Introducción
El DSM-5 (APA, 2013) introduce una nueva categoría de trastornos mentales llamada «Trastornos de síntomas somáticos y relacionados», que reemplaza la categoría anterior de «Trastornos somatoformes» presentada en el DSM III de 1980. Esta nueva categoría modifica y reemplaza el constructo de somatización, así como el concepto de «síntoma no explicado médicamente» y el de «Trastorno de somatización». Estos cambios son consecuencia de las críticas que surgieron prácticamente desde su inclusión en el DSM III, tanto con respecto a la categoría general como a la conceptualización misma de somatización.
| Críticas a la categoría de trastornos somatoformes del DSM-III (Mayou et al., 2005) |
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| ✅El término es inaceptable para los pacientes. Remite al antiguo uso del término somatización y puede llevar la negación del sufrimiento y realidad de los síntomas. ✅La categoría es inherentemente dualista. Es cuestionable la idea de que los síntomas somáticos pueden dividirse en síntomas que reflejan enfermedad y otros que tienen origen psicógeno. ✅No forman una categoría coherente. El solapamiento con muchos otros trastornos mentales, definidos en parte por síntomas físicos (como ansiedad y depresión), es una causa potencial de error diagnóstico. ✅Es incompatible con culturas no occidentales. Por ejemplo, la adaptación China del DSM excluye estos trastornos. ✅Es ambiguo en los criterios de exclusión con otros trastornos. Un paciente puede ser clasificado por el mismo problema tanto en el Eje I (p. ej, como trastorno somatoforme indiferenciado) como en el Eje III (p. ej, como colon irritable). ✅Muchas de las subcategorías no poseen fiabilidad. ✅Carece de clara definición del umbral de cuándo debe ser diagnosticado un trastorno somatoforme. ✅La ambigüedad de la categoría ocasiona problemas y disputas. Causa confusión y disputas en medicina legal y con las entidades de seguros. |
Para comprender adecuadamente esta nueva categoría de trastornos mentales, es necesario conocer su historia. Los trastornos de síntomas somáticos tienen como antecedente más remoto el concepto de histeria, que se deriva de la palabra griega «hystera», que significa «útero». Este término se ha utilizado para describir diversos trastornos relacionados con síntomas físicos que sugieren la existencia de una enfermedad orgánica. Aunque el concepto de histeria ha cambiado a lo largo del tiempo, siempre ha conservado la idea de «simulación de enfermedad» como característica esencial. Inicialmente se pensaba que la histeria afectaba únicamente a las mujeres, y se creía que era causada por alteraciones del útero. Sin embargo, esta idea no siempre fue aceptada, como lo demostraron Sydenham (1624-1689) y Briquet (1796-1881). Sydenham describió la histeria como una enfermedad que afectaba tanto a las mujeres como a los hombres, mientras que Briquet defendió que la histeria no tenía su origen en el útero.
En cuanto a la etiopatogenia de la histeria, tanto Janet como Freud le atribuyeron una naturaleza psicológica. Para Janet, la histeria era producto de la sugestión psicológica, y propuso utilizar la hipnosis y la sugestión como terapia. Freud, por su parte, consideró que la histeria era una neurosis básica y estructuró su teoría y técnica psicoanalíticas a partir de este trastorno. En las décadas de los años veinte y treinta, se diagnosticaba a un gran número de pacientes neuróticos con histeria, atribuyendo al trastorno causas relacionadas con el conflicto sexual.
