El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)	CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por1️⃣ y 2️⃣: 1️⃣ Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 2️⃣ El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). Las compulsiones se definen por1️⃣ y 2️⃣: 1️⃣Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. 2️⃣El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.	Criterio 1. Presencia de obsesiones y/o compulsiones persistentes. ✅Las obsesiones consisten en pensamientos repetitivos y persistentes (p. ej. de contaminación), imágenes tp. ej, de escenas violentas). o impulsos/incitación fp. ej, acuchillar a alguien), que se experimentan como intrusos y no deseadas y que habitualmente se acompañan de ansiedad. El individuo intenta ignorar o suprimir las obsesiones o neutrolizarias mediante compulsiones. ✅ Las compulsiones (o rituales) consisten en comportamientos repetitivos, incluyendo actos mentales repetitivos, que el individuo se siente impelido a realizar como respuesta a una obsesión, siguiendo ciertas reglas, o para conseguir una sensación de «acabados. Ejemplos de comportamientos manifiestos: lavar, comprobar y ordenar repetitivamente objetos. Ejemplos de actos mentales análogos: repetir frases concretas para impedir sucesos negativos, revisar los recuerdos para asegurarse de que no se ha causado ningún daño, y contar mentalmente objetos. Las compulsiones no están conectadas de manera realista con el evento que se teme (p. ej, arreglar objetos de forma simétrica para impedir hacer daño a un ser querido), o son claramente excesivas (p, ej, ducharse diariamente durante varias horas para impedir una enfermedad).
Criterio B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.	Criterio 2. Las obsesiones y las compulsiones consumen tiempo (p. ej. más de una hora al día), o dan lugar a malestar o deterioro significativos en los ámbitos familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes. En caso de que el funcionamiento se mantenga, es a costa de un esfuerzo adicional importante.
Criterio C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.	Criterio 3. Los síntomas o los comportamientos no son la manifestación de otra condición médica (p. ej. accidente cerebrovascular isquémico de los ganglios basales) y no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el sistema nervioso central (p. ej, anfetaminas), incluyendo efectos relacionados con la abstinencia.
Criterio D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro autista).	La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el TOC y la normalidad (TOC subclínico y sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes: ✅ Hipocondría o trastorno de ansiedad por la salud. ✅ Otras trastornos del grupo obsesivo-compulsivo. ✅ Trastornos del espectro autista. ✅ Trastorno de movirnientos esterectipados. ✅ Trastorno delirante y otros trastornos psicóticos primarios. ✅ Trastornos depresivos. ✅ Trastornos de ansiedad. ✅ Trastorno de estrés postraumático. ✅ Trastornos de la conducta alimentaria. ✅ Trastornos de tics primarios (incluyendo el síndrome de Tourette). ✅ Trastornos de personalidad con características anancásticas predominantes.
Especificar si: ✅ Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no. ✅Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas. ✅Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.	Especificaciones: ✅ Con Insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Este especificador es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está muy ansioso) ✅ Con Insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si: ✅El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

Caracterización clínica

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por dos síntomas principales: las obsesiones y las compulsiones. Las obsesiones son procesos cognitivos, mientras que las compulsiones se refieren a comportamientos observables o encubiertos, cuya finalidad (y supuesta utilidad) es reducir el malestar y la egodistonía que provocan las obsesiones. Por esta razón, se afirma que existe una relación funcional entre ambos síntomas. Esta idea fue inicialmente propuesta por Hodgson y Rachman en 1972, y posteriormente respaldada por el grupo de Foa en 1985. Actualmente, este enfoque se encuentra presente en la caracterización clínica del TOC, y se recoge tanto en el DSM-5 como en la CIE-11.

Obsesiones

Summerfeldt (2004). Mientras que la evitación del daño se produce en otros trastornos en los que la ansiedad tiene un papel predominante, la sensación de inacabado es única de los fenómenos obsesivo-compulsivos.

Las obsesiones se caracterizan por ser pensamientos repetitivos que pueden presentarse como imágenes, sensaciones o urgencias de hacer o decir algo. Estos pensamientos suelen ser desagradables o inoportunos y la persona los experimenta como intrusos y no deseados, aunque reconoce que provienen de su propia mente y no de una fuerza externa. A diferencia de los delirios de control e inserción de pensamientos, las obsesiones son consideradas como incontrolables y los esfuerzos por eliminarlas suelen ser infructuosos. Dependiendo del contenido de las obsesiones, la persona puede considerarlas irracionales o absurdas, incluso cuando valora la importancia de mantener la limpieza y el orden. Todas estas características hacen que las obsesiones generen un alto grado de malestar y motiven a la persona a intentar modificarlas, controlarlas o suprimirlas.

Principales contenidos de obsesiones

Agresión o daño hacia uno mismo o hacia otros. Comportamientos o actos sexuales no congruentes con lo deseado o valorado como normativo por la persona. Ideas en contra de los propios valores morales, éticos o religiosos. Dudas de diversos tipos: existenciales, sobre las relaciones personales, sobre sí-mismo, religiosas, etc. Temores de contaminación y enfermedad (por contacta físico o contaminación mental). Miedos sobre errores (y necesidad de comprobar). Búsqueda de orden o simetría. Pensamientos mágicos o supersticiosos. Temor a desprenderse de objetos. Sensaciones de inacabado, incompleto, a de que «algo no está bien».

Aunque los temas sobre los que pueden versar las obsesiones son variados, no siempre resultan extraños, absurdos o imposibles, ya que la mayoría de las personas experimentan este tipo de pensamientos en algún momento de su vida. Esta idea ha sido confirmada en diferentes contextos sociales y culturales. Las obsesiones pueden presentarse como pensamientos o impulsos, pero también como sensaciones relacionadas con la necesidad de estar seguros de que todo está en su lugar o con sentimientos de asco. Los contenidos de las obsesiones y compulsiones no siempre se refieren a uno mismo, sino que pueden dirigirse o focalizarse en personas cercanas, especialmente la pareja o los hijos, lo que se conoce como TOC relacional. Esta modalidad ha sido objeto de investigación por el grupo de Doron (2012,2014). Los contenidos de estas obsesiones suelen ser dudas sobre la relación con la persona cercana, pero también pueden manifestarse de otras formas. Las compulsiones asociadas más habituales son las de comprobación.

La mayoría de las personas con TOC experimentan varias modalidades o contenidos a lo largo de la evolución del trastorno. Los intentos por establecer subtipos de TOC según los contenidos obsesivos predominantes han sido en general infructuosos, ya que la mayoría de las personas con TOC experimenta, o ha experimentado, obsesiones de diferentes contenidos. Esto se evidencia en investigaciones como el estudio epidemiológico de Ruscio et al. (2010) que indican que el 81% de las personas con TOC tienen obsesiones de varios tipos, y que alrededor del 26% de los pacientes no se pueden encuadrar en un único subtipo o contenido obsesivo (Matsunaga et al. 2010).

En lugar de clasificar las obsesiones en subtipos, un enfoque distinto busca identificar las dimensiones de síntomas que mejor capturan la diversidad de contenidos obsesivos y en qué grado se manifiestan en un individuo particular. Según este planteamiento, un paciente puede ser caracterizado como alguien cuyas obsesiones son predominantemente agresivas, pero también experimenta otras sobre contaminación y orden y simetría en menor medida. Los instrumentos actuales para la evaluación de las obsesiones siguen esta orientación y enfoque, y la CIE-11 del TOC apuesta por la consideración dimensional de los síntomas y recalca la idea de que los pacientes pueden presentar obsesiones de diversos contenidos.

La caracterización dimensional de los contenidos obsesivos ha llevado a la búsqueda de dimensiones etiológicas para agruparlos. Entre las diferentes propuestas, destaca la que establece dos causas motivadoras de síntomas: las relacionadas con evitar el daño y las motivadas por la necesidad de conseguir o alcanzar un estado de «estar completo o acabado» (Summerfeldt et al., 2014). En el primer grupo se incluyen, sobre todo, las obsesiones vinculadas con la necesidad o el impulso de evitar el riesgo o el daño que sugiere la obsesión, por pequeño o improbable que este pueda ser. Las obsesiones relacionadas con la agresión, conductas sexuales inadecuadas, actos inmorales, contaminación, y las compulsiones de lavado/limpieza y comprobación serían ejemplos prototípicos de este grupo. Por su parte, la dimensión de terminación y acabado tiene sus raíces en la noción descrita por Janet en su libro «Les obsessions et la psychasténie» (1903) sobre las sensaciones de inacabado o incompleto que muchos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) describen en relación, sobre todo, a sus compulsiones. Estas sensaciones, internas y subjetivas, hacen referencia a la vivencia de imperfección que tortura a muchos pacientes que se sienten incapaces de realizar «bien» sus acciones (es decir, compulsiones), o sienten que esas acciones no les producen la satisfacción que esperaban obtener con ellas, aunque los demás las consideren realizadas. Esas sensaciones parecen estar relacionadas de forma causal con los síntomas y, por lo tanto, no son un mero epifenómeno de ellos. El «regreso» de las sensaciones de inacabado janetianas a la escena psicológica se produjo inicialmente de la mano de Rasmussen y Eisen (1992), que propusieron un modelo explicativo de la psicopatología obsesiva basado en tres elementos: la evaluación excesiva o anormal del riesgo, la duda patológica y la sensación de inacabado e incompleto. Desde esta perspectiva, plantearon que las compulsiones llevadas a cabo por los pacientes con TOC tendrían la finalidad de conseguir un estado de perfección y «completud». Según Summerfeldt (2004), mientras que la evitación del daño se produce en otros trastornos en los que la ansiedad tiene un papel predominante, la sensación de inacabado es única de los fenómenos obsesivo-compulsivos. Las obsesiones relacionadas con el orden/simetría, la magia y superstición, y las compulsiones de arden y algunos de comprobación estarían motivadas por las sensaciones de inacabado

Lee y su grupo (Lee y Kwan, 2003; Lee y Telch, 2005; Lee et al., 2005) propusieron una aproximación intermedia entre los enfoques de subtipos y dimensional para diferenciar entre dos grandes grupos de obsesiones (autógenas y reactivas). Este enfoque tiene en cuenta un conjunto amplio de parámetros en lugar de solo los contenidos de obsesiones y/o compulsiones en un momento dado. A diferencia del enfoque basado en subtipos, esta distinción no excluye la posibilidad de que un paciente presente ambos conjuntos de contenidos obsesivos. Es importante considerar esta distinción ya que las repercusiones de las obsesiones autógenas y reactivas difieren en respuesta al tratamiento, observándose una mejor respuesta en las obsesiones autógenas. Además, la distinción entre estos dos tipos de contenidos obsesivos se ha observado de manera consistente en estudios sobre la población general e individuos con TOC, evaluando la frecuencia de pensamientos intrusos desagradables con contenido obsesivo.

Además, hay un problema adicional en la caracterización de la presentación clínica de una persona con TOC: las llamadas «obsesiones puras», es decir, obsesiones sin compulsiones u otras estrategias de neutralización asociadas o derivadas de los contenidos obsesivos. La idea de este subtipo de TOC proviene de autores clásicos como Ingram (1961) o Lewis (1936), quienes describieron casos de personas con TOC sin compulsiones evidentes y cuyas obsesiones se centraban en temas religiosos, inmorales, agresivos o sexuales (es decir, obsesiones autógenas según la diferenciación de subtipos mencionada anteriormente). Sin embargo, como afirma Clark (2020), el término «puras» es inadecuado porque en la gran mayoría de estos casos, las estrategias de neutralización son encubiertas. De hecho, alrededor del 25% de los pacientes con TOC utilizan principalmente estas estrategias (Clark y Guyitt, 2008), lo que tiene implicaciones clínicas. Por lo tanto, aunque la ausencia de compulsiones observables es clínicamente significativa, la etiqueta de «obsesiones puras» no se considera adecuada actualmente ya que puede llevar a errores de diagnóstico y tratamiento.

Compulsiones y otras estrategias de neutralización y control

Foa et al. (1995). En un estudio de campo que se realizó sobre el TOC para el DSM-IV, menos del 1% de los pacientes tenía sobre todo compulsiones, según las puntuaciones obtenidas en el cuestionario-entrevista clínica más utilizado en la clínica, la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS).

Leonard y Riemann (2012). Estudio retrospectivo con más de 1.000 personas con TOC reveló que el 94,4% tenía tanto obsesiones como compulsiones.

Las compulsiones son comportamientos repetitivos que se llevan a cabo de manera ritualizada y forman parte de un conjunto más amplio de comportamientos, genéricamente denominados «estrategias de neutralización», que pueden ser observables o encubiertos (no directamente observables). Las personas con TOC llevan a cabo una amplia gama de estrategias de neutralización, incluyendo las compulsiones, para manejar, afrontar o atenuar el malestar emocional y la incertidumbre que provocan las obsesiones. Estas estrategias pueden estar directamente relacionadas con el contenido obsesivo, como en el caso de lavarse o limpiar en respuesta a obsesiones de contaminación, o no estarlo tanto, como en el caso de recitar, preguntar a alguien cualquier cosa, buscar ciertos números, fijar la atención en una luz e imaginar cómo aumenta o disminuye en intensidad, etc. Las estrategias y compulsiones más comunes son las de lavado o limpieza, comprobación, orden y simetría, repetición, acumulación y búsqueda de reaseguro. Sin embargo, entre las estrategias encubiertas la variedad es mucho mayor y muy particular.

La utilización de estrategias, tanto observables como encubiertas, tiene un impacto desigual en las diferentes variables implicadas en el TOC. Los pacientes que utilizan más las estrategias encubiertas experimentan síntomas emocionales negativos (culpa, tristeza, vergüenza) con mayor intensidad cuando experimentan obsesiones, lo que se asocia a un mayor grado de egodistonía por los síntomas. Además, interpretan de forma más disfuncional sus obsesiones, lo que aumenta la egodistanía y, como consecuencia de todo ello, el trastorno produce una mayor interferencia en la vida cotidiana. Por el contrario, los pacientes que sobre todo utilizan estrategias observables experimentan mayores niveles de ansiedad cuando tienen las obsesiones, pero no les atribuyen un contenido ilógico, absurdo o irracional. Para estos pacientes, el contenido obsesivo no resulta especialmente egodistónico, y lo más probable es que la egodistonía por los síntomas esté más vinculada con la recurrencia de las obsesiones que con su contenido. Las compulsiones observables vinculadas con los contenidos obsesivos responden a la necesidad de asegurarse de hacer bien lo que indica el pensamiento hasta que disminuyen la ansiedad y el malestar. Otra diferencia notable entre las compulsiones manifiestas y las encubiertas es su impacto en el tratamiento: aquellos pacientes que utilizan muchas estrategias encubiertas tienen una peor respuesta a los tratamientos y experimentan más recaídas. Esto puede deberse a las dificultades que los pacientes tienen para reconocer y comunicar el uso que hacen de esas estrategias encubiertas. Por lo tanto, es imprescindible detectarlas en el proceso de evaluación para que el paciente tome consciencia de ellas y puedan incluirse en el tratamiento.

Aunque lo habitual es que las estrategias de neutralización estén ritualizadas, es decir, que se realicen siempre de la misma manera o de manera similar, en ocasiones no lo están. Además, el paciente no siempre se da cuenta de que muchas de las cosas que hace o dice diariamente tienen la finalidad de controlar la irrupción de las obsesiones y de sus temidos efectos en su vida. Esta es una de las razones por las que el TOC es tan invasivo y devastador, hasta el punto de convertirse en una especie de estilo de vida que Rachmon y Hodgson (1280) calificaron como «TOC a jornada completa».

La relación funcional entre las obsesiones y las compulsiones, así como las estrategias de neutralización en general, también se produce en otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo, especialmente en el trastorno dismórfico corporal y en parte en la hipocondría o ansiedad por la salud. Sin embargo, debido al largo recorrido del TOC en la vida de los afectados, es posible que con el tiempo esa relación funcional se diluya hasta el punto en que la persona afectada simplemente realice, de manera más o menos ritualizada, una serie de estrategias y comportamientos (como las compulsiones y otras estrategias de neutralización y control) cuya finalidad es manejar la ansiedad y/o evitar que irrumpan de nuevo las obsesiones. Es importante tener en cuenta este aspecto, ya que puede llevar a pensar que la persona no tiene un TOC, sino que tiene otro trastorno (por ejemplo, de la esfera psicótica) o simplemente «manías».

En algunos casos, la aparente falta de relación funcional entre obsesiones y compulsiones ha llevado a sugerir la existencia de un subtipo de TOC denominado «compulsivos puros». No obstante, este supuesto cuenta con muy poco respaldo empírico, como se demostró en el estudio de campo del TOC para el DSM-IV (Fog et al., 1995). Según las puntuaciones obtenidas en la Y-BOCS, el cuestionario-entrevista clínica más utilizado en la práctica, menos del 1% de los pacientes presentó predominantemente compulsiones. En un estudio retrospectivo más reciente llevado a cabo por Leonard y Riemenn (2012) con más de 1,000 personas diagnosticadas con TOC, se descubrió que el 24.4% tenía tanto obsesiones como compulsiones. Según indica Clark (2020), mantener la existencia de un subtipo de pacientes «compulsivos puros» no es muy representativo de la realidad clínica. Si realmente existe este subgrupo de pacientes, es posible que se encuentren en estadios previos del desarrollo del trastorno (como sucede en los niños), o en fases muy avanzadas del mismo, donde las compulsiones se utilizan como un modo de prevenir y/o impedir la aparición de las obsesiones. También es posible que la comprensión del problema y los síntomas sea muy precaria, incluyendo su capacidad metacognitiva (como sucede, de nuevo, en los niños, que tienen muchas dificultades para explicar las razones por las que llevan a cabo sus rituales). Además, entre las características adicionales que la CIE-11 plantea al describir este trastorno, se incluye la idea de que, en algunos casos, especialmente en las primeras fases del desarrollo del TOC, las compulsiones pueden evidenciarse antes que las obsesiones. Esto no significa que existan «compulsivos puros» (como tampoco existen «obsesivos puros», como se comentó anteriormente).

Además de las compulsiones, las personas con TOC utilizan la evitación y los intentos infructuosos de supresión de las obsesiones como estrategias de neutralización. La mayoría de los expertos considera que estos intentos de supresión son contraproducentes, ya que interfieren con la habituación normal a los pensamientos. Por esta razón, el uso de estrategias de supresión como procedimiento terapéutico en personas con TOC se considera ineficaz, contraproducente y nocivo.

Aunque la mayoría de estas estrategias no son exclusivas del TOC (también se utilizan en otros trastornos como el trastorno de estrés postraumático, insomnio grave, hipocondría, depresión o trastornos de ansiedad), en su mayoría son disfuncionales y, por lo tanto, aumentan la gravedad del problema. Las estrategias más problemáticas para el TOC son las de autocastigo y preocupación (Ahramowitz et al., 2003). Además, el autocastigarse por tener obsesiones es la estrategia más característica de las personas con TOC y, por lo tanto, puede considerarse específica de este trastorno (Belloch et al., 2009). Por último, ambas pueden ocurrir incluso en ausencia de intentos activos de supresión, lo que las convierte en estrategias adicionales y, en parte, diferentes a la supresión.

Gravedad, insight, y consecuencias de las obsesiones y las compulsiones

Para evaluar adecuadamente la gravedad del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), es necesario considerar diversos criterios. Uno de ellos es la cantidad de tiempo que la persona dedica a sus síntomas obsesivo-compulsivos diariamente. Según la CIE-11 y el DSM-5, el trastorno debe consumir un mínimo de una hora al día. Además, en el instrumento de evaluación más utilizado, el Y-BOCS, el tiempo dedicado a las obsesiones y compulsiones es un indicador clave. La gravedad del TOC se clasifica en un rango que va desde leve (menos de una hora al día) hasta extremo (más de ocho horas al día). Además del tiempo, hay otros indicadores que se deben considerar, como el grado de interferencia que los síntomas causan en la vida diaria, el nivel de malestar emocional que provocan, el grado de control que la persona tiene sobre las obsesiones y compulsiones (mayor gravedad cuando el control es menor) y el nivel de resistencia a los síntomas (mayor gravedad cuando la persona cede por completo a las «exigencias» de los síntomas). Debido a la cantidad de tiempo que el TOC consume en la vida de los pacientes, a menudo es necesario planificar actividades alternativas y funcionales que ocupen de manera adaptativa el espacio vital que durante mucho tiempo ha sido dominado por el trastorno.

Otro aspecto fundamental es el nivel de insight que la persona tiene sobre sus síntomas. Tanto el DSM-5 como la CIE-11 incluyen la evaluación de este aspecto entre los especificadores del trastorno. Evaluar la capacidad de introspección del paciente sobre sus síntomas y hasta qué punto se da cuenta de lo excesivo de sus comportamientos y/o de sus miedos es fundamental para la planificación de los tratamientos y el pronóstico. La mayoría de las personas con TOC reconocen que sus obsesiones y miedos asociados son excesivos, pero al mismo tiempo temen que si no hacen algo para controlarlos, puede suceder algo grave. El grado de insight fluctúa a lo largo de la evolución del trastorno y según los contenidos obsesivos. Un insight bajo se asocia con una mayor gravedad del trastorno, mayor comorbilidad con otros problemas, mayor duración del TOC (p.ej., cronicidad) y un inicio temprano de los síntomas. En aquellos casos en donde el grado de insight es muy escaso hasta el punto de que la persona puede transmitir la idea de que realmente cree en la veracidad de sus obsesiones, los límites con una creencia de tipo delirante pueden ser muy sutiles.

Por último, es esencial destacar las consecuencias que los pacientes temen que ocurran si no llevan a cabo sus compulsiones y pasan por alto las indicaciones de sus obsesiones. Los pacientes recurren a las compulsiones para aliviar el malestar emocional, incluyendo la ansiedad, pero también el asco, la ira, la tristeza, la vergüenza, las sensaciones de incomodidad o de que algo no está bien, entre otros. Muchos pacientes han experimentado crisis de angustia extremadamente debilitantes cuando han intentado resistirse a las compulsiones. Otros se han sentido invadidos por ideas de muerte o suicidio, mientras que otros han experimentado síntomas físicos desagradables, como vómitos y dolores musculares. Tomar en cuenta estas posibilidades es crucial si se desea comprender el problema y brindar ayuda en el proceso de recuperación de la persona afectada.

♀️♂️Epidemiología

Respecto a la incidencia del trastorno según el género, varios estudios indican que las mujeres tienen una leve mayor incidencia. Se observa que hay más mujeres con obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza, mientras que más hombres presentan obsesiones de tipo sexual y mágicas, lo que sugiere que la temática obsesiva no está libre de influencias socio-culturales. Los hombres suelen desarrollar el trastorno a edades más tempranas que las mujeres, lo que también se refleja en la edad de solicitud de tratamiento. Además, el TOC de inicio en la infancia es más frecuente en niños que en niñas.

Curso evolutivo y complicaciones asociados

Karno et al. (1988). La mayor probabilidad para desarrollar un TOC aparece en la franja de edad entre los 18 y los 25 años.

Rasmussen y Eisen (1992). En el 65% de las ocasiones, el TOC se manifiesta antes de los 25 años y menos del 5% de los pacientes informa de un inicio posterior a los 40 años.

El TOC suele comenzar en la adolescencia o principios de la edad adulta, siendo la franja de edad más propensa a su desarrollo entre los 18 y 25 años. En el 65% de los casos, el trastorno se manifiesta antes de los 25 años y en menos del 5% de los pacientes se informa de un inicio posterior a los 40 años. Varios estudios también sugieren que muchos adultos con TOC experimentan síntomas significativos en la infancia o adolescencia temprana, y que los niños y adolescentes con un TOC grave tienden a experimentar síntomas durante muchos años después (Thomsen, 1995).

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede aparecer en la vida de los pacientes de diferentes maneras, sin un patrón típico. En algunos pacientes, se produce un inicio agudo después de un acontecimiento estresante, mientras que en otros la instauración es gradual e insidiosa. Los sucesos vitales estresantes pueden desempeñar un papel importante en el inicio y exacerbación del trastorno. La mayoría de los pacientes tiene dificultades para identificar un desencadenante claro del problema.

El TOC sigue un curso crónico con distintas remisiones y exacerbaciones. Solamente un 5% de pacientes presenta un curso episódico con síntomas mínimos o inexistentes entre episodios. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento es un factor crucial que influye en la evolución del trastorno. Las personas con TOC suelen tardar entre dos y cinco años en buscar ayuda desde el inicio de los síntomas, lo que puede tener un impacto significativo en el funcionamiento general del individuo y en las diferentes áreas de su vida.

El TOC puede afectar gravemente al bienestar personal, incluso en niveles leves o moderados, y tener un impacto en las áreas social, laboral y familiar. Los familiares y allegados del paciente también pueden sufrir las consecuencias del trastorno. La acomodación familiar, en la que los familiares ceden a las peticiones del paciente para evitar conflictos o crisis, puede ser un problema común en muchos casos.

Por último, se ha reconocido recientemente que el riesgo de suicidio en las personas con TOC es significativo. Los estudios indican que entre el 36% y el 63% de los pacientes informan de ideación suicida en algún momento de su vida, y entre el 11% y el 26% han intentado el suicidio. Los contenidos obsesivos sexuales y religiosos, así como la gravedad del trastorno y la comorbilidad con la depresión, incrementan este riesgo.

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Ruscio et al. (2010). El TOC tiene unas tasas de comorbilidad extraordinariamente altas: en algunos estudios se informa que entre el 50% y el 75% de los pacientes tienen al menos un trastorno adicional en el momento del diagnóstico, o lo han padecido en algún momento de su vida.

• El TOC tiene una alta tasa de comorbilidad, con la mayoría de los pacientes teniendo otro trastorno.
• Los trastornos de ansiedad suelen preceder a la aparición del TOC.
• La depresión aparece después de que se establece el TOC.
• Es importante distinguir el TOC de otras entidades en el diagnóstico diferencial.

Comorbilidad TOC	PREVALENCIA	PREVALENCIA VITAL
Depresión	30-50%	65-80%
Trastornos de ansiedad	30-34%	➖
Trastornos del espectro O-C (TDC)	8,7-15%	➖
Trastornos del espectro O-C (tricotilomanía) Summerfeldt et al. (1998)	5,3-11%	➖
Trastornos del espectro O-C (excoriación) Summerfeldt et al. (1998)	17-31%	➖
Trastornos del espectro O-C (acumulación) Summerfeldt et al. (1998)	7-11%	➖
Trastornos de la personalidad (evitativo) Summerfeldt et al. (1998)	30%	➖
Trastornos de la personalidad (dependiente) Summerfeldt et al. (1998)	10-20%	➖
Trastornos de la personalidad (histriónico) Summerfeldt et al. (1998)	5-25 %	➖
Trastornos de la personalidad (esquizotípico) Summerfeldt et al. (1998)	15%	➖
Trastornos de la personalidad (TPOC) Summerfeldt et al. (1998)	6%	➖
Trastornos de la personalidad (TPOC) Brakoulias et al. (2017)	44,5%	➖
Abuso de sustancias (alcohol) Ruscio et al. (2010)	24%
Abuso de sustancias (drogas ilegales) Ruscio et al. (2010)	14%	➖
Abuso de sustancias Hofmeijer-Sevink et al. (2013)	➖	13,6%
Abuso de sustancias ( consumo excesivo de alcohol) (Brakoulias et al., 2017; Subramanian et al., 2012	5,1%	➖
Abuso de sustancias ( dependencia de alcoholl) (Brakoulias et al., 2017; Subramanian et al., 2012	2,1-3,4%	➖

TOC y depresión

El TOC a menudo coexiste con un episodio depresivo mayor o distimia, con una prevalencia que oscila entre el 30 y el 50%. Cuando se considera la prevalencia vital de la depresión en el TOC, las tasas aumentan al 65-80%. En muchos casos, es difícil determinar cuál de los trastornos es primario. La mayoría de los expertos creen que la depresión es secundaria al TOC, ya que este trastorno es depresógeno. En la clínica, se observa con frecuencia una progresión de los síntomas obsesivo-compulsivos a la depresión más que el patrón contrario. En algunos casos de depresión mayor, se detectan síntomas obsesivos, aunque con mucha menos frecuencia que a la inversa. Cuando los síntomas obsesivo-compulsivos se inician con un cambio de estado de ánimo, es probable que se pueda descartar el TOC. En ocasiones, la depresión enmascara un TOC subyacente. La comorbilidad TOC-depresión empeora la calidad de vida y el deterioro funcional, y algunos estudios indican que la depresión tiene un mayor impacto en las obsesiones que en las compulsiones.

TOC y trastornos de ansiedad

La comorbilidad del TOC con los trastornos de ansiedad es alta, y se observa con mayor frecuencia en la fobia social, ansiedad generalizada y fobias específicas con una tasa de alrededor del 30-34%. Aunque los resultados son menos concluyentes con el trastorno de pánico, algunos estudios indican que las crisis de pánico se presentan en aproximadamente el 34% de los pacientes (Adam et al., 2012).

TOC y otros trastornos del espectro O-C

Se ha argumentado que una de las razones para la creación de la nueva categoría de TOC y trastornos relacionados es la alta tasa de comorbilidad con otros trastornos. Sin embargo, los datos disponibles no respaldan este argumento, especialmente si se consideran las cifras de prevalencia de trastornos de ansiedad y depresión en personas con TOC. Los estudios muestran que la comorbilidad vital con TDC oscila entre el 8,7% y el 15%, entre el 5,3% y el 11% con tricotilomanía, entre el 17% y el 31% con excoriación, y entre el 7% y el 11% con acumulación. Sin embargo, la tasa de TOC es considerablemente alta en personas con un TDC de inicio temprano, siendo del 31-35%. En consecuencia, a excepción de la co-ocurrencia entre TOC y TDC, los datos disponibles no respaldan la idea de que los trastornos incluidos en el espectro O-C sean especialmente comórbidos, en comparación con los trastornos de ansiedad y depresivos, como se ha mencionado anteriormente.

TOC y trastornos del espectro de la psicosis

Se han encontrado pruebas de que una pequeña proporción de pacientes obsesivos, alrededor del 4,3% según el estudio multicéntrico de Brekoulias et al. de 2017, pueden presentar síntomas psicóticos, especialmente relacionados con un bajo nivel de comprensión de sus obsesiones y compulsiones o una escasa resistencia a ellas. La CIE-11 contempla esta posibilidad. En estos casos, es probable que estas personas no entiendan bien la naturaleza de sus síntomas ni la relación entre sus obsesiones y compulsiones. Además, hay pocas pruebas que sugieran una relación especial entre estos dos trastornos, según Tallis (1995). Es extremadamente raro que el TOC progrese hacia la esquizofrenia, mientras que es mucho más común la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos en personas diagnosticadas con esquizofrenia. En cualquier caso, el diagnóstico de un trastorno de la esfera psicofísica requiere la presencia de otros síntomas (positivos y/o negativos). Si estos síntomas están claramente presentes, la CIE-11 sugiere que se valore el diagnóstico de esquizofrenia en lugar de TOC. Como ya se comentó en el apartado dedicado al insight, en algunos pacientes con un bajo nivel de comprensión de sus obsesiones, puede resultar difícil determinar si se trata de una ideación obsesiva o si, por el contrario, se ajusta más a una ideación delirante. En general, las personas con delirios no llevan a cabo compulsiones ni otras estrategias de neutralización como consecuencia de los mismos, mientras que la mayoría de las personas con obsesiones despliegan un amplio abanico de comportamientos, manifiestos o encubiertos, para neutralizarlas o mantenerlas bajo control.

TOC y trastornos del espectro del autismo

En ocasiones, los pensamientos y comportamientos repetitivos, ritualizados y estereotipados de las personas con TOC pueden parecer similares a los que realizan algunas personas con autismo y trastornos relacionados. Sin embargo, en estas personas no se suelen observar obsesiones y sus comportamientos no son una respuesta directa a ellas. Además, el rango de intereses y actividades, incluyendo las relaciones interpersonales, es muy limitado en personas con autismo y trastornos relacionados, lo que no sucede en las personas con TOC.

TOC y trastorno de estrés postraumático (TEPT)

Muchas personas con TEPT experimentan pensamientos, imágenes y sensaciones repetitivas, intrusivas y desagradables, que comparten todas las características de las obsesiones. Además, evitan lugares, actividades, objetos y personas para prevenir la aparición de estos pensamientos que les provocan un enorme malestar emocional. Sin embargo, el contenido de estos productos mentales está claramente vinculado con el evento traumático que ha dado lugar al TEPT, lo que lo diferencia del TOC. No obstante, en algunos casos, las personas con TEPT crónico pueden desarrollar también un TOC, lo que naturalmente complica el curso del trastorno inicial y su tratamiento.

TOC y trastornos de tics (incluyendo el síndrome de Tourette)

A diferencia de las compulsiones, los tics no tienen una finalidad específica y se limitan a grupos musculares concretos. Sin embargo, algunos tics pueden ser precedidos por una sensación física de urgencia o necesidad similar a la de algunas compulsiones, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial. Además, tanto los tics como las compulsiones pueden presentarse simultáneamente en una misma persona, y de hecho, la presencia de tics es un especificador del TOC en el DSM-5. Cuando ambas condiciones coexisten, es apropiado hacer ambos diagnósticos.

TOC y trastornos de la personalidad

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) a menudo está asociado con trastornos de personalidad, siendo el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TPOC) el más común. La elevada comorbilidad entre el TOC y el TPOC puede explicarse por características o dimensiones de personalidad compartidas. El perfeccionismo es un rasgo de personalidad que a menudo se asocia con el TOC, pero los rasgos de personalidad que caracterizan el TPOC pueden estar más estrechamente vinculados con algunas clases de manifestación clínica del TOC que otras. La concurrencia de un TOC y un TPOC es un marcador de peor evolución y mayor resistencia al tratamiento. En el diagnóstico diferencial, las personas con características de personalidad anancásticas no informan de obsesiones ni se involucran en comportamientos compulsivos relacionados con ellas. En caso de cumplir criterios diagnósticos para ambos trastornos, se deben aplicar los dos diagnósticos.

Un estudio de revisión de Summerfeldt et al. (1998) encontró que los trastornos de personalidad más frecuentes en personas con TOC fueron el evitativo (30%) y el dependiente (10-20%), seguidos por el histriónico (5-25 %) y el esquizotípico (15%), y que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TPOC) era menos común de lo que se podría esperar (alrededor del 6%). Sin embargo, estudios más recientes revelan que este trastorno es mucho más común de lo que se pensaba inicialmente: el metaanálisis de Friborg et al. (2013) sobre la prevalencia de los trastornos de la personalidad en personas con trastornos de ansiedad (incluyendo el TOC) indica que el TPOC es el más común entre personas con TOC. Estos hallazgos han sido confirmados por otros estudios (p. ej., Bulli es al, 2016), y en un estudio más reciente con más de 3.000 personas con TOC, la tasa de personas que también tenían TPOC fue del 44,5% (Brakoulias et al., 2017).

TOC y abuso de sustancias

Hay evidencia que sugiere que el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) comparte características con las adicciones, incluyendo un circuito neurológico caracterizado por un deterioro en el procesamiento de la recompensa y del castigo en el cuerpo estriado ventral, una disminución de la capacidad de autoregulación debido al funcionamiento atenuado de la región prefrontal ventromedial y desequilibrios entre las áreas estriadas dorsal y frontal. La compulsividad en el TOC también se asemeja a la compulsividad en las adicciones. Aunque hay datos que sugieren una asociación entre el TOC y el consumo de sustancias, la tasa de comorbilidad varía significativamente en los estudios. En general, parece que el TOC está más asociado con el consumo o la dependencia de alcohol que con otras sustancias, y las tasas de prevalencia de consumo de sustancias son mayores en hombres que en mujeres. Además, cuanto más grave es el TOC, menor es la probabilidad de que haya una historia vital de consumo de alcohol. Es importante tener en cuenta que estos resultados pueden ser influenciados por varios factores, como la edad, la gravedad del TOC, la presencia de otros trastornos, entre otros, y se necesitan más investigaciones para comprender mejor la relación entre el TOC y el consumo de sustancias.

En el estudio de Ruscio et al. (2010), el 24% de los pacientes con TOC presentaban comorbilidad vital con alcoholismo y el 14% con dependencia de drogas ilegales. Sin embargo, otros trabajos ofrecen tasas mucho menores, que oscilan entre el 13,6% para una prevalencia vital de consumo de cualquier sustancia (Hofmeijer-Sevink et al., 2013), hasta solo el 5,1% de consumo excesivo de alcohol y entre un 2,1 y 3,4% de dependencia de alcohol (Brakoulias et al., 2017; Subramanian et al., 2012). Entre las conclusiones que se pueden extraer de los estudios publicados, se destacan las siguientes:

• El TOC está más asociado con el consumo (o la dependencia) de alcohol que con otras sustancias.
• Las tasas de prevalencia de consumo de sustancias son mayores en hombres que en mujeres.
• Al contrario de lo que sucede cuando co-ocurre el TOC y otro trastorno (por ejemplo, con la depresión), cuanto más grave es el TOC, menor es la probabilidad de que haya una historia vital de consumo de alcohol.

Etiología: las causas del TOC

En este apartado analizaremos los dos enfoques psicológicos más influyentes en la explicación del TOC: el conductual y el cognitivo. Sin embargo, es importante destacar que existen otros modelos psicológicos valiosos (como el enfoque psicodinámico de autores como Janet) y explicaciones sobre modalidades específicas del trastorno, así como contribuciones significativas de estudios neuropsicológicos y genéticos, que no se abordarán en este texto debido a limitaciones de espacio.

La explicación conductual

La teoría conductual del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se basa en la hipótesis bifactorial de Mowrer (1960), que explora el miedo y la evitación como factores principales. Según esta teoría, las conductas de evitación o escape ante estímulos que provocan miedo, como las obsesiones, son reforzadas negativamente por su capacidad para reducir la ansiedad a través del condicionamiento instrumental. En el TOC, estas respuestas de evitación adquieren la forma de compulsiones o rituales que se mantienen debido a su capacidad para reducir la ansiedad. Las obsesiones, por su parte, se consideran estímulos condicionados nocivos que han adquirido propiedades ansiógenas por su asociación con un evento desagradable. En resumen, la explicación conductual del TOC se basa en una combinación de diferentes procesos de aprendizaje, en los que las obsesiones se convierten en estímulos condicionados que provocan malestar emocional, lo que motiva el desarrollo de conductas de evitación, como las compulsiones, que a corto plazo reducen la ansiedad y se refuerzan negativamente, pero a medio plazo impiden que la persona se habitúe al malestar provocado por las obsesiones y, por tanto, dificultan su superación completa.

En un intento de explicar la persistencia de las obsesiones, además de las compulsiones, Rachman (1971) propuso una hipótesis adicional que ha sido recogida por enfoques centrados en la cognición y en el procesamiento emocional. Según esta idea fundamental, las obsesiones persisten por dos aspectos relacionados: la persona fracasa en habituarse a su irrupción en el flujo normal de pensamientos y se produce un aumento de la sensibilización a los productos cognitivos conscientes, es decir, a los pensamientos. Este aumento de sensibilidad es originado por un amplio conjunto de variables, entre las que destacan el estado de disforia en el que se producen las obsesiones, las características previas de personalidad, los acontecimientos estresantes, la activación elevada, la percepción de falta de control sobre uno mismo y el entorno, y la concurrencia de comportamientos de evitación tanto activos como pasivos. Estos factores contribuyen decisivamente a que la persona no se habitúe a la presencia de obsesiones y a que aumente su sensibilidad a ellas. Sin embargo, a medida que se ha progresado en el conocimiento sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), han surgido dudas y críticas sobre la utilidad de la hipótesis de la reducción de la ansiedad para explicar adecuadamente el trastorno. Las principales críticas son que hay pocos datos que apoyen la idea de que las obsesiones se hayan adquirido vía asociación con una experiencia traumática, que muchos pacientes presentan diferentes contenidos obsesivos a lo largo del tiempo y en un momento determinado, que las compulsiones no siempre se realizan para disminuir la ansiedad provocada por una obsesión y que reducir la ansiedad no es siempre el criterio en el que se basa la persona para dar por finalizados sus rituales.

Además de las críticas mencionadas anteriormente, Rachman (1980) planteó otra preocupación en relación a la hipótesis conductista para explicar cómo es posible que la ansiedad persista después de una exposición repetida al estímulo nocivo, como en el caso de la obsesión. Rachman introdujo el concepto de procesamiento emocional como una explicación alternativa y complementaria a la hipótesis inicial de reducción de la ansiedad. Según él, el procesamiento emocional es «un proceso mediante el cual las alteraciones emocionales van amortiguándose y disminuyendo en la medida en que otras experiencias y comportamientos puedan desarrollarse sin interrupción». Desde esta perspectiva, la ansiedad, como una alteración emocional, se mantendrá mientras no se haya producido un procesamiento completo de la emoción y disminuirá cuando se haya logrado procesarla de manera adecuada. Rachman señaló que algunos indicadores de un deficiente procesamiento emocional incluyen la persistencia de las obsesiones, las pesadillas, la expresión inadecuada de las propias emociones o el regreso del miedo. Su planteamiento sostiene que la clave para el mantenimiento del problema es que la persona no haya conseguido procesar de manera adecuada su estado emocional, incluyendo la ansiedad, y no solo el hecho de que las compulsiones hayan fracasado en la disminución o eliminación del estado emocional.

Foa y Kozak (1986) desarrollaron aún más esta teoría y sentaron las bases para el tratamiento del TOC con mayor evidencia científica: la exposición con prevención de la respuesta (EPR). Paradójicamente, el éxito de la EPR en el tratamiento del trastorno ha impulsado dos de los actuales desarrollos del modelo conductista en la explicación del TOC: la teoría del procesamiento emocional y la del aprendizaje inhibitorio. En resumen, la teoría del procesamiento emocional sostiene que el miedo es la emoción básica que da lugar a la ansiedad y que está almacenada en una red de memoria. Para reducir el miedo, cualquier intervención terapéutica debe activar esa red de memoria y confrontarla con información incompatible con la almacenada. La habituación al miedo y la ansiedad, en lugar de su extinción, es lo que se persigue en el tratamiento de la EPR.

Jacoby y Abramowitz (2016) criticaron este planteamiento y propusieron incorporar a la explicación los principios de la teoría del aprendizaje inhibitorio (TAI), que plantea que la asociación inicial entre el estímulo condicionado y el incondicionado no desaparece durante el proceso de extinción, sino que permanece intacta mientras se desarrolla un nuevo aprendizaje inhibitorio sobre el EC-El. Aplicado al TOC, la persona con este trastorno ha aprendido a asociar un pensamiento desagradable con miedo y esa asociación permanece intacta en la red de memoria. Lo que sucede en realidad con la EPR es que se aprende una nueva asociación no amenazante, en la que el miedo no está presente, y que además es incompatible con la anterior. La eficacia de la EPR se debe al hecho de que las nuevas asociaciones aprendidas inhiben o dificultan la accesibilidad a, y la recuperación de, la asociación basada en el miedo que se había aprendido antes. La EPR es eficaz porque la persona aprende a tolerar el miedo, y no tanto porque se habitúe a tenerlo. Para mejorar la eficacia del tratamiento se proponen cambios en la dispensación del tratamiento para maximizar la discrepancia entre las asociaciones basadas en el miedo durante la fase de adquisición del TOC y las nuevas asociaciones basadas en el miedo aprendidas durante el tratamiento de exposición, lo que aumenta la probabilidad de que las nuevas asociaciones inhibitorias inhiban o anulen la memoria del miedo. Sin embargo, los datos que respaldan estas reformulaciones del modelo conductista del TOC no son tan positivos como se esperaría según las revisiones de expertos (Craske et al., 2014; Jacoby y Abramowitz, 2016).

La explicación cognitiva

Dentro del enfoque cognitivo de la psicopatología, se han identificado varias perspectivas importantes para explicar el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La más conocida e investigada es el modelo de las valoraciones disfuncionales, que será abordado en primer lugar. También existe un enfoque centrado en la búsqueda de errores o déficits de razonamiento, el cual adopta un planteamiento distinto. En tercer lugar, se destaca un enfoque basado en déficits de procesamiento, que se relacionan con los procesos y funciones mentales de atención, percepción y memoria, entre otros.

Modelos basados en las valoraciones disfuncionales sobre los pensamientos intrusos

La introducción del enfoque cognitivo en la psicopatología en la década de los sesenta, siguiendo a A.T. Beck, no tuvo impacto en la explicación del TOC hasta la década de los ochenta, cuando Rachman y Hogdson (1980) y Salkovskis (1985) publicaron artículos que abordaban este trastorno desde una perspectiva cognitiva. A pesar de ello, otros expertos habían hecho aportaciones significativas a la conceptualización cognitiva del TOC. Carr (1978), por ejemplo, cuestionó la hipótesis conductista sobre la reducción de la ansiedad en el TOC y propuso que los síntomas obsesivo-compulsivos dependen de la valoración subjetiva que la persona hace sobre el riesgo o amenaza que representan los pensamientos obsesivos y no solo de la ansiedad que provocan. McFall y Wollersheim (1979) complementaron el planteamiento de Carr, añadiendo un segundo proceso de valoración centrado en la evaluación que hace el propio individuo de su incapacidad para afrontar la amenaza. Según este enfoque, las personas con TOC realizan un doble proceso de valoración disfuncional: el primero se centra en la amenaza en sí misma, es decir, en la obsesión, y el segundo se centra en la autoevaluación de su incapacidad para afrontar la amenaza. Ambos procesos de valoración se producen por la activación de ciertas creencias disfuncionales preconscientes, como el perfeccionismo, la intolerancia a la incertidumbre o el catastrofismo. Los pacientes desarrollan rituales compulsivos para disminuir el malestar que no creen poder afrontar de un modo realista. McFall y Wollesrheim propusieron utilizar estrategias de reestructuración cognitiva, basadas en la terapia racional-emotiva de Ellis, para modificar estas creencias y valoraciones disfuncionales.

En el importante trabajo de Salkowskis (1985), el autor criticó abiertamente el planteamiento de McFall y Wollersheim por su falta de elaboración y concreción. Además, criticó su intento de establecer un puente entre los planteamientos conductistas y los psicoanalíticos, ya que enfatizaron conceptos como las cogniciones preconscientes y los no conscientes sin ofrecer una operacionalización específica de tales conceptos en términos de comportamientos o cogniciones. También criticó la ausencia de concreción y especificidad para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en cuanto a las valoraciones primarias y secundarias. Aunque estas críticas estaban bien fundamentadas, con el tiempo, algunos de los conceptos centrales de McFall y Wollersheim sobre el papel de las creencias disfuncionales en la génesis y el mantenimiento del trastorno adquirieron una importancia nuclear en el enfoque cognitivo del trastorno, incluido el de Salkovskis.

En su planteamiento inicial, Salkovskis postuló que el pensamiento obsesivo tiene su origen en los pensamientos intrusos normales que experimentan muchas personas. La escalada desde un pensamiento intruso normal hasta una obsesión clínica se produce cuando el individuo evalúa ese pensamiento como significativo, en el sentido de que se siente responsable de las consecuencias nocivas que puede tener para sí mismo o para terceros, o bien de impedir que suceda o se haga realidad. Estas consecuencias pueden tener lugar en el mundo real u objetivo o en el contexto de la moralidad o la ética (Salkovskis, 1999). En un trabajo posterior (Salkovskis y Wah, 2003), se situaron las valoraciones de responsabilidad excesiva en dos aspectos: la mera ocurrencia del pensamiento y su contenido. Por ejemplo, una persona puede interpretar erróneamente que su incapacidad para controlar la frecuencia de sus pensamientos obsesivos es un indicador de que no es capaz de controlarse y, por lo tanto, será responsable de algún acto terrible. Esta valoración de responsabilidad es independiente del contenido obsesivo. Sin embargo, si el contenido de la obsesión sugiere un comportamiento concreto, como agredir o contaminar, la persona es responsable de impedir que suceda, independientemente de la frecuencia de la obsesión.

Desde su primera formulación, Salkovskis postuló que estas valoraciones inadecuadas y erróneas de responsabilidad en relación con el daño asociado al pensamiento eran específicas del TOC. Los cambios en el estado de ánimo (malestar, culpa, ansiedad, tristeza) que se observan asociados a las obsesiones surgen de las interpretaciones erróneas de responsabilidad (Salkovskis, 1999). Las estrategias cognitivas y comportamentales de neutralización son inadecuadas, ineficaces y contraproducentes por varias razones. En primer lugar, fortalecen las creencias previas sobre la responsabilidad, lo que hace que la persona se preocupe aún más por la reaparición de la obsesión, ya sea por su contenido o por su frecuencia. En segundo lugar, el individuo vulnerable a TOC maneja criterios no realistas acerca de cuándo un comportamiento ha sido eficaz para detener la obsesión o impedir que vuelva a aparecer. En un trabajo posterior (Wahl et al., 2008), se amplió este segundo aspecto al incluir en la explicación la noción de «inacabado», que se refiere a criterios subjetivos, internos y difíciles de explicar por el paciente, acerca de cuándo o cómo un determinado comportamiento o estrategia de neutralización está «terminado correctamente».

Otra publicación que se considera la piedra fundamental de la «revolución cognitiva» en la explicación del TOC es la obra de (Rachmon y Hogdsen, 1980). Entre las contribuciones fundamentales de esta publicación, se destacan cuatro: (a) las personas sin ningún trastorno experimentan pensamientos intrusos no deseados cuyos contenidos son similares a los de las obsesiones que tienen las personas con TOC; (b) el problema del TOC radica en que cuando las personas con el trastorno tienen ese tipo de pensamientos, les atribuyen un significado amenazante y revelador de su «auténtico yo»; (c) los esfuerzos por neutralizar esos pensamientos y los comportamientos de evitación asociados son fundamentales para que persistan las obsesiones; (d) las personas con obsesiones se caracterizan por poseer un escaso control sobre sus productos mentales (es decir, los pensamientos). A partir de estos planteamientos surge el modelo cognitivo actual del TOC y las investigaciones dirigidas a verificar sus postulados. Este enfoque sobre el trastorno tiene muchas similitudes con los modelos explicativos del trastorno de pánico desarrollado por Clark (1986) y se basa en las teorías de la valoración, según las cuales el elemento característico de cualquier alteración emocional es la evaluación subjetiva o la valoración que realiza una persona sobre el significado que para ella tiene un determinado evento, estímulo o situación (Scherer, 1999).

En psicopatología, se utilizan teorías que se enfocan en los sesgos de procesamiento de los productos cognitivos, como pensamientos, imágenes y conductas, para explicar la etiología y persistencia de los síntomas. A pesar de que estas teorías han recibido críticas, se defiende su validez y se reconoce su contribución a la mejora de los tratamientos de trastornos como el TOC. Los modelos cognitivos del TOC explican que las personas que lo padecen experimentan una reacción de miedo desproporcionada ante ciertos pensamientos intrusivos conocidos como PIO. Estos pensamientos se convierten en un problema clínico debido a una valoración inadecuada, seguida de intentos de control y/o supresión de los mismos, y se mantienen mediante mecanismos de neutralización que refuerzan el problema negativamente.

Las creencias disfuncionales sobre los pensamientos intrusos llevan a interpretaciones y valoraciones inadecuadas, generando una reacción emocional más intensa y mayor implicación en comportamientos de neutralización. Esto establece un círculo vicioso que lleva al progresivo aumento del problema hasta convertirse en TOC. Las estrategias de afrontamiento disfuncional resultan eficaces a corto plazo, pero a medio plazo son infructuosas debido a que no resuelven el problema subyacente y hacen a la persona más susceptible a futuras intrusiones.

Las valoraciones o interpretaciones inadecuadas de los pensamientos intrusos desagradables se ubican en el primer momento del ciclo obsesivo, y las estrategias de afrontamiento se conciben como una consecuencia inevitable de esas creencias disfuncionales. Los enfoques enmarcados en este modelo cognitivo general coinciden en otorgar un papel fundamental a ciertas creencias y valoraciones disfuncionales sobre los pensamientos intrusos no deseados, que están en la base de las valoraciones primarias disfuncionales que la persona realiza sobre esos pensamientos. En el caso de Salkovskis y su grupo, se afirma que los pensamientos intrusos aumentan en frecuencia e intensidad cuando se activan creencias disfuncionales sobre la responsabilidad de causar daño.

Clark y Purdon (1993) destacan la importancia de las creencias disfuncionales sobre la importancia de los pensamientos y la necesidad de controlarlos en el TOC. Por ejemplo, si alguien cree que la nevera puede contaminarse con gérmenes, es importante prestar atención a ese pensamiento y tratar de controlarlo para evitar la obsesión. El control de estos pensamientos suele implicar comportamientos como limpiar y lavar, y puede ser infructuoso si se valoran de manera disfuncional.

Clark (2004) añade un elemento interesante al modelo general al hablar de las valoraciones secundarias de las intrusiones. Estas valoraciones se refieren al control de las obsesiones y se relacionan con las consecuencias percibidas del fracaso en dicho control. Las valoraciones secundarias disfuncionales pueden dar lugar a esfuerzos adicionales e infructuosos de control, lo que aumenta el problema.

En el enfoque de Rochman (1997, 1998), el énfasis recae en el significado personal que se le da a los pensamientos obsesivos. Las personas con TOC pueden interpretar los pensamientos como una señal de algún aspecto negativo de su personalidad o les otorgan una credibilidad exagerada simplemente por el hecho de que aparecen en su mente. Además, las personas con TOC pueden interpretar las sensaciones físicas de ansiedad como una pérdida de control personal, lo que refuerza la importancia de los pensamientos y sus posibles consecuencias negativas.

Estos enfoques son parte del modelo cognitivo centrado en las valoraciones disfuncionales. Sin embargo, es importante recordar que aunque los componentes cognitivos son enfatizados en la génesis y mantenimiento del problema, ninguno de ellos ignora que el segundo factor fundamental para que se produzca el problema es la implementación de estrategias de afrontamiento ineficaces y contraproducentes que la persona utiliza para manejar el malestar generado por la intrusión y por la valoración negativa de la misma. Por lo tanto, dichas estrategias (compulsiones, neutralización, evitación, entre otras) son un factor importante para el mantenimiento y/o empeoramiento del problema, convirtiendo estos modelos en cognitivo-conductuales. La diferencia con los modelos conductuales pioneros radica en que es el componente valorativo-cognitivo el factor necesario que media entre la experimentación de una intrusión y el inicio de estrategias para controlarla.

La propuesta de tratamiento psicológico que surge de este enfoque del TOC implica eliminar o cambiar las valoraciones inapropiadas que se hacen sobre los propios pensamientos. Estas valoraciones pueden ser expresiones de creencias disfuncionales acerca del origen, la naturaleza o el contenido de los procesos mentales. Mantener estas creencias aumenta la susceptibilidad a valorar de manera inadecuada la presencia de ciertos pensamientos y a implementar estrategias ineficaces para controlarlos. En 1996, un grupo de investigadores y clínicos expertos en TOC y psicopatología cognitiva formaron el Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) con el objetivo de avanzar en el tratamiento psicológico del trastorno. El grupo acordó que las creencias disfuncionales sobre la ocurrencia de pensamientos obsesivos deberían ser tratadas en términos dimensionales y que estas creencias, junto con las estrategias de comportamiento, explican la transición de la normalidad a la psicopatología. Los miembros del grupo también acordaron someter a investigación empírica los postulados del modelo cognitivo del TOC.

El enfoque cognitivo ha motivado una gran cantidad de investigaciones en las últimas tres décadas sobre las valoraciones disfuncionales. A continuación, se resumen sus principales supuestos y las evidencias que los respaldan en relación con las personas que padecen TOC. En comparación con aquellos que no lo padecen, las personas con TOC experimentan con más frecuencia intrusiones mentales desagradables, aunque los contenidos de estas intrusiones son similares a los de la mayoría de la gente sin el trastorno (García-Soriano y Belloch, 2013; Garcia-Soriano et al., 2011; Morillo et al., 2007; Rachman y de Silva, 1978). Estas intrusiones mentales dan lugar a interpretaciones disfuncionales debido a las creencias nucleares que mantienen sobre la importancia de mantener un control mental adecuado (Cougle y Lee, 2014; Fergus y Wu, 2010; Hezel y McNally, 2016; OCCWG, 2005). Además, las personas con TOC se esfuerzan mucho en controlar su mente y tienden a interpretar negativamente sus fracasos de control (Corcoran y Woody, 2009; Purdon, 2001b). Como resultado, recurren a comportamientos exagerados o extremos de control, como compulsiones o búsqueda de reaseguro, y estas compulsiones se asocian con una mayor gravedad del trastorno (Belloch et al., 200%b; Morillo et al., 2007). También utilizan criterios subjetivos e inadecuados para decidir cuándo pueden dar por terminada una compulsión u otra conducta o estrategia de neutralización (Bucarelli y Purdon, 2015; Salkovskis et al., 2017; Weahl et al., 2008). Finalmente, se ha demostrado que los constructos generales del modelo, como las valoraciones inadecuadas, las creencias distorsionadas, los esfuerzos excesivos de control mental y las estrategias de neutralización, tienen una relación causal con la experiencia de las obsesiones o los pensamientos intrusos desagradables, aunque la dirección de la causalidad no está clara (Clark, 2020).

Modelo basado en estilos de razonamiento disfuncional

Mientras que los modelos basados en valoraciones se enfocan en explicar cómo las intrusiones se convierten en frecuentes y persistentes debido a la valoración disfuncional, y de ahí se escalan hasta convertirse en obsesiones clínicas, el modelo basado en el razonamiento patológico postula que los estilos de razonamiento erróneos son la base de la aparición de las obsesiones (Comor, 2002; O’Connor y Robillard, 1995; O’Connor et al., 2005). Esencialmente, se relaciona con lo que para estos autores constituye la fenomenología fundamental de las obsesiones: la duda.

El interés por la duda como fenómeno cognitivo y su relación con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ha estado presente desde el siglo XVI. Jean-Pierre Falret (1794-1870) acuñó la expresión «enfermedad de la duda» para referirse al TOC en el siglo XIX. Esta idea fue posteriormente reforzada por las contribuciones de Maudsley, Freud y Janet y abordada por prácticamente todos los expertos en el TOC. Según Reed (1976), «prácticamente cualquier autoridad psiquiátrica que haya escrito sobre el tema ha enfatizado la indecisión y la duda como características centrales del trastorno obsesivo-compulsivo» (p. 443). Actualmente, Kieron O’Connor y su grupo han retomado el estudio de la duda como fenómeno central del TOC desde un enfoque cognitivo y la han definido como «una inferencia acerca de un posible estado de las cosas como si se estuvieran produciendo en la realidad» (O’Connor y Aurdema, 2012, p.29). En otras palabras, es un estado en el que las posibilidades de que algo suceda se confunden con su ocurrencia real. Este enfoque difiere con claridad de la caracterización del TOC planteada por los enfoques conductuales y cognitivos, que se centran básicamente en la ansiedad y la relación funcional entre obsesiones y compulsiones.

Los elementos fundamentales del modelo se pueden resumir de la siguiente manera:

1. Toda obsesión incluye una duda esencial que tiene un contenido significativo para la persona y una carga emocional. Este componente esencial se llama «inferencia primaria» y constituye el inicio del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Por lo tanto, el ciclo que inicia el trastorno no es una intrusión cognitiva que la persona valora de manera disfuncional, sino una duda que adquiere la forma de inferencia con significado personal y emocional.
2. La duda obsesiva o inferencia primaria deriva de un estilo de razonamiento inductivo típico de las personas con TOC, que los autores denominan «confusión inferencial». La característica esencial de esta confusión es que se confunde lo que es real «aquí y ahora» con lo que es posible (aunque la posibilidad sea muy remota). La confusión inferencial tiene su origen en dos factores: (a) la desconfianza en los propios sentidos, lo que lleva a la persona a no diferenciar claramente entre lo que es real y lo que imagina que puede ser real, y (b) el otorgar mayor credibilidad a una posibilidad remota y ficticia que a la realidad a la que se tiene acceso a través de los sentidos.
3. La duda obsesiva o inferencia primaria («¿Me habré dejado el coche abierto?») lleva a la persona a anticipar las posibles consecuencias negativas (inferencias secundarias: «Si me lo dejé abierto, alguien puede robarlo») que podrían producirse en caso de que lo que se duda se materializara en su aspecto más negativo y dañino («y atropellar a alguien por mi culpa»), y como consecuencia, a experimentar un alto grado de malestar emocional (ansiedad) y la necesidad de poner en marcha comportamientos para atenuar el malestar y/o las amenazas anticipadas («Debo asegurarme y comprobar que dejé el coche bien cerrado»).

Los autores reconocen que el hecho mismo de dudar es común a la naturaleza humana y que las personas con TOC no cometen estos errores de razonamiento de manera habitual, sino únicamente cuando razonan sobre sus obsesiones. En este sentido, sugieren que, aunque los pensamientos intrusos y las obsesiones puedan tener contenidos similares, difieren en al menos dos elementos fundamentales: el contexto en el que se producen y el significado que tienen para el sí-mismo. Por lo que se refiere al contexto, plantean que mientras los pensamientos intrusos se producen en contextos adecuados o coherentes con su contenido (p. ej., en un baño público con suciedad observable, puede asaltarnos el pensamiento: «Puedo contagiarme de algo si toco la taza del retrete con las manos»), las obsesiones se producen en contextos inapropiados, es decir, sin evidencias contextuales que apoyen la realidad de su contenido (p. ej. el mismo pensamiento de contagio sin evidencias de suciedad).

Además de los pensamientos intrusos, las obsesiones contienen contenidos que representan una amenaza para uno o más ámbitos relevantes para el «self-themes». Algunos de estos contenidos se convierten en un factor de vulnerabilidad para el desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) debido al proceso de confusión inferencial en el que la persona otorga más credibilidad al «posible yo» derivado del pensamiento obsesivo que al «yo real». Por ejemplo, en el caso de las obsesiones agresivas, la persona da más peso a la idea de ser una persona peligrosa que indica la obsesión, en lugar de su «yo real» que nunca ha agredido a nadie. El miedo al «yo temido» es el ámbito más investigado por los proponentes del modelo, quienes han desarrollado el Cuestionario de miedo al sí-mismo para evaluarlo.

El modelo también incluye un autoinforme llamado Inferential Confusion Questionnaire (ICO) para evaluar la confusión inferencial, cuyas puntuaciones se relacionan con los síntomas del TOC y explican una parte importante de las relaciones entre los síntomas y las creencias distorsionadas postuladas por el modelo de valoración.

Aunque inicialmente se presentó como una alternativa a los modelos basados en las valoraciones disfuncionales, actualmente se considera complementario. De hecho, Clark y O’Connor han propuesto un modelo integrador que asume el papel del contexto como incitador de pensamientos intrusos con contenidos obsesivos. Estos pensamientos se equiparan con las inferencias primarias que dan lugar al proceso de confusión inferencial. Una vez establecido el proceso, las valoraciones primarias disfuncionales dan lugar a las valoraciones secundarias (creencias distorsionadas) y a los esfuerzos por controlar o suprimir las obsesiones.

La principal aportación del modelo es la reinterpretación de la duda patológica en términos cognitivos y el marco que ofrece para comprender mejor las obsesiones en las que la duda patológica es el elemento diferenciador más importante, junto con las compulsiones asociadas de comprobación y repetición. Varios estudios muestran cómo la confusión inferencial aumenta la duda patológica. Por ejemplo, en tareas de razonamiento inductivo, las personas con TOC utilizan una estrategia que se asocia con una mayor indecisión o duda que las personas sin el trastorno. Además, la creencia en la probabilidad real de que ocurra el contenido de la duda se relaciona con una menor capacidad para resistir las compulsiones.

Modelos basados en déficits de procesamiento

Las investigaciones sobre el TOC se centran en anomalías en procesos mentales como la atención y memoria, y en modelos neuropsicológicos que indican alteraciones en el procesamiento de información. Se han llevado a cabo muchas investigaciones para detectar déficits específicos en procesos mentales básicos del trastorno.

Se ha investigado la memoria en personas con TOC, encontrando que su problema fundamental radica en la falta de confianza en el funcionamiento de su memoria. Además, se ha examinado qué mecanismos o procesos de memoria podrían estar alterados en el TOC. Los pacientes con TOC de comprobación y de lavado presentan sesgos de memoria a favor de estímulos amenazantes, es decir, que recuerdan mejor los estímulos relacionados con sus obsesiones que los no relacionados o los neutros.

Otro aspecto investigado es la búsqueda de deficiencias de memoria en función del material a recordar. Se concluye que en personas con TOC hay más datos a favor de un funcionamiento deficiente de la memoria episódica no verbal que de la verbal. Se han encontrado sesgos atencionales específicos en los pacientes con TOC que consisten en atender selectivamente a estímulos relacionados con el contenido de sus obsesiones. Estos sesgos provocan una hiper-representación de estímulos amenazantes en su atención.

Aunque estas investigaciones son interesantes, todavía no se sabe con certeza cuál es su papel en la génesis, mantenimiento, respuesta a tratamientos y recaídas del TOC. Es posible que tengan un papel causal, pero también pueden ser la consecuencia del trastorno.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT