El modelo biomédico

Comer (1992). La enorme influencia e impacto que ha seguido teniendo el modelo médico en la psicopatología hasta bien entrado el siglo xx, y particularmente a partir de los años cincuenta, guarda una estrecha relación con el desarrollo de diferentes clases de drogas psicotrópicas que mostraron una eficacia hasta entonces desconocida para tratar diversos trastornos mentales: ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos y otros psicofármacos que cambiaron la imagen que se tenía del tratamiento de la enfermedad mental.

La perspectiva biomédica, denominada también biológica, fisioló­gica o neurofisiológica, asume como principio fundamental que el trastorno mental es una enfermedad de igual naturaleza que cualquier enfermedad física. En consecuencia, las psicopatologías se producen porque existen anormalidades biológicas subyacentes (genéticas, bioquímicas, neurológicas, etc.). Por tanto, según este modelo el tratamiento deberá centrarse en corregir tales anormalidades orgánicas.

Bases biológicas de la psicopatología
Buss (1962). Pueden distinguirse hasta tres tipos diferentes de enfermedad atendiendo a sus mecanismos causales primarios: las infecciosas, las sistémicas y las traumáticas.
Braestrup et al. (1982); Costa (1983). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, es la actividad insuficiente del ácido gamma aminobutírico (GABA) en el caso de los trastornos de ansiedad.
Angrist et al. (1974); Sandín (1984); Snyder (1981). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, es el exceso de actividad dopaminérgica en la esquizofrenia.
Sandín (1986); Siever et al. (1991); Schildkraut (1965). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, son los déficit en la actividad de las catecolaminas y serotonina en la depresión.
Rosen (1991; Rosenzweig y Leiman (1989). Se presupone que la alteración del cerebro (estructural o funcional) es la causa primaria de las psicopatologías o enfermedades mentales.
Plomin y McGuffin (2003). Los avances en Proyecto sobre el Genoma Humano (International Human Genome Sequencing Consortium, 2001) van a permitir identificar con éxito las influencias que determinados genes (y secuencias genéticas) tienen sobre el desarrollo de ciertas psicopatologías. Argumentan que el futuro de este ámbito de investigación para la psicopatología reside en averiguar cómo trabajan los genes y cómo se produce su interacción con el medio, es decir, la «genómica funcional».
Zohar et al. (2004). Un ejemplo relevante de las teorías del desequilibrio bioquímico, en especial de ciertos neurotransmisores, son los desequilibrios del sistema serotoninérgico en el trastorno obsesivo-compulsivo.

Se presupone que la alteración del cerebro (estructural o funcional) es la causa primaria de las psicopatologías o enfermedades mentales. Las alteraciones pueden ser anatómicas (p. ej., el tamaño o la forma de ciertas regiones cerebrales) o bioquímicas (p. ej. los elementos bioquímicos que contribuyen al funcionamiento neuronal pueden tener alterada su función, por exceso o por defecto). Dichas alteraciones pueden ser adquiridas o «innatas», vinculadas con variables genéticas, trastornos metabólicos, infecciones, alergias, tumores, trastornos cardiovasculares, traumas físicos, estrés, y un largo etcétera.

A partir de los años cincuenta, se intensificó el interés por aplicar el modelo sistémico de enfermedad a la psicopatología. La concepción sistémica se vio reforzada por el descubrimiento de sustancias neurotransmisoras (noradrenalina, serotonina, etc.) y de una amplia gama de fármacos psicoactivos. Las psicopatologías se concibieron como el resultado de problemas neuro-bio-químicos y se explicaban, por tanto, a través de las denominadas «teorías del desequilibrio bioquímico». Estas teorías se erigieron como el enfoque más prometedor del modelo biomédico de enfermedad mental, considerándose desde entonces que algunas formas de psicopatología podían deberse a desequilibrios en la bioquímica del sistema nervioso. Actualmente, existe abundante evidencia empírica de que un buen número de sustancias bioquímicas intervienen en muchos trastornos mentales y del comportamiento, si bien no son los únicos factores causantes de ellos (ni, en muchos casos, los más importantes).

La investigación biomédica ha avanzado también en la comprensión de las alteraciones estructurales que subyacen a enfermedades como la corea de Huntington, cuyo factor responsable es la pérdida de neuronas en los ganglios basales. Las causas biológicas, como factor causal necesario, son asimismo evidentes en las demencias, las denominadas «amnesias puras», las afasias, o las enfermedades mentales adquiridas como consecuencia de la ingestión de tóxicos, traumatismos craneoencefálicos, y un amplio etcétera. En términos generales, los trastornos y enfermedades mentales cuyas causas físicas son evidentes se denominan «trastornos mentales orgánicos», para diferenciarlos de los «trastornos mentales funcionales» en los que, o bien no hay evidencias de alteraciones orgánicas estructurales ni funcionales (incluyendo desequilibrios bioquímicos), o bien los datos no son lo bastante relevantes como para permitir una explicación estrictamente (exclusivamente) bioló­gica del trastorno o enfermedad.

Otro de los enfoques en los que se sustenta el modelo biomédico actual refiere a la genética, desde este enfoque se plantea que si un determinado trastorno (o algunos de sus síntomas nucleares) ocurre con una relativa mayor frecuencia en una familia en comparación con su ocurrencia en la población general, quizás sea porque alguno/s de los miembros de esa familia ha heredado una «predisposición genética» a padecerlo. Se habla así de las bases genéticas de la esquizofrenia, de la depresión, de la manía, de la enfermedad de Alzheimer, intentando averiguar si se debe a un gen dominante o recesivo. También desde este modelo se ha enfatizado la importancia de la investigación epidemiológica sobre los denominados «grupos de riesgo», observando casos de parientes biológicos de un paciente diagnosticado de una psicopatología específica que presenten el mismo trastorno u otro que se considere similar por sus características sintomatológicas.

Los seguidores del modelo biomédico estricto buscan ciertos tipos de indicios cuando evalúan las causas de una psicopatología específica. ¿Existen antecedentes familiares de ella y, por tanto, una probable predisposición genética? ¿El trastorno está causado por alguna enfermedad anterior o accidente, o sigue su propio curso con independencia de los cambios situacionales? ¿Se ha exacerbado por eventos, que pueden interpretarse como productores de efectos fisiológicos? Cuando se presupone una vulnerabilidad orgánica, asociada al efecto de agentes externos patógenos, se ha explicado en términos de una interacción denominada «predisposición-estrés» (también entendida como modelos de «diátesis-estrés»).

Postulados del modelo biomédico

El modelo médico de las psicopatologías se ha desarrollado básicamente en el campo de la medicina (psiquiatría), este se fundamenta en una serie de conceptos centrales:

  1. Signo. Indicador objetivo de un proceso orgánico anómalo (p. ej., la fiebre puede ser un signo de un proceso inflamatorio).
  2. Síntoma. Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o funcional (p. ej. sensación de tener fiebre). De hecho, el síntoma aislado, considerado en sí mismo, no resulta anormal o morboso. Se considera que el síntoma es la unidad mínima descriptible en psicopatología. Por otra parte, se diferencia entre síntomas primarios (rectores, nucleares o patognomónicos), es decir, que orientan hacia un diagnóstico determinado, y síntomas secundarios cuando no cumplen los criterios etiológicos o descriptivos de la entidad nosológica en la que se han identificado.
  3. Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que aparecen en forma de cuadro clínico. O, dicho en otros términos, un agrupamiento o patrón recurrente de signos y síntomas.
  4. Enfermedad mental (entidad nosológica). Estructura totalizante en la que adquieren sentido los fenómenos particulares y, por tanto, dota de recursos explicativos al médico para comprender desde los factores etiológicos del trastorno hasta la validez del pronóstico, aumentando, por supuesto, la eficacia del tratamiento. Sin embargo, de por sí, este constructo no agota en ningún caso el nivel explicativo de los trastornos mentales.
  5. Discontinuidad entre lo normal y lo anormal. El trastorno mental, al ser considerado como una enfermedad («enfermedad mental»), se clasifica y diagnostica sobre la base de criterios categoriales (en contraste con las orientaciones dimensionales).

Cada enfermedad mental constituye una entidad clínica (nosológica) discreta, con características clínicas (sintomatología), etiología, curso, pronóstico y tratamiento específicos. Cada categoría clínica se diferencia cualitativamente de las demás enfermedades mentales, así como también de lo «no clínico». Son un reflejo de esta orientación médica los sistemas de clasificación categorial establecidos en los sistemas de diagnóstico de la American Psychiatric Association (APA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No obstante, en estos mismos sistemas se plantea la posibilidad de adoptar una perspectiva dimensional.

Evaluación del modelo biomédico
Kraepelin (1913). El sujeto enfermo, se acepta y es aceptado como tal, lo que conlleva asumir un papel pasivo al no ser el agente responsable del inicio y posterior curación del trastorno o enfermedad: es decir, el enfermo es un mero intermediario entre el médico y la enfermedad.
Belloch y Olabarría (1993). Una consecuencia obvia de los hallazgos y datos que viene proporcionando el modelo biomédico es la comprensión más integrada y holista de los trastornos mentales bajo el paradigma del modelo biopsicosocial, para conducir al científico hacia una aproximación a la forma de interpretar los actos del comportamiento humano en función del hombre como totalidad y aprehender y estudiar sus mecanismos conductuales como integración de elementos y determinantes biológicos, psicológicos y sociales.
Pescosolido et al. (2010). Concluyeron que promocionar una visión biológica de las enfermedades mentales para reducir el estigma asociado a ellas no solo es ineficaz, sino que, además, supone aumentar su importancia entre la población general.
Stein et al. (2010). Muestran descontento con el concepto mismo de enfermedad mental, tal y como se plantea en los sistemas de diagnóstico psiquiátrico y, especialmente, en el DSM. Proponen un cambio conceptual y una redefinición del término, de manera que se ajuste mejor a la realidad clínica y permita el avance del conocimiento en este ámbito.
Insel (2010, 2011). Existe una ausencia de innovaciones importantes en la farmacoterapia de los trastornos mentales como consecuencia de la ausencia de biomarcadores, la escasa validez de las categorías diagnósticas y el (todavía) muy limitado conocimiento sobre las causas biológicas de las enfermedades mentales.
Kotov et al. (2017). Gran parte de la comorbilidad entre los trastornos mentales no se debe a co-ocurrencias aleatorias, sino que hay patrones sistemáticos de comorbilidad. Por ejemplo, un análisis de casi una docena de conjuntos de datos distintos con un tamaño muestral combinado de casi 100.000 individuos de edades comprendidas entre seis y 65 años muestra que los diagnósticos del DSM y la CIE pueden organizarse jerárquicamente.
Galdón (2018). Tanto la heterogeneidad dentro de un mismo diagnóstico como la homogeneidad entre diagnósticos diferentes impiden la validez de constructo (o validez de la teoría), debido a la ausencia de validez discriminante (o capacidad para diferenciar constructos diferentes) y de validez convergente (o capacidad para relacionar constructos semejantes).

El modelo biomédico goza de un considerable prestigio en amplios sectores de la psicología clínica y la psicopatología, y las investigaciones sobre las bases biológicas de las psicopatologías son cada vez más numerosas. Los nuevos fármacos son, además de elementos terapéuticos por sí mismos, instrumentos relevantes de investigación sobre las posibles causas biológicas de las psicopatologías. Se ha sugerido que el modelo biomédico tiene bastantes virtudes:

  • Primero, sirve para recordarnos que los problemas psicológicos, aunque complejos y específicos, pueden tener causas o concomitantes biológicos dignos de evaluación y estudio.
  • Segundo, gracias al desarrollo de sofisticadas técnicas biomédicas, la investigación sobre los aspectos neurofisiológicos de las psicopatologías a menudo progresa con rapidez, produciendo nueva y valiosa información en períodos de tiempo relativamente cortos.
  • Tercero, los tratamientos biológicos (en especial, los psicofarmacológicos) han proporcionado aportaciones significativas para la terapia de las enfermedades mentales, ya sea cuando otras estrategias de intervención se han mostrado ineficaces, ya como tratamientos complementarios a las estrategias de intervención psicológicas.

El modelo biológico también adolece de problemas y limitaciones. En su ambición explicativa más extrema parece hipotetizar que toda la conducta humana puede explicarse en términos bioló­gicos y, por tanto, que todo problema psicológico puede ser tratado mediante técnicas biológicas. Un segundo problema con el que se encuentra el modelo biológico es la validez explicativa de sus teorías que a menudo son incompletas y poco concluyentes.

Por otra parte, la aceptación rígida de los postulados anteriormente descritos acarrea diversos problemas:

  1. Tiende a considerar al individuo («enfermo mental») como algo pasivo. Si aceptamos el concepto de enfermedad, hemos de considerar al sujeto enfermo con todas sus implicaciones, positivas y negativas, que conlleva. El enfermo es un mero intermediario entre el médico y la enfermedad. Por contra, el papel del médico es activo ya que cuenta con la capacidad y medios adecuados para solucionar el problema. Este planteamiento tiene efectos claramente nocivos, pues limita y reduce la capacidad de decidir y asumir un rol activo en el proceso de recuperación de cualquier persona sobre la que recaiga un diagnóstico de enfermedad (mental o no).
  2. El trastorno mental es una enfermedad y como tal tiene una etiología (causa) de tipo orgánico (defecto genético, alteración metabólica, desregulación endocrina, etc.). Sin embargo, existe amplia evidencia de que muchos trastornos psicológicos no obedecen a causas orgánicas, así como que en la inmensa mayoría de los procesos psicopatológicos se produce un intercambio constante de causas biológicas, psicológicas y sociales, tanto en su génesis como en su mantenimiento.
  3. El diagnóstico se establece sobre la base de la existencia de una serie de síntomas («criterios de diagnóstico»), Sin embargo, resulta cuanto menos problemático reducir el diagnóstico a un mero etiquetado, ya que en muchas ocasiones este procedimiento ha resultado ser contraproducente además de inadecuado desde una perspectiva científica.

Además de estos problemas, Deacon (2013) ha señalado otros que merece la pena comentar:

  1. Alude al fracaso del modelo en ofrecer causas biológicas inequívocas y, sobre todo, únicas de las enfermedades mentales, a pesar de los indudables avances de las neurociencias, de la genómica y de las nuevas tecnologías (p. ej., técnicas de neuroimagen, génetica molecular, entre otras). Como prueba de ello, remite a la falta de pruebas biológicas (marcadores) como criterios diagnósticos en el DSM-5 y hace referencia a la ausencia de innovaciones importantes en la farmacoterapia de los trastornos mentales como consecuencia de la ausencia de biomarcadores, la escasa validez de las categorías diagnósticas y el (todavía) muy limitado conocimiento sobre las causas biológicas de las enfermedades mentales.
  2. Deacon hace referencia a la popularidad de ciertas teorías estrictamente biologistas supuestamente explicativas de trastornos mentales, con las consiguientes implicaciones terapéuticas: buscar (y utilizar) fármacos u otros procedimientos «físicos» (cirugía, implantación de electrodos, etc.) para el tratamiento. El ejemplo más notorio remite a la popularidad de la teoría del desequilibrio bioquímico que antes mencionamos para explicar la depresión, uno de los trastornos mentales más prevalentes, con la consiguiente implicación de tratar tal desequilibrio con fármacos dirigidos a restaurarlo. Sin embargo, esa teoría no está sustentada en datos lo suficientemente importantes y definitorios; y, lo que es más importante, los psicofármacos desarrollados a su amparo no han demostrado su eficacia con la suficiente solidez como para avalarla.


Un tercer problema es el relativo a la incapacidad del modelo para reducir el estigma asociado a las enfermedades mentales. El estigma tiene muchas facetas y el intento por reducirlo apelando a anormalidades biogenéticas puede, de hecho, aumentar los deseos de distanciarse socialmente de los enfermos, a la vez que reforzar las dudas y preocupaciones sobre la naturaleza crónica e «intratable» de las enfermedades mentales y/o sobre la peligrosidad y lo impredecible del comportamiento de los enfermos.

Según el modelo médico, la presencia de dos o más enfermedades en una persona no resulta conceptualmente problemática. En muchos casos se considera que tales co-ocurrencias son aleatorias (p. ej., una persona con una hernia discal también puede tener apendicitis). En otros casos, las enfermedades comórbidas pueden estar vinculadas sin dejar de ser entidades diagnósticas claramente distintas: en estos casos se asume que estos fenómenos son «complicaciones de» o «secundarios a» el trastorno primario (p. ej., la enfermedad renal, como una complicación común de la diabetes), pero cada una representa una condición de salud distinta que requiere un tratamiento distinto. Sin embargo, estos planteamientos no son fácilmente trasladables al ámbito de las psicopatologías. En primer lugar, porque la comorbilidad en los trastornos mentales es la regla y no la excepción; segundo, porque las presentaciones de trastornos «puros» y sin complicaciones «secundarias» son relativamente raras; de hecho, diversas investigaciones han demostrado que algunos trastornos presumiblemente distintos se describen (y se entienden) mejor como diferentes aspectos de un único trastorno.

Las investigaciones también revelan que gran parte de la comorbilidad entre los trastornos mentales no se debe a co-ocurrencias aleatorias, sino que hay patrones sistemáticos de comorbilidad. La investigación genética también ha mostrado que la comorbilidad entre determinados trastornos, como la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, puede explicarse por los genes compartidos y que las diferencias entre estos trastornos pueden deberse a las experiencias de vida de los individuos, así como a diversos factores socioculturales.

CRITERIOSSíndrome o patrón, conductual o psicológico, que se produce en un individuo particular.
CRITERIOSLas consecuencias del síndrome son malestar clínicamente significativo (p. ej., dolor) o discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas importantes de funcionamiento).
CRITERIOSNo debe constituir una respuesta esperable a estresores y pérdidas normales (p. ej., la pérdida de un ser querido), o una respuesta culturalmente aceptada ante un hecho concreto (p. ej., estados de trance en rituales religiosos).
CRITERIOSEl síndrome es el resultado de una disfunción psico-biológica subyacente.
CRITERIOSNo es el resultado de una desviación social o de conflictos con la sociedad.
Otras consideracionesEl síndrome tiene validez diagnóstica, sobre la base de diferentes factores de validación (p. ej., significado pronóstico, alteración psicobiológica, respuesta al tratamiento).
Otras consideracionesTiene utilidad clínica (contribuye a conceptuar mejor el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento).
Otras consideracionesNinguna definición especifica a la perfección los límites precisos para el concepto de «trastorno médico» o «trastorno mental/psiquiátrico».
Otras consideracionesLos factores de validación del diagnóstico y la utilidad clínica deben ser útiles para distinguir un trastorno del diagnóstico de sus «vecinos más cercanos».
Otras consideracionesCuando se plantee ya sea añadir ya sea eliminar de la nomenclatura una condición mental/psiquiátrica, los beneficios potenciales de hacerlo (p. ej., proporcionar una mejor atención a los pacientes, estimular nueva investigación) deben ser superiores a los potenciales daños o inconvenientes (p. ej., resultar dañino para individuos concretos, ser susceptible de un mal uso).
Propuestas para re-definir el trastorno mental o psiquiátrico (Stein et al., 2010).
Referencias
  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

Deja un comentario

tres × 4 =

Ir al contenido