Durante los años sesenta, comenzaron a aparecer críticas a la fiabilidad del diagnóstico de histeria y a la concepción del trastorno en sí mismo. Un grupo de investigadores y clínicos de la Universidad Washington en San Luis (Misuri, EE. UU), liderados por Perley y Guze intentaron distanciarse del modelo imperante de histeria, estudiando un grupo de pacientes mujeres con múltiples síntomas somáticos, que se ajustaban mejor al síndrome descrito por Briquet. Este síndrome adoptará el apellido de su proponente y se propondrá como denominación para lo que más adelante se conocerá como «trastorno de somatización» en el DSM-III de 1980. Además, insistieron en la necesidad de diferenciar entre este síndrome y los «síntomas de conversión», ya que estos últimos se refieren a un grupo limitado de síntomas individuales que sugieren una enfermedad psiquiátrica, mientras que la histeria es un síndrome polisintomático que típicamente incluye los síntomas de conversión. La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) adoptó finalmente la redefinición del síndrome de Briquet en el DSM-III como «Trastorno de somatización». Los criterios postulados por Feighner et al. (1972) para definir el síndrome serían posteriormente adoptados por el DSM-III y sus ediciones sucesivas, hasta el DSM-IV-TR de 2001. En suma, el trastorno de somatización se construye a partir del concepto de histeria de Briquet, que el influyente grupo de San Luis desarrolló desde los años cincuenta en oposición al concepto de «histeria de conversión» de los planteamientos psicoanalíticos. La nueva clasificación del DSM-5 mantiene estos mismos trastornos, aunque re-denomina la categoría general como «Trastornos somáticos y relacionados con el estrés».
En contraposición a esta postura, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha mantenido siempre el trastorno de conversión, anteriormente conocido como neurosis histérica de Freud, como parte de un grupo diferente de psicopatologías: los trastornos disociativos, aunque bajo una denominación diferente, es decir, el «Trastorno disociativo del movimiento, la sensación, o la cognición». Además, la hipocondría, actualmente denominada «ansiedad por la enfermedad», tampoco es considerada como un trastorno del espectro somatomorfo por la OMS, como se explicará más adelante. Estas discrepancias entre los dos sistemas de clasificación y diagnóstico psiquiátrico más influyentes evidencian lo que en otro lugar hemos denominado «el laberinto de la somatización» (López-Santiago y Belloch, 2012) y otros han calificado como «pesadilla nosológica» (Lloyd, 2005).
El espectro de los trastornos de síntomas somáticos en los sistemas oficiales de diagnóstico psiquiátrico
Para tratar los trastornos somatoformes, es necesario hacer referencia al concepto de somatización, que es la característica diagnóstica esencial de estos trastornos. El término somatización se introdujo en la nosología psiquiátrica por Wilhelm Stekel, discípulo de Freud, para referirse a un proceso hipotético mediante el cual una neurosis profundamente arraigada podría causar un trastorno corporal. El proceso de somatización se refiere a la expresión somática de conflictos psicológicos o la conversión de estados emocionales en síntomas físicos mediante mecanismos de defensa inconscientes. Lipowski (1988) propuso una definición estrictamente descriptiva de somatización que eliminara las connotaciones etiológicas y concebía la somatización como una tendencia a experimentar y expresar malestar psicológico en forma de síntomas somáticos que la persona interpretará erróneamente como signo de una enfermedad física grave y, en consecuencia, solicitará asistencia médica para ellos.
Una acepción relativamente distinta del término somatización y del proceso que explicaría su aparición es la de conducta de enfermedad, que se refiere a la forma en que los síntomas y sensaciones son percibidos, evaluados y representados por diferentes personas. La conducta de enfermedad se configura como una fuente de diferencias individuales de los patrones de respuesta ante las sensaciones corporales y el malestar somático.
El término somatización se generalizó a partir de su introducción en el DSM-III como la denominación del principal trastorno de los incluidos en la categoría de trastornos somatoformes. En la actualidad, el término se utiliza con diferentes significados o usos, como una categoría diagnóstica, un tipo de síntoma que define a un grupo de trastornos, un tipo de lenguaje mediante el cual se manifiesta el malestar psicológico, entre otros.
La clasificación de la APA: DSM-5
El DSM-5 (APA, 2013) define el grupo de trastornos somáticos y relacionados que incluye:
- El trastorno de síntomas somáticos.
- Ansiedad por la enfermedad.
- Trastorno de conversión (o trastorno de síntomas neurológicos funcionales).
- Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.
- Trastorno facticio.
- Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados.
- Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados.
La característica común de estos trastornos es la importancia que se le da a los síntomas somáticos, ya que se asocian con malestar y deterioro significativos y a menudo son interpretados por la persona como síntomas de algún proceso de enfermedad o anomalía orgánica. Esta categoría reemplaza a la de trastornos somatoformes, que estuvo vigente en las sucesivas ediciones del DSM desde la tercera edición de 1980.
El DSM-5 tiene cuatro cambios notables en comparación con las versiones anteriores del manual. En primer lugar, los diagnósticos de trastorno de somatización, somatomorfo indiferenciado, por dolor e hipocondría desaparecen como condiciones diagnósticas separadas y se incluyen en el trastorno de síntomas somáticos, ansiedad por la enfermedad o factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas. En segundo lugar, el trastorno de conversión se conceptualiza como «Trastorno de síntomas neurológicos funcionales», enfatizando la importancia de los síntomas que caracterizan el trastorno, que no corresponden a anomalías neurológicas explicables. En tercer lugar, los factores psicológicos que afectan a otras condiciones médicas y el trastorno facticio se agregan en la misma categoría. Finalmente, el trastorno dismórfico corporal se mueve a otra categoría: la del trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados.
Los criterios diagnósticos para cada uno de los trastornos se presentan en secciones dedicadas a los trastornos principales que configuran la categoría. En cuanto al diagnóstico de factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas, se aplica a individuos que sufren una condición médica que se ve afectada negativamente por factores psicológicos o conductuales, lo que puede aumentar las probabilidades de sufrimiento, discapacidad o muerte. Los factores psicológicos o conductuales se consideran perjudiciales si cumplen una de las siguientes condiciones: (a) preceden al inicio o agravan los síntomas, (b) interfieren en el tratamiento médico o (c) afectan negativamente el pronóstico de la afección médica.
La clasificación de la OMS: CIE-11
| First (2005). Realiza el estudio más amplio publicado hasta la fecha con un grupo de 52 personas y revela que el trastorno se produce sobre todo en hombres, con un predominio de deseos de amputación de alguna extremidad de la parte izquierda del cuerpo, en especial la pierna, aunque también hay casos registrados de amputación completa de una mano y/o de uno o más de los dedos de las manos o de los pies. |
| Sedda y Bottini (2014). Por lo que se refiere a su etiología, aunque hay varios estudios que indican la presencia de anomalías neurobiológicas en las personas afectadas, los datos no son concluyentes en parte por la diversidad de metodologías empleadas, la escasa representatividad de las muestras utilizadas, y la diversidad de datos encontrados. |
La categoría de Trastornos Somatomorfos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) ha experimentado cambios importantes debido a su escasa utilidad clínica. El grupo de trabajo de trastornos somáticos y disociativos de la undécima edición (CIE-11) ha propuesto una nueva denominación: «Trastornos por malestar somático o por la experiencia corporal». Esto reúne bajo una única rúbrica todos los trastornos que en la edición anterior se incluían en el grupo de trastornos somatomorfos, con una excepción: la hipocondría, que pasa a formar parte del espectro obsesivo-compulsivo.
La nueva categoría incluye tres trastornos cuya denominación es también nueva: Trastorno por malestar somático, Disforia por la integridad corporal, y Otro trastorno por malestar somático o por la experiencia corporal. El elemento común a estos trastornos es experimentar problemas y alteraciones en la relación que la persona mantiene con su cuerpo.
En la propuesta de la CIE-11, no se proporcionan criterios diagnósticos muy estrictos, sino una descripción que pretende destacar las características esenciales de cada trastorno. En consecuencia, el listado de características esenciales se parece solo superficialmente a los criterios diagnósticos más o menos estrictos que se muestran en el DSM-5. Además, se evita proporcionar puntos de corte arbitrarios y requisitos sobre la duración de los síntomas, a menos que haya suficientes datos empíricos que los justifiquen en diferentes países y culturas o que exista algún motivo importante para incluirlos.
El «trastorno por malestar somático» es el más importante de la categoría y pretende recoger los elementos esenciales que definen la idea de somatización. Además del diagnóstico en sí, se debe especificar el nivel de gravedad teniendo en cuenta el grado de malestar o de preocupación por los síntomas físicos, la persistencia del trastorno y el nivel de deterioro que provoca en la vida de la persona.
