Delimitación conceptual y modelos explicativos de los trastornos disociativos

Introducción

Chu et al, (1996). La investigación ha ido aclarando que, si bien los recuerdos recuperados después de periodos de amnesia, o las memorias infantiles, no pueden ser tomados con literalidad, la hipótesis de que las memorias de abuso son sistemáticamente falsas no ha tenido ningún apoyo empírico.

Sar et al. (2007). Como ocurre con el abuso intrafamiliar, los datos empíricos han mostrado una alta prevalencia y una presentación consistente del trastorno de identidad disociativo (TID) en distintas áreas geográficas, incluso en países donde el diagnóstico no estaba popularizado y se veía con desconfianza.

Dalenberg et al. (2012); Del Río Casanova et al. (2018); Lynn et al. (2010). Si bien el trauma (sobre todo el trauma temprano, grave e interpersonal) se asocia con la disociación, esta relación no es directa y puede estar mediada por factores psicológicos individuales como la regulación emocional.

La clínica de trastornos disociativos actuales, incluida en los trastornos de síntomas somáticos, tiene su origen en el antiguo concepto de «histeria». La palabra «histeria» proviene del griego «hystera» (útero) y se refiere al carácter femenino atribuido a esta enfermedad. Más tarde se relacionó esta patología con la insatisfacción sexual en las mujeres.

A finales del siglo XIX, el psicoanálisis empezó a considerar que los trastornos disociativos y conversivos, antes considerados fenómenos distintos y clasificados juntos en la CIE-10, se derivaban de graves traumas pasados. En las teorías freudianas, esta primera concepción traumática fue reemplazada posteriormente por una segunda teoría en la que el origen de los síntomas disociativos estaría en la fantasía edípica de los pacientes. En esta etapa también se produjo un aumento de la hipnosis como método terapéutico y se generaron amplios debates sobre el papel de la sugestión.

Aunque la asociación entre disociación y trauma ha sido avalada por datos empíricos, la relación entre disociación, fantasía, simulación y sugestión ha persistido en la visión sobre estos casos. Esto se debe en parte a la emergencia de teorías modernas sobre la disociación y a la asociación errónea entre trastornos disociativos y facticios que se remonta a varios siglos atrás.

Las grandes guerras mundiales cambiaron profundamente la visión del trauma psicológico y, con ello, de los cuadros disociativos. Fueron los soldados que regresaban del frente, y no las mujeres, quienes presentaban sintomatología disociativa tanto psicomotora como somatomorfa.

Otro fenómeno social que tendría gran influencia fue la visibilidad que se estaba dando al maltrato intrafamiliar y el abuso sexual. Frente a las historias de abuso sexual infantil que empezaban a desvelarse, algunos padres acusados de dichos abusos y algunos académicos defendieron que los casos de abuso no eran reales y que, en muchos casos, eran inducidos iatrogénicamente a partir de una entrevista sesgada por el terapeuta. Este grupo formó el denominado Movimiento de las falsas memorias, que hace muy poco se ha disuelto de modo definitivo.

Aunque la investigación ha ido aclarando que los recuerdos recuperados después de periodos de amnesia o las memorias infantiles no pueden ser tomados literalmente, la hipótesis de que las memorias de abuso son sistemáticamente falsas no ha tenido ningún apoyo empírico. Sin embargo, pese a la evidencia empírica, los relatos de abuso generan muchas veces en los terapeutas más sospechas que el relato de otros tipos de traumas, y estos movimientos han contribuido también a la asociación entre simulación y disociación que parece haber permanecido en el imaginario de muchos profesionales.

La controversia en torno al trastorno de identidad disociativo (TID) o personalidad múltiple se ha trasladado en cierta medida a su diagnóstico, que ha sido objeto de permanente debate. Algunos autores han llegado a considerar que este trastorno es inducido por ciertos psicoterapeutas, una idea que se conoce como modelo sociocognitivo y que fue propuesta por Spanos en 1996. Como consecuencia, cualquier persona que manifieste síntomas de TID es puesta bajo sospecha, considerándolo cercano al trastorno facticio, y se trata de evitar preguntar por este tipo de síntomas para no inducirlos. Esto ha llevado a que estos síntomas pasen inadvertidos y a reforzar la idea de que el TID es un trastorno excepcionalmente raro. Sin embargo, los datos empíricos muestran una alta prevalencia y una presentación consistente del trastorno en distintas áreas geográficas, incluso en países donde el diagnóstico no estaba popularizado y se veía con desconfianza (Sar et al, 2007).

