Los fundamentos de ambas disciplinas son diferentes: La neuropsicología en adultos trabaja con cerebros ya configurados, mientras que la neuropsicología infantil estudia un cerebro en desarrollo, con cambios dinámicos en su organización anatómica y funcional.
Diferencia entre neuropsicología infantil y del adulto
- En adultos se trabaja con cerebros ya configurados.
- En infantil se estudia un cerebro en desarrollo, con cambios dinámicos en su organización anatómica y funcional.
Etiología del daño cerebral
La mayoría de las lesiones en un cerebro adulto se producen como consecuencia de una lesión cerebral
adquirida, mientras que en el niño son más frecuentes las alteraciones congénitas. Los niños también pueden presentar daño cerebral adquirido, pero incluso en estos casos el impacto que origina sobre un cerebro inmaduro y en pleno desarrollo es diferente (Rapiu y Segalowia, 2002). La lesión cerebral adquirida en el adulto suele ocasionar daños más focales; los déficits que se observan pueden correlacionarse con afectación de estructuras concretas y patrones de lateralización hemisférica. En los niños son más frecuentes las alteraciones congénitas, aunque también pueden presentar daño cerebral adquirido. El impacto del daño cerebral adquirido en un cerebro en pleno desarrollo puede provocar síntomas más difusos y mayores secuelas funcionales que en un adulto.
Etiología del daño cerebral
- Adultos:
- La mayoría de las lesiones son por una lesión cerebral adquirida.
- Ocasiona daños más focales.
- Niños:
- Son más frecuentes las alteraciones congénitas.
- Provoca síntomas más difusos y mayores secuelas funcionales que en el adulto.
Detección del daño cerebral con pruebas de neuroimagen
El daño cerebral adquirido, a causa de tumores, traumatismos craneoencefálicos o accidentes cerebrovasculares, producen lesiones focales o difusas sobre el tejido cerebral que a menudo se detectan en la TC o la RM. Los análisis pormenorizados de las imágenes cerebrales o la introducción de pruebas más específicas (como la tractografía, la RM funcional, etc.) que se emplean en investigación han mostrado anomalías cerebrales en estos trastornos de las que no se había informado previamente, como, por ejemplo, pequeñas displasias y ectopias en la dislexia, esclerosis del hipocampo en epilepsias resistentes a los fármacos, o alteraciones en la conectividad cerebral en el autismo. Asimismo, los resultados compatibles con la normalidad que con frecuencia aparecen en los protocolos rutinarios de exploración no se correlacionan con las observaciones clínicas. Y en estos casos es prioritario atender a los síntomas que el niño presenta.
Pruebas de neuroimagen
- Las lesiones adquiridas se suelen detectar con TAC o RMN.
- Los cambios cerebrales de los trastornos del neurodesarrollo no suelen aparecer en las pruebas de neuroimagen.
- Pruebas más específicas (RMN funcional o Tractografía) han mostrado anomalías cerebrales:
- Displasias y ectopias en dislexia.
- Esclerosis del hipocampo en epilepsia resistente.
- Alteraciones en la conectividad cerebral en autismo.
- Los resultados compatibles con la normalidad en los protocolos de exploración de niños con alteraciones del neurodesarrollo no se correlacionan con las observaciones clínicas.
Orientación diagnóstica
El diagnóstico suele ser difícil de precisar cuando el niño es muy pequeño, por lo que se aconseja cautela y seguir durante un tiempo prolongado que puede ser de dos la evolución antes de emitirlo. Y con respecto a la evaluación, generalmente los tets consideran como alterado un dato que se aleja 2 desviaciones típicas en relación a la media del resultado esperado. Contando con que factores como la atención y la motivación del niño hayan sido los adecuados, puede resultar erróneo afirmar que este resultado es definitivo y va a seguir alterado con el tiempo. A la pregunta de cuándo hay que abandonar el seguimiento evolutivo de un niño con alteraciones en el neurodesarrollo, quizá la respuesta sea «nunca».
Orientación diagnóstica
- El diagnóstico suele ser difícil de precisar cuando el niño es muy pequeño.
- Se aconseja cautela y seguimiento de la evolución durante un tiempo prolongado (años).
- A veces la disfunción permanece estable y otras veces se modifica.
- Quizá nunca hay que abandonar el seguimiento evolutivo de un niño con alteraciones en el neurodesarrollo.
Evolución y pronostico: mayor plasticidad pero mayor vulnerabilidad
En adultos, el conocimiento de la funcionalidad premórbida es una variable que contribuye a la predicción de la evolución de los déficits que se detectan. En la clínica diaria es frecuente ver como personas con un nivel sociocultural alto tienen un mejor pronóstico tras un accidente cerebrovascular que las de nivel más bajo. En un niño con alteraciones en el desarrollo ese pronóstico resulta más difícil de realizar, ya que, además, no se cuenta con un nivel premórbido (Portellano, 2007). Con los trabajos de Margaret Kennard (1940), resurgió con fuerza la idea de la plasticidad completa, de acuerdo con lo que se denominó «principio de Kennard» ( cualquier daño cerebral temprano apenas originaba secuelas). Hebb (1949) demostró que la idea de la plasticidad completa es una falacia.
Evolución y pronóstico
- En adultos, la funcionalidad premórbida contribuye a predecir la evolución de los déficits.
- En niños con alteraciones del desarrollo es más difícil de realizar un pronóstico, ya que no se cuenta con un nivel premórbido.
Si bien es cierto que el cerebro del niño es mucho más plástico que el de un adulto, cuanto más precoz sea una lesión, mayor vulnerabilidad existe. Las repercusiones de una lesión cerebral temprana son más graves y globales porque afectan a un organismo en pleno proceso de aprendizaje y de adquisición de habilidades.
Cuestiones que modulan el concepto de plasticidad infantil:
- Tiempo de evolución desde que reprodujo el daño. Por muy amplio que sea este período en el adulto, siempre es más corto en un niño, que habrá de convivir con sus déficits probablemente durante toda su vida.
- En el niño la edad de la lesión y de la aparición de los síntomas no tienen por qué coincidir. Por ejemplo, un niño con 2 días de vida que sufre una hemorragia cerebral en las áreas del lenguaje puede no manifestar los primeros síntomas hasta los 14 meses, cuando el entorno demanda que comience a emitir sus primeras palabras con un carácter referencial.
- Componente genético. Hace que el cerebro desde sus inicios se configure de manera diferente y una función se ejecute también de manera diferente, por ejemplo, el reconocimiento de caras es un proceso generalmente más lateralizado en el hemisferio derecho en niños sanos. Numerosas investigaciones han mostrado que los niños con síndrome de Williams tienen una ejecución similar a la de sus controles emparejados por la edad en las pruebas que la evalúan. Sin embargo, cuando se analiza en detalle dicho proceso, se observa que su cerebro no muestra asimetría para las caras ni un nivel de procesamiento tan especializado como el de sus iguales sanos. Con frecuencia, las alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso configuran un patrón anatómico y funcional diferente. De ahí que resulte arriesgado establecer un pronóstico que equipare las pautas de desarrollo de un niño con alteraciones a las del desarrollo de un niño normal.
Plasticidad cerebral/vulnerabilidad
- Principio de Kennard (Margaret Kennard, 1940): cualquier daño cerebral temprano apenas origina secuelas.
- Hebb (1949) demostró la falacia de este principio.
- El cerebro del niño:
- Es mucho más plástico que el del adulto.
- Tiene mayor capacidad de reorganización.
- Tiene mayor recuperación funcional.
- Pero:
- Las repercusiones de una lesión cerebral temprana son más graves y globales, porque afectan a un organismo en proceso de aprendizaje y de adquisición de habilidades.
- Cuanto más precoz sea una lesión mayor vulnerabilidad.
- El tiempo de evolución desde que se produjo el daño en el adulto siempre es más corto que en el niño, que tendrá que convivir con sus déficits probablemente durante toda su vida.
- En el niño la edad de la lesión y la de la aparición de los síntomas no tienen por qué coincidir.
- Una lesión cerebral temprana puede interferir en el desarrollo evolutivo y originar déficits que aparecerán años después.
- Muchos trastornos del desarrollo tienen un fuerte componente genético, lo que hace que el cerebro se configure de manera diferente y una función se ejecute de manera diferente.
- Las alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso configuran un patrón anatómico y funcional diferente.
- La temporalidad en la adquisición de hitos evolutivos en un cerebro con alteraciones del neurodesarrollo puede ser totalmente diferente a un cerebro sano.
Evaluación e intervención: necesidad de una orientación más lúdica
Una gran mayoría de los niños con alteraciones en el neurodesarrollo nunca logrará la oportunidad de experimentar la normalidad en esas funciones deterioradas. En la mayoría de las ocasiones, carecen de motivación intrínseca por mejorar, y nos corresponde a nosotros promover ese avance.
Referencias
- Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
- Apuntes Alicia Ferrer
- Jovana RN
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