Los criterios diagnósticos, que son genéricos, se matizan al observar los que se proponen para establecer el diagnóstico diferencial con otros trastornos como la hipocondría, la depresión, el trastorno de pánico o la ansiedad generalizada. En todos estos casos, se enfatiza que uno de los aspectos diferenciales del trastorno es la preocupación por los síntomas en sí mismos, por sus consecuencias y por el impacto que ello tiene en la vida del paciente. Por tanto, el componente cognitivo de preocupación y no solo el de atención, junto con el de emocionalidad negativa (es decir, la disforia), también son necesarios a la hora de formalizar el diagnóstico.
| CIE-11: Características esenciales del trastorno por malestar somático (Bodily Distress Disorder) |
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| ✅ Múltiples síntomas físicos que son angustiantes para el individuo y que pueden cambiar con el paso del tiempo. Ocasionalmente, puede tratarse de un único síntoma que suele ser cansancio o dolor. ✅ Se presta excesivo atención a los síntomas, la que se manifiesta por centrarse en exceso sobre su gravedad o sus consecuencias negativas. La excesiva atención se evidencia también por la búsqueda repetida de consultas con los profesionales de la salud acerca de los síntomas, que van más allá de lo que sería necesario desde el punta de vista médico. En personas en las que hay una condición médica diagnosticada que causa (o contribuye a) los síntomas, el grado de atención que se les presta es claramente excesivo teniendo en cuenta la naturaleza y gravedad de la condición médica. ✅ La atención excesivo a los síntomas físicos no disminuye a pesar de los exámenes y pruebas médicas, ni con la tranquilización que, de manera correcta, proporcionen los profesionales de la salud. ✅ Los síntomas físicos (aun cuando no sean siempre los mismos) y la angustia asociada son persistentes: están presentes la mayoría de los días durante al menos tres meses o más y están asociados con un deterioro significativo en el ámbito personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. |
Además de las pautas para el diagnóstico diferencial, se ofrecen pautas generales para diferenciar las preocupaciones normales sobre el estado de salud de las que sugieren la presencia del trastorno. En este último caso, se indica que el nivel de malestar emocional es mayor de lo que cabría esperar en relación con la naturaleza de los síntomas, incluso cuando estos sean causados por una enfermedad o condición médica conocida. Además, en el caso del trastorno, el número de síntomas que manifiesta el paciente es mayor al que habitualmente se asociaría con la condición médica responsable de los mismos, en caso de que dicha condición existiera.
El segundo trastorno de esta categoría, «disforia por la integridad corporal» (DIC), se incluye por primera vez en un sistema de diagnóstico psiquiátrico y, de hecho, no está incluido en el DSM-5. El único trastorno que guarda alguna semejanza con el DIC en el DSM-5 es el de autolesiones no suicidas, que además se incluye entre las condiciones que requieren más estudio. Junto a ellas, se incluye un listado de características adicionales con las que se intenta definir mejor el nuevo trastorno y los aspectos diferenciales con otros ya conocidos.
Este es un trastorno muy raro y poco frecuente que ha sido denominado de diversas maneras desde las primeras descripciones sistemáticas, siendo la más habitual la de «trastorno de identidad de la integridad corporal» (Body Integrity Identity Disorder, BIID). También se ha denominado «apotemnofilia» (por ejemplo, Money et al., 1977) y «xenomeño» (por ejemplo, McGeoch et al., 2010). Las diferentes denominaciones responden a dónde se sitúa el énfasis que define el trastorno: en problemas con la identidad corporal (BIID), en una modalidad de parafilia de tipo compulsivo (apotemnofilia) o en una alteración neurológica similar a la que se produce en pacientes con somatoparafrenia (un síntoma que se produce como consecuencia de lesiones en el hemisferio cerebral derecho).