En cualquier caso, como ocurre siempre en ciencia, el debate entre visiones polarizadas ha enriquecido los modelos de trauma. Si bien sabemos que no hay motivo para dudar de un recuerdo de abuso sexual, es cierto que es necesario hacer una exploración cuidadosa y no dirigida, ya que los recuerdos no son literales y pueden ser modificados por el entrevistador. También se ha entendido que si bien el trauma, sobre todo el trauma temprano, grave e interpersonal, se asocia con la disociación, esta relación no es directa y puede estar mediada por factores psicológicos individuales como la regulación emocional.

Delimitación conceptual y modelos explicativos

Los fenómenos disociativos no siempre son patológicos. Por un lado, algunos autores hablan de disociación normativa (Butler, 2006) para referirse a fenómenos como quedarse absorto en una actividad, soñar despierto o sumergirse en fantasías y ensoñaciones. También existen cambios en el estado de conciencia que no tienen como base una condición orgánica inducida o un trastorno mental, y que implican la alteración o separación temporal de lo que normalmente se experimenta como procesos mentales integrados (Butler, 2004). Así, la disociación, en ocasiones, puede atenuar la influencia de eventos vitales estresantes, protegiendo a la persona al reducir su impacto psicológico y facilitando su supervivencia. Cuando la disociación es crónica, causa sufrimiento y/o deterioro significativo y se considera psicopatológica. Esta caracterización clínica de la disociación se refleja en la escala más utilizada para evaluar la sintomatología disociativa, la DES (Escala de Experiencias Disociativas), que recoge tanto la disociación normativa como los síntomas claramente patológicos considerándolos a lo largo de un continuo dimensional en cuyos extremos se sitúan la normalidad y la psicopatología, respectivamente (Bernstein y Putnam, 1986; Putnam, 1993; Ross, 1996).

Tyer (1989) presentó una clasificación de las categorías diagnósticas de la disociación según la función afectada:

1. Disociación de la personalidad, que incluiría el Trastorno de Identidad Disociativo (TID).
2. Disociación de conductas complejas, donde se encontrarían la fuga disociativa y los estados de trance.
3. Disociación de movimientos o sensaciones: aquí se ubicaría la histeria de conversión.
4. Disociación de la función cognitiva, donde aparecería la amnesia disociativa.
5. Disociación de la percepción, encontrando aquí la despersonalización y la desrealización.
6. Otros tipos de disociación, que incluirían el trance y los estados de posesión, los estados disociativos de corta duración en adolescentes y jóvenes adultos, la pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser (un trastorno caracterizado por pararrespuestas, trastornos de conciencia, amnesia disociativa, estrés emocional y posibles pseudoalucinaciones).

Etzel Cardeña (1994) realizó una síntesis de los diferentes matices con los que el término «disociación» aparece en la literatura científica, identificando tres agrupaciones principales:

1. Disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes o no integrados. En esta agrupación, no se considera que exista una mente unitaria, lo que puede manifestarse de tres formas:
   • Disociación como ausencia de percepción consciente de estímulos entrantes o salientes. Por ejemplo, estar percibiendo algo sin darse cuenta en ese momento o realizar un acto motor aprendido sin ser consciente de él de forma continua y constante. En la dimensión patológica, esto incluiría la fuga disociativa.
   • Disociación como coexistencia de sistemas mentales separados que deberían estar integrados en la conciencia de la persona, su memoria o identidad. Esto se refiere a lo que algunos entienden como estados mentales o del ego. En el extremo se encontraría el Trastorno de Identidad Disociativo (TID), en el que diversos estados mentales se alternan en la misma persona, con barreras amnésicas entre ellos.
   • Disociación entre la conducta saliente o percepción inconsistente con la introspección verbal relatada por el sujeto. A diferencia del primer punto, en este caso, los actos motores no serían automáticos, y los individuos podrían acceder a la percepción o conducta, pero presentando inconsistencias o contradicciones. Por ejemplo, cuando existe una deficiente integración entre aspectos somáticos y emocionales de una experiencia, como llorar sin experimentar tristeza o relatar un evento traumático propio sin sentir ninguna emoción.

2. Disociación como alteración en la conciencia normal experimentada como una desconexión del yo o del entorno. En esta agrupación, se incluyen la despersonalización y la desrealización. Estas experiencias son cualitativamente distintas de la experiencia ordinaria y no se limitan a una simple disminución del nivel de conciencia.
3. Disociación como mecanismo de defensa. Desde la perspectiva psicoanalítica, esto implicaría un rechazo intencional (no necesariamente consciente) de contenidos emocionales dolorosos. Los síntomas disociativos actuarían como mecanismos psicológicos de defensa, inhibiendo el conocimiento consciente de recuerdos, sentimientos y percepciones asociados a experiencias traumáticas. Desde otras visiones más conectadas con la etología, la disociación se entendería como un equivalente a la respuesta de congelación de un animal cuando es atacado por un depredador. Este mecanismo de supervivencia sirve para disuadir al depredador en su ataque y preservar energía para una potencial huida, o generar auto-anestesia para minimizar el dolor. Ambas visiones entienden la disociación como una defensa contra el trauma, siendo más compleja en el primer caso y más automática en el segundo (Baita, 2015).

En los manuales diagnósticos actuales, la disociación se describe como una interrupción y/o discontinuidad en la integración normal de varios aspectos, incluyendo la conciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva, la emoción, la percepción, la identidad corporal, el control motor y el comportamiento (APA, 2013). La definición de la OMS (2019), CIE-11, es similar en lo esencial, pero introduce un matiz de no-voluntariedad y la posibilidad de que la disociación pueda ser total o parcial, junto con la idea de su labilidad e inestabilidad temporal.

Sin embargo, el concepto de disociación sigue sin tener una definición consensuada por los expertos. Por ejemplo, Farina et al. (2019) señalan que esto se debe a los distintos usos que se han dado al término en la psicopatología. La disociación se ha utilizado para definir tres conceptos distintos: una categoría diagnóstica, un grupo de síntomas y algunos procesos patogénicos causados por experiencias traumáticas infantiles que interfieren con la integración de las funciones mentales o mantienen separadas a distintas partes de la personalidad.

Por su parte, Holmes et al. (2005) proponen una distinción entre la disociación como compartimentalización y la disociación como distanciamiento. La compartimentalización se caracteriza por un fallo parcial o completo en la capacidad para controlar deliberadamente procesos o acciones que habitualmente están bajo el control voluntario, como la amnesia. El distanciamiento, por el contrario, sería el alejamiento de los procesos mentales, el cuerpo o la realidad externa, como la despersonalización. Dell y O’Neil (2009) también distinguen entre la alteración de la integración de los contenidos mentales y la multiplicidad, que implica la presencia de más de un centro de conciencia del sí-mismo.

Hace algunos años, Liotti (1992) describió la disociación como compartimentalización y multiplicidad que se deriva de la desorganización del apego. Al existir un conflicto entre motivaciones y estar expuesto el niño a experiencias de apego incompatibles de modo simultáneo o rápidamente alternante, se construirán modelos operativos internos mutuamente incompatibles e incoherentes. Estos modelos contradictorios generarán una auto percepción fragmentada y compartimentalizada que comprometerá la organización de la autoconciencia. El individuo se distanciará de todo esto como modo de tolerar esa contradicción. Bromberg (1998) también considera que la disociación es una solución contra la incoherencia afectivo-cognitiva. Al existir estados del sí-mismo que se sienten completamente ajenos entre sí, que son tan discrepantes que no pueden coexistir en un simple estado de conciencia, estos no pueden estar activos simultáneamente sin generar una desestabilización de la estructura del sí-mismo.

Recientemente, Farina et al. (2019) han señalado una distinción entre desintegración y disociación basada en hallazgos empíricos. Según estos autores:

• La desintegración se refiere a las emociones desbordantes y las defensas arcaicas activadas por eventos traumáticos y memorias asociadas que afectan la conectividad cerebral. Estos efectos tienen un impacto importante en las funciones integradoras de alto nivel que subyacen a la conciencia, la continuidad de la identidad del self, la percepción y el control de las emociones, el control conductual, la representación corporal y del movimiento, y la mentalización (Sar, 2017; Schimmenti, 2017). Estos procesos se mantendrían debido a los efectos a largo plazo en las estructuras neurointegradoras de las hormonas del estrés. Los síntomas que corresponden a esta desintegración incluyen la despersonalización y desrealización, la regulación emocional repentina y la disminución brusca de la monitorización metacognitiva.
• La disociación implica una recomposición de los elementos psíquicos de modo más separado después del fallo de integración. Esto se debe a una reorganización funcional de la mente en distintas estructuras paralelas persistentes (Sar, 2017; Van der Hart et al., 2008). Estas estructuras incluirían disposiciones que favorecerían determinados tipos de recomposición. Los síntomas más relacionados con esta disociación son aquellos que Holmes et al. (2005) definen como compartimentalización, tales como la amnesia, la personalidad múltiple, los trastornos conversivos, la fragmentación del sentido del self, los recuerdos traumáticos relacionales implícitos y las somatizaciones persistentes o la alexitimia. Todos estos síntomas pueden ser considerados como productos de los procesos disociativos (Schimmenti, 2017).

Se han propuesto diversos modelos para entender la disociación desde diferentes perspectivas de análisis. Todos ellos buscan explicar cómo la disociación se produce en respuesta al trauma y cómo puede ser tratada.

• La teoría de la disociación estructural. (Van der Hart et al., 2006) proponen que la disociación es un mecanismo de respuesta al trauma que abarca desde el trastorno por estrés postraumático (TEPT) hasta los cuadros postraumáticos graves, como el trastorno de identidad disociativo (TID) o personalidad múltiple. Según esta teoría, la traumatización implica principalmente un cierto nivel de disociación de los sistemas biopsicosociales. Como respuesta al evento traumático, el sistema de defensa frente a la amenaza (la parte emocional de la personalidad, PE) y el sistema que lleva a cabo las tareas de la vida cotidiana (la personalidad aparentemente normal, PAN), se disocian y permanecen rígidamente fijados en ese estado. En la disociación se produce una escisión entre ambos sistemas. Esta división entre las partes de la personalidad emocional y normal (PE y PAN) está presente en todos los trastornos derivados del trauma, desde el TEPT hasta el TID, siendo mayor el nivel de fragmentación cuanto más grave es la traumatización y más severo es el trastorno. También se habla en este modelo de síntomas disociativos negativos, que reflejan elementos ausentes en la PAN, como pérdidas de memoria, sensaciones y funciones perceptivas o motoras, y de síntomas disociativos positivos como reexperimentaciones traumáticas, alucinaciones auditivas o fenómenos egodistónicos, que se experimentan como intrusiones en la PAN.
• Modelo autohipnótico, que sugiere que la disociación se produce en sujetos altamente hipnotizables que se distancian de la vivencia traumática.
• Modelo BASK, que plantea que la disociación se produce por la desconexión de uno de los cuatro ejes del funcionamiento integrado del procesamiento de la información.
• Modelo SIBAM, que enfatiza los aspectos somáticos de la respuesta traumática.
• Modelo 4-D, que se basa en la idea de que la disociación es una respuesta adaptativa al trauma, que puede tener diferentes formas y grados de gravedad.
• Modelo de Estructuras Paralelas Diferentes, que propone que el procesamiento de información en el cerebro se realiza de forma paralela y se almacena en diferentes estructuras de memoria y redes neuronales especializadas en diferentes tipos de información.
• Modelo del Factor Traumático de Schimenti (2018) postula que el trauma de apego puede generar una disfunción en la capacidad para procesar, regular e integrar estados mentales y somáticos perturbadores, sin afectar la estructura del yo.

En realidad, los distintos modelos se refieren a diferentes fenómenos, aunque comparten el término disociación. En los modelos más elementales, como el BASK o el SIBAM, los elementos disociados pueden ser componentes básicos de la información que debe ser procesada, como pensamiento, emoción, sensación y acción. En otros modelos, se incluye la conciencia de uno mismo y los fenómenos que experimenta, como lo que algunos autores han definido como distanciamiento. Por otro lado, hay modelos que se centran en elementos mentales más complejos y elaborados, como la compartimentalización, fragmentación o partes disociativas. Aunque los diferentes modelos se centran en fenómenos distintos, comparten la falta de integración de los procesos mentales, que pueden ir desde los elementos perceptivos y componentes básicos de una experiencia, hasta fenómenos psicológicos complejos.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT