D E M O C R A T O P I A

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El espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Versión 1.2

Introducción

Berrios (2010). Durante bastante tiempo, el concepto de psicosis ha estado centrado en la pérdida del sentido de realidad, bajo el clásico aforismo de Georget, discípulo de Esquirol, de «no hay psicosis sin delirio».
Read y Dillon (2013). No puede entenderse el síndrome psicótico si no es desde la experiencia de la persona y el contexto en el que surge, aunque partícipe o afecte al funcionamiento de nuestro sistema nervioso.
Shevlin et al. (2017). La perspectiva dimensional indica que las dimensiones pueden apreciarse en diferente grado, persistencia, malestar y preocupación, también en la población general. Además, estas dimensiones son transdiagnósticas, porque pueden analizarse en diferentes cuadros psicopatológicos, en lo que se ha dado en llamar el fenotipo ampliado de la psicosis.
Cooke y Kinderman (2018). No puede entenderse el síndrome psicótico si no se caracteriza como una forma más de experiencia humana en toda su diversidad.
Fonseca-Pedrero (2019). Actualmente también se precisa de una perspectiva más comprehensiva pues, además de considerar estos indicadores en lo que se denominará dimensión psicótica, se añaden otros muy variados (síntomas negativos, afectivos, cognítivos…), y dan buena cuenta de la complejidad de este sufrimiento, de manera que lo conocido a partir de la investigación y los tratamientos sugiere apelar más bien a un síndrome psicótico general.

Los trastornos psicóticos en general, y más en particular, los que están relacionados con la esquizofrenia implican normalmente un sufrimiento profundo para quienes los experimentan, así como para sus familias y entornos cercanos. Kraepelin inicia la tradición de separar la esquizofrenia (antes demencia precoz) de las psicosis afectivas (hoy trastornos bipolares). En la actualidad se considera que las psicosis en general, y la esquizofrenia en particular, se orientan fundamentalmente por la presencia de delirios y alucinaciones. La investigación ha puesto de relieve que la separación marcada entre las experiencias que viven muchas personas con trastornos psicóticos y sin trastornos, dependen más de dimensiones como la persistencia el malestar, o la gravedad de estas experiencias, que de una separación categorial estricta entre pacientes y no pacientes. Una combinación característica de estas dimensiones es lo que permite hacer referencia a unos trastornos (o espectro) frente a otros. El síndrome psicótico no está caracterizado en el vacío, está contextualizado en situaciones y condiciones que influyen en su aparición, en su desarrollo y en su cambio. Se plantean dimensiones que son clínicamente relevantes, pero estos indicadores deben ser personalmente significativos, sobre todo, porque la recuperación depende de la participación de la persona en su sentido integral, no únicamente por un agente químico o de otra naturaleza que haga reversible una condición determinada.

Clasificación

Hughlings (finales siglo XIX). La primera distinción entre síntomas positivos y negativos, se inspira en su obra. Postulaba que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos causados por la liberación adaptativa de los funciones cerebrales inhibidas y constituían síntomas positivos, mientras que los síntomas negativos reflejaban una pérdida de una función cerebral.
Eugen Bleuler (1911). No aludió a una, sino a un grupo de esquizofrenias amplio.
Wíng y Brown (1970). Aunque no utilizaron específicamente los términos positivo y negativo para hacer referencia q dos procesos patológicos distintos que están presenten en personas con psicosis, destacaron la existencia de síntomas floridos o productivos que tenían lugar principalmente en los episodios agudos de la enfermedad frente a un síndrome deficitario.
Strauss y Carpenter (1974). Fueron los primeros en utilizar en el ámbito del estudio de la esquizofrenia los términos de síntomas positivos y negativos.
Crow (1980). Instituyó definitivamente los términos de síntomas positivos y negativos a partir de los cuales formuló la tipología de esquizofrenia tipo I y II, basándose en la relación de las manifestaciones clínicas con hipotéticos mecanismos fisiopatológicos.
Cullberg (2006). Se ha podido comprobar que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia presentan síntomas positivos y negativos en grado variable.
Van Os, y Kapur (2009). Plantean como componentes transdiagnósticos unas dimensiones por su relevancia clínica porque cada una sigue un curso determinado, y porque pueden orientar el proceso de evaluación e intervención: dimensión psicótica o de distorsión de la realidad (alucinaciones y delirios), desorganizada (que abarcaría habla/pensamiento desorganizado, cognición y comportamiento desorganizado), negativa y dimensión afectiva (depresión y manía).
Guloksuz, y van Os (2018). Las perspectivas actuales aluden a un espectro de la esquizofrenia, dada la heterogeneidad característica. Sin embargo, los resultados de ia investigación convergen en una consideración más global, alrededor de un síndrome o espectro psicótico que incluso abarcaría a los trastornos bipolares.
Fonseca-Pedrero (2019). La importancia dada a los síntomas psicóticos, especialmente la supuesta especificidad de los síntomas de primer orden de Schneider, resultó un sacrificio para la validez.
Cuesta y Peralta (2016); Quattrone et al. (2019). En otras aportaciones, se ha considerado relevante establecer jerarquías entre estas dimensiones (de primer y segundo orden), o señalar modelos bitactoriaJes de cinco dimensiones (positiva negativa, desorganizada, manía y depresión), y un factor global de psicosis.
Peralta et al. (2020). La tipología basada en síntomas positivos y negativos ha sido muy criticada por considerarse simplista, pues no da cobertura a la gran diversidad fenomenología de la esquizofrenia, carece de validez longitudinal.

Desde un punto de vista histórico, la esquizofrenia es la reunión de varios síndromes en función de su curso y, presumiblemente, de la herencia y su etiología. Aunque tradicionalmente esta concepción se ha considerado genuino de Kraepelin, ya estaba recogida en la obra de Kahlbaum. De este modo, se integran la catatonía de Kahlbaum, la hebefrenia de Hecker, y la demencia paranoide de Morel y de Sander, como demencia precoz, por su mala evolución, separando la demencia precoz de la demencia senil (degeneración tardía) y de la psicosis maniaco depresiva. Kraepelin también incorporó las parafrenias como una forma psicótica no afectiva y sin deterioro. Esta perspectiva, que separa las psicosis afectivas de las no afectivas, es coincidente con la que siguió la escuela rusa. O la escuela de Wernicke-KIeist-Leonhard que abarcó a las psicosis cicloides, expresiones breves y diferenciadas de la esquizofrenia. Los intentos de mejora en las clasificaciones diagnósticas se centraron en la separación del componente afectivo mencionado, y la sobrevaloración de los indicadores psicóticos. Las perspectivas actuales aluden a un espectro de la esquizofrenia, dada la heterogeneidad característica. En consecuencia, lo relevante son los componentes transdiagnósticos que lo integran, describiendo las dimensiones más relevantes de este síndrome psicótico.

¿Cuáles son estos componentes? Síntomas positivos y síntomas negativos.

Los síntomas positivos cubren la dimensión psicótica (delirios y alucinaciones) y la dimensión desorganizada o cognitiva (habla/pensamiento desorganizado, comportamiento desorganizado y deterioro cognitivo). Son síntomas más salientes/obvios/destacan más que los síntomas negativos. Estos últimos engloban el afecto aplanado, la alogia, la anhedonia, el aislamiento social y la avolición.

Equipo Docente.

Características transdiagnósticas

Dimensión psicótica

Haro et al. (2015). En un estudio de cohorte, en una amplia muestra de pacientes adultos con un diagnóstico de esquizofrenia de diferentes países, encontraron que aproximadamente el 62% presentaban síntomas psicóticos persistentes durante un promedio de 9,6 años.
Parnas y Henriksen (2014). Se da una autoconciencia intensificada (hiperreflexividad), hasta el punto de que los procesos automáticos (caminar, el sonido de los palabras, reconocer un color, etc.) se hacen plenamente conscientes. También se pierde el contacto vital con la realidad, todo se muestro extraño, alejado, deshumanizado, se pierde el sentido común y la capacidad para la acción o la volición (pasividad).
Austin et al. (2015). En un estudio de cohorte, con una muestra de personas con un primer episodio psicótico estudiadas durante diez años, encontraron 5 trayectorias diferentes o cursos de los síntomas durante ese tiempo:

✅ El 47% de las personas mostraron una trayectoria de respuesta positiva caracterizada por una reducción significativa de los síntomas en los primeros cinco años seguido por un mantenimiento sin síntomas en los años restantes.
✅ El 15% mostró una trayectoria de la recaída caracterizada por un patrón de respuesta recurrente donde hubo una reducción inicial de los síntomas en los primeros dos años, seguida de un aumento constante en los ocho años restantes.
✅ Un 12% presentó una trayectoria de respuesta tardía caracterizada por una disminución inicial, luego un aumento de los síntomas dentro de los primeros dos años, seguido de una disminución constante durante los ocho años restantes.
✅ El 13% presentó una trayectoria de no respuesta caracterizado por la presencia de síntomas positivos significativos durante todo el período de seguimiento.
✅ El 13% restante mostró una disminución inicial de Jos síntomas seguida de un aumento y luego uno disminución posterior durante los diez años de seguimiento. Se clasificaron como la trayectoria de respuesta episódica.

La dimensión psicótica se caracteriza por la expresión y manifestación de comportamientos, creencias y percepciones que indican que la persona que los padece presenta una visión y concepción distorsionada de la realidad. Comprende dos grupos de síntomas que son fundamentales para el diagnóstico de los distintos trastornos psicóticos, así como también diana de las intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas. Estos son: las ideas delirantes o delirios, y las alucinaciones.

En la dimensión psicótica se hace mención particular de unas experiencias que podrían asimilarse a los delirios, aunque su complejidad hace que abarquen también componentes perceptivos y disociativos. Son las alteraciones del self, cercanas a los síntomas de primer rango o de primer orden de Schneider (p. ej., eco del pensamiento, difusión del pensamiento, percepción delirante, alucinaciones en tercera persona), aunque resaltando el componente vivencial de unas experiencias relativas a la pérdida o disolución de la persona, de su identidad, y de su lugar en el mundo.

La identidad personal (ipseidad) está gravemente alterada de manera que la persona se siente disminuida, no siente que su cuerpo le pertenezca no se siente con presencia; se siente un robot, un zombi, un extraterrestre, percibe que su yo se desintegra, por ejemplo, se pierden los límites del yo y la percepción de agencia (pudiendo ser controlado por alguien o una fuerza que le ha abducido o matado, o que le inserta ideas que no son suyas). Estas manifestaciones ponen de relieve la participación de procesos disociativos intensos, como la despersonalización, aunque en las descripciones de los síntomas por parle de las clasificaciones diagnósticas no se tienen presentes específicamente.

Explicaciones
Nelson et al. (2020). Desde una perspectiva neofenomenológíca, relacionan estas experiencias con déficits en la monitorización de la fuente, relacionados con alteraciones básicas en el funcionamiento cerebral, por ejemplo, del hipocampo. Desde esta perspectiva, estos déficits ocasionarían una dificultad profunda en diferenciar las experiencias mentales reales de las imaginadas, las internas (autogeneradas) de las externas (generadas fuera del self), los procesos automáticos de los que requieren control, el yo de los otros, o la saliencia aberrante, como un estado donde los estímulos familiares o estímulos irrelevantes, se muestran como novedosos o destacados. Este último proceso lo vinculan con la desregulación. dopaminérgica.

Dimensión desorganizada o cognitiva

Strauss y Carpenter (1974). Desde su tipología, la dimensión desorganizada o cognitiva junto con la dimensión psicótica constituyen los síntomas positivos.
Peralta et al. (2020). Análisis recientes muestran la centralidad y el elevado grado de interrelación de esta dimensión, probablemente por representar los cimientos del funcionamiento cognitivo que, en el estado psicótico, quedan alterados o desorganizados.
Habla/pensamiento desorganizado
Andreasen (1986). Consideró que sería más preciso nombrar esta categoría como Trastornos del pensamiento, del lenguaje y la comunicación. Definió 18 indicadores, aclarando que no son patognomónicos de la esquizofrenia; pueden darse en la manía, en la depresión, e incluso en personas sin patología (en condiciones de estrés, agotamiento, o bajo los efectos de sustancias).
Moskowitz, y Heim (2011). Aunque tradicionalmente se ha mantenido lo que Eugen Bleuler consideró primario o fundamental a la pérdida de las asociaciones como síntoma de la esquizofrenia, lo cierto es que aludía a un déficit global, impreciso, en el que participaban las emociones, y que se traducía en la afectación del habla y el pensamiento.
Xu et al. (2014). Desde el punto de vista de la evolución, parece que las alteraciones del habla/pensamiento positivas (déficits sintácticos y semánticos) tienden a ser menos duraderas que las negativas (aspectos productivos del lenguaje).
Roche et al. (2015). Diferentes estudios coinciden en destacar la presencia elevada de estas manifestaciones en los trastornos psicóticos, sin demasiadas diferencias entre la esquizofrenia y los trastornos bipolares, sobre todo, sí se incluyen indicadores como productividad del habla (verbosidad) o presión del habla. En general, se señala que las alteraciones del habla/pensamiento desorganizado eri su conjunto se dan entre el 50-80% de los casos de esquizofrenia, por encima del 70% si se considera la manía, en algo más del 50% de los pacientes con depresión, y más del 35% en trastornos de la personalidad.
Roche et al. (2015). Las alteraciones del habla/pensamiento negativas parecen más propias de la esquizofrenia (y de la depresión), y se convierten en predictoras de deterioro funcional y cognitivo. De hecho, la pobreza del habla, la pobreza del contenido del había, los bloqueos, y la latencia incrementada de la respuesta, conjunto nombrado tradicionalmente como alogia, se consideran entre los síntomas de la dimensión negativa.
Häfner (2019). Se han apreciado algunas diferencias por sexo, por ejemplo, las mujeres sobresalen en incoherencia, los hombres, en las alteraciones formales negativas.

Los trastornos del pensamiento, o alteraciones formales del pensamiento, son manifestaciones de desorganización cognitiva muy diversas. En la dimensión psicótica se analiza el contenido del pensamiento (delirios), y en los trastornos del pensamiento, la forma, la manera (y el grado) en el que el pensamiento y la comunicación con el paciente se desorganizan. Este habla/pensamiento desorganizado, refleja una dificultad en iniciar y estructurar los procesos de pensamiento y de habla, y son un indicador de gravedad del proceso psicótico.

El discurso y, en consecuencia, el proceso de pensamiento de la persona en estado psicótico, especialmente durante la descompensación psicótica, se caracteriza por su discontinuidad; por la inclusión de diferentes ideas, recuerdos, vivencias, o de la fantasía; por errores en los procesos de razonamiento o análisis (desde deducciones ilógicas o paralógicas, a la pérdida en la capacidad de abstracción). Obviamente, el proceso comunicativo con el paciente psicótico puede resultar muy complicado, ininteligible incluso.

Los trastornos del pensamiento (del procesamiento cognitivo) son la pobreza del habla y la ilogicidad. Los que tienen que ver con el lenguaje (el uso convencional de las reglas sintácticas y semánticas del lenguaje se altera): incoherencia, asociaciones fonéticas, neologismos, y aproximaciones a palabras. Los que afectan a la comunicación, pobreza del contenido del habla, presión del habla, habla distraído, tangencialidad, descarrilamiento, habla afectada, ecolalia, autorreferencias, circunstancialidad, pérdida de meta, perseveración y bloqueo.

Aunque el acuerdo no es unánime, las alteraciones del habla/ pensamiento se suelen caracterizar como positivas y negativas. E incluso, se añade si son objetivas o subjetivas, por ejemplo, habla lentificada, como negativa objetiva, y presión de pensamiento como positiva subjetiva. Las alteraciones positivas como tangencialidad, descarrilamiento, incoherencia, ilogicidad, circunstancialidad y pérdida de meta. Mientras que la pobreza del habla, pobreza del contenido del habla y, según algunos estudios, la perseveración formarían parte de las de tipo negativo (y, por tanto, correspondientes a la dimensión negativa).

En los diseños longitudinales se constata que la dimensión negativa (aplanamiento, anhedonia, etc.) se inicia antes, pero combinados con los primeros indicadores de desorganización, y esto predice la aparición de los síntomas positivos, el deterioro cognitivo y social, así como el peor pronóstico y respuesta al tratamiento. Las alteraciones del habla/pensamiento, particularmente las positivas, no son específicas de un trastorno, como se ha dicho, pero sí características de los momentos iniciales de las psicosis (no se aprecian claramente en los trastornos de inicio tardío).

Cognición
Geyer, y Heinssen (2005). Una gran parte de la investigación se ha centrado en la cognición no social o neurocognición. velocidad de procesamiento, aprendizaje y memoria verbal, memoria operativa, atención/vigilancia, razonamiento y solución de problemas (siguiendo el Consenso MATRICS, Measurement and Treatmenf Research to Improve Cognition in Schizophrenia).
Bora et al. (2009). Las principales relaciones de la cognición social se han establecido con la alogia, se aprecian durante el inicio, continúan durante el curso de la esquizofrenia y persisten en la remisión, parecen menos acentuadas en poblaciones de riesgo.
Sheffield et al. (2018). Hay consenso acerca de que el deterioro cognitivo global es superior en el espectro de la esquizofrenia al del trastorno bipolar, y algo menor en los trastornos depresivos con síntomas psicóticos.
Sheffield et al. (2018). Predominan la afectación de la memoria verbal y la velocidad de procesamiento, mientras que entre las personas con trastorno bipolar destacan los problemas con las funciones ejecutivas.
Green et al. (2019). Las personas con esquizofrenia obtienen resultados de 0,75 a 1,5 desviaciones estándar del funcionamiento sano.
De Sousa et al. (2019). En el caso de la cognición social, especialmente en la teoría de la mente, se ha encontrado otra forma de aludir a las alteraciones del habla/pensamiento.
Harvey et al. (2019). En poblaciones adultas y con trastornos psicóticos, los mejores predictores del funcionamiento social fueron la cognición social, los síntomas negativos, y la estabilidad clínica. En el funcionamiento vocacional y en la capacidad de funcionamiento en la vivienda destaca el deterioro cognitivo.
Lysaker et al. (2020). Las alteraciones observables del habla/pensamiento desorganizado pueden representar una afectación de esta capacidad metacognitiva.
Wright et al. (2020). En poblaciones adultas y con trastornos psicóticos, los mejores predictores del funcionamiento social fueron la cognición social, los síntomas negativos, y la estabilidad clínica. En el funcionamiento vocacional y en la capacidad de funcionamiento en la vivienda destaca la metacognición.

Dadas las dificultades inherentes a la precisión y diferenciación del habla/pensamiento desorganizado, muchos clínicos e investigadores se han centrado fundamentalmente en el deterioro cognitivo y funcional, además de otros procesos como la cognición social y la metacognición. Hay evidencias de que el deterioro cognitivo se inicia antes de la psicosis (por tanto, como alteración del neurodesarrollo), con independencia de los síntomas clínicos, que permanecen estables hasta edad avanzada, y que se aprecian de forma atenuada entre los familiares de los pacientes. El período considerado de psicosis no tratada se había relacionado inicialmente con la pérdida de capacidades cognitivas, pero esto no queda constatado; en todo caso, este período se relaciona con las dificultades en !a capacidad de planificación y de resolución de problemas. El deterioro parece estabilizarse tras el primer episodio psicótico.

En el caso de la cognición social, especialmente en la teoría de la mente, se ha encontrado otra forma de aludir a las alteraciones del habla/pensamiento. Las principales relaciones de la cognición social se han establecido con la alogia, se aprecian durante el inicio, continúan durante el curso de la esquizofrenia y persisten en la remisión, parecen menos acentuadas en poblaciones de riesgo. Con metacognición se alude a procesos diferentes de la precisión con la que se interpretan las interacciones sociales; se refiere a una capacidad integrativa sobre el self y su ubicación en el mundo; por ejemplo, «¿Puedo considerarme una persona amigable?». La pregunta ejemplo requiere de funciones neurocognitivas descritas (memoria, atención, funciones ejecutivas), pero de forma compleja y abarcando al proceso autoconsciente, que quedan especialmente afectadas en la esquizofrenia.

Los síntomas negativos y de desorganización influyen decisivamente en el deterioro funcional de la persona, marcadamente en el funcionamiento social. En las poblaciones de riesgo, intervienen los síntomas de ansiedad y depresión, siendo estos últimos buenos predicfores del deterioro funcional.

Comportamiento desorganizado
Ethridge et al. (2014). En general el comportamiento tiende a disminuir en su producción, acorde a un deterioro más global (tendencia que a menudo se aprecia también en sus familiares cercanos).
Sedgwick et al. (2017). Aunque a menudo el concepto de psicosis va ligado con el de violencia no es menos cierto que, proporcionalmente a la población general, las expresiones más violentas no son comunes. De manera comprensible, las percepciones de amenaza vividas por la persona, un peor reconocimiento de los estados emocionales de los demás y una deficiente teoría de la mente pueden ser terreno abonado para que tengan lugar algunos comportamientos violentos.

El comportamiento desorganizado representa un indicador de gravedad en la psicosis relativo al comportamiento observado en general (fundamentalmente motor, social, de la mímica). A menudo, especialmente cuando se alude a la esquizofrenia, el comportamiento se caracteriza por ser extraño, discordante, y desconcertante para los demás. Evidencia dificultades para el control o una inhibición marcada del comportamiento. Las expresiones pueden ser muy variadas. En algunos casos se aprecia una dificultad de ajuste al contexto, típicamente social, en el que se produce el comportamiento, de ahí que resulte raro para los demás: por ejemplo, una mujer en mitad de una conferencia dijo en alto que el orador le caía mal y comenzó a discutir con los asistentes sobre sus asuntos personales; un paciente empezó a hacer comentarios impertinentes e indiscretos cuando el médico hablaba con su hermana sobre la gravedad del estado físico de su padre; una paciente habla de una manera seductora y provocativa sin venir a cuento.

Algunos autores han referido una desorganización de la emoción, con vivencias emocionales y corporales muy extrañas: de no existir (por eso a veces hablan de verse como robots, como zombis, o como muertos), de estar desconectados o muy fusionados con los demás, emociones intensas y sorprendentes (p. ej., una paciente nos explicaba que de pronto sentía odio o celos de personas a las que no conocía de nada), sensaciones emocionales cambiantes, a veces con explosiones de ira sin explicación. En ocasiones se ha señalado este comportamiento extraño por su incongruencia o discordancia afectiva (paratimia): una chica decía sentirse muy hundida y deprimida, aunque mostraba una amplia sonrisa; un paciente que fue recogido del instituto por sus padres, porque se habían observado comportamientos extraños en clase, no paraba de reírse durante el trayecto de vuelto a casa, y los padres describieron risas pueriles, sin hablar ni decir nada en todo el día a pesar de la preocupación mostrada por todos los que le rodeaban. Los estallidos de risa inadecuados ante la situación son característicos, por ejemplo, ante la muerte de un hermano: una paciente se reía fuertemente porque le agradaba recibir el pésame. También se ha aludido a una desintegración mímica, hasta el punto de que la persona vive con una mueca determinada de sonrisa o se queja de que siente que tiene que poner una expresión determinada (paramimía). Otro de los síntomas considerados primarios y ligado a la desorganización emocional es la ambivalencia. Se refiere a la combinación de sentimientos favorables y desfavorables a la vez, por ejemplo, acercarse a una persona querida y, en tono agradable, insultarle y decirle que desearía pegarle. También se aplica a otros aspectos del comportamiento (ambitendencia), por ejemplo, una paciente estaba contenta por su incorporación al taller protegido en el que iba a trabajar y, en ese mismo momento, sabotea el ordenador de su puesto.

El desapego o desconexión social es una de los características más destacadas, siendo frecuente la tendencia al aislamiento, perdiéndose el interés o la necesidad de contacto con los demás. También la posibilidad de conductas excéntricas o extravagantes, por ejemplo, los padres descubren que su hijo escribía en las paredes de su habitación, hasta que explica que es su diario personal (había escrito en un papel, en la mesa, en el suelo y en la mayor parte de las paredes); un joven dejó de ir a las clases en la facultad, se exhibía en pleno invierno desnudo de cintura para arriba en el patio común del centro. Otros comportamientos implican pérdida de control, por ejemplo, un paciente comentaba que bebía más de seis litros de agua al día; o se incrementan conductas que implican beber alcohol de manera excesiva, jugar y apostar, consumo de otras sustancias, e incluso lo aparición de conductas violentas. Un paciente nos comenta que en varias ocasiones se ha llevado objetos de tiendas o de puestos ambulantes (tarándolos después la mayoría de las veces) e incluso, llevándose dinero del cepillo de la iglesia a la que acudía.

Una de las señas de identidad desde la fase prodrómica en la esquizofrenia es la avolición. La afectación también se aprecia en el ámbito académico o profesional, ocasionando que el comportamiento se valore como irresponsable pero, a diferencia de los síntomas negativos, puede venir acompañado de otros comportamientos extraños: exige y pelea por mantener una indumentaria durante semanas, se realizan comportamientos repetitivos y extraños relacionados con la comida como acumular o esconder alimentos, o se ingieren objetos no alimenticios (pica). En la caracterización del comportamiento desorganizado, puede incluirse el comportamiento catatónico. Los síntomas de la catatonía abarcan desde el estupor (desatención marcada y falta de reactividad al entorno) a la catalepsia. Están descritas vocalizaciones repetitivas (estereotipias verbales), gritos, o fenómenos en eco (ecolalia y ecopraxia. a menudo observables durante la exploración) En la evaluación puede constatarse la clásica flexibilidad cérea. El paciente puede mostrar mutismo o, muy frecuentemente, un estado de excitación o agitación. Una vez recuperados del episodio catatónico unos pacientes recuerdan imágenes o retazos de lo que han experimentado o percibido. En otros se da una amnesia total del episodio. Es imprescindible un acercamiento respetuoso y empático con las personas en este estado, siendo extraordinariamente relevante que se sientan entendidos y no invadidos, habida cuenta de que algunos pacientes con catatonía han podido comunicar la imposibilidad del movimiento a la vez que están sufriendo un cuadro alucinatorío-delirante muy florido.

Explicaciones
Hardy-Baylé et al. (2003). El deterioro de las funciones cognitivas ocasiona que la persona no sea consciente de la rareza del discurso, o que no tenga en cuenta al otro en el acto comunicativo.
Maher (2003); Xu et al., 2014). Se requiere una dirección a meta (intención), procesos de control e inhibición de estímulos irrelevantes, atención sostenida, actualización de la información (memoria operativa) e integración de la información con las representaciones previas.
Sumner et al. (2018). Para entender esta dimensión de desorganización, de manera resumida se ha sugerido que, dado que se alude a funciones de planificación, monitorización y producción del lenguaje, está implicado el lóbulo frontal, además de conexiones fronto-subcorticales. No hay una delimitación precisa definitiva, siendo mas clara la participación del córtex orbitofrontal en el caso de los indicadores positivos del habla/pensamiento desorganizado (Sumner et al., 2018).
Mansueto et al. (2019). El abuso o la negligencia parecen relacionarse con las alteraciones del habla/pensamiento desorganizado, mediadas por una deficiente teoría de la mente y anomalías en la memoria operativa, en particular entre los varones.
De Sousa et al. (2019). Las vivencias de aislamiento, como un factor de empobrecimiento cognitivo, tan frecuentes durante el progreso de los pródromos, parecen estar mediados por la cognición social, dando lugar a las alteraciones del habla/pensamiento desorganizado.

Se ha considerado que ciertas condiciones sociales y vivenciales pueden estar en la base de este deterioro en las funciones cognitivas relacionadas con el habla/pensamiento y el comportamiento desorganizado. Un estilo de comunicación compartido a lo largo del proceso de desarrollo, parece preceder a las alteraciones del habla/pensamiento cuándo se produce la descompensación psicótica. Estos estilos de comunicación anómalos podrían relacionarse con una expresión familiar del endofenotipo de la psicosis. Se ha analizado la posible contribución genética a las alteraciones del habla/pensamiento y comportamiento desorganizado. No hay evidencia de una relación simple, sino más bien de un efecto poligénico para la dimensión desorganizada y negativa, incluyendo el comportamiento desorganizado (polimorfismos de nucleótido simple) y de su relación con el curso del deterioro cognitivo.

Dimensión negativa

Eugen Bleuler (1911). Destacó que los síntomas más característicos del trastorno esquizofrénico no eran los delirios y las alucinaciones (dimensión psicótica), sino otros que implicaban una alteración afectiva profunda y ruptura en la capacidad del pensamiento. Aunque tradicionalmente se ha hablado erróneamente de las cuatro «aes» como una aportación de Bleuler (afecto, ambivalencia, autismo y asociación de ideas), sí es cierto que destacó la importancia del marcado embotamiento afectivo (y/o el afecto discordante), la incapacidad para relacionarse (autismo), la alteración en ia asociación de ideas (alogia) y la ambivalencia afectiva. Al primer grupo de síntomas más psicóticos los clasificó como «accesorios», mientras que al segundo como «fundamentales». Esto definición descriptiva «accesorio-fundamental» puso de manifiesto que las características más llamativas de la esquizofrenia eran precisamente los déficits, esto es, la dimensión conocido actualmente como negativa.
Schneider (mediados siglo XX). Desarrolló los denominados síntomas de primer rango. La facilidad en su identificación, la precisión (fiabilidad) diagnóstica y el mayor interés por los fenómenos observables y descriptivos, en detrimento de los procesos psicopatológicos subyacentes, hizo que los síntomas negativos quedaran relegados en los sistemas clasificatorios a un segundo plano.
Crow (1980). Propuso con éxito la dicotomía Tipo I y Tipo II. Le esquizofrenia Tipo I se relacionaba con los síntomas positivos mientras que la Tipo II lo hace con los síntomas negativos.
Kirkpafrick et al. (2006). La dimensión negativa comprende básicamente dos componentes: experiencial (aislamiento social, anhedonia y avolición) y expresión emocional disminuida (aplanamiento afectivo y alogia).
Buchanan (2007). En el 10-30% de los casos la sintomatología tiene una elevada magnitud y persistencia, derivando en el denominado síndrome deficitario.
Leucht et al. (2009). Los síntomas negativos se han mostrado resistentes al tratamiento farmacológico con antipsicóticos.
Bobes et al. (2010). Los síntomas negativos son frecuentes en personas con diagnóstico de psicosis. Aproximadamente el 60% presenta al menos un síntoma y el 18% al menos tres síntomas negativos en la PANSS.
Valmaggia et al. (2013). Los síntomas negativos subumbral o subclí­nicos tienen un rol importante en la etapa prodrómica y predicen la transición al cuadro clínico.
Docherfy y Sponheim (2014); Meehl (1990). La presencia de anhedonia (o hipohedonia) en muestras de la población general se ha considerado como la expresión conductual de vulnerabilidad latente a la psicosis.
Ventura et al. (2015). El impacto de la sintomatología negativa en personas con diagnóstico de psicosis es evidente Estudios previos han demostrado que ia presencia persistencia y gravedad de los síntomas negativos tienen un impacto en el funcionamiento familiar, social y ocupacional, así como en la calidad de vida y la posterior recuperación del trastorno.
Strauss y Cohén (2017). Las dimensiones: experiencial y expresión emocional disminuida se articulan, a su vez, en cinco dominios: afecto aplanado (embotado), alogia, anhedonia aislamiento social y abulia (avolición). Por lo tanto, la sintomatología negativa se refiere tanto a síntomas expresivos como experienciales y difiere del resto de dominios psicopatológicos.
Radua et al. (2018). Encontraron que la anhedonia rasgo era un factor de riesgo para la psicosis.

Los síntomas negativos son nucleares en la comprensión y delimitación conceptual del síndrome psicótico y, en concreto, de la esquizofrenia. La conceptualización, evaluación y tratamiento de los síntomas negativos ha ido variando con el paso de los años. Las diferentes versiones de los sistemas taxonómicos internacionales (DSM y CIE) y los avances que han ido aconteciendo en la evaluación (p. ej., la PANSS, Escala de Síndrome Positivo y Negativo) y el tratamiento del síndrome psicótico han ayudado a dibujar la visión actual de la dimensión negativa del fenotipo psicótico. En la actualidad, el modelo DSM (APA, 2013) y diferentes asociaciones internacionales (p. ej., National Instituís oí Mental Health) van hacia un modelo híbrido dimensional-categorial y una deconstrucción de las dimensiones psicóticas en diferentes dominios.

La dimensión negativa comprende básicamente dos componentes: experiencial (aislamiento social, anhedonia y avolición) y expresión emocional disminuida (aplanamiento afectivo y alogia).

  • Afecto aplanado: Disminución (en rango e intensidad) en la expresión observada de la emoción, concretamente en la expresión facial, en la expresión vocálica (prosodia) y en los gestos. No se refiere a la disminución de movimientos involuntarios que es más relevante en la depresión. Tampoco se refiere al afecto inapropiado más relacionado con la dimensión desorganizada de la psicosis.
  • Alogia: Reducción en la cantidad de habla y en su elaboración espontanea. Se basa en la observación de la producción lingüística del individuo. En la conceptualización actual, la alogia no se refiere al contenido empobrecido del habla, esto es, a la información que conlleva el lenguaje.
  • Anhedonia: Disminución o reducción de la capacidad de experimentar placer. Esta disminución en la capacidad para obtener placer se refiere a estímulos típicamente placenteros. No se asocia a actividades que implican un placer en el «momento» (placer consumatorio), sino más bien a actividades que implican anticipar placer en el futuro (placer anticipatorio).
  • Aislamiento social: reducción de la iniciativa social debida al menor interés en la formación de relaciones cercanas o íntimas con los demás. No se define en términos puramente conduc­tuales (es decir, si el paciente tiene o no interacciones sociales y relaciones cercanas), sino principalmente como una reducción de la motivación para los contactos sociales (es decir, si el paciente valora y desea las interacciones y vínculos sociales). Esta reducción de las actividades sociales no es secundaria a otros factores tales como delirios, alucinaciones y/o sintomatología depresiva.
  • Avolición: Reducción de la iniciación y mantenimiento de conductas dirigidas a una meta. La observación del comportamiento del individuo, aunque no hay un acuerdo unánime, se puede llevar a cabo tanto por el evaluador o cuidador, como por el autoinforme del paciente referido a su deseo en la participación en diferentes actividades o a su interés manifiesto en participar en dichas actividades orientadas a una meta. Esta disminución del interés suele ser persistente y normalmente no se acompaña de tristeza, más frecuente en la depresión.

Las intervenciones farmacológicas y/o psicológicas dirigidas a estos síntomas, en muchos casos, no alcanzan el umbral para una mejoría clínicamente significativa. El impacto de los síntomas negativos no se restringe únicamente a fas personas con diagnóstico de psicosis. El rol periférico que ocupa la dimensión negativa en los manuales clasificatorios internacionales actuales es, cuanto menos, llamativo si se tiene en cuenta todo el Corpus de conocimiento científico que demuestra la repercusión que tiene en la funcionalidad de las personas con diagnóstico con psicosis, así como marcador de riesgo en muestras no clínicas.

La dimensión negativa (afecto aplanado; alogia = pobreza del habla, pobreza del contenido del habla, los bloqueos y la latencia incrementada de la respuesta; anhedonia;  aislamiento social y avolición) precede la dimensión positiva (dimensión psicótica, i.e. delirios y alucinaciones; y desorganizada o cognitiva). Esta fase inicial de síntomas negativos ya está acompañada de los primeros indicadores de desorganización (parte de la dimensión positiva). Por ende, las alteraciones del habla/pensamiento son características de los momentos iniciales de las psicosis. Las alteraciones del habla/pensamiento positivas tienden a ser menos duraderas que las negativas

Equipo Docente.
Desde un punto de vista psicopatológico es relevante mencionar, de forma breve, cuatro aspectos referidos específicamente a la dimensión negativa (Fonseca-Pedrero, 2019).
✅ Es nuclear diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios. Los síntomas negativos primarios serían intrínsecos a lo esquizofrenia, mientras que los síntomas negativos secundarios serían debidos a otras causas (p. ej., síntomas positivos, efectos secundarios de la medicación, consumo de sustancias, etc.). En los primarios el mecanismo etiológico subyacente responsable sería la esquizofrenia per se, mientras que en los secundarios serían otros síntomas, trastornos psicopatológicos y/o enfermedades médicas. En ambos casos, ya sean de origen primario o secundario, causa o resultado, es difícil su diferenciación fenomenológica por lo que se debería analizar la posible causa de dicha sintomatología de cara a establecer posibles hipótesis de intervención.
✅ En aquellos casos caracterizados por la presencio de síntomas negativos primarios y estables durante, al menos, un año, se puede considerar el síndrome deficitario, denominado así porque puede verse acompañado de deterioro cognitivo.
✅ Los síntomas negativos como la anhedonia, aislamiento social y abolición son más susceptibles de ser evaluados mediante técnicas de tipo autoinforme, mientras que la alogia y afecto aplanado se pueden aprehender y medir mejor mediante observación sistemática del comportamiento y/o técnicas objetivas (p. ej. frecuencia e intensidad vocálica).
✅ Los síntomas negativos tienen una menor tasa de fiabilidad inter-jueces y precisión diagnóstica, son menos salientes que los síntomas positivos y suelen tener una estrecho relación con otras constructos (p. ej., déficits cognitivos, depresión), aspectos que pueden dificultar su comprensión, identificación, evaluación y tratamiento. En este sentido es interesante considerar los síntomas negativos bajo una óptica transdiagnóstica y radicalmente dimensional
Explicaciones
Meehl (1990). Autor del modelo esquizotaxia-esquizotipia (una de las primeras teóricas que puso de manifiesto el rol causal de los síntomas negativos). Este autor considera la esquizotipia como una organización latente de la personalidad derivada de la esquizotaxia (predisposición genética a la esquizofrenia) que, bajo determinadas circunstancias ambientales de estrés o de aprendizaje, conduciría a la esquizofrenia. Según este modelo, la anhedonia, tanto a nivel físico (anhedonia física) como a nivel social (anhedonía social), desempeñaría un papel etiológicamente importante en el desarrollo de la esquizotipia y la esquizofrenia.
Strauss y Cohén (2017).Los nuevos modelos intentan integrar, incorporando tanto la vía hedónica (disminución de lo capacidad de inicial a la recompensa) como la vía cognitiva (déficit de control cognitivo de orden superior) en la explicación del desarrollo y manteniendo de los síntomas negativos expresivos y volitivos.

Hasta el momento no se ha encontrado un marcador etiopatogénico causante de la sintomatología psicótica, por lo que los mecanismos causales subyacentes son aún pobremente comprendidos. El modelo cognitivo de síntomas negativos presenta un enfoque biopsicosocial alternativo que enfatiza el papel de las cogniciones desadaptativas en su desarrollo y mantenimiento. Esta aproximación se basa en una hipótesis de diátesis-estrés y postula que los individuos con predisposición (tanto genética como adquirida) son más vulnerables a las experiencias negativas de la vida y al desarrollo posterior de actitudes y creencias disfuncionales. También se han propuesto modelos para explicar, específicamente, tanto los déficits volitivos como expresivos. Respecto al inicio y persistencia en actividades dirigidas a objetivos o búsqueda de recompensas, la alteración podría estar en algunos de estos cinco componentes (o en su relación): respuesta inicial a la consecución de la recompensa, respuesta sostenida a la consecución de la recompensa, aprendizaje de recompensa, hábito, y motivación de aproximación. Respecto a los déficits de expresividad se considera que la base estaría en los sistemas de recompensa (hedónicos) y/o en los diferentes sistemas cognitivos. Además, es posible que al menos algunos déficits expresivos puedan ser reflejo de problemas (alteraciones) en las capacidades cognitivos básicas.

Dimensión afectiva

Häfner (2014). La sintomatología afectiva, especialmente depresiva, está presente desde los pródromos a la fase residual de la esquizofrenia con independencia de que no dominen el cuadro. Se estima que entre un 30-35% de los casos de personas con trastornos psicóticos tienen al menos un síntoma depresivo, y que estos síntomas pueden darse entre el 20-70% de los casos eri cualquier momento del episodio psicótico.
Lysaker y Hamm (2015). Se ha considerado que los delirios son intentos de explicar algo emocionalmente doloroso para quien los experimenta.
Green et al. (2019). Parece que en la esquizofrenia hay más dificultades para el reconocimiento de emociones (p. ej„ en rostros, sobre todo en situaciones ambiguas) y, en general, para identificar los estados emocionales internos de ios demás, que es el componente reflexivo (teoría de la mente o metalización).

Esta dimensión abarca dos componentes: depresión y manía. Los síntomas depresivos y maníacos son muy destacados, desde la división kraepeliana de la demencia precoz (esquizofrenia) vs. la psicosis maniaco depresiva (trastorno bipolar). La inclusión del trastorno esquizoafectivo evidencia que puede establecerse un gran continuo entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar (como indican los análisis de corte genético), situándose en medio el trastorno esquizoafectivo; y que el componente afectivo participa de manera decisiva, con independencia de los diagnósticos mencionados, difuminando la separación tajante entre psicosis no afectivas y afectivas.

Depresión
Garety et al. (2013). La presencia de un autoconcepto negativo y, en general, sintomatología de emociones negativas (afectividad negativa) se relaciona con los delirios persecutorios; la ausencia de autoconcepto negativo y de estas emociones negativas se relaciona con las ideas delirantes megalómanas.
D’Angelo et al. (2017). El comportamiento suicida se aprecia hasta en el 20% de las personas que ya presentan el cuadro psicótico, y más del 15% entre los estados mentales de alto riesgo, vinculados a la aparición de la disforia y el comportamiento extraño.
Edwards et al. (2019). Es clave saber que los síntomas depresivos empeoran los negativos (los llamados síntomas negativos secundarios), pero no sucede al revés, p. ej., cuanto más graves sean los síntomas negativos, menos probable es que se aprecien síntomas depresivos destacados.

Para los síntomas depresivos en los trastornos psicóticos primarios, la OMS indica que debe señalarse la gravedad de los signos o síntomas observados en la última semana que estén relacionados con el estado de ánimo depresivo, como llanto o tristeza, pero no aquellos indicadores no anímicos, como la anhedonia. Esta puntualización es importante por el solapamiento entre algunos síntomas de esta dimensión afectiva con la dimensión negativa, como la anhedonia, anergia, o la avolición.

La relación entre estos síntomas depresivos y la dimensión psicótica es evidente. La relación de los síntomas depresivos con la dimensión desorganizada es también importante, incluyendo el comportamiento catatónico. Indudablemente, la dimensión afectiva como síntomas depresivos incrementa el riesgo de recaída de los trastornos psicóticos, hospitalización, deterioro social y del comportamiento suicida. También puede hacerse más evidente esta dimensión como efecto secundario de los neurolépticos, fundamentalmente de primera generación.

Manía

Menos frecuentes que los síntomas depresivos, permiten situar con más facilidad el trastorno esquizoafectivo (entre 10-30% de las esquizofrenias). La OMS caracteriza los síntomas que implican cambios del estado de ánimo (labilidad o inestabilidad) en forma de euforia (elación), expansividad o irritabilidad, y cambios en el nivel de energía y propensión a la actividad.

Esquizofrenia

Diagnóstico y características clínicas

Bleuler. Observa que el inicio del trastorno podía ser tardío y que la evolución no era necesariamente tan negativa, pero especialmente, resalta otros indicadores diferentes del énfasis puesto en los delirios, como una ruptura global en el funcionamiento mental, y no solo del curso del pensamiento.

Aunque la dimensión psicótica es una característica común en lo que hoy llamamos esquizofrenia, es más bien la diversidad de aspectos los que intervienen y caracterizan a este cuadro o, mejor, del síndrome psicótico en su conjunto. Actualmente, el diagnóstico de esquizofrenia sigue estando centrado en los síntomas positivos, sean indicadores psicóticos o desorganizados. En las clasificaciones diagnósticas DSM y CIE, se ha restado énfasis a los síntomas de primer orden de Schneider, aunque una buena parte de ellos, como alteraciones del self (o de autoconciencia), gozan de protagonismo en la CIE-11.

CIE 11. EsquizofreniaDSM-5 Esquizofrenia
Al menos dos de los siguientes síntomas tienen que estar presentes durante la mayor parte del tiempo durante un mes o más. Uno debe ser de a-d:

a. Delirios persistentes de cualquier tipo.
b. Distorsiones de la experiencia del self (fenómenos de pasividad, inserción del pensamiento, robo del pensamiento…).
c. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad.
d. Desorganización en la forma del pensamiento (tangencialidad, asociaciones laxas, lenguaje circunstancial, neologismos), en los casos graves puede dar lugar a incoherencia, habla irrelevante, o neologismos.
e. Síntomas negativos como ta apatía o la anhedonia, pobreza del habla, y aplanamiento de las expresiones emocionales; debe ser claro que no se debe a la depresión o medicación.
f. Comportamiento desorganizado, incluyendo conductas extrañas, excéntricas, sin propósito, conductas inapropiadas o impredecibles.
g. Alteraciones psicomotoras tales como inquietud a agitación catatónica, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor.
A. Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos sí ha sido tratado con éxito). Al menos uno de ellos debe ser (1), (2), o (3):

(1) Ideas delirantes.
(2) Alucinaciones.
(3) Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
(5) Síntomas negativas (p. ej., expresión emocional disminuido o avolición).

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativas o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
Criterios diagnósticos para la esquizofrenia en el DSM-5 y CIE-11. Se han excluido dos criterios fundamentales e imprescindibles para delimitar estos cuadros porque se repiten en todos ellos: el malestar o deterioro en las áreas personal, familiar, social, académica, laboral u otras áreas de funcionamiento, así como el criterio que excluye una mejor explicación de la patología presentada por parte de otro trastorno mental, enfermedad, o efectos de sustancias (p. ej. intoxicación y/o abstinencia) o de medicación. En los casos en los que se identifica una causa relacionada con enfermedad o sustancia o medicación, se clasifican como trastornos inducidos por sustancia o medicación a debidos a una enfermedad (DSM) o como secundarios a sustancias de abuso o enfermedad médica (OMS, 2018).


En términos generales, el diagnóstico atiende a las alteraciones en la forma (habla/pensamiento desorganizado) y contenido (delirios) del pensamiento, así como la presencia común de alteraciones perceptivas (generalmente alucinaciones auditivas o verbales). Las vivencias de despersonalización son muy comunes, especialmente en la fase prodrómica. Pueden apreciarse preocupaciones somáticas, hostilidad, alteraciones del sueño, sintomatología ansiosa, comportamientos compulsivos, entre otros muchos.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Read y Dillon (2013). Aunque se considera que los datos epidemiológicas dados se mantienen estables, lo cierto es que hay variaciones incluso en el mismo país, superior en zonas urbanas sobre todo si están muy pobladas (de hecho, se alude a un factor etiológico como el urbanismo) y entre colectivos minoritarios y migrantes.
Häfner (2014). Entre los hombres se observan síntomas en general más graves, de la dimensión negativa, e ideas delirantes de grandiosidad, siendo predictores la suspicacia y la comunicación desorganizada. En las mujeres se aprecian más alucinaciones y comportamiento extraño, siendo predictoras las dificultades en la atención.
Kahan et al. (2015); Van Os y Kapur (2009). La esperanza de vida de estas personas puede llegar o reducirse hasta en 15 años: por suicidio (edades tempranas), deficiencias en la dieta, obesidad, sedentarismo, problemas metabólicos derivados de los tratamientos, tabaquismo y problemas cardíacos (edades tardías).
Guloksuz ay Van Os (2018). La mortalidad está más asociada a los hombres.

Para determinar la prevalencia puntual, se pregunta a las personas si en este momento tienen un trastorno mental (cualquiera o uno en concreto). Para determinar la prevalencia vital, se pregunta a las personas si a lo largo de su vida, hasta ahora, han tenido un trastorno mental (cualquiera o uno en concreto). La incidencia describe el número de casos nuevos de un trastorno en un tiempo determinado.

Cada fuente debería especificar a qué población se refiere. Es cierto que muchos datos provienen de EE.UU pero es importante consultar los datos de diferentes países porque pueden variar. Por lo tanto, se deben contrastar los datos de estudios de diferentes países o consultar estudios de organizaciones que ya realizan dicha comparación, tales como la OMS.

Equipo Docente.

Con respecto al sexo, los hombres inician antes el proceso psicótico (15-24 años de edad), y probablemente por eso suele ir asociado deterioro cognitivo; las mujeres lo inician de tres a cuatro años más tarde (15-29% años).

Fuente Incidencia anual Prevalencia puntualRiesgo vital
estimado
Häfner (2014)1-1,7 /1.0004,5 /1.0000,7%
Inicio y evolución
Häfner (2019). Establece a partir de estudios prospectivos, una duración promedio de casi cinco años de duración (mediana de 2,3 años), detectándose desde la fase prodrómica un deterioro cognitivo ligero.

Para el diagnóstico se considera una duración mínima de un mes en el caso de la CIE-11, y de seis meses para la clasificación DSM. Es común observar una fase prodrómica (80-90 % de los casos), cuya duración es variable (de semanas a meses). Esta fase se caracteriza por una gran variedad de síntomas, muchos muy inespecíficos. Los primeros en aparecer suelen ser los síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo), además de síntomas de la dimensión afectiva, con frecuencia estados de ansiedad intensos (no ligada necesariamente a estímulos concretos) y depresión; sobresale el componente disfórico (irritabilidad). Es frecuente apreciar un descenso en el rendimiento escolar o laboral, descuido de la apariencia/higiene personal, o dificultades de sueño, por citar algunos. Hay una vivencia común de sobreestimulación, con dificultades para pensar, despersonalización y perplejidad con respecto a todo lo que rodea a la persona. La identificación de esta fase prodrómico guarda relación con el concepto de estados mentales de alto riesgo (EMAR).

La fase activa muestra de forma más evidente da sintomatología positiva, habitualmente la dimensión psicótica y desorganizada. Es en esta fase en la que se realiza el diagnóstico, siendo común que los síntomas psicóticos dominen el cuadro, por encima de los síntomas negativos que siguen estando presentes. El estado vivencial cambia de la perplejidad a la certeza, por lo que la persona entiende o interpreta la realidad no según creencias, sino como evidencias. Es una fase de duración variable, pero si hay varios episodios, tiende a ser una fase menos duradera a partir del primer episodio. La fase residual se inicia con la recuperación de la crítica de lo que la persona experimenta. Es una fase donde suelen dominar los síntomas negativos. En ocasiones quedan síntomas positivos, pero con crítica (hasta en un 20% se aprecian alucinaciones y ciertos pensamientos particulares). Es un momento en el que la dimensión afectiva, fundamentalmente síntomas depresivos, puede tener una importante presencia, incrementando el riesgo de suicidio. Se estima hasta un 80% de probabilidades de recaída en los cinco primeros
años del primer episodio.

Aunque la esquizofrenia siempre se ha ligado a un inicio temprano con respecto a la edad, se describe una forma de aparición tardía (45 años o más), incluso de edad avanzada (60 años o más), con características de mayor sistematización en los delirios y menos deterioro, probablemente porque la persona ha podido desarrollar mejor sus recursos cognitivos. Es la clásica parafrenia. a caballo entre la esquizofrenia y el trastorno delirante.

Pronóstico
Harrison et al (2001). Cuanto más prolongado es el tempo, peor pronóstico se observa. La investigación ha mostrado, en consecuencia, que hay un periodo crítico para que el tratamiento con pronóstico sea favorable.
Berry et al. (2019). Recientemente se ha puesto énfasis en las interacciones comunicativas constructivas y en la calidez afectiva, algo que parece tener un efecto favorable en el curso y pronóstico de la esquizofrenia.

La dominancia y duración de síntomas negativos suele asociarse con el deterioro cognitivo y el llamado síndrome deficitario. Otro aspecto relevante es el perioda de tiempo que transcurre hasta que la psicosis es identificada y tratada. Se estima que la recuperación completa es aproximadamente del 30% de los casos, aunque hasta un 50 % pueden tener una recuperación parcial con recaídas. Un estilo comunicativo familiar caracterizado por un exceso de críticas, culpabilización, y hostilidad, un estilo de sobreprotección excesiva (sobreimplicación emocional) e intrusividad que lleva incluso a «adivinar» las necesidades del paciente) favorece recaídas en más de un 55% de los casos. A esta sobrecarga afectiva en la comunicación se le denomina emoción expresada, un concepto transdiagnóstico que nació en el contexto del tratamiento de familias de personas con esquizofrenia.

Trastorno esquizofreniforme

Diagnóstico y características clínicas

Cuesta y Peralta (2016). El grado de desorganización, los síntomas negativas, y bizarría del delirio son menores que en el casa de la esquizofrenia, así como menor convicción, extensión y presión de las ideas.

Esta categoría fue propuesta por Langfeldf como una esquizofrenia aguda de mejor pronóstico, a menudo ligada a desencadenantes del cuadro y sin personalidad esquizoide. La consideración de buen pronóstico depende de la rapidez de inicio de los síntomas psicóticos, un estado de confusión que impida la elaboración de las alucinaciones y/o ideas delirantes, escasa sintomatología negativa, y buen ajuste premórbido.

DSM-5 EsquizofreniaDSM-5 Esquizofreniforme
A. Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos sí ha sido tratado con éxito). Al menos uno de ellos debe ser (1), (2), o (3):

(1) Ideas delirantes.
(2) Alucinaciones.
(3) Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
(5) Síntomas negativas (p. ej., expresión emocional disminuido o avolición).

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debaja del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativas o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque no se han producido episodios depresivos, maníacos o mixtos importantes simultáneamente con los síntomas de la fase activa o cualquier episodio del estado de ánimo ocurrido durante los síntomas de la fase activa que han estado presentes en una minoría de la duración total de los periodos activos y residuales de la enfermedad.

E. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o un medicamento) u otra afección médica.

F. Si hay antecedentes de trastorno del espectro autista o un trastorno de comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realiza solo con delirios o las alucinaciones prominentes, además de los otros síntomas requeridos o esquizofrenia, también están presentes durante al menos 1 mes (o menos si se trata con éxito).

G. Además de las áreas de dominio de síntomas identificadas en el primer criterio diagnóstico, la evaluación de los dominios de síntomas cognitivos, de depresión y manía es vital para distinguir entre la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
A. Se cumple el criterio A para la esquizofrenia.

B. Un episodio del trastorno (incluidos las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos un mes, pero menos de seis meses. (Cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará como «provisional»).

C. Se cumple criterio D para la esquizofrenia: no hay episodios anímicos o no son centrales.

D. Se cumple criterio E para la esquizofrenia: no atribuible a sustancias o enfermedades,

Especificar si: Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:

✅ Inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeros cuatro semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual.
✅ Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico.
✅ Buena actividad social y laboral premórbida.
✅ Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos. Sin características de buen pronóstico.
Criterios diagnósticos DSM-5

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
FuentePrevalenciaIncidencia anual
Borgen (2009)0,5-1,5%hasta 5/10.000
Inicio, evolución y pronóstico

Comparativamente con la esquizofrenia, el inicio es más rápido, con una fase prodrómica muy breve. Se considera que hasta dos tercios evolucionan hacia la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo.

Trastorno esquizoafectivo

Diagnóstico y características clínicas

La propuesta de Kasanin (quien introdujo en 1933 el término trastorno esquizoafectivo) delimita una categoría intermedia entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar: la tercera psicosis. La característica esencial es la coincidencia de sintomatología afectiva (depresiva, maníaca o mixta) con las características de la esquizofrenia.

DSM-5 EsquizofreniaDSM-5 Trastorno esquizoafectivo
A. Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos sí ha sido tratado con éxito). Al menos uno de ellos debe ser (1), (2), o (3):

(1) Ideas delirantes.
(2) Alucinaciones.
(3) Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
(5) Síntomas negativas (p. ej., expresión emocional disminuido o avolición).

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debaja del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativas o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque no se han producido episodios depresivos, maníacos o mixtos importantes simultáneamente con los síntomas de la fase activa o cualquier episodio del estado de ánimo ocurrido durante los síntomas de la fase activa que han estado presentes en una minoría de la duración total de los periodos activos y residuales de la enfermedad.

E. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o un medicamento) u otra afección médica.

F. Si hay antecedentes de trastorno del espectro autista o un trastorno de comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realiza solo con delirios o las alucinaciones prominentes, además de los otros síntomas requeridos o esquizofrenia, también están presentes durante al menos 1 mes (o menos si se trata con éxito).

G. Además de las áreas de dominio de síntomas identificadas en el primer criterio diagnóstico, la evaluación de los dominios de síntomas cognitivos, de depresión y manía es vital para distinguir entre la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
A. Un periodo continuo de enfermedad durante el que se presentó en algún momento un episodio depresivo mayor o maniaco, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.

B. Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas anímicos acusados (depresivos o maníacos).

C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio anímico mayor están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de los fases activa y residual de la enfermedad.



Especificar si:
Tipo bipolar: Este subtipo se aplica si un episodio maníaco es parte de la presentación. Los episodios depresivos mayores también pueden tener lugar.
Tipo depresiva: Este subtipo se aplica si únicamente forman parte de la presentación de la alteración los episodios depresivos mayores.
Criterios diagnósticos DSM-5
CIE-11 EsquizofreniaCIE-11 Trastorno esquizoafectivo
Al menos dos de los siguientes síntomas tienen que estar presentes durante la mayor parte del tiempo durante un mes o más. Uno debe ser de a-d:

a. Delirios persistentes de cualquier tipo.

b. Distorsiones de la experiencia del self (fenómenos de pasividad, inserción del pensamiento, robo del pensamiento…).

c. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad.

d. Desorganización en la forma del pensamiento (tangencialidad, asociaciones laxas, lenguaje circunstancial, neologismos), en los casos graves puede dar lugar a incoherencia, habla irrelevante, o neologismos.

e. Síntomas negativos como ta apatía o la anhedonia, pobreza del habla, y aplanamiento de las expresiones emocionales; debe ser claro que no se debe a la depresión o medicación.

f. Comportamiento desorganizado, incluyendo conductas extrañas, excéntricas, sin propósito, conductas inapropiadas o impredecibles.

g. Alteraciones psicomotoras tales como inquietud a agitación catatónica, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor.
a. Se deben cumplir los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, simultáneamente o a los pocos días de un episodio depresivo (moderado o grave), maníaco, o mixto.

b. Duración de estos síntomas de al menos
cuatro semanas.
Criterios diagnósticos CIE-11

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
FuentePrevalencia vital
APA (2013)0,3%

Se estima una incidencia superior en mujeres.

Inicio, evolución y pronóstico

Como en el caso de la esquizofrenia, el inicio puede ser abrupto o insidioso, con un curso prolongado. Es común que se dé una fase prodrómica donde sean visibles los síntomas afectivos. El curso habitual es episódico con remisiones, siendo más frecuentes los episodios depresivos. Tiene mejor pronóstico que la esquizofrenia.

Trastorno esquizotípico

Diagnóstico y características clínicas

Se trata de un patrón persistente de comportamiento caracterizado por las excentricidades en el aspecto, discurso, distorsiones cognitivas y perceptivos, creencias inusuales y dificultades interpersonales.

CIE-11 Trastorno esquizotípicoDSM-5 Trastorno esquizotípico
a. Patrón persistente de percepciones, creencias, lenguaje inusual y conductas que no son
de intensidad como para caracterizar otras trastornos psicóticos.

b. Incluye varios síntomas:
✅ distorsiones perceptivas tipo ilusiones corporales o alucinaciones.
✅ síntomas de despersonalización o desrealización.
✅ creencios inusuales.
✅ ideación paranoide, o pensamiento mágico.
✅ suspicacia, habla circunstancial, metafórica, sobreelaborada, estereotipada y vaga sin incoherencia grave.
✅ rumia excesiva sobre el cuerpo, sexualidad o violencia.
✅ restricción afectiva (parece frío y distante).
✅ comportamiento o apariencia extraños.
✅ comunicación pobre y tendencia al aislamiento.
✅ se pueden dar episodios psicóticos transitorios ocasionales,

c. Los síntomas se manifiestan de manera continua o episódicamente, el menos durante dos años.
A. Un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:

Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)*.
✅ Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej, superstición, creer en la clarividencia, telepatía o «sexto sentido», en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas).
✅ Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
✅ Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado).
✅ Suspicacia o ideación paranoide.
✅ Afectividad inapropiada o restringida.
✅ Comportamiento o apariencia rara, excéntrica e peculiar.
✅ Falta de amigos íntimos o personas de confianza aparte de los familiares de primer grado.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.


Criterios diagnósticos

* Las ideas de referencia describen la convicción que todo lo que ocurre tiene que ver con uno mismo. Las ideas delirantes de referencia son creencias claramente falsas pero persistentes sobre la relación entre eventos exteriores y uno mismo. Estas últimas son más intensas que las ideas no delirantes.

Equipo Docente.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
FuentePrevalencia vital en población generalPrevalencia vital en población clínica
APA (2013)4,6%1,9%

La incidencia es superior en hombres.

Inicio, evolución y pronóstico

El trastorno se evidencia en la adolescencia tardía o adultez temprana, sin un comienzo definido. Puede persistir durante años con fluctuaciones en la intensidad y expresión de los síntomas, pero raramente evoluciona hacia la esquizofrenia. En general, el pronóstico no es desfavorable.

Trastorno psicótico breve o agudo y transitorio

Diagnóstico y características clínicas

Esta categoría diagnóstica viene determinada por un inicio rápida y duración breve. Los síntomas se inician sin una fase prodrómica y en dos semanas se muestran con total intensidad. Las manifestaciones suelen ser cambiantes, incluso en cuestión de horas o días (síntomas polimorfos). No se aprecian síntomas negativos, pero sí puede aparecer catatonía. Tampoco son infrecuentes los síntomas afectivos y a menudo se puede apreciar un desencadenante claro (p. ej., migración).

CIE-11 Trastorno psicótico breve o agudo y transitorioDSM-5 Trastorno psicótico breve
a. Síntomas psicóticos de inicio agudo, en un plazo de dos semanas, sin pródromos:
✅ alucinaciones.
✅ delirios.
✅ pensamiento.
✅ desorganizado.
✅ síntomas psicomotores.
✅ catatonía.

b. Cambios rápidos del tipo e intensidad de los síntomas, cambios en días o en el mismo día.

c. Ausencia de síntomas negativos durante el episodio.

d. Los síntomas duran normalmente de días a un mes, y no exceden los tres meses.
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al menos uno de los mismos
debe ser (1), (2), o (3):
✅ (1) Ideas delirantes.
✅ (2) Alucinaciones.
✅ (3) Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
✅ (4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.

B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos un día, pero inferior a un
mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

Especificar si:
Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos
se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco
después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente
estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.


Criterios diagnósticos

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

Mayor incidencia en mujeres. El predominio de los síntomas más cercanos a la esquizofrenia se aprecia en hombres.

FuentePrevalencia de los primeros episodios
APA (2013)9%
Inicio, evolución y pronóstico
Castagnini, y Berrios (2019). En términos generales tiene buen pronóstico y una elevada conversión en trastornos afectivos (bipolares), aproximadamente en la mitad de los casos.

Se estima un inicio de mediana edad (30 años), sin que esté asociado a un mal ajuste premórbido o mayor riesgo familiar. Se aprecia un deterioro acelerado en el funcionamiento social e laboral.

Trastorno delirante

Diagnóstico y características clínicas

Freeman (2016). Hay cierto consenso en identificar una personalidad con autoestima inestable, una vulnerabilidad interpersonal marcada con preocupaciones sobre evaluación y rechazo por parte de los demás, o la idea del mundo como potencialmente peligroso.

La característica central es la presencia de delirios sistematizados, habitualmente en ausencia de alucinaciones. No hay coincidencia en la duración mínima entre las clasificaciones, pero se resalta que normalmente es persistente. No hay un verdadero deterioro del comportamiento como en la esquizofrenia. En términos generales, los delirios son de contenido plausible, con una tendencia a la constancia temática (paranoia clásica).

CIE-11 Trastorno deliranteDSM-5 Trastorno delirante
a. Desarrollo de delirios o conjunto de delirios durante al menos tres meses (normalmente mucho más tiempo) en ausencia de un episodio depresivo o maníaco.

b. Los delirios tienden a ser estables, aunque evolucionen en cada persona.

c. Frecuentemente son de tipo persecutorio, somáticos, megalómanos, infidelidad o celotipia, erotomanía.

d. Ausencia de alucinaciones claras y persistentes; cuando se dan, están relacionadas con el contenido del delirio.

e. Ausencia de síntomas negativas, habla o pensamiento desorganizados, o experiencias de alteraciones del self (influencia, pasividad o control).
A. La presencia de una (o más) ideas delirantes con una duración de un mes o más.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio Á para la esquizofrenia.
Nota: Las alucinaciones, si están presentes, no son prominentes y están relacionadas con el
tema del delirante (p. ej, la sensación de estar infestado de insectos asociada con los delirios de infestación).

C. Excepto por el impacto directo de la(s) idea(s) delirante(s) o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente con las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

Especificar si:
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado (pero no reconocido) talento o la convicción de haber hecho un importante descubrimiento.
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el cónyuge o amante es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo objeto de una conspiración, engaño, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, acosado, o perjudicado para sus propósitos a largo plazo.
Tipo somático: ideas delirantes acerca de las funciones o sensaciones corporales.
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema.
Tipo no especificado: no puede determinarse con claridad o no es descrito en los temas anteriores; delirios referenciales sin un componente persecutorio o grandioso predominante.

Especificar si:
De contenido bizarro: Los delirios se consideran bizarros si son claramente implausibles, no comprensibles, a no derivan de las experiencias típicas de la vida (p. ej., la creencia de que un extraño ha eliminado los órganos internos y los ha reemplazado por los órganos de otra persona sin dejar heridas a cicatrices).


Criterios diagnósticos

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
FuentePrevalencia vital
APA (2013)0,2%

En los hombres sobresalen ciertos delirios como el de celos.

Inicio, evolución y pronóstico
Rodriguez-Testál et al. (2010). Una mitad de los casos mejoran, un 25% de los casos evolucionan a versiones de la esquizofrenia y un 10% a trastornos del estado de ánimo.

El inicio del trastorno delirante es normalmente tardío, entre 35-45 años de edad. El delirio más común es el persecutorio (hasta el 70% de los casos). Á menudo aparece un ánimo disfórico e irritable, con riesgo de comportamientos violentos, o estados interminables de litigios y disputas. El curso es normalmente crónico, con tendencia al enquistamiento de la actividad delirante. En términos generales, el pronóstico no es favorable.

Otros diagnósticos

Fusar-Poli et al. (2014). Mención aparte merece el síndrome de psicosis atenuada, una categoría que se relaciona con los EMAR mencionados a propósito de la esquizofrenia. El DSM-5 alude a los síntomas psicóticos atenuados y a los síntomas psicóticos breves e intermitentes. Los síntomas positivos atenuados son más frecuentes (94,3%) que los breves e intermitentes (2,9%). El perfil general es el de un varón, de 18 años de edad, con un trastorno depresivo (35% de los casos), de ansiedad (30%), con abuso/dependencia alcohol (15%) y de otras drogas (29%). Con ello se indica que la mayor parte de los casos no transitan hasta la psicosis, siendo más bien un síndrome de riesgo general.
Fusar-Poli et al. (2020); Kahn et al. (2015). Se estima que el 22-36 % de estas personas en EMAR transitan a un cuadro psicótico en tres años. El 80% de estas transiciones reciben el diagnóstico de esquizofrenia, y el 20% de trastornos afectivos o psicosis atípicas. Del grupo de personas que no transitan, 64% de los casos, la mitad tienden a la remisión y mejoría.

Etiología del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Diagnóstico y características clínicas

Meehl (1990). Postuló el concepto de esquizotaxia y su relación con la esquizofrenia (y el constructo psicométrico de esquizotipia).
Murray et al. (2007). La psicosis no puede considerarse un trastorno del neurodesarrollo en sentido estricto, como el autismo o la discapacidad intelectual, sino más bien un modelo de riesgo del desarrollo.
Read y Dillon (2013). La etiología de la esquizofrenia se ha relacionado siempre con una perspectiva biológica. Una parte de la investigación: ha revisado minuciosamente las alteraciones anatómicas y funcionales del sistema nervioso central (SNC), principalmente ta baja funcionalidad del córtex prefrontal (función ejecutiva), hiperactividad de la amígdala y alteraciones del hipocampo. Sin embarga, muchas de estas alteraciones no son específicas de la esquizofrenia, sino de diversos trastornos psicóticos, incluyendo la depresión.
Howes y Murray (2014). Diferentes agresiones al SN en formación pueden incrementar las concentraciones DA tanto en regiones mesolímbicas como en la vía nigroestriada, evidenciándose según su impacto en el deterioro cognitivo y los indicadores prodrómicos.
Kahn et al. (2015). La alteración del gen que codifica su biosíntesis ocasiona la hipofunción prefrontal GABA, por lo que se da una conectividad anormal, un desequilibrio en el balance excitación (glutamato)-inhibición (GABA) de la neurotransmisión cortical.
Weinberger (2017). Desde un punto de vista fisiológico se han descrito diversas alteraciones cerebrales, especialmente con respecto a la comunicación intercelular en ciertas agrupaciones celulares. Uno los resultados más importantes y estables es la implicación de la transmisión DA y de las receptores D2/3. Estos hallazgos se han vinculado con alteraciones en el neurodesarrollo (p. ej., disminución de la densidad sináptica o «poda neuronal») y la desinhibición subcortical.
Murray et al. (2017). Se han considerado también la edad tardía en la paternidad (p. ej., relacionado con la personalidad esquizotípica), el sexo (en los varones el inicio es más temprano, en las mujeres hay un inicio posterior y un repunte tardío), el urbanismo (una gran densidad de población ocasiona una cohesión e integración social bajas), y numerosos situaciones adversas, desde la pobreza, la migración, presiones sociales diversas, a sufrir situaciones traumáticas, o los posibles efectos de ciertas sustancias (p. ej., cannabis).
Pérez-Álvarez (2018). La investigación actual, dedica mucho esfuerzo e inversión a la investigación genética y neurobiológica y muy poco a la investigación psicopatológica en sentido estricto. Como se puede ver es la persona le que emite la conducta (no el cerebro), en función de los antecedentes y consecuentes, considerando los aspectos culturales-históricos y su biografía particular. La experiencia subjetiva de la persona, en este caso las experiencias psicóticas, se fundamenta en (acto-en-contexto) que reclama de una concepción transteórica de la psicología como ciencia del sujeto y del comportamiento.
Fonseca-Pedrero (2019). Después de más de 100 años de estudio, aún no se ha encontrado «la causas de la psicosis», por lo que tal vez sea más sensato hablar de razones y no de causas.
Mansueño et al, (2019). Otros mediadores fundamentales de esta relación??? se refieren a las alteraciones del apego, la neurocognición y la cognición social.
Fusar-Poli et al. (2020). Se han analizado numerosos genes, pero los hallazgos más fructíferos se relacionen con la incidencia de estos genes sobre la regulación de la neurotransmisión, la plasticidad sináptica, o con el sistema inmunitario. Sin embargo, más que una serie de genes implicados para explicar la psicosis, parece haber mayor acuerdo en que muchas de estas combinaciones genéticas están en interacción con el ambiente, resultando en ciertos efectos como lo sensibilización del sistema dopaminérgico (DA) o la activación continuada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA).
Longden et al. (2020). Entre los factores más relevantes están las situaciones de trauma durante la infancia y situaciones de violencia o acoso durante los inicios de la adolescencia. Estas situaciones, especialmente las que implican abuso físico y/o sexual y negligencia, se han relacionado con los síntomas psicóticos. Queda cada vez más evidenciado el papel mediador de la disociación entre los traumas y la psicosis.

Hay diversas dificultades inherentes a la delimitación de cada uno de los trastornos descritos en la clase diagnóstico de «Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos», Por ello, se ha dado más importancia a las dimensiones clínicas como componentes transdiagnósticos, que a los propias categorías diagnósticas en sí mismas, dados sus solapamientos conceptuales y la falta de validez observada de estos diagnósticos.

Se han propuesto infinidad de causas para explicar la psicosis, que oscilan desde el origen biológico hasta lo socio-cultural. No obstante, aún no se ha encontrado un marcador patognomónico o un mecanismo etiológico que explique el supuesto origen de este problema psicológico. No existe una causa necesaria y suficiente. Lo más sensato es ver la psicosis como la vía final común de expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos con múltiples etiologías y diferentes formas de presentación clínica (curso y pronóstico) que se encuentran modulados por variables bio-psico-sociales y que se circunscribe a un contexto socio-cultural determinado, y es experimentado por una persona. No debería descertarse la posible influencia epigenética de muchas circunstancias de adversidad social a los destacadas sobre la propio expresión genética.

Desde un punto de vista fisiológico, la cadena de procesos fisiológicos implicados es muy amplia. La interconexión entre los diferentes sistemas de neurotransmisión ocasiona que los resultados de procesos implicados abarque desde la transmisión serotoninérgica (especialmente receptores 5-HT2), al sistema inmunitario (elevación de citoquinas durante el proceso de neurodesarrollo), así como hormonas relacionados con la actividad social y la sensación de confianza y calma (oxitocina). Sin embargo, estas alteraciones pueden tener que ver con diferentes factores de riesgo, desde estrés durante el embarazo (afectando el neurodesarrollo del feto), factores pre o perinatales (p. ej., complicaciones obstétricas) a diferentes situaciones sociales adversas que sensibilicen el sistema de neurotransmisión (pobreza, maltrato, negligencia, violencia…) y/o influyan sobre la organización sináptica cortical que acontece en los inicios de la adolescencia.

En distintos momentos, participan factores que pueden provocar deterioro de la neurocognición y de la cognición social, como se expuso en la dimensión desorganizada. Posteriormente, las dificultades en el rendimiento académico, la tendencia al aislamiento, el consumo de sustancias o la exposición a situaciones de violencia o acoso, podrían tener que ver con la liberación DA y la saliencia aberrante a los estímulos del entorno. Esta interrelación entre los aspectos biológicos y ambientales condicionan los procesos cognitivos. Como se planteó en la dimensión desorganizada o cognitiva porque afectan al funcionamiento del SNC (funciones ejecutivas, memoria verbal, etc), pero también al plano del lenguaje, el habla y la comunicación. Como se planteó en la dimensión negativa, es posible que la relación de factores sea muy compleja, no lineal, por lo que pueden participar procesos neurocognitivos, afectivos y sociales en continua interacción.

factores riesgo
Interacción de factores de riesgo y síntomas psicóticos. Tomado de Howes y Murray (2014). La participación de procesos emocionales y de sesgos cognitivos, como el salto a las conclusiones, el estilo atribucional externalizado, y la importancia de la disociación especialmente relevante entre las alteraciones del self, son factores cognitivos conducentes a la emergencia y mantenimiento de los síntomas como se desarrollaron en la dimensión psicótica.

La conducta humano es compleja por naturaleza, por lo que su comprensión requiere de modelos más sofisticados que permitan analizar y entender todo el abanico de comportamientos que conforman la diversidad humana (y no únicamente los signos y síntomas de psicosis), así como la información proveniente de los múltiples niveles de análisis involucrados (genético, cerebral, psicofisiológico, neurocognitivo, psicológico y cultural). La conducta humana se ajusta mal a lo lineal, a lo unilateral y a lo estático, por ello se hace necesario incorporar nuevos modelos como la teoría de los sistemas complejos, Este acercamiento entiende el ser humano como un sistema dinámico complejo, un conjunto de elementos (componentes), procedentes de diferentes niveles (desde el molecular hasta el cultural) que interactúan entre si y se modifican unos a otros a lo largo del tiempo, en diferentes escalas temporales (de milisegundos «a años).

modelo de red
Modelo de red de síntomas negativos evaluados mediante la Clinical Assessment Interview for Negative Sympioms (CAINS) en una muestra de personas con diagnóstico de psicosis.
Nota. Los nodos (círculos) se corresponden con los ítems de la entrevista. Las aristas (o líneas) representan el grado de asociación entre nodos. Línea discontinua indica una relación negativa entre nodos. Línea continua indica una relación positiva entre nodos, El grosor de la arista indica la fuerza de la asociación, a mayor grosor mayor relación. La red estimada se fundamenta en una matriz de correlaciones parciales, esto es, se observa la relación entre dos nodos, una vez controlado el influjo de todos los nodos de la red. La red ha sido estimada con el Modelo Gráfico Gaussiano. Se ha utilizado una muestra de 175 personas con diagnóstico de psicosis, El tem más relevante en la red, en función de tos valores de centralidad, es el numero 12. La CAINS recoge información de: [a] motivación y placer a nivel social, en el trabajo y la escuela y recreación y [b] expresión. El contenido de los ítems de la CAINS es: (1) Motivación para tener más vínculo con la familia/cónyuge/pareja; (2) Motivación para tener más vínculo con amigosfrelaciones sentimentales; (3) Frecuencia de actividades sociales agradables/placer -semana pasada; (4) Frecuencia de actividades sociales agradables/placer —próxima semana—; (5) Motivación por el trabajo y las actividades escolares; (6) Frecuencia de las actividades laborales/escolares placenteras esperadas —próxima semana= (7) Motivación para las actividades recreativas; (8) Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras -semana pasada-; (9) Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras próxima semana-; (10) Expresión facial; (11) Expresión vocal; (12) Expresión gestual; (13) Cantidad de discurso.

El modelo de red considera los trastornos mentales (p. ej., la psicosis), como un sistema complejo de redes (causales) de síntomas y no como constructos (con una causa latente común). Desde el modelo de red. una variable latente (llamada psicosis) no sería la causa común que explica la covarianza existente entre las síntomas y/o signos. Los síntomas y signos no reflejarían una causa subyacente (véase un trastorno mental), sino que serían constitutivos de la misma, El trastorno, por lo tanto, sería la relación (causal) y dinámica que se establece entre dos diferentes síntomas y signos. El trastorno sería la red de síntomas.

También se puede explicar la psicosis desde una perspectiva fenomenológica-contextual. Los síntomas psicóticos son vivenciados, padecidos, experimentados por una persona en función de su contexto biográfico y socio-cultural. Este modelo se centra en la persona, en la relación interpersonal, en el entendimiento de las experiencias en el contexto biográfico, en la recuperación del sentido del yo y en devolver a la persona al horizonte de la vida y, así, salir del entrampamiento de la esquizofrenia, sin prometer «un jardín de rosas». La psicosis, al igual que cualquier otro fenómeno psicológico, se da en una escala personal, fenoménica, operante, lingüística, y contextual.

Referencias

2 comentarios en «El espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos»

    • Se trata de un resumen de un capítulo de un manual de psicopatología (Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020). Este blog pretende ser una herramienta de estudio, donde se comparten resúmenes de manuales de estudio.

      Un saludo.

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