El transdiagnóstico: un nuevo enfoque desde la psicología

Fairburn et al. (2003). Los conceptos transdiagnósticos se inician desde los primeros desarrollos relevantes de la psicología científica a través de las aportaciones sobre los procesos de condicionamiento y la personalidad.
Sandín et al., (2012). El transdiagnóstico consiste en entender los trastornos mentales sobre la base de un rango de procesos cognitivos y conductuales etiopatogénicos causales y/o de mantenimiento de la mayor parte de los trastornos mentales o de grupos de trastornos mentale.
Sandín et al., (2012). El transdiagnóstico representa una aproximación científica convergente e integradora pues, aunque se basa en un enfoque dimensional de base, supone asumir la existencia de algún sistema de diagnóstico.

La polémica categorial vs. dimensional tal vez resulte estéril, no solo porque parece más lógica una integración que una separación entre ambos enfoques, sino porque, de acuerdo con los modernos conceptos y métodos de análisis taxométricos, parece demostrarse que ni todos los trastornos son dimensionales, ni tampoco muchos dejan de ser categoriales. Por otra parte, la cuestión parecer ser más compleja si asumimos que algunos constructos psicopatológicos pueden ser categoriales y dimensionales a la vez, ya que podrían compartir características categoriales y dimensionales. El transdiagnóstico constituye un nuevo enfoque de la psicopatología y la psicología clínica.

El transdiagnóstico se basa en una conceptualización dimensional de la psicopatología, consiste más en una integración entre ambos enfoques (dimensional y categorial) que en un rechazo de la clasificación categorial. Un enfoque transdiagnóstico de la psicopatología consiste en determinar hasta qué punto un conjunto dimensional (procesos y/o factores o dimensiones) apoya o refuta un conjunto de trastornos comunes. Sus implicaciones afectan a múltiples áreas de la psicopatología, incluidos los procesos psicopatológicos etiopatogénicos y el tratamiento.

🚨Tomado de TICC (no es materia de examen)

Tratamientos transdiagnósticos para los trastornos emocionales

Barlow (1988). La vulnerabilidad puede ser: 1) heredable (vulnerabilidad biológica general), 2) asociada a cambios en el funcionamiento del SNC y autonómico debido a experiencias tempranas adversas (vulnerabilidad psicológica general), y 3) referida a la historia de aprendizaje concreto que determinaría el desarrollo de un trastorno específico y no otro (vulnerabilidad psicológica específica).
Rector, Man y Lerman (2014). Las intervenciones transdiagnósticas se están mostrando en ciertos problemas superiores en efectividad a las intervenciones específicas, parece conveniente y aconsejable considerar estas aproximaciones terapéuticas, no tanto como sustitutivas, sino como complementarias a la forma de proceder tradicional.
Boyes, Hasking y Martin (2016). En el desarrollo de un problema emocional pueden también estar implicadas experiencias tempranas (vulnerabilidad psicológica generalizada), no necesariamente traumáticas ni especialmente perjudiciales (por ejemplo, una persona que a lo largo de su niñez ha sufrido numerosos cambios de residencia y colegio), que contribuirían a que un individuo experimente un exceso de ansiedad y de estados emocionales negativos en su interacción con el entorno.

Los trastornos emocionales (trastornos de ansiedad y del estado de ánimo) se encuentran entre los problemas mentales más frecuentes en la sociedad occidental. La investigación ha mostrado que existen tratamientos que son eficaces y efectivos basados en la evidencia para este tipo de problemas, sin embargo, el acceso y disponibilidad de estos tratamientos resulta restringido para muchas personas que los padecen (principalmente por causas políticas e ideológicas).

Los modelos de intervención de carácter transdiagnóstico asumen que distintos trastornos o problemas comparten características sustanciales, y que, por tanto, la comorbilidad existente entre diferentes síndromes emerge a partir de la presencia de vulnerabilidades de carácter biológico y psicológico comunes. Sería posible diseñar un sistema de clasificación de los trastornos emocionales a partir de dimensiones del temperamento ampliamente conocidas, concretamente: neuroticismo/afecto negativo y extroversión/afecto positivo. La importancia de estos constructos para la perspectiva transdiagnóstico estriba en que son capaces de explicar gran parte de las características comunes a los trastornos emocionales. Por ejemplo, la variable neuroticismo se relaciona con la presencia de inestabilidad emocional, percepción de incontrolabilidad respecto del futuro, intolerancia a la incertidumbre, alerta permanente y percepción de baja auto-eficacia en relación con la competencia para gestionar acontecimientos estresantes, tanto en el presente como en el futuro; de esta forma, los individuos que presenten un grado de neuroticismo mayor tenderán a presentar conductas de escape y/o evitación. En relación con el afecto positivo, aquellos individuos con un menor afecte positivo tenderán a ser pesimistas, a estar desanimados, a sentir que todo implica un gran esfuerzo, a mostrar poco entusiasmo e interés por lo que les rodea, y presentarían un bajo nivel en el sistema de activación conductual.

Si la vulnerabilidad biológica y psicológica generalizadas coinciden, la probabilidad de desarrollar un trastorno emocional es mayor. La vulnerabilidad psicológica específica daría cuenta del porqué de la aparición de un trastorno y no otro (p. ej., la exposición a modelos fóbicos o depresivos, situaciones de ridículo social, el aprendizaje a través de instrucciones sobre la gravedad que implica la presencia de determinadas sensaciones o emociones, podrían precipitar una fobia específica, un trastorno de ansiedad social, una fobia a la enfermedad, ataques de pánico, etc.).

Desde la perspectiva transdiagnóstico, la sintomatología concreta que caracteriza cada uno de los trastornos emocionales no sería sino una manifestación (no substancial) de un síndrome subyacente generalizado, común a todos ellos y verdadero núcleo substancial, y que tendría que ver con un déficit de habilidades para la gestión de los estados emocionales. Los modelos de intervención transdiagnóstico para trastornos emocionales consideran que las personas afectadas tienen dificultades de regulación emocional al no comprender, no saber expresar, no aceptar, y/o no afrontar de forma adaptativa los estados emocionales que emergen de la interacción con el contexto. La conceptualización transdiagnóstico de los trastornos emocionales viene acompañada de una opción terapéutica alternativa al proceder tradicional centrada en la aplicación de protocolos específicos. Esta alternativa terapéutica está basada en el aprendizaje de mecanismos adaptativos de regulación emocional. En general, estas intervenciones utilizan la estructura teórico-metodológica de la orientación cognitivo conductual como eje aglutinador de las aportaciones de la psicología clínica basada en la evidencia, dando lugar a protocolos de tratamiento unificados que están mostrando gran utilidad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Las ventajas del modelo transdiagnóstico implica el poder realizar un abordaje terapéutico sin necesidad de una discriminación diagnóstica excesiva, lo que supone una simplificación del proceso de toma de decisiones por parte del clínico.

Estos protocolos cuentan con los elementos que se nombran a continuación, además de incluir módulos de prevención de recaídas y, en algunos casos, sesiones iniciales de mejora de la motivación al tratamiento:

  • Psico-educación dirigida al conocimiento y comprensión de las emociones.
  • Entrenamiento en detección y discriminación emocional.
  • Expresión ajustada de estados emocionales.
  • Reatribución de sensaciones físicas.
  • Atenuación emocional y conductas de evitación.
  • Aceptación y tolerancia de las sensaciones físicas y estados emocionales.
  • Exposición interoceptiva.

Aplicabilidad y datos de eficacia

En cuanto a los tratamientos transdiagnósticos en trastornos emocionales, las revisiones sistemáticas más recientes muestran que este tipo de intervenciones, en comparación con tratamientos específicos, son igualmente efectivas en el caso de los trastorno de ansiedad y parece que superiores en el caso de la depresión.

Una característica importante del transdiagnóstico es que no presupone la ausencia de diagnóstico, lo cual significa que una contribución importante de este nuevo enfoque es la integración de facetas categoriales en un esquema de base dimensional. El transdiagnóstico posibilita una nueva orientación en la clasificación de los trastornos mentales, en la cual las diferentes superclases de trastornos y las clases de trastornos pueden articularse con dimensiones transdiagnósticas genéricas (p. ej., el neuroticismo) o más circunscritas (p. ej., la sensibilidad a la ansiedad), respectivamente, que sirva de base para integrar los diferentes trastornos en grupos o espectros basados etiológicamente.

AUTOR(ES)CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICOPROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOSTRASTORNOS IMPLICADOS
Mowrer (1939)
Skinner (1957)
Wolpe (1969)
✓ Principios de condicionamiento.✓ Reforzamiento.
✓ Extinción.
✓ Trastornos mentales
Eysenck (1967)
Eysenck y Eysenck (1976)
✓ Neuroticismo.
✓ Extraversión.
✓ Psicoticismo
✓ Hiperactivación autónoma.
✓ Activación cortical.
✓ Impulsividad.
✓ Trastornos neuróticos.
✓ Trastornos psicóticos.
✓ Conducta antisocial.
Ellis (1962)✓ Pensamiento irracional✓ Exigencia (demandingness).
✓ Catastrofismo.
✓ Baja tolerancia a la frustración.
✓ Trastornos emocionales.
Beck (1967)
Beck y Emery (1985)
✓ Esquemas cognitivos
✓ Actitudes disfuncionales.
✓ Creencias disfuncionales.
✓ Sesgos cognitivos (procesamiento de la información).✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos de ansiedad.
Reiss y McNally (1985)✓ Sensibilidad a la ansiedad✓ Physical concerns.
✓ Cognitive concerns.
✓ Social concerns.
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ ✓Adicciones.
Barlow (1988)✓ Atención autofocalizada.
✓ Incontrolabilidad/impredecibilidad.
✓ Tendencias a la acción.
✓ Trastornos de ansiedad.
Achenbach (1966)✓ Interiorizado.
✓ Exteriorizado.
✓ Trastornos emocionales.
✓ Trastornos de conducta.
Tyrer (1989)✓ Síndrome neurótico general.✓ Trastornos neuróticos
Ingram (1990)✓ Atención autofocalizada.✓ Auto-absorción✓ Trastornos mentales
Wulfert et al. (1996)✓ Principios de condicionamiento.✓ Reforzamiento.✓ Alcoholismo.
✓ Paidofilia.
Purdon (1999)Supresión del pensamiento✓ Depresión.
✓ TEP.
✓ TOC.
✓ TAG.
Clark y Watson (1991)✓ Afecto negativo.
✓ Afecto positivo.
✓ Hiperactivación autónoma.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos de ansiedad.
Widiger y Clark (2000)Anhedonia.✓ Depresión.
Esquizofrenia.
✓ Fobia social.
Barlow (2002)✓ Vulnerabilidad biológica general.
✓ Vulnerabilidad psicológica general.
✓ Afecto negativo.
✓ Neuroticismo.
✓ Inhibición conductual.
✓ Incontrolabilidad.
✓ Trastornos emocionales
Aportaciones de la psicopatología antecedentes al desarrollo del transdiagnóstico. Nota. TEPT = trastorno de estrés postraumático, TOC = trastorno obsesivo-compulsivo, TAG = trastorno de ansiedad generalizada. Tomado de Sandín, Chorot y Valiente (2012, p. 190).

🚨 No es materia de examen

PROPUESTAS-PARA-UN-ENFOQUE-TRANSDIAGNOSTICO

👁️‍🗨️AUTOR(ES)CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICOPROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOSTRASTORNOS IMPLICADOS
Fairburn et al. (2003)
Partieron de que los pacientes con trastornos alimentarios, con independencia del tipo de trastorno de que se trate, suelen compartir ciertos síntomas nucleares (p. ej., sobrevaloración de la silueta y peso corporales, y preocupación excesiva por el peso, las dietas y otras conductas relacionadas con el control del peso) y ciertos procesos psicopatológicos genéricos (perfeccionismo, baja autoestima, intolerancia emocional, y dificultades interpersonales). El aspecto central que confiere la característica transdiagnóstica consiste en que los distintos síndromes de la conducta alimentaria están mantenidos por procesos psicopatológicos comunes al espectro de los trastornos alimentarios sugiriendo, igualmente, una TCC común para todos estos trastornos
✓ Perfeccionismo clínico.
✓ Baja autoestima.
✓ Intolerancia emocional.
✓ Dificultades interpersonales
✓ Trastornos alimentarios
Barlow et al. (2004)
Elaboraron un modelo psicopatológico transdiagnóstico de los trastornos emocionales y un programa de TCC-T unificado para abordar conjuntamente estos trastornos, el cual ha sido aplicado con ciertas variantes en formato online. Así mismo, este programa se ha adaptado a población infantojuvenil, y ha sido adaptado recientemente para su aplicación online. Actualmente existe evidencia sobre la eficacia de los protocolos de TCC-T en el ámbito de los trastornos emocionales, tanto en población adulta como en niños y adolescentes.
Parten de la existencia de un espectro amplio basado en el neuroticismo (o afecto negativo), el cual es propuesto como dimensión latente de vulnerabilidad general hacia los trastornos emocionales. Estos autores han sugerido que este factor general también podría ser aplicado a otros trastornos donde el afecto negativo juegue un papel funcional, tales como los trastornos alimentarios, los trastornos bipolares, y los trastornos somatomorfos y disociativos. Los autores se apoyan también en los desarrollos dimensionales derivados del modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión (comentados atrás), enfatizando la elevada comunalidad fenomenológica que se da entre la ansiedad y la depresión.
✓ Afectividad negativa.
✓ Afectividad positiva.
✓ Hiperactivación fisiológica.
✓ Atención autofocalizada.
✓Incontrolabilidad/impredecibilidad.
✓ Tendencias a la acción.
✓ Evitación:
✓ Distracción.
✓ Racionalización.
✓ Rituales cognitivos.
✓ Supresión emocional.
✓ Señales de seguridad.
✓ Preocupación/rumiación
✓ Trastornos emocionales (trastornos de ansiedad y trastornos depresivos).
Harvey et al. (2004)
Llevaron a cabo una sistematización de los procesos psicológicos básicos que podrían etiquetarse como transdiagnósticos. Categorizaron cinco dominios psicológicos amplios que denominaron como atención, memoria, razonamiento, (4) pensamiento y (5) conducta. Para determinar los procesos correspondientes a cada dominio (p. ej., sesgos interpretativos en el dominio de razonamiento), aislaron 14 procesos transdiagnósticos. Los autores asumen que algunos procesos podrían solaparse en cierto modo. Por ejemplo, la evitación atencional (p. ej., evitar el contacto con la mirada) puede ser considerada también como una conducta de seguridad (i. e., evitar el rechazo social). De los 14 procesos aislados, dos de ellos (memoria sobregeneralizada y supresión del pensamiento) no cumplían todos los criterios requeridos pues, aunque eran compartidos por muchos trastornos, no resultaron ser tan universales como el resto de procesos indicados arriba. Se han sugerido otros constructos y/o procesos transdiagnósticos que podrían ser relevantes en los trastornos emocionales, así como en otros grupos de trastornos mentales, entre los que se incluyen las estrategias de regulación emocional (reevaluación, evitación emocional, resolución de problemas, supresión, aceptación, etc.), sensibilidad a la ansiedad, la Intolerancia a la incertidumbre y el perfeccionismo.
✓ Atención.
✓ Memoria.
✓ Razonamiento.
✓ Pensamiento.
✓ Conducta.
Atención selectiva.
✓ Evitación atencional.
✓ Memoria selectiva.
✓ Memorias recurrentes.
Memoria sobregeneralizada.
✓ Sesgos interpretativos.
✓ Sesgos de expectativa.
✓ Razonamiento emocional.
✓ Pensamiento negativo repetitivo.
✓ Creencias metacognitivas.
Supresión del pensamiento.
✓ Evitación.
✓ Conductas de seguridad
✓ Cualquier trastorno.
Aldao et al. (2010)✓Estrategias de regulación emocional✓ Reevaluación.
✓ Solución de problemas.
✓ Aceptación.
✓ Supresión.
✓ Evitación emocional.
✓ Rumiación.
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos alimentarios.
✓ Adicciones.
Egan et al. (2011)✓ Perfeccionismo.✓ Comprobación del rendimiento.
✓ Evitación.
✓ Dilación («procrastinación»).
✓ Conductas contraproducentes
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos alimentarios
Naragon-Gainey (2010)
Wheaton et al., (2012)
✓ Sensibilidad a la ansiedad.✓ Expectativas físicas.
✓ Expectativas cognitivas.
✓ Expectativas sociales.
✓ Trastornos emocionales.
✓ Trastornos depresivos.
Carleton et al. (2012)
Pineda (2018)
✓ Intolerancia a la incertidumbre.✓ Prospectiva.
✓ Inhibitoria.
✓ Trastornos de ansiedad.
✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos alimentarios.
Conceptos y procesos psicopatológicos transdiagnósticos. Tomado de Adaptado de Sandín, Chorot y Valiente (2012, p. 193).

El transdiagnóstico debe posibilitar una clasificación de los trastornos mentales basada en criterios teóricos y empíricos, y no tanto basada en criterios de consenso o de política científica. En dicha clasificación deben establecerse las relaciones funcionales entre los procesos transdiagnósticos más genéricos y los procesos intermedios o más específicos que expliquen tanto las manifestaciones psicopatológicos generales como los relativos a cada trastorno o subgrupos de trastornos.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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