El espectro obsesivo-compulsivo en los sistemas oficiales de diagnóstico psiquiátrico

Introducción

El espectro obsesivo-compulsivo es un grupo complejo y heterogéneo de trastornos que, hasta hace poco, se clasificaban en distintos grupos diagnósticos. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) formaba parte de los trastornos de ansiedad, mientras que el trastorno dismórfico corporal (TDC) se agrupaba junto con los trastornos somatomorfos y como una variante de la hipocondría en la clasificación de la OMS. El trastorno de acumulación se encontraba mal definido y disperso en diferentes categorías o grupos, como entre los trastornos de la personalidad o como una variante del TOC. La tricotilomanía se ubicaba en el grupo de los trastornos relacionados con el control de los impulsos, y la excoriación ocupaba un lugar marginal en ese mismo grupo en el manual DSM-5, pero en la CIE-10 se reseñaba en una categoría diferente a la de los trastornos mentales y del comportamiento. Además de estos cinco trastornos, la última versión del manual de diagnóstico psiquiátrico de la OMS, la CIE-11 (OMS, 2019), incluye otros dos: la hipocondría y el síndrome de referencia olfativa.

La mera enumeración que acabamos de realizar da una idea de la complejidad que presenta el espectro obsesivo-compulsivo. Todos los trastornos mencionados se agrupan ahora bajo una única categoría, la del espectro de trastornos obsesivo-compulsivos, una categoría ampliamente solicitada por muchos expertos. Su marca distintiva es situar las obsesiones y compulsiones características del TOC como los síntomas nucleares y aglutinadores de un conjunto diverso de psicopatologías. Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo en establecer una nueva categoría de trastornos que tenga el TOC como elemento aglutinador, y los que sí coinciden no se ponen de acuerdo en los trastornos que deberían incluirse en esa categoría. La muestra primaria de esto último es la enorme discrepancia entre el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-11 (OMS, 2019).

El espectro obsesivo-compulsivo en los sistemas oficiales de diagnóstico psiquiátrico

La inclusión de una nueva categoría de trastornos en el espectro obsesivo-compulsivo, tanto en el DSM-5 (APA, 2013) como en la CIE-11 (2019), representa un cambio significativo en la forma en que se consideran y diagnostican estos trastornos.

DSM-5 (APA, 2013) Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados	CIE 11 (OMS 2019) Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastorno obsesivo-compulsivo.* ✅ Especificar si relacionado con tics.	Trastorno obsesivo-compulsivo*
Trastorno dismórfico corporal.* ✅ Especificar si con dismorfia muscular.	Trastorno dismórfico corporal.*
Trastorno de acumulación. * ✅ Especificar si con adquisición excesiva.	Trastorno de acumulación. *
Tricotilomanía.	Trastornos por conductas repetitivas focalizadas en el propio cuerpo. ✅ Tricotilomanía, ✅ Excoriación.
Excoriación.
	Hipocondría (Trastorno de ansiedad por la salud)*
	Sindrome de referencia olfativo.*
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias medicamentos. ✅ Especificar inicio: durante intoxicación; durante abstinencia; después del consumo.
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica. ✅ Especificar sí: con síntomas de TOC; con preocupación por aspecto; con síntomas de acumulación; con tricotilomanía; con excoriación.
Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados,	Otro trastorno obsesivo-compulsivo o relacionado.
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionadas no especificados,
*Especificar grado de introspección, comprensión o conciencia de enfermedad (Insight): ✅ Bueno o aceptable. ✅ Poco. ✅ Ausente/ con creencias delirantes.	*Especificar grado de introspección comprensión o conciencia de enfermedad (Insight): ✅ Bastante bueno o bueno. ✅ Pobre o ausente,

Razones para un espectro de trastornos obsesivo-compulsivos

Se han debatido durante años las razones para establecer una nueva categoría en la que el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) sea el trastorno organizador, especialmente desde que la OMS y la American Psychiatric Association lo incluyeron en el grupo de trastornos neuróticos y de ansiedad en 1977 y 1980 respectivamente. La mayoría de las razones para esta inclusión guardaban relación con la preeminencia de la ansiedad en la génesis y mantenimiento de las obsesiones, así como con el papel de la evitación común a todos los trastornos de ansiedad. La decisión de separar el TOC de los trastornos de ansiedad ha sido objeto de un amplio debate y ha generado numerosas publicaciones con argumentos a favor y en contra. Algunos argumentos a favor incluyen la semejanza sintomatológica entre el TOC y otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo, como el trastorno dismórfico corporal y el trastorno de acumulación. Además, estos trastornos comparten características clínicas importantes, como edad de inicio, curso e historia familiar. También se ha demostrado que los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo comparten un mismo circuito neuronal y una respuesta similar al tratamiento farmacológico.

