia de actuar de manera temeraria basándose en estímulos externos o internos inmediatos, sin tener en cuenta las posibles consecuencias negativas. Las manifestaciones habituales de la desinhibición incluyen impulsividad, distractibilidad fácil, irresponsabilidad, imprudencia y falta de planificación. Por ejemplo, estas personas pueden involucrarse en actividades peligrosas como conducción temeraria, deportes de alto riesgo, uso de sustancias, juego patológico o actividades sexuales incontroladas.

Anancastia

La anancastia se caracteriza por una focalización extrema en los estándares propios de perfección sobre lo que está bien y lo que está mal, y en el control del comportamiento propio y ajeno para asegurar que se ajuste a esos estándares. Las manifestaciones habituales de la anancastia incluyen perfeccionismo, preocupación por seguir las reglas sociales, las obligaciones y las normas sobre lo que es correcto e incorrecto, atención escrupulosa a los detalles, rutinas diarias rígidas y sistemáticas, hiper-programación y planificación, énfasis en la organización, el orden y la pulcritud. Además, las personas con anancastia tienden a restringir sus emociones y comportamientos, controlando rigurosamente las expresiones emocionales, evitando el riesgo y perseverando en tareas hasta lograr la perfección, incluso a expensas de la eficiencia o la colaboración con otros. Por ejemplo, pueden insistir en repetir o rehacer el trabajo de otros porque no se ajusta a sus estándares.

Patrón límite

Este descriptor se aplica a personas cuyo patrón de alteración de la personalidad se caracteriza por inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, con marcada impulsividad. Deben cumplirse al menos cinco de las siguientes características:

1. Esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables, que se caracteriza por la alternancia entre la idealización y la depreciación extremas.
3. Alteración de la propia identidad, que se manifiesta por una marcada y persistente autoimagen o sentido de uno mismo inestable.
4. Tendencia a actuar de manera temeraria cuando se encuentra en un estado afectivo negativo, lo que puede llevar a comportamientos autolesivos.
5. Episodios recurrentes de autolesión, como intentos de suicidio o auto-mutilaciones.
6. Inestabilidad emocional, que se manifiesta en una intensa reactividad dependiente del estado de ánimo, lo que resulta en estados de ánimo disfóricos que pueden durar varias horas o incluso días.
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira intensa e inadecuada o dificultad para controlar los estados de ira, lo que se manifiesta en estallidos frecuentes de mal humor.
9. Síntomas disociativos transitorios o que emulan características psicóticas en situaciones de elevada activación afectiva.

Otras manifestaciones del patrón límite incluyen:

1. Sentirse inadecuado, malvado, culpable, asqueroso, y despreciable.
2. Sentirse muy diferente de los demás y aislado, una dolorosa sensación de marginación y soledad permanente.
3. Hipersensibilidad ante el rechazo, problemas para establecer y mantener un nivel consistente y adecuado de confianza en las relaciones interpersonales, y tendencia a malinterpretar las señales sociales.

DSM-5: trastornos de la personalidad

Modelo categorial	Modelo dimensional
Grupo A. ✅Paranoide ✅Esquizoide ✅Esquizotípico	(1) Problemas en el funcionamiento personal (si-mismo y relaciones interpersonales)
Grupo B. ✅Antisocial ✅Límite ✅Histriónico ✅Narcisista	2) Presencia de dificultades asociadas con rasgos patológicos de personalidad
Grupo C. ✅Evitativo ✅Dependiente ✅Obsesivo-compulsivo

Los autores justificaron esta doble presentación, calificada como «híbrida» por los editores del manual, de manera paradójica. Alegaron que era necesario mantener la clasificación tradicional para preservar la continuidad con la práctica clínica actual mientras se introducía un nuevo enfoque para hacer frente a las deficiencias de la perspectiva actual de los trastornos de la personalidad. Mencionaron dos deficiencias principales: la comorbilidad frecuente entre diferentes trastornos de la personalidad en un mismo paciente y la elevada frecuencia del diagnóstico de TP no especificado.

