Esquizofrenia

Diagnóstico y características clínicas

Bleuler. Observa que el inicio del trastorno podía ser tardío y que la evolución no era necesariamente tan negativa, pero especialmente, resalta otros indicadores diferentes del énfasis puesto en los delirios, como una ruptura global en el funcionamiento mental, y no solo del curso del pensamiento.

Aunque la dimensión psicótica es una característica común en lo que hoy llamamos esquizofrenia, es más bien la diversidad de aspectos los que intervienen y caracterizan a este cuadro o, mejor, del síndrome psicótico en su conjunto. Actualmente, el diagnóstico de esquizofrenia sigue estando centrado en los síntomas positivos, sean indicadores psicóticos o desorganizados. En las clasificaciones diagnósticas DSM y CIE, se ha restado énfasis a los síntomas de primer orden de Schneider, aunque una buena parte de ellos, como alteraciones del self (o de autoconciencia), gozan de protagonismo en la CIE-11.

CIE 11. EsquizofreniaDSM-5 Esquizofrenia
Al menos dos de los siguientes síntomas tienen que estar presentes durante la mayor parte del tiempo durante un mes o más. Uno debe ser de a-d:

a. Delirios persistentes de cualquier tipo.
b. Distorsiones de la experiencia del self (fenómenos de pasividad, inserción del pensamiento, robo del pensamiento…).
c. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad.
d. Desorganización en la forma del pensamiento (tangencialidad, asociaciones laxas, lenguaje circunstancial, neologismos), en los casos graves puede dar lugar a incoherencia, habla irrelevante, o neologismos.
e. Síntomas negativos como ta apatía o la anhedonia, pobreza del habla, y aplanamiento de las expresiones emocionales; debe ser claro que no se debe a la depresión o medicación.
f. Comportamiento desorganizado, incluyendo conductas extrañas, excéntricas, sin propósito, conductas inapropiadas o impredecibles.
g. Alteraciones psicomotoras tales como inquietud a agitación catatónica, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor.
A. Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos sí ha sido tratado con éxito). Al menos uno de ellos debe ser (1), (2), o (3):

(1) Ideas delirantes.
(2) Alucinaciones.
(3) Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
(5) Síntomas negativas (p. ej., expresión emocional disminuido o avolición).

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debaja del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativas o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
Criterios diagnósticos para la esquizofrenia en el DSM-5 y CIE-11. Se han excluido dos criterios fundamentales e imprescindibles para delimitar estos cuadros porque se repiten en todos ellos: el malestar o deterioro en las áreas personal, familiar, social, académica, laboral u otras áreas de funcionamiento, así como el criterio que excluye una mejor explicación de la patología presentada por parte de otro trastorno mental, enfermedad, o efectos de sustancias (p. ej. intoxicación y/o abstinencia) o de medicación. En los casos en los que se identifica una causa relacionada con enfermedad o sustancia o medicación, se clasifican como trastornos inducidos por sustancia o medicación a debidos a una enfermedad (DSM) o como secundarios a sustancias de abuso o enfermedad médica (OMS, 2018).


En términos generales, el diagnóstico atiende a las alteraciones en la forma (habla/pensamiento desorganizado) y contenido (delirios) del pensamiento, así como la presencia común de alteraciones perceptivas (generalmente alucinaciones auditivas o verbales). Las vivencias de despersonalización son muy comunes, especialmente en la fase prodrómica. Pueden apreciarse preocupaciones somáticas, hostilidad, alteraciones del sueño, sintomatología ansiosa, comportamientos compulsivos, entre otros muchos.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Read y Dillon (2013). Aunque se considera que los datos epidemiológicas dados se mantienen estables, lo cierto es que hay variaciones incluso en el mismo país, superior en zonas urbanas sobre todo si están muy pobladas (de hecho, se alude a un factor etiológico como el urbanismo) y entre colectivos minoritarios y migrantes.
Häfner (2014). Entre los hombres se observan síntomas en general más graves, de la dimensión negativa, e ideas delirantes de grandiosidad, siendo predictores la suspicacia y la comunicación desorganizada. En las mujeres se aprecian más alucinaciones y comportamiento extraño, siendo predictoras las dificultades en la atención.
Kahan et al. (2015); Van Os y Kapur (2009). La esperanza de vida de estas personas puede llegar o reducirse hasta en 15 años: por suicidio (edades tempranas), deficiencias en la dieta, obesidad, sedentarismo, problemas metabólicos derivados de los tratamientos, tabaquismo y problemas cardíacos (edades tardías).
Guloksuz ay Van Os (2018)La mortalidad está más asociada a los hombres.

Con respecto al sexo, los hombres inician antes el proceso psicótico (15-24 años de edad), y probablemente por eso suele ir asociado deterioro cognitivo; las mujeres lo inician de tres a cuatro años más tarde (15-2% años).

Fuente Incidencia anual Prevalencia puntualRiesgo vital
estimado
Häfner (2014)1-1,7 /1.0004,5 /1.0000,7%
Inicio y evolución
Hafner (2019). Establece a partir de estudios prospectivos, una duración promedio de casi cinco años de duración (mediana de 2,3 años), detectándose desde la fase prodrómica un deterioro cognitivo ligero.

Para el diagnóstico se considera una duración mínima de un mes en el caso de la CIE-11, y de seis meses para la clasificación DSM. Es común observar una fase prodrómica (80-90 % de los casos), cuya duración es variable (de semanas a meses). Esta fase se caracteriza por una gran variedad de síntomas, muchos muy inespecíficos. Los primeros en aparecer suelen ser los síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo), además de síntomas de la dimensión afectiva, con frecuencia estados de ansiedad intensos (no ligada necesariamente a estímulos concretos) y depresión; sobresale el componente disfórico (irritabilidad). Es frecuente apreciar un descenso en el rendimiento escolar o laboral, descuido de la apariencia/higiene personal, o dificultades de sueño, por citar algunos. Hay una vivencia común de sobreestimulación, con dificultades para pensar, despersonalización y perplejidad con respecto a todo lo que rodea a la persona. La identificación de esta fase prodrómico guarda relación con el concepto de estados mentales de alto riesgo (EMAR).

La fase activa muestra de forma más evidente da sintomatología positiva, habitualmente la dimensión psicótica y desorganizada. Es en esta fase en la que se realiza el diagnóstico, siendo común que los síntomas psicóticos dominen el cuadro, por encima de los síntomas negativos que siguen estando presentes. El estado vivencial cambia de la perplejidad a la certeza, por lo que la persona entiende o interpreta la realidad no según creencias, sino como evidencias. Es una fase de duración variable, pero si hay varios episodios, tiende a ser una fase menos duradera a partir del primer episodio. La fase residual se inicia con la recuperación de la crítica de lo que la persona experimenta. Es una fase donde suelen dominar los síntomas negativos. En ocasiones quedan síntomas positivos, pero con crítica (hasta en un 20% se aprecian alucinaciones y ciertos
pensamientos particulares). Es un momento en el que la dimensión afectiva, fundamentalmente síntomas depresivos, puede tener una importante presencia, incrementando el riesgo de suicidio. Se estima hasta un 80% de probabilidades de recaída en los cinco primeros
años del primer episodio.

Aunque la esquizofrenia siempre se ha ligado a un inicio temprano con respecto a la edad, se describe una forma de aparición tardía (45 años o más), incluso de edad avanzada (60 años o más), con caracteristicas de mayor sistematización en los delirios y menos deterioro, probablemente porque la persona ha podido desarrollar mejor sus recursos cognitivos. Es la clásica parafrenia. a caballo entre la esquizofrenia y el trastorno delirante.

Pronóstico
Harrison et al (2001). Cuanto más prolongado es el tempo, peor pronóstico se observa. La investigación ha mostrado, en consecuencia, que hay un periodo crítico para que el tratamiento con pronóstico sea favorable.
Berry et al. (2019). Recientemente se ha puesto énfasis en las interacciones comunicativas constructivas y en la calidez afectiva, algo que parece tener un efecto favorable en el curso y pronóstico de la esquizofrenia.

La dominancia y duración de síntomas negativos suele asociarse con el deterioro cognitivo y el llamado síndrome deficitario. Otro aspecto relevante es el perioda de tiempo que transcurre hasta que la psicosis es identificada y tratada. Se estima que la recuperación completa es aproximadamente del 30% de los casos, aunque hasta un 50 % pueden tener una recuperación parcial con recaídas. Un estilo comunicativo familiar caracterizado por un exceso de críticas, culpabilización, y hostilidad, un estilo de sobreprotección excesiva (sobreimplicación emocional) e intrusividad que lleva incluso a «adivinar» las necesidades del paciente) favorece recaídas en más de un 55% de los casos. A esta sobrecarga afectiva en la comunicación se le denomina emoción expresada, un concepto transdiagnóstico que nació en el contexto del tratamiento de familias de personas con esquizofrenia.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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