Disfunciones sexuales, trastornos parafílicos y Disforia de género

VERSIÓN 1.2

Introducción

Marvin Harris (1983). Nos habla de cómo en la tribu de los Etoro en Papúa (Nueva Guinea), se tiene la creencia de que el semen es la sustancia que da la vida. Puesto que según ellos las reservas de semen no son algo que se adquiere con el nacimiento ni pueden ser creadas por el propio cuerpo, este solo puede ser obtenido de otro hombre, lo que lleva a los muchachos etoro a establecer de manera habitual y socialmente admitida relaciones orales con hombres mayores para ser más viriles.

Ballester y Gil (1995). El semen (semilla en latín) era un regalo de Dios, principio de vida y, por tanto, desperdiciarlo era un pecado miserable y una verdadera ofensa. Tanto era así que a partir del año 342, mantener relaciones con personas del mismo sexo podía llevar a la tortura e incluso a la muerte en la hoguera.

OMS (2006). Define la salud sexual como un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad. Además señala que requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia.

En pocos ámbitos del funcionamiento de los seres humanos donde se puede encontrar más heterogeneidad, más diversidad y más riqueza que en la sexualidad. Por un lado, existe una pulsión sexual inherente a todos los animales, una pulsión difícil de negar, de ocultar o de reprimir, de manera que el placer sexual constituye un importante reforzador primario. Por otro lado, somos «animales sociales» y esto hace que esa pulsión se vea filtrada y moldeada por los condicionamientos sociales y culturales, de manera que nuestro comportamiento sexual tiene una buena parte de «producto cultural».

Resulta muy complejo hablar de lo que es normal y patológico en la sexualidad humana. Quizás uno de los conceptos que más daño han hecho en la historia de la sexualidad ha sido el de «lo natural». Así, durante siglos se ha dicho que la masturbación o la homosexualidad eran antinaturales. Teólogos de la iglesia como san Agustín (siglo IV) o santo Tomás de Aquino (siglo XIII) dieron forma a la idea de que cualquier acto sexual que no estuviera encaminado a la procreación era contrario a la naturaleza y, por tanto, pecaminoso. Tanto era así que a partir del año 342, mantener relaciones con personas del mismo sexo podía llevar a la tortura e incluso a la muerte en la hoguera.

El argumento de lo antinatural nunca ha tenido demasiada solidez. Conocemos miles de especies animales que se masturban y tienen relaciones entre miembros del mismo sexo y es difícil decir de un animal que es antinatural o que se comporta así porque ha sufrido un trauma infantil. Por otro lado, la categoría de lo natural no tiene mucho sentido en el ser humano, una especie animal que crea su propia cultura y cuyos productos son siempre culturales, como la gastronomía, la moda o la literatura.

Una de las razones por las que, desde que la APA se manifestó en el año 1974 en contra de la categorización de la homosexualidad como una patología fue establecer el criterio de malestar subjetivo y de interferencia en la vida del individuo o de otras personas, como criterios únicos para delimitar lo normal de lo patológico. Sin embargo, no se sabe qué hacer con la consideración de aquellas personas con una orientación sexual homoerótica cuyos problemas o malestar subjetivo se derivaban no del hecho de ser homosexuales o bisexuales, sino del estrés que supone formar parte de lo que hoy denominamos «minorías sexuales».

En el ámbito de la sexualidad existen tantas «normas autoimpuestas» que no resulta raro apreciar niveles altos de malestar subjetivo, no porque algo es patológico en sí mismo, sino porque la persona comparte prejuicios con la sociedad a la que pertenece, mitos, estereotipos o simplemente desinformación. Los problemas que se entiende que pueden derivarse del ámbito de la sexualidad pueden tener que ver básicamente con la respuesta sexual en sí misma (disfunciones sexuales), el objeto de la atracción sexual (trastornos parafílicos) o el malestar con el género que se le atribuye a una persona a partir de sus rasgos biológicos cuando es diferente al género sentido (disforia de género). Evidentemente, puede haber otros muchos, como algunos complejos sexuales que pueden llegar a ser casi delirantes o formar parte de un trastorno dismórfico corporal, algunas obsesiones sexuales, la hipersexualidad, los efectos producidos por un abuso sexual o el malestar producido cuando una persona ha internalizado la homofobia imperante en en algunos colectivos de la sociedad.

Clasificación de los trastornos sexuales

En el DSM-IV-TR (APA, 2000), bajo la categoría amplia de «Trastornos sexuales y de la identidad sexual» se englobaban los trastornos sexuales (que en realidad hacen referencia a las disfunciones), las parafilias y los trastornos de la identidad sexual. Sin embargo, en el DSM-5 (APA, 2013) se establecen capítulos distintos para las Disfunciones sexuales (DS), los Trastornos parafílicos (TP) y la Disforia de género (DG). En la CIE-11, por su parte, en el Capítulo 17 y bajo la denominación de «Condiciones relacionadas con la salud sexual» se incluyen las Disfunciones sexuales, los Trastornos sexuales por dolor y la Discordancia de género, perteneciendo sin embargo, los Trastornos parafílicos al Capítulo 6 de «Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo».

Disfunciones sexuales (DS)

Introducción

Masters y Johnson (1966). Evaluaron a 382 mujeres de entre 18 y 78 años y a 312 hombres entre 21 y 89 años. En total examinaron unos 10.000 ciclos de respuesta sexual (el triple de mujeres que de hombres) y unas 2.500 eyaculaciones. Se estudiaron cientos de ciclos en autoestimulación, penetración natural y con un pene de plástico que permitía grabarlo todo. A través de la observación directa, medidas fisiológicas y registros cinematográficos se llegó a alcanzar una gran base de datos que nos permitieron conocer cómo funcionaba el aparato genital masculino y femenino y cómo reaccionaba a la estimulación sexual. Merece la pena leer la obra de Masters y Johnson para darse cuenta de la dimensión que tuvo su investigación y la cantidad de datos aportados sobre la respuesta sexual masculina y femenina. Uno de los resultados de la investigación fue el establecimiento de cuatro fases en la respuesta sexual humana: excitación, meseta, orgasmo y resolución. Señalaron que había un solo patrón de respuesta sexual en el hombre (con variaciones en la duración de cada fase) y tres en la mujer (con variaciones tanto en duración como en intensidad de las fases).

Helen Kaplan (1979). Fusionó las fases de excitación y meseta como una sola y, por otro lado, habló de una fase más, previa a las anteriores, la del deseo.

En el año 1954 se inició dentro del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington una investigación sobre anatomía y fisiología de la respuesta sexual humana. Kinsey y sus colaboradores habían publicado previamente entre 1938 y 1952 cantidades ingentes de datos acerca del patrón de comportamiento sexual de los estadounidenses obtenidos a través de entrevistas. Sin embargo, la investigación desarrollada por Kinsey fue más bien sociológica, de manera que seguíamos sin conocer cómo respondía fisiológica y psicológicamente el ser humano a la estimulación sexual.

Masters y Johnson son reconocidos como los padres de la terapia sexual. Las cuatro fases descritas por Masters y Johnson (excitación, meseta, orgasmo y resolución) fueron completadas por Helen Kaplan con la fase del deseo sexual, previa a todas las anteriores. Se trataba de una fase más cognitiva, sin cambios físicos claros en el organismo.

Clasificación

La formulación de las fases en la respuesta sexual masculina y femenina (deseo-excitación-meseta-orgasmo-resolución) ha sido la base de la clasificación de las Disfunciones sexuales (DS) en ambos sexos en los distintos manuales diagnósticos agrupándose en función de la fase a la que afectan.

Hay algunos cambios interesantes en la clasificación que plantea el DSM-5:

• Engloba los problemas relacionados con la respuesta sexual o con el dolor asociado a la actividad sexual bajo el nombre de «Disfunciones sexuales», una etiqueta más afortunada que la más general de «Trastornos sexuales» de la versión anterior.
• En el DSM-5 desaparece el «Trastorno por aversión al sexo» como categoría independiente. Este problema sería diagnosticado registrando la categoría «Otra disfunción sexual especificada» seguida de este motivo específico.
• En el DSM-5 aparece esa categoría, la de «Otra disfunción sexual especificada» que en la versión anterior no existía.
• En el DSM-5, la disfunción referida al deseo sexual hipoactivo deja de ser común para hombres y mujeres y se refiere solo a los hombres, mientras que el bajo interés por el sexo en la mujer aparece fundido con el trastorno de la excitación femenino.
• En los trastornos referidos al orgasmo masculino (Eyaculación retardada y Eyaculación temprana/precoz), se mejora la nomenclatura.
• La fusión de la antigua dispareunia y vaginismo del DSM-IV-TR en una única etiqueta de «Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración».
• Desaparece la de «Trastorno sexual debido a una enfermedad médica».

Características comunes

Para el diagnóstico de todas las DS existen tres criterios comunes: uno de tipo temporal o duración de los síntomas, otro de malestar subjetivo y un tercero diferencial que excluye otras posibles causas que podrían explicar el síntoma principal. Estos criterios son:

• Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
• Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo.
• La DS no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación u
• otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica, excepto obviamente en el caso de la categoría «Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos».

También hay tres posibles especificaciones comunes a casi todas las disfunciones, que tienen que ver con la evolución del síntoma principal, el carácter situacional o transituacional de ese síntoma y el nivel de gravedad. Se concretan del siguiente modo:

• Especificar si:
  • De por vida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual.
  • Adquirido: el trastorno empezó tras un período de actividad sexual relativamente normal.
• Especificar si:
  • Generalizado: no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.
  • Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.
• Especificar la gravedad actual:
  • Leve: evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
  • Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
  • Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.

Diagnóstico y características clínicas

TRASTORNO	👁️‍🗨️CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón (F52.0)	A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente. La evaluación de la deficiencia la hace el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo.
Trastorno del interés/excitación sexual femenino (F52.22)	A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se manifiesta por lo menos por tres de las seis siguientes: ✓ Interés ausente o reducido en la actividad sexual. ✓ Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos. ✓ Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla. ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos). ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa (p. ej„ escrita, verbal, visual). ✓ Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75 %-I00%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
Trastorno eréctil (F52.2I)	A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos): ✓ Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual. ✓ Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual. ✓ Reducción marcada de la rigidez de la erección.
Eyaculación prematura (precoz) (F52.4)	A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo. Nota: Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades.
Eyaculación retardada (F52.32)	A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin que el individuo desee el retardo: ✓ Retardo marcado de la eyaculación. ✓ Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.
Trastorno orgásmico femenino (F52.3I)	A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contexto): ✓ Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo. ✓ Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
Trastorno de dolor genito-pélvico/ penetración (F52.6)	A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes: ✓ Penetración vaginal durante las relaciones. ✓ Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración. ✓ Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal. ✓ Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal.
Disfunción sexual inducida por sustancias/ medicamentos	A. En el cuadro clínico predomina un trastorno clínicamente significativo de la función sexual. B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de (1) y (2): ✓ Los síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia, o después de la exposición a un medicamento. ✓ La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A. C. El trastorno no se explica mejor por una disfunción sexual no inducida por sustancias/medicamentos. D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirio. E. El trastorno causa un malestar clínicamente significativo en el individuo.
Otra disfunción sexual especificada (F52.8)	Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan síntomas característicos de una disfunción sexual que causan un malestar clínicamente significativo en el individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de disfunción sexual. La categoría de otra disfunción sexual especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ninguna disfunción sexual específica. Esto se hace registrando «otra disfunción sexual especificada» seguida del motivo específico (p. ej„ «aversión sexual»)
Disfunción sexual no especificada (F52.9)	Idem pero la categoría disfunción sexual no especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de una disfunción sexual específica, e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón

Baumeister et al. (2001). Metanálisis que mostraba que los hombres tienen mayores niveles de impulso sexual que las mujeres, medido a través de su percepción subjetiva, número de pensamientos sexuales, fantasías, frecuencia deseada de sexo y número deseado de parejas sexuales.

Smith et al. (2011). Llevó a cabo una encuesta basada en la población de 4.290 hombres y 4.366 mujeres entre australianos de 16 a 64 años de edad de diversos orígenes sociodemográficos, de los cuales 3.240 hombres y 3.304 mujeres mantenían relaciones heterosexuales regulares. Sólo el 46% de los hombres y el 58% de las mujeres estaban satisfechos con su frecuencia actual de relaciones sexuales. Los hombres insatisfechos deseaban de forma abrumadora tener relaciones sexuales con más frecuencia; entre las mujeres insatisfechas, sólo dos tercios deseaban tener relaciones sexuales con más frecuencia. La edad fue un factor significativo, pero sólo para los hombres, ya que los que tenían entre 35 y 44 años tendían a estar menos satisfechos. Los hombres y las mujeres insatisfechos con la frecuencia de sus relaciones sexuales también eran más propensos a expresar una menor satisfacción sexual y de relación en general. Las conclusiones de los autores no sólo ponen de manifiesto que la frecuencia deseada de las relaciones sexuales es un factor importante para la satisfacción, sino que también revelan importantes diferencias de género y otras diferencias sociodemográficas que deben ser tenidas en cuenta por los investigadores y terapeutas que tratan de comprender y mejorar la satisfacción sexual y de las relaciones entre las parejas heterosexuales. Otras cuestiones, como la duración de las relaciones sexuales y las prácticas realizadas, también pueden ser relevantes, especialmente para las mujeres. Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

Mark y Murray (2012). Ponen el énfasis sobre la importancia no del deseo, sino de la discrepancia de deseos en una pareja, que constituye un buen predictor de una baja satisfacción sexual especialmente para la mujer.

Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al. (2019). Estudios realizados sobre hipersexualidad o sobre adicción al sexo indican que muchas personas pueden recurrir al sexo como medio de afrontamiento de sus estados de disforia o sus emociones negativas en general.

Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al. (2019). Atendiendo a la gran variabilidad del deseo sexual entre personas y dentro de cada persona, la importancia que en el DSM-5 se le da al juicio clínico es necesaria, pero incorpora una carga de subjetividad importante dado que nadie ha sido capaz de establecer hasta el momento cuánto deseo sexual es el normal y el patológico, tanto por defecto, que es de lo que estamos hablando aquí, como por exceso en el caso de la hipersexualidad.

Casi todo lo que señalamos a continuación puede ser aplicable tanto al hombre como a la mujer. El principal síntoma del «Trastorno de deseo sexual hipoactivo» en el varón es el de «fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente». La fase de la respuesta sexual que tiene que ver con el deseo sexual es la más cognitiva y la menos fisiológica de todas. El grado de deseo o de apetencia sexual puede variar mucho dependiendo de multitud de factores. En líneas generales solemos encontrar mayor deseo en las personas jóvenes que en las mayores. También se ha hablado mucho del menor deseo sexual en las mujeres pero que probablemente tenga más que ver con factores educativos y sociales que con factores biológicos intrínsecos al género femenino.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón (F52.0)	A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente. La evaluación de la deficiencia la hace el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo.

Hay multitud de factores ambientales que pueden tener una incidencia sobre el deseo sexual. Es sabido que cualquier situación que genera estrés tiende a inhibir el deseo sexual, al igual que lo hace la ansiedad, la depresión o cualquier problema emocional. Otros factores como el
estado de salud, la relación que se tiene con la pareja, el nivel de atracción que se experimenta hacia ella o la frecuencia sexual son determinantes muy importantes del deseo. Lo más habitual es que dentro de una pareja la frecuencia de relaciones deseada sea muy diferente y desde luego, esa disparidad no es motivo para diagnosticar este trastorno en el que tiene menor libido. El hombre con deseo sexual hipoactivo en general no tiene solo bajo deseo de tener relaciones con su pareja, sino también de masturbarse o de mantener cualquier otra actividad sexual. Dado que la falta de iniciativa a la hora de iniciar las relaciones sexuales puede ser un síntoma de este trastorno, hay que conocer bien la dinámica de la pareja.

La importancia que en el DSM-5 se le da al juicio clínico es necesaria, pero incorpora una carga de subjetividad importante. La inclusión del criterio temporal de seis meses pretende evitar que se diagnostiquen algunos casos en los que concurren estresores agudos que puedan explicar el bajo deseo sexual como una respuesta adaptativa. En muchas ocasiones el clínico toma como uno de los criterios los datos de que dispone acerca de la frecuencia habitual de las relaciones sexuales en cada sexo y franja de edad. No obstante, también eso resulta incierto dado que muchos estudios de los que disponemos han sido realizados en otros países y conocemos la influencia de los factores culturales en la sexualidad. Es importante diferenciar entre la frecuencia real de actividad sexual de las personas que la frecuencia deseada. La frecuencia deseada de actividad sexual tiene un papel importante en la satisfacción global con la vida sexual y en la satisfacción de pareja. El estudio de Smith et al. (2011) reveló que solo un 46% de hombres y 58% de mujeres estaban satisfechos con su frecuencia sexual. En el caso de los hombres insatisfechos, la práctica totalidad deseaba más frecuencia, mientras que entre las mujeres insatisfechas, solo dos tercios deseaban una mayor frecuencia. Los hombres que tenían una edad entre 35-44 años eran los más insatisfechos.

Ante una discrepancia en la frecuencia deseada en la que el hombre tiene más deseo, siempre le cabe la posibilidad de la masturbación, mientras que ella puede sentirse forzada a seguir un ritmo que no es el que desea. De hecho, existe un tipo de perfil de paciente con aversión al sexo que ha desarrollado este problema como consecuencia, no de una agresión sexual por parte de un extraño, sino de una frecuencia forzada de relaciones para satisfacer a la pareja. Si la persona con menos deseo puede vivenciar con culpabilidad y desarrollar una cierta aversión al sexo, la que presenta un mayor deseo puede experimentar un cierto sentimiento de abandono y una bajada de la autoestima si piensa que ha dejado de resultarle atractivo al otro miembro de la pareja. Es importante decir que el deseo sexual hipoactivo no solo se manifiesta de una manera comportamental expresada a través de una disminución de la frecuencia sexual. Tiene un componente no observable o no conductual que se expresa en forma de disminución notable o ausencia de fantasías, pensamientos sexuales o incluso atracción sexual hacia personas. En el caso de que el deseo reducido en un varón se explique por la identificación como «asexual» que el propio hombre hace de sí mismo, no se diagnosticaría el trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón.

La falta de deseo sexual puede provocar malestar clínicamente significativo en el individuo, puesto que afecta directamente a su vida sexual, que es una parte importante de la vida adulta.

A las personas con deseo sexual hipoactivo sí les gustaría sentir excitación sexual y poder tener relaciones sexuales placenteras con otros o satisfacer esa necesidad a través de la masturbación (aunque no sientan ese deseo de forma física). El hecho de no sentir esta excitación sexual y de no poder tener relaciones sexuales deseadas, plenas, satisfactorias es lo que les provoca este malestar clínicamente significativo. Ya sea porque a la persona le gustaría sentir esa excitación para poder satisfacer esa necesidad y en consecuencia experimentar placer, o por motivos que impliquen a otras personas, como, por ejemplo, a la pareja.

En el caso de la asexualidad, hay que tener en cuenta diferentes aspectos. En primer lugar, los individuos denominados asexuales no sienten atracción sexual hacia otros, pero esto no les genera malestar, porque no es algo que deseen que ocurra (no interfiere en su vida). Y, en segundo lugar, estas personas sí experimentan excitación sexual y pueden satisfacerla a través de la masturbación (esta es una diferencia importante respecto a las personas con deseo sexual hipoactivo). En definitiva, en estos casos lo que no existe es una atracción hacia otra persona ni el interés o la necesidad de satisfacer el deseo sexual con otro individuo.

Equipo Docente.

Trastorno del interés/excitación sexual femenino

Basson (2000). Propuso un nuevo modelo de respuesta sexual femenina afirmando que hacía falta una nueva forma de explicar el deseo sexual femenino y los factores que lo desencadenan, así como los diferentes patrones de excitación sexual que se pueden encontrar entre las mujeres (en el epígrafe de modelos se describirá la aproximación de esta autora al deseo y excitación sexual de la mujer).

Caín et al. (2003). Muchas mujeres tienen deseo sexual con poca frecuencia pero están satisfechas con sus niveles de excitación.

Prause y Graham (2007). Encontraron que las personas asexuales se diferenciaban de las no-asexuales claramente por menores puntuaciones en las escalas de deseo y de excitación sexual.

Bogaert (2008). Señala que a diferencia del trastorno por deseo sexual hipoactivo, la asexualidad representa una ausencia de atracción sexual durante toda la vida y además estos individuos no sienten un malestar derivado de su condición, otro criterio diagnóstico importante.

Brotto (2010), Graham, (2010). Defienden la fusión del diagnóstico de problemas de bajo deseo sexual y de excitación en la mujer, postulan que el deseo y la excitación subjetiva eran componentes que presentaban un gran solapamiento en el ciclo de respuesta sexual femenina.

Carrigan et al. (2013). En los últimos años estamos asistiendo a una reivindicación cada vez mayor de individuos que se identifican como «asexuales» y que se definen como «personas que no experimentan atracción sexual ni hacia hombres ni hacia mujeres». Dentro de este colectivo podemos encontrar perfiles muy diversos que han ido recibiendo distintos nombres. Un criterio por ejemplo es el de que sean capaces de sentir o no atracción romántica hacia otra persona y ese criterio los divide en asexuales románticos o arrománticos. Otro criterio puede ser la actitud que tengan hacia la actividad sexual y en ese sentido algunos pueden abordarla con indiferencia y otros con mayor o menor aversión.

Maserejian et al. (2014). Fueron los primeros en analizar los predictores de los problemas concurrentes de excitación y lubricación entre mujeres que habían sido diagnosticadas con deseo sexual hipoactivo y afirmó que efectivamente estos problemas se suelen presentar como comórbidos, tanto que para muchas mujeres puede resultar difícil distinguir entre ambos.

El trastorno del interés/excitación sexual femenino es una de las grandes novedades del DSM-5, al fundir el antiguo trastorno por deseo sexual inactivo y el trastorno de la excitación en la mujer. El principal criterio diagnóstico habla de la ausencia o reducción del interés y la excitación sexual, que se puede manifestar de seis modos. Para el diagnóstico tienen que darse tres de ellos. Las tres primeras alternativas de que habla el DSM-5 tienen que ver con el deseo sexual y las tres últimas con la excitación.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno del interés/excitación sexual femenino (F52.22)

A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se manifiesta por lo menos por tres de las seis siguientes: ✓ Interés ausente o reducido en la actividad sexual. ✓ Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos. ✓ Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla. ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos). ✓ Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa (p. ej„ escrita, verbal, visual). ✓ Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75 %-I00%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).

Es importante saber que gran parte de lo que los seres humanos hacemos en el sexo no llega a salir nunca de nuestras mentes. Las fantasías sexuales no equivalen siempre a deseos. No todo lo que fantaseamos querríamos hacerlo. Pero son pensamientos o imágenes que nos teletransportan, nos gustan y nos excitan, y que en estas pacientes suelen verse disminuidos de manera importante. Algunos datos indican que con la edad el deseo sexual disminuye más rápido que la excitación.

En la explicación de las DS femeninas y especialmente cuando hablamos del deseo y la excitación sexual, se hace imprescindible una perspectiva de género. Demasiado a menudo se ha intentado explicar la respuesta sexual femenina partiendo del modelo masculino como si este fuera universal o el modelo de partida. Cuando una mujer demanda ayuda por sus problemas para excitarse es fundamental preguntar por el tipo de estimulación que recibe, por sus conocimientos y los de su pareja acerca del cuerpo femenino, por sus actitudes y sus expectativas, porque en muchas ocasiones son todos estos factores los inadecuados y no tanto la respuesta sexual de la mujer. Es importante saber que la respuesta de lubricación y en general la respuesta de excitación femenina se hace más lenta con la edad y que resulta absolutamente normal y frecuente una mayor sequedad vaginal durante la menopausia. Lo cual no quiere decir que la sexualidad femenina se jubile con la menopausia, significa es que será necesario algo más de tiempo y de estimulación para alcanzar la lubricación, que además puede ser ayudada en la interacción sexual fácilmente con la propia saliva o con cualquiera de los lubricantes comercializados.

En los últimos años estamos asistiendo a una reivindicación cada vez mayor de individuos que se identifican como «asexuales» y que se definen como «personas que no experimentan atracción sexual ni hacia hombres ni hacia mujeres». Dentro de este colectivo podemos encontrar perfiles muy diversos que han ido recibiendo distintos nombres. Algunos estudios han encontrado prevalencias de un 1% en la población general inglesa y han encontrado variables asociadas a la asexualidad como la religiosidad, el bajo nivel educativo, el bajo nivel socioeconómico y la mala salud (Bogaert, 2004). La heterogeneidad del concepto de asexualidad es tan grande que podría darse el supuesto de que alguien considerado asexual tuviera relaciones sexuales satisfactorias con su pareja porque para esta es importante tener ese tipo de interacción, pero no porque exista una atracción primariamente sexual hacia esta pareja. De lo que no cabe ninguna duda es de que el mismo concepto de asexualidad constituye uno de los revulsivos actuales más potentes para muchas ideas establecidas acerca de lo que es la sexualidad humana.

Trastorno eréctil

Zilbergeld (1992). Postula que el tema principal en la socialización del hombre suele ser el rendimiento, la ejecución. Puesto que la identidad se aprende antes de que el niño tenga conocimientos en relación con el sexo, no es sorprendente que este se convierta en una cuestión de rendimiento. A diferencia de la feminidad, la masculinidad es vista como una cualidad que tiene que ser ganada y demostrada. La identidad de género de un hombre camina por una línea estrecha y las consecuencias de desviarse son tan graves que los hombres pasan una gran cantidad de su vida preocupados por la adherencia a las normas de género, como por ejemplo, no tener nunca problemas emocionales y ser infalibles en la cama. Zilbergeld recoge esto en su «modelo fantástico de la sexualidad» en el que se definen una serie de características que justifican una verdadera masculinidad, a saber, el tamaño del pene, la dureza de la erección, el funcionamiento y los resultados. El pene debe funcionar automá­tica y predeciblemente, como una máquina bien engrasada. Debe estar en todo momento listo para actuar sin importarle aspectos como la enfermedad, el cansancio, el estrés, la atracción, la estimulación o el amor.

Ballester y Gil (1994). Es habitual encontrarnos con hombres que consideran que la erección debería producirse de una manera rápida e inmediata y mantenerse todo el tiempo que sea necesario y además de una manera potente, con una gran rigidez del pene.

Labrador (1994). La respuesta de erección depende de la activación del sistema nervioso parasimpático, mientras que la ansiedad supone la activación de la otra rama del sistema nervioso autónomo (la simpática), por lo que la aparición de ansiedad inhibe la acción del sistema nervioso parasimpático, dificultando el llenado y retención de sangre en el pene y en consecuencia la erección.

El término más extendido para designar la disfunción eréctil ha sido hasta fecha reciente el de «impotencia» o «fracaso eréctil». Sin embargo, el término «impotencia» está cargado de connotaciones negativas ya que estigmatiza al hombre atribuyéndole una falta de potencia genérica. Y el término «fracaso eréctil» hace referencia a cierta connotación de derrota.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno eréctil (F52.2I)

A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos): ✓ Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual. ✓ Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual. ✓ Reducción marcada de la rigidez de la erección.

El modelado de la pornografía no hace demasiado bien a las expectativas que los seres humanos tienen acerca de su propia anatomía y fisiología. El pene es un órgano completamente vascular y la erección es el resultado del llenado de sangre en los cuerpos cavernosos, llenado que requiere un tiempo (mínimo durante la adolescencia pero mayor conforme se avanza en la edad). Efectivamente el carácter vascular del pene hace que cualquier sustancia o condición orgánica que tenga un efecto sobre nuestros vasos sanguíneos, como sucede con el alcohol o la diabetes cuando no hay una buena adherencia al tratamiento indicado, pueda tener un efecto sobre la erección. Aun así, los factores psicológicos en la erección son tan importantes que resulta muy difícil separar su acción de los orgánicos, y la mayoría de las veces se superponen, de manera que el hecho de que haya una condición orgánica no siempre excluye que podamos tratar los aspectos psicológicos implicados.

La mayoría de ocasiones en que el problema aparece es por anticipación de otras situaciones en que se ha producido. La autoobservación de la propia respuesta sexual, unida a la ansiedad de ejecución (la presión por rendir) son los principales enemigos de la erección. Cuando las cosas no suceden como espera, el hombre puede caer en un círculo vicioso y ante el menor problema o percepción de que el pene no está funcionando todo lo bien que querría, dirige la atención hacia él, se pone ansioso y eso hace que la probabilidad de alcanzar o mantener la erección disminuya. Cuando eso ocurre el hombre hace esfuerzos para que no suceda y cuanto más se esfuerza, más adrenalina y noradrenalina segrega y menos lo consigue. Es la profecía autocumplida. La frustración que provoca en un hombre, especialmente si es joven, tener problemas de erección es enorme, llegando a tener un efecto importante en su autoestima general, en su estado de ánimo y en su sentimiento de masculinidad. Por otra parte, el trastorno eréctil tiene obviamente una afectación en los niveles de satisfacción sexual y relacional de la pareja. Es frecuente que la pareja piense que el hombre no alcanza la erección porque ha dejado de resultarle atractivo o atractiva o porque no le gusta cómo hace el amor. Esto genera una inseguridad en la pareja que no hace más que introducir más presión al hombre que padece el problema.

Eyaculación prematura (precoz)

En el DSM-5 se habla de «Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo». Inmediatamente aparece una nota explicativa que indica que «Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades». Si el criterio principal para el diagnóstico de la eyaculación temprana o precoz nos deja insatisfechos por la aparente arbitrariedad del período de un minuto para definir cuándo es realmente precoz la eyaculación (unido a la amplitud del criterio «antes de que lo desee el individuo»), también lo hace por la soledad en que nos deja cuando se dice que esto sirve solo para el sexo vaginal, pero no para otras actividades donde no se ha establecido ni siquiera un criterio de duración.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Eyaculación prematura (precoz) (F52.4)

A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo. Nota: Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades.

El criterio B, como en las otras disfunciones, además de referirse al tiempo en que ha estado presente el síntoma (seis meses), incluye que se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75 %-I00 %) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizado, en todos los contextos). Hay que esperar al final del apartado de los criterios diagnósticos para encontrarnos con el criterio de gravedad establecido como consecuencia del tiempo en que se tarda en eyacular:

• Leve (la eyaculación se produce aproximadamente entre los 30 y 60 segundos siguientes a la penetración vaginal).
• Moderado (la eyaculación se produce aproximadamente entre los 15 y 30 segundos siguientes a la penetración vaginal).
• Grave (la eyaculación se produce antes de la actividad sexual, al principio de la misma, o aproximadamente en los 15 segundos siguientes a la penetración vaginal).

Parece que muchos jóvenes se inician en sexualidad a través de la pornografia, pero los modelos que se difunden en la pornografía son poco realistas y contribuyen a generar falsos mitos. Por otro lado, en ocasiones se extiende la idea de que el hombre debe contener su eyaculación para poder satisfacer a su pareja. Pero esto en realidad no tiene demasiado sentido. Justamente porque el período refractario en la adolescencia y juventud es mínimo, de manera que la primera eyaculación no tiene por qué suponer el final del encuentro sexual. Al contrario, si se sigue la interacción es seguro que la segunda vez se tardará algo más, dado que la frecuencia sexual o el tiempo que haya transcurrido desde la anterior eyaculación también es un factor importante.

Es frecuente que cuando se da este trastorno, se genere en el hombre una baja autoestima, disminución de sensación de control e incluso problemas en la relación de pareja. Sin embargo, insistimos en que la eyaculación, excepto en los casos más graves, es una de las disfunciones más relativas y cuyo impacto psicológico más puede ser minimizado con una pequeña intervención psicoeducativa, ajustando las expectativas del individuo.

Eyaculación retardada

El principal criterio para el diagnóstico de la eyaculación retardada es el retraso notable o bien la ausencia o infrecuencia de la eyaculación en la actividad sexual. Es decir, el hombre no llega a eyacular nunca, o lo hace solo en algunas ocasiones o cuando lo hace, tarda más tiempo de lo que podemos considerar razonable. Una sola de estas posibilidades es suficiente para poder diagnosticar el trastorno, siempre y cuando eso suceda en todas o casi todas las ocasiones (75-100%), o bien en situaciones concretas o de manera generalizadas y desde luego, que el individuo no esté deseando ese retraso.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Eyaculación retardada (F52.32)	A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin que el individuo desee el retardo: ✓ Retardo marcado de la eyaculación. ✓ Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.

El problema suele presentarse en pareja en mayor medida y precisamente una de las fuentes de angustia para el hombre que lo padece es que la pareja se pueda sentir mal o poco atractiva por este retraso en la eyaculación. Por otro lado, se entiende en todo momento que en teoría la estimulación que está recibiendo el hombre debería ser suficiente para eyacular. No obstante, este criterio siempre es complicado. Teniendo en cuenta las variables que influyen sobre la rapidez del orgasmo como, por ejemplo, la edad, la novedad de la práctica sexual realizada, de la situación sexual, la frecuencia sexual o el tiempo transcurrido desde la anterior eyaculación, o el nivel de monotonía, de desensibilización o de saciación que tenga el hombre frente a cierta práctica en cierto momento, es muy difícil establecer de manera universal qué y cuánta estimulación debería haber sido suficiente. Hay que decir que, aunque eyaculación y orgasmo suelen ir unidos, no siempre es así. La eyaculación es un hecho objetivo que sucede en los genitales y que se traduce en la emisión del semen por la uretra, pero el orgasmo es una experiencia más global y subjetiva. Algunos hombres pueden informar de una eyaculación anhedónica.

Trastorno orgásmico femenino

Basson (2000). No siempre existe una correlación alta entre la experimentación del orgasmo y la satisfacción sexual global, de manera que muchas mujeres refieren un alto grado de satisfacción a pesar de que algunas veces no experimenten orgasmos.

El principal criterio para el diagnóstico del trastorno orgásmico femenino es que se tenga, o bien un retraso o infrecuencia marcada del orgasmo o, por supuesto, una ausencia total de orgasmo, o bien una reducción notable de la intensidad de las sensaciones orgásmicas. El primer criterio tiene más que ver con aspectos observables: la ausencia de orgasmo, la disminución de su frecuencia o su retraso. El segundo se refiere a un aspecto no observable externamente con una vertiente más objetiva (la intensidad del orgasmo evaluada por las contracciones genitales) y otras más subjetiva (la experiencia del orgasmo). El DSM-5 indica que al menos uno de esos dos síntomas se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual, en situaciones concretas o de manera generalizada (según se especifique). Además de las otras especificaciones, hay que señalar si la mujer en concreto nunca experimentó un orgasmo en ninguna situación.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno orgásmico femenino (F52.3I)	A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contexto): ✓ Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo. ✓ Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.

Las dificultades orgásmicas en las mujeres aparecen a menudo junto con problemas relacionados con el interés y la excitación sexuales. La dificultad del diagnóstico de este trastorno radica entre otras cuestiones en la gran variabilidad que presenta la experiencia e intensidad del orgasmo femenino. Las mujeres en ocasiones utilizan distintos indicadores para hablar de la experiencia e intensidad de sus orgasmos. Esta variabilidad hace que para el clínico sea central el informe subjetivo de la mujer cuando indica que no suele conseguir el orgasmo con la frecuencia, intensidad y en las situaciones en las que habitualmente sí lo conseguía.

Existen diferencias importantes en el rango de edades en que ocurre la primera experiencia orgásmica de la mujer y del hombre. Así como en el hombre rara vez sucede después de la pubertad o adolescencia, en el caso de la mujer puede darse desde el período prepuberal hasta bien avanzada la edad adulta. Dado que el orgasmo femenino es complejo y requiere la confluencia de distintos factores, destacando el autoconocimiento sexual; muchas mujeres aprenden a experimentar el orgasmo a medida que experimentan distintos tipos de estimulación y conocen mejor su anatomía y fisiología sexual. La importancia de la estimulación del clítoris para alcanzar un grado de excitación suficiente como para alcanzar el orgasmo es fundamental. De hecho, hay muchas mujeres que no alcanzan el orgasmo sin esta estimulación, vaya acompañado o no de la penetración. En el caso de que se consiga el orgasmo solo estimulando el clítoris pero no durante el coito, no se diagnostica el trastorno. Es importante saber que la regularidad en el logro del orgasmo se da más cuando se pregunta por la masturbación que en las actividades sexuales de pareja.

Trastorno por dolor génito-pélvico/penetración

El trastorno por dolor génito-pélvico/penetración es la conjunción de dos cuadros clínicos que aparecían diferenciados en el DSM-IV-TR, la dispareunia y el vaginismo. El principal criterio diagnóstico del trastorno exige que haya dificultades persistentes o recurrentes relacionadas
con uno de los siguientes síntomas: (1) penetración vaginal durante las relaciones; (2) marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración; (3) marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal, (se refiere al hecho de que muchas mujeres que han sentido dolor habitualmente anticipan este dolor antes, durante o después de la relación, de manera que se enfrentan a la relación con una expectativa o temor de padecerlo); (4) tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de dolor genito-pélvico/ penetración (F52.6)

A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes: ✓ Penetración vaginal durante las relaciones. ✓ Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración. ✓ Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal. ✓ Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal.

Cada uno de esos síntomas puede recoger una amplia variedad de problemas. Así, la dificultad para la penetración vaginal puede darse en el marco de una relación sexual, lo que resulta más frecuente, o de un chequeo ginecológico e incluso el uso de un tampón o un anillo vaginal anticonceptivo. Los problemas para ser penetrada vaginalmente en una relación sexual se pueden dar de manera generalizada o en una determinada situación sexual. En ocasiones la dificultad para la penetración puede venir acompañada por dolor vulvovaginal o pélvico. En otras ocasiones este puede aparecer solo, pero en cualquier caso se debe identificar en qué zona del cuerpo concretamente aparece ese dolor y con qué intensidad.

Evidentemente, no puede diagnosticarse el trastorno cuando por el informe de la mujer se aprecia una estimulación sexual inadecuada. Así puede resultar frecuente en las primeras relaciones o en las relaciones que se producen cuando la mujer tiene sequedad vaginal como consecuencia de la menopausia o cualquier tratamiento médico (especialmente ante un hombre con poco conocimiento de la fisiología sexual femenina), que se intente realizar la penetración demasiado rápido, sin una adecuada lubricación genital. Parece obvio que por su definición este diagnóstico solo puede darse en las mujeres. Sin embargo, se ha observado algún caso de dolor pélvico en hombres que no se sabe si responde a un cuadro similar y si, en caso de que se dé, debería ser diagnosticado como otra disfunción sexual especificada o disfunción sexual no especificada.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

Hawton (1985). Señala que entre los hombres el mayor porcentaje (60%) pedía ayuda por un problema de erección, seguido del 16% que presentaba eyaculación precoz y un menor porcentaje diagnosticable como deseo sexual inhibido (6%) o como eyaculación retardada (6%). Mientras que en las mujeres, la mayor parte de la población clínica (52%) presentaba deseo sexual inhibido, seguido de un 22% con vaginismo/dispareunia y del 19% con disfunción orgásmica.

Vázquez et al. (1990). En el orden de prevalencia de problemas masculinos, señalan un 42% de trastornos de la erección, un 31% de eyaculación precoz y un 7% de eyaculación retardada; y femeninos, con un 40% de deseo sexual inhibido, 30% de disfunción orgásmica y 14% de vaginismo/dispareunia.

Carrobles y Sanz (1991). Encontraron entre los hombres de la población clínica, un 20% con deseo sexual inhibido como principal problema, seguido del 16% con problemas de erección, un 9% con eyaculación precoz y un 2% con eyaculación retardada. Y entre las mujeres, un 18% con disfunción orgásmica, un 2% con deseo inhibido y un 1% con vaginismo/dispareunia.

En los datos se encontrarán grandes divergencias debidas al tipo de población estudiada y al tipo de pregunta realizada. No es lo mismo preguntar si «alguna vez has tenido bajo deseo sexual», «problemas por bajo deseo sexual» o «un trastorno por bajo deseo sexual»; o si en lugar de preguntar por «alguna vez en la vida», se pregunta por «el último año».

Como se puede ver, según el DSM-5, en los hombres entre el 6% (de los hombres más jóvenes, entre 18-24 años) y el 41% (de los hombres mayores, entre 66-74 años) podrían presentar problemas con el deseo sexual, aunque el cuadro clínico de deseo sexual hipoactivo solo afectaría al 1,8% de hombres entre 16-44 años. Respecto al Trastorno eréctil, con diferencias importantes según la edad, el DSM-5 indica que el 13-21% de hombres entre 40-80 años de edad tienen problemas frecuentes de erección, y este porcentaje asciende al 40-50% de hombres de más de 60-70 años. Más allá de estas cifras, aproximadamente el 20% de hombres expresan haber sentido el temor de no conseguir alcanzar o mantener su erección ante su primera experiencia sexual y, de hecho, el 8% llegó a tener esos problemas hasta el punto de tener que retrasar la penetración. Por lo que se refiere a la eyaculación temprana o precoz, el DSM-5 afirma que más del 20%-30% de hombres entre 18-70 años manifiestan preocupación por la rapidez en que eyaculan, aunque dice que con la nueva definición (criterio de un minuto), solo el 1-3% de hombres sería diagnosticado. El DSM-5 no establece una prevalencia para la eyaculación retardada y reconoce que esto se debe a una definición poco precisa para este cuadro clínico. Lo que sí indica es que un 25% de no siempre eyacula durante la actividad sexual y que menos del 1% cumple el criterio de que el problema dure más de seis meses.

Disfunción	Masters y Johnson (1987)	Labrador (1987)	Vázquez et al. (1990)	Spector y Carey (1990)	Ballester y Gil (1995)	DSM-III-R (1988)	DSM-IV-TR (2000)	DSM-5 (2013)
Bajo deseo	–	16	1-15	–	25	20	–	6-41
Disfunción eréctil	–	7-10	7-20	4-9	14	8	10	13-21
Eyaculación precoz	15-20	36-38	3-13	36-38	39	30	27	20-30 1-3
Disfunción orgásmica	Infrecuente	–	–	4-10	18	–	10	25
Dispareunia	Infrecuente	–	–	–	6	Infrecuente	3	–

El rango de prevalencia que establece el DSM-5 para el trastorno orgásmico femenino es amplio y elevado (20-42%) en función de la edad, la duración y gravedad de los síntomas. También se indica que en torno a un 10% de las mujeres no tienen ni un solo orgasmo en toda su vida. El DSM-5 no aporta datos sobre la prevalencia del trastorno de dolor génito-pélvico/penetración, lo cual resulta normal teniendo en cuenta que resulta de nueva creación. Sin embargo, se dice que aproximadamente el 15% de las mujeres norteamericanas informan dolor recurrente en sus relaciones.

Disfunción	Masters y Johnson (1987)	Labrador (1987)	Vázquez et al. (1990)	Ballester y Gil (1995)	DSM-III-R (1988)	DSM-IV-TR (2000)	DSM-5 (2013)
Bajo deseo	–	35	1-35	37	20	33	–
Trastorno de la excitación	–	–	–	22	–	20	–
Anorgasmia	20	46	5-40	42	30	25	10-42
Dispareunia	15	2-3	4	29	–	5	15
Vaginismo	2-3	–	4	5	–	–	15

Inicio y evolución

Klusmann (2002). Encontró que conforme va progresando una relación monógama heterosexual, el deseo sexual del hombre parece mantenerse mientras que el de la mujer disminuye ya al año,

Ballester-Arnal et al. (2019). En un estudio sobre sexualidad en personas mayores de 55 años, solo un 7,1% de los hombres (frente al 51,6% de las mujeres) dijeron que en el último mes habían experimentado pocas veces o casi nunca deseo sexual; el 10,6% «a veces» (frente a un 27,3% de las mujeres) y el 77,9%, «bastantes veces o siempre» (frente al 20,7% de las mujeres). El mayor porcentaje de hombres valoraban su deseo sexual en el último mes como «muy alto o alto» (47,8%), seguido del 40,7% que lo valoraban como «moderado». En las mujeres, sin embargo, el mayor porcentaje correspondía a un deseo «muy bajo o bajo» (47,6%), seguido de un deseo «moderado» (42,2%). Los comentarios respecto a la importancia del factor género son obvios.

Ballester-Arnal et al. (en preparación). En un estudio realizado con 1.264 estudiantes universitarios, el 8,6% de los chicos y 9,7% de las chicas han tenido en alguna ocasión problemas de bajo deseo sexual.

El deseo sexual hipoactivo puede darse a cualquier edad pero no cabe duda de que su inicio y su empeoramiento van asociados a la edad, habida cuenta de que la pulsión sexual tiene un importante componente biológico y que existen factores asociados a la edad como pueden ser los problemas de salud que contribuirían a esa disminución de la libido. El DSM-5 indica claramente que con la edad se produce una disminución del deseo sexual en los hombres, incluso en respuesta a estímulos visuales. A pesar de que no se dispone de datos respecto a la prevalencia del trastorno del interés/excitación sexual femenino, a lo largo del ciclo vital se producen cambios normales en el interés y la excitación sexual. En general una mayor edad suele estar asociada a una mayor prevalencia del problema en estos aspectos si no tenemos en cuenta el malestar subjetivo. Porque si lo tomamos en consideración, algunas mujeres mayores con este problema expresan menor malestar asociado a la disminución del deseo sexual que las jóvenes, quizás porque sus expectativas les llevan a esperarlo. También se señala que las mujeres que tienen parejas desde hace más años, informan de más problemas en el deseo sexual al inicio de las relaciones.

Por lo que respecta a la excitación, obviamente existe una sequedad vaginal y una disminución de la lubricación asociadas a la menopausia. El trastorno eréctil está claramente asociado a la edad, junto con otros muchos factores psicológicos y orgánicos. Respecto a su evolución clínica se considera que el trastorno de por vida puede estar más relacionado con factores psicológicos y responder mejor a una intervención psicológica, mientras el adquirido es más probable que se relacione con factores biológicos y que sea persistente en el tiempo. La eyaculación temprana o precoz podría, según el DSM-5 aumentar con la edad. Se considera que en el 20% de hombres con eyaculación precoz, la latencia eyaculatoria disminuye más con la edad. En el caso de la eyaculación retardada, por lo que se refiere evidentemente al tipo «adquirido», parece que su prevalencia se mantiene bastante estable hasta los 50 años de edad y a partir de ahí se incrementa notablemente. Se sabe, por ejemplo, que los hombres entre los 80-90 años tienen el doble de dificultad para eyacular que los menores de 59 años.

En la disfunción orgásmica femenina, el DSM-5 afirma que la proporción de mujeres que refiere que siempre experimenta un orgasmo durante el coito vaginal es relativamente pequeña. La edad puede resultar un factor de riesgo importante. Sin embargo, parece que juega un papel más importante en la excitación que en el orgasmo femenino. Así la menopausia no parece estar relacionada con la probabilidad de presentar dificultades orgásmicas. Por lo que respecta al trastorno de dolor génito-pélvico/penetración, la evitación fóbica que se produce es tan importante, que la no búsqueda de ayuda hace que apenas tengamos datos sobre su curso. Muchas mujeres se dan cuenta de que tienen problemas al iniciar las relaciones pero otras, mucho antes, cuando quieren ponerse un tampón o un anillo vaginal. Por otro lado, se informa de un pico de quejas en las mujeres en la edad adulta temprana, durante la menopausia y después de ella. Y también aparecen más síntomas de dolor génito-pélvico en el posparto.

Etiología

Hawton (1988). Hablaba de factores predisponentes (educación religiosa, experiencias traumáticas en infancia…), precipitantes (problemas de relación de pareja, expectativas poco razonables, algún fallo esporádico, depresión o ansiedad) y de mantenimiento (ansiedad de ejecución, anticipación del fallo, sentimientos de culpabilidad, falta de atracción, comunicación de pareja pobre, problemas de imagen corporal, escasa información sexual, poco tiempo dedicado a las caricias…).

El número de factores que suelen intervenir en la génesis y mantenimiento de una disfunción sexual es elevado, tanto de tipo orgánico como psicológico, si bien la mayoría de las veces son estos últimos los mayores responsables del problema en la respuesta sexual. Lo primero que hay que descartar cuando estamos evaluando a un paciente que presenta una disfunción sexual es la posible presencia de factores orgánicos que expliquen la alteración en la respuesta sexual.

Si tuviéramos que destacar tres factores psicológicos que están en la base de la mayoría de las disfunciones sexuales, serían (Labrador, 1994):

1. La falta de conocimientos sobre la anatomía y fisiología y de habilidades sexuales.
2. La ansiedad de ejecución.
3. La asunción del rol de espectador o la autoobservación de la propia ejecución.

Hay una marcada variabilidad en las tasas de prevalencia del deseo hipoactivo en las diferentes culturas, que oscilan entre el 12,5% en los hombres del norte de Europa y el 28% en los hombres del sudeste asiático entre los 40 y los 80 años de edad. Lo mismo sucede en mujeres con los problemas de deseo/excitación. También encontramos esta influencia en la disfunción orgásmica femenina. De hecho, la prevalencia de este trastorno oscila entre el 17,7% en el norte de Europa y el 42,2% en el sudeste asiático. Quizás los sentimientos de culpa asociados al placer sexual que se transmiten en algunas culturas pueden explicar estas diferencias en distintas regiones del mundo.

Disfunción sexual	Factores psicológicos	Problemas médicos	Uso de sustancias y medicamentos
Trastorno por deseo sexual hipoactivo en el hombre	✓ Problemas de estado de ánimo ✓Ansiedad ✓ Cansancio ✓ Estrés ✓ Sentimientos hacia uno mismo ✓ Percepción del deseo de la pareja hacia él ✓ Vínculo emocional ✓ Homofobia/bifobia internalizada (en el caso de homosexuales/bisexuales ✓ Problemas interpersonales ✓ Actitudes hacia la sexualidad ✓ Educación restrictiva ✓ Traumas en edades tempranas	✓ Trastornos endocrinos (diabetes, hiperprolactemia…) ✓ Hipogonadismo ✓ Problemas hormonales severos (testosterona…) ✓ Enfermedad del sistema nervioso central ✓ Desinterés por el sexo tras una enfermedad grave	✓ Consumo de alcohol ✓ Fármacos estabilizadores del estado de ánimo ✓ Antipsicóticos
Trastorno del interés/ excitación sexual femenino	✓ Cogniciones y actitudes negativas hacia la sexualidad ✓Antecedentes de trastornos mentales: depresión y ansiedad ✓Dificultades en la relación de pareja ✓ Violencia de género ✓ Abusos sexuales y físicos en la edad adulta ✓ Funcionamiento sexual de la pareja ✓ Relaciones tempranas con los cuidadores ✓ Factores estresantes en la infancia ✓Otras disfunciones sexuales como el dolor genital crónico ✓ Estimulación sexual inadecuada ✓ Homofobia/bifobia internalizada en mujeres lesbianas y bisexuales	✓ Diabetes mellitus ✓ Disfunción tiroidea ✓ Factores genéticos de vulnerabilidad a problemas sexuales ✓ Enfermedad endotelial ✓ Enfermedad del sistema nervioso central ✓ Enfermedad inflamatoria intestinal y colon irritable ✓ Artritis	✓ Consumo de alcohol ✓ Fármacos estabilizadores del estado de ánimo ✓Antipsicóticos ✓ Anticonceptivos orales
Trastorno eréctil	✓ Novedad de la pareja ✓ Bajo deseo sexual ✓ Presión psicológica: ansiedad de ejecución ✓ Autoobservación ✓Falta de ejercicio físico ✓ Problemas emocionales (sobre todo ánimo disfórico, pero también problemas de ansiedad) ✓Estrés	✓ Diabetes ✓ Colesterol ✓ Problemas cardiovasculares ✓ Neuropatía periférica (nervio pudendo) ✓ Factores endocrinos (testosterona, en caso bajo deseo) ✓ Problemas de tiroides ✓ Lesiones medulares ✓ Hipertrofia de próstata ✓ Hipogonadismo ✓Dislipidemia ✓ Esclerosis múltiple	✓ Alcohol u otras drogas ✓ Tabaquismo ✓ Antidepresivos (tricíclicos, IMAO y litio) ✓ Antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos) ✓ Hormonas (corticoides y estrógenos) ✓ Barbitúricos y tranquilizantes mayores ✓ Antipsicóticos
Eyaculación temprana (precoz)	✓ Edad ✓ Novedad de la pareja y de la situación sexual ✓Trastornos de ansiedad (sobre todo ansiedad social)	✓Hipertiroidismo ✓ Prostatitis ✓Factores genéticos (polimorfismos en el gen del transportador de la serotonina o la dopamina)	✓ Abstinencia de drogas
Eyaculación retardada	✓ Autocontrol excesivo ✓ Incapacidad para dejarse ir frente a otra persona ✓ Sentimiento de culpa o vergüenza	✓Interrupción de la inervación de los genitales (p. ej., tras una intervención quirúrgica traumática de los ganglios simpáticos lumbares, tras cirugía abdominoperitoneal o tras una simpatectomía lumbar. ✓ Trastornos neurodegenerativos (esclerosis múltiple o las neuropatías alcohólica y diabética) ✓ La eyaculación retardada debe distinguirse de la eyaculación retrógrada (eyaculación hacia la vejiga) que puede aparecer tras una resección transuretral de próstata.	✓Antidepresivos ✓ Antipsicóticos ✓ Fármacos alfa-adrenérgicos ✓ Opiáceos ✓ Antihipertensivos
Disfunción orgásmica femenina	✓ Problemas de comunicación con la pareja ✓ Falta de asertividad sexual ✓ Relaciones de pareja deficientes ✓ Violencia de género ✓ Bajo deseo sexual ✓ Problemas de excitación sexual ✓ Ansiedad ✓ Preocupación por el embarazo ✓ Expectativa de rol de género ✓ Normas religiosas ✓ Depresión	✓ Esclerosis múltiple ✓ Lesión de los nervios pélvicos secundaria a una histerectomía radical ✓ Lesión de la médula espinal ✓ Atrofia vulvovaginal ✓ Problemas hormonales ✓ Problemas de suelo pélvico	✓ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ✓ Antipsicóticos
Trastorno del dolor génito-pélvico/ penetración en la mujer	✓Abusos sexuales ✓ Maltrato físico ✓ Educación sexual inadecuada ✓ Creencias religiosas demasiado ortodoxas ✓ Estimulación sexual inadecuada antes de la penetración	✓ Infecciones vaginales ✓ Liquen escleroso ✓ Endometriosis ✓ Enfermedad inflamatoria pélvica ✓ Atrofia vulvovaginal ✓ Sequedad vaginal asociada a la disminución de estrógenos ✓ Infecciones urinarias

Modelo de Barlow (1986) para la disfunción eréctil

El punto de partida del modelo de Barlow es la evidencia derivada de multitud de estudios de que la ansiedad no siempre y en todos los individuos tiene un papel inhibidor de la respuesta sexual. Las ideas principales de su modelo se resumen en cuatro:

1. La presentación de distractores de carácter neutro (no sexual) disminuye la activación sexual de las personas sin disfunción, pero no altera la activación de las personas disfuncionales.
2. Las personas funcionales y las disfuncionales reaccionan de manera distinta a los distractores cuando son estímulos sexuales. Las personas que tienen disfunción se distraen de las claves eróticas de la situación cuando aparecen estímulos distractores que suponen una demanda de rendimiento sexual, mientras que su activación sexual no se ve afectada, o incluso mejora, con la presentación de estímulos distractores neutros o de carácter sexual sin demandas de rendimiento. En las personas sin disfunción la activación sexual se ve facilitada por los estímulos sexuales que implican demanda, mientras que los estímulos distractores o los sexuales sin demandas distraen al individuo disminuyendo su activación sexual.
3. Mientras que las personas sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas en este tipo de situaciones, las disfuncionales presentan respuestas afectivas negativas que pueden llevar a la evitación de las claves eróticas de la situación, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la atención en las claves situacionales de carácter no sexual.
4. Las personas funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones del control que ejercen sobre la activación sexual, que es subestimado por las que presentan disfunción. Además, estas tienden a subestimar también su activación sexual. Las personas disfuncionales evitarán la estimulación interoceptiva, ignorando su propia estimulación fisiológica y ateniéndose de manera exclusiva a las claves situacionales, mientras que las funcionales centrarán su atención en esos estímulos interoceptivos.

Modelo de Basson (2000) sobre la respuesta sexual femenina

Leiblum (1998) y Tiefer (1991). Planteaban que había un solapamiento frecuente de disfunciones, especialmente entre el trastorno de excitación en la mujer y el trastorno por deseo sexual hipoactivo.

Tiefer (1991). Las mujeres estudiadas por Masters y Johnson eran mujeres no solo dispuestas a ser observadas en un laboratorio, sino también mujeres que alcanzaban el orgasmo durante la relación. Es decir, que el modelo de la respuesta sexual de las mujeres desarrollado por estos autores en realidad representaba solo a unas pocas.

Basson (2000). El tradicional ciclo de respuesta sexual femenina de Masters y Johnson (1966) en todo caso puede representar la respuesta de una mujer en el inicio de una relación de pareja pero rara vez uno o dos años más tarde.

Según esta autora era necesario un modelo alternativo para comprender el deseo sexual de las mujeres que incorporara el reconocimiento de que la respuesta sexual femenina, la mayoría de las veces, proviene de sus necesidades de intimidad más que de la necesidad de una activación sexual física; y también un mayor reconocimiento de que la sensación de excitación sexual de la mujer proviene solo en una parte muy pequeña de la conciencia de su congestión genital o de otros cambios fisiológicos. Plantea que la respuesta de orgasmo puede ser múltiple, prolongada, muy variable, dependiendo del tipo de estimulación y a veces innecesaria. Considera que la investigación sobre las sensaciones físicas y las emociones que una mujer experimenta cuando se detiene la estimulación sin ninguna descarga orgásmica nos permite también definir diferentes subtipos de trastorno orgásmico femenino.

Según Basson (2000), hay cuatro aspectos de la sexualidad femenina que requieren un modelo distinto:

1. Comparadas con los hombres cuyas respuestas están más influenciadas por la testosterona, las mujeres tienen una menor pulsión biológica de ser sexuales para descargar o liberar la tensión sexual.
2. La motivación o disposición de la mujer para tener una experiencia sexual proviene de una serie de «recompensas» o «ganancias» que no son estrictamente sexuales, a veces complementarias e incluso más importantes que la pulsión biológica. No es que estas recompensas o refuerzos no sean relevantes para los hombres, pero con menor frecuencia son la motivación principal. De hecho, en ocasiones los hombres sienten deseo con independencia del contexto.
3. La excitación sexual de la mujer es un estado de excitación mental subjetivo que puede ir o no acompañado de la conciencia de los cambios vasocongestivos en sus genitales y de otras manifestaciones físicas no genitales. El hecho de que haya conciencia genital tampoco necesariamente supone un estímulo erótico para la mujer.
4. La liberación orgásmica de la tensión sexual puede o no ocurrir y, cuando ocurre, lo puede hacer de diferentes modos incluso en la misma mujer.

Para la mujer, sentir la oportunidad de ser sexual, la necesidad de la pareja o la conciencia de posibles beneficios que son importantes para ella (no necesariamente sexuales) le mueven de una situación de neutralidad sexual a la búsqueda de los estí­mulos necesarios para encender el deseo sexual. En ese sentido, el deseo sexual es más una respuesta que un evento espontáneo. Eso no quiere decir que la mujer no pueda experimentar en otras ocasiones de manera espontánea deseo en forma de pensamientos, sueños o fantasías sexuales, pero normalmente en el momento del inicio de una relación con una pareja determinada, es probable que ella esté en la línea base y por ello muchas mujeres sin problemas de excitación sexual no tienen marcadores convencionales de deseo sexual espontáneo. Para muchas, deseo y excitación se dan simultá­neamente una vez la mujer ha decidido experimentar estimulación sexual basándose para ello más en satisfacer otras necesidades que en la liberación de la excitación sexual física. La excitación sigue después y puede conducir o no a un orgasmo, pero aunque no lo haya, se puede producir una sensación de bienestar físico para la mujer que le sea más que suficiente. Y por otro lado le puede satisfacer la sensación de cercanía emocional, el incremento de compromiso, del vínculo y la percepción de bienestar de su pareja, todo lo cual puede convertirse en motivaciones que activarán el ciclo de respuesta sexual en la siguiente ocasión.

Recomendaciones generales para el tratamiento

Labrador (1994). Independientemente de las técnicas específicas que se apliquen ante cada disfunción sexual, existe una serie de componentes básicos que debe incluir cualquier intervención como, por ejemplo, facilitar al paciente una información y educación sexual adecuada para romper sus falsas creencias.

En general, todos los problemas sexuales suelen ir acompañados de ansiedad, ya sea ante la ejecución y el desempeño durante la actividad sexual con la pareja, ya sea por experiencias pasadas que dificultan el desempe­ño deseado por el paciente. Para mejorar los estados ansiosos podemos utilizar técnicas basadas en la desensibilización sistemática o la exposición. Un aspecto importante que conviene trabajar durante la terapia, con independencia de la disfunción, es la calidad de la relación de la pareja y su comunicación, puesto que estas pueden estar influyendo en el mantenimiento del problema. Una buena comunicación entre los miembros de la pareja favorece la satisfacción en las relaciones sexuales.

DISFUNCIÓN	TRATAMIENTO
Deseo sexual inhibido en el hombre	✓ Tratamiento psicológico de trastornos que pueden causar el bajo deseo sexual, como la depresión o la ansiedad. ✓ Toma de conciencia de las actitudes negativas con respecto al sexo; descubrimiento del origen de tales emociones; cambio de esos pensamientos por medio de actividades con la pareja, lecturas eróticas y visionudo de vídeos, etc. ✓ Aumento de la vivencia sensorial y autoerotismo por medio de información, aumento de fantasías, focalización sensorial y técnicas de masturbación. ✓ Programa de mejora para la relación de pareja (habilidades de comunicación).
Trastorno del interés/excitación sexual en la mujer	✓ Las descritas en el anterior apartado referido al hombre ✓ Terapia cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución y culpabilidad. ✓ Entrenamiento en masturbación. ✓ Entrenamiento de los músculos pubococcígeos.
Trastorno eréctil	✓ Terapia cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución y culpabilidad, anticipación de problemas de erección, preocupación excesiva por la satisfacción de la pareja. ✓ Establecimiento de fantasías sexuales que desvíen la atención. ✓ Técnica de parada y arranque (la pareja estimula el pene hasta conseguir la erección, entonces se detiene hasta que el pene vuelve al estado de flacidez; de nuevo se estimula el pene hasta conseguir de nuevo la erección).
Eyaculación precoz	✓ Exploración de expectativas y mitos sexuales. ✓ Técnica del apretón de Masters y Johnson (apretar la base del pene cuando se acerca la eyaculación) o técnica de Semans (detener la estimulación justo antes de eyacular). ✓ Atención a las sensaciones eróticas. ✓ Reconocer el momento de la eyaculación. ✓ Control de los músculos pubococcígeos. ✓ Cambio de posturas coitales y de rutinas sexuales
Eyaculación retardada	✓ Exploración de expectativas y mitos sexuales. ✓ Terapia cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución y culpabilidad, anticipación de problemas de erección, preocupación excesiva por la satisfacción de la pareja y excesivo control de la eyaculación.
Disfunción orgásmica femenina	✓ Exploración de expectativas y mitos sexuales. ✓ Terapia cognitiva: culpabilidad, valores y creencias, miedos con respecto al orgasmo y ansiedad de ejecución. ✓ Entrenamiento en masturbación. ✓ Entrenamiento de los músculos pubococcígeos, localizando el músculo y deteniendo la micción una vez iniciada.
Trastorno de dolor génito-pélvico/ penetración	✓ Terapia cognitiva: historia sexual, miedos y mitos sexuales. ✓ Desensibilización in vivo. ✓ Técnicas de control de la ansiedad. ✓ Entrenamiento en masturbación. ✓ Habilidades de comunicación con la pareja.

Trastornos parafílicos (TP)

Introducción

Moser y Kleinplatz (2008). Estos autores se burlan de la debilidad y ambigüedad de algunos criterios utilizados en los DSM. Por ejemplo, cuando se habla de fantasías intensas, ¿cómo de intensas? Es difícil definir qué significa intenso y por qué hay fantasías intensas (como pensar en los pechos de una mujer o el culo de un hombre) que decidimos que no sean parafilias. Sucede igual cuando se habla de promiscuidad o masturbación excesiva, ¿qué es excesiva? Acaban diciendo que desgraciadamente el término excesivo se traduce en tener más parejas o masturbarse más que el evaluador o terapeuta que emite el juicio clínico. Según estos autores, todas las sociedades intentan controlar el comportamiento sexual de sus miembros y una forma de hacerlo es definir un determinado interés sexual como patognomónico de un trastorno mental. Históricamente solo la acusación de que alguien tenía interés en una cierta práctica sexual podía acabar en muerte, prisión, pérdida de los derechos civiles u otras sanciones sociales.

Moser y Kleinplatz (2008). Denuncian que dado que de los criterios del DSM en sus diferentes ediciones se derivan consecuencias legales a la hora de atenuar la pena de un crimen o de justificar una sentencia de custodia de niños y también el estigma de muchos individuos, los manuales diagnósticos tienen una gran responsabilidad, puesto que equipar intereses sexuales poco comunes a trastornos no solo es una cuestión científica, sino de derechos humanos. Estos autores se defienden contra la acusación de que están abogando por que personas como las que cometen actos pedofílicos queden libres de ninguna sanción. Afirman que se trata más bien de lo contrario. Esas personas deben pagar por sus crímenes contra la libertad sexual sin ser confundidos con enfermos mentales, pero su crimen no es sentirse atraídos por menores de edad, sino realizar actos sexuales con esos menores. Para estos autores, la falta de datos que permitan mantener las parafilias como trastorno es la misma que hizo que en su momento, hace más de cuarenta años, la homosexualidad saliera del DSM.

Durante los últimos 150 años los psiquiatras y psicólogos han intentado conceptualizar y categorizar las conductas sexuales que se apartaban de la norma. Algunas preferencias, deseos y comportamientos han sido patologizados y despatologizados revelando una lucha constante por diferenciar los trastornos mentales (llamándolos perversiones, desviaciones sexuales, parafilias) de los comportamientos inmorales, no éticos o ilegales.

¿Por qué no consideramos que un deseo y atracción estable y exclusivo hacia las mujeres rubias es una parafilia, pero sin embargo sí lo consideramos cuando el objeto sexual es un menor o los zapatos?.

El DSM-I (APA, 1952) clasificó los intereses sexuales atípicos como «desviaciones sexuales». El DSM-II (APA, 1968) continuó haciéndolo bajo el mismo nombre, incluyendo por cierto, la homosexualidad entre estas desviaciones. El DSM-III (APA, 1980) cambió el término a «parafilias» y enfatizó que «en ellas los comportamientos o imágenes inusuales o bizarras son necesarios para la excitación sexual (…) y (…) tienden a ser insistentemente e involuntariamente repetitivos». El DSM-III-R (APA, 1987) borró la condición de «necesarios» y en su lugar dijo que «se caracterizaban por una excitación (…) que no forma parte de los patrones de actividad de excitación normativos y que (…) pueden interferir con la capacidad para una actividad sexual afectiva y recíproca». El DSM-IV (APA, 1994) reconoce la posibilidad de que las fantasías y comportamientos no habituales pudieran ser usados para propósitos no patológicos. El DSM-5 hace un intento de realizar una distinción más explí­cita que en versiones anteriores entre desviación sexual y trastorno mental, entre parafilias perjudiciales y otras que no lo son.

Un trastorno parafílico es una parafilia que está causando actualmente malestar o daño al individuo o cuya satisfacción ha producido ya daño o riesgo de daño a la persona que la tiene o a otros. Para el grupo de trabajo de la APA la única diferencia en algunos casos de pedofilia, sadismo, voyeurismo, exhibicionismo y frotteurismo, entre individuos parafílicos y con trastorno parafílico es que estos últimos habrán tenido víctimas.

Los factores culturales están completamente imbricados en la sexualidad humana, lo que está bien visto en Europa occidental como el top-less o las playas nudistas no está permitido en la mayor parte de los Estados Unidos. Por ello es difícil de comprender que un interés sexual poco común sea entendido como un trastorno. La situación de las parafilias en estos momentos dentro del DSM se parece a la de la homosexualidad a principios de los setenta. Sabemos que las fantasías parafílicas están presentes en muchos individuos sanos.

Clasificación

Krueger y Kaplan (2012). Muchos de los pacientes evaluados llegaban derivados después de haber cometido un crimen o delito por lo que sus historias no eran muy fiables. Constituía un criterio objetivo que disminuía la dependencia del autoinforme referido a los deseos y fantasías. Así, tener un número mínimo de víctimas podía ayudar al juicio clínico en el caso de pacientes poco colaboradores. Sin embargo, hubo debate acerca de cuál debería ser ese número y, por otro lado, se criticó que ese número que se estableció en «tres» podía dar lugar a falsos negativos, por ejemplo, en el caso de un pedófilo que solo hubiera realizado los comportamientos con una víctima pero durante seis meses. Por ello en el criterio, finalmente, se dice que se tiene en cuenta también el número de veces y no necesariamente de víctimas distintas.

Ballester-Arnal et al. (2020). Algunos trastornos entre los que se encuentran algunos TP o la adicción al cibersexo, impiden que se den estos procesos de cortejo o bien muestran una deficiencia previa en ellos.

Aparentemente no existen muchas diferencias en la clasificación general de los trastornos parafílicos que presenta el DSM-5 y el que ofrecía el DSM-IV-TR y también en la actualidad la CIE-11, pero sí hay algunas con cierta importancia:

1. En el DSM-5, los TP ocupan un capítulo aparte, mientras que en el DSM-IV-TR se incluyen en «Trastornos sexuales y de la identidad sexual». y en la CIE-11, dentro del Capítulo ó de «Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo» a diferencia de las disfunciones sexuales, situadas en el Capítulo 17 de «Condiciones relacionadas con la salud sexual».
2. Si el DSM-IV-TR hablaba de «parafilias», la versión actual del DSM habla de «trastornos parafílicos», al igual que la CIE 11. En el DSM-5 se reserva el término «parafilia» para aquel interés sexual poco usual que no constituye ningún trastorno en sí mismo.
3. Los TP incluidos son los mismos con la excepción de «Otro trastorno específico especificado» que no existía en la versión anterior del DSM. Esos trastornos son: trastorno de voyeurismo, trastorno de exhibicionismo, trastorno de frotteurismo, trastorno de masoquismo sexual, trastorno de sadismo sexual, trastorno de pedofilia, trastorno de fetichismo, trastorno de travestismo. Otro trastorno parafílico especificado y otro trastorno parafílico no especificado. Según el DSM-5, se han elegido estos trastornos y no otros, por ser más frecuentes y porque algunos de ellos dan lugar a comportamientos para su satisfacción que por el daño que pueden provocar a otras personas, son considerados delictivos. Se reconoce que hay muchas más parafilias (al menos varias decenas) que potencialmente, por sus posibles daños a la persona que las padece o a otros, podrían considerarse trastornos y de ahí las dos últimas categorías.
4. Si en el DSM-IV-TR existía entre las parafilias, el fetichismo travestista como separado del «fetichismo», en el DSM-5 también se mantienen separados pero su nombre pasa a ser únicamente el de «travestismo».
5. Respecto al DSM-IV-TR, se ha incluido en aquellos TP que implican a personas que no han dado su consentimiento, un número de víctimas como criterio.
6. Se ha introducido un criterio temporal y espacial de remisión a todos los trastornos, de manera que solo se puede hablar de remisión cuando la persona no ha realizado los comportamientos en un entorno no controlado, es decir, donde potencialmente podría haberlos realizado.
7. El trastorno travestista pasa a poder aplicarse tanto a hombres como a mujeres e incluye algunas especificaciones.
8. El trastorno fetichista ahora incluye el parcialismo, es decir, no solo se refiere al interés sexual por objetos inanimados, sino también por partes del cuerpo no sexuales.
9. El trastorno masoquista sexual tiene la asfixiofilia como posible especificación, utilizando un nombre establecido por Money para referirse a la hipoxifilia.
10. Existe un cambio en el orden, que se puede apreciar en las tablas que presentamos sobre TP. La justificación que se hace del orden presentado es que, en primer lugar se han expuesto los trastornos basados en las preferencias de actividad anómalas, que a su vez se subdividen en «trastornos del cortejo», que presentan una distorsión en los componentes habituales del cortejo humano (trastorno de voyeurismo, de exhibicionismo y de frotteurismo) y los trastornos algolágnicos que cursan con dolor y sufrimiento (trastorno de masoquismo y de sadismo sexual). El segundo grupo abarca preferencias de objetivo anómalas, que a su vez incluye una referida a humanos (trastorno pedofílico) y dos dirigidas a otros objetos (trastorno fetichista y travestista).

Los componentes de un cortejo saludable son, de manera secuencial: darse cuenta de los rasgos atractivos en los otros, sentir atracción hacia los demás, flirteo, demostrar una capacidad o rasgo de uno que pueda ser atractiva al otro, capacidad de ser consciente de los sentimientos de atracción y vulnerabilidad frente al otro, ser capaz de decir lo que piensa uno del otro sin miedo a hacerlo, intimar emocionalmente, caricias, expresión de la pasión sexual sin contacto genital, relación sexual, compromiso o apego al otro, regeneración o mantenimiento de la atracción y la pasión en el tiempo. Diferentes tipos de comportamiento sexual compulsivo muestran problemas en diferentes fases del cortejo y, por tanto, se quedan fijados y limitados a otras fases. Así, por ejemplo, los voyeurs no participan en el juego sexual. Sí que van más allá de las fantasías y buscan objetos sexuales en el mundo real o el ciberespacio. Miran a otras personas sexualmente, como es habitual, pero la gran mayoría de la población, intenta dar el siguiente paso de participar en el juego. El voyeur, sin embargo, se contenta con mirar, sin entrar él mismo en la interacción. El acto voyeur en internet implica objetificar o cosificar al otro, no hay una relación sexual. Se puede dar cuenta de lo atractivo que tiene otra persona, puede sentir esa atracción, pero no hay un proceso mutuo entre dos personas. De hecho, la persona que constituye el objeto sexual del voyeur no sabe que está siendo observada. En el caso del exhibicionista, busca resultar atractivo al otro, lo cual puede resultar una conducta normal. Pero el exhibicionista se queda fijado en el resultar atractivo al otro, la relación solo consiste en ser observado. A algunos les puede excitar saber que han captado la atención del otro, y a otros, el imponer su sexualidad a otra persona que no la estaba buscando. El ciber-exhibicionismo estaría representado por la persona que se graba en vivo con su webcam. Su meta es saltar a la red y masturbarse mientras otras personas pueden verle.

Características comunes

El criterio A de cada trastorno es el que marca la diferencia entre ellos, y el que delimita la conducta, actividad u objeto sexual que constituye la esencia del trastorno parafílico. Otro aspecto común a los diferentes trastornos es que el interés intenso se manifiesta a través de fantasías, de deseos difíciles de controlar o de comportamientos, es decir, que puede implicar una actividad únicamente cognitiva, motivacional o de pulsión o más conductual. El criterio B, aunque tenga diferentes redacciones según agrupaciones de TP, es el que marca que estamos ante un trastorno y no una parafilia simplemente, ya que se refiere a sus consecuencias negativas para el propio individuo o para otros, en términos de daño o de malestar.

Los diferentes trastornos permiten algunas especificaciones. Una de ellas tiene que ver con el entorno donde se encuentra la persona, con el fin de poder juzgar si habría sido posible o no la ejecución o expresión del objeto parafílico. Se dice que el individuo está en un «entorno controlado» cuando por ejemplo presenta trastorno pedofílico pero está en una prisión de adultos, donde obviamente no puede satisfacer sus impulsos. Otra especificación tiene que ver con el criterio que seguimos para decidir que hay una «remisión total» del trastorno, que en el DSM-5 se establece como que no se ha llevado a cabo su interés sexual con una persona ni ha habido malestar ni interferencia en distintos ámbitos durante al menos cinco años, estando en un lugar o contexto en el que en teoría podría haberse realizado o haberse dado el caso. Lo cual no quiere decir que el individuo no se siga sintiendo atraído por ese objeto u actividad sexual, es decir, que la parafilia haya desaparecido.

La comorbilidad entre los TP es alta. No es difícil encontrarse ante un paciente que tiene varios trastornos, más o menos relacionados entre sí y justamente este hecho ha dado qué pensar acerca de qué puede haber en un individuo que le haga tener varios TP a la vez. En ocasiones, aunque se trate de trastornos distintos, puede ser fácil encontrar una relación. Un caso podría ser el de un paciente que tuvimos con masoquismo sexual, urofilia y coprofilia.

Diagnóstico y características clínicas

TRASTORNO	👁️‍🗨️CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de voyeurismo (F65.3)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. El individuo que experimenta la excitación y/o que actúa con un deseo irrefrenable tiene como mínimo 18 años de edad.
Trastorno de exhibicionismo (F65.2)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la exposición de los genitales a una persona desprevenida, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños prepúberes. ✓ ídem a individuos físicamente maduros. ✓ ídem a ambos.
Trastorno de frotteurismo (F65.81)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.
Trastorno de masoquismo sexual (F65.51)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con asfixiofilia
Trastorno de sadismo sexual (F65.52)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra persona, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.
Trastorno de pedofilia (F65.4)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes (generalmente menores de 13 años). C. El individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño/niños del criterio A. Nota: no incluir a un individuo al final de la adolescencia que mantiene una relación sexual continua con otro individuo de 12 o 13 años. Especificar si: ✓ Tipo exclusivo (atracción exclusiva por los niños). ✓ Tipo no exclusivo. Especificar si: ✓ Atracción sexual por el sexo masculino. ✓ ídem por el sexo femenino. ✓ ídem por ambos sexos. Especificar si: ✓ Limitado al incesto.
Trastorno de fetichismo (F65.0)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte(s) del cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. Los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse (como en el trastorno de travestismo) o a artilugios diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales (p. ej., vibrador). Especificar: ✓ Parte(s) del cuerpo. ✓ Objeto(s) inanimado(s). ✓ Otro.
Trastorno de travestismo (F65.1)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con fetichismo. ✓ Con autoginofilia. ✓ Otro trastorno parafílico especificado.
Otro trastorno parafílico especificado (F65.89)	✓ Síntomas característicos de un trastorno parafílico que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos parafílicos. ✓ La categoría de otro trastorno parafílico especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno parafílico específico. Se registra «otro trastorno parafílico especificado» seguido del motivo específico (p. ej., zoofilia). ✓ Esos síntomas han tenido que estar presentes al menos durante seis meses y causan malestar importante o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. ✓ Otros especificadores: en remisión y/o en un entorno controlado.
Trastorno parafílico no especificado (F65.9)	✓ ídem que el primer punto del trastorno anterior. ✓ La categoría del trastorno parafílico no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno parafílico específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico.

Trastorno de voyeurismo

El criterio A exige que durante un período de al menos seis meses, está presente una excitación sexual intensa y recurrente derivada de la observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. El criterio B garantiza que la persona ha cumplido esos deseos con otra/s que no ha/n dado su consentimiento o bien que los deseos y fantasías han causado malestar o interferencia en distintos ámbitos. Y el criterio C en este trastorno exige la mayoría de edad, porque se entiende que un adolescente podría realizar alguno de estos comportamientos o experimentar estas fantasías por pura curiosidad en su despertar sexual al mundo.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de voyeurismo (F65.3)

A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. El individuo que experimenta la excitación y/o que actúa con un deseo irrefrenable tiene como mínimo 18 años de edad.

Las fantasías que están en el núcleo de los distintos TP son muy habituales en la población general y que son otros criterios los que las convierten en trastornos. Este es un buen ejemplo de ellos. Muchas personas de la población general observarían a otra que no supiese que está siendo observada sin por eso padecer un trastorno. El carácter furtivo es el que da el morbo a la situación. La persona observada es inocente, no sabe nada de lo que está sucediendo y el voyeur se coloca en una situación superior, privilegiada al hacer algo que el otro no sabe. Está entrando y violando su intimidad sin que la otra persona lo pueda imaginar. La duración de más de seis meses aproximadamente no tiene un sentido rígido donde lo importante sea ese número de días, sino el de excluir un acto puntual o momentos esporádicos en los que una persona haya sentido el impulso o ha realizado el comportamiento de observar a otra que le parece especialmente atractiva en una situación íntima.

La comorbilidad que se encuentra en las personas con trastorno por voyeurismo está relacionada con la hipersexualidad y otros TP como el exhibicionismo, los trastornos depresivo, bipolar, de ansiedad, uso de sustancias, déficit de atención con hiperactividad, trastorno de conducta y el trastorno de personalidad antisocial.

Trastorno de exhibicionismo

El criterio A hace referencia a una excitación sexual recurrente e intensa derivada de la exposición de los propios genitales a una persona desprevenida y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. La duración de seis meses en estos síntomas se aplica al igual que en los otros TP, al igual que el criterio B compartido con el trastorno por voyeurismo y frotteurismo, relativo al cumplimiento de estos deseos con una persona que no ha dado su consentimiento, el malestar que generan las fantasías o deseos y la interferencia de ámbitos importantes de su funcionamiento. No aparece el criterio referido a la mayoría de edad de la persona afectada como sucedía con el trastorno por voyeurismo. Una especificación añadida que permite señalar si el individuo se excita por exposición de los genitales a niños antes de su pubertad, a individuos físicamente maduros o a ambos. Esta especificación permite crear tres subtipos dentro del trastorno que podrían tener relevancia a la hora de explicar la posible coocurrencia de este trastorno con el trastorno de pedofilia (ambos diagnósticos no son excluyentes).

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de exhibicionismo (F65.2)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la exposición de los genitales a una persona desprevenida, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños prepúberes. ✓ ídem a individuos físicamente maduros. ✓ ídem a ambos.

La persona con trastorno por exhibicionismo suele ser confundida por sus víctimas con un agresor sexual pero realmente no es esta en absoluto su intención, más allá de que alguien pueda considerar que ser expuesto a los genitales de otra persona ya supone ser víctima de una agresión. Normalmente el exhibicionista no pretende hacer daño al otro, tan solo sorprenderle enseñándole sus genitales o masturbándose y es ese factor sorpresa el que le excita.

Los trastornos comórbidos que se han encontrado con el trastorno por exhibicionismo (con sesgos, dado que se han evaluado solo en hombres que han cometido delitos relacionados con este trastorno) son los trastornos depresivo, bipolar, de ansiedad, el uso de sustancias, déficit de atención con hiperactividad, hipersexualidad, otros TP y el trastorno de personalidad antisocial.

Trastorno de frotteurismo

El criterio A para este diagnóstico es que, durante al menos seis meses hayan presentado «excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». El criterio B es idéntico a los trastornos anteriores y también la especificación de si el individuo está en un entorno controlado y de si está en remisión.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de frotteurismo (F65.81)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.

En general, la persona con este trastorno suele excitarse con la idea o fantasía, acompañada o no de la conducta, de que está rozándose con otra persona que no se da cuenta o que está pasando por una situación embarazosa o incómoda. Los TP con los que más comorbilidad presenta son precisamente los relacionados con una disfunción en el proceso del cortejo, es decir, los anteriormente descritos.

Trastorno de masoquismo sexual y de sadismo sexual

El criterio A del primero es: «Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». Y para el trastorno de sadismo sexual: «A) Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra persona, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». Este criterio se ve acompañado por el criterio B relacionado con el malestar significativo y la posible interferencia en alguna área importante de funcionamiento. Y tiene, además de la posible especificación de entorno controlado y de remisión total, en el caso del trastorno por masoquismo sexual, una nueva especificación que solo aparece en este trastorno, si el trastorno se da junto con asfixiofilia.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de masoquismo sexual (F65.51)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con asfixiofilia
Trastorno de sadismo sexual (F65.52)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra persona, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos

El DSM-5 indica que en algunos casos, el uso de pornografía para visionar este tipo de prácticas sexuales puede estar asociado a estos dos trastornos, pero hay que pensar que eso sucede en realidad con otros tipos de TP. Lo que excita a las personas con masoquismo y sadismo sexual es el sentimiento de recibir o producir respectivamente humillación física o/y psicológica, siendo atadas, golpeadas o sufriendo distintos tipos de prácticas. Habitualmente hay una negociación con la pareja en la que se deja claro cuáles van a ser los límites.

Los trastornos que se dan comórbidamente con el trastorno por masoquismo sexual suelen incluir otros TP como el fetichismo travestista. En el caso del sadismo sexual, el DSM-5 menciona el trastorno de personalidad antisocial, la hipersexualidad, el trastorno por consumo de sustancias y otros TP, pero especialmente el trastorno de masoquismo sexual.

Trastorno de pedofilia

El criterio A es: «Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes (generalmente menores de 13 años)». Aparte del consabido criterio B que alude a la presencia de malestar significativo e interferencia, en este cuadro clínico aparece un criterio C que puntualiza que el individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño/niños del criterio A, con el fin de eliminar la posibilidad de que se pudiera patologizar el interés mostrado por un niño menor de 16 como parte de su curiosidad y proceso de exploración sexual y de remarcar un criterio de diferencia de edad entre uno y otro individuo.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de pedofilia (F65.4)

A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes (generalmente menores de 13 años). C. El individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño/niños del criterio A. Nota: no incluir a un individuo al final de la adolescencia que mantiene una relación sexual continua con otro individuo de 12 o 13 años. Especificar si: ✓ Tipo exclusivo (atracción exclusiva por los niños). ✓ Tipo no exclusivo. Especificar si: ✓ Atracción sexual por el sexo masculino. ✓ ídem por el sexo femenino. ✓ ídem por ambos sexos. Especificar si: ✓ Limitado al incesto.

El ser humano parece ser capaz de sentir con facilidad excitación sexual hacia otras personas de edades muy diferentes a la nuestra. De hecho algunas parafilias tienen que ver con la atracción hacia ancianos, hacia adultos mayores, o hacia efebos o adolescentes. La valoración social de la discrepancia entre las edades de dos personas tiene tintes de sexismo en ocasiones, de manera que se sanciona socialmente más a la mujer que tiene parejas masculinas mucho más jóvenes que al hombre que hace lo mismo. Sin embargo, estos comportamientos están socialmente aceptados frente a la excitación hacia los niños prepúberes, una parafilia especialmente estigmatizada por considerarse que los menores se encuentran indefensos frente a los intereses sexuales de los adultos y, por lo tanto, pueden ser fácilmente manipulados, utilizados y dañados psicológica y físicamente. En nuestra sociedad no solo se condena moralmente el comportamiento sexual con un menor (susceptible de diagnóstico y de condena), sino también la atracción o deseo hacia un menor, aunque pudiera ser solo parafílico, es decir, no ir acompañado de malestar significativo ni de interferencia. Por el contrario, algunas personas pedófilas justifican sus deseos y fantasías apelando al «afecto que sienten por los niños», al «especial placer estético que proporciona admirar sus caras y su cuerpos perfectos», en una especie de idealización del niño o niña.

Las características diagnósticas que acompañan a este trastorno son las mismas que en los otros trastornos relacionados con el cortejo o en los que está implicada otra persona que no consiente. Se considera que el consumo de pornografía infantil puede ser un indicador útil para el diagnóstico. En cuanto a la comorbilidad, parece ser frecuente la coexistencia con los trastornos de consumo de sustancias, depresivo, bipolar, de personalidad antisocial y otros TP, con la salvedad que ya se ha indicado en otros trastornos de que son datos obtenidos a partir de hombres que han sido condenados por agresiones sexuales a niños y pueden no representar a aquellos que solo presentan fantasías o deseos sexuales hacia esta población.

Trastorno de fetichismo

Lo que hace el fetichista con el objeto o parte del cuerpo puede ser muy variado, desde mirarlo u olerlo hasta tocarlo, saborearlo, frotarse con él mientras se masturba o hacer que lo lleve puesto su compañero durante la interacción sexual. El principal criterio A del trastorno de fetichismo es «durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte(s) del cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». La ampliación del criterio A obliga a especificar si el interés sexual se dirige a una o más partes del cuerpo, un objeto o más inanimados u otro, porque, evidentemente, no son excluyentes, de manera que no es infrecuente que un fetichista se pueda sentir atraído por los pies y los zapatos, por ejemplo, o las manos y los guantes, con la única condición de que hayan sido erotizados por el individuo. La razón por la que un objeto inanimado o una parte del cuerpo llega a ser erotizada en sí misma en ocasiones puede entenderse por procesos de condicionamiento en experiencias anteriores pero no siempre resulta sencillo encontrar una explicación.

Al margen del criterio B, común a los otros trastornos, el criterio C del trastorno de fetichismo advierte de que los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse o a artilugios diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales (p. ej., vibrador), dado que en este último caso lo que excita no es el vibrador en sí mismo sino como instrumento de placer aplicado sobre el propio cuerpo.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de fetichismo (F65.0)

A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte(s) del cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. Los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse (como en el trastorno de travestismo) o a artilugios diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales (p. ej., vibrador). Especificar: ✓ Parte(s) del cuerpo. ✓ Objeto(s) inanimado(s). ✓ Otro.

El principal cambio que supone este criterio respecto al DSM-IV-TR es volver a incorporar la atracción por partes del cuerpo no genitales (frecuentemente pies, dedos de los pies, cabello…), lo que en otros manuales se consideraba «parcialismo» con una entidad diferente al fetichismo. Para casi todas las personas hay alguna parte del cuerpo (excluyendo los genitales) en la que se fijan más o a la que le dan un valor mayor a la hora de juzgar el atractivo de otra persona. Sin embargo, sienten atracción sexual por el conjunto del que ese miembro (mano, pies…) constituye una parte especialmente seductora. Evidentemente, cuando en el juego de la pareja se utiliza el fetiche deseado y de manera consentida, sin que genere ningún malestar ni interferencia (la pareja por ejemplo accede a que el fetichista se masturbe en los pies o se los lama), no hay motivo para diagnosticar un trastorno. Desde el punto de vista de la comorbilidad, el trastorno de fetichismo puede aparecer junto con otros TP y con hipersexualidad, pero raramente se asocia a problemas neurológicos.

Trastorno de travestismo

El trastorno de travestismo se caracteriza sobre todo porque durante un período de al menos seis meses, se da una excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Se entiende por travestirse, vestirse con ropas que se consideran apropiadas para los individuos de otro género. Habitualmente se aplicaba a hombres que se excitaban vistiéndose de mujeres pero el DSM-5 prevé la posibilidad contraria. Las especificaciones que prevé este diagnóstico son: (I) con fetichismo: si la excitación sexual se produce con tejidos, materiales o prendas de vestir, y (2) con autoginofilia.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de travestismo (F65.1)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con fetichismo. ✓ Con autoginofilia. ✓ Otro trastorno parafílico especificado.

En este trastorno es muy importante el diagnóstico diferencial, sobre todo habida cuenta de la confusión que hay entre la población general al respecto. Un travestista se excita vistiéndose con ropa de otro género pero eso no significa que sea gay o lesbiana, ni que se sienta miembro del otro género. Esto es especialmente importante distinguirlo si se especifica «con autoginofilia». El DSM-5 indica que la mayoría de hombres con este trastorno se identifican como heterosexuales, aunque algunos de ellos mantengan relaciones con otros hombres de manera esporádica, sobre todo mientras están travestidos.

Hay que separar el travestismo del hecho de vestirse simplemente con ropas del sexo opuesto. Eso se puede hacer y es relativamente frecuente sobre todo en hombres con intención de divertirse, pero no supone travestismo si ese hecho no genera excitación sexual. Tampoco habrá trastorno si, aun produciéndose excitación, esta no genera malestar ni interferencia alguna. La dependencia de esta conducta hace que, en ocasiones, se den problemas en la respuesta sexual cuando no se hace. Precisamente la interferencia con la vida sexual y en las relaciones de pareja son una realidad para la mayoría de las personas con trastorno por travestismo. El trastorno por travestismo con frecuencia se asocia a otras parafilias, sobre todo al fetichismo y al masoquismo. Y, precisamente, una práctica peligrosa del masoquismo asociada al travestismo en una proporción importante de casos que llegan a la muerte es la asfixia autoerótica.

El trastorno de travestismo consiste en transvertirse para excitarse sexualmente.

El trastorno de travestismo se observa en varones adolescentes y adultos heterosexuales (o bisexuales) (raramente en mujeres) en quienes la conducta de vestirse con ropa del otro sexo genera excitación sexual y causa malestar o deterioro sin que se cuestione el sexo primario.

En el caso de las mujeres, aunque es muy poco común, y al igual que en el caso de los hombres, implicaría excitación sexual derivada de la conducta de vestirse con ropa que se considera apropiada para los individuos de otro género.

Equipo Docente.

Otro trastorno parafílico especificado y trastorno parafílico no especificado

Además de la zoofilia (interés sexual hacia los animales), escatología telefónica (llamadas obscenas), necrofilia (cadá­veres), coprofilia (heces), clismafilia (enemas), urofilia (orina) que aparecen entre los criterios del DSM-5, existen multitud de parafilias que pueden acabar cumpliendo criterios de trastorno parafílico como la efebofilia (adolescentes o jóvenes, aproximadamente de entre I4 y 25 años), la gerontofilia (personas ancianas), la hirsutofilia (vello corporal), la misiofilia (ropa sucia o íntima de otra persona) o la hipnofilia (observación de otras personas dormidas).

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Otro trastorno parafílico especificado (F65.89)	✓ Síntomas característicos de un trastorno parafílico que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos parafílicos. ✓ La categoría de otro trastorno parafílico especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno parafílico específico. Se registra «otro trastorno parafílico especificado» seguido del motivo específico (p. ej., zoofilia). ✓ Esos síntomas han tenido que estar presentes al menos durante seis meses y causan malestar importante o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. ✓ Otros especificadores: en remisión y/o en un entorno controlado.
Trastorno parafílico no especificado (F65.9)	✓ ídem que el primer punto del trastorno anterior. ✓ La categoría del trastorno parafílico no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno parafílico específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

El DSM-5 reconoce que se desconoce su prevalencia entre la población general.

Trastornos parafílicos (TP)	Hombres	Mujeres
Voyeurismo	12%	4%
Exhibicionismo	2-4%	–
Frotteurismo	>30% población general 10-14% trastornos parafílicos e hipersexualidad	–
Sadismo sexual	2 al 30%	2 al 30%
Ppedofilia	3-5%	–
Travestismo	<3%	–

Curso evolutivo

• Fantasías voyeuristas y exhibicionistas: fácilmente cambiarán con la edad, que pueden ser frecuentes junto con comportamientos esporádicos en la adolescencia, que es la etapa en la que los adultos voyeurs y exhibicionistas relatan que se dieron cuenta por primera vez de su problema. En la mayoría de adolescentes, estos deseos o comportamientos son transitorios y forman parte de su curiosidad sexual, desapareciendo con el tiempo.
• Frotteurismo: los adultos con este problema suelen decir que empezaron a ser conscientes de él al final de la adolescencia o inicio de la adultez. Los niños o adolescentes pueden realizar estas conductas sin que ello implique este diagnóstico. En cualquier caso, parece que este tipo de manifestaciones disminuyen con la edad.
• Trastorno de masoquismo sexual y sadismo sexual: Quizás aquí la edad media para el inicio sea de I9,3 años para el primero y I9,4 para el segundo, quizás tienda a disminuir con la edad. Para diagnosticar se pone un límite inferior para el diagnóstico en los I6 años y se dice que tendrá al menos cinco años más que su objeto sexual.
• Trastorno de fetichismo: se considera que los fetiches pueden desarrollarse antes de la adolescencia y que en cuanto se establece el interés intenso en un objeto, tiende a continuarse en el tiempo a pesar de que pueda haber fluctuaciones.
• Trastorno de travestismo: sus primeros síntomas pueden empezar en la infancia de manera difusa, por ejemplo, sintiéndose impresionados o encantados con alguna prenda o complemento femenino. Antes de la pubertad, travestirse ya produce un sentimiento placentero y al llegar a la pubertad, la excitación ya se traduce claramente en erecciones que en algunos casos llevan a la primera eyaculación. Con los años parece que la excitación sexual tiende a disminuir pero se ve sustituida por un mayor deseo de hacerlo y una gran sensación de bienestar. Precisamente bastantes casos evolucionan hacia una disforia de género.

Etiología

Ballester-Arnal et al. (2020) El abuso sexual tiene un impacto importante en el desarrollo de un apego seguro que podría estar relacionado con la aparición de problemas relacionados con las relaciones interpersonales y, más concretamente, en el cortejo en la edad adulta.

Entre los factores contribuyentes al trastorno de voyeurismo, exhibicionismo, frotteurismo, masoquismo sexual y pedofilia se encuentra el malestar subjetivo, con emociones como la culpa, vergüenza, frustración sexual intensa, soledad; morbilidad psiquiátrica; hipersexualidad e impulsividad sexual; deterioro psicosocial; y, obviamente, el presentar la parafilia correspondiente al trastorno, es decir, ese interés sexual en mayor o menor grado expresado en fantasías, deseos o comportamientos esporádicos. Por otro lado, se considera que el abuso sexual en la infancia y el abuso de sustancias pueden ser factores de riesgo. En el caso del trastorno de pedofilia, esta relación parece ser mayor, de manera que el abuso sexual en la infancia es un antecedente frecuente. El abuso de sustancias podría tener un efecto como desinhibidor del comportamiento sexual o estar relacionado en tanto que otra forma de expresión de un problema de control de impulsos común a estos trastornos. En el trastorno de pedofilia, se añade a los factores de riesgo anteriormente señalados, el del comportamiento antisocial y se señala que existen indicios de que una alteración del neurodesarrollo en el útero incrementa la posibilidad de desarrollar una orientación pedófila que esté a la base de este trastorno.

Recomendaciones para el tratamiento

Habitualmente no se suele plantear como objetivo en el tratamiento de los TP la eliminación del interés sexual que está en la base de la parafilia, algo que se considera muy complejo de conseguir, sino más bien evitar o disminuir la probabilidad de que se realice el comportamiento que puede llevar incluso a un acto delictivo, o la reincidencia. A modo de ejemplo, programa para el tratamiento de los TP utilizado en el Centro Salusex de la Uníversitat Jaume I de Castellón, que obviamente hay que adaptar a cada trastorno y paciente:

1. Módulo psicoeducativo.
2. Entrevista motivacional y toma de decisiones: conciencia de gravedad del problema, cómo el trastorno parafílico podría llevarle a cometer delitos u actos contra personas.
3. Entrenamiento de la empatía y reestructuración de las creencias irracionales que están en la base del trastorno parafílico.
4. Entrenamiento en autocontrol de impulsos:
   • Antecedentes a partir de registros, conocimiento de antecedentes de alto riesgo, no visualizar material infantil, evitar situaciones en que lo hace, masturbarse pensando en otros contenidos…).
   • Control de estímulos: al principio se le permite material pedófilo e internet porque se necesita para la terapia, pero después se pone impedimentos.
   • Detener el refuerzo positivo que ejerce la masturbación sobre las fantasías pedófilas.
   • Recondicionamiento orgásmico.
   • Saciación y cambio de contingencias (visualización de pornografía pedófila tras orgasmo).
   • Sensibilización encubierta.
   • Cambio de contingencias: visualizar contenidos ante el terapeuta, utilizar el sentimiento de vergüenza.
5. Entrenamiento en solución de problemas y alternativas para escapar de situaciones de alto riesgo (elevado impulso), actividades gratificantes incompatibles o distractoras del impulso sexual desviado.
6. Entrenamiento en habilidades sociales y de interacción con una pareja adulta.
7. Educación sexual: entrenamiento en posibles habilidades sexuales que pueda necesitar.
8. Tratamiento de DS o problemas con su respuesta sexual en caso de que los tenga.
9. Desarrollo de una sexualidad alternativa: masturbación programada con geles con fantasías adultas; explorar nuevas fantasías, lecturas eróticas, buscar imágenes eróticas adultas; promover relaciones sexuales con adultos.
10. Cambio en estilo de vida: horarios, aficiones, ejercicio físico,centralidad del sexo en su vida.

Disforia de género (DG)

Introducción

Benjamín (1966). Intenta aclarar que los verdaderos transexuales sentían que pertenecían a otro sexo y querían ser miembros del sexo opuesto y no solamente parecer como tales.

Fisk (1973). Incorporó el término «disforia de género» que se deriva del posible malestar frente a la falta de armonía entre el género asignado a partir del sexo anatómico y el género sentido.

En 1979 se constituyó la Harry Benjamín International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) que aprobó unas directrices asistenciales que se revisan periódicamente y sirven como guía asistencial para la disforia de género (DG).

Ley 3/2007, del 15 de marzo (España). Regula los requisitos necesarios para acceder al cambio de la inscripción relativa al sexo de una persona en el Registro Civil, cuando se consideraba que dicha inscripción no se correspondía con su verdadera identidad de género.

Bergero et al. (2008). Señala que, como consecuencia de la dificultad de cumplir el rol de género esperado asociado al sexo biológico, puede producirse una búsqueda de cumplir estereotipos, cambio de sexo y feminidad extrema en las mujeres transexuales. Describe además que los transexuales pueden sufrir presión, tanto del medio familiar como de otras personas transexuales, para pasar necesariamente por la cirugía de reasignación.

Polo y Olivares (2011). El movimiento por la despatologización pretende que se dé el paso desde una conceptualización de las expresiones, trayectorias e identidades trans como enfermedad o trastorno, hacia su abordaje como derecho humano.

Fuss, Auer y Briken (2015). Señalan que los resultados a largo plazo de la supresión de la pubertad y el consiguiente tratamiento hormonal y quirúrgico indican que los jóvenes con DG se pueden beneficiar mucho de ellos desde el punto de vista de su salud psicosocial. Sin embargo, advierten que en un porcentaje considerable de menores, la supresión de la pubertad no está indicada debido a la comorbilidad psiquiátrica con que nos encontramos y a que los datos de seguimientos a largo plazo de estos pacientes aún son escasos.

Connolly et al. (2016). Encontraron en transexuales jóvenes mayores tasas de depresión, ideación suicida y autolesiva y trastornos alimentarios, siendo el apoyo social en la transición durante la infancia, y haber recibido una terapia médica afirmativa en lo que respecta a la identidad de género, predictores del bienestar psicológico.

Zeluf et al. (2018). En un estudio con transexuales suecos han encontrado que un 37% habían considerado seriamente suicidarse en los últimos doce meses. Un factor predictor importante en la ideación suicida fue el haber sufrido violencia tránsfoba; y los intentos de suicidio fueron predichos por la falta de apoyo práctico o tangible.

Byne et al. (2018). Defendió que al igual que sucedió en su momento con la homosexualidad, muchos de los problemas de las personas transgénero no se derivaban de su condición en sí misma, sino de ese estigma al que estaban condenadas. Pero por otro lado, se argumentaba que la eliminación del manual diagnóstico y de las clasificaciones médicas podía suponer la limitación del acceso a los cuidados que requerían, negar el impacto que tenía la DG y resultar finalmente perjudicial para los individuos transgénero.

El término «transexualismo» fue utilizado por vez primera por Cauldwell en 1949 al describir un caso clínico como «psychopathia transsexualis». En los primeros años, el interés pareció centrarse en la comprensión de su etiología y en la delimitación conceptual de la transexualidad frente a otros fenómenos como la homosexualidad y el travestismo. A partir de estos primeros años, se produjo un cierto cambio en la dirección de las investigaciones apuntando en mayor medida hacia las consecuencias psicológicas, sociales e incluso de salud que podía comportar la condición de transexual. La tradición de los estudios sobre transexualidad se ha centrado más en sus problemas médicos y sus necesidades a nivel de servicios sociales que en la comprensión de sus trayectorias de desarrollo y cómo construyen su género a lo largo del tiempo en interacción con su entorno social y cultural, invisibilizando a los adolescentes y jóvenes con esta condición. Y solo más recientemente se ha ocupado de su salud sexual, más allá de su capacidad de alcanzar orgasmos tras las intervenciones de reasignación sexual.

Desde el punto de vista diagnóstico, las dos primeras ediciones del DSM (1952, 1968) no incluyeron ningún diagnóstico relacionado con el género. La «Transexualidad» apareció por primera vez como diagnóstico en la CIE-9 (1975) y en el DSM-III (1980), dentro de la categoría de «Desviaciones sexuales», aunque el DSM-III también incluyó el «Trastorno de la identidad de género de la niñez». La inclusión de estos diagnósticos en el DSM-III ocurría apenas siete años después de que la homosexualidad saliera del manual diagnóstico. Tanto la «Transexualidad» como el «Trastorno de la identidad de género de la niñez» continuaron en el DSM-III-R, pero ya no categorizados como desviaciones sexuales sino como «Trastornos usualmente de inicio en la infancia, niñez y adolescencia». En esta edición del DSM, se añadía otro trastorno, el de «Trastorno de la identidad de genero de la adolescencia y adultez de tipo no transexual». Con el DSM-IV los diagnósticos de «Transexualidad» y «Trastorno de la identidad de genero de la adolescencia y adultez de tipo no transexual» desaparecieron pero el de «Trastorno de la identidad de género de la niñez» y el «Trastorno de la identidad de género en la adolescencia y adultez» se mantuvieron bajo una nueva categoría «Trastornos sexuales y de la identidad de género», una categoría que también incluía las DS y las parafilias. En el DSM-5 aparece una nueva nomenclatura «Disforia de género» (discordancia de género en la CIE-11). Con ella, la APA pretende eliminar el estigma que puede conllevar el término «trastorno» y pone la atención en la disforia como síntoma central y objetivo del tratamiento, no la identidad de género en sí misma. Así, la DG hace referencia al malestar que puede acompañar la incongruencia entre el género sentido o expresado por una persona y el género asignado generalmente a partir de las características anatómicas con las que nació.

En España, el movimiento reivindicativo por la despatologización de la transexualidad comenzó de manera más intensa en 2007, en relación con la aprobación de la Ley 3/2007, del 15 de marzo. Y es probable que en 2023 se apruebe una nueva ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI.

Proyecto-de-Ley-para-la-igualdad-real-y-efectiva-de-las-personas-trans

Con relación a las críticas de que la despatologización del trastorno de identidad de género puede significar dejar sin acceso y financiación a los tratamientos médicos, se han argumentado distintos motivos para justificar la atención sanitaria manteniendo la despatologización. Estos apelan al concepto de salud que mantiene la OMS que no se guía por la ausencia de enfermedad, sino por la presencia de bienestar físico, psíquico y social.

Clasificación

La disforia de género del DSM-5 (Discordancia de género en la CIE-11) supone un cambio importante en la visión del denominado en el DSM-IV-TR «Trastorno de identidad de género». En el DSM-5 se separan los criterios para los niños y para los adolescentes y adultos no siendo exactamente los mismos y con criterios más conductuales en los primeros que en los segundos. En los criterios para los niños, «el fuerte deseo de ser del otro género es ahora necesario (pero no suficiente), lo que hace el diagnóstico más restrictivo. En los criterios para los adolescentes y adultos, se combinan el criterio A (la identificación transexual) y el criterio B (la aversión hacia el género de uno mismo) del DSM-IV. En el texto de los criterios, la expresión «el otro sexo» utilizado en la versión anterior, se sustituye por «el otro género» (o «algún género alternativo»). Se emplea la palabra género en lugar de sexo de forma sistemática siguiendo las directrices de la APA. Al igual que sucedía en la versión anterior del DSM, hay dos categorías para diagnosticar «Otra disforia de género especificada» y «Disforia de género no especificada».

Diagnóstico y características clínicas

TRASTORNO	👁️‍🗨️CRITERIOS
Disforia de género en niños (F64.2)	A. Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el que destacamos en rojo): ✓ Un poderoso deseo de ser del otro género o una insistencia de que él o ella es del género opuesto (o de un género alternativo distinto del que se le asigna). ✓ En los chicos (género asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (género asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas. ✓ Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro género o fantasías referentes a pertenecer al otro género. ✓ Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el género opuesto. ✓ Una marcada preferencia por compañeros de juego del género opuesto. ✓ En los chicos (género asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (género asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos. ✓ Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual. ✓ Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales tanto primarios como secundarios, correspondientes al género que se siente.
Disforia de género en adolescentes y adultos	A. Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de las características siguientes: ✓ Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos). ✓ Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el género que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los caracteres sexuales secundarios previstos). ✓ Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al género opuesto. ✓ Un fuerte deseo de ser del otro género (o de un género alternativo distinto del que se le asigna). ✓ Un fuerte deseo de ser tratado como del otro género (o de un género alternativo distinto del que se le asigna). ✓ Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro género (o de un género alternativo distinto del que se le asigna).
Otra disforia de género especificada (F64.8)	✓ Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan síntomas característicos de DG que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de DG. ✓ La categoría de otra DG especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de disfunción sexual.
Disforia de género no especificada (F64.9)	✓ ídem que anterior. ✓ La categoría DG no especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de una DG, e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

Disforia de género en niños

El principal criterio diagnóstico (A) es: «Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna». Se presupone que es el que se le asigna en su nacimiento de acuerdo con el binomio sexo biológico de macho (genitales masculinos)-género hombre y sexo biológico de hembra (genitales femeninos)-género mujer. Se establece un tiempo mínimo de duración del síntoma de seis meses. Este criterio se concreta en ocho condiciones bastante concretas y conductuales de las cuales se debe cumplir necesariamente la primera y un total de seis como mínimo.

TRASTORNO

CRITERIOS

Disforia de género en niños (F64.2)

A. Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A que destacamos en rojo): ✓ Un poderoso deseo de ser del otro género o una insistencia de que él o ella es del género opuesto (o de un género alternativo distinto del que se le asigna). ✓ En los chicos (género asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (género asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas. ✓ Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro género o fantasías referentes a pertenecer al otro género. ✓ Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el género opuesto. ✓ Una marcada preferencia por compañeros de juego del género opuesto. ✓ En los chicos (género asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (género asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos. ✓ Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual. ✓ Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales tanto primarios como secundarios, correspondientes al género que se siente.

Las características que muchas personas consideran intrínsecas en la disforia de género consistentes en el rechazo de los propios genitales y el deseo intenso de tener los caracteres sexuales del otro género no son necesarias para el diagnóstico de este trastorno en los niños. Es más, esa necesidad comienza a aparecer de una manera más intensa conforme el niño se acerca a la pubertad. Las prepuberales con DG nacidas chicas comienzan en esta etapa a decir que son un chico o que cuando crezcan serán un hombre, inclinándose a vestir y llevar el pelo como los chicos y, de hecho, pareciéndolo ante los ojos de quienes no las conocen. Con frecuencia piden que se les llame por un nombre de chico. Si los padres les piden que vistan como una chica porque tienen que ir a un acto social, para ir al colegio, etc., se suelen resistir mucho. Sus sueños y fantasías suelen ser de chico, prefieren deportes de contacto, juegos masculinos y compañeros masculinos. Suelen evitar cualquier actividad típicamente asociada a las chicas, en ocasiones se niegan a orinar sentadas y a veces expresan que no quieren desarrollar pechos ni tener la menstruación. En el caso de los chicos, algunos pueden fingir que no tienen pene e intentan sentarse para orinar. Y, en menor medida, a estas edades pueden manifestar desagrado frente a sus genitales y decir que tienen o desean una vagina.

Es frecuente que estos niños se vean expuestos a muy distintas formas de acoso en la escuela por su comportamiento atípico o su deseo de vestir como niños de otro género, abocándolos a un sentimiento de soledad y aislamiento que puede ser la antesala de problemas mayores como los indicados o problemas conductuales o disruptivos del control de impulsos. También se ha encontrado que el trastorno del espectro autista es más prevalente en los niños con DG.

Disforia de género en adolescentes y adultos

Bergero et al. (2012). Al comenzar a tener relaciones sexuales es frecuente que no se dejen ver ni acariciar sus genitales, sobre todo los que sienten una mayor aversión. Algunos, incluso, para masturbarse utilizan estrategias de disociación imaginando que su mano está acariciando el pene de otro chico.

El criterio principal (A) es el mismo que en los niños, sin embargo, se exige que se compartan un mínimo de dos de las seis características que aparecen en la Tabla. Es condición indispensable que exista incongruencia marcada entre el género sentido o expresado y sus caracteres sexuales primarios o secundarios ya presentes o esperados en el caso de los adolescentes más jóvenes; deseo de desprenderse de estos caracteres sexuales (o de prevenir su aparición en el caso de los caracteres secundarios en adolescentes que aún no los han desarrollado); deseo de poseer los caracteres sexuales del género opuesto; de ser de otro género; de ser tratado como tal por los demás; y convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos de otro género. En el caso de adolescentes y adultos se le da más importancia a la disforia anatómica y genital que en los niños. Las características clínicas de los jóvenes adolescentes son muy similares a las de los niños o los adultos.

En el caso de los adultos, es frecuente y patente el deseo de eliminar sus caracteres sexuales primarios y secundarios y de adquirir los del otro género, aunque no siempre se da esta característica. Siempre suelen adoptar comportamientos en todos los ámbitos de su vida más propios de otro género, pero en ocasiones son capaces de hacerlo sin modificar sus características corporales, e incluso de adoptar un rol de género que no se podría etiquetar como masculino ni como femenino.

TRASTORNO

CRITERIOS

Disforia de género en adolescentes y adultos

A. Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de las características siguientes: ✓ Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos). ✓ Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el género que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los caracteres sexuales secundarios previstos). ✓ Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al género opuesto. ✓ Un fuerte deseo de ser del otro género (o de un género alternativo distinto del que se le asigna). ✓ Un fuerte deseo de ser tratado como del otro género (o de un género alternativo distinto del que se le asigna). ✓ Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro género (o de un género alternativo distinto del que se le asigna).

A diferencia de lo que suele suceder en los niños, el malestar no se da solo cuando el entorno no reconoce o sanciona el deseo de ser del otro género, sino que la propia percepción de la discrepancia entre el género asignado y el sentido es suficiente para provocarlo. En los nacidos hombre, cuando aprecian los primeros signos de la pubertad, es frecuente que los intenten anular o disimular: afeitarse las piernas ante el menor vello o esconder los genitales para que no se aprecien las erecciones. En las nacidas mujeres, pueden intentar esconder el pecho con camisas anchas. En ocasiones los adolescentes pueden intentar obtener, aún sin prescripción médica, supresores hormonales de los esferoides gonadales. Muchos pueden presionar para obtener tratamiento hormonal o quirúrgica o ambos (no todos desean todos los tratamientos). Los que están en un entorno favorable a sus deseos, pueden empezar a vestir y llevar el pelo como otro género, buscar amigos preferentemente de otro género y adoptar un nombre distinto. El malestar que se da en los adolescentes y adultos con DG puede explicar la aparición de depresión, ansiedad y el abuso de sustancias lo que se hace menos probable con con una buena red de apoyo social. Al igual que en los niños, también se ha encontrado que el trastorno del espectro autista es más prevalente en adolescentes con DG.

En la adolescencia pero también en la adultez, es frecuente que la persona con DG se vea expuesta a múltiples formas de acoso. Por otro lado, el mero hecho de sentirse mal con su cuerpo y sus genitales puede interferir en las actividades cotidianas y sociales y también, por supuesto, en sus relaciones sexuales. Todo eso puede llevar a importantes sentimientos de soledad y aislamiento, relacionadas con el grado de estigmatización y discriminación, que también conduce a baja autoestima, problemas emocionales, abandono escolar, problemas laborales y marginación económica. Todo ello, junto con dificultades en algunos lugares para ser bien atendidos por los servicios médicos y de salud mental por la falta de formación de los profesionales, les convierte en individuos enormemente vulnerables. De hecho, el suicidio o la ideación suicida son mucho más prevalentes en ellos que en la población general y no siempre remiten tras la reasignación de género.

En la DG es fundamental el diagnóstico diferencial y separarlo claramente de lo que puede ser un comportamiento que muestre inconformidad con los roles sexuales tradicionales, el travestismo, el trastorno dismórfico corporal, una esquizofrenia con un delirio de pertenencia a un género distinto u otras condiciones en las que se puede desear.

Otra disforia de género especificada y disforia de género no especificada

TRASTORNO	CRITERIOS
Otra disforia de género especificada (F64.8)	✓ Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan síntomas característicos de DG que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de DG. ✓ La categoría de otra DG especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de disfunción sexual.
Disforia de género no especificada (F64.9)	✓ ídem que anterior. ✓ La categoría DG no especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de una DG, e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

Disforia de género (DG)	Hombres	Mujeres
Adultos	0,005 – 0,014%	0,002 – 0,003%

En los niños, la proporción de los nacidos hombres frente a las nacidas mujeres está entre 2:1 y 4,5:1; en los adolescentes está próxima a la paridad, y en los adultos, las proporciones oscilan entre 1:1 y 6,1:1. Curiosamente el DSM-5 indica que en dos países, la proporción entre sexos parece favorecer a las nacidas mujeres (Japón: 2,2:1, y Polonia: 3,4:1).

Curso evolutivo

Cuando no hay un trastorno de desarrollo sexual, el inicio de los síntomas se da entre los dos y los cuatro años de edad, que es la edad en que la mayor parte de los niños empiezan a tener intereses propios de su género. En preescolar ya pueden aparecer tanto conductas generalizadas de cambio de género como el deseo expresado de ser del otro género, aunque es menos frecuente que el niño yo se etiquete como miembro del otro género. En otros cosos, el deseo expresado aparece en el comienzo de la educación primaria. Son pocos los niños que muestran desagrado con sus genitales y el deseo de tener otros (disforia genital). Esto es más frecuente cuando se acerca la pubertad. La persistencia de la DG desde la infancia a la adolescencia o a la adultez varía según el género asignado. En los nacidos hombres, la persistencia se encuentra entre el 2,2% y el 30%, mientras que en las nacidas mujeres es mayor, situándose entre el 12% y el 50%.

En el caso de la DG con un trastorno de desarrollo sexual, la evolución es bastante distinta. La mayoría de estos individuos busca a edad temprana atención médica; en muchas ocasiones padres y médicos empiezan a ocuparse de ellos desde el mismo nacimiento. Al tener problemas que les llevan a la infertilidad, hay una mayor disposición de los médicos a tratarlas con hormonas y cirugía antes de la edad adulta. Al tomar conciencia de su trastorno, a diferencia de los individuos con DG, suelen experimentar incertidumbre sobre su género, más que convicción de ser del otro género, y la mayor parte no sigue adelante hacia la transición de sexo.

Etiología

El DSM-5 señala como factores de riesgo y pronóstico de la DG sin un trastorno del desarrollo sexual, algunos temperamentales, ambientales, genéticos y fisiológicos. Entre los primeros, señala que cuando en edad más temprana (preescolar) el comportamiento del niño es más atípico, existe más probabilidad de que la DG se desarrolle más y persista en la adolescencia y adultez. Entre los segundos, indica que los hombres con DG tienen más frecuentemente hermanos mayores hombres, en comparación con los que no la tienen. Y que en los individuos con comienzo tardío (adolescencia y adultez), en ocasiones se ve un patrón de travestismo fetichista que evoluciona hacia una autoginefilia. En cuanto a los terceros, se ha apuntado a una posible cierta heredabilidad y la posible influencia de factores genéticos. A nivel endocrino no se ha encontrado alteraciones en los individuos XY, pero sí niveles aumentados de andrógenos (en un rango habitual en las mujeres con hirsutismo, pero por debajo de lo normal en un hombre) en los individuos XX. Se considera que no hay evidencia para considerar la DG una forma de intersexualidad limitada al sistema nervioso central.

Recomendaciones para el tratamiento

Drescher (2010). La intervención médica en las personas transexuales sigue siendo un tema polémico y no faltan quienes consideran que presenta serias objeciones éticas al estar promoviendo una visión binaria de la sexualidad a costa del sufrimiento de individuos cuyo problema principal es la disforia y, por lo tanto, cuyo abordaje debería ser más psicológico que médico.

Byne et al. (2018). Aunque los tratamientos con estrógenos o testosterona exógenos tienen algún riesgo de efectos secundarios (como la reducción de la libido debida a antiandrógenos o tratamiento con estrógenos o su incremento por el consumo de andrógenos), ambos han sido asociados a una mejora con respecto a la ansiedad, el estado de ánimo, la satisfacción global y la calidad de vida. Lo mismo sucede con la cirugía de reasignación del sexo. Incluso en algunos casos donde el tratamiento supone el uso de antiandrógenos, que en teoría reducen el deseo sexual, se ha encontrado un mayor interés en el sexo, posiblemente como efecto de haber conseguido los cambios corporales deseado.

La intervención psicológica en las personas con DG no debe olvidar que gran parte de la afectación psicológica que estas personas sufren es derivada no de su condición en cuanto al género sentido se refiere, sino del acoso y discriminación al que son sometidas cuando intentan comportarse y vivir de acuerdo con ese género. Es el rechazo social el que genera gran parte de su sufrimiento. Las intervenciones psicológicas deben asumir los principios de las terapias afirmativas de género, que intentan promover la autoaceptación, incrementar la autoestima, reducir la internalización del estigma asociado a las personas transexuales y transgénero y entrenarlas en habilidades de afrontamiento y resiliencia para hacer frente a las dificultades que tendrán que afrontar, incluyendo las de tipo médico, las psicológicas y las interpersonales.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.