El modelo alternativo: dificultades en el funcionamiento y rasgos patológicos de personalidad

RASGO Y DEFINICIÓN GENERAL	FACETAS
AFECTO NEGATIVO Experiencias frecuentes e intensas de niveles elevados de varios emociones negativos (p. ej, ansiedad, depresión, culpa o vergüenza, preocupación, ira) y sus manifestaciones conductuales (p, ej, autolesiones) e interpersonales (p. ej, dependencia).	✅Inestabilidad (emocional) ✅Ansiedad ✅Inseguridad de separación ✅Sumisión ✅Hosiilidad ✅erseveróncia ✅Depresión ✅Descortianzo ✅fecto restringido
DESAPEGO Evitación de lo experiencia socio-emocional, que incluye tanto rehuir las interacciones interpersonales (incluidas las diarias casuales, las amistades, o las relaciones íntimas), como la experiencia y la expresión afectivas, que están restringidas, en particular la capacidad hedónica.	✅Evitación social ✅vitación intimidad ✅Anhedonia ✅Depresión ✅Afecto restringido ✅Suspicacia
ANTAGONISMO Conductas que sitúan al individuo en conflicto con otras personas, con un sentido exagerado de la propia importancia y la consiguiente expectativa de merecer un trato especial, así como antipatía insensible hacia los otros, que abarca falta de conciencia de las necesidades y sentimientos de los demás, y predisposición a utilizar el los otros en beneficio propio.	✅Manipulación ✅Falsedad ✅Grandiosidad ✅Búsqueda de atención ✅Insensibilidad ✅Hostilidad
DESINHIBICIÓN Orientación hacia la satisfacción inmediata, que conlleva comportamientos impulsivos, producidos por pensamientos, sentimientos y estímulos actuales externos, sin tener en cuenta aprendizajes del pasado o consecuencias futuras.	✅a Irresponsabilidad ✅Impulsividad ✅Distraibilidad ✅Asunción de riesgos ✅Perfeccionismo (ausencia o carencia)
PSICOTICISMO Amplia gama de conductas y cogniciones incongruentes y extrañas, excéntricos o inusuales culturalmente, incluyendo tanto el proceso (p. ej, la percepción, la disociación) como el contenido (p. ej, las creencias).	✅Creencias y experiencias inusuales ✅Excemtricidad ✅Desregulación cognitiva y perceptiva

Los criterios generales para el TP se refieren a la inflexibilidad, generalización y estabilidad trans-temporal de las características de los rasgos, así como al diagnóstico diferencial. Este enfoque dimensional es diferente a los anteriores y ofrece una forma más precisa y efectiva de diagnosticar el TP.

La evaluación propuesta aquí es similar a la evaluación de gravedad de la CIE-11, aunque esta no contempla un nivel 0 y el nivel 1 del DSM-5 no es suficiente para un diagnóstico de TP. Los rasgos patológicos se organizan en cinco conjuntos y se definen por facetas específicas.

Aplicación «del modelo alternativo a seis TP

Después de establecer las características y criterios generales para el diagnóstico de los Trastornos de Personalidad (TP) y su gravedad, el DSM-5 los aplica a seis trastornos específicos de la personalidad, sin justificar la elección de estos en el manual. Estos trastornos incluyen uno del grupo A (esquizotípico), tres del grupo B (antisocial, límite y narcisista) y dos del grupo C (evitativo y obsesivo-compulsivo). Además, se introduce la posibilidad de diagnosticar un TP no especificado a través del «TP especificado por rasgos (TP-ER)», que se aplicaría cuando la persona cumple los criterios para un TP pero no encaja en ninguno de los seis trastornos propuestos. En este caso, es importante evaluar la presencia de uno o más rasgos patológicos y/o sus facetas, así como su impacto en el funcionamiento personal. La inclusión de esta categoría aporta poco valor y se solapa con los criterios generales para el diagnóstico de un TP.

Aunque los trastornos incluidos en el modelo alternativo son los mismos que aparecen en la Sección II del manual, con la excepción de los cuatro eliminados (paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente), los criterios diagnósticos aplicados en este modelo son diferentes. Todos los TP se caracterizan en base a los dos grandes criterios para diagnosticar un trastorno de personalidad: deterioro en las áreas del funcionamiento personal (Criterio A) y rasgos patológicos (Criterio B). El deterioro debe ser evidente en al menos dos de las cuatro áreas, y la puntuación en la Escala del Nivel de Funcionamiento de la Personalidad debe alcanzar al menos el nivel 2 (deterioro moderado) en cada uno de los dos ámbitos donde se evidencia la disfuncionalidad. En resumen, este esquema general sigue la misma línea propuesta por la CIE-11, que se basa en la gravedad y los rasgos prominentes, pero en este caso se aplica a seis TP específicos. .

El DSM-5 propone dos modelos de clasificación para el diagnóstico y clasificación de los TP: el modelo categorial y el modelo dimensional. El modelo categorial incluye diez TP agrupados en tres grupos: el grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico), el grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista) y el grupo C (evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo). En el modelo alternativo, que se basa en un modelo dimensional, el diagnóstico se condiciona por dos criterios: (1) problemas en el funcionamiento personal (si-mismo y relaciones interpersonales) y (2) presencia de dificultades asociadas con rasgos patológicos de personalidad. El umbral mínimo para el diagnóstico es un deterioro moderado en el funcionamiento personal, y los rasgos propuestos son afectividad negativa.

Comparación entre los sistemas CIE-11 y DSM-5

Otra fuente de diferencias es la ausencia de especificaciones de facetas de los rasgos en la clasificación de la OMS, frente a la información más detallada que proporciona el modelo alternativo del DSM-5. Por último, una de las similitudes entre ambos sistemas es el esfuerzo por plantear que los cinco dominios de rasgos y sus correspondientes facetas son asimilables al modelo de personalidad normal de los 5GF, aunque esto se corresponde poco con la realidad.

Epidemiología, comorbilidad y curso de los trastornos de la personalidad

Prevalencia

El estudio transcultural más amplio publicado hasta la fecha fue llevado a cabo por la OMS en doce países (Alemania, Bélgica, China, Colombia, Francia, Estados Unidos, España, Holanda, Líbano, México, Nigeria y Sudáfrica). Se entrevistó de manera individual a 21162 personas (Huang et al., 2009) y se evaluaron los trastornos de personalidad mediante una entrevista clínica estructurada. Según este estudio, la prevalencia media de los trastornos de personalidad en la población general fue del 6,1%, y las tasas para los diferentes grupos de trastornos establecidos por el DSM-IV oscilaron entre el 1,5% y el 3,6%. Los trastornos de personalidad del grupo C fueron los más prevalentes en todos los países, y los del grupo B los menos prevalentes. Se constató una relación clara entre bajo nivel educativo y presencia elevada de trastornos de personalidad. Además, se observó una relación inversa entre la edad y la presencia de trastornos de personalidad del grupo B y C, con mayor prevalencia en jóvenes, y los trastornos del grupo A y B fueron significativamente más prevalentes en hombres que en mujeres.

Autores	🅰️Paranoide	🅰️Esquizoide	🅰️Esquizotípico	🅱️Antisocial	🅱️Límite	🅱️Histriónico	🅱️Narcisista	Evitativo	Dependiente	Obsesivo- Compulsivo
Santana et al. (2018) (N=2942)	0,95%	0,79%	1,53%	1,61%	1,24%	2,72%	0,87%	1,22%	2,22%	2,32%
*OMS (Huang et al., 2009) (n=21162)	3,6%	3,6%	3,6%	1,5%	1,5%	1,5%	1,5%	2,7%	2,7%	2,7%
Torgersen et al. (2001) (N = 2053)	2,40%	1,70%	0,60%	0,70%	0,70%	2,00%	0,80%	5,00%	1,50%	2.00%
Volkert et al. (2018) (N = 67.663, metaanálisis 9 estudios).	2,09%	2,21%	1,49%	2,76%	1,19%	0,36%	0,62%	2,30%	0,37%	3,20%

En un estudio reciente y amplio realizado por Santana et al. (2018) en una gran ciudad de Brasil, con casi 3,000 participantes, se utilizaron los mismos instrumentos que en el estudio de Huang et al. (2009) que se acaba de resumir. Además de los datos sociodemográficos, se recopilaron otros datos relevantes, como la exposición a eventos traumáticos y violencia, el nivel de deterioro según la escala de la Organización Mundial de la Salud (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), el tipo de hábitat (rural o urbano, y si era una pequeña o gran ciudad), y la condición de ser inmigrante.

Estos hallazgos indican que la presencia de un trastorno de personalidad no es inmune a las experiencias vitales claramente amenazantes, como la exposición repetida a situaciones sociales de conflicto y violencia. En este aspecto, al igual que en otros aspectos, los trastornos de personalidad no son diferentes de otros trastornos mentales y de comportamiento. Como indican varios estudios epidemiológicos, las experiencias sociales traumáticas, ya sean guerras «formales» o simplemente vivir en contextos donde la violencia social está presente de manera habitual, provocan un aumento considerable de enfermedades y patologías de todo tipo, incluyendo los trastornos mentales, que a menudo son menos reconocidos y tratados.

El último estudio publicado del que se tiene constancia (Volkert et al., 2018) es un metaanálisis que incluyó datos de nueve estudios en población general de Estados Unidos (cuatro estudios), Suecia, Alemania, Australia, Reino Unido y Holanda (un estudio en cada caso). La prevalencia media de cualquier trastorno de personalidad fue del 11.3%.

Comorbilidad

Cuando se diagnostica un trastorno de personalidad (TP), es importante tener en cuenta que existe una notable superposición, al menos fenotípica, con otros trastornos mentales. De hecho, la comorbilidad de los TP parece ser consustancial con su propia naturaleza. Alrededor del 23% de los pacientes con trastornos mentales presentan al menos un TP, siendo especialmente alta en trastornos como el trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, la depresión mayor y la distimia.

La comorbilidad entre diferentes TP es también relevante. En algunos estudios, se encontró que el 71% de las personas con TP tenían solo un trastorno, mientras que el 18,6% tenía dos, el 5,2% tenía tres diferentes, el 3,3% tenía cuatro y el 1,1% tenía hasta cinco. La posibilidad de tener un TP era mayor a medida que disminuía el nivel educativo, lo que puede deberse tanto a sesgos del entrevistador como al hecho de que el padecimiento de un TP se asocie a mayores dificultades para el desarrollo personal.

Las tasas de comorbilidad general son significativamente superiores en el caso de los TP de los grupos B y C, siendo el 74% de las personas con un TP del grupo B las que tienen al menos otro trastorno mental. Los TP del grupo B se asocian principalmente con trastornos por abuso de sustancias, mientras que los del grupo C lo hacen con los trastornos de ansiedad. En cuanto a la comorbilidad con otros trastornos mentales, los trastornos del estado de ánimo son los más habituales entre las personas con TP (23,6%), seguidos por los de ansiedad (19,9%) y los relacionados con abuso de sustancias (18,8%).

En la práctica, es evidente que hay una considerable superposición entre los distintos trastornos de la personalidad (TP). Esto se debe, en parte, a que algunos síntomas se presentan en varios trastornos (por ejemplo, el aislamiento social es clave en los trastornos evitativo, paranoide, esquizoide y esquizotípico; los comportamientos violentos y la ira aparecen en los trastornos límite, antisocial y paranoide), y en parte, a que los rasgos nucleares de la personalidad son comunes a muchos trastornos. Por ejemplo, el neuroticismo (un rasgo de afectividad negativa) está presente en todos los TP, según la formulación de la CIE-11 y el DSM-5. Por lo tanto, resulta llamativo que al menos dos tercios de los pacientes diagnosticados con un TP también presenten al menos otro TP. Esto indica que este amplio y heterogéneo grupo de trastornos no está claramente definido, lo que dificulta la investigación de su etiología, especificidad diagnóstica y pautas para su evaluación y tratamiento. En resumen, el diagnóstico diferencial de estos trastornos entre sí y con otros trastornos mentales es complicado en la mayoría de los casos, y se requiere mejorar la definición y comprensión de estos trastornos.

Curso: estabilidad versus cambio

Grilo et al. (2014) destacaron que la inclusión de los Trastornos de Personalidad (TP) en un eje separado en el DSM-III se hizo con la intención de fomentar la evaluación de trastornos y problemas de larga duración, como los TP, en lugar de enfocarse únicamente en los trastornos mentales presentes en un momento dado (es decir, los del Eje I). Esta idea, que ha sido aceptada ampliamente y no ha sido cuestionada en ediciones posteriores del DSM ni en la CIE, resalta la idea de que los TP son estables y relativamente inmunes al cambio con el tiempo, ya sea con o sin tratamiento.

Si esta idea es correcta, entonces el enfoque para analizar la evolución a lo largo del tiempo de un TP, es decir, su curso, debe centrarse no solo en la posible empeoramiento del trastorno en sí mismo, sino quizás, sobre todo, en las consecuencias que tiene en la vida de la persona, en su desarrollo como individuo, en su calidad de vida, o en la aparición de otros trastornos y problemas. Sin embargo, si no se considera que los TP puedan mejorar o incluso desaparecer o remitir con el tiempo, ya sea mediante tratamiento o sin él, es necesario plantearse preguntas como: ¿cuándo se puede afirmar que un TP ha remitido y cuándo que ha mejorado? Las respuestas a estas preguntas en el ámbito de la salud mental, y no solo en el de los TP, no son sencillas, ya que implican un criterio de normalidad que requiere disponer de criterios claros sobre la ausencia de un trastorno que hasta ese momento estaba presente (es decir, remisión), o la disminución evidente de los elementos en los que se basó su diagnóstico inicial y su gravedad, hasta el punto de que aunque todavía haya signos del trastorno, estos no sean lo suficientemente graves como para afirmar que sigue presente en su totalidad (es decir, mejoría). Además, es importante tener en cuenta que las investigaciones sobre el curso de los TP a menudo incluyen algún tipo de tratamiento, lo que implica que se están evaluando los efectos de los tratamientos en la alteración del curso del trastorno, en lugar de evaluar su curso natural.

Anteriormente, se creía que los TP eran muy estables y causaban un deterioro en el funcionamiento general comparable al de la esquizofrenia, basándose en estudios limitados previos a la dominancia del DSM-III, que se centraban en los trastornos límite y antisocial (p. ej, Carpenter y Gunderson, 1977). Sin embargo, estos estudios tenían el problema de basar sus conclusiones en la respuesta al tratamiento de los pacientes, lo que resultaba en una conclusión tautológica (redundante o circular). Afortunadamente, con los avances en los tratamientos y la mejora de los procedimientos diagnósticos, la idea de estabilidad de los TP se ha ido moderando. Grilo y McGlashan (1997) afirmaron que, en conjunto, los TP presentan una estabilidad moderada, y que pueden mejorar con el tiempo mediante tratamientos específicos diseñados para ellos.

Entre todos los estudios publicados sobre el curso de los TP, Grilo et al. (2014) se refirieron a tres estudios especialmente relevantes por su diseño y metodología:

• Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) de Gunderson et al. (2011). El estudio CLPS se enfocó en cuatro trastornos de personalidad (TP) del DSM-IV: esquizotípico, límite, evitativo y obsesivo-compulsivo. Se comparó el curso de estos trastornos con el de la depresión mayor utilizando entrevistas diagnósticas estructuradas y autoinformes. Un total de 668 pacientes con TP fueron evaluados en al menos tres momentos diferentes (a los 12 meses post-tratamiento, a los dos años y a los diez años) y los resultados han sido publicados en numerosos artículos. Los datos más relevantes se resumen de la siguiente manera: el porcentaje de pacientes que seguía cumpliendo criterios diagnósticos de su trastorno al año era mayor que el de los pacientes con depresión. Sin embargo, es importante señalar que no todos los pacientes con TP continuaban teniendo el trastorno (Shea et al., 2002). Por ejemplo, a los dos años, entre el 50% (evitativos) y el 60% (esquizotípicos) de los pacientes tratados presentaban una remisión significativa de síntomas, aunque en comparación con los pacientes deprimidos, las tasas de recaída eran mayores y el tiempo transcurrido entre la mejoría y la recaída era menor (Grilo et al., 2004). El 85% de los pacientes con TP límite cumplía criterios de mejora en el seguimiento a diez años. Es interesante observar que la mayoría de los cambios se produjeron en los dos años posteriores al tratamiento. Por otro lado, la mejora se logró mucho más lentamente que la obtenida con los pacientes deprimidos y con TP obsesivo-compulsivo. Solo el 12% de los pacientes con TP límite experimentó una recaída importante (Grilo et al., 2004), dato que coincide con el obtenido por Gunderson et al. (2011). Sin embargo, es importante destacar que aunque los pacientes con TP límite mostraron una mejoría sintomática hasta el punto de no cumplir con criterios diagnósticos claros, su deterioro en el funcionamiento personal persistía, a diferencia de lo que sucedía con los pacientes deprimidos y con TP obsesivo-compulsivo. Este dato es relevante porque revela, como señalaba Paris (2005), que lo que parece mejorar con los tratamientos adecuados son los síntomas del trastorno (tal y como se definen en el DSM), pero que los rasgos básicos en los que se sustenta ese trastorno son bastante más estables y, por lo tanto, su importancia en el mantenimiento del problema (ejemplificado en las altas tasas de recaídas) no está siendo abordada adecuadamente, ni en el diagnóstico ni en el tratamiento.
• McLean Study of Adult Development (MSAD) de Zanarini et al. (2003, 2005). El estudio MSAD examinó a 362 pacientes hospitalizados con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) y los comparó con 72 pacientes con otros trastornos de la personalidad. Estos pacientes fueron evaluados durante un período de dos años, y se han publicado resultados de seguimiento a los dos, cuatro y seis años. Los resultados indicaron tasas de mejora del 35%, 49% y 74% en los seguimientos a dos, cuatro y seis años, respectivamente, lo cual plantea dudas sobre la resistencia al cambio del TLP y su estabilidad temporal.