El término “disforia” se refiere al malestar emocional y la distorsión que sufre una persona al no aceptar la configuración de su cuerpo como una entidad compuesta por extremidades que surgen de un tronco único, lo que se conoce como “integridad corporal”. La motivación de la persona que sufre de disforia por la integridad del cuerpo es ajustar su cuerpo al esquema corporal que tiene de sí mismo, lo que puede involucrar la modificación drástica de su estructura y configuración. La disforia por la integridad del cuerpo se distingue de la disforia de género, en la que la persona siente un desajuste y malestar con el sexo biológico que le ha correspondido.
| CIE-11: Características esenciales y adicionales del trastorno de disforia por la integridad corporal (body integrity dysphoria) |
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| CARACTERÍSTICAS ESENCIALES: ✅ Un deseo intenso y persistente por tener una discapacidad física importante (p. ej, amputación de una pierna, paraplejia, ceguera), que se acompaña de una incomodidad persistente con, o de sentimientos negativos intensos sobre, el funcionamiento a la configuración actual del propio cuerpo. ✅ El deseo de quedar físicamente discapacitado tiene consecuencias perjudiciales, que se manifiestan por una o ambas de las características siguientes: ➖La preocupación o rumiación sobre el deseo de estar discapacitado físicamente provoca un deterioro significativo en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en cualquier otro ámbito importante del funcionamiento personal y social (p. ej, evitar relaciones íntimas, interferencia con la productividad laboral). ➖ intentos por convertirse realmente en discapacitado mediante auto-lesiones que han puesto en un riesgo significativo la salud o la vida de las personas. ✅ El inicio del deseo persistente de estar discapacitado comienza en la adolescencia temprana. ✅ El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental p. ej, esquizofrenia u otro trastorno psicótico primario (p. ej, cuando hay una convicción delirante de que le pierna pertenece a otra persona), un trastorno facticio, o simulación (malingering). ✅Los síntomas, o los comportamientos, no se explican mejor por disforia de género, por una enfermedad del sistema nervioso central, o por otra condición médica. |
| CARACTERÍSTICAS ADICIONALES: ✅ La mayoría de las persones con este problema presentan un comportamiento «mentiroso», que puede constituir una manifestación temprana del trastamo en la infancia. Por ejemplo, vendarse la pierna para simular una amputación, o utilizar uno silla de ruedas o muletas. Estos comportamientos se realizan casi siempre en secreto. Lo necesidad de mantener en secreto el deseo puede tener como consecuencias la evitación, o la ruptura, de relaciones personales que pudieran interferir con las oportunidades de «mentir». ✅ Algunos individuos que se provocan la discapacidad intentes disimular u ocultar el hecho de que son ellos mismos quienes se han provocado el daño haciendo que parezca un accidente. ✅ En muchos de las personas con el trastorno se aprecia un componente sexual asociado a su deseo de discapacidad, ya sea por sentir atracción sexual por personas con ciertas discapacidades o porque experimentan una gran excitación sexual cuando piensan en ellos mismos como discapacitados. ✅Los informes sobre personas con el trastorno acerca de cuándo fueron conscientes de su deseo indican que comenzó en etapas muy tempranas de la infancia o la adolescencia. Parece que la mayoría de quienes padecen el trastorno no han buscada nunca atención especializada. Cuando lo hacen, generalmente en la adultez, suelen buscar la ayuda de un profesional de la salud para aliviar su malestar o para que les ayude a hacer realidad su deseada discapacidad. |
El diagnóstico diferencial de la disforia por la integridad del cuerpo incluye la curiosidad que pueden manifestar o sentir las personas sin el trastorno, especialmente niños y adolescentes, por “cómo sería” vivir con una discapacidad física o fingir que se tiene una discapacidad, pero sin un deseo persistente por sufrir la discapacidad o por sus consecuencias negativas. También se distingue de la esquizofrenia y otros trastornos que cursan con síntomas de la esfera psicótica, ya que la persona con disforia por la integridad del cuerpo no alberga creencias delirantes ni alucinaciones de tipo somático sobre alguna parte de su cuerpo, sino que siente que su estructura corporal solo estará “correcta” si está discapacitado.
En cuanto al trastorno dismórfico corporal (TDC), las personas que lo sufren experimentan disforia sobre su cuerpo debido a preocupaciones e intrusiones acerca de lo que consideran como defectos físicos y el modo en que estos condicionan su relación con los demás y/o cómo los otros les evalúan y valoran. En el caso de la disforia por la integridad del cuerpo, la distorsión se deriva del modo en que la persona piensa que debería estar configurado su cuerpo o en cómo sienten que debería funcionar. Por tanto, las personas con disforia por la integridad del cuerpo no están preocupadas por si los demás piensan que su aspecto físico tiene defectos.
