La evaluación conductual se apoya en muy diversos métodos y modalidades de evaluación para la detección de la existencia de una conducta problemas y sus parámetros. De hecho, una de las formas de reducir las fuentes de error durante la evaluación conductual es el uso múltiples fuentes de información (e.g. padres, pareja, profesores, compañeros, etc.) e instrumentos de evaluación (e.g. entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc.) para minimizar así el sesgo que pueda existir en una única fuente de información. No obstante, y a pesar de las ventajas de esta estrategia evaluadora, hay que llamar la atención sobre la necesidad de mantener siempre la validez incremental de la evaluación (Haynes y O’Brien, 2000b).
Los métodos de la EC pueden aglutinarse en torno a unas categorías generales que difieren en función de que se enfatice la medición directa o indirecta y el nivel de inferencia que implique ese tipo de medidas. Estas son:
- Entrevistas conductuales
- Observación conductual
- Evaluación cognitiva conductual
- Evaluación psicofisiológica
Entrevistas conductuales
La entrevista conductual tiene diversos objetivos que van desde la identificación de las conductas objetivo a la selección de los métodos de evaluación más adecuados. Además, es el entorno para solicitar, si es el caso, consentimiento informado, hacer una historia clínica, desarrollar el análisis funcional, incrementar la motivación del paciente y evaluar la efectividad de intervenciones pasadas.
La entrevista conductual debería cubrir los siguientes objetivos:
- Ofrecer al usuario una explicación inicial de lo que pretende la entrevista y el porqué se necesitará información detallada y específica sobre el problema.
- Identificar la/s conducta/s problema y definirlas en términos conductuales, objetivos y precisos (e.g. ¿qué parte de su vida no funciona como usted desearía?, ¿qué le ocurre exactamente en ese ámbito?).
- Identificar los parámetros de la conducta problema (frecuencia, intensidad y duración (e.g. ¿Cuántas veces ha ocurrido en la última semana?, ¿es siempre igual o empeora o mejora en algún momento?, ¿cuánto tiempo lleva ocurriendo?).
- Identificar los antecedentes de la ocurrencia y no ocurrencia del problema (e.g. ¿Qué ocurrió justo antes de que sucediese?, ¿tenía en la cabeza algo en concreto antes de sentirse así?).
- Identificar las consecuencias de la conducta problema (e.g. ¿qué paso justo después?, ¿qué hizo usted?, ¿qué hicieron los demás!).
- Identificar los recursos y fortalezas del paciente (e.g. ¿cómo consiguió controlar el problema en esa situación?, ¿quién le ha ayudado en este problema?, ¿qué cree que le ha permitido soportar el problema hasta ahora?).
- Establecer la medida de las conductas relevantes (e.g. ¿qué se registrará?, ¿quién registrará?, ¿cuándo registrará?).
- Al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y está de acuerdo.
La fase inicial de una entrevista conductual incluye elementos comunes a otros tipos de entrevista, entre ellos, la necesidad de desarrollar un clima empático, el establecimiento del objetivo general de la entrevista y una revisión no muy larga de la historia del entrevistado. La información realmente relevante es la actual. No es infrecuente que los entrevistados tengan problemas para ofrecer descripciones específicas e información sobre las relaciones funcionales. A no ser que hayan tenido previamente experiencias terapéuticas cognitivo -conductuales, probablemente es la primera vez que hablan del problema utilizando una estructura conductual. Al inicio puede empezarse con preguntas más abiertas (e.g. ¿qué ocurrió esa tarde?) para después ir concretando más utilizando preguntas cerradas (e.g. ¿con quién acababa de hablar?). Otro problema es la confusión que pueden tener en cuanto a qué es un pensamiento, una conducta, un estado emocional, o una res- puesta fisiológica, por ejemplo, ante la pregunta «¿qué sintió usted cuando le dieron la noticia del accidente de su hijo?», el usuario puede contestar «que mi hijo realmente estaba muerto» o «me dio un escalofrío por todo el cuerpo», estas respuestas no describen el estado emocional (e.g. desconcierto, sorpresa, ansiedad, miedo, etc.) sino que, en el primer caso, se describe la idea que surgió, y en el segundo, se refiere a una respuesta psicofisiológica de vasoconstricción generalizada. Poco a poco se le irá educando al paciente en la discriminación de los diferentes niveles del comportamiento, de tal forma que pueda contestar a nuestras preguntas con mayor precisión (e.g. en el caso anterior el terapeuta puede indicar: «lo que has dicho tiene mucho sentido, ante la noticia lo primero que pensaste fue en que tu hijo estaba muerto y por supuesto tu cuerpo respondió al impacto de esa idea con un escalofrío, pero ¿qué sentías? quizá miedo, ansiedad…»). En otras ocasiones las descripciones de los pacientes se suelen realizar a partir de rasgos de comportamiento (e.g. soy muy nervioso, tiendo a la depresión, soy impulsiva, etc.). Es importante trabajar con el paciente la operativización de estos rasgos a través de descripciones concretas, objetivas y precisas (e.g. la tendencia a la depresión puede especificarse a través de descripciones del tipo: movimientos lentos, muchas horas de sueño, evitación del contacto social, inexistencia de res puestas asertivas, etc.). Una forma de abordar este punto es preguntar al paciente por un ejemplo reciente de la manifestación de ese rasgo, y analizar concretamente que ocurrió, explorando las características del entorno y el triple sistema de respuesta. Por último, un aspecto importante de la entrevista conductual es recoger información sobre el proceso de generalización que ha tenido el problema a otras áreas. Al final de la entrevista, el evaluador deberá ser capaz de proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema, de las estrategias de intervención existentes para el caso y sus niveles de eficacia, así como una estimación aproximada de la duración de la intervención.
Observación conductual
| Haynes y O’Brien (2000). Las estrategias de observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos, y los registros de evaluación auto o heteroinformados. |
La entrevista conductual es un método ventajoso de obtención de información, no obstante, raras veces es suficiente para la obtención de toda la información pertinente y, generalmente, se complementa con algún tipo de observación. El método concreto de observación se decide generalmente durante la entrevista. La observación conductual es un método frecuentemente requerido en algún momento de la intervención y su objetivo está dirigido a obtener información más detallada acerca de las conductas problema identificadas. En ciertos casos puede convertirse en el método fundamental de evaluación al ser imposible o difícil la implantación de otros métodos (e.g. discapacitados, personas resistentes al tratamiento, niños muy pequeños, etc.).
La observación puede ser realizada por evaluadores entrenados (e.g. el propio terapeuta), personas del entorno (e.g. familiares, profesores, compañeros, etc.) o por el propio paciente mediante las técnicas de auto-observación. Los contextos de evaluación pueden ir desde el entorno natural a contextos muy estructurados (e.g. laboratorio conductual), y su elección variará en función de la accesibilidad, la reactividad que pueda provocar en el sujeto evaluado, el tipo de conducta a evaluar y las posibilidades de introducción de una persona ajena al medio. Por ejemplo, la observación en entorno natural es más aconsejable cuando se evalúan conductas de alta frecuencia y que resultan de fácil y rápida identificación en el acercamiento al entorno natural (e.g. el comportamiento de un niño hiperactivo). No sería tan adecuada en el caso de conductas de baja frecuencia y que suelen producirse en ausencia de testigos (e.g. agresiones, encender fuego, etc.). La utilización de contextos controlados creados adhoc para la evaluación puede ser aconsejable en casos de conductas de baja frecuencia, pues permiten disponer controladamente las contingencias para provocar la conducta, como contrapartida la validez ecológica de la observación queda mermada.
Evaluación cognitiva conductual
La segunda generación de terapeutas de conducta emergió debido a la noción de que importantes áreas de la conducta del ser humano que no son observables habían sido inadecuadamente representadas por la primera generación. Este hecho ha influido necesariamente en la evaluación conductual que ha debido generar instrumentos que permitiesen la evaluación de las variables encubiertas implicadas. Entre las áreas de evaluación relevantes se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas con diferentes problemas, distorsiones cognitivas, supuestos básicos, actitudes, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc. La naturaleza encubierta de estas variables ha influido necesariamente en la naturaleza de la evaluación conductual, que ha pasado a incorporar conductas no observables directamente y ha propiciado el desarrollo de técnicas específicas para la evaluación de contenidos y procesos cognitivos. Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluación de los contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados.
| ÁREA DE INTERVENCIÓN | INSTRUMENTOS |
|---|---|
| Depresión | Beck Depression Inventory Beck Hopelessness Scale Beck Scale for Suicide Ideation Dysfunctional Attitudes Scale Cognltlve Blas Questionnaire Automatic Thoughts Questionnaire Attributional Styles Questionnaire |
| Miedo y ansiedad | Social Avoidance and Distress Scale Fear ofNegative Evaluation Scale Social Interaction Self-statement Test Irrational Beliefs Test Ratlonal Behavior Inventory fear Survey Schedule Beck Anxiety Inventory Maudsley Obsessional Compulsive Questionnaire |
| Trastornos de la alimentación | Body Shape Questionnaire Bulimia Test-Revised Bulimic Investigatory Test Edinburgh Eating Attitudes Test |
| Habilidades sociales | Rathus Assertiveness Inventory Wolpe-fazarus Assertion Inventory Gambrill Assertion Inventory Confllct Resolution Inventory Survey oí Hetereosexual Interactions Stanford Shyness Scale |
| Relaciones de pareja | Relationship Attribution ¡vleasure Relationships Beliefs Inventory Dyadic Attribution Inventory Marital Attitude Survey Specific Relationship Standards |
Evaluación psicofisiológica
| Lang (1978). Triple sistema de respuesta. |
| Cox, Enns y Larsen (2000). La evaluación de respuestas psicofisiológicas mediante auto-informes subjetivos que sondean la percepción propioceptiva del sujeto es una práctica generalizada. |
| Stoney y Manzi (2000). A pesar los resultados de la investigación en psicofisiología clínica y de la utilidad clínica, en estos momentos siguen siendo pocos los psicólogos clínicos que utilizan de una forma rutinaria las técnicas psicofisiológicas para la evaluación, diagnóstico o tratamiento de diversos trastornos. |
La incorporación de la evaluación psicofisiológica al proceso de evaluación conductual es una aportación relativamente reciente, y poco generalizada, que tiene que ver con las nuevas áreas de intervención hacia las que se ha dirigido la TCC durante las dos últimas décadas y con los avances tecnológicos de este mismo periodo.
Actualmente es indudable que la evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los siguientes ámbitos:
- El proceso de evaluación y tratamiento de los trastornos psicofisiológicos (Stoney y Manzi, 2000).
- Evaluación y tratamiento de psicopatologías frecuentes que cursan con síntomas somáticos, por ejemplo, en el trastorno de estrés post-traumático, en el trastorno de angustia, trastornos de ansiedad en general, y depresión.
- Identificación de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en la detección de individuos simuladores.
La evaluación psicofisiológica no cuenta con el nivel de implantación que cabría esperar, al menos, a tenor de los datos publicados sobre el modo de evaluar e intervenir en diferentes trastornos. La evaluación del componente psicofisiológico ha sido frecuentemente relegada en favor de pseudoevaluaciones, que pretenden inferir la respuesta de un nivel del sistema a partir de otro. La evaluación de respuestas psicofisiológicas mediante auto-informes subjetivos que sondean la percepción propioceptiva del sujeto es una práctica generalizada, y aunque esta evaluación tiene interés desde muchos ámbitos de la psicología, pretender sustituir la una (evaluación psicofisiológica) por la otra (evaluación subjetiva), como si fuesen niveles de respuesta intercambiables, entraña un desconocimiento del fenómeno del fraccionamiento entre los diferentes niveles de respuesta, y de los numerosos resultados de la literatura en los que se muestra la inadecuación de los datos subjetivos para ese objetivo.
En el caso de los trastornos de ansiedad, tanto si tenemos en cuenta los datos de la investigación, como si consideramos la cantidad de síntomas somáticos que se incluyen en el DSM-IVTR como criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad, la evaluación psicofisiológica debería ser ineludible. Por otro lado, no existen modelos teóricos que integren de forma adecuada los datos psicofisiológicos, de tal forma que estos pueden parecer vacíos o inútiles para muchos clínicos. Ante estos hechos, la comodidad o accesibilidad de los auto-informes se impone sobre la fiabilidad de los datos.
Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual
La diversidad de métodos e instrumentos de evaluación es una de las fortalezas del paradigma de evaluación conductual. Sin embargo, cada método e instrumento es diferencialmente aplicable y útil en función del problema, objetivo, población y contexto en que se plantee su uso. Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas, requieren diferentes métodos de evaluación.
Por ejemplo, la evaluación del papel de las contingencias sociales puede abordarse mejor con una observación análoga (en la consulta) cuando el foco es una interacción de alta frecuencia entre padre y niño, mientras que un cuestionario cognitivo puede ser la mejor herramienta si se trata de evaluar la actitud de un padre hacia el problema de asma de su hijo, y un auto-registro será probablemente la mejor opción cuando el objetivo sea evaluar cómo responde concretamente un paciente hacia su mujer cuando ella tiene crisis de angustia. La elección de un método u otro de evaluación dependerá, por tanto, de las características de la conducta, del individuo evaluado, de los objetivos de la evaluación, del contexto de evaluación y de los recursos disponibles.
Además de la elección del método de evaluación, hay que tener en cuenta que la aplicabilidad y
utilidad de los distintos métodos de evaluación individual estará afectada por las siguientes variables:
- Nivel de desarrollo intelectual del cliente. La capacidad cognitiva será un factor determinante en la decisión del método de evaluación. La comprensión de la metodología y los objetivos de evaluación son elementos básicos en muchas estrategias de evaluación.
- Grado de afectación del funcionamiento cognitivo. Los datos procedentes de algunos métodos de evaluación pueden verse muy afectados por la afectación cognitiva que el sujeto evaluado pueda tener (entrevista, autoregistro, auto-informes). Posibles problemas neurológicos, medicaciones, deterioro cognitivo por adicciones, etc. son elementos relevantes a la hora de decidir qué método utilizar, o de establecer el grado de fiabilidad de la información obtenida.
- Reactividad al método de evaluación. Algunas formas de evaluación afectan a las variables medidas cuando son utilizadas en algunos contextos, circunstancias, o personas, modificando su ocurrencia (por ejemplo, el efecto regulatorio de la auto-observación sobre la conducta monitorizada, generalmente reduciendo su frecuencia).
- Posibilidad de cooperación de las personas del entorno. Muchos métodos de evaluación implican la participación de personas allegadas: familia, profesores, amigos, etc.
- Coste de los métodos de evaluación. La utilización de algunos métodos de evaluación como la observación en vivo o la evaluación psicofisiológica requieren una cantidad y tipo de recursos que pueden hacerlos prohibitivos para algunos evaluadores, tanto en términos económicos, y de tiempo de administración y corrección.
- Restricciones y contingencias del propio evaluador. Algunas veces, las estrategias de evaluación son dictadas por las posibilidades del propio evaluador. Por ejemplo, es poco viable en una consulta privada llevar a cabo la formulación completa de un caso de auto-lesiones en un niño autista, utilizando la manipulación sistemática de posibles variables relacionadas. La inversión de tiempo y el coste de la evaluación lo hacen prácticamente inviable.
Referencias
- Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
- Apuntes Adela C. Leal