  En un informe de seguimiento más amplio, 16 años (Zanarini et al., 2012), los datos indicaron que los pacientes con TLP tardaban más tiempo en lograr una mejora clínica significativa (definida como funcionamiento social y laboral satisfactorio y síntomas residuales del trastorno) en comparación con los pacientes con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, las tasas de mejora eran comparables a las de personas con otros trastornos de la personalidad, oscilando entre el 78% y el 99%, en comparación con el 97%-99%. Sin embargo, las tasas de recuperación eran significativamente peores para los pacientes con TLP, con tasas de recuperación que variaban entre el 40% y el 60%, en comparación con un rango del 75% al 85% en personas con otros trastornos de la personalidad. Además, las tasas de recaída eran considerablemente mayores en los pacientes con TLP y se producían con mayor rapidez. Como conclusión, los autores sugirieron que la mejora era más probable que la recuperación en el TLP, y que los pacientes con TLP deberían continuar con la psicoterapia a largo plazo para prevenir recaídas y mantener los logros terapéuticos.

• Children in the Community Study (CICS) de Brook, Cohen, y cols. (2002, 2005). El CICS es uno de los estudios más importantes y amplios sobre el curso de los Trastornos de Personalidad (TP). Este estudio prospectivo se llevó a cabo en el estado de Nueva York, con cerca de 1,000 familias que tenían hijos entre uno y diez años, y ha recopilado datos de más de 700 personas en diferentes momentos de su vida, desde la infancia hasta la adultez. Entre los hallazgos más relevantes de esta investigación, Grilo et al. (2014) destacan la asociación entre los TP en la adolescencia con el bajo rendimiento escolar y el aumento significativo de conflictos interpersonales, tanto con los pares como con la familia. Además, se encontró que los problemas de comportamiento en la adolescencia no solo se mantenían o incluso aumentaban en la vida adulta, sino que también eran predictores de otros trastornos mentales, suicidios y comportamientos violentos y criminales en las primeras etapas de la vida adulta.

La conclusión general que se puede extraer de estos y otros estudios es que los TP no son inmunes a los tratamientos, lo que desafía la idea de que son extremadamente estables y resistentes al cambio. Sin embargo, las altas tasas de recaída y las bajas tasas de recuperación total indican la necesidad de prolongar los seguimientos mediante intervenciones psicoterapéuticas específicas. Estas intervenciones deben dirigirse no solo al control de los síntomas, sino especialmente a la flexibilización de los rasgos disfuncionales que subyacen a esos síntomas.

Por último, un comentario sobre el impacto que tienen los TP en la calidad de vida de quienes los padecen, sobre todo porque ese parámetro es un buen indicador del curso de un trastorno. Además, al tratarse de un indicador subjetivo, incide de manera importante en la conciencia de enfermedad y, por lo tanto, en la búsqueda de ayuda especializada y en la adherencia a los tratamientos. Los escasos estudios publicados sobre la calidad de vida de personas con un TP revelan que esta se halla claramente deteriorado y, en muchos casos, más que la de personas con enfermedades médicas graves, Por ejemplo, Soeteman et al. (2008), en uno muestra de más de 1,700 personas con TP, constataron que su calidad de vida (evaluada con el EuroQol 5-D) era tan mala, o incluso peor, que la de enfermos con artritis reumatoide, cáncer de pulmón, o enfermedad de Parkinson. Las personas con TP límite, narcisista, y obsesivo-compulsivo, eran las que peores índices de calidad de vida tenían.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT