Enfoques de clasificación categorial: sistemas DSM y CIE

Entre los factores que han potenciado el interés por la clasificación cabe destacar el desarrollo de nuevos procedimientos terapéuticos de terapia cognitivo-conductual diseñados para trastornos específicos, así como también de los tratamientos psicofarmacológicos, al igual que el desarrollo y utilización de nuevos instrumentos psicométricos para la evaluación de síntomas, conductas y características de personalidad.

Los sistemas de clasificación imperantes son los establecidos por la American Psychiatric Association (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). El primero corresponde a las diversas versiones del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), y el segundo a las respectivas versiones de la CIE (Clasificación Internacional de las Enfermedades). En general se trata de dos sistemas paralelos con categorías diagnósticas equiparables (existe una correspondencia entre los códigos de diagnóstico de la CIE y las categorías del DSM).

Primeros intentos de clasificación de la conducta anormal

Spitzer y Wilson (1975). Algunos estudios sobre la fiabilidad del DSM-I y DSM-II realizados entre los años 1950 y 1970 indicaron que esta era inferior a 0,50.

• En 1934, en colaboración con la New York Academy of Medicine, la American Psychiatric Association (APA) desarrolló una nomenclatura conocida como Standard Classified Nomenclature of Disease, creada principalmente para pacientes crónicos internos, la cual no resultó útil para el elevado número de veteranos que, al final de la Segunda Guerra Mundial, necesitaban ayuda psicológica.
• En 1948, se dio un importante paso cuando la OMS, en su sexta edición de la CIE (la CIE-6), dedicó por primera vez un capítulo a la clasificación de los trastornos psiquiátricos (Capítulo V). Las enfermedades mentales se organizaron en tres grupos de trastornos:
  • Psicosis.
  • Trastornos psiconeuróticos.
  • Trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.
• En 1952, la APA publicó el primer manual de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-I), muy influido por la doctrina de Meyer. La influencia del psicoanálisis en el DSM-I fue particularmente importante, poniéndose de manifiesto a través del uso frecuente de conceptos psicoanalíticos como «mecanismos de defensa», «neurosis» o «conflicto neurótico». En el DSM -I se organizaron los trastornos en tres grupos generales:
  • Psicosis orgánicas.
  • Neurosis psicógenas.
  • Trastornos del carácter.
• En 1968, aparece el DSM-II, homologado con el CIE-8, y elevando a diez los grupos de trastornos. El DSM-II abandona el concepto de «reacción» y su orientación gravita en gran medida sobre el concepto de neurosis, asumiendo en este sentido la idea psicoanalítica de que las neurosis son defensas contra la ansiedad; el DSM-II acepta también el supuesto de que en todos estos trastornos existe un mecanismo subyacente supuestamente patológico.

La mayoría de los psiquiatras de la época, generalmente de corte psicoanalítico, apenas utilizaban estos sistemas con fines diagnósticos, ya que no necesitaban hacer diagnósticos por no ser relevantes en su enfoque clínico.

👁️‍🗨️DSM-lll: revolución en la clasificación

Mayes y Horoitz (2005). En 1980, de un solo golpe, el sistema de diagnóstico basado en el DSM-III transformó radicalmente la naturaleza de la enfermedad mental.

Sandín (2013). El DSM-III significó el triunfo de Kraepelin sobre Freud. Un cambio de un paradigma psicosocial (dimensional) a un paradigma basado en los síntomas (categorial).

La publicación del DSM-III en 1980 por la APA supuso la primera gran revolución en la clasificación de los trastornos mentales. El DSM-III importó un modelo de diagnóstico de la medicina donde el diagnóstico es «la piedra angular de la práctica médica y la investigación clínica». La psiquiatría se reorganizó a sí misma pasando de una disciplina donde el diagnóstico desempeñaba un papel marginal a otra en la que se convertía en la base de la especialidad. El DSM-III enfatizó las categorías de enfermedad en lugar de los límites imprecisos entre la conducta normal y anormal, dicotomías en lugar de dimensiones, y síntomas manifiestos en lugar de mecanismos etiológicos subyacentes.

El efecto revolucionario producido por el DSM-III se ha explicado por el uso de un nuevo paradigma (categorial) basado en síntomas para definir los trastornos mentales. Este nuevo paradigma no se basó en un nuevo conocimiento científico ya que, aunque incrementó el número de trastornos, no incrementó el número de conductas tratadas en psiquiatría. Tampoco supuso un incremento de la medicalización, pues la psiquiatría ya se había encargado de hacerlo mucho antes. La revolución del DSM-III no solo afectó a la psiquiatría sino también, y especialmente, a la psicología clínica.

Una innovación importante del DSM-III fue la introducción del sistema de diagnóstico multiaxial. Mediante cinco ejes, el sistema multiaxial puede mejorar la claridad conceptual en la descripción de los casos y facilitar la organización de la información clínica, permitiendo elaborar un plan comprensivo más útil para el manejo de cada caso.

• Los tres primeros ejes se refieren a los síndromes clínicos (categorial):
  • (Eje I). Trastornos de personalidad .
  • (Eje II). Trastornos específicos del desarrollo.
  • (Eje III). Trastornos somáticos o físicos.
• Los ejes cuarto y quinto suponen una concepción más adecuada y global de los trastornos mentales, además de dotar a la clasificación de un enfoque más bio-psico-social (dimensional):
  • (Eje IV). Determina la gravedad de los estresores psicológicos.
  • (Eje V). Determina el nivel de funcionamiento adaptativo del sujeto.

El notable incremento del número de trastornos que se produjo en el DSM-III con respecto al DSM-II se ha interpretado como evidencia de la superior capacidad del DSM-III para definir y clasificar un elevado número de problemas psicológicos. La descripción precisa de muchos «nuevos» trastornos mentales supuso dar un nuevo impulso a nuevos desarrollos de investigación y tratamiento en la psicopatología y la psicología clínica. No pocos trastornos fueron descritos y/o establecidos por primera vez en este manual, incluyendo trastornos tan relevantes actualmente como el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el autismo infantil, el trastorno de déficit de atención-hiperactividad, el trastorno de personalidad múltiple, la fuga y la amnesia psicógenas, el trastorno de ansiedad de separación, y la fobia social.

DSM-IV y CIE-10: refinamiento del enfoque basado en síntomas

Al igual que ocurrió con los sistemas DSM-III y CIE-9, las nuevas ediciones de estos dos grandes sistemas de diagnóstico caminarán paralelas con evidencia de importantes correspondencias entre ambas. Aunque las clasificaciones de la CIE nunca han alcanzado los niveles de precisión en las descripciones clínicas que reflejan las versiones del DSM, lo cierto es que el CIE es de uso obligatorio en los centros de las redes sanitarias públicas de muchos países. Esto ha llevado a que el DSM adopte los códigos de diagnóstico establecidos por la CIE, homogeneizando de este modo los diagnósticos.

Los responsables de la CIE-I0 mejoraron significativamente esta versión dotándola de mejores descripciones de los trastornos; pero aun así, están muy lejos de las descripciones, tanto en precisión como en extensión, que aparecen en el DSM-IV. El DSM-IV, aparte de incrementar el número de trastornos mentales, mejoró significativamente los criterios y la descripción de las diferentes categorías diagnósticas. Otra aportación importante del DSM-IV consistió en incluir de forma explícita y específica los criterios de significación clínica. Por ejemplo, el requerimiento de que estuviera presente un deterioro o malestar clínicamente significativo. Este criterio debía darse para poder efectuar el diagnóstico respectivo, en adición a los criterios que definen las características propias del síndrome específico.

👁️‍🗨️El DSM-5: hacia un nuevo paradigma

En 2013 se produce la publicación del DSM-5, el cual incluyó aspectos como la incorporación de los avances neurocientíficos en psicopatología y psiquiatría, la posibilidad de añadir criterios dimensionales a los trastornos, y la necesidad de delimitar los trastornos según el ciclo vital, el género y las características culturales. El DSM-5 incluye 22 grupos generales de trastornos.

CIE-10	CIE-11	DSM-5	DSM-4
✓ Retraso mental.	✓ Trastornos del neurodesarrollo.	✓ Trastornos del neurodesarrollo.	✓ Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.
✓ Trastornos del desarrollo psicológico.
✓ Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y la adolescencia.
✓ Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.	✓ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.	✓ Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos	✓ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
	✓ Catatonía.
✓ Trastornos del humor.	✓ Trastornos del estado de ánimo.	✓ Trastornos bipolares y trastornos relacionados.	✓ Trastornos del estado de ánimo.
		✓ Trastornos depresivos.
✓ Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.	✓ Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo.	✓ Trastornos de ansiedad.	✓ Trastornos de ansiedad.
	✓ Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados.	✓ Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
	✓ Trastornos asociados específicamente con el estrés.	✓ Trastornos relacionados con traumas y estresores.
	✓ Trastornos disociativos.	✓ Trastornos disociativos.	✓ Trastornos disociativos.
	✓ Trastornos de distrés corporal o experiencia corporal.	✓ Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados.	✓ Trastornos somatomorfos.
✓ Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos.	✓ Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos.	✓ Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos.
	✓ Trastornos de la eliminación.	✓ Trastornos de la eliminación.
		✓ Trastornos del sueño-vigilia.	✓ Trastornos del sueño.
		✓ Disfunciones sexuales.	✓ Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
		✓ Disforia de género.
	✓ Trastornos de control de impulsos.
		✓ Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta.	✓ Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.
✓ Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas.	Trastornos por consumo de sustancias o conductas adictivas.	✓ Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.	✓ Trastornos relacionados con sustancias
✓ Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.	• Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados.	✓ Trastornos de la personalidad.	✓ Trastornos de la personalidad.
	✓ Trastornos parafílicos.	✓ Trastornos parafílicos.
	✓ Trastornos facticios.		✓ Trastornos facticios.
✓ Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.	✓ Trastornos neurocognitivos.	✓ Trastornos neurocognitivos.	✓ Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.
	✓ Trastornos mentales o del comportamiento asociados al embarazo, el parto y el puerperio.
	✓ Factores psicológicos o comportamentales que afectan a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.
	✓ Síndromes mentales o comportamentales secundarios asociados a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.
			✓ Trastornos adaptativos.
		✓ Otros trastornos mentales.	✓ Trastornos mentales debidos a enfermedad.
		✓Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de la medicación
		✓ Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.	✓ Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Este nuevo sistema de clasificación no consistió simplemente en un intento de mejora del modelo anterior (como ocurrió con el DSM-IV respecto a la versión anterior), sino que inicialmente pretendió llevar a cabo un cambio de paradigma, desde un sistema categorial clásico basado en la coherencia de conjuntos de síntomas hacia un sistema dimensional basado en circuitos cerebrales y evidencia neuroquímica. Finalmente, el DSM-5 optó por una posición intermedia, esto es, no renunciar al enfoque categorial de base, si bien introduciendo conceptos psicológicos dimensionales. Los principales cambios en el DSM-5 afectan a múltiples aspectos de la clasificación de los trastornos mentales, e incluyen: cambios en la estructura organizativa de los trastornos mentales, cambios en los grupos de trastornos mentales, y cambios en categorías específicas de trastornos mentales.

Cambios en la estructura organizativa de los trastornos mentales (dimensiones y espectros).

Sandín et al. (2012). La idea de integrar dimensiones psicológicas con categorías y síndromes diagnósticos es consistente con los nuevos avances de la psicología clínica en el campo del transdiagnóstico.

Sandín (2013). La principal diferencia entre el DSM-5 y el DSM-IV debía ser el uso más prominente de parámetros dimensionales en el primero, aunque finalmente el DSM-5 debió conformarse con establecer un marco estructural abierto que posibilite una nueva conceptualización y reorganización de los síndromes y las categorías diagnósticas sobre la base de dimensiones psicopatológicas relevantes.

Tal vez uno de los cambios más significativos que introduce el DSM-5 se refiere a cambios conceptuales y organizativos generales, plasmados fundamentalmente a través de la inclusión de dimensiones y espectros, así como también mediante la incorporación de medidas de síntomas transversales y de gravedad clínica. Sin duda, la inclusión de dimensiones/espectros ha sido una de las principales aportaciones del DSM-5, aun cuando no pudiera plasmarse en la extensión y/o términos previstos inicialmente. El intento de incorporar parámetros dimensionales para agrupar los trastornos mentales se tradujo básicamente en agregar especificadores de gravedad acompañados de las correspondientes dimensiones subyacentes. La delimitación de las dimensiones clínicamente relevantes para las diferentes agrupaciones de trastornos se estableció partiendo de once elementos externos de validación.

CRITERIOS EXTERNOS DE VALIDACIÓN

✓Sustratos neurológicos (p. ej„ circuitos de temor o recompensa). ✓ Biomarcadores. ✓ Antecedentes comportamentales. ✓ Procesos cognitivos y emocionales. ✓ Factores de riesgo genético. ✓ Familiaridad (p. ej„ factores relacionados con interacciones familiares). ✓ Factores de riesgo ambientales causales. ✓ Similitud de síntomas. ✓ Altas tasas de comorbilidad entre trastornos según definiciones actuales. ✓ Evolución de la enfermedad. ✓ Respuesta al tratamiento.

Los conceptos de clasificación dimensional han quedado tímidamente plasmados en el nuevo DSM-5, afectando principalmente a los criterios de diagnóstico de la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual; dimensiones conceptual, social y práctica), el trastorno del espectro del autismo (dimensiones de comunicación social y conductas restrictivas/repetitivas), el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (dimensiones de delirios, alucinaciones, pensamiento/lenguaje desorganizado, conducta psicomotora anormal, y síntomas negativos), y los trastornos neurocognitivos (dimensiones de atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguajes, perceptivo-motora, y cognición social).

El pretendido enfoque dimensional del DSM-5 se reflejó también en la inclusión de medidas transversales (cross-cutting) consistentes en instrumentos dirigidos a efectuar evaluaciones diversas sobre síntomas transversales, para identificar áreas adicionales de estudio que puedan favorecer el diagnóstico y tratamiento del trastorno, y medidas de gravedad clínica consistentes en instrumentos varios de evaluación de la gravedad del trastorno (medidas específicas para cada trastorno mental).

Otros cambios generales asociados al DSM-5 incluyen modificaciones referidas a descripciones de los trastornos según las etapas del ciclo vital, y a la supresión del sistema multiaxial. El primero se refiere a modificaciones que afectan a algunas de las descripciones clínicas de los criterios para un mejor ajuste al ciclo vital, especialmente a las etapas más tempranas (se incluyen criterios del TEPT específicos para los niños que no superan los seis años de edad). El DSM-5 establece un nuevo grupo de trastornos asociados al proceso del desarrollo del ciclo vital (grupo de «Trastornos del neurodesarrollo»). Como colofón de este posicionamiento de integración de variantes del proceso evolutivo, el orden de los trastornos con que aparecen en el manual se relaciona con el ciclo vital, es decir, con la edad en que suele manifestarse de forma más típica.

Cambios en los grupos de trastornos

El DSM-5 clasifica los trastornos mentales sobre la base de 22 grupos o clases generales de trastornos. Contrasta con los 17 grupos del DSM-IV y, más aun, con los 10 grupos de la CIE-I0. Un cambio importante con respecto al DSM-IV es la sustitución del grupo clásico dedicado a la infancia y a adolescencia por el actual grupo de «Trastornos del neurodesarrollo». Con este nuevo grupo se evidencia el énfasis que hace DSM-5 en el modelo biomédico, al igual que ocurre con la nueva denominación de grupo de «Trastornos neurocognitivos». Otros cambios relevantes incluyen:

• La fragmentación del grupo de los trastornos de ansiedad en tres grupos:
  • Trastornos de ansiedad.
  • Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
  • Trastornos relacionados con traumas y estresores.
• La división del grupo de trastornos del estado de ánimo en dos grupos:
  • Trastornos bipolares y trastornos relacionados.
  • Trastornos depresivos.
• La creación de tres grupos a partir del grupo genérico anterior de trastornos sexuales y de la identidad sexual:
  • Disfunciones sexuales.
  • Disforia de género.
  • Trastornos parafílicos.

Cambios en categorías específicas de trastornos mentales

Este tipo de cambios afecta a múltiples categorías y subtipos de trastornos mentales. Los cambios pueden referirse a la descripción de nuevos tipos de trastornos mentales, a cambios en la denominación de trastornos mentales recogidos en el DSM-IV, o a la supresión de algunos trastornos. Entre los nuevos tipos de trastornos mentales sugeridos por el DSM-5 caben destacarse el trastorno de síntomas somáticos (sustituye principalmente a los trastornos de somatización y de dolor), el trastorno neurocognitivo leve, el trastorno de desregulación del ánimo disruptivo, el trastorno de atracones, y el trastorno de ansiedad hacia la enfermedad.

• Es factible diagnosticar un trastorno mental (trastorno de síntomas somáticos) en cualquier paciente médico por el mero hecho de tener una enfermedad con elevada sintomatología somática (un porcentaje muy elevado de pacientes con cáncer tendrían también este trastorno mental, especialmente al haberse excluido el criterio de la no explicación médica de los síntomas).
• Un porcentaje elevado de niños exhiben síntomas de cambios en el estado de ánimo (desregulación) disruptivos por «comportarse como niños», sin que necesariamente presuponga que se trata de un trastorno mental.
• El declive cognitivo natural (p. ej., pérdida de memoria) que se produce durante la vejez puede ser erróneamente diagnosticado como trastorno mental (trastorno neurocognitivo leve).

Algunas nuevas denominaciones como las del trastorno del desarrollo intelectual (antes retraso mental), trastorno depresivo persistente (antes distimia), o disforia de género (antes trastorno de la identidad sexual), no suelen implicar cambios sustantivos relevantes en la definición y/o caracterización del trastorno. Otras modificaciones, en cambio, sí tienen implicaciones clínico-diagnósticas, tales como las relacionadas con la separación entre los diagnósticos de trastorno de pánico y agorafobia o, en los trastornos disociativos, la integración de la fuga disociativa en la
amnesia disociativa. Una consideración especial merecen los trastornos que, estando presentes en el DSM-IV, han sido suprimidos en el DSM-5. La supresión de los trastornos de somatización y de dolor puede ser razonable, dada la ambigüedad diagnóstica que les caracterizaba; sin embargo, no resulta tan clara la supresión de la hipocondría. Por otra parte, llama la atención la supresión de los tipos clásicos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada y catatónica), aunque el DSM-5 lo ha justificado por la escasa validez de estos tipos.

Subrayar la oposición de gran parte del colectivo científico a la supresión de algunos tipos de trastornos que en el DSM-5 han quedado englobados en la categoría de «Trastorno del espectro del autismo», tales como el trastorno de Asperger, o el síndrome de Rett. La inclusión de estos trastornos en el espectro del autismo implica incrementar de facto el número de autistas diagnosticados.

Comentario sobre las aportaciones, limitaciones y críticas relacionadas con el DSM-5

Sandín (2013). Aparte de los problemas que puede suponer el diagnóstico de nuevos trastornos, como el trastorno neurocognitivo leve o el trastorno de síntomas somáticos, y aunque se reafirme su carácter ateórico, no pocos autores consideran que el DSM-5 sigue impregnado del modelo médico, o bien es un intento artificial de explicar los trastornos desde la biología.

Los puntos más críticos del nuevo sistema han sido la expansión del sistema diagnóstico (creación de nuevos trastornos) y la reducción de los umbrales en algunas categorías diagnósticas existentes, que podrían dar lugar a una inflación de diagnósticos creando falsas epidemias de trastornos mentales. Algunas de las principales limitaciones o críticas que se han vertido en relación con el DSM-5:

• El National Institute of Mental Health (NIMH), manifiesta que este sistema de diagnóstico no es válido por basarse en síntomas clínicos en lugar de hacerlo en la biología como el resto de la medi cina.
• La Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society, BPS) defiende dar menos importancia al diagnóstico psiquiátrico y más a otro tipo de análisis más biopsicosocial.
• Ha sido criticada la desaparición de la evaluación multiaxial introducida en el DSM-III:
  • En el DSM-5 se asume que no hay diferencias entre los conceptos asociados a cada eje (trastorno mental, trastorno de personalidad, y enfermedad médica).
  • La desaparición del Eje IV ha sido criticada desde diversos campos de la psicología (especialmente desde los tratamientos de corte sistémico y familiar) y la psiquiatría.
  • La ausencia del Eje V supone perder una evaluación dimensional del caso integrada en el diagnóstico clínico.

Los puntos fuertes del DSM-5 parecen estar determinados el hecho de llevar a cabo un cierto acercamiento entre los modelos categorial y dimensional, combinando síndromes clínicos (categorial) con dimensiones psicopatológicas clínicamente relevantes (dimensional).

La CIE-11: ¿acercamiento al DSM-5?

El salto a un nuevo paradigma desde el marco categorial parece inviable en estos momentos, y quizás por eso la CIE-11 continua con el enfoque categorial con la adición de algún ingredientes dimensionales. La CIE-11 clasifica 21 grupos generales de trastornos mentales en el Capítulo 6, con un claro acercamiento al DSM-V.

• Los principales grupos de trastornos vigentes actualmente en el DSM-5 se reproducen bastante fielmente en el sistema de la CIE-11.
• En relación con la clasificación del DSM-5 aparece un nuevo grupo el cual ha sido denominado como Trastornos mentales o del comportamiento asociados al embarazo, el parto o el puerperio. Este grupo se refiere a síndromes en la mujer asociados a los periodos de gestación, parto y puerperio (durante las seis semanas tras el parto), los cuales implican aspectos mentales y comportamentales significativos.
• Se propone la independencia de algunos grupos (catatonía, trastornos del control de impulsos, y trastornos facticios) que en el DSM-5 son subsumidos por grupos más amplios.
• La CIE-11 refleja algunos cambios que podrían ser de gran relevancia, ya que implican cambios de ubicación en algunos trastornos y su salida del grupo de los trastornos mentales.
  • Los trastornos del sueño. Los trastornos del sueño-vigilia se codifican ahora en un nuevo capítulo (Capítulo 7) de la CIE-11 relacionado únicamente con este tipo de trastornos.
  • El trastorno de estrés agudo. Estos trastornos se clasifican en el Capítulo 24 de la CIE-11 como reacción de estrés aguda, en el subgrupo de «Factores que afectan el estado de salud, Problemas asociados con sucesos de daño o traumáticos».
• El trastorno de estrés postraumático (TEPT), se mantiene en el grupo de «Trastornos asociados específicamente con el estrés». En este grupo de trastornos mentales, la CIE-11 incluye como novedad, además de otros trastornos:
  • Trastorno de estrés postraumático complejo. El TEPT complejo suele asociarse a personas que han vivido múltiples sucesos traumáticos, un trauma prolongado, o un trauma especialmente grave. Además de cumplir los criterios para el diagnóstico del TEPT, se caracteriza por:
    • Problemas graves y generalizados en la regulación del afecto.
    • Creencias persistentes sobre uno mismo como disminuido, abatido o inútil, acompañado de sentimientos profundos y generalizados de vergüenza, culpa o fracaso relacionados con el suceso traumático.
    • Dificultades persistentes para mantener relaciones y sentirse cerca de otras personas.
  • Trastorno de duelo prolongado. Podría ser entendido como un avance clarificador de los trastornos asociados a pérdidas afectivas que se mantienen durante un tiempo prolongado (más de seis meses). Así mismo, podría servir para esclarecer la controversia suscitada a partir del DSM-5 sobre la conveniencia o no de la inclusión de las reacciones depresivas como un trastorno depresivo mayor o como un trastorno de duelo.
• Exclusión de los trastornos sexuales (disfunciones sexuales y distaría de género) como trastornos mentales. Las disfunciones sexuales son codificadas por la CIE-11 en el Capítulo 17 («Condiciones relacionadas con la salud sexual»), por tanto, fuera del capítulo dedicado a los trastornos mentales.
• Sale del Capí­tulo 6 el denominado trastorno de la identidad sexual (en el DSM-5 disforia de género), ubicándose ahora en el Capítulo 17. Esta nueva denominación va en línea con las actuales reivindicaciones de los grupos LGTB (lesbianas-gais-transexuales-bisexuales).
• La consideración como trastorno mental del trastorno de adicción a los juegos (juegos digitales o videojuegos), bien a través de internet (online) o de forma offline. Este trastorno no debe confundirse con el trastorno de juego, el cual hace alusión a jugar dinero (apuestas, etc.).
• La hipocondría se ubica en el grupo de «Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados», separándola del grupo de los trastornos somatomorfos o trastornos relacionados con la sintomatología somática.

A grandes rasgos, el principal cambio parece suponer un alejamiento de la antigua filosofía de la CIE hacia el estilo de las actuales versiones del DSM, especialmente del DSM-5. No se vislumbra que se intente un posible cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales, ni siquiera un intento de integración transdiagnóstica.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.