Disfunciones sexuales (DS)

Introducción

Masters y Johnson (1966). Evaluaron a 382 mujeres de entre 18 y 78 años y a 312 hombres entre 21 y 89 años. En total examinaron unos 10.000 ciclos de respuesta sexual (el triple de mujeres que de hombres) y unas 2.500 eyaculaciones. Se estudiaron cientos de ciclos en autoestimulación, penetración natural y con un pene de plástico que permitía grabarlo todo. A través de la observación directa, medidas fisiológicas y registros cinematográficos se llegó a alcanzar una gran base de datos que nos permitieron conocer cómo funcionaba el aparato genital masculino y femenino y cómo reaccionaba a la estimulación sexual. Merece la pena leer la obra de Masters y Johnson para darse cuenta de la dimensión que tuvo su investigación y la cantidad de datos aportados sobre la respuesta sexual masculina y femenina. Uno de los resultados de la investigación fue el establecimiento de cuatro fases en la respuesta sexual humana: excitación, meseta, orgasmo y resolución. Señalaron que había un solo patrón de respuesta sexual en el hombre (con variaciones en la duración de cada fase) y tres en la mujer (con variaciones tanto en duración como en intensidad de las fases).

Helen Kaplan (1979). Fusionó las fases de excitación y meseta como una sola y, por otro lado, habló de una fase más, previa a las anteriores, la del deseo.

En el año 1954 se inició dentro del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington una investigación sobre anatomía y fisiología de la respuesta sexual humana. Kinsey y sus colaboradores habían publicado previamente entre 1938 y 1952 cantidades ingentes de datos acerca del patrón de comportamiento sexual de los estadounidenses obtenidos a través de entrevistas. Sin embargo, la investigación desarrollada por Kinsey fue más bien sociológica, de manera que seguíamos sin conocer cómo respondía fisiológica y psicológicamente el ser humano a la estimulación sexual.

Masters y Johnson son reconocidos como los padres de la terapia sexual. Las cuatro fases descritas por Masters y Johnson (excitación, meseta, orgasmo y resolución) fueron completadas por Helen Kaplan con la fase del deseo sexual, previa a todas las anteriores. Se trataba de una fase más cognitiva, sin cambios físicos claros en el organismo.

Clasificación

La formulación de las fases en la respuesta sexual masculina y femenina (deseo-excitación-meseta-orgasmo-resolución) ha sido la base de la clasificación de las Disfunciones sexuales (DS) en ambos sexos en los distintos manuales diagnósticos agrupándose en función de la fase a la que afectan.

Como se puede observar, hay algunos cambios interesantes en la clasificación que plantea el DSM-5:

• Engloba los problemas relacionados con la respuesta sexual o con el dolor asociado a la actividad sexual bajo el nombre de «Disfunciones sexuales», una etiqueta más afortunada que la más general de «Trastornos sexuales» de la versión anterior.
• En el DSM-5 desaparece el «Trastorno por aversión al sexo» como categoría independiente. Este problema sería diagnosticado registrando la categoría «Otra disfunción sexual especificada» seguida de este motivo específico.
• En el DSM-5 aparece esa categoría, la de «Otra disfunción sexual especificada» que en la versión anterior no existía.
• En el DSM-5, la disfunción referida al deseo sexual hipoactivo deja de ser común para hombres y mujeres y se refiere solo a los hombres, mientras que el bajo interés por el sexo en la mujer aparece fundido con el trastorno de la excitación femenino.
• En los trastornos referidos al orgasmo masculino (Eyaculación retardada y Eyaculación temprana/precoz), se mejora la nomenclatura.
• La fusión de la antigua dispareunia y vaginismo del DSM-IV-TR en una única etiqueta de «Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración».
• Desaparece la de «Trastorno sexual debido a una enfermedad médica».

Características comunes

Para el diagnóstico de todas las DS existen tres criterios comunes: uno de tipo temporal o duración de los síntomas, otro de malestar subjetivo y un tercero diferencial que excluye otras posibles causas que podrían explicar el síntoma principal. Estos criterios son:

• Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
• Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo.
• La DS no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación u
• otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica, excepto obviamente en el caso de la categoría «Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos».

También hay tres posibles especificaciones comunes a casi todas las disfunciones, que tienen que ver con la evolución del síntoma principal, el carácter situacional o transituacional de ese síntoma y el nivel de gravedad. Se concretan del siguiente modo:

• Especificar si:
  • De por vida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual.
  • Adquirido: el trastorno empezó tras un período de actividad sexual relativamente normal.
• Especificar si:
  • Generalizado: no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.
  • Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.
• Especificar la gravedad actual:
  • Leve: evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
  • Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
  • Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Diagnóstico y características clínicas

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón (F52.0)	A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente. La evaluación de la deficiencia la hace el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo.
Trastorno del interés/excitación sexual femenino (F52.22)	A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se manifiesta por lo menos por tres de las seis siguientes: ✓ Interés ausente o reducido en la actividad sexual. ✓ Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos. ✓ Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla. ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos). ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa (p. ej„ escrita, verbal, visual). ✓ Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75 %-I00%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
Trastorno eréctil (F52.2I)	A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos): ✓ Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual. ✓ Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual. ✓ Reducción marcada de la rigidez de la erección.
Eyaculación prematura (precoz) (F52.4)	A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo. Nota: Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades.
Eyaculación retardada (F52.32)	A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin que el individuo desee el retardo: ✓ Retardo marcado de la eyaculación. ✓ Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.
Trastorno orgásmico femenino (F52.3I)	A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contexto): ✓ Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo. ✓ Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
Trastorno de dolor genito-pélvico/ penetración (F52.6)	A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes: ✓ Penetración vaginal durante las relaciones. ✓ Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración. ✓ Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal. ✓ Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal.
Disfunción sexual inducida por sustancias/ medicamentos	A. En el cuadro clínico predomina un trastorno clínicamente significativo de la función sexual. B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de (1) y (2): ✓ Los síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia, o después de la exposición a un medicamento. ✓ La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A. C. El trastorno no se explica mejor por una disfunción sexual no inducida por sustancias/medicamentos. D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirio. E. El trastorno causa un malestar clínicamente significativo en el individuo.
Otra disfunción sexual especificada (F52.8)	Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan síntomas característicos de una disfunción sexual que causan un malestar clínicamente significativo en el individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de disfunción sexual. La categoría de otra disfunción sexual especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ninguna disfunción sexual específica. Esto se hace registrando «otra disfunción sexual especificada» seguida del motivo específico (p. ej„ «aversión sexual»)
Disfunción sexual no especificada (F52.9)	Idem pero la categoría disfunción sexual no especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de una disfunción sexual específica, e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón

Baumeister et al. (2001). Metanálisis que mostraba que los hombres tienen mayores niveles de impulso sexual que las mujeres, medido a través de su percepción subjetiva, número de pensamientos sexuales, fantasías, frecuencia deseada de sexo y número deseado de parejas sexuales.

Smith et al. (2011). Llevó a cabo una encuesta basada en la población de 4.290 hombres y 4.366 mujeres entre australianos de 16 a 64 años de edad de diversos orígenes sociodemográficos, de los cuales 3.240 hombres y 3.304 mujeres mantenían relaciones heterosexuales regulares. Sólo el 46% de los hombres y el 58% de las mujeres estaban satisfechos con su frecuencia actual de relaciones sexuales. Los hombres insatisfechos deseaban de forma abrumadora tener relaciones sexuales con más frecuencia; entre las mujeres insatisfechas, sólo dos tercios deseaban tener relaciones sexuales con más frecuencia. La edad fue un factor significativo, pero sólo para los hombres, ya que los que tenían entre 35 y 44 años tendían a estar menos satisfechos. Los hombres y las mujeres insatisfechos con la frecuencia de sus relaciones sexuales también eran más propensos a expresar una menor satisfacción sexual y de relación en general. Las conclusiones de los autores no sólo ponen de manifiesto que la frecuencia deseada de las relaciones sexuales es un factor importante para la satisfacción, sino que también revelan importantes diferencias de género y otras diferencias sociodemográficas que deben ser tenidas en cuenta por los investigadores y terapeutas que tratan de comprender y mejorar la satisfacción sexual y de las relaciones entre las parejas heterosexuales. Otras cuestiones, como la duración de las relaciones sexuales y las prácticas realizadas, también pueden ser relevantes, especialmente para las mujeres. Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

Mark y Murray (2012). Ponen el énfasis sobre la importancia no del deseo, sino de la discrepancia de deseos en una pareja, que constituye un buen predictor de una baja satisfacción sexual especialmente para la mujer.

Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al. (2019). Estudios realizados sobre hipersexualidad o sobre adicción al sexo indican que muchas personas pueden recurrir al sexo como medio de afrontamiento de sus estados de disforia o sus emociones negativas en general.

Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al. (2019). Atendiendo a la gran variabilidad del deseo sexual entre personas y dentro de cada persona, la importancia que en el DSM-5 se le da al juicio clínico es necesaria, pero incorpora una carga de subjetividad importante dado que nadie ha sido capaz de establecer hasta el momento cuánto deseo sexual es el normal y el patológico, tanto por defecto, que es de lo que estamos hablando aquí, como por exceso en el caso de la hipersexualidad.

Casi todo lo que señalamos a continuación puede ser aplicable tanto al hombre como a la mujer. El principal síntoma del «Trastorno de deseo sexual hipoactivo» en el varón es el de «fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente». La fase de la respuesta sexual que tiene que ver con el deseo sexual es la más cognitiva y la menos fisiológica de todas. El grado de deseo o de apetencia sexual puede variar mucho dependiendo de multitud de factores. En líneas generales solemos encontrar mayor deseo en las personas jóvenes que en las mayores. También se ha hablado mucho del menor deseo sexual en las mujeres pero que probablemente tenga más que ver con factores educativos y sociales que con factores biológicos intrínsecos al género femenino.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón (F52.0)	A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente. La evaluación de la deficiencia la hace el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo.

Hay multitud de factores ambientales que pueden tener una incidencia sobre el deseo sexual. Es sabido que cualquier situación que genera estrés tiende a inhibir el deseo sexual, al igual que lo hace la ansiedad, la depresión o cualquier problema emocional. Otros factores como el
estado de salud, la relación que se tiene con la pareja, el nivel de atracción que se experimenta hacia ella o la frecuencia sexual son determinantes muy importantes del deseo. Lo más habitual es que dentro de una pareja la frecuencia de relaciones deseada sea muy diferente y desde luego, esa disparidad no es motivo para diagnosticar este trastorno en el que tiene menor libido. El hombre con deseo sexual hipoactivo en general no tiene solo bajo deseo de tener relaciones con su pareja, sino también de masturbarse o de mantener cualquier otra actividad sexual. Dado que la falta de iniciativa a la hora de iniciar las relaciones sexuales puede ser un síntoma de este trastorno, hay que conocer bien la dinámica de la pareja.

La importancia que en el DSM-5 se le da al juicio clínico es necesaria, pero incorpora una carga de subjetividad importante. La inclusión del criterio temporal de seis meses pretende evitar que se diagnostiquen algunos casos en los que concurren estresores agudos que puedan explicar el bajo deseo sexual como una respuesta adaptativa. En muchas ocasiones el clínico toma como uno de los criterios los datos de que dispone acerca de la frecuencia habitual de las relaciones sexuales en cada sexo y franja de edad. No obstante, también eso resulta incierto dado que muchos estudios de los que disponemos han sido realizados en otros países y conocemos la influencia de los factores culturales en la sexualidad. Es importante diferenciar entre la frecuencia real de actividad sexual de las personas que la frecuencia deseada. La frecuencia deseada de actividad sexual tiene un papel importante en la satisfacción global con la vida sexual y en la satisfacción de pareja. El estudio de Smith et al. (2011) reveló que solo un 46% de hombres y 58% de mujeres estaban satisfechos con su frecuencia sexual. En el caso de los hombres insatisfechos, la práctica totalidad deseaba más frecuencia, mientras que entre las mujeres insatisfechas, solo dos tercios deseaban una mayor frecuencia. Los hombres que tenían una edad entre 35-44 años eran los más insatisfechos.

Ante una discrepancia en la frecuencia deseada en la que el hombre tiene más deseo, siempre le cabe la posibilidad de la masturbación, mientras que ella puede sentirse forzada a seguir un ritmo que no es el que desea. De hecho, existe un tipo de perfil de paciente con aversión al sexo que ha desarrollado este problema como consecuencia, no de una agresión sexual por parte de un extraño, sino de una frecuencia forzada de relaciones para satisfacer a la pareja. Si la persona con menos deseo puede vivenciar con culpabilidad y desarrollar una cierta aversión al sexo, la que presenta un mayor deseo puede experimentar un cierto sentimiento de abandono y una bajada de la autoestima si piensa que ha dejado de resultarle atractivo al otro miembro de la pareja. Es importante decir que el deseo sexual hipoactivo no solo se manifiesta de una manera comportamental expresada a través de una disminución de la frecuencia sexual. Tiene un componente no observable o no conductual que se expresa en forma de disminución notable o ausencia de fantasías, pensamientos sexuales o incluso atracción sexual hacia personas. En el caso de que el deseo reducido en un varón se explique por la identificación como «asexual» que el propio hombre hace de sí mismo, no se diagnosticaría el trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón.

Trastorno del interés/excitación sexual femenino

Basson (2000). Propuso un nuevo modelo de respuesta sexual femenina afirmando que hacía falta una nueva forma de explicar el deseo sexual femenino y los factores que lo desencadenan, así como los diferentes patrones de excitación sexual que se pueden encontrar entre las mujeres (en el epígrafe de modelos se describirá la aproximación de esta autora al deseo y excitación sexual de la mujer).

Caín et al. (2003). Muchas mujeres tienen deseo sexual con poca frecuencia pero están satisfechas con sus niveles de excitación.

Prause y Graham (2007). Encontraron que las personas asexuales se diferenciaban de las no-asexuales claramente por menores puntuaciones en las escalas de deseo y de excitación sexual.

Bogaert (2008). Señala que a diferencia del trastorno por deseo sexual hipoactivo, la asexualidad representa una ausencia de atracción sexual durante toda la vida y además estos individuos no sienten un malestar derivado de su condición, otro criterio diagnóstico importante.

Brotto (2010), Graham, (2010). Defienden la fusión del diagnóstico de problemas de bajo deseo sexual y de excitación en la mujer, postulan que el deseo y la excitación subjetiva eran componentes que presentaban un gran solapamiento en el ciclo de respuesta sexual femenina.

Carrigan et al. (2013). En los últimos años estamos asistiendo a una reivindicación cada vez mayor de individuos que se identifican como «asexuales» y que se definen como «personas que no experimentan atracción sexual ni hacia hombres ni hacia mujeres». Dentro de este colectivo podemos encontrar perfiles muy diversos que han ido recibiendo distintos nombres. Un criterio por ejemplo es el de que sean capaces de sentir o no atracción romántica hacia otra persona y ese criterio los divide en asexuales románticos o arrománticos. Otro criterio puede ser la actitud que tengan hacia la actividad sexual y en ese sentido algunos pueden abordarla con indiferencia y otros con mayor o menor aversión.

Maserejian et al. (2014). Fueron los primeros en analizar los predictores de los problemas concurrentes de excitación y lubricación entre mujeres que habían sido diagnosticadas con deseo sexual hipoactivo y afirmó que efectivamente estos problemas se suelen presentar como comórbidos, tanto que para muchas mujeres puede resultar difícil distinguir entre ambos.

El trastorno del interés/excitación sexual femenino es una de las grandes novedades del DSM-5, al fundir el antiguo trastorno por deseo sexual inactivo y el trastorno de la excitación en la mujer. El principal criterio diagnóstico habla de la ausencia o reducción del interés y la excitación sexual, que se puede manifestar de seis modos. Para el diagnóstico tienen que darse tres de ellos. Las tres primeras alternativas de que habla el DSM-5 tienen que ver con el deseo sexual y las tres últimas con la excitación.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno del interés/excitación sexual femenino (F52.22)

A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se manifiesta por lo menos por tres de las seis siguientes: ✓ Interés ausente o reducido en la actividad sexual. ✓ Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos. ✓ Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla. ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos). ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa (p. ej„ escrita, verbal, visual). ✓ Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75 %-I00%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).

Es importante saber que gran parte de lo que los seres humanos hacemos en el sexo no llega a salir nunca de nuestras mentes. Las fantasías sexuales no equivalen siempre a deseos. No todo lo que fantaseamos querríamos hacerlo. Pero son pensamientos o imágenes que nos teletransportan, nos gustan y nos excitan, y que en estas pacientes suelen verse disminuidos de manera importante. Algunos datos indican que con la edad el deseo sexual disminuye más rápido que la excitación.

En la explicación de las DS femeninas y especialmente cuando hablamos del deseo y la excitación sexual, se hace imprescindible una perspectiva de género. Demasiado a menudo se ha intentado explicar la respuesta sexual femenina partiendo del modelo masculino como si este fuera universal o el modelo de partida. Cuando una mujer demanda ayuda por sus problemas para excitarse es fundamental preguntar por el tipo de estimulación que recibe, por sus conocimientos y los de su pareja acerca del cuerpo femenino, por sus actitudes y sus expectativas, porque en muchas ocasiones son todos estos factores los inadecuados y no tanto la respuesta sexual de la mujer. Es importante saber que la respuesta de lubricación y en general la respuesta de excitación femenina se hace más lenta con la edad y que resulta absolutamente normal y frecuente una mayor sequedad vaginal durante la menopausia. Lo cual no quiere decir que la sexualidad femenina se jubile con la menopausia, significa es que será necesario algo más de tiempo y de estimulación para alcanzar la lubricación, que además puede ser ayudada en la interacción sexual fácilmente con la propia saliva o con cualquiera de los lubricantes comercializados.

En los últimos años estamos asistiendo a una reivindicación cada vez mayor de individuos que se identifican como «asexuales» y que se definen como «personas que no experimentan atracción sexual ni hacia hombres ni hacia mujeres». Dentro de este colectivo podemos encontrar perfiles muy diversos que han ido recibiendo distintos nombres. Algunos estudios han encontrado prevalencias de un 1% en la población general inglesa y han encontrado variables asociadas a la asexualidad como la religiosidad, el bajo nivel educativo, el bajo nivel socioeconómico y la mala salud (Bogaert, 2004). La heterogeneidad del concepto de asexualidad es tan grande que podría darse el supuesto de que alguien considerado asexual tuviera relaciones sexuales satisfactorias con su pareja porque para esta es importante tener ese tipo de interacción, pero no porque exista una atracción primariamente sexual hacia esta pareja. De lo que no cabe ninguna duda es de que el mismo concepto de asexualidad constituye uno de los revulsivos actuales más potentes para muchas ideas establecidas acerca de lo que es la sexualidad humana.

Trastorno eréctil

Zilbergeld (1992). Postula que el tema principal en la socialización del hombre suele ser el rendimiento, la ejecución. Puesto que la identidad se aprende antes de que el niño tenga conocimientos en relación con el sexo, no es sorprendente que este se convierta en una cuestión de rendimiento. A diferencia de la feminidad, la masculinidad es vista como una cualidad que tiene que ser ganada y demostrada. La identidad de género de un hombre camina por una línea estrecha y las consecuencias de desviarse son tan graves que los hombres pasan una gran cantidad de su vida preocupados por la adherencia a las normas de género, como por ejemplo, no tener nunca problemas emocionales y ser infalibles en la cama. Zilbergeld recoge esto en su «modelo fantástico de la sexualidad» en el que se definen una serie de características que justifican una verdadera masculinidad, a saber, el tamaño del pene, la dureza de la erección, el funcionamiento y los resultados. El pene debe funcionar automá­tica y predeciblemente, como una máquina bien engrasada. Debe estar en todo momento listo para actuar sin importarle aspectos como la enfermedad, el cansancio, el estrés, la atracción, la estimulación o el amor.

Ballester y Gil (1994). Es habitual encontrarnos con hombres que consideran que la erección debería producirse de una manera rápida e inmediata y mantenerse todo el tiempo que sea necesario y además de una manera potente, con una gran rigidez del pene.

Labrador (1994). La respuesta de erección depende de la activación del sistema nervioso parasimpático, mientras que la ansiedad supone la activación de la otra rama del sistema nervioso autónomo (la simpática), por lo que la aparición de ansiedad inhibe la acción del sistema nervioso parasimpático, dificultando el llenado y retención de sangre en el pene y en consecuencia la erección.

El término más extendido para designar la disfunción eréctil ha sido hasta fecha reciente el de «impotencia» o «fracaso eréctil». Sin embargo, el término «impotencia» está cargado de connotaciones negativas ya que estigmatiza al hombre atribuyéndole una falta de potencia genérica. Y el término «fracaso eréctil» hace referencia a cierta connotación de derrota.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno eréctil (F52.2I)

A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos): ✓ Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual. ✓ Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual. ✓ Reducción marcada de la rigidez de la erección.

El modelado de la pornografía no hace demasiado bien a las expectativas que los seres humanos tienen acerca de su propia anatomía y fisiología. El pene es un órgano completamente vascular y la erección es el resultado del llenado de sangre en los cuerpos cavernosos, llenado que requiere un tiempo (mínimo durante la adolescencia pero mayor conforme se avanza en la edad). Efectivamente el carácter vascular del pene hace que cualquier sustancia o condición orgánica que tenga un efecto sobre nuestros vasos sanguíneos, como sucede con el alcohol o la diabetes cuando no hay una buena adherencia al tratamiento indicado, pueda tener un efecto sobre la erección. Aun así, los factores psicológicos en la erección son tan importantes que resulta muy difícil separar su acción de los orgánicos, y la mayoría de las veces se superponen, de manera que el hecho de que haya una condición orgánica no siempre excluye que podamos tratar los aspectos psicológicos implicados.

La mayoría de ocasiones en que el problema aparece es por anticipación de otras situaciones en que se ha producido. La autoobservación de la propia respuesta sexual, unida a la ansiedad de ejecución (la presión por rendir) son los principales enemigos de la erección. Cuando las cosas no suceden como espera, el hombre puede caer en un círculo vicioso y ante el menor problema o percepción de que el pene no está funcionando todo lo bien que querría, dirige la atención hacia él, se pone ansioso y eso hace que la probabilidad de alcanzar o mantener la erección disminuya. Cuando eso ocurre el hombre hace esfuerzos para que no suceda y cuanto más se esfuerza, más adrenalina y noradrenalina segrega y menos lo consigue. Es la profecía autocumplida. La frustración que provoca en un hombre, especialmente si es joven, tener problemas de erección es enorme, llegando a tener un efecto importante en su autoestima general, en su estado de ánimo y en su sentimiento de masculinidad. Por otra parte, el trastorno eréctil tiene obviamente una afectación en los niveles de satisfacción sexual y relacional de la pareja. Es frecuente que la pareja piense que el hombre no alcanza la erección porque ha dejado de resultarle atractivo o atractiva o porque
no le gusta cómo hace el amor. Esto genera una inseguridad en la pareja que no hace más que introducir más presión al hombre que padece el problema.

Eyaculación prematura (precoz)

En el DSM-5 se habla de «Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo». Inmediatamente aparece una nota explicativa que indica que «Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades». Si el criterio principal para el diagnóstico
de la eyaculación temprana o precoz nos deja insatisfechos por la aparente arbitrariedad del período de un minuto para definir cuándo es realmente precoz la eyaculación (unido a la amplitud del criterio «antes de que lo desee el individuo»), también lo hace por la soledad en que nos deja cuando se dice que esto sirve solo para el sexo vaginal, pero no para otras actividades donde no se ha establecido ni siquiera un criterio de duración.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Eyaculación prematura (precoz) (F52.4)

A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo. Nota: Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades.

El criterio B, como en las otras disfunciones, además de referirse al tiempo en que ha estado presente el síntoma (seis meses), incluye que se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75 %-I00 %) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizado, en todos los contextos). Hay que esperar al final del apartado de los criterios diagnósticos para encontrarnos con el criterio de gravedad establecido como consecuencia del tiempo en que se tarda en eyacular:

• Leve (la eyaculación se produce aproximadamente entre los 30 y 60 segundos siguientes a la penetración vaginal).
• Moderado (la eyaculación se produce aproximadamente entre los 15 y 30 segundos siguientes a la penetración vaginal).
• Grave (la eyaculación se produce antes de la actividad sexual, al principio de la misma, o aproximadamente en los 15 segundos siguientes a la penetración vaginal).

Parece que muchos jóvenes se inician en sexualidad a través de la pornografia, pero los modelos que se difunden en la pornografía son poco realistas y contribuyen a generar falsos mitos. Por otro lado, en ocasiones se extiende la idea de que el hombre debe contener su eyaculación para poder satisfacer a su pareja. Pero esto en realidad no tiene demasiado sentido. Justamente porque el período refractario en la adolescencia y juventud es mínimo, de manera que la primera eyaculación no tiene por qué suponer el final del encuentro sexual. Al contrario, si se sigue la interacción es seguro que la segunda vez se tardará algo más, dado que la frecuencia sexual o el tiempo que haya transcurrido desde la anterior eyaculación también es un factor importante.

Es frecuente que cuando se da este trastorno, se genere en el hombre una baja autoestima, disminución de sensación de control e incluso problemas en la relación de pareja. Sin embargo, insistimos en que la eyaculación, excepto en los casos más graves, es una de las disfunciones más relativas y cuyo impacto psicológico más puede ser minimizado con una pequeña intervención psicoeducativa, ajustando las expectativas del individuo.

Eyaculación retardada

El principal criterio para el diagnóstico de la eyaculación retardada es el retraso notable o bien la ausencia o infrecuencia de la eyaculación en la actividad sexual. Es decir, el hombre no llega a eyacular nunca, o lo hace solo en algunas ocasiones o cuando lo hace, tarda más tiempo de lo que podemos considerar razonable. Una sola de estas posibilidades es suficiente para poder diagnosticar el trastorno, siempre y cuando eso suceda en todas o casi todas las ocasiones (75-100%), o bien en situaciones concretas o de manera generalizadas y desde luego, que el individuo no esté deseando ese retraso.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Eyaculación retardada (F52.32)	A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin que el individuo desee el retardo: ✓ Retardo marcado de la eyaculación. ✓ Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.

El problema suele presentarse en pareja en mayor medida y precisamente una de las fuentes de angustia para el hombre que lo padece es que la pareja se pueda sentir mal o poco atractiva por este retraso en la eyaculación. Por otro lado, se entiende en todo momento que en teoría la estimulación que está recibiendo el hombre debería ser suficiente para eyacular. No obstante, este criterio siempre es complicado. Teniendo en cuenta las variables que influyen sobre la rapidez del orgasmo como, por ejemplo, la edad, la novedad de la práctica sexual realizada, de la situación sexual, la frecuencia sexual o el tiempo transcurrido desde la anterior eyaculación, o el nivel de monotonía, de desensibilización o de saciación que tenga el hombre frente a cierta práctica en cierto momento, es muy difícil establecer de manera universal qué y cuánta estimulación debería haber sido suficiente. Hay que decir que, aunque eyaculación y orgasmo suelen ir unidos, no siempre es así. La eyaculación es un hecho objetivo que sucede en los genitales y que se traduce en la emisión del semen por la uretra, pero el orgasmo es una experiencia más global y subjetiva. Algunos hombres pueden informar de una eyaculación anhedónica.

Trastorno orgásmico femenino

Basson (2000). No siempre existe una correlación alta entre la experimentación del orgasmo y la satisfacción sexual global, de manera que muchas mujeres refieren un alto grado de satisfacción a pesar de que algunas veces no experimenten orgasmos.

El principal criterio para el diagnóstico del trastorno orgásmico femenino es que se tenga, o bien un retraso o infrecuencia marcada del orgasmo o, por supuesto, una ausencia total de orgasmo, o bien una reducción notable de la intensidad de las sensaciones orgásmicas. El primer criterio tiene más que ver con aspectos observables: la ausencia de orgasmo, la disminución de su frecuencia o su retraso. El segundo se refiere a un aspecto no observable externamente con una vertiente más objetiva (la intensidad del orgasmo evaluada por las contracciones genitales) y otras más subjetiva (la experiencia del orgasmo). El DSM-5 indica que al menos uno de esos dos síntomas se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual, en situaciones concretas o de manera generalizada (según se especifique). Además de las otras especificaciones, hay que señalar si la mujer en concreto nunca experimentó un orgasmo en ninguna situación.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno orgásmico femenino (F52.3I)	A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contexto): ✓ Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo. ✓ Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.

Las dificultades orgásmicas en las mujeres aparecen a menudo junto con problemas relacionados con el interés y la excitación sexuales. La dificultad del diagnóstico de este trastorno radica entre otras cuestiones en la gran variabilidad que presenta la experiencia e intensidad del orgasmo femenino. Las mujeres en ocasiones utilizan distintos indicadores para hablar de la experiencia e intensidad de sus orgasmos. Esta variabilidad hace que para el clínico sea central el informe subjetivo de la mujer cuando indica que no suele conseguir el orgasmo con la frecuencia, intensidad y en las situaciones en las que habitualmente sí lo conseguía.

Existen diferencias importantes en el rango de edades en que ocurre la primera experiencia orgásmica de la mujer y del hombre. Así como en el hombre rara vez sucede después de la pubertad o adolescencia, en el caso de la mujer puede darse desde el período prepuberal hasta bien avanzada la edad adulta. Dado que el orgasmo femenino es complejo y requiere la confluencia de distintos factores, destacando el autoconocimiento sexual; muchas mujeres aprenden a experimentar el orgasmo a medida que experimentan distintos tipos de estimulación y conocen mejor su anatomía y fisiología sexual. La importancia de la estimulación del clítoris para alcanzar un grado de excitación suficiente como para alcanzar el orgasmo es fundamental. De hecho, hay muchas mujeres que no alcanzan el orgasmo sin esta estimulación, vaya acompañado o no de la penetración. En el caso de que se consiga el orgasmo solo estimulando el clítoris pero no durante el coito, no se diagnostica el trastorno. Es importante saber que la regularidad en el logro del orgasmo se da más cuando se pregunta por la masturbación que en las actividades sexuales de pareja.

Trastorno por dolor génito-pélvico/penetración

El trastorno por dolor génito-pélvico/penetración es la conjunción de dos cuadros clínicos que aparecían diferenciados en el DSM-IV-TR, la dispareunia y el vaginismo. El principal criterio diagnóstico del trastorno exige que haya dificultades persistentes o recurrentes relacionadas
con uno de los siguientes síntomas: (1) penetración vaginal durante las relaciones; (2) marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración; (3) marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal, (se refiere al hecho de que muchas mujeres que han sentido dolor habitualmente anticipan este dolor antes, durante o después de la relación, de manera que se enfrentan a la relación con una expectativa o temor de padecerlo); (4) tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de dolor genito-pélvico/ penetración (F52.6)

A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes: ✓ Penetración vaginal durante las relaciones. ✓ Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración. ✓ Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal. ✓ Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal.

Cada uno de esos síntomas puede recoger una amplia variedad de problemas. Así, la dificultad para la penetración vaginal puede darse en el marco de una relación sexual, lo que resulta más frecuente, o de un chequeo ginecológico e incluso el uso de un tampón o un anillo vaginal anticonceptivo. Los problemas para ser penetrada vaginalmente en una relación sexual se pueden dar de manera generalizada o en una determinada situación sexual. En ocasiones la dificultad para la penetración puede venir acompañada por dolor vulvovaginal o pélvico. En otras ocasiones este puede aparecer solo, pero en cualquier caso se debe identificar en qué zona del cuerpo concretamente aparece ese dolor y con qué intensidad.

Evidentemente, no puede diagnosticarse el trastorno cuando por el informe de la mujer se aprecia una estimulación sexual inadecuada. Así puede resultar frecuente en las primeras relaciones o en las relaciones que se producen cuando la mujer tiene sequedad vaginal como consecuencia de la menopausia o cualquier tratamiento médico (especialmente ante un hombre con poco conocimiento de la fisiología sexual femenina), que se intente realizar la penetración demasiado rápido, sin una adecuada lubricación genital. Parece obvio que por su definición este diagnóstico solo puede darse en las mujeres. Sin embargo, se ha observado algún caso de dolor pélvico en hombres que no se sabe si responde a un cuadro similar y si, en caso de que se dé, debería ser diagnosticado como otra disfunción sexual especificada o disfunción sexual no especificada.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

Hawton (1985). Señala que entre los hombres el mayor porcentaje (60%) pedía ayuda por un problema de erección, seguido del 16% que presentaba eyaculación precoz y un menor porcentaje diagnosticable como deseo sexual inhibido (6%) o como eyaculación retardada (6%). Mientras que en las mujeres, la mayor parte de la población clínica (52%) presentaba deseo sexual inhibido, seguido de un 22% con vaginismo/dispareunia y del 19% con disfunción orgásmica.

Vázquez et al. (1990). En el orden de prevalencia de problemas masculinos, señalan un 42% de trastornos de la erección, un 31% de eyaculación precoz y un 7% de eyaculación retardada; y femeninos, con un 40% de deseo sexual inhibido, 30% de disfunción orgásmica y 14% de vaginismo/dispareunia.

Carrobles y Sanz (1991). Encontraron entre los hombres de la población clínica, un 20% con deseo sexual inhibido como principal problema, seguido del 16% con problemas de erección, un 9% con eyaculación precoz y un 2% con eyaculación retardada. Y entre las mujeres, un 18% con disfunción orgásmica, un 2% con deseo inhibido y un 1% con vaginismo/dispareunia.

En los datos se encontrarán grandes divergencias debidas al tipo de población estudiada y al tipo de pregunta realizada. No es lo mismo preguntar si «alguna vez has tenido bajo deseo sexual», «problemas por bajo deseo sexual» o «un trastorno por bajo deseo sexual»; o si en lugar de preguntar por «alguna vez en la vida», se pregunta por «el último año».

Como se puede ver, según el DSM-5, en los hombres entre el 6% (de los hombres más jóvenes, entre 18-24 años) y el 41% (de los hombres mayores, entre 66-74 años) podrían presentar problemas con el deseo sexual, aunque el cuadro clínico de deseo sexual hipoactivo solo afectaría al 1,8% de hombres entre 16-44 años. Respecto al Trastorno eréctil, con diferencias importantes según la edad, el DSM-5 indica que el 13-21% de hombres entre 40-80 años de edad tienen problemas frecuentes de erección, y este porcentaje asciende al 40-50% de hombres de más de 60-70 años. Más allá de estas cifras, aproximadamente el 20% de hombres expresan haber sentido el temor de no conseguir alcanzar o mantener su erección ante su primera experiencia sexual y, de hecho, el 8% llegó a tener esos problemas hasta el punto de tener que retrasar la penetración. Por lo que se refiere a la eyaculación temprana o precoz, el DSM-5 afirma que más del 20%-30% de hombres entre 18-70 años manifiestan preocupación por la rapidez en que eyaculan, aunque dice que con la nueva definición (criterio de un minuto), solo el 1-3% de hombres sería diagnosticado. El DSM-5 no establece una prevalencia para la eyaculación retardada y reconoce que esto se debe a una definición poco precisa para este cuadro clínico. Lo que sí indica es que un 25% de no siempre eyacula durante la actividad sexual y que menos del 1% cumple el criterio de que el problema dure más de seis meses.

Disfunción	Masters y Johnson (1987)	Labrador (1987)	Vázquez et al. (1990)	Spector y Carey (1990)	Ballester y Gil (1995)	DSM-III-R (1988)	DSM-IV-TR (2000)	DSM-5 (2013)
Bajo deseo	–	16	1-15	–	25	20	–	6-41
Disfunción eréctil	–	7-10	7-20	4-9	14	8	10	13-21
Eyaculación precoz	15-20	36-38	3-13	36-38	39	30	27	20-30 1-3
Disfunción orgásmica	Infrecuente	–	–	4-10	18	–	10	25
Dispareunia	Infrecuente	–	–	–	6	Infrecuente	3	–

El rango de prevalencia que establece el DSM-5 para el trastorno orgásmico femenino es amplio y elevado (20-42%) en función de la edad, la duración y gravedad de los síntomas. También se indica que en torno a un 10% de las mujeres no tienen ni un solo orgasmo en toda su vida. El DSM-5 no aporta datos sobre la prevalencia del trastorno de dolor génito-pélvico/penetración, lo cual resulta normal teniendo en cuenta que resulta de nueva creación. Sin embargo, se dice que aproximadamente el 15% de las mujeres norteamericanas informan dolor recurrente en sus relaciones.

Disfunción	Masters y Johnson (1987)	Labrador (1987)	Vázquez et al. (1990)	Ballester y Gil (1995)	DSM-III-R (1988)	DSM-IV-TR (2000)	DSM-5 (2013)
Bajo deseo	–	35	1-35	37	20	33	–
Trastorno de la excitación	–	–	–	22	–	20	–
Anorgasmia	20	46	5-40	42	30	25	10-42
Dispareunia	15	2-3	4	29	–	5	15
Vaginismo	2-3	–	4	5	–	–	15

Inicio y evolución

Klusmann (2002). Encontró que conforme va progresando una relación monógama heterosexual, el deseo sexual del hombre parece mantenerse mientras que el de la mujer disminuye ya al año,

Ballester-Arnal et al. (2019). En un estudio sobre sexualidad en personas mayores de 55 años, solo un 7,1% de los hombres (frente al 51,6% de las mujeres) dijeron que en el último mes habían experimentado pocas veces o casi nunca deseo sexual; el 10,6% «a veces» (frente a un 27,3% de las mujeres) y el 77,9%, «bastantes veces o siempre» (frente al 20,7% de las mujeres). El mayor porcentaje de hombres valoraban su deseo sexual en el último mes como «muy alto o alto» (47,8%), seguido del 40,7% que lo valoraban como «moderado». En las mujeres, sin embargo, el mayor porcentaje correspondía a un deseo «muy bajo o bajo» (47,6%), seguido de un deseo «moderado» (42,2%). Los comentarios respecto a la importancia del factor género son obvios.

Ballester-Arnal et al. (en preparación). En un estudio realizado con 1.264 estudiantes universitarios, el 8,6% de los chicos y 9,7% de las chicas han tenido en alguna ocasión problemas de bajo deseo sexual.

El deseo sexual hipoactivo puede darse a cualquier edad pero no cabe duda de que su inicio y su empeoramiento van asociados a la edad, habida cuenta de que la pulsión sexual tiene un importante componente biológico y que existen factores asociados a la edad como pueden ser los problemas de salud que contribuirían a esa disminución de la libido. El DSM-5 indica claramente que con la edad se produce una disminución del deseo sexual en los hombres, incluso en respuesta a estímulos visuales. A pesar de que no se dispone de datos respecto a la prevalencia del trastorno del interés/excitación sexual femenino, a lo largo del ciclo vital se producen cambios normales en el interés y la excitación sexual. En general una mayor edad suele estar asociada a una mayor prevalencia del problema en estos aspectos si no tenemos en cuenta el malestar subjetivo. Porque si lo tomamos en consideración, algunas mujeres mayores con este problema expresan menor malestar asociado a la disminución del deseo sexual que las jóvenes, quizás porque sus expectativas les llevan a esperarlo. También se señala que las mujeres que tienen parejas desde hace más años, informan de más problemas en el deseo sexual al inicio de las relaciones.

Por lo que respecta a la excitación, obviamente existe una sequedad vaginal y una disminución de la lubricación asociadas a la menopausia. El trastorno eréctil está claramente asociado a la edad, junto con otros muchos factores psicológicos y orgánicos. Respecto a su evolución clínica se considera que el trastorno de por vida puede estar más relacionado con factores psicológicos y responder mejor a una intervención psicológica, mientras el adquirido es más probable que se relacione con factores biológicos y que sea persistente en el tiempo. La eyaculación temprana o precoz podría, según el DSM-5 aumentar con la edad. Se considera que en el 20% de hombres con eyaculación precoz, la latencia eyaculatoria disminuye más con la edad. En el caso de la eyaculación retardada, por lo que se refiere evidentemente al tipo «adquirido», parece que su prevalencia se mantiene bastante estable hasta los 50 años de edad y a partir de ahí se incrementa notablemente. Se sabe, por ejemplo, que los hombres entre los 80-90 años tienen el doble de dificultad para eyacular que los menores de 59 años.

En la disfunción orgásmica femenina, el DSM-5 afirma que la proporción de mujeres que refiere que siempre experimenta un orgasmo durante el coito vaginal es relativamente pequeña. La edad puede resultar un factor de riesgo importante. Sin embargo, parece que juega un papel más importante en la excitación que en el orgasmo femenino. Así la menopausia no parece estar relacionada con la probabilidad de presentar dificultades orgásmicas. Por lo que respecta al trastorno de dolor génito-pélvico/penetración, la evitación fóbica que se produce es tan importante, que la no búsqueda de ayuda hace que apenas tengamos datos sobre su curso. Muchas mujeres se dan cuenta de que tienen problemas al iniciar las relaciones pero otras, mucho antes, cuando quieren ponerse un tampón o un anillo vaginal. Por otro lado, se informa de un pico de quejas en las mujeres en la edad adulta temprana, durante la menopausia y después de ella. Y también aparecen más síntomas de dolor génito-pélvico en el posparto.

Etiología

Hawton (1988). Hablaba de factores predisponentes (educación religiosa, experiencias traumáticas en infancia…), precipitantes (problemas de relación de pareja, expectativas poco razonables, algún fallo esporádico, depresión o ansiedad) y de mantenimiento (ansiedad de ejecución, anticipación del fallo, sentimientos de culpabilidad, falta de atracción, comunicación de pareja pobre, problemas de imagen corporal, escasa información sexual, poco tiempo dedicado a las caricias…).

El número de factores que suelen intervenir en la génesis y mantenimiento de una disfunción sexual es elevado, tanto de tipo orgánico como psicológico, si bien la mayoría de las veces son estos últimos los mayores responsables del problema en la respuesta sexual. Lo primero que hay que descartar cuando estamos evaluando a un paciente que presenta una disfunción sexual es la posible presencia de factores orgánicos que expliquen la alteración en la respuesta sexual.

Si tuviéramos que destacar tres factores psicológicos que están en la base de la mayoría de las disfunciones sexuales, serían (Labrador, 1994):

1. La falta de conocimientos sobre la anatomía y fisiología y de habilidades sexuales.
2. La ansiedad de ejecución.
3. La asunción del rol de espectador o la autoobservación de la propia ejecución.

Hay una marcada variabilidad en las tasas de prevalencia del deseo hipoactivo en las diferentes culturas, que oscilan entre el 12,5% en los hombres del norte de Europa y el 28% en los hombres del sudeste asiático entre los 40 y los 80 años de edad. Lo mismo sucede en mujeres con los problemas de deseo/excitación. También encontramos esta influencia en la disfunción orgásmica femenina. De hecho, la prevalencia de este trastorno oscila entre el 17,7% en el norte de Europa y el 42,2% en el sudeste asiático. Quizás los sentimientos de culpa asociados al placer sexual que se transmiten en algunas culturas pueden explicar estas diferencias en distintas regiones del mundo.

Disfunción sexual	Factores psicológicos	Problemas médicos	Uso de sustancias y medicamentos
Trastorno por deseo sexual hipoactivo en el hombre	✓ Problemas de estado de ánimo ✓Ansiedad ✓ Cansancio ✓ Estrés ✓ Sentimientos hacia uno mismo ✓ Percepción del deseo de la pareja hacia él ✓ Vínculo emocional ✓ Homofobia/bifobia internalizada (en el caso de homosexuales/bisexuales ✓ Problemas interpersonales ✓ Actitudes hacia la sexualidad ✓ Educación restrictiva ✓ Traumas en edades tempranas	✓ Trastornos endocrinos (diabetes, hiperprolactemia…) ✓ Hipogonadismo ✓ Problemas hormonales severos (testosterona…) ✓ Enfermedad del sistema nervioso central ✓ Desinterés por el sexo tras una enfermedad grave	✓ Consumo de alcohol ✓ Fármacos estabilizadores del estado de ánimo ✓ Antipsicóticos
Trastorno del interés/ excitación sexual femenino	✓ Cogniciones y actitudes negativas hacia la sexualidad ✓Antecedentes de trastornos mentales: depresión y ansiedad ✓Dificultades en la relación de pareja ✓ Violencia de género ✓ Abusos sexuales y físicos en la edad adulta ✓ Funcionamiento sexual de la pareja ✓ Relaciones tempranas con los cuidadores ✓ Factores estresantes en la infancia ✓Otras disfunciones sexuales como el dolor genital crónico ✓ Estimulación sexual inadecuada ✓ Homofobia/bifobia internalizada en mujeres lesbianas y bisexuales	✓ Diabetes mellitus ✓ Disfunción tiroidea ✓ Factores genéticos de vulnerabilidad a problemas sexuales ✓ Enfermedad endotelial ✓ Enfermedad del sistema nervioso central ✓ Enfermedad inflamatoria intestinal y colon irritable ✓ Artritis	✓ Consumo de alcohol ✓ Fármacos estabilizadores del estado de ánimo ✓Antipsicóticos ✓ Anticonceptivos orales
Trastorno eréctil	✓ Novedad de la pareja ✓ Bajo deseo sexual ✓ Presión psicológica: ansiedad de ejecución ✓ Autoobservación ✓Falta de ejercicio físico ✓ Problemas emocionales (sobre todo ánimo disfórico, pero también problemas de ansiedad) ✓Estrés	✓ Diabetes ✓ Colesterol ✓ Problemas cardiovasculares ✓ Neuropatía periférica (nervio pudendo) ✓ Factores endocrinos (testosterona, en caso bajo deseo) ✓ Problemas de tiroides ✓ Lesiones medulares ✓ Hipertrofia de próstata ✓ Hipogonadismo ✓Dislipidemia ✓ Esclerosis múltiple	✓ Alcohol u otras drogas ✓ Tabaquismo ✓ Antidepresivos (tricíclicos, IMAO y litio) ✓ Antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos) ✓ Hormonas (corticoides y estrógenos) ✓ Barbitúricos y tranquilizantes mayores ✓ Antipsicóticos
Eyaculación temprana (precoz)	✓ Edad ✓ Novedad de la pareja y de la situación sexual ✓Trastornos de ansiedad (sobre todo ansiedad social)	✓Hipertiroidismo ✓ Prostatitis ✓Factores genéticos (polimorfismos en el gen del transportador de la serotonina o la dopamina)	✓ Abstinencia de drogas
Eyaculación retardada	✓ Autocontrol excesivo ✓ Incapacidad para dejarse ir frente a otra persona ✓ Sentimiento de culpa o vergüenza	✓Interrupción de la inervación de los genitales (p. ej., tras una intervención quirúrgica traumática de los ganglios simpáticos lumbares, tras cirugía abdominoperitoneal o tras una simpatectomía lumbar. ✓ Trastornos neurodegenerativos (esclerosis múltiple o las neuropatías alcohólica y diabética) ✓ La eyaculación retardada debe distinguirse de la eyaculación retrógrada (eyaculación hacia la vejiga) que puede aparecer tras una resección transuretral de próstata.	✓Antidepresivos ✓ Antipsicóticos ✓ Fármacos alfa-adrenérgicos ✓ Opiáceos ✓ Antihipertensivos
Disfunción orgásmica femenina	✓ Problemas de comunicación con la pareja ✓ Falta de asertividad sexual ✓ Relaciones de pareja deficientes ✓ Violencia de género ✓ Bajo deseo sexual ✓ Problemas de excitación sexual ✓ Ansiedad ✓ Preocupación por el embarazo ✓ Expectativa de rol de género ✓ Normas religiosas ✓ Depresión	✓ Esclerosis múltiple ✓ Lesión de los nervios pélvicos secundaria a una histerectomía radical ✓ Lesión de la médula espinal ✓ Atrofia vulvovaginal ✓ Problemas hormonales ✓ Problemas de suelo pélvico	✓ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ✓ Antipsicóticos
Trastorno del dolor génito-pélvico/ penetración en la mujer	✓Abusos sexuales ✓ Maltrato físico ✓ Educación sexual inadecuada ✓ Creencias religiosas demasiado ortodoxas ✓ Estimulación sexual inadecuada antes de la penetración	✓ Infecciones vaginales ✓ Liquen escleroso ✓ Endometriosis ✓ Enfermedad inflamatoria pélvica ✓ Atrofia vulvovaginal ✓ Sequedad vaginal asociada a la disminución de estrógenos ✓ Infecciones urinarias

Modelo de Barlow (1986) para la disfunción eréctil

El punto de partida del modelo de Barlow es la evidencia derivada de multitud de estudios de que la ansiedad no siempre y en todos los individuos tiene un papel inhibidor de la respuesta sexual. Las ideas principales de su modelo se resumen en cuatro:

1. La presentación de distractores de carácter neutro (no sexual) disminuye la activación sexual de las personas sin disfunción, pero no altera la activación de las personas disfuncionales.
2. Las personas funcionales y las disfuncionales reaccionan de manera distinta a los distractores cuando son estímulos sexuales. Las personas que tienen disfunción se distraen de las claves eróticas de la situación cuando aparecen estímulos distractores que suponen una demanda de rendimiento sexual, mientras que su activación sexual no se ve afectada, o incluso mejora, con la presentación de estímulos distractores neutros o de carácter sexual sin demandas de rendimiento. En las personas sin disfunción la activación sexual se ve facilitada por los estímulos sexuales que implican demanda, mientras que los estímulos distractores o los sexuales sin demandas distraen al individuo disminuyendo su activación sexual.
3. Mientras que las personas sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas en este tipo de situaciones, las disfuncionales presentan respuestas afectivas negativas que pueden llevar a la evitación de las claves eróticas de la situación, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la atención en las claves situacionales de carácter no sexual.
4. Las personas funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones del control que ejercen sobre la activación sexual, que es subestimado por las que presentan disfunción. Además, estas tienden a subestimar también su activación sexual. Las personas disfuncionales evitarán la estimulación interoceptiva, ignorando su propia estimulación fisiológica y ateniéndose de manera exclusiva a las claves situacionales, mientras que las funcionales centrarán su atención en esos estímulos interoceptivos.

Modelo de Basson (2000) sobre la respuesta sexual femenina

Leiblum (1998) y Tiefer (1991). Planteaban que había un solapamiento frecuente de disfunciones, especialmente entre el trastorno de excitación en la mujer y el trastorno por deseo sexual hipoactivo.

Tiefer (1991). Las mujeres estudiadas por Masters y Johnson eran mujeres no solo dispuestas a ser observadas en un laboratorio, sino también mujeres que alcanzaban el orgasmo durante la relación. Es decir, que el modelo de la respuesta sexual de las mujeres desarrollado por estos autores en realidad representaba solo a unas pocas.

Basson (2000). El tradicional ciclo de respuesta sexual femenina de Masters y Johnson (1966) en todo caso puede representar la respuesta de una mujer en el inicio de una relación de pareja pero rara vez uno o dos años más tarde.

Según esta autora era necesario un modelo alternativo para comprender el deseo sexual de las mujeres que incorporara el reconocimiento de que la respuesta sexual femenina, la mayoría de las veces, proviene de sus necesidades de intimidad más que de la necesidad de una activación
sexual física; y también un mayor reconocimiento de que la sensación de excitación sexual de la mujer proviene solo en una parte muy pequeña de la conciencia de su congestión genital o de otros cambios fisiológicos. Plantea que la respuesta de orgasmo puede ser múltiple, prolongada, muy variable, dependiendo del tipo de estimulación y a veces innecesaria. Considera que la investigación sobre las sensaciones físicas y las emociones que una mujer experimenta cuando se detiene la estimulación sin ninguna descarga orgásmica nos permite también definir diferentes subtipos de trastorno orgásmico femenino.

Según Basson (2000), hay cuatro aspectos de la sexualidad femenina que requieren un modelo distinto:

1. Comparadas con los hombres cuyas respuestas están más influenciadas por la testosterona, las mujeres tienen una menor pulsión biológica de ser sexuales para descargar o liberar la tensión sexual.
2. La motivación o disposición de la mujer para tener una experiencia sexual proviene de una serie de «recompensas» o «ganancias» que no son estrictamente sexuales, a veces complementarias e incluso más importantes que la pulsión biológica. No es que estas recompensas o refuerzos no sean relevantes para los hombres, pero con menor frecuencia son la motivación principal. De hecho, en ocasiones los hombres sienten deseo con independencia del contexto.
3. La excitación sexual de la mujer es un estado de excitación mental subjetivo que puede ir o no acompañado de la conciencia de los cambios vasocongestivos en sus genitales y de otras manifestaciones físicas no genitales. El hecho de que haya conciencia genital tampoco necesariamente supone un estímulo erótico para la mujer.
4. La liberación orgásmica de la tensión sexual puede o no ocurrir y, cuando ocurre, lo puede hacer de diferentes modos incluso en la misma mujer.

Para la mujer, sentir la oportunidad de ser sexual, la necesidad de la pareja o la conciencia de posibles beneficios que son importantes para ella (no necesariamente sexuales) le mueven de una situación de neutralidad sexual a la búsqueda de los estí­mulos necesarios para encender el deseo sexual. En ese sentido, el deseo sexual es más una respuesta que un evento espontáneo. Eso no quiere decir que la mujer no pueda experimentar en otras ocasiones de manera espontánea deseo en forma de pensamientos, sueños o fantasías sexuales, pero normalmente en el momento del inicio de una relación con una pareja determinada, es probable que ella esté en la línea base y por ello muchas mujeres sin problemas de excitación sexual no tienen marcadores convencionales de deseo sexual espontáneo. Para muchas, deseo y excitación se dan simultá­neamente una vez la mujer ha decidido experimentar estimulación sexual basándose para ello más en satisfacer otras necesidades que en la liberación de la excitación sexual física. La excitación sigue después y puede conducir o no a un orgasmo, pero aunque no lo haya, se puede producir una sensación de bienestar físico para la mujer que le sea más que suficiente. Y por otro lado le puede satisfacer la sensación de cercanía emocional, el incremento de compromiso, del vínculo y la percepción de bienestar de su pareja, todo lo cual puede convertirse en motivaciones que activarán el ciclo de respuesta sexual en la siguiente ocasión.

Recomendaciones generales para el tratamiento

Labrador (1994). Independientemente de las técnicas específicas que se apliquen ante cada disfunción sexual, existe una serie de componentes básicos que debe incluir cualquier intervención como, por ejemplo, facilitar al paciente una información y educación sexual adecuada para romper sus falsas creencias.

En general, todos los problemas sexuales suelen ir acompañados de ansiedad, ya sea ante la ejecución y el desempeño durante la actividad sexual con la pareja, ya sea por experiencias pasadas que dificultan el desempe­ño deseado por el paciente. Para mejorar los estados ansiosos podemos utilizar técnicas basadas en la desensibilización sistemática o la exposición. Un aspecto importante que conviene trabajar durante la terapia, con independencia de la disfunción, es la calidad de la relación de la pareja y su comunicación, puesto que estas pueden estar influyendo en el mantenimiento del problema. Una buena comunicación entre los miembros de la pareja favorece la satisfacción en las relaciones sexuales.

DISFUNCIÓN	TRATAMIENTO
Deseo sexual inhibido en el hombre	✓ Tratamiento psicológico de trastornos que pueden causar el bajo deseo sexual, como la depresión o la ansiedad. ✓ Toma de conciencia de las actitudes negativas con respecto al sexo; descubrimiento del origen de tales emociones; cambio de esos pensamientos por medio de actividades con la pareja, lecturas eróticas y visionudo de vídeos, etc. ✓ Aumento de la vivencia sensorial y autoerotismo por medio de información, aumento de fantasías, focalización sensorial y técnicas de masturbación. ✓ Programa de mejora para la relación de pareja (habilidades de comunicación).
Trastorno del interés/excitación sexual en la mujer	✓ Las descritas en el anterior apartado referido al hombre ✓ Terapia cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución y culpabilidad. ✓ Entrenamiento en masturbación. ✓ Entrenamiento de los músculos pubococcígeos.
Trastorno eréctil	✓ Terapia cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución y culpabilidad, anticipación de problemas de erección, preocupación excesiva por la satisfacción de la pareja. ✓ Establecimiento de fantasías sexuales que desvíen la atención. ✓ Técnica de parada y arranque (la pareja estimula el pene hasta conseguir la erección, entonces se detiene hasta que el pene vuelve al estado de flacidez; de nuevo se estimula el pene hasta conseguir de nuevo la erección).
Eyaculación precoz	✓ Exploración de expectativas y mitos sexuales. ✓ Técnica del apretón de Masters y Johnson (apretar la base del pene cuando se acerca la eyaculación) o técnica de Semans (detener la estimulación justo antes de eyacular). ✓ Atención a las sensaciones eróticas. ✓ Reconocer el momento de la eyaculación. ✓ Control de los músculos pubococcígeos. ✓ Cambio de posturas coitales y de rutinas sexuales
Eyaculación retardada	✓ Exploración de expectativas y mitos sexuales. ✓ Terapia cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución y culpabilidad, anticipación de problemas de erección, preocupación excesiva por la satisfacción de la pareja y excesivo control de la eyaculación.
Disfunción orgásmica femenina	✓ Exploración de expectativas y mitos sexuales. ✓ Terapia cognitiva: culpabilidad, valores y creencias, miedos con respecto al orgasmo y ansiedad de ejecución. ✓ Entrenamiento en masturbación. ✓ Entrenamiento de los músculos pubococcígeos, localizando el músculo y deteniendo la micción una vez iniciada.
Trastorno de dolor génito-pélvico/ penetración	✓ Terapia cognitiva: historia sexual, miedos y mitos sexuales. ✓ Desensibilización in vivo. ✓ Técnicas de control de la ansiedad. ✓ Entrenamiento en masturbación. ✓ Habilidades de comunicación con la pareja.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.