Sin embargo, algunos autores de la orientación cognitivo-conductual han criticado estos argumentos, destacando que la tasa de comorbilidad intra-trastornos del espectro no es mayor que la existente entre el TOC y los trastornos de ansiedad, y que el tratamiento psicológico por excelencia para el TOC no es el indicado para otros trastornos del espectro. También se ha cuestionado la suposición de que la compulsividad e impulsividad son los extremos de un único continuo. La persistencia en los rituales de muchos pacientes con TOC no se explica únicamente apelando a la necesidad de disminuir los elevados niveles de ansiedad que provoca la irrupción de las obsesiones. Muchos pacientes relatan que esa persistencia se debe a la necesidad de que el comportamiento que están realizando «esté completo o acabado». En consecuencia, esta necesidad de «terminar o completar» es, en esos casos, el elemento motivador de las compulsiones, y no la ansiedad. El trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados incluyen las obsesiones de contaminación entre las presentaciones más habituales y características del TOC. En muchos casos, el miedo patológico y, por tanto, la ansiedad, es la variable que actúa como disparadora. Pero en otros muchos, es el asco, una emoción básica, diferente de la ansiedad, la variable motivadora de las obsesiones de contaminación y de las diversas estrategias de neutralización que los pacientes llevan a cabo (habitualmente, limpiezas repetidas excesivas o injustificadas).

Las personas con TOC tienen dificultades para inhibir o detener un comportamiento una vez iniciado, y en otras ocasiones tienen dificultades para no iniciarlo. Estas dificultades de inhibición, que tienen un correlato neurológico evidente, no son explicables apelando exclusiva ni prioritariamente a la ansiedad. En suma, más allá de las dudas acerca de las evidencias por las que, especialmente desde perspectivas médico-psiquiátricas, se ha justificado la separación del TOC de los trastornos de ansiedad, lo que resulta poco discutible es que la ansiedad no es la única fuente que explica la etiopatogenia del trastorno, como veremos después. Otra cuestión, muy diferente, es si hay suficientes razones que avalen, en sus aspectos sustanciales, la selección de trastornos que, finalmente, se han incluido en esta agrupación.

El segundo trastorno de la categoría es el trastorno dismórfico corporal (TDC), cuyo proceso de diagnóstico oficial ha sido altamente irregular. Fue originalmente descrito por Morselli en 1891, quien lo llamó dismorfofobia, para referirse a una sensación subjetiva de insatisfacción o a un defecto físico, a pesar de que la apariencia esté dentro de los límites normales. El término proviene de la palabra griega dismorfía, que significa un cuerpo mal formado o poco atractivo, y era el nombre dado en la antigua Grecia a la mujer considerada como la «más fea de Esparta», un mito que ha perdurado hasta nuestros días a través de las historias de Herodoto. El trastorno también ha sido denominado como hipocondría dermatológica cuando la preocupación por el defecto físico se enfoca en la piel y el cabello, o como hipocondría de la belleza. En 1963, Finkelstein lo denominó TDC. Estos cambios de denominación han ocurrido principalmente debido a las dificultades para clasificar este trastorno en una categoría específica. A pesar de que Janet, Kraepelin o Jaspers lo situaron en el ámbito de las neurosis obsesivo-compulsivas, prevaleció la idea de su conexión con el propio cuerpo y, por consiguiente, con los trastornos somatoformes en general y con la hipocodría en particular, ya que ambos trastornos comparten características como las creencias distorsionadas relacionadas con el cuerpo y la necesidad constante de confirmación. Su inclusión como trastorno con entidad propia ha sido tardía: en la tercera edición del DSM (APA, 1980), la dismorfofobia se presentó como un ejemplo de trastorno somatoforme atípico, pero sin criterios diagnósticos específicos. No fue hasta la revisión de esa edición (DSM-III-R; APA, 1987) que se incluyó como trastorno diferenciado, pero se mantuvo en la categoría de trastornos somatoformes, con la posibilidad de una doble codificación como trastorno delirante en caso de que las preocupaciones dismórficas fueran mantenidas con poco o nulo insight. La publicación del DSM-5 (APA, 2013) representó un cambio radical en la ubicación del trastorno al incluirlo en la categoría diagnóstica de trastornos obsesivo-compulsivos, recuperando así los planteamientos de Janet, Kraepelin o Jaspers.