Finalmente, los límites con los trastornos facticios y la simulación pueden ser difíciles de establecer. En el caso de los trastornos facticios, el fingimiento de una discapacidad tiene como finalidad recibir atención médica y asumir un rol de enfermo, y en el caso de la simulación, el objetivo es obtener ganancias secundarias. En el caso de la disforia por la integridad del cuerpo, la persona busca activamente romper con la estructura corporal para ajustarla a su esquema corporal, por lo que el deseo de discapacidad no está motivado por obtener ganancias secundarias.
Características transdiagnósticas
| Duddu et al. (2006); Sayar et al. (2003). En las personas con preocupaciones somáticas, la tendencia a la amplificación se asocia con, y predice, las creencias de enfermedad. |
| Hensley y Varela (2008); Jakupcak et al. (2006); Fergus y Bordeen (2013). La sensibilidad a la ansiedad, entendida como el miedo a las sensaciones de ansiedad, parece tener un papel relevante en la predicción tanto de los síntomas somáticos como de la ansiedad por la salud. |
| Abramowitz y Braddock (2008); Boelen y Carleton (2012); Melli et al (2014). Por lo que se refiere a las creencias disfuncionales sobre las propias preocupaciones, rumiaciones, y pensamientos, la intolerancia a la incertidumbre parece ser una de los más relevantes pues, en el caso de las personas con preocupaciones somáticas parece actuar como una fuente motivacional que les impulsa a perseguir sin descanso la certeza de que no están enfermos, o de que están sanos, y de que van a seguir viviendo. |
| Denovan et al. (2019); Sansone y Sansone (2012). En cuanto al pensamiento rumiativo, proceso que acompaña a los estados de preocupación, se relaciona tanto con la preocupación por padecer una enfermedad grave como con los síntomas somáticos en sí mismos. |
Desde una perspectiva transdiagnóstica, se han identificado variables comunes que actúan como predictores y/o mantenedores de los trastornos asociados con preocupaciones somáticas, según se presentan en el DSM-5. Estas variables incluyen la sensibilidad a la ansiedad, la amplificación somatosensorial, la rumiación o pensamiento rumiativo, y creencias disfuncionales como la intolerancia a la incertidumbre, el catastrofismo y la sobrevaloración de la importancia de los pensamientos y preocupaciones sobre los síntomas, especialmente en su variante de fusión entre pensamiento y acción (tipo probabilidad).
La sensibilidad a la ansiedad, entendida como el miedo a las sensaciones de ansiedad, parece desempeñar un papel relevante en la predicción tanto de los síntomas somáticos como de la ansiedad por la salud. La amplificación somatosensorial se define como la tendencia a experimentar las sensaciones somáticas como intensas, nocivas y perturbadoras, y se ha planteado como una dimensión presente en estos trastornos, especialmente en la hipocondría y el trastorno somatoforme táctil de síntomas somáticos. La tendencia a la amplificación se asocia con las creencias de enfermedad y predice las preocupaciones somáticas.
El pensamiento rumiativo, proceso que acompaña a los estados de preocupación, se relaciona tanto con la preocupación por padecer una enfermedad grave como con los síntomas somáticos en sí mismos.
En cuanto a las creencias disfuncionales, la intolerancia a la incertidumbre parece ser una de las más relevantes, ya que impulsa a las personas con preocupaciones somáticas a perseguir sin descanso la certeza de que no están enfermos, o de que están sanos, y de que van a seguir viviendo. El catastrofismo, o la tendencia a dar más peso a las posibles consecuencias negativas de un síntoma que a las neutras o inocuas, también ha sido objeto de estudio reciente como variable transdiagnóstica en los diferentes trastornos por preocupaciones somáticas.
Se ha observado que los pacientes con estos trastornos tienden a sobreestimar, catastrofizar o minimizar su capacidad de afrontamiento ante la aparición de un síntoma indicativo de algún problema médico, así como la información de seguridad que le proporciona el entorno.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT