El proceso de intervención en Terapia Cognitiva

Podríamos definir la Terapia Cognitiva como un procedimiento de intervención estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervención fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis, para ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamientos disfuncionales. La Terapia Cognitiva no sólo se centra en las distorsiones cognitivas del usuario, también en los problemas externos relacionados con su malestar. El terapeuta colabora con el paciente para conseguir la modificación de sus patrones cognitivos disfuncionales, extendiéndose esta colaboración a la toma de decisiones y búsqueda de soluciones a demandas y problemas ambientales. La Terapia Cognitiva pretende cubrir dos objetivos fundamentales a corto y largo plazo. A corto plazo, eliminar los síntomas y las creencias disfuncionales subyacentes que presenta el paciente. A largo plazo, que adquiera las habilidades necesarias que le permitan, en el futuro, corregir las distorsiones cognitivas que vaya cometiendo y ayudarle a incorporar, como parte de su repertorio habitual, actitudes y formas de funcionamiento más adaptativos y racionales.

Características del terapeuta y relación con el usuario

La Terapia Cognitiva no sólo se centra en las distorsiones cognitivas del cliente, también en los problemas externos relacionados con su malestar. Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida de información diagnóstica y en la explicación del tratamiento. Igualmente, su responsabilidad es decisiva a la hora de enseñar a detectar y cuestionar los pensamientos, distorsiones y creencias y en la selección de las técnicas de intervención que pueden ser más adecuadas en distintos momentos. No obstante, es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos idiosincrásicos y aprender a cuestionarse las inferencias que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. Antes de finalizar la terapia, el terapeuta colabora igualmente en la valoración sobre si el paciente ha adquirido las habilidades y entrenamiento necesario para detectar y cuestionarse los pensamientos que se activen ante situaciones futuras y que le produzcan malestar emocional.

HABILIDADES GENERALES	HABILIDADES ESPECÍFICAS
– conocimiento de psicopatología. – habilidades de entrevista. – habilidades terapéuticas generales (empático, genuino, cálido, etc.).	– conocimiento del modelo cognitivo. – colaboración. – educación y cortesía. – habilidad para escuchar. – profesionalidad. – flexibilidad. – humor.

Estructuración del proceso terapéutico

Beck. et al., 1971). La duración del tratamiento de la mayoría de los trastornos emocionales conlleva un número de sesiones limitadas: en el caso de la depresión reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos más graves podría ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y posteriormente se pasaría a una semanal .

Ingram y Hollon (1986). Señalan 7 pasos que se llevan a cabo a lo largo del proceso terapéutico para conseguir el cambio cognitivo: 1.- Proporcionar la lógica del tratamiento. 2.- Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro. 3.- Promover la realización de conductas mediante técnicas específicas y programación de tareas para casa. 4.- Identificar pensamientos automáticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han formado y mantienen. 5.- Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias de razonamiento defectuosas. 6.- Articular los supuestos básicos subyacentes (esquemas). 7.- Preparar para la terminación de la terapia y prevenir de recaídas.

Primera sesión

Los objetivos que han de cubrirse son: recoger información relevante sobre la problemática del usuario, establecer un buen rapport, explicar brevemente los fundamentos teóricos de la Terapia Cognitiva, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scott (2009) los presenta de forma detallada los objetivos y divide la entrevista en dos fases

• La primera dedicada al diagnóstico psicopatológico:
  1. una entrevista abierta para obtener el rapport.
  2. diagnóstico diferencial.
  3. entrevista estructurada.
  4. diagnóstico.
• La segunda implica una entrevista que incluya:
  1. pruebas psicométricas.
  2. compartir con el cliente la formulación provisional de cada trastorno identificado.
  3. analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta.
  4. seleccionar los problemas más urgentes y accesibles clarificando las metas que han de ser específicas, realistas, factibles, evaluables y que se lleven a cabo en un plazo limitado.
  5. definir el rol del terapeuta y el del usuario durante las sesiones y en la propuesta de tareas para casa.
  6. proponer una actividad entre sesiones que garantice una experiencia de éxito inmediata.
  7. recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a esta primera entrevista.

Beck clasifica los síntomas depresivos en varias categorías:

1. afectivos (tristeza, apatía, pérdida de sentimientos, pérdida de gratificaciones, pérdida de alegría, ansiedad, distancia emocional de otras personas).
2. motivacionales (deseo de escapar, deseo de evitar actividades cotidianas, deseo de evitar problemas).
3. cognitivos (dificultad para concentrarse, problemas de memoria y atención, distorsiones cognitivas).
4. conductuales (lentitud, pasividad, agitación, evitación de contacto con otras personas).
5. fisiológicos (alteraciones de sueño, alteraciones del apetito, etc.).

Una vez mostrada al paciente la relación entre sus emociones negativas y sus pensamientos, es necesario, seleccionar algún tipo de problema ante el que se presenten uno o varios síntomas objetivos (motivacional, fisiológico, conductual, etc.) y perfilar juntos, terapeuta y paciente, estrategias concretas para manejarlo con éxito durante la sesión y fuera de ella. Un aspecto que hay que cuidar muy especialmente en la primera sesión es mantener un feedback recíproco entre usuario y terapeuta. El resto de las sesiones se dedican a cumplir los objetivos terapéuticos propios de la TC.

Estructura del resto de las sesiones

Podría organizarse en seis fases:

1. Comenzar la sesión dedicando un tiempo a revisar el estado general del usuario y establecer los objetivos que se establecerán como agenda del día.
2. Discutir y comentar aspectos relacionados con la última sesión y lo que el usuario ha sentido o le ha ocurrido entre sesiones.
3. Revisar los registros de las tareas programados para casa en la sesión anterior, prestando especial atención a los puntos de mayor conflicto o dificultad.
4. Cuestionar y buscar evidencia empírica de pensamientos automáticos, sesgos negativos y creencias subyacentes extraídos de las tareas para casa o lo acontecido durante la semana.
5. Programar de común acuerdo nuevas actividades, anticipando las posibles dificultades, dudas o predicciones de los resultados y realizando ensayos de conducta (imaginación, role-playing, etc.) si se considera necesario.
6. Obtener feedback de la sesión comentando y resumiendo el contenido de la sesión, incluyendo lo que se ha dicho o le ha alterado, lo que le ha sido útil o no le ha ayudado, cómo se siente, y si algo de ello debe tratarlo en próxima sesión.

Principales técnicas de intervención

TÉCNICAS CONDUCTUALES	• Programación de actividades • Role-playing • Técnicas de afrontamiento: • Técnicas de control de estímulos: – Relajación – Exposición graduada – Control de la respiración – Entrenamiento Asertivo
TÉCNICAS EMOTIVAS	• Inducción de autocompasión • Inducción de cólera • Distracción externa • Hablar de los sentimientos • Análisis de responsabilidad
TÉCNICAS COGNITIVAS	• Mediante autorregistros y descubrimiento guiado se utilizan las siguientes técnicas: • Técnicas de reatribución • Técnicas de conceptualización alternativa • Técnicas basadas en la imaginación: – Parada de imágenes – Repetición continuada – Proyección temporal – Imaginar metáforas – Parada de imagen catastrofista – Imaginación inducida – Repetición de metas – Imaginación positiva – imaginación como estrategia de coping

Técnicas conductuales

La mayoría de las técnicas forman parte del repertorio habitual de la Terapia de Conducta, si bien el objetivo último que se persigue con la aplicación de estas técnicas es distinto. Mientras que para el terapeuta de conducta el cambio en la conducta manifiesta es un fin en sí mismo, para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificación de las cogniciones del usuario, que es el objetivo primordial de la Terapia Cognitiva.

Programación de actividades

Es una de las estrategias terapéuticas más importantes en Terapia Cognitiva. Durante la sesión, usuario y paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente, utilizando una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por éste. Puesto que un objetivo fundamental es que el paciente se perciba capaz de controlar su tiempo y realizar algunas actividades, el programa que se establezca ha de ser realista para que pueda llevarlo a cabo y obtener pruebas a favor de su capacidad.

La programación y el registro de actividades diarias sirven, en el caso de usuarios depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. Las actividades realizadas, por pequeñas que sean, permiten al terapeuta tener una base para refutar las creencias de incapacidad absoluta. En cada una de las tareas o actividades que realiza el paciente se le pide que evalúe, en una escala de 0 a 5 puntos, el grado de dominio y agrado que ha experimentado al llevarla a cabo. En el caso de personas con problemas de ansiedad, el grado de dominio y el nivel de ansiedad o malestar. En los pacientes con ansiedad, la programación y el registro de actividades diarias permiten poner a prueba las creencias básicas de que algo peligroso o amenazante le va a ocurrir, no podrá afrontarlo y los demás no le podrán ayudar.

Role-playing

En la aplicación de esta técnica se presta una especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes. El role-playing se suele llevar a cabo durante las sesiones, mediante ensayo de conducta o modelado con el terapeuta. Las técnicas de modelado y role-playing no sólo sirven para ensayar la conducta a realizar, sino también para que el paciente compruebe que sus pensamientos sobre lo que va a ocurrir no son necesariamente verdad, puesto que existen alternativas diferentes a las que él ha pensado.

Técnicas de afrontamiento

• Técnicas de control de estímulos: Se utilizan, por ejemplo, para aliviar las dificultades de sueño que suelen presentarse en los trastornos de ansiedad y depresión. Incluye reducir los estímulos que interfieren en el sueño e incrementar los que lo inducen.
• Relajación: Se utiliza como estrategia de coping. Es decir, utilizar la relajación para poder reducir la ansiedad que interfiere con el afrontamiento adecuado de una situación particular.
• Exposición graduada a las situaciones temidas o evitadas, fundamentalmente en pacientes con problemas de ansiedad. La exposición se puede realizar mediante Desensibilización Sistemática en la imaginación, o exposición en vivo, estableciéndose previamente la jerarquía de situaciones según el nivel de dificultad.
• Control de la Respiración o técnicas de hiperventilación. Se utilizan especialmente en el trastorno de pánico o ante síntomas somáticos amenazantes como ocurre en los problemas de agorafobia. Se utilizan también cuando la relajación resulta difícil de aplicar.
• Entrenamiento asertivo: permita poner en práctica las estrategias entrenadas para manejarse adecuadamente en situaciones o ante personas que producen ansiedad. Incluye ser capaz de decir «no», expresar opiniones, realizar preguntas o pedir ayuda.

Técnicas emotivas

Se utilizan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones, y en ellas se entrena al paciente para que las use en su medio natural cuando sienta que la emoción es demasiado elevada y necesite controlarla.

Inducción de autocompasión

Beck menciona algunas de las que pueden ser útiles con pacientes depresivos. Estas sugerencias de Beck hay que tomarlas con mucha precaución ya que los pacientes depresivos adolecen de un exceso de llanto, de pena por sí mismo y de autocompasión y es precisamente en la reducción de estos síntomas y sentimientos en los que se ha de centrarse la terapia.

• Inducción de autocompasión. Se utiliza excepcionalmente con algunas personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo. Puede llevarse a cabo de varias formas.
  1. Pedir al paciente que describa detalladamente todos sus sentimientos negativos. Esto suele ser suficiente en muchos para desencadenar el llanto y provocar autocompasión.
  2. Descripción por el terapeuta de la historia de otra persona con problemas parecidos a los del paciente con la mayor emoción posible. La identificación puede llevar a convertir la compasión que siente por el otro en autocompasión y sacar la tristeza que tiene contenida.
  3. El terapeuta puede hacer role-playing asumiendo el papel del paciente y verbalizando, con la mayor emoción posible, sentimientos de autocompasión para movilizar los del paciente.
  4. El terapeuta puede también proporcionar información personal relacionada con sentimientos de autocompasión, provocados por experiencias o vivencias parecidas a las que está experimentando el cliente, para provocar en él su propia autocompasión.

Inducción de cólera controlada

Se trata de señalar aspectos de la experiencia o la situación que puedan provocar cierto enfado con la vida, personas o situaciones. El sentimiento de enfado es útil para reducir la profunda tristeza que se puede sentir en un momento determinado. Esta técnica ha de ser utilizada con precaución porque en pacientes depresivos el sentimiento de enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de tristeza (suicidio).

Distracción externa

Tik tok, Netflix, HBO, llamar por teléfono, leer un libro, etc., son formas de distracción que sirve para aliviar los sentimientos de tristeza, angustia o ansiedad. Igualmente, el paciente puede concentrarse en algún aspecto del medio y poner en juego el mayor número posible de modalidades sensoriales (vista, oído, gusto, tacto…) y mantener la distracción hasta que se reduzca el malestar.

Hablar de forma limitada de los sentimientos

Otro procedimiento para reducir el sentimiento de tristeza es procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos con las personas de su alrededor, puesto que la expresión continua del malestar hace que el sentimiento se mantenga y se intensifique el recuerdo que provoca la expresión verbal constante.

Evitar verbalizaciones internas catastrofistas o de incapacidad del tipo «no puedo soportar tanto sufrimiento»

Ayuda a aliviar el sentimiento de tristeza, dado que estas verbalizaciones incrementan la percepción de incapacidad y catastrofismo. El usuario ha de intentar sustituir estos comentarios por otros que resalten su fortaleza para soportar el sufrimiento y que le permitan incrementar su tolerancia a la frustración y al dolor.

Análisis de responsabilidad

Para reducir los sentimientos de culpa, frecuentes en los pacientes depresivos, es conveniente analizar con todo detalle las razones que se da el paciente para sentirse responsable de la conducta de otros. También se deben analizar los patrones arbitrarios e idiosincrásicos que le hacen sentir que hace las cosas mal o que le llevan a considerarse culpable por determinados pensamientos y deseos. Con ello se pretende buscar evidencia que permita al usuario recopilar información más objetiva sobre las razones que le llevan a experimentar sentimientos de culpa.

Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas cognitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrático que permite identificar y cambiar pensamientos negativos.

Autorregistros

Beck, Rush, Shaw y Emery (1979). Creadores del autorregistro más utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados (DTR). Está dividido en 6 columnas.

Los autorregistros se utilizan desde las fases iniciales para recoger información sobre el estado emocional del paciente a lo largo del día y conocer ante qué situaciones, personas o conductas se incrementa o disminuye el malestar, así como para analizar el grado de dominio y agrado de las actividades que llevan a cabo. El estado emocional suele valorarse en una escala de 0 (sentirse muy mal) a 100 (sentirse muy bien). Tienen una doble utilidad: permiten obtener información detallada de lo que le ocurre al paciente a lo largo de la semana, y sirven de línea base para comparar los cambios posteriores.

En general la mayoría de los registros que se utilizan recogen en las columnas iniciales días y horas en el que tiene lugar el malestar emocional, situaciones concretas en las que se produce, tipo de emoción y grado de intensidad y pensamientos automáticos identificados. En función de lo que se pretenda trabajar, se irán añadiendo columnas en las que pueden anotarse, por ejemplo, el nombre de la distorsión o distorsiones asociadas a cada pensamiento automático, pensamientos racionales alternativos, ventajas e inconvenientes de cada pensamiento automático negativo y de los pensamientos racionales alternativos, supuestos básicos que subyacen a los pensamientos negativos y ventajas e inconvenientes de mantener esos supuestos, etc.

Descubrimiento guiado

Braun, Strunk, Sasso y Cooper (2015). Han identificado en depresión mayor que el uso del cuestionamiento socrático en las primeras sesiones de la terapia es un excelente predictor de la reducción de la sintomatología depresiva.

Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático. Hay una serie de preguntas generales que se utilizan para cuestionar cogniciones disfuncionales:

¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?
¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación?
¿Cuáles son las consecuencias de pensar de esta manera?

La primera es especialmente pertinente cuando se está cuestionando y debatiendo el carácter disfuncional de los pensamientos y distorsiones cognitivas

Ejemplo: ¿Cuál es la evidencia en que te basas para pensar que el equipo rector de la UNED ha incumplido la Ley? ¿Cuál es la evidencia en la que te basas para pensar que tienes cáncer de estomago?

La segunda pregunta tiende a formularse cuando ya se ha aprendido a identificar las distorsiones cognitivas y los sesgos atribucionales en los que se basan los pensamientos automáticos ante situaciones concretas y lo que se pretende es que el paciente aprenda a realizar interpretaciones alternativas.

Ejemplo: ¿Qué otras alternativas a que el equipo rector de la UNED incumpla la Ley podrían dar cuenta del hecho de que durante la utilización de AvEx se mintiera a los alumnos diciendo que AvEx garantizaba una evaluación justa? ¿Qué otras alternativas a tener cáncer de estomago pueden explicar el que a veces te duela la barriga?

La tercera pregunta suele formularse cuando lo que se pretende es detectar posibles creencias o esquemas disfuncionales que sirven de soporte a los pensamientos y sesgos cognitivos negativos. Por ello no se buscan las posibles distorsiones cognitivas que están detrás de los pensamientos, simplemente se dan por válidos los argumentos planteados.

Ejemplo: ¿Qué ocurriría o qué consecuencias tendría si, efectivamente, el equipo rector de la UNED incumple la Ley?; ¿Qué ocurriría si realmente tuvieras un cáncer de estomago?

Técnicas cognitivas específicas

Las técnicas cognitivas específicas que se utilizan mediante el cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado son muy variadas. Algunas de las más habituales son:

• Técnicas de reatribución: encaminadas a modificar los sesgos cognitivos relacionados con las dimensiones atribucionales de locus de control (interno/externo), estabilidad (estable/inestable) y especificidad (global/ específico). En general, las personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales a la hora de explicar sus errores o fracasos, y externas, inestables y específicas para sus éxitos.
• Técnica de conceptualización alternativa: Se trata de buscar de forma activa, con la ayuda inicial del terapeuta, interpretaciones distintas a las realizadas por el cliente en un primer momento, y encontrar explicaciones alternativas a los problemas que se le plantean. Mediante esta técnica se pretende contrarrestar la tendencia a realizar interpretaciones únicas y la dificultad de encontrar solución a los problemas.
• Técnicas basadas en la imaginación: Constituyen un elemento de trabajo fundamental en Terapia Cognitiva. Hay un porcentaje importante de personas a las que les resulta mucho más fácil detectar imágenes visuales que pensamientos asociados a sensaciones de malestar.

Beck, Rush, Shaw, y Emery (1979) recogen algunas de las principales técnicas cognitivas basadas en la imaginación que se utilizan en Terapia Cognitiva:

• Parada de imágenes. Se pide al paciente que cuando comience una fantasía, recuerdo o imagen que le provoque malestar emocional, dé un golpe fuerte o diga «alto» para interrumpir el curso de la imaginación. Después puede intentar imaginar alguna escena o fantasía agradable para evitar la aparición de las imágenes desagradables.
• Repetición continuada. Cuando el paciente informa de grandes dificultades para interrumpir el curso de una fantasía o imaginación, se recomienda que rememore y repita incesantemente la escena o fantasía que provoca malestar hasta que se reduzca la sintomatología emocional.
• Proyección temporal. Consiste en pedir a la persona que cuando le venga una imagen con alto contenido emocional, intente imaginar la escena como si ocurriese en un momento temporal distinto: una semana después, un mes, un año, pretendiendo que la distancia le permita alcanzar cierta objetividad.
• Imaginar metáforas. Puede ayudar al paciente a representarse mentalmente visiones alternativas de una situación.
• Parada de imagen catastrofista. Se pide al paciente que, ante la representación mental de escenas o imágenes catastrofistas, intente incluir en la escena o fantasía los datos positivos, agradables o neutros que ha omitido, con el fin de que la fantasía se acerque más a la realidad, al considerar también otros datos objetivos.
• Imaginación inducida. Se trata de que el paciente intente transformar una imaginación negativa en otra más neutra o positiva, con la intención que vaya experimentando mayor control de su imaginación y pueda fantasear con situaciones o conductas más adaptativas.
• Repetición de metas. Para incrementar la autoeficacia percibida, se pide al paciente que repita en su imaginación las conductas y acciones deseadas, incluyendo las autoinstrucciones positivas que le puedan facilitar su ejecución.
• Imaginación positiva. Se sugiere al paciente que genere fantasías o imágenes positivas que le permitan reducir el tiempo dedicado a las negativas. Este tipo de fantasías positivas le pueden ser útiles como técnicas distractoras cuando el malestar emocional se incremente.
• Imaginación como estrategia de coping. Se entrena al paciente para que utilice la imaginación como estrategia de afrontamiento al visualizarse a sí mismo haciendo frente a distintas situaciones o visualizando cómo lo harían otras personas (modelado encubierto).

Técnicas para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos subyacentes

Dobson Y Dobson (2009). Señalan algunos requisitos importantes para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamientos negativos; b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas; c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto; d) que no tenga riesgo de un trastorno psicótico; e) que conozca y esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados a más largo plazo.

Las técnicas utilizadas son similares a los que se utilizan para identificar y modificar pensamientos automáticos, si bien incorporan otras técnicas más específicas tanto para identificar como para cambiar creencias nucleares y supuestos básicos subyacentes. Independientemente de si el contenido de un pensamiento automático es verdadero o falso, el objetivo es identificar qué creencias nucleares, o supuestos básicos se activan ante las situaciones conflictivas que generan malestar.

Obtener e identificar creencias

• Búsqueda de reglas de inferencia del tipo «si A…entonces B». Una de los procedimientos más utilizados es detectar en las opiniones y explicaciones del cliente expresiones del tipo: «Si…entonces». En muchas ocasiones estas creencias no son explícitas y es el terapeuta el que ha de facilitar que afloren formulando la primera parte de la regla. Por ejemplo: «Si hablas con el jefe para ejercer un derecho laboral, entonces…».
• Detectar los debería y tendría. El valor desadaptativo de los imperativos categóricos formulados en términos de «debería» y «tendría» ha sido subrayado por Ellis y su modificación es precisamente uno de los objetivos centrales de la TREC. El uso frecuente de palabras como debería o tendría en las valoraciones de la propia conducta o la de los demás son indicios de la utilización de reglas que asumen que las personas han de se infalibles consigo mismos, con los otros o con el cumplimiento de las reglas o normas establecidas.
• Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos ante distintas situaciones. Durante el proceso de identificación y modificación de pensamientos automáticos pueden surgir patrones similares de pensamientos, emociones o conductas ante distintas situaciones. Por ejemplo, sentirse orgulloso porque le han felicitado por realizar un buen trabajo, no significa necesariamente que exista un esquema negativo relacionado con la necesidad de aprobación.
• Utilizar la técnica de la flecha descendente. El objetivo es ir ahondando mediante una serie de preguntas encadenadas hasta llegar a las creencias disfuncionales o esquemas más profundos del paciente. La respuesta a cada pregunta sirve para formular otra nueva hasta llegar a la respuesta final que sería la formulación de la creencia o esquema más profundo. En las respuestas a las distintas preguntas de la cadena pueden ir apareciendo creencias básicas o reglas intermedias que también serán objeto de análisis y posterior modificación.

– Usuario: Me siento fatal porque en las elecciones en votado a VOX. – Terapeuta: ¿Qué significa para ti el hecho de haber votado a VOX? – U: Que mi pareja es de Más País y se enfada conmigo. – T: ¿ Y si fuera así ¿ que pasaría ? – U: Que me puede dejar. – T: ¿Qué pasaría si te dejara? – U: Que en caso de divorcio, me quedo en la calle, y pagando una hipoteca, por no hablar de la custodia de los hijos. Significa la ruina económica y un enorme daño emocional. – T: ¿ Y si tu pareja pide el divorcio? – U: Creo que me plantearía muy seriamente el suicidio. Yo no podría vivir sin ver a mis hijos.

• Plantear situaciones hipotéticas: Cuando se sospecha que puede haber esquemas negativos asociados a determinadas situaciones que no se presentan habitualmente puede ser útil trabajar con este tipo de situaciones planteadas hipotéticamente y analizar cómo cree el usuario que respondería. A partir de ahí se podrían ir analizando con los procedimientos anteriores los supuestos básicos asociados a dichas situaciones.
• Perspectiva histórica: Analizar desde cuándo se tienen los pensamientos automáticos puede llevar a revisar al periodo evolutivo en el que comenzaron a manifestarse. Indagar las experiencias que se han tenido a lo largo de la vida y la influencia de personas significativas puede llevar a detectar reglas, creencias y esquemas disfuncionales que siguen actuando y sirviendo de base a los pensamientos negativos, conductas desadaptadas y malestar emocional.
• Técnicas emotivas: Se trata de promover y rememorar situaciones asociadas a un alto contenido emocional porque estas situaciones, más allá del pensamiento negativo verbalizado, suelen esconder una creencia básica disfuncional. Otra forma de detectar estas creencias es analizar con más profundidad los pensamientos asociados a las situaciones que fueron valoradas con mayor malestar emocional en los registros que se realizaron para identificar y debatir los pensamientos distorsionados.
• Evaluación mediante cuestionarios: Existen numerosos cuestionarios que recogen creencias, reglas o supuestos básicos que tienen que ver básicamente en su mayoría con la forma de pensar sobre uno mismo, el mundo o las relaciones interpersonales.

Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos

McKay y Fanning (1991). La manera de proceder en la técnica «Actuar como si» es solicitar al cliente que comience a actuar como si en situaciones o escenarios definidos y acotados, con el fin de evitar que se sienta abrumado por tener que cambiar su manera de actuar y pensar sobre sí mismo. Actuar como si excesivamente, puede ser contraproducente porque puede reforzar el antiguo esquema negativo en lugar de consolidar el nuevo. La falta de espontaneidad y familiaridad con la nuevas formas de comportarse pueden llevar a considerar al que actúa que no está siendo él mismo y que por tanto, todo es falso.

Beck (1995). Sugiere que la técnica «Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias» sea utilizada cuando el usuario haya comenzado a hacer progresos en el fortalecimiento de nuevas creencias más adaptativas.

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil, sobre todo los esquemas o patrones cognitivos complejos que están muy arraigados en la infancia, los que se han formado a raíz de experiencias traumáticas, aquellos que tienen una fuerte carga emocional, o los que forman parte de un código moral, sistema de valores, normas rígidas o reglas muy estrictas del grupo social al que se pertenece. No obstante, algunas de las técnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias recogidas por Dobson y Dobson (2009) son las siguientes:

• Reconocimiento de un continuo: Consiste en ir mostrando al usuario cómo los esquemas disfuncionales se pueden organizar en un continuo que va desde un patrón de pensamiento o rasgos muy categoriales, pasando por conjuntos de creencias intermedias hasta llegar a creencias específicas.
• Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas: Es necesario definir un esquema positivo alternativo que permita ir evaluando la evidencia que apoya sus componentes cognitivos, emocionales y conductuales. Por ejemplo, si el esquema antiguo se formula en términos de «soy incapaz de aprobar psicología del pensamiento por mí misma», cambiarlo implicaría sustituirlo por: «soy capaz de aprobar psicología del pensamiento por mí misma».
• Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia: En la modificación de creencias, al igual que en la de cualquier otro pensamiento, conducta o emoción, han de establecerse pautas objetivas que sirvan de indicios para determinar si se está produciendo el cambio de una creencia negativa hacia otra más positiva.
• Role-playing: Otra estrategia especialmente útil para cambiar creencias disfuncionales es practicar conductas y establecer debates con el terapeuta que permitan incrementar la competencia y habilidad para abordar situaciones. Por ejemplo, defender opiniones relacionadas con un tema determinado puede ayudar a las personas a modificar su esquema de «ser una persona estúpida por ser incapaz de formarse una opinión».
• Ensayo de conducta: Los esquemas tienen un fuerte apoyo en la experiencia, por lo que es fundamental realizar tareas conductuales que permitan poner a prueba algunos de los aspectos en los que se sustenta, bien el esquema negativo o bien el positivo que se desea instaurar. La experiencia directa que aporta la realización de acciones asociadas al nuevo esquema positivo puede servir como factor corrector de experiencias anteriores y proporcionar un aprendizaje experiencia! coherente con la nueva forma de pensar y, como consecuencia, de sentir y actuar.
• Actuar «como si»: puede considerarse como una extensión del ensayo de conducta. Consiste en actuar como si el nuevo esquema estuviera ya consolidado. Para ello, en primer lugar se analizan a fondo las conductas, emociones y forma de pensar asociadas al esquema que se desea eliminar y se contrasta con cómo se podría funcionar si ya se hubiera consolidado el nuevo esquema.
• Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias: La búsqueda de información sobre la evidencia que apoya las creencias es especialmente útil cuando aparecen emociones intensas o patrones de pensamiento que rememoran experiencias o sentimientos del pasado. El análisis comparativo del valor adaptativo de estas creencias en el contexto social, personal y emocional en que se formaron y del valor que tienen en la actualidad, puede favorecer notablemente el cambio. Así mismo, realizar un análisis retrospectivo de la vida del cliente puede ayudar también a encontrar evidencia que apoye la nueva creencia nuclear que se pretende instaurar.
• Promover una nueva imagen: Imaginarse a sí mismo cómo sería y cómo le gustaría que cambiara su vida en distintas áreas son técnicas que ayudan a promover el cambio hacia esquemas más adaptativos y a consolidar los avances que se van produciendo.
• Solicitar apoyo social y consenso: Una forma adicional de conseguir el cambio de esquemas disfuncionales y sustituirlos por otros más adaptativos es revelar a las personas del entorno las creencias o reglas disfuncionales y debatir con ellas las ventajas y desventajas de mantener dichas creencias, así como buscar argumentos que resalten la necesidad del cambio.
• Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas. Es conveniente debatir con el usuario que el cambio de esquemas puede conllevar ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, cambios en el esquema de necesidad de dependencia puede proporcionar beneficios importantes para la persona como mayor autonomía y capacidad decisional pero también resentirse la relación de pareja si de alguna manera se había consolidado sobre el principio de necesidad de dependencia/deseo de protección.
• Proyección en el tiempo: Consiste en imaginarse en un futuro más o menos cercano en el que ya se haya consolidado la nueva creencia pensando, sintiendo y actuando de la manera deseada. Tener presente los beneficios del cambio puede también incrementar la motivación y ayudar a superar las dificultades que se presentan durante el proceso de cambio.
• Biblioterapia: Sugerir lecturas que puedan ayudar a entender mejor las diferencias entre creencias adaptativas y desadaptativas, así como las ventajas e inconvenientes, para conocer y debatir otros puntos de vista sobre el mundo y otras reglas sociales y personales por las que regirse.

IDENTIFICAR CREENCIAS	TÉCNICAS DE CAMBIO
• Búsqueda de reglas de inferencia «si…entonces». • Detectar los debería y tendría • Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos. • Utilizar mediante diálogo guiado la técnica de la Flecha descendente. • Plantear situaciones hipotéticas. • Perspectiva histórica. • Técnicas emotivas. • Evaluación mediante cuestionarios.	• Reconocimiento de un continuo. • Registro de datos positivos. • Establecer el criterio de cambio. • Role-playing. • Ensayo de conducta. • Actuar como si. • Confrontar con el pasado. • Promover una nueva imagen. • Solicitar apoyo social y consenso. • Análisis de ventajas e inconvenientes del de esquema. • Proyección en el tiempo. • Biblioterapia.

Realización de tareas para casa

Las tareas para casa son parte integral de la Terapia Cognitiva. Permiten al usuario comprobar también la validez de sus pensamientos. Sirven además para proporcionar datos relacionados con los problemas que se van presentando y facilitan la estructuración y programación de sesiones de trabajo terapéutico. Es fundamental hacer ver al paciente que las tareas para casa o ejercicios entre sesiones son un componente básico del tratamiento, de cuya realización depende en gran medida el éxito terapéutico.

Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.