Recientemente se han producido diversos intentos de clasificación de la conducta anormal basados en enfoques dimensionales. La mayor parte de estos intentos se basan en la psicología, destacando entre ellos el Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). Desde la medicina, así mismo, se está desarrollando otro sistema dimensional conocido como Research Domain Criterio (RDoC), aunque principalmente fundamentado en conceptos biológicos y médicos.
Enfoques psicológicos dimensionales: el HiTOP
| Una nueva clasificación dimensional de la psicopatología ha sido propuesta por el Consorcio HiTOP (40 psicólogos coordinados por R. Kotov, entre los que se encuentran autores conocidos en el campo de la clasificación de la conducta anormal como T. M. Achenbach, R. F. Krueger, L. A. Clark, D. Watson y T. A. Widiger, entre otros (Kotov et al., 2017). |
Enfoques dimensionales iniciales
| Clark y Watson (1991). Estos autores establecieron que los síntomas de ansiedad y depresión tenían aspectos comunes (la elevada afectividad negativa) y aspectos específicos (el bajo afecto positivo es característico de la depresión, mientras que la elevada activación fisiológica es una característica de los síntomas de ansiedad). Aunque Clark y Watson únicamente pretendían diferenciar entre los síntomas de ansiedad y depresión sobre la base de la combinación de afectividad (positiva y negativa) y activación fisiológica, establecieron las bases para clasificar los trastornos emocionales. |
| Brown et al. (1998) ampliaron el modelo de Clark y Watson extendiéndolo a los trastornos de ansiedad y depresivos descritos en el DSM-IV, no únicamente a los síntomas de ansiedad y depresión. Enfatizaron que los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo son fundamentalmente trastornos de la emoción, y relacionaron estos trastornos con procesos asociados a estas tres emociones básicas (ansiedad, miedo y depresión). |
| Watson et al. (2008) extendieron el modelo enfatizando la estructura jerárquica y la necesidad de establecer una superclase de trastornos emocionales. Partieron de la elevada comorbilidad que suele darse entre los síntomas depresivos (tristeza, depresión) y los síntomas de ansiedad y miedo entre los pacientes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad o depresivo. Concluyeron que se trataba de una separación artificial entre los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad, que deberían categorizarse conjuntamente en una superclase de trastornos emocionales. |
| Sandín et al. (2012). En lo que concierne al trastorno obsesivo-compulsivo, Watson et al., sugieren que comparte características con un abanico de síndromes que se sitúan fuera de los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo desde diferentes puntos de vista (sintomatológico, etiológico, farmacológico, etc.), los cuales podrían denominarse como «síndromes del espectro obsesivo-compulsivo»; por lo cual, tal vez este trastorno o conjunto de síndromes debería clasificarse fuera de la clase de los trastornos de ansiedad. |
Eysenck (1967), basándose en las dimensiones de personalidad de neuroticismo y extraversión, diferencia entre diversos grupos de trastornos mentales, incluidos los grupos de neuróticos, distímicos, histéricos, psicosomáticos, y psicópatas. Posteriormente, diferenció entre pacientes neuróticos y psicóticos a partir de las dimensiones de neuroticismo y psicoticismo.
El modelo de los Cinco Grandes ha tenido una gran influencia en el intento de clasificación dimensional de los trastornos de la personalidad llevado a cabo por el DSM-5. Aunque finalmente no fue aceptada esta clasificación, ha supuesto el primer esfuerzo serio por clasificar y diagnosticar los trastornos mentales desde una óptica dimensional. Este nuevo modelo parte de que los trastornos de la personalidad se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la personalidad y por rasgos de personalidad patológicos. Los trastornos de la personalidad específicos que parecen derivarse de este modelo son los seis trastornos siguientes:
- Antisocial.
- Evitativo.
- Límite.
- Narcisista.
- Obsesivo-compulsivo.
- Esquizotípico (quedan fuera de la clasificación las categorías clásicas de trastorno paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente).
Este nuevo modelo se fundamenta en la existencia de deterioro moderado o grave en cuatro áreas del funcionamiento de la personalidad (identidad, autodirección, empatía e intimidad), y en la presencia de cinco rasgos de personalidad desadaptativos: afectividad negativa (frente a estabilidad emocional), desapego (frente a extraversión), antagonismo (frente a la afabilidad), la desinhibición (frente a escrupulosidad) y psicoticismo (frente a lucidez o apertura). Estos rasgos de personalidad constituyen una extensión del modelo de personalidad de cinco factores referido a las variantes de personalidad más extremas y desadaptativos, y comprenden 25 facetas específicas de rasgos de la personalidad.
Clark y Watson clasificaron la ansiedad y la depresión en tres subtipos básicos:
- Un síndrome de ansiedad, caracterizado por presentar alto afecto negativo y elevada activación fisiológica.
- Un síndrome depresivo, caracterizado por presentar alto afecto negativo y bajo afecto positivo.
- Un tipo mixto ansioso-depresivo caracterizado por presentar las tres características (alto afecto negativo, bajo afecto positivo y elevada activación fisiológica).
Watson et al. (2008) extendieron el modelo enfatizando la estructura jerárquica y la necesidad de establecer una superclase de trastornos emocionales. Basándose en evidencia empírica, sugieren que esta superclase debería estar constituida por las tres subclases siguientes de trastornos:
- La primera subclase incluiría los trastornos que definen el factor de ansiedad-sufrimiento (anxious-misery), que denominan como «trastornos de distrés». Todos ellos se caracterizan por implicar la experiencia de malestar subjetivo generalizado, y contienen en gran medida el componente no específico de afectividad negativa:
- Depresión mayor.
- Distimia.
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- La segunda subclase consiste en los trastornos que definen el factor de miedo en los análisis estructurales:
- Trastorno de pánico.
- Agorafobia.
- Fobia social.
- Fobia específica.
- La tercera subclase es más especulativa:
- Trastornos bipolares (bipolar I, bipolar II, y ciclotimia).
La clasificación HiTOP
Una nueva clasificación dimensional de la psicopatología ha sido propuesta por el Consorcio HiTOP (40 psicólogos coordinados por R. Kotov. En este trabajo los autores introducen una nueva clasificación de los trastornos mentales basada empíricamente, que denominan como Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). La HiTOP parte de la construcción de síndromes psicopatológicos y sus componentes/subtipos sobre la base de la covariación empírica de los síntomas, reduciendo de este modo la heterogeneidad. Combina los trastornos (síndromes) en espectros partiendo de la covariación entre ellos (síndromes que se dan conjuntamente), controlando así la comorbilidad. Al caracterizar estos fenómenos de forma dimensional, reduce los problemas de separación entre los síndromes y la inestabilidad de los diagnósticos.
La clasificación es de tipo jerárquico, y está constituida por dimensiones de orden superior (super espectros; estas no identifican, aunque se sugiere un factor general de psicopatología), y seis espectros, denominados interiorizado (o afectividad negativa), trastorno del pensamiento (o psicoticismo), desinhibido/exteriorizado, antagonista/exteriorizado, desapego, y somatomorfo. El espectro de afectividad negativa es relevante para los subfactores de distrés, miedo, manía, patología de conducta alimentaria, y problemas sexuales. Tanto el afecto negativo como el psicoticismo contribuyen en el subfactor de manía, el cual se asocia a los trastornos bipolares. La desinhibición es particularmente prominente en los trastornos relacionados con sustancias. El antagonismo es especialmente significativo en los trastornos de personalidad narcisista, histriónico, paranoide y límite. La desinhibición y el antagonismo contribuyen ambos en el trastorno de déficit de atención/hiperactividad, la conducta antisocial, la agresión, y otros trastornos del comportamiento perturbador.
Los autores aportan pruebas sobre la existencia de evidencia de validez externa de los diferentes espectros y subespectros, incluyendo diferentes criterios de validación como la existencia de vulnerabilidad genética compartida, los factores de riesgo ambientales comunes, las anormalidades neurobiológicas, el curso de la enfermedad, el deterioro funcional, y la eficacia del tratamiento para muchas formas de psicopatología. Aunque Kotov et al. sugieren que el sistema de clasificación HiTOP proporciona una guía más útil para la investigación y la práctica clínica que los sistemas taxonómicos tradicionales, aún no existe evidencia en este sentido. No obstante, la HiTOP constituye sin duda un planteamiento actual ambicioso sobre clasificación dimensional de la psicopatología. Aunque se aprecian algunos aspectos novedosos, por ejemplo, la ubicación de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias y la integración y diversificación del espectro de conducta exteriorizada con las dimensiones de personalidad patológica, el nuevo sistema refleja mucho de los viejos sistemas de clasificación, lo cual no tiene por qué ser necesariamente negativo.
Un enfoque dimensional desde el modelo médico: los RDoC
| Cuthbert (2014); Cuthbert e Insel (2013); Insel (2014). Los Research Domain Criterio (RDoC) constituyen un proyecto dirigido a transformar la actual estructura de clasificación psiquiátrica de los trastornos mentales en un sistema de base explícitamente biológica. |
| De León (2014); Lilienfeld (2014); Lilienfeld y Treadway (2016); Sandín (2013). Aun considerando el estado de desarrollo todavía provisional de este nuevo sistema, los RDoC presentan algunos problemas importantes. Aparte de problemas metodológicos básicos, como, por ejemplo, la limitada validez y fiabilidad de los actuales métodos de neuroimagen, un problema principal de este nuevo sistema de clasificación de la psicopatología es el excesivo énfasis que se atribuye a los factores biológicos. |
Patrocinado por el NIMH ( Instituto Nacional de la Salud Mental de Estados Unidos) con el propósito de desarrollar un sistema de clasificación dimensional de la psicopatología fundamentado biológicamente, y con fines dirigidos fundamentalmente a la investigación. El objetivo primordial en que se basan los RDoC se fundamenta en promover investigaciones que puedan validar dimensiones definidas mediante medidas neuro-biológicas y conductuales en relación con las categorías diagnósticas vigentes y permitan posiblemente el desarrollo de revisiones de los sistemas de diagnóstico en el futuro.
El modelo clasificatorio propone una matriz de dos dimensiones (unidades de análisis y dominios/constructos). La dimensión horizontal incluye siete unidades de análisis que se organizan desde el nivel más básico hasta el menos básico e incluye, por este orden, genes, moléculas, células, circuitos (cerebrales), fisiología, conducta, y auto-informes. También se incluye una columna para los paradigmas, posibilitando a los investigadores indicar las tareas útiles para el problema de investigación de que se trate. En el eje vertical hay cinco dominios/constructos amplios que corresponden a circuitos cerebrales que han sido estimados relevantes para la psicopatología: sistemas de valencia negativa, sistemas de valencia positiva, sistemas cognitivos, sistemas de procesos sociales y sistemas de activación/regulación.
Los RDoC se apoyan en varios supuestos que configuran su filosofía y metodología:
- Los RDoC enfatizan la aplicación de la ciencia básica de los sistemas cerebrales y la conducta para entender los trastornos mentales.
- Adoptan una estructura claramente dimensional, en línea con la evidencia de que la mayor parte de los circuitos cerebrales se distribuyen de forma continua.
- Los RDoC intentan otorgar de partida un peso similar a las diferentes unidades de análisis.
Autoevaluación
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.