El proceso de Terapia de Conducta: la evaluación conductual

VERSIÓN 1.3

Introducción

Godoy y Haynes (2011). La evaluación conductual proporciona un entramado teórico-práctico para la formulación clínica de los casos mediante el proceso de análisis funcional, de tal forma que permite la integración individualizada de los diversos juicios clínicos sobre los problemas y objetivos de un paciente, las variables causales que parecen ejercer influencia sobre los problemas y las funciones de éstos, así como otras variables adicionales moduladoras que pueden afectar al objetivo, estrategias y resultados del tratamiento.

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) asume un enfoque de tratamiento de la disfunción clínica y de la conducta desadaptada que en la actualidad no se asienta sobre un único modelo general de la conducta normal y anormal. La orientación empírica de la TCC y su carácter auto-evaluador son aspectos que comparten todos los modelos que se agrupan bajo esta denominación. Estas características se hacen presentes en la utilización de métodos científicos de evaluación a la hora de determinar qué valorar y cómo hacerlo, y en una metodología ajustada al método hipotético-deductivo a lo largo del proceso de intervención.

La evaluación conductual surgió como alternativa a la evaluación tradicional, proporciona a la TCC una metodología de evaluación coherente con sus supuestos básicos (las teorías del aprendizaje, los modelos cognitivos y los contextúales), aportando indicaciones metódicas sobre los focos de interés de la evaluación y los procedimientos pertinentes. Además, asigna un seguimiento al proceso de intervención que permite su monitorización continua y facilita su sistematización. La influencia de este sistema de evaluación ha ido más allá del entorno de la terapia cognitivo-conductual, afectando definitivamente al área general de la evaluación psicológica, e influyendo, además, en la forma de investigar sobre las causas de los trastornos psicológicos, de evaluar los procesos de tratamiento y sus resultados, así como la forma en que se toman decisiones clínicas o de investigación.

Historia y desarrollo de la evaluación conductual

Jones (1924). El tratamiento basado en principios conductuales tiene una historia más dilatada que el uso de estrategias de evaluación conductual bien definidas. Mientras que el tratamiento conductual se remonta a los días de la intervención sobre el pequeño Albert y su miedo a los objetos blancos y peludos (miedo inducido por Watson), las estrategias de evaluación coherentes con la intervención conductual tardaron años en aparecer en escena.

Eysenck (1952). Critica el estancamiento de la psicología clínica debido al uso de intervenciones poco efectivas, y al divorcio existente entre las necesidades de cambio conductual identificadas y la forma de proceder en la evaluación tradicional.

Ullman y Krasner (1965). En coherencia con el paradigma operante dominante, la evaluación conductual se focalizaba en la identificación de conductas específicas y sus contingencias ambientales, de esta forma, se propició la aparición de numerosas e innovadoras formas de evaluación para las conductas directamente observables, formas de evaluación que resultaban coherentes con el enfoque idiográfico de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual.

Cone (1977, 1978). Énfasis en un proceder multimodal, incorporación de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes.

Asumimos que el primer uso formal de la evaluación conductual se hizo en el ámbito organizacional, al margen de los contextos clínicos. La evolución histórica de la evaluación conductual ha atravesado por distintas etapas, mostrando en su propia naturaleza muchos de los cambios que la TCC ha ido experimentando con el tiempo.

Años 60. Surgimiento de la evaluación conductual, debido en gran medida a las limitaciones que presentaba la evaluación tradicional. La evaluación tradicional en el contexto clínico se había venido ocupando de aspectos relativamente abstractos y fenómenos no observables, en coherencia con el paradigma psicodinámico que dominaba la psicología clínica. Por otra parte, los psicólogos conductuales empezaban a criticar el que la psicología clínica estuviese estancada debido al uso de intervenciones poco efectivas (Eysenck, 1952), y al divorcio existente entre las necesidades de cambio conductual identificadas y la forma de proceder en la evaluación tradicional. En sus inicios, la evaluación conductual incidía en la conducta manifiesta como foco de la evaluación. Aunque reconocían la presencia de variables encubiertas, éstas no se consideraban fuentes de influencia relevante sobre el comportamiento, y, por tanto, no eran un objetivo de evaluación. Por el contrario, en coherencia con el paradigma operante dominante, la evaluación conductual se focalizaba en la identificación de conductas específicas y sus contingencias ambientales.

Años 70. La evaluación conductual tuvo una orientación más amplia. El estudio de casos individuales, típico de la década anterior, dio paso a la evaluación en contextos más complejos (e.g. escuelas, empresas, familias, y entornos socioculturales diferentes). Este cambio entre décadas tuvo que ver con la observación acerca de cómo estos contextos de evaluación influían sobre el comportamiento (el cambio efectivo requería cambios en contextos más amplios), pero también con las limitaciones del paradigma operante fuera de entornos muy controlados (e.g. hospitales, cárceles, instituciones, etc.) (Milne, 1984). Por otra parte, al asumir la evaluación conductual la propia evolución de la TCC se dio paso, en esta etapa de apertura hacia lo cognitivo, a aspectos del comportamiento de carácter encubierto (e.g. estados emocionales, sensaciones, imágenes mentales, cogniciones, etc.), así como a variables relaciónales y psicofisiológicas (Lazarus, 1973). Este énfasis en un proceder multimodal forzó la incorporación de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes (Cone, 1977, 1978). Así mismo, los años 70 fueron la época de aparición de las primeras ediciones de publicaciones de gran relevancia en la evaluación conductual.

Años 80. Sobre todo en su segunda mitad, fueron testigos de una proliferación de publicaciones en el ámbito de la evaluación conductual. El surgimiento de nuevos contextos de intervención para la TCC como la medicina conductual a finales de los 70 se consolidó durante década de los 80, ampliando el ámbito de aplicación de la evaluación conductual a trastornos psicofisiológicos como el dolor crónico, las enfermedades cardiovasculares, trastorno de Raynaud, asma, etc. (Williamson, Veron-Guidry y Kiper, 1998).

Años 90. Revaluación de los presupuestos más emblemáticos, yendo más allá del positivismo de la primera época y del cognitivismo de la segunda, para pasar a la incorporación de enfoques contextúales procedentes del conductismo radical, que, tal como se ha indicado en el capítulo dedicado a la historia de la TCC, suponen un cambio filosófico sustancial en relación con la fundamentación teórica anterior (Hayes, 2004). De forma paralela se producía, además, la incorporación de influencias procedentes de otras disciplinas y tradiciones evaluadoras. La evaluación conductual entró así en una dinámica de rápida evolución que se ha prolongado hasta el presente. A pesar de la contradicción conceptual entre las propuestas conductuales de evaluación y las clasificaciones diagnósticas, la realidad es que éstas últimas se utilizan cada vez más. Basta revisar cualquier manual de TCC o revista especializada para comprobar la gran frecuencia con que se utilizan criterios diagnósticos para la elección del tratamiento, lo cual parecería difícilmente conciliable con el énfasis en la evaluación conductual y el tratamiento individualizado propio y característico de la orientación conductual. En su curso evolutivo, la evaluación conductual no solo ha aceptado poco a poco las contribuciones de otras disciplinas y modelos alternativos de concebir el comportamiento (Hayes, 2004; O’Brien y Carhart, 2011), sino que en esta trayectoria de cambio algunos de sus más afamados instrumentos o estrategias de evaluación han sido cuestionados y sometidos a un proceso de depuración (Goldfried, 1983). Ejemplos de este cambio:

• La aceptación actual del juicio clínico en el contexto de la entrevista conductual.
• La consideración de las clasificaciones diagnósticas como instrumentos útiles y una referencia para la indicación de tratamientos protocolizados.
• El reconocimiento de que la confianza excesiva en la observación conductual puede ser inapropiada en determinados contextos (e.g. depresión en adolescentes), habiéndose producido un descenso importante de su uso.
• De forma inversa a lo que ocurría en los inicios, las técnicas inferenciales son ahora una parte frecuente de la evaluación (e.g. auto-informes sobre creencias y tendencias de comportamiento).

En esencia, las décadas de los años 80 y 90 fueron testigos de una rápida y profunda transformación de la evaluación conductual (EC) que llega al día de hoy. Esta evolución ha sido muy criticada por algunos autores, quienes califican el cambio y la situación actual de crisis de la evaluación conductual, y han visto en esta transformación una especie de traición a los supuestos básicos iniciales. A día de hoy permanece abierta la discusión acerca del proceso concreto en que se encuentra inmersa la EC. La integración desmedida de conceptos, herramientas y visiones procedentes de paradigmas y modelos situados a veces en las antípodas conceptuales, podría desdibujar las señas de identidad del paradigma inicial, al desaparecer lo que tiene de conductual y quedarse en mera evaluación. Las consecuencias de este cambio podrían ser más relevantes que un mero cambio de identidad, pues comportaría el riesgo de perder la forma de proceder que ha llevado a situar a la TCC en las más altas cotas de eficacia y efectividad dentro de la psicología clínica.

Definición de evaluación conductual

Haynes y O’Brien (2000). El paradigma de evaluación conductual enfatiza la utilización de numerosos y diversos métodos, así como fuentes de evaluación, fundamentados empíricamente, que serán utilizados para la evaluación tanto de conductas específicas, observables y actuales, como de variables causales del contexto natural. Desde este paradigma se subraya la importancia del uso de instrumentos sometidos a un proceso de validación adecuado, y asume que las variables socio-ambientales, cognitivas y fisiológicas frecuentemente explican un porcentaje importante de la varianza conductual.

Heiby y Haynes (2004). Se puede definir la evaluación conductual como un enfoque científico de evaluación psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales o interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de relaciones funcionales, y el establecimiento de conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones, con distintos procedimientos y a lo largo de diferentes momentos temporales.

La definición de evaluación conductual es particularmente difícil, y entre las razones, quizá la más importante sea la consideración de la evaluación conductual como una epistemología de la ciencia conductual, más que un conjunto de métodos de evaluación o un modelo de conducta anormal. Al definirse la EC por asunciones sobre el mejor enfoque para desarrollar una forma de evaluación psicológica, las definiciones suelen ser poco operativas, pero con la ventaja de la flexibilidad y capacidad de integración que permite la incorporación de cualquier variable y procedimiento de evaluación que se ajuste a los criterios que se establecen. La evaluación conductual no se considera un conjunto único de instrumentos y tácticas de evaluación sino un paradigma de evaluación psicológica.

De forma más específica se puede definir la evaluación conductual como un enfoque científico de evaluación psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales o interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de relaciones funcionales, y el establecimiento de conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones, con distintos procedimientos y a lo largo de diferentes momentos temporales. El principio cardinal que guía de la evaluación conductual es que la evaluación psicológica debe estar fundamentada en principios científicos de indagación e inferencia. La evaluación conductual presume que una orientación científica hacia la evaluación psicológica conducirá necesariamente a conseguir un conjunto de métodos de evaluación de alta efectividad y a la generación de modelos de trastornos válidos y útiles. De esta forma, los métodos y la aplicabilidad de la evaluación conductual evolucionarán necesariamente en la medida en que se amplíe el conocimiento sobre los fenómenos objeto de medida y sus métodos vayan depurándose.

«Mínimamente inferenciales» hace referencia a que el proceso de evaluación conductual intenta tener medidas de las distintas dimensiones de la conducta (conductual, cognitivo, emocional y psicofisiológico) que sean lo más cercanas a los datos concretos, específicos y objetivos posible. A diferencia de otros acercamientos psicoterapéuticos que dan saltos interpretativos importantes, la evaluación conductual pretende que las interpretaciones (inferencias) tengan la menor distancia posible con el plano de lo empírico (observable y objetivo). Por ejemplo, en la evaluación de niños desde la psicoterapia dinámica se utiliza mucho el dibujo de la familia y el dibujo de un árbol, después, con los dibujos realizados, se infiere cómo percibe el niño su familia, a los distintos miembros y a sí mismo dentro de ella; en el caso del árbol, consideran que representa en autoconcepto del niño, y en función de las características del dibujo se infiere cómo es el autoconcepto del niño o adolescente. Estas «medidas» (evaluaciones) son altamente inferenciales y cuentan con poco o ningún soporte empírico. Este tipo de inferencias son rechazadas por la evaluación conductual.

Equipo Docente.

La evaluación conductual focaliza el énfasis de la evaluación en la conducta, en lo que el individuo hace. En sus inicios, la EC estaba asociada al uso de la observación conductual sobre la conducta manifiesta o abierta y a la manipulación de variables contextuales que se suponía controlaban el comportamiento en el medio natural o análogo. Posteriormente, en la medida en que las variables cognitivas y relacionales cobraron mayor relevancia en la TCC en general y en la EC en particular, la observación conductual se ha relegado en favor de otros procedimientos de evaluación como entrevistas, auto-observación, cuestionarios, evaluación psicofisiológica, evaluación computerizada, etc. Además, el foco de la evaluación conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas, como pensamientos, creencias, expectativas, emociones, etc. y también a las respuestas psicofisiológicas, siendo el uso de auto-informes la principal estrategia de evaluación, aunque no explora las estructuras internas responsables últimas del comportamiento.

Estrategias de evaluación conductual

La evaluación conductual se apoya en muy diversos métodos y modalidades de evaluación para la detección de la existencia de una conducta problemas y sus parámetros. De hecho, una de las formas de reducir las fuentes de error durante la evaluación conductual es el uso múltiples fuentes de información (e.g. padres, pareja, profesores, compañeros, etc.) e instrumentos de evaluación (e.g. entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc.) para minimizar así el sesgo que pueda existir en una única fuente de información. No obstante, y a pesar de las ventajas de esta estrategia evaluadora, hay que llamar la atención sobre la necesidad de mantener siempre la validez incremental de la evaluación (Haynes y O’Brien, 2000b).

Los métodos de la EC pueden aglutinarse en torno a unas categorías generales que difieren en función de que se enfatice la medición directa o indirecta y el nivel de inferencia que implique ese tipo de medidas. Estas son:

• Entrevistas conductuales
• Observación conductual
• Evaluación cognitiva conductual
• Evaluación psicofisiológica

Entrevistas conductuales

La entrevista conductual tiene diversos objetivos que van desde la identificación de las conductas objetivo a la selección de los métodos de evaluación más adecuados. Además, es el entorno para solicitar, si es el caso, consentimiento informado, hacer una historia clínica, desarrollar el análisis funcional, incrementar la motivación del paciente y evaluar la efectividad de intervenciones pasadas.

La entrevista conductual debería cubrir los siguientes objetivos:

• Ofrecer al usuario una explicación inicial de lo que pretende la entrevista y el porqué se necesitará información detallada y específica sobre el problema.
• Identificar la/s conducta/s problema y definirlas en términos conductuales, objetivos y precisos (e.g. ¿qué parte de su vida no funciona como usted desearía?, ¿qué le ocurre exactamente en ese ámbito?).
• Identificar los parámetros de la conducta problema (frecuencia, intensidad y duración (e.g. ¿Cuántas veces ha ocurrido en la última semana?, ¿es siempre igual o empeora o mejora en algún momento?, ¿cuánto tiempo lleva ocurriendo?).
• Identificar los antecedentes de la ocurrencia y no ocurrencia del problema (e.g. ¿Qué ocurrió justo antes de que sucediese?, ¿tenía en la cabeza algo en concreto antes de sentirse así?).
• Identificar las consecuencias de la conducta problema (e.g. ¿qué paso justo después?, ¿qué hizo usted?, ¿qué hicieron los demás!).
• Identificar los recursos y fortalezas del paciente (e.g. ¿cómo consiguió controlar el problema en esa situación?, ¿quién le ha ayudado en este problema?, ¿qué cree que le ha permitido soportar el problema hasta ahora?).
• Establecer la medida de las conductas relevantes (e.g. ¿qué se registrará?, ¿quién registrará?, ¿cuándo registrará?).
• Al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y está de acuerdo.

La fase inicial de una entrevista conductual incluye elementos comunes a otros tipos de entrevista, entre ellos, la necesidad de desarrollar un clima empático, el establecimiento del objetivo general de la entrevista y una revisión no muy larga de la historia del entrevistado. La información realmente relevante es la actual. No es infrecuente que los entrevistados tengan problemas para ofrecer descripciones específicas e información sobre las relaciones funcionales. A no ser que hayan tenido previamente experiencias terapéuticas cognitivo -conductuales, probablemente es la primera vez que hablan del problema utilizando una estructura conductual. Al inicio puede empezarse con preguntas más abiertas (e.g. ¿qué ocurrió esa tarde?) para después ir concretando más utilizando preguntas cerradas (e.g. ¿con quién acababa de hablar?). Otro problema es la confusión que pueden tener en cuanto a qué es un pensamiento, una conducta, un estado emocional, o una res- puesta fisiológica, por ejemplo, ante la pregunta «¿qué sintió usted cuando le dieron la noticia del accidente de su hijo?», el usuario puede contestar «que mi hijo realmente estaba muerto» o «me dio un escalofrío por todo el cuerpo», estas respuestas no describen el estado emocional (e.g. desconcierto, sorpresa, ansiedad, miedo, etc.) sino que, en el primer caso, se describe la idea que surgió, y en el segundo, se refiere a una respuesta psicofisiológica de vasoconstricción generalizada. Poco a poco se le irá educando al paciente en la discriminación de los diferentes niveles del comportamiento, de tal forma que pueda contestar a nuestras preguntas con mayor precisión (e.g. en el caso anterior el terapeuta puede indicar: «lo que has dicho tiene mucho sentido, ante la noticia lo primero que pensaste fue en que tu hijo estaba muerto y por supuesto tu cuerpo respondió al impacto de esa idea con un escalofrío, pero ¿qué sentías? quizá miedo, ansiedad…»). En otras ocasiones las descripciones de los pacientes se suelen realizar a partir de rasgos de comportamiento (e.g. soy muy nervioso, tiendo a la depresión, soy impulsiva, etc.). Es importante trabajar con el paciente la operativización de estos rasgos a través de descripciones concretas, objetivas y precisas (e.g. la tendencia a la depresión puede especificarse a través de descripciones del tipo: movimientos lentos, muchas horas de sueño, evitación del contacto social, inexistencia de res puestas asertivas, etc.). Una forma de abordar este punto es preguntar al paciente por un ejemplo reciente de la manifestación de ese rasgo, y analizar concretamente que ocurrió, explorando las características del entorno y el triple sistema de respuesta. Por último, un aspecto importante de la entrevista conductual es recoger información sobre el proceso de generalización que ha tenido el problema a otras áreas. Al final de la entrevista, el evaluador deberá ser capaz de proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema, de las estrategias de intervención existentes para el caso y sus niveles de eficacia, así como una estimación aproximada de la duración de la intervención.

Observación conductual

Haynes y O’Brien (2000). Las estrategias de observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos, y los registros de evaluación auto o heteroinformados.

La entrevista conductual es un método ventajoso de obtención de información, no obstante, raras veces es suficiente para la obtención de toda la información pertinente y, generalmente, se complementa con algún tipo de observación. El método concreto de observación se decide generalmente durante la entrevista. La observación conductual es un método frecuentemente requerido en algún momento de la intervención y su objetivo está dirigido a obtener información más detallada acerca de las conductas problema identificadas. En ciertos casos puede convertirse en el método fundamental de evaluación al ser imposible o difícil la implantación de otros métodos (p.ej., discapacitados, personas resistentes al tratamiento, niños muy pequeños, etc.).

La observación puede ser realizada por evaluadores entrenados (p.ej., el propio terapeuta), personas del entorno (p.ej., familiares, profesores, compañeros, etc.) o por el propio paciente mediante las técnicas de auto-observación. Los contextos de evaluación pueden ir desde el entorno natural a contextos muy estructurados (p.ej., laboratorio conductual), y su elección variará en función de la accesibilidad, la reactividad que pueda provocar en el sujeto evaluado, el tipo de conducta a evaluar y las posibilidades de introducción de una persona ajena al medio. Por ejemplo, la observación en entorno natural es más aconsejable cuando se evalúan conductas de alta frecuencia y que resultan de fácil y rápida identificación en el acercamiento al entorno natural p.ej., el comportamiento de un niño hiperactivo). No sería tan adecuada en el caso de conductas de baja frecuencia y que suelen producirse en ausencia de testigos (p.ej., agresiones, encender fuego, etc.). La utilización de contextos controlados creados ad hoc para la evaluación puede ser aconsejable en casos de conductas de baja frecuencia, pues permiten disponer controladamente las contingencias para provocar la conducta, como contrapartida la validez ecológica de la observación queda mermada.

Evaluación cognitiva conductual

La segunda generación de terapeutas de conducta emergió debido a la noción de que importantes áreas de la conducta del ser humano que no son observables habían sido inadecuadamente representadas por la primera generación. Este hecho ha influido necesariamente en la evaluación conductual que ha debido generar instrumentos que permitiesen la evaluación de las variables encubiertas implicadas. Entre las áreas de evaluación relevantes se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas con diferentes problemas, distorsiones cognitivas, supuestos básicos, actitudes, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc. La naturaleza encubierta de estas variables ha influido necesariamente en la naturaleza de la evaluación conductual, que ha pasado a incorporar conductas no observables directamente y ha propiciado el desarrollo de técnicas específicas para la evaluación de contenidos y procesos cognitivos. Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluación de los contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados.

La evaluación del componente cognitivo se centra en aquellas conductas encubiertas que no pueden ser observadas sino por el propio individuo. Las autoverbalizaciones no son un tipo de evaluación cognitiva, son contenidos cognitivos que son evaluados mediante auto-registros, inventarios o en entrevistas. Estarían dentro del ámbito de la evaluación cognitiva, pero no son un tipo de evaluación cognitiva, sino que son aspectos que se valoran en la evaluación cognitiva.

Equipo Docente.

ÁREA DE INTERVENCIÓN	INSTRUMENTOS
Depresión	Beck Depression Inventory Beck Hopelessness Scale Beck Scale for Suicide Ideation Dysfunctional Attitudes Scale Cognltlve Blas Questionnaire Automatic Thoughts Questionnaire Attributional Styles Questionnaire
Miedo y ansiedad	Social Avoidance and Distress Scale Fear ofNegative Evaluation Scale Social Interaction Self-statement Test Irrational Beliefs Test Ratlonal Behavior Inventory fear Survey Schedule Beck Anxiety Inventory Maudsley Obsessional Compulsive Questionnaire
Trastornos de la alimentación	Body Shape Questionnaire Bulimia Test-Revised Bulimic Investigatory Test Edinburgh Eating Attitudes Test
Habilidades sociales	Rathus Assertiveness Inventory Wolpe-fazarus Assertion Inventory Gambrill Assertion Inventory Confllct Resolution Inventory Survey oí Hetereosexual Interactions Stanford Shyness Scale
Relaciones de pareja	Relationship Attribution ¡vleasure Relationships Beliefs Inventory Dyadic Attribution Inventory Marital Attitude Survey Specific Relationship Standards

Evaluación psicofisiológica

Lang (1978). Triple sistema de respuesta.

Cox, Enns y Larsen (2000). La evaluación de respuestas psicofisiológicas mediante auto-informes subjetivos que sondean la percepción propioceptiva del sujeto es una práctica generalizada.

Stoney y Manzi (2000). A pesar los resultados de la investigación en psicofisiología clínica y de la utilidad clínica, en estos momentos siguen siendo pocos los psicólogos clínicos que utilizan de una forma rutinaria las técnicas psicofisiológicas para la evaluación, diagnóstico o tratamiento de diversos trastornos.

La evaluación psicofisiológica implica el registro de variables psicofisiológicas (tensión muscular, respuesta electrodermal, frecuencia cardiaca, etc.) que son otra dimensión del comportamiento. Si se opta por evaluar estas respuestas a partir de cuestionarios autoinformados o de la información subjetiva de la propia percepción propioceptiva, esto no es registro psicofisiológico, sino que pertenece al ámbito cognitivo, y sabemos que puede no correlacionar con la información ofrecida por los registros psicofisiológicos.

Equipo Docente.

La evaluación psicofisiológica no cuenta con el nivel de implantación que cabría esperar, al menos, a tenor de los datos publicados sobre el modo de evaluar e intervenir en diferentes trastornos. La evaluación del componente psicofisiológico ha sido frecuentemente relegada en favor de pseudoevaluaciones, que pretenden inferir la respuesta de un nivel del sistema a partir de otro. La evaluación de respuestas psicofisiológicas mediante auto-informes subjetivos que sondean la percepción propioceptiva del sujeto es una práctica generalizada, y aunque esta evaluación tiene interés desde muchos ámbitos de la psicología, pretender sustituir la una (evaluación psicofisiológica) por la otra (evaluación subjetiva), como si fuesen niveles de respuesta intercambiables, entraña un desconocimiento del fenómeno del fraccionamiento entre los diferentes niveles de respuesta, y de los numerosos resultados de la literatura en los que se muestra la inadecuación de los datos subjetivos para ese objetivo.

En el caso de los trastornos de ansiedad, tanto si tenemos en cuenta los datos de la investigación, como si consideramos la cantidad de síntomas somáticos que se incluyen en el DSM-IVTR como criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad, la evaluación psicofisiológica debería ser ineludible. Por otro lado, no existen modelos teóricos que integren de forma adecuada los datos psicofisiológicos, de tal forma que estos pueden parecer vacíos o inútiles para muchos clínicos. Ante estos hechos, la comodidad o accesibilidad de los auto-informes se impone sobre la fiabilidad de los datos.

Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual

La diversidad de métodos e instrumentos de evaluación es una de las fortalezas del paradigma de evaluación conductual. Sin embargo, cada método e instrumento es diferencialmente aplicable y útil en función del problema, objetivo, población y contexto en que se plantee su uso. Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas, requieren diferentes métodos de evaluación.

Por ejemplo, la evaluación del papel de las contingencias sociales puede abordarse mejor con una observación análoga (en la consulta) cuando el foco es una interacción de alta frecuencia entre padre y niño, mientras que un cuestionario cognitivo puede ser la mejor herramienta si se trata de evaluar la actitud de un padre hacia el problema de asma de su hijo, y un auto-registro será probablemente la mejor opción cuando el objetivo sea evaluar cómo responde concretamente un paciente hacia su mujer cuando ella tiene crisis de angustia. La elección de un método u otro de evaluación dependerá, por tanto, de las características de la conducta, del individuo evaluado, de los objetivos de la evaluación, del contexto de evaluación y de los recursos disponibles.

Las contingencias sociales se refieren a la conducta social de una persona que es contingente a la conducta de otra persona, es decir, qué hace el padre ante la conducta de su hijo por ejemplo si le habla, le presta atención, le grita, le coge en brazos, etc.

Equipo Docente.

Además de la elección del método de evaluación, hay que tener en cuenta que la aplicabilidad y utilidad de los distintos métodos de evaluación individual estará afectada por las siguientes variables:

• Nivel de desarrollo intelectual del cliente. La capacidad cognitiva será un factor determinante en la decisión del método de evaluación. La comprensión de la metodología y los objetivos de evaluación son elementos básicos en muchas estrategias de evaluación.
• Grado de afectación del funcionamiento cognitivo. Los datos procedentes de algunos métodos de evaluación pueden verse muy afectados por la afectación cognitiva que el sujeto evaluado pueda tener (entrevista, autoregistro, auto-informes). Posibles problemas neurológicos, medicaciones, deterioro cognitivo por adicciones, etc. son elementos relevantes a la hora de decidir qué método utilizar, o de establecer el grado de fiabilidad de la información obtenida.
• Reactividad al método de evaluación. Algunas formas de evaluación afectan a las variables medidas cuando son utilizadas en algunos contextos, circunstancias, o personas, modificando su ocurrencia (por ejemplo, el efecto regulatorio de la auto-observación sobre la conducta monitorizada, generalmente reduciendo su frecuencia).
• Posibilidad de cooperación de las personas del entorno. Muchos métodos de evaluación implican la participación de personas allegadas: familia, profesores, amigos, etc.
• Coste de los métodos de evaluación. La utilización de algunos métodos de evaluación como la observación en vivo o la evaluación psicofisiológica requieren una cantidad y tipo de recursos que pueden hacerlos prohibitivos para algunos evaluadores, tanto en términos económicos, y de tiempo de administración y corrección.
• Restricciones y contingencias del propio evaluador. Algunas veces, las estrategias de evaluación son dictadas por las posibilidades del propio evaluador. Por ejemplo, es poco viable en una consulta privada llevar a cabo la formulación completa de un caso de auto-lesiones en un niño autista, utilizando la manipulación sistemática de posibles variables relacionadas. La inversión de tiempo y el coste de la evaluación lo hacen prácticamente inviable.

El análisis funcional en la evaluación conductual

Schlundt, Johnson y Jarreli (1986). La distinción entre evaluación funcional y análisis funcional es totalmente prescindible pues realmente no añade claridad al proceso. Es obvio que la contrastación de hipótesis necesita de su formulación previa, y ésta de la identificación de datos pertinentes, por tanto, pretender restringir el análisis funcional a la mera contrastación de las hipótesis deja de lado algo que puede considerarse lo más genuino de este proceso: la conceptualización u organización de los datos descriptivos en términos funcionales. Además, el requisito de la manipulación de las variables dejaría fuera otros cuidados procedimientos de validación de las relaciones funcionales hipotetizadas.

Haynes y O’Brien (1990). El análisis funcional proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que puede definirse, de forma muy general, como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables con las que correlacionan, que hipotéticamente afectan a dichos problemas.

Haynes y O’Brien (1990). El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio.

Carr, Levin, McConnachie, Carlson, Kemp y Smith (1994); Carr, Landon y Yarbrough (2000); Cone (1997). Hablan de un proceso de evaluación funcional que puede dividirse en tres fases: a) fase descriptiva, centrada en la identificación de datos sobre variables relevantes al problema, b) fase interpretativa, referida a la formulación de hipótesis sobre las relaciones causales entre variables identificadas, y c) fase ele verificación, referida al momento en el que se ponen a prueba experimentalmente las hipótesis formuladas en la fase anterior.

La integración de los datos de la evaluación conductual es importante en cualquier juicio clínico, y especialmente en la formulación del caso, pues la formulación del caso integra en un modelo las medidas pre-intervención, los juicios clínicos derivados de ellas y el diseño de un programa de intervención a partir de ambos. El análisis funcional proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que puede definirse, de forma muy general, como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables con las que correlacionan, que hipotéticamente afectan a dichos problemas (Haynes y O’Brien, 1990).

El análisis funcional es el elemento cardinal de la evaluación conductual, pues este proceso tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la EC. El término análisis funcional fue acuñado por Skinner para referirse a las demostraciones empíricas de las relaciones causa-efecto identificadas entre el contexto y la conducta. Posteriormente el uso del término se ha ampliado, dando cabida a otras variables, procedimientos y operaciones.

El término funcional puede ser usado de dos formas:

• Referida al efecto que una conducta tiene sobre el medio, dicho de otra forma, al propósito o función del comportamiento de un individuo sobre su entorno (p.ej., la función de los gritos de un niño de tres años puede ser el atraer la atención de sus padres).
• Referida a la relación de contingencia que se establece entre dos variables (generalmente entre acontecimientos ambientales y una clase de conductas), donde una cambia en función de la presencia o ausencia de la otra (e.g. las ventas de un dependiente aumentan cuando está presente el dueño de la tienda, y descienden cuando éste se ausenta).

Desde el punto de vista terminológico hay quienes distinguen entre evaluación funcional (proceso de recogida de información para la formulación de hipótesis) y análisis funcional (proceso de contrastación de dichas hipótesis). Otros autores hablan de un proceso de evaluación funcional que puede dividirse en tres fases:

• Fase descriptiva, identificación de datos sobre las variables relevantes al problema.
• Fase interpretativa, referida a la formulación de hipótesis sobre las relaciones causales entre variables identificadas.
• Fase de verificación, referida al momento en el que se ponen a prueba experimentalmente las hipótesis formuladas en la fase anterior. Esta última fase es la que se consideran como análisis funcional en sentido estricto, es decir, exclusivamente el momento en el que hay una manipulación sistemática de los factores potencial mente causales del problema, aunque esta fase subsume las demás.

La contrastación de hipótesis necesita de formulación previa y ésta de identificación de datos, y con ello la conceptualización u organización de los datos descriptivos en términos funcionales. Las fases de formulación de hipótesis y de verificación se pueden considerar como las propias del análisis funcional, mientras que la etapa de descripción o identificación de datos relevantes sería una fase inicial del proceso, más general y comprensivo, que es la evaluación conductual. Por tanto se puede definir el análisis funcional como conjunto de métodos que organizan la información recogida en hipótesis sobre los antecedentes, conductas problema y consecuencias, considerando otras variables que pueden afectar a este esquema básico, con el objetivo de terminar la razón (función) de la conducta.

Las hipótesis funcionales que se generen durante esta fase deben cumplir tres criterios (Kern y Dunlap, 1999):

• Estar basadas en la información que se ha obtenido previamente en la fase de recogida de datos de la evaluación conductual.
• Especificar variables que sean medibles, contrastables y manipulables.
• Que el paciente, y las personas implicadas (p.ej., padres de un adolescente) estén de acuerdo en que el modelo que configuran dichas hipótesis represente una síntesis razonable y verosímil de la información obtenida en la evaluación previa.

Procedimiento del análisis funcional

Carr, Landon y Yarbrough (2000). Para los autores más ortodoxos el análisis funcional descriptivo y no el análisis funcional indirecto es el auténtico análisis funcional, pues es el único que implica la manipulación directa del entorno.

Hayes (2004). En los últimos años, además, el análisis funcional está incorporando los principios del contextualismo funcional, que sustenta las llamadas terapias de tercera generación. Esta forma de entender las relaciones difiere sustancialmente de las perspectivas anteriores (positivistas y cognitivistas), pero puede ser subsumida por el modelo de análisis funcional. Se trata de identificar de qué forma las respuestas cognitivas, emocionales o motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo y obtienen su significado a partir del contexto histórico y circunstancias internas y externas del momento.

El análisis funcional pretende aportar hipótesis acerca de las causas del comportamiento de un individuo y busca identificar las necesidades particulares que cubre un individuo a través de un determinado. P. ej., dentro del contexto de los trastornos graves del desarrollo, no se trataría sólo de identificar qué causa la auto-agresión, o los movimientos estereotipados, sino cuál es propósito de esas conductas, es decir, ¿para qué le sirven al individuo en su vida?. El análisis funcional permite aprender sobre las personas, sus problemas y necesidades, y nos facilita las claves para el diseño del plan de intervención.

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de obtención de datos que utilice:

• Análisis funcional indirecto. Se realiza a partir de los resultados de cuestionarios, entrevista,… y no directamente con la observación. (p. ej., caso de depresión).
• Análisis funcional descriptivo. Implica la observación y manipulación directa de la conducta por parte del evaluador conductual en el medio natural en el que produce o en medios análogos, usando hojas de registro observacional sistematizadas.

Cada una de estas formas de análisis funcional tendrá mayor sentido en ciertos casos. P. ej., el análisis funcional descriptivo será más útil cuando el objetivo es evaluar las interacciones entre los miembros de la familia, o la conducta disruptiva de un adolescente en clase, mientras que el indirecto será más adecuado en la exploración de un caso de depresión o de trastorno de pánico.

hojas-de-registro-observacional

Desde la perspectiva de la primera y la segunda generación el análisis funcional tiene un sentido mecánico (paradigma mecanicista) hay unas conductas problema («objetivamente incorrectas») que están controladas por los antecedentes y las consecuencias, pero en la tercera generación se produce un cambio de paradigma, las conductas problema son algo no con entidad propia, es decir, no se ven como una reacción a un estímulo, sino que solo pueden entenderse desde el contexto y en el contexto que se dan, sin contexto no hay conducta problema, no se pueden entender ni analizar sin apelar a él. Este cambio de paradigma es asumible por las posiciones del análisis funcional, pero conceptualmente la consideración de las variables es diferente; en la primera y la segunda generación es una especie de modelo mecánico de asociaciones entre piezas: antecedente, conducta problema y consecuente, y en la tercera generación estas piezas tienen sentido solo, y son interpretables solo, por la relación indisoluble entre ellas.

Equipo Docente.

Es esencial definir clara y precisa, la conducta objeto de análisis donde se incluya definición en términos específicos con ejemplos para que la subjetividad sea mínima. Ejemplos de definiciones operativizadas:

• “Me siento mal”: tiene sentimientos de tristeza y desesperanza, llora, piensa que no merece la pena vivir, tiene sensación de ahogo y nerviosismo, taquicardia, tensión en la frente y temblores en piernas y manos.
• “Mi hijo se porta mal”: nunca obedece, no recoge sus juguetes al final del día, llora y grita en el supermercado si no obtiene lo que pide.
• “Tengo problemas ene mi relación de pareja”: discute todos los días, o la mayor parte, sobre tópicos como las finanzas o la educación de los hijos, el tono de voz es elevado, grita y su pareja también, hay insultos y amenazas de divorcio.
• “El niño no para en la clase”: se levanta del pupitre y camina hacia la mesa de otros compañeros, coge cosas sin permiso, se mueve en el asiento durante la clase, habla al compañero, le da codazos, interrumpe con preguntas y comentarios graciosos las explicaciones, y tira pelotitas de papel al aire.

Es importante que todo el mundo tenga claro qué hay que evaluar. La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y la fiabilidad y validez de la información obtenida. Facilita el trabajo cuando un paciente es remitido a otro servicio asistencial o cambia el personal que le atiende. Es útil igualmente para la detección de signos tempranos de su ocurrencia. Estos signos son señal física o conductual que tiende a aparecer antes de la conducta-problema. Es importante preguntarse por las variables que parecen controlar la aparición de la conducta y cuáles controlan su no ocurrencia.

Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas. Haynes y O’Brien (2000) proponen como más significativas las siguientes:

• Marcadores causales. Son variables con alta correlación funcional pero no son causales (p. ej., una respuesta fisiológica asociada a un estresor breve). La detección de este tipo de respuestas puede facilitar la formación de hipótesis sobre las variables que controlan el problema.
• Manipulación en contextos análogos controlados. La manipulación de las posibles variables causales y la observación de sus efectos en un contexto análogo controlado (diseño ABAB), permite descartar la intervención de otras fuentes de varianza no relevantes. Aporta información sobre el efecto pero puede ser mucho más difícil identificar en un contexto natural debido a la presencia de variables extrañas. P. ej., puede comprobarse el efecto del reforzamiento social sobre la actividad física en pacientes de dolor crónico sometiéndoles en el gimnasio del hospital a una secuencia de ejercicio en bicicleta estática, introduciendo y eliminando el reforzamiento social cada cierto intervalo de tiempo, para ver sus efectos sobre el número de pedaleos sobre la bici.
• Análisis de series temporales. El análisis multivariado de series temporales permite el examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos supuestamente causales. Las conductas problema y las variables causales hipotetizadas se miden concurrentemente y frecuentemente a lo largo del tiempo para poder estimar la covariación entre diversas medidas. Es una estrategia muy potente que permite utilizar información procedentes de muchas fuentes. P. ej., Hazelett y Haynes (1992) midieron en una muestra de pacientes con fibromialgia estresores cotidianos, calidad del sueño y dolor percibido a lo largo de un periodo entre 40 y 80 días, analizando después los datos mediante series temporales.
• Obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto. La medida de las supuestas relaciones en diferentes entornos y condiciones permitirá el ir revelando qué se relaciona con qué y con qué intensidad.
• Información o sugerencias del propio individuo acerca de las causas de su conducta. Es normal que la persona con problemas tenga ya algunas hipótesis acerca de la causa. No obstante, el déficit de fiabilidad y validez suele ser alto en la información subjetiva, así como sobrevalorar o infravalorar la importancia de factores organísmicos o disposicionales, fallos al recordar,… Auto-informes en tiempo real evitan el sesgo asociado a los auto-informes retrospectivos.
• Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigación nomotética clínica proporciona modelos de conducta que pueden servir de guía para el establecimiento de hipótesis funcionales:
  • el modelo cognitivo de Beck para la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).
  • el modelo cognitivo de Clark para el trastorno de angustia (Clark, 1986).
  • el trastorno de estrés postraumático (Ehlers y Clark, 2000) Estos modelos permiten orientar la recogida de información y su organización, pues ofrecen propuestas concretas de la relación que se establece entre las conducta problema y las variables de control que contemplan estos modelos.

En el contexto clínico es habitual el establecimiento de las relaciones causales a partir de la información aportada por el propio paciente y los modelos funcionales aportados por la investigación. Será de personas allegadas, cuando se trate de niños. En instituciones es viable la observación directa y manipulación del contexto. La idea esencial del análisis funcional es que la conducta tiene un propósito (Skinner,1974) y el propósito final del análisis funcional es comprender la función de la conducta problema. En general, la conducta no es mal adaptada o desadaptada. Una conducta mal adaptada sería aquella que no provee ninguna ventaja al individuo que la exhibe. No obstante, la realidad es otra, y es que la conducta problema suele tener consecuencias que resultan en claros beneficios para quien la emite. Entre los más frecuentes en el contexto clínico se encuentran:

• La atención social: La atención de los demás es uno de los reforzadores más potentes que existen en el ser humano. Diversos factores (déficit intelectual, de habilidades sociales, modelos de conducta inadecuados, patrón de aprendizaje disfuncional, etc.) impiden que algunas personas puedan obtener atención de una forma adaptativa y aceptable.
• Tangibles: El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados. El que provee suele escapar del malestar cediendo a la presión ejercida por el emisor de la conducta problema (niño que llora en el supermercado para conseguir chuches).
• Escape o evitación: Emisión de conductas desadaptadas para conseguir escapar de situaciones de malestar externas o internas, frecuentes éstas en el contexto clínico. El escape de los demás puede ser la motivación para muchas disfunciones. En los trastornos de ansiedad, el escape de la sensación de malestar que implica la ansiedad que se genera en determinadas situaciones es la función de la mayor parte de las conductas desadaptadas presentes al trastorno. Ante conductas autolesivas no dirigidas al suicidio pueden estar dirigidas a escapar de estimulación externa o interna desbordante.
• Estimulación sensorial: A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es interesante y éste busca una estimulación sensorial para compensar el déficit externo. En los trastornos del desarrollo muchas esteriotipias suelen tener esta función. Tocarse el pelo repetidamente, morderse las uñas, … pueden ser muy estimulantes sensorialmente para quien las emite. En las conductas auto-lesivas no dirigidas al suicidio sería la de provocar sensación intensa para contrarrestar la sensación de irrealidad que experimentan algunos pacientes.

La función de la conducta tiene implicaciones directas sobre el tratamiento. La intervención sobre los antecedentes de la conducta-problema, eliminando o modificando alguno de sus parámetros, implicaría la modificación de dicha conducta siendo esto lo esperado, por tanto, la intervención deberá procurar estrategias que permitan al individuo el cubrir las necesidades que eran atendidas con la conducta problema. Se puede tener dos casos con la misma conducta y los mismos antecedentes y su función diferir sustancialmente. Por tanto, también diferirán las intervenciones que se diseñen en ambos casos. Es importante insistir en que cualquier estrategia que se introduzca en un programa de tratamiento debe estar apoyada por los resultados del análisis funcional.

La evaluación de variables moduladoras de las relaciones funcionales no se ajustan a un criterio
todo-nada, sino que su fuerza o intensidad varían en función de los contextos y de variables organísmicas. En los últimos años, el análisis funcional incorpora principios del contextualismo funcional (terapias de tercera generación) Tratan de identificar de qué forma las respuestas cognitivas, emocionales o motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo y obtienen su significado a partir del contexto histórico y circunstancias internas y externas del momento.

Los defensores del análisis más ortodoxos reclaman la contrastación empírica de las hipótesis generadas como parte final del proceso y de forma previa al diseño de la intervención. Sin embargo, la contrastación empírica del modelo generado por el análisis funcional se realizará con la puesta en marcha del programa de intervención. La manipulación de las variables señaladas como elementos que controlan el comportamiento, llevará a la consecución de resultados que avalen las hipótesis funcionales y causales, o las refutarán, reformulando e identificando qué variables o interacciones relevantes habían sido obviadas.

Limitaciones del análisis funcional

Hayes y Nelson (1986). Otro de los escollos que enfrenta el análisis funcional es su justificación como estrategia o directriz de elección del tratamiento. En última instancia, la adecuación de un análisis funcional vendría dada por los efectos del tratamiento. No obstante, este criterio puede ser insuficiente, especialmente si se tiene en cuenta que cuando se ha comparado la utilidad de tratamientos basados en el análisis funcional con los basados en la clasificación diagnóstica, no se han constatado diferencias significativas.

Francés, Pincus, Widiger, Davis y First (1990). Las clasificaciones diagnósticas tipo DSM o CIE han supuesto una alternativa de solución, ya que proporcionan una guía valiosa para comenzar el análisis funcional, mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso. Sin embargo, esta opción tampoco está exenta de problemas, ya que tal y como están estructuradas las categorías sindrómicas puede darse el caso de que dos personas reciban el mismo diagnóstico sin compartir ninguna característica.

Godoy (1991). Con frecuencia, el análisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa cuando lo que se pretende es la eliminación de conductas problema, sin embargo, cuando se trata de la creación de nuevas conductas el análisis funcional se ha realizado de forma menos esmerada.

Hayes y Follette (1992, 1993). Concluyeron que el análisis funcional no se ha desarrollado porque no incluye principios claros para aplicarlo a cada caso concreto, es decir, porque no sería replicable, lo que dificulta considerablemente su estudio científico, tan característico del enfoque conductual. Por ello instan al desarrollo de sistemas que permitan la replicación del análisis funcional sin perder el carácter único del caso concreto.

Cone (1997). Lo cierto es que actualmente los métodos utilizados en un análisis funcional para obtener información no suelen ser muy distintos de los utilizados en la evaluación psicológica general (entrevistas, auto-informes, cuestionarios), estando muchos de ellos sujetos a problemas de precisión, validez y fiabilidad; de forma similar, los procedimientos que pueden considerarse genuinos del análisis funcional (observación directa, auto-observación, acuerdo inter-observador) no están tampoco exentos de problemas psicométricos que pueden menoscabar la propiedad de la información que ofrecen.

Groth-Marnat (2009); Hersen (2006). Las dificultades señaladas no implican ninguna amenaza al análisis funcional, al margen de ellas, el análisis funcional sigue en plena vigencia en el ámbito clínico y desarrollándose y generando trabajos y revisiones que muestran su presencia y utilidad.

Haynes y O’Brien (1990); O’Brien y Carhart (2011). Respecto a la recogida de información relevante, la evaluación conductual ha realizado pocas aproximaciones sistemáticas, no habiendo especificado los aspectos concretos a evaluar.

Algunos problemas que restringen el uso del análisis funcional tienen que ver con el proceso de evaluación conductual en que el análisis funcional se encuentra inmerso y del cual depende. Así, respecto a la recogida de información relevante, la evaluación conductual ha realizado pocas aproximaciones sistemáticas, no habiendo especificado los aspectos concretos a evaluar. El cómo y con qué se obtienen los datos es una cuestión importante pues la información obtenida será tan precisa, válida y fiable como lo sea el método que la produzca. Los métodos suelen ser similares a los utilizados en la evaluación psicológica general, estando muchos de ellos sujetos a problemas de precisión, validez y fiabilidad, y los procedimientos genuinos del análisis funcional no están exentos de los mismos problemas psicométricos.

Las clasificaciones diagnósticas tipo DSM o CIE han supuesto alternativa ya que proporcionan una guía valiosa para comenzar el análisis funcional, mostrando aspectos relevantes a evaluar en cada caso. Sin embargo, puede darse el caso de que dos personas reciban el mismo diagnóstico sin compartir ninguna característica. Pueden llegar a evaluar sólo los datos que corroboran un determinado diagnóstico, dejando de lado otros aspectos a considerar. En fases posteriores del proceso, la gran cantidad de información obtenida debe comenzar a escogerse, y tampoco para esta selección existen criterios establecidos.

Otro de los límites que enfrenta el análisis funcional es su justificación como estrategia de elección del tratamiento. Lo adecuado de un análisis funcional vendría dado por los efectos del tratamiento, pero este criterio puede ser insuficiente, especialmente porque al compararse la utilidad de tratamientos basados en el análisis funcional con los basados en la clasificación diagnóstica, no se han constatado diferencias significativas. Hayes y Follete concluyeron que el análisis funcional no se ha desarrollado porque no incluye principios claros para aplicarlo a cada caso concreto. Por ello instan al desarrollo de sistemas que permitan la replicación del análisis funcional sin perder el carácter único del caso concreto: algunas tentativas son el método analítico de Hayes y Follete (1992,1993) o los marcadores causales de Haynes y O´brien (1998), siendo frecuente recurrir a las clasificaciones diagnósticas para conseguir algunos de estos objetivos.

Procedimiento y proceso de la evaluación conductual

Frecuentemente por motivos didácticos, evaluación y tratamiento se exponen como procesos separados, aun cuando la realidad es otra. Evaluación y tratamiento son procesos interdependientes, pues la selección de objetivos terapéuticos y el diseño e implantación del programa de tratamiento en sí, dependen directamente de la información que han suministrado las primeras fases de la evaluación conductual (EC).

El desarrollo de la evaluación conductual se basa, en principios científicos, y se ajusta a un proceso inductivo-hipotético-deductivo que sigue las fases:

1. Definición y delimitación del problema a través de la identificación de las características relevantes del paciente, su conducta y el contexto en que esta ocurre.
2. Formulación funcional del caso elaborando hipótesis contrastables y deducción de predicciones verificables a partir de dichas hipótesis.
3. Selección de conductas clave y variables relevantes, y establecimiento de metas.
4. Propuesta de intervención basada en lo anterior.
5. Aplicación del tratamiento.
6. Evaluación del cambio. Si resulta negativo, volver a las fases anteriores.

Definición y delimitación del problema objeto de intervención

Kanfer y Saslow (1965). Es importante tomar en consideración la relevancia personal y social de los problemas delimitados. Así mismo no hay que olvidar la valoración de los recursos del paciente y el análisis de autocontrol.

Godoy (1991). Se requiere una exploración minuciosa y activa por parte del terapeuta que no se limite a los problemas más llamativos o molestos, y que suelen ser los que se manifiestan más fácilmente en los primeros contactos.

Gavino (1997). El análisis topográfico consiste en reunir y ordenar la información de manera que aparezcan todos los comportamientos problemáticos que se pretendan modificar.

La mayor parte de las personas que solicitan ayuda psicológica definen su problema como sensación de malestar general o ambigua y poco concreta. Una tarea será formular de forma precisa los problemas y establecer cuales serán objeto de intervención. El análisis del motivo de consulta del paciente es uno de los aspectos menos estudiados del proceso de intervención. Hay que tener claro lo que debemos traducir siendo importante conocer cuáles son las quejas del paciente, de tal forma que se pueda diseñar y llevar a cabo la intervención que atienda a todos los aspectos implicados.

Se ha de llevar a cabo un análisis topográfico de las conductas-problema y un análisis funcional de las relaciones entre éstas y las variables que contribuyen a su mantenimiento. El procedimiento más empleado para la recogida de datos iniciales es la entrevista conductual. La entrevista sigue siendo el instrumento de más amplia utilización (y probablemente el más barato y cómodo) en la evaluación conductual. La entrevista permite coordinar la recogida de información a través de otros procedimientos como la auto-observación o los auto-informes. Además de los aspectos indicados, es importante tomar en consideración la relevancia personal y social de los problemas delimitados. Así mismo no hay que olvidar la valoración de los recursos del paciente y el análisis de autocontrol y su manejo potencia la motivación del paciente y optimiza el diseño de la intervención.

Formulación del caso

Una vez está identificada la información relevante al problema y se ha descrito topográficamente, procede la conceptualización del problema en términos funcionales. Como se ha expuesto en el apartado dedicado al análisis funcional, esta perspectiva funcional tiene como objetivo la identificación de estímulos antecedentes y consecuentes que controlan cada respuesta problema y la determinación de las relaciones entre dichas respuestas y sus variables controladoras. Este nivel de análisis, el más propio de la TCC, nos informa de las variables concretas sobre las que actuará la intervención. Uno de los esquemas más ampliamente utilizados como guía del análisis funcional es el elaborado por Kanfer y Philips (1970), que engloba los cuatro elementos básicos: estímulos antecedentes (E), variables del organismo (O), respuestas (R) y consecuencias (C), no obstante este modelo puede resultar limitado para adaptarse a acercamientos cognitivos y contextúales.

La información recogida y organizada permite plantear modelos explicativos acerca de los problemas y estos deben dar cuenta de cómo ocurre la conducta problema, y de cómo operan las diversas variables permitiendo la formulación de las hipótesis concretas sobre origen, mantenimiento y cambio de problemas. Es el principal objetivo de esta fase y la comprobación de las hipótesis de terminará los objetivos de la intervención. Resultan más relevantes las hipótesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hipótesis acerca del origen del trastorno, sin embargo, una hipótesis bien formulada puede ser muy útil para entender mejor el problema actual.

Establecimiento de objetivos terapéuticos

Godoy (1991). En cuanto a las consideraciones acerca del orden de prioridad de la intervención, hay distintos criterios, por ejemplo, elegir en primer lugar la conducta que resulte más molesta, la más fácil de modificar, la que produzca mayor generalización de la mejoría o la primera conducta de una cadena comportamental dada.

Gavino (1997). Podemos fijar dos tipos de objetivos terapéuticos: Objetivos finales o metas últimas y objetivos intermedios.

Una vez se ha establecido el modelo explicativo de los problemas y las hipótesis derivadas de él, se definirán los objetivos terapéuticos y orientarán la selección de las estrategias terapéuticas a emplear y las metas a conseguir. Podemos fijar dos tipos de objetivos terapéuticos :

• Objetivos finales o metas últimas. Aquellas que una vez conseguidas darán por finalizada la intervención. Los objetivos finales suelen ser que mejore lo que molesta, que se consiga lo deseable y que no aparezcan efectos secundarios.
• Objetivos intermedios. Son objetivos cuya consecución permite el acercamiento progresivo a la meta final. Generalmente el tratamiento está dirigido a trabajar con variables que atañen directamente a estos objetivos concretos intermedios.

Se está produciendo un cambio en el planteamiento de los objetivos finales de la TCC. Ésta ha estado centrada durante mucho tiempo en un planteamiento racionalista y medicalizado. Sin embargo, en la actualidad el objetivo de la aceptación del malestar que está afectando al individuo en elemento fundamental que guía la intervención. Esta aceptación diluye estrategias de evitación experiencial y permite una adaptación y calidad de vida, inviable por otras propuestas terapéuticas.

A la hora de fijar los objetivos a conseguir, hay algunas consideraciones que pueden guiar la tarea de selección de los objetivos de la intervención:

• Elegir aquellos comportamientos que son peligrosos o pueden serlo.
• Modificar las conductas que provocan sufrimiento en el sujeto o en los otros.
• Centrarse en conductas que promuevan la adaptación social, la autonomía y funcionalidad.
• Cambiar aspectos del comportamiento que ayudarían a incrementar y a flexibilizar el repertorio conductual del paciente para potenciar su adaptación y bienestar a largo plazo.
• Diseñar el plan de creación, eliminación y modulación de conductas en términos positivos y constructivos más que en términos supresores o negativos.

En cuanto al orden de prioridad, se puede elegir en primer lugar la conducta que resulte más molesta, la más fácil de modificar, la que produzca mayor generalización de la mejoría. En general, es aconsejable comenzar por algún problema que permita obtener resultados lo suficientemente gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas. Ello requiere un trabajo conjunto entre ambos, con diferentes grados de implicación en función del tipo de objetivo a acordar. El establecimiento de los objetivos finales dependerá del paciente, y será el terapeuta el que asesore y guíe hacia propuestas realistas y alcanzables. En cuanto a los objetivos intermedios el terapeuta será el conocedor de cómo lograrlos, pero debe entenderlos y estar de acuerdo en ello el paciente.

Elección de técnicas y procedimientos de intervención

Godoy (1991). El análisis funcional señala cuáles son los elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para conseguir las metas de la intervención. Sin embargo, además de la utilización del análisis funcional se han propuesto otras estrategias de decisión que pueden considerarse un complemento del análisis funcional.

En función de los objetivos terapéuticos se seleccionarán las técnicas terapéuticas que mejor ayuden a conseguir los objetivos fijados. El análisis funcional señala cuáles son los elementos concretos a modular, eliminar o implantar para conseguir la meta. Otras estrategias de decisión complementarias son:

• Estrategia diagnóstica de Taylor (1983) aconseja elegir algún tratamiento que haya demostrado ser eficaz en pacientes con el mismo diagnóstico y ponerlo en marcha adecuando el protocolo al caso concreto.
• Estrategia de la conducta clave de Evans (1985) que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual y propiciar su modificación esperando que se vayan modificando de una a otra todas las demás que componen la cadena.

La elección de un tratamiento con apoyo empírico protocolizados en determinados trastornos, no tiene porque ser contrario a los fundamentos conceptuales y a la práctica propuesta de la TCC. Después de décadas de desarrollo, la TCC está en disposición de ofrecer modelos de conducta desadaptada que proceden del estudio conductual de múltiples casos (contrastados empíricamente a través de contextos e individuos). La investigación nomotética en el ámbito clínico ha llevado a que el diagnóstico psiquiátrico pueda orientarnos rápidamente hacia un tratamiento eficaz en algunos trastornos. Sin embargo, no es la norma en este ámbito de la Terapia de Conducta, de tal forma que aunque exista un diagnóstico previo, que cuente con un tratamiento protocolizado con apoyo empírico resulta imprescindible el acercamiento individual para adecuar el tratamiento al caso concreto.

La selección de técnicas vendrá también determinada por el proceso de evaluación anteriormente expuesto, pero también por otros factores como la naturaleza de los problemas a tratar (p. ej., gravedad, el sistema de respuesta al que pertenece, etc.), las características del paciente (p. ej.,. edad, capacidad física y mental, etc.), las del contexto en el que se lleva a cabo la intervención terapéutica (p. ej., consulta privada, institución, situación de internamiento, etc.) y evidentemente las características del terapeuta (p. ej., competencias y experiencia profesional, etc.).

Aplicación del programa de tratamiento

Una vez seleccionadas las estrategias terapéuticas se aplicarán siguiendo el orden establecido con la flexibilidad suficiente como para acomodar el ritmo de la intervención al paciente y dar cuenta de los posibles imprevistos que puedan surgir. La evaluación de los avances es conveniente hacerla sesión a sesión paralelamente al tratamiento, comprobando el cumplimiento de los objetivos. En Terapia Conductual el paciente suele conocer el diseño a seguir, sabe la secuencia y las diferentes tareas. Una estructura habitual es empezar comentando cómo se ha dado la realización de tareas durante semana anterior, identificando y comentando las dificultades surgidas. Luego la sesión puede dedicarse al aprendizaje y práctica de técnicas terapéuticas, para finalizar con una valoración de la progresión del tratamiento y la programación para las sesiones posteriores. La intervención finalizará una vez conseguidos los objetivos. Para que se dé el mantenimiento de las ganancias terapéuticas a medio y largo plazo, es indispensable diseñar y entrenar al paciente en habilidades y estrategias específicas que propicien la generalización y mantenimiento del cambio conseguido. El trabajo sobre las recaídas debe hacerse desde el principio. Estas situaciones de recaída deben conceptualizarse como una oportunidad de aprendizaje y no como fracaso. El trabajo en este sentido es más relevante en problemas susceptibles a las recaídas (p. ej., problemas adictivos, depresión, trastornos alimentarios, etc.).

Evaluación de la intervención

Jacobson, Follette y Revenstorf (1984); Christensen y Mendoza (1986). En relación con la significación clínica, existen procedimientos estadísticos que permiten cuantificarla, se trata de comprobar la fiabilidad y validez de las impresiones clínicas afectadas por la subjetividad.

La evaluación de los resultados terapéuticos pueden hacerse en distintos momentos: a lo largo del
tratamiento, en el momento final del programa de intervención y durante el seguimiento. La evaluación intra-tratamiento es continua, con el fin de comprobar si se van cumpliendo las sub-metas programadas. Estos chequeos iterativos permiten ir contrastando las hipótesis parciales, y modificando, si es pertinente, los objetivos de la intervención. La evaluación post-tratamiento permite constatar si los objetivos finales establecidos se han logrado. El criterio para determinar el éxito de una intervención varía si se adopta un criterio clínico (significación clínica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o experimental (significación estadística) medido a través de criterios estadísticos, siendo aconsejable su utilización conjunta.

El criterio estadístico está establecido por la significación estadística que nos ofrecen las pruebas estadísticas que se utilicen para determinar la eficacia de una intervención, el criterio clínico puede ser de carácter cuantitativo pues pueden utilizarse los cambios en las puntuaciones de cuestionarios, pero unido siempre a al criterio cualitativo que implica que terapeuta y paciente perciban la mejoría en los criterios que se hayan establecido (funcionalidad, reducción de síntomas, mejoría percibida por los demás, por uno mismos, etc.). El criterio clínico puede ser además estadísticamente significativo y viceversa, pero a veces no coinciden.

Equipo Docente.

La evaluación durante el seguimiento tiene el objetivo de comprobar si la mejoría conseguida se ha generalizado eficazmente a las situaciones cotidianas del sujeto y se mantiene con el paso del tiempo. Este es un tema especial para la TCC siendo uno de los factores responsables del negocio de los manuales de auto-ayuda. Sin embargo, lo cierto es que aún actualmente muchas intervenciones e investigaciones clínicas carecen de él (evaluación durante el seguimiento), o bien se realiza durante un tiempo muy breve. Aunque no existe una norma acerca de los momentos en que ha de realizarse la evaluación del seguimiento, se suele aconsejar efectuar evaluaciones periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluación conductual

Cone y Hawkins (1977); Haynes (1978); Silva (1989). Recomendaban prestar una mayor atención a la valoración psicométrica de los instrumentos de evaluación conductual.

Haynes y O’Brien (2000). El uso de sistemas multimétodo de evaluación debe contar con datos sobre la validez incremental que supone utilizar una serie de pruebas, para así poder confiar en que su uso realmente incrementa la validez del juicio clínico.

Hintze (2005). Lamentablemente, la valoración psicométrica no se ha generalizado como cabría esperar. Incluso técnicas emblemáticas como la observación conductual en el ámbito natural tienen todavía problemas de sesgo, efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores, sesgo confirmatorio, etc.

Haynes (2006). Señala que las inferencias sobre la validez de una medida deberán basarse en el resultado de las evaluaciones psicométricas consistentes con las características del objetivo de evaluación y el fenómeno medido.

Haynes (2006). La validez de un instrumento puede variar a través de poblaciones, entornos y objetivos de la evaluación y no es un atributo que sea susceptible de fácil generalización. Siendo su validez condicional, los instrumentos de evaluación deben ser validados para el propósito concreto de la evaluación.

Haynes (2006). La validez discriminante puede ser una dimensión útil en la evaluación de las medidas de cuestionarios de auto-informe cuando el objetivo es la clasificación, sin embargo, esta misma dimensión tiene menor utilidad en la evaluación conductual, donde el interés clasificatorio es inexistente y los objetivos suelen estar relacionados con la medida del cambio conductual a lo largo del tiempo.

Groth-Marnat (2009); Haynes y O’Brien (2000); Haynes (2006); Suen y Rzasa (2004). A pesar de la discrepancia entre posturas, la revisión de la literatura actualizada pone de manifiesto que la postura más favorable a la integración de los principios psicométricos ha ido ganando terreno en la evaluación conductual, debido probablemente a la propia evolución de la evaluación conductual hacia planteamientos menos ortodoxos y más cercarnos al planteamiento psicométrico.

Las cualidades psicométricas de las medidas utilizadas afectan la validez de los juicios clínicos que se realicen. Estos índices de validez de las medidas son esenciales para establecer el grado de confianza que puede depositarse en las inferencias realizadas a partir de ellas. La validez puede variar a través de las poblaciones, entornos y objetivos de la evaluación y no es un atributo que sea susceptible de fácil generalización. Siendo su validez condicional, los instrumentos de evaluación deben ser validados para el propósito concreto de la evaluación.

Cualquier medida de una conducta problema está directamente relacionada con cómo esta puede cambiarse, sin embargo, la mayor parte de los instrumentos no ha seguido un proceso riguroso de validación careciendo la mayoría de datos sobre sus propiedades psicométricas. Actualmente diferentes áreas de la psicología clínica no tienen desarrollados instrumentos conductuales que permitan el curso óptimo de la evaluación conductual (p.ej., trastornos disociativos, paranoia, hipocondría, trastornos de personalidad, etc.). Prestigiosos autores recomiendan prestar mayor atención a la valoración psicométrica instrumental, sin embargo, el cambio no ha resultado tan radical y este déficit sigue siendo más generalizado de lo que cabría esperar. La observación conductual en el ámbito natural también tiene sesgos, efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores o inter-jueces, sesgo confirmatorio. El problema con los auto-informes cognitivos es similar, pudiendo estar afectadas las medidas obtenidas por problemas como diferencias de significado del contenido de las pruebas entre evaluado y evaluador, sesgo de respuesta, deseabilidad social, baja honestidad del auto-informe, equivalencia cuestionable entre el diálogo interno y las descripciones verbales, etc.

La necesidad de investigación psicométrica en la evaluación conductual ha dado lugar a la aparición de posturas opuestas acerca de la aproximación hacia la psicometría. Los autores más ortodoxos defienden que la integración de los criterios psicométricos en la evaluación conductual no resulta posible y rechazan las interpretaciones nomotéticas o normativas, así como los criterios psicométricos de fiabilidad, validez y utilidad. Básicamente por las siguientes razones:

• Respecto a los supuestos sobre estabilidad y consistencia en los comportamientos del individuo (p. ej., baja fiabilidad en los test-retest interpretados por el enfoque conductual que de fienden la variabilidad conductual en contra de los ortodoxos).
• El nivel de análisis, siendo grupal en el psicométrico e individual en el conductual.
• El modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el psicométrico, y funcional ambiente sujeto para el conductual).

En sentido contrario, hay quienes defienden el integracionismo pues consideran indiscutible la aportación psicométrica a la evaluación conductual (la fiabilidad inter-observadores es esencial para poder confiar en los datos recogidos o los derivados de los auto-informes en áreas como asertividad o miedo, pues necesitan demostrar la generalización a otros contextos como situaciones de role-playing, simulaciones y medio natural).

A pesar de la discrepancia entre posturas, la más favorable a la integración de los principios psicométricos, ha ganado terreno en la evaluación conductual. Incluso la aparición de la evaluación basada en la evidencia como nuevo área de interés parece que opta por esta opción de integración. También es cierto que la aplicabilidad y utilidad de los principios psicométricos es diferencial. La fiabilidad inter-jueces, validez predictiva, validez incremental, etc. y estas dimensiones tienen una aplicabilidad diferente en función de los objetivos, métodos, instrumentos y medidas. Por ejemplo, la validez discriminante puede ser una dimensión útil en la evaluación de las medidas de cuestionarios de auto-informe cuando el objetivo es la clasificación, sin embargo, esta misma dimensión tiene menor utilidad en la evaluación conductual, donde el interés clasificatorio es inexistente y los objetivos suelen estar relacionados con la medida del cambio conductual a lo largo del tiempo.

Entre otros ejemplos la estabilidad de las medidas a lo largo de cortos períodos de tiempo es una dimensión de gran utilidad en las mediciones psicofisiológicas pues necesita establecer una estimación fiable de las medidas por unidad de tiempo, estimación necesaria para obtener una muestra de respuesta psicofisiológica representativa. Esta estabilidad temporal será menos relevante cuando se trate de evaluar a un niño interactuar con su padre en distintos contextos. Haynes señala que las inferencias sobre la validez de una medida deberán basarse en el resultado de las evaluaciones psicométricas consistentes con las características del objetivo de evaluación y el fenómeno medido.

Direcciones futuras: evaluación basada en la evidencia

Carry Durand (1985). En relación con la utilidad de tratamiento es importante señalar que, en contraste con la evaluación diagnóstica, el análisis funcional ha mostrado utilidad de tratamiento desde hace años, particularmente en problemas severos.

Hayes, Nelson y Jarrett (1987). La utilidad de tratamiento ha sido definida como el grado en que una evaluación contribuye a conseguir un resultado terapéutico exitoso, es decir, se trata de establecer hasta qué punto contribuye una determinada evaluación a conseguir un resultado más exitoso.

Grupo de Trabajo sobre Evaluación Psicológica (Psychological Assessment Work Group – PAWC). Fue convocado en 1996 por la Junta para Cuestiones Profesionales de la APA (American Psychological Association) con el objetivo de obtener un informe sobre el estado de la evaluación. Entre otros, el informe (Meyer, Finn, Eyde, Kay, Moreland, Dies et al., 2001)

Nelson-Gray (2003). Apunta la posibilidad de estudiar la validez incremental de entrevistas diagnósticas estandarizadas y relacionarla con los resultados. Según esta misma autora, el establecimiento de un diagnóstico parece de utilidad sólo en la elección del tratamiento, pero no a la hora de predecir los resultados de éste.

Hunsley, Crabb y Mash (2004). La evaluación basada en la evidencia comienza a ser un foco de interés para los investigadores, no obstante, su demora en relación con los tratamientos basados en la evidencia es grande y difícilmente justificable, cuando todos los tratamientos con apoyo empírico empiezan con una evaluación.

Hunsley y Mash (2005). La definición del nuevo campo de trabajo que supone la evaluación basada en la evidencia incluye dos conceptos de trabajo fundamentales: la utilidad diagnostica y la utilidad de tratamiento.

Hunsley y Mash (2005). La evaluación basada en la evidencia es algo más que la validez y fiabilidad de los instrumentos de evaluación (p. ej., entrevista, cuestionarios, auto-registros, etc.), incluye conceptos como la utilidad diagnóstica, y la utilidad de tratamiento de estos métodos de evaluación, así como propuestas de mejora en la toma de decisiones de los clínicos y consideraciones de tipo práctico como el coste o la facilidad de aplicación de la evaluación.

Achenbach (2005). Comenta que el déficit de evaluaciones basadas en la evidencia es lo mismo que haber construido una mansión con unos cimientos precarios.

Dobson y Dobson (2009). La modificación o ampliación tanto de sus supuestos conceptuales, como del objeto y métodos de evaluación iniciales ha hecho temer a algunos autores el fin de la evaluación conductual como tal, y la posible pérdida del paradigma de evaluación que ha permitido a la TCC un progreso como ninguna otra forma de psicoterapia ha tenido en las últimas décadas, y que se pone de manifiesto en los resultados de la investigación sobre tratamientos basados en la evidencia.

No deja de resultar paradójico que la TCC que prácticamente ha hecho suyo el buque insignia de los tratamientos con apoyo empírico, paralelamente haya desatendido la búsqueda de evidencia empírica de sus evaluaciones, asistiendo paralelamente a un proceso de transformación de la evaluación conductual que resulta, cuando menos, inquietante. La evaluación basada en la evidencia comienza a ser un foco de interés para los investigadores, pero su demora en relación con los tratamientos basados en la evidencia empírica es grande y difícilmente justificable, cuando todos los tratamientos empiezan con una evaluación.

La evaluación basada en la evidencia es una forma de realizar cualquier evaluación psicológica que tiene que ver con comprobar de qué forma la evaluación realizada contribuye bien a realizar un diagnóstico más fiable o bien a poner en marcha un tratamiento que sea más eficaz de lo que lo sería sin esa evaluación.

Equipo Docente.

El Grupo de Trabajo sobre Evaluación psicológica fue convocado en 1996 por la APA con el objetivo de obtener un informe sobre el estado de la evaluación, concluyendo que:

• La validez psicológica de los test es fuerte y convincente.
• La validez psicológica de los test es comparable a la validez de las pruebas médicas.
• Diferentes métodos de evaluación proporcionan información única.
• Los clínicos que confían únicamente en la entrevista probablemente obtendrán una comprensión limitada y/o inadecuada.

Los test pueden ayudarnos a realizar predicciones, sin embargo, el informe no presentó datos de instrumentos de evaluación utilizados a diario en la práctica de la TCC, probablemente debido al distanciamiento todavía existente entre evaluación y tratamiento. La evaluación basada en la evidencia incluye dos conceptos de trabajo fundamentales: la utilidad diagnóstica (grado en que los datos de una evaluación ayudan a formular un diagnóstico) y la utilidad de tratamiento (grado en que una evaluación contribuye a conseguir un resultado terapéutico exitoso). La investigación es aún muy limitada. En relación con la utilidad diagnóstica, Nelson-Gray (2003) ha hecho referencia a la posibilidad de estudiar la validez incremental de entrevistas estandarizadas y relacionarla con los resultados. Según la autora, el establecimiento de un diagnóstico parece de utilidad sólo en la elección del tratamiento, pero no a la hora de predecir los resultados. En relación con la utilidad de tratamiento es importante señalar que el análisis funcional ha mostrado utilidad de tratamiento desde hace años, particularmente en problemas severos.

Lo ideal es que el intervalo entre evaluaciones y tratamientos con apoyo empírico no fuese tan amplio, pero lo importante actualmente es la idea acerca de la necesidad de ello, ya en marcha. Se han sentado las bases para el surgimiento del interés en la evaluación basado en la evidencia. Interés del que necesariamente va a beneficiarse la evaluación conductual y que puede contrarrestar la pérdida de base científica que se le ha atribuido por su transformación. Este enfoque puede aportar validez científica en aquellas zonas de la evaluación conductual más necesitadas (p. ej., la validez de inventarios cognitivos y estrategias de evaluación basadas en medidas inferenciales) y venir a reforzar aún más aquellos elementos que han demostrado ya su utilidad de tratamiento, como es el caso del análisis funcional.

CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONES FINALES

Guevremont y Spiegler (1990); Sarwer y Sayers (1998). En general, parece que la práctica de la evaluación conductual queda restringida al uso de entrevistas y cuestionarios.

Mash y Hunsley (2004). Aunque la revisión histórica de la evaluación conductual pueda indicar que su evolución no se ha dirigido hacia el establecimiento de un paradigma de evaluación distintivo, independiente y aislado de las influencias tradicionales, tal y como se imaginaba y proponía en los inicios, lo cierto es que sus principios han mostrado ser ampliamente duraderos, influyentes y resilientes.

Mash y Hunsley (2004). La evaluación conductual se encuentra con el reto actual (común a toda la evaluación psicológica) de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Simplemente saber que los métodos de la EC son válidos y fiables no es suficiente en estos momentos.

Puede considerarse que la evaluación conductual (EC) ha superado a través del tiempo los retos que se propuso en sus inicios. La compatibilidad de sus principios y métodos de evaluación con las necesidades de la salud mental actual ha permitido que la EC influya notablemente en la forma de hacer evaluación psicológica hoy día. El alcance de su aplicación a una gran diversidad de áreas de trabajo y la diversidad de principios y prácticas con que cuenta actualmente, indican que la EC se encuentra totalmente vigente en el siglo XXI.

A pesar de los logros, la utilización de la evaluación conductual (EC) sigue estando poco diseminada. Los estudios realizados hace unos años mostraban que sólo entre el 15 – 25% de los terapeutas cognitivo conductuales usaban la observación en vivo. Estudios anteriores presentaron datos de que el 12% de los terapeutas usaban el análisis funcional, y sólo el 20% utilizaban la observación directa, aunque parece que la práctica de la EC quede restringida a entrevistas y cuestionarios. Puede que el coste general de la aplicación de la evaluación conductual, especialmente de alguno de sus procedimientos, explique su restringido uso, pero quizá también los clínicos están esperando la depuración de su utilidad clínica. La evaluación conductual se encuentra con el reto actual de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes.

Resumen

• La evaluación conductual surgió como alternativa a la evaluación tradicional y proporciona a la TCC una metodología de evaluación coherente las teorías del aprendizaje, los modelos cognitivos y los contextuales.
• La evaluación conductual aporta indicaciones metódicas sobre los focos de interés de la evaluación y los procedimientos pertinentes, asignando un seguimiento al proceso de intervención que permite su monitorización continua y facilita su sistematización.
• La evaluación conductual proporciona un entramado teórico-práctico para la formulación clínica de los casos mediante el proceso de análisis funcional, de tal forma que permite la integración de los juicios clínicos sobre los problemas y objetivos de un paciente, las variables causales que parecen ejercer influencia sobre los problemas y las funciones de éstos.
• La evolución de la evaluación conductual ha permitido integrar el uso de la metodología de evaluación conductual y las clasificaciones diagnósticas tradicionales, incorporando las ventajas de estos sistemas de clasificación e influyendo también sobre los mismos.
• La evaluación conductual se apoya en muy diversos métodos y modalidades de evaluación para la detección de la existencia de una conducta problemas y sus parámetros:
  • Entrevistas conductuales.
  • Observación conductual.
  • Evaluación cognitiva conductual.
  • Evaluación psicofisiológica.
• En la evaluación conductual cada método e instrumento es diferencialmente aplicable y útil en función del problema, objetivo, población y contexto en que se plantee su uso, es decir, personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas, requieren diferentes métodos de evaluación.
• El análisis funcional es el elemento cardinal de la evaluación conductual, pues este proceso tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la EC. El término análisis funcional proviene del concepto skinneríano de análisis experimental de la conducta.
• El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio.
• La idea esencial del análisis funcional es que la conducta tiene un propósito, siendo el propósito final del análisis funcional comprender la función de la conducta problema.
• Las hipótesis funcionales que se generen durante esta fase deben estar basadas en la información que se ha obtenido previamente en la fase de recogida de datos de la evaluación conductual y deben especificar variables que sean medibles, contrastables y manipulables.
• La evaluación basada en la evidencia incluye dos conceptos de trabajo fundamentales, por un lado, la utilidad diagnóstica que se refiere al grado en que los datos de una evaluación ayudan a formular un diagnóstico, por otro, la utilidad de tratamiento que ha sido definida como el grado en que una evaluación contribuye a conseguir un resultado terapéutico exitoso.

Esquemas Equipo Docente

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Autoevaluación

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Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
• Apuntes Adela C. Leal
• Apuntes M. Goretti González