El trastorno dismórfico corporal (TDC) no fue incluido como un trastorno por la OMS hasta la décima versión de la CIE en 1999. Además, se consideró una variante o modalidad de la hipocondría o como un trastorno independiente. En la edición de 2010 (CIE-10), se incluyeron dos posibles denominaciones para el mismo problema: dismorfofobia y TDC. Los criterios diagnósticos no hicieron referencia clara a la entidad central del TDC y se orientaron más hacia la hipocondría. En la nueva edición de la CIE-11, la OMS sigue la misma orientación que el DSM-5 e incluye este trastorno en el espectro obsesivo-compulsivo.

El tercer trastorno de esta categoría es el de acumulación, que apareció por primera vez en ambos manuales. Aunque hay algunas semejanzas con el TOC, no son mayores que las que se pueden constatar con otros trastornos emocionales, del control de impulsos o del neurodesarrollo. En la versión actual del DSM-5, el criterio de acumulación sigue estando entre los síntomas para realizar el diagnóstico de trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC).

La hipocondría o ansiedad por la salud solo se incluye en el espectro O-C en el sistema de la CIE-11. Dado que este manual adopta como criterio general organizador el DSM-5, la hipocondría se aborda en el capítulo correspondiente a los trastornos somatoformes. Sin embargo, tanto en cuanto a su ubicación nosológica (trastorno del espectro O-C en la CIE-11 y trastorno somatoforme en el DSM-5) como a su caracterización clínica (ansiedad por la salud vs. ansiedad por la enfermedad, en la CIE-11 y el DSM-5 respectivamente), constituye actualmente el punto de mayor discrepancia entre los dos sistemas de diagnóstico psiquiátricos.

Aunque la tricotilomanía, también conocida como el trastorno de arrancarse el pelo, ha sido descrita en la literatura durante mucho tiempo (Hipócrates recomendó la evaluación de cualquier conducta de tirarse del pelo en pacientes como parte de la conducta de evaluación general, según Stein et al. en 1999), no fue hasta el DSM-III-R (APA, 1987) que se incluyó como trastorno. En versiones anteriores del DSM y en la CIE-10, se clasificaba como un trastorno del control de los impulsos, especialmente debido a que algunas personas pueden experimentar una tensión previa a la conducta de arrancarse el pelo y gratificación o alivio tras realizarla. Sin embargo, no todas las personas que presentan esta alteración manifiestan una tensión interior ni gratificación posterior al comportamiento de arrancarse el pelo (Stein et al., 2010). Es por eso que se ha optado por eliminarla del grupo de los trastornos del control de los impulsos.

En cuanto a la excoriación o trastorno de rascarse la piel, también estaba ubicada en ese mismo grupo en el DSM-IV. Sin embargo, solo se mencionaba como un ejemplo de «trastorno del control de impulsos no clasificado en otros apartados», y no contaba con criterios diagnósticos específicos. En la CIE-10, se denomina «excoriación neurótica» y está ubicada en el apartado de «Otros procesos del CIE-10 frecuentemente asociados con alteraciones mentales y del comportamiento» en el capítulo dedicado a «Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo».

Tanto el DSM-5 como la próxima edición de la CIE-11 han decidido clasificar la tricotilomanía y la excoriación en el grupo de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. Se han presentado diversos motivos para ello, como la alta comorbilidad con el TOC, la presencia de síntomas similares y la observación de estas condiciones en las mismas familias. Sin embargo, esta decisión no está exenta de controversia, ya que existen diferencias sintomáticas y clínicas significativas entre estos trastornos y el TOC. Algunos autores proponen que deberían agruparse en una categoría propia llamada «comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo», que también incluiría otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo con secuelas dermatológicas.

En el DSM-5, los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo (como morderse las uñas, morderse los labios y rascarse) son uno de los ejemplos o posibilidades de grupo «Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados», además de contemplarse junto con el TOC, el TDC, la acumulación, la tricotilomanía y la excoriación. Además, se consideran consecuencia de una enfermedad médica en el grupo «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica». Por su parte, la CIE-11 ha agrupado la tricotilomanía y la excoriación en la categoría «Trastornos de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo» dentro del grupo de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. Las evidencias empíricas sugieren una alta comorbilidad entre la tricotilomanía y la excoriación, así como con otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo. Además, se ha observado una asociación genética entre estas alteraciones, y algunos estudios sugieren que tienen la función de regular la activación emocional.

Por último, cabe mencionar el síndrome de referencia olfatorio, un trastorno que figura en la propuesta de la CIE-11 pero no en el DSM-5 como un trastorno independiente. En este último, se menciona como una presentación particular con raíces culturales dentro del grupo de «Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados», denominado Jikoshu-kyofu. Las características esenciales que definen este trastorno en la CIE-11 son las mismas que se plantean para el TDC, pero con una modificación en el objeto de la preocupación dismórfica. Se trata de una preocupación persistente por un olor corporal o del propio aliento (halitosis), percibido como asqueroso u ofensivo, que no es observable o es muy sutil para otras personas, de modo que las preocupaciones del individuo son claramente desproporcionadas en relación con el olor, en caso de que exista. El resto de las características esenciales que definen el trastorno, incluyendo el grado de insight, son exactamente las mismas que las que se plantean para el TDC. Por tanto, en realidad, se trata más bien de una variante o modalidad del trastorno dismórfico que de un trastorno que, en nuestra opinión, merezca una consideración separada y diferenciada.

Diferencias y semejanzas entre los dos sistemas de clasificación psiquiátrica (DSM-5 y CIE-11)

La comparación entre los dos modelos de diagnóstico psiquiátrico para los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo sugiere cuatro consideraciones importantes:

• En primer lugar, ambos sistemas incluyen una categoría nueva de trastornos denominada «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados».
• En segundo lugar, la justificación proporcionada por ambos sistemas para esta categoría es prácticamente idéntica.
• En tercer lugar, mientras que ambos sistemas incluyen los mismos trastornos independientes o principales, la CIE-11 incluye dos trastornos adicionales: la hipocondría y el síndrome de referencia olfativo.
• Por último, el DSM-5 ofrece criterios diagnósticos específicos y concretos para cada trastorno, mientras que la CIE-11 opta por describir una especie de cuadro general de cada trastorno bajo la denominación de «características esenciales».

En cuanto a los criterios diagnósticos específicos para los distintos trastornos, a pesar de las controversias en torno a la reubicación del TOC, lo cierto es que los criterios propuestos para su diagnóstico son muy similares a las versiones anteriores, especialmente en el caso del DSM-5. Sin embargo, existen algunos cambios significativos:

• La sustitución del término «impulso» por «urgencia» en la versión original en inglés. Este cambio ha sido destacado por algunos expertos como una mejora importante, aunque ha sido ignorado por los traductores al castellano del DSM-5.
• En la definición de las obsesiones, «inadecuada» se sustituye por «no deseada».
• La eliminación del criterio de que las obsesiones y/o las compulsiones deben ser reconocidas por el paciente como excesivas o sin sentido.
• Se ha ampliado el criterio de «insight pobre», lo cual evita falsos diagnósticos de esquizofrenia en pacientes con TOC grave en los que las creencias sobre sus obsesiones pueden adquirir carácter delirante.
• Se ha añadido un nuevo especificador «relacionado con tics» con el fin de evaluar si el paciente ha tenido o tiene un trastorno relacionado con tics, ya que estos pacientes presentan un perfil clínico diferente en términos de sintomatología, comorbilidad, curso e historia familiar. En resumen, estos cambios y especificadores aportan información valiosa para el diagnóstico y tratamiento del TOC.

Los criterios diagnósticos establecidos por la OMS en la CIE-11 para el trastorno son muy similares a los del DSM-5 en los aspectos más centrales. No obstante, existen tres diferencias que merecen ser destacadas:

• En primer lugar, en el caso de las compulsiones, se incluyen las sensaciones de «inacabado» o «incompleto» como motivadores de los síntomas.
• En segundo lugar, el grado de «insight» se reduce a dos niveles y se ofrece una mejor explicación sobre sus respectivos significados que la que proporciona el DSM-5.
• En tercer lugar, la información sobre el diagnóstico diferencial no se incluye como criterio diagnóstico (que es lo que indica el criterio D del DSM-5), sino que se explica en un apartado diferente (Límites con otros trastornos y con la normalidad).

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)	CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por1️⃣ y 2️⃣: 1️⃣ Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 2️⃣ El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). Las compulsiones se definen por1️⃣ y 2️⃣: 1️⃣Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. 2️⃣El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.	Criterio 1. Presencia de obsesiones y/o compulsiones persistentes. ✅Las obsesiones consisten en pensamientos repetitivos y persistentes (p. ej. de contaminación), imágenes tp. ej, de escenas violentas). o impulsos/incitación fp. ej, acuchillar a alguien), que se experimentan como intrusos y no deseadas y que habitualmente se acompañan de ansiedad. El individuo intenta ignorar o suprimir las obsesiones o neutrolizarias mediante compulsiones. ✅ Las compulsiones (o rituales) consisten en comportamientos repetitivos, incluyendo actos mentales repetitivos, que el individuo se siente impelido a realizar como respuesta a una obsesión, siguiendo ciertas reglas, o para conseguir una sensación de «acabados. Ejemplos de comportamientos manifiestos: lavar, comprobar y ordenar repetitivamente objetos. Ejemplos de actos mentales análogos: repetir frases concretas para impedir sucesos negativos, revisar los recuerdos para asegurarse de que no se ha causado ningún daño, y contar mentalmente objetos. Las compulsiones no están conectadas de manera realista con el evento que se teme (p. ej, arreglar objetos de forma simétrica para impedir hacer daño a un ser querido), o son claramente excesivas (p, ej, ducharse diariamente durante varias horas para impedir una enfermedad).
Criterio B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.	Criterio 2. Las obsesiones y las compulsiones consumen tiempo (p. ej. más de una hora al día), o dan lugar a malestar o deterioro significativos en los ámbitos familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes. En caso de que el funcionamiento se mantenga, es a costa de un esfuerzo adicional importante.
Criterio C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.	Criterio 3. Los síntomas o los comportamientos no son la manifestación de otra condición médica (p. ej. accidente cerebrovascular isquémico de los ganglios basales) y no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el sistema nervioso central (p. ej, anfetaminas), incluyendo efectos relacionados con la abstinencia.
Criterio D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro autista).	La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el TOC y la normalidad (TOC subclínico y sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes: ✅ Hipocondría o trastorno de ansiedad por la salud. ✅ Otras trastornos del grupo obsesivo-compulsivo. ✅ Trastornos del espectro autista. ✅ Trastorno de movirnientos esterectipados. ✅ Trastorno delirante y otros trastornos psicóticos primarios. ✅ Trastornos depresivos. ✅ Trastornos de ansiedad. ✅ Trastorno de estrés postraumático. ✅ Trastornos de la conducta alimentaria. ✅ Trastornos de tics primarios (incluyendo el síndrome de Tourette). ✅ Trastornos de personalidad con características anancásticas predominantes.
Especificar si: ✅ Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no. ✅Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas. ✅Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.	Especificaciones: ✅ Con Insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Este especificador es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está muy ansioso) ✅ Con Insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si: ✅El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

En la Tabla se resumen los criterios diagnósticos para el TDC. El primero es la definición del trastorno, es decir, la preocupación por defectos percibidos en la apariencia física, en la que coinciden plenamente el DSM-5 y la CIE-11. Sin embargo, la secuencia de presentación del resto de criterios es bastante más exhaustiva en el caso de la CIE-11, que incorpora la idea de un exceso de autoconsciencia del propio cuerpo como base para la aparición de ideas de autoreferencia, aspecto muy importante de este trastorno que se abordará más adelante, pero que no se menciona en el DSM-5. Asimismo, la CIE-11 es más explícita en la descripción de las posibles concomitantes asociadas al síntoma fundamental, entre las que se destacan tres modalidades de comportamiento: de comprobación y comparación (repetitivos, además), de camuflaje u ocultación, y de evitación. En ambos sistemas, se incluye la necesidad de especificar el grado de comprensión o consciencia del problema, manteniéndose para ello los mismos criterios que los planteados para el TOC. Finalmente, solo en el DSM-5 se incluyen dos posibles especificadores que, en realidad, hacen referencia a modalidades o subtipos de presentación del trastorno: el referido a la musculatura (dismorfia muscular) y el denominado «poder» o «proximidad», en el que el individuo está preocupado por defectos percibidos en otra persona que posee un aspecto normal. No obstante, ambas modalidades también se recogen en la CIE-11 en el apartado adicional al de los criterios diagnósticos al que antes nos referimos (Características adicionales).

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDC SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)	CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDC SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.	Criterio 1. Preocupación per uno o más defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico que no son observables o son muy sutiles para otras personas.
Criterio B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p. ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.	Criterio 2. Excesiva autoconsciencia acerca del defecto/s o imperfección/es percibidos, incluyendo a menudo ideas autoreferentes (p.e, la convicción de que la gente se da cuenta, juzga, o habla sobre ellos).
Criterio C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.	Criterio 3. La preocupación se acompaño por alguno de los siguientes aspectos: ✅ Comportamientos repetitivos y excesivos, como examinar la apariencia o la gravedad de los defecto/s o imperfección/es (p. ej. comprobándolo en superficies reflectantes), o comparándose con otros. ✅ Intentos excesivos de camuflar o alterar el defecto percibido (p. ej, mediante formas específicas y muy elaboradas de vestirse, o someterse a intervenciones cosméticas o quirúrgicas dañinas). ✅Evitación importante de situaciones sociales o de otro tipo, o de estímulos, que puedan aumentar el malestar por el defecto percibido (p. ej, superficies reflectantes, vestuarios, piscinas).
Criterio D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno de la conducta alimentaria.	Criterio 4. Los síntomas no son una manifestación de otra condición médico y no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el sistema nervioso central, incluyendo los debidos a la abstinencia.
Especificar si: ✅Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia.	Especificaciones: ✅ Con Insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Este especificador es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está muy ansioso) ✅ Con Insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si: Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal (p. ej., «Estoy feo/a» o «Estoy deforme»). ✅Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no. ✅Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas. ✅Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.

La descripción de los criterios para el trastorno de acumulación es similar en ambos sistemas de diagnóstico psiquiátrico, aunque la CIE-11 diferencia entre la acumulación pasiva y activa de objetos. Mientras tanto, el DSM-5 no considera esto como un criterio diagnóstico específico, pero sí solicita información sobre si la dificultad para deshacerse de los objetos se acompaña de una adquisición excesiva. A diferencia del DSM-5, la CIE-11 no incluye criterios diagnósticos para el diagnóstico diferencial, sino que dedica un apartado específico a ello.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ACUMULACIÓN SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)	CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ACUMULACIÓN SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, Independientemente de su valor real.	Criterio 1. Acumulación de posesiones que dan lugar a que las espacios de la vivienda estén abarrotados hasta el punto de que su uso o su seguridad sean problemáticos. Nota: En el caso de que no haya áreas de la vivienda abarrotadas, únicamente se debe a la intervención de terceros (familiares, limpiadores, autoridades, etc).
Criterio B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas.	Criterio 2. La acumulación se debe a una o ambas de estas circunstancias: ✅ Necesidad urgente o comportamientos repetitivos de amasar objetos, que puede ser pasiva (p. ej, folletos, correos) o activa (p. ej, adquisición excesiva de objetos ya sean gratis, compradas, o robados). ✅ Dificultades para deshacerse de las posesiones por una necesidad percibida (sentida) de salvarlos y malestar asociado con deshacerse de ellas.
Criterio C. La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas, sólo es debido a la intervención de terceros (p. ej., miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades).
Criterio D. La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás).	Criterio 3. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio E. La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
Criterio F. La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, disminución de la energía en el trastorno de depresión mayor, delirios en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, déficit cognitivo en el trastorno neurocognitivo mayor, disminución del interés en los trastornos del espectro autista).	La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (Acumulación subclínica o sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes: ✅ TOC. ✅ Trastornos del espectro autista. ✅ Trastorno del espectro psicótico. ✅ Trastorno delirante y otros trastornos psicóticos primarios. ✅ Trastornos del estado de ánimo. ✅ Trastornos de la conducta alimentaria. ✅ Demencia. ✅ Síndrome de Prader-Willi.
Especificar si: ✅Con adquisición excesiva: Si la dificultad de deshacerse de las posesiones se acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone de espacio.	Especificaciones: ✅Con insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo reconoce que sus creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (ya sean sobre el exceso en adquirir, la dificultad en deshacerse, o el abarrotar espacios) son problemáticos. Este especificador es aplicable incluso cuando en circunstancias específicos, el individuo no muestra Insight (p. ej. cuando se le fuerza a deshacerse de objetos). ✅ Con Insight escaso o ausente. La mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que sus creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (ya sean sobre el exceso en adquirir, la dificultad en deshacerse, o el abarrotar espacios) no son problemáticos, a pesar de las evidencias en contra. La falta de insight no combia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si: ✅Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) son problemáticos. ✅Con poca introspección: El sujeto está convencido en su mayor parte de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario. ✅Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está totalmente convencido de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.

Respecto a la tricotilomanía, tanto el DSM-5 como la CIE-11 amplían su denominación y coinciden en sus criterios diagnósticos, eliminando la referencia a los sentimientos de placer o alivio asociados al comportamiento. El DSM-5 incluye un nuevo criterio sobre la frecuencia del comportamiento, mientras que la CIE-11 no incluye criterios diagnósticos para el diagnóstico diferencial, dedicando un espacio separado para ello.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE TRICOTILOMANÍA SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)	CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE TRICOTILOMANÍA SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.	Criterio 1. Arrancarse el pelo de forma recurrente.
Criterio B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.	Criterio 2. intentas infructuosos de porar o de disminuir el arrancarse el pelo.
Criterio C. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.	Criterio 3. Pérdida significativa de pelo como consecuencia del comportamiento.
Criterio D. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., una afección dermatológica).	Criterio 4. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal).
	La referencio al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (Tricotilomanía subclínica o sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes: ✅ Otros trastormos del espectro obsesivo-compulsivo. ✅ Trastornos de movimientos estereofipados. ✅ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios. ✅ Enfermedades médicas y trastornos por abuso de sustancias.

Por último, los criterios diagnósticos para la excoriación son similares en ambos sistemas de diagnóstico, con la única diferencia en la modalidad de comportamiento repetitivo que caracteriza a ambos trastornos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)	CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Dañarse la piel de forma recurrente hasta producirse lesiones cutáneas.	Criterio 1. Pellizcarse (purgarse) la piel de forma recurrente,
Criterio B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel.	Criterio 2. Intentos infructuosos de parar o de disminuir el pellizcarse la piel.
	Criterio 3. Lesiones cutáneas significativas consecuentes a los pellizcos rascados.
Criterio C. Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.	Criterio 4. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio D. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) u otra afección médica (p. ej., sarna).
Criterio E. El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., delirios o alucinaciones táctiles en un trastorno psicótico, intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal, estereotipias como en el trastorno de movimientos estereotipados, o el intento de dañarse uno mismo en la autolesión no suicida).	La referencia al diagnóstico diferencia! se proporciona en una sección adicional. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (excoriación subclínica) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes: ✅Otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. ✅ Trastornos de movimientos estereotipados. ✅ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios. ✅ Síndrome de Prader-Willi. ✅ Enfermedades médicas y trastornos por abuso de sustancias, ✅ Comportamientos gutolíticos y de automutilación.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT