Ejemplo caso clínico de excoriación:
- Antecedentes: Paciente femenina de 25 años, soltera, sin hijos, que trabaja como diseñadora gráfica. Ha sido remitida a la consulta de psiquiatría por presentar un trastorno de excoriación.
- Historia clínica: La paciente se queja de tener la piel constantemente irritada y lastimada debido a que se rasca compulsivamente. Este comportamiento lo realiza principalmente en el área del cuello y los brazos, y lo hace con una pinza para las cejas y con las uñas. La paciente refiere que ha estado presentando este comportamiento desde hace aproximadamente un año y medio, y que no puede dejar de hacerlo. Comenta que lo hace en momentos de aburrimiento o estrés, y que no puede resistirse a la necesidad de rascarse. Además, reconoce que este comportamiento le ha generado dificultades en su trabajo, ya que se siente incómoda al tener que mostrar su piel lastimada. La paciente se presenta como una persona inquieta, con dificultades para concentrarse y pensamientos repetitivos relacionados con la necesidad de rascarse. No presenta ideación suicida ni alteraciones perceptivas.
- Diagnóstico: Se realiza un diagnóstico de trastorno de excoriación, de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-5.
- Tratamiento: Se establece un plan de tratamiento que incluye psicoterapia y medicación. En la terapia se trabajará en la identificación de los factores desencadenantes del comportamiento de rascado y en el aprendizaje de estrategias para controlar la ansiedad y el impulso de rascarse. En cuanto a la medicación, se prescribirán inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para tratar los síntomas asociados a la ansiedad y la impulsividad.
- Seguimiento: La paciente ha presentado una mejoría significativa en las últimas semanas, ha reducido la frecuencia del comportamiento de rascado y ha mejorado su calidad de vida en el trabajo y en su vida social. Se continuará con el tratamiento y el seguimiento para asegurar que los síntomas no reaparezcan.
Caracterización clínica y criterios para el diagnóstico
| Tucker et al. (2011). Algunos pacientes informan que en la mayoría de los episodios, el comportamiento de rascado está precedido de sensación de tensión, y tiene como consecuencia placer, gratificación o alivio. |
La excoriación es un trastorno que se caracteriza por el comportamiento repetitivo de rascarse, pellizcarse o arañarse la piel, lo que da lugar a lesiones cutáneas y malestar, y puede interferir en varias áreas del funcionamiento de la persona. Aunque hay similitudes con la tricofagia, algunos expertos opinan que se trata de trastornos distintos que forman parte de un grupo general de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. El rascado puede dirigirse hacia zonas normales de la piel o hacia otras con alteraciones como granos, costras o picaduras de insectos. La cara, el cuero cabelludo, los brazos y el abdomen son las zonas donde más frecuentemente se produce el rascado.
| Cara | Cuero cabelludo | Brazos | Piernas | Pecho/abdomen/estómago |
|---|---|---|---|---|
| 74% | 49,9 % | 48.8 | 44,6% | 40,5% |
La persona intenta detener la conducta sin éxito o durante un breve período de tiempo y puede dedicar varias horas al día a rascarse. También se pueden emplear otros elementos como pinzas, dientes o alfileres. A menudo, el comportamiento de rascado se realiza de forma automática, pero también puede ser consciente en respuesta a una sensación de tensión interior. La persona puede experimentar emociones negativas como ansiedad o aburrimiento antes de iniciar el comportamiento de rascado y puede sentir placer o alivio después. Tanto el comportamiento como las lesiones que se producen como consecuencia del mismo se asocian a vergüenza y culpa, y la persona trata de ocultarlos mediante estrategias como la evitación de situaciones sociales.
♀️Epidemiología y curso evolutivo
Es común que el acné comience en la adolescencia, pero también puede ocurrir en la edad adulta. Este trastorno se caracteriza por un curso crónico y fluctuante, lo que significa que puede desaparecer y reaparecer durante períodos de semanas, meses o incluso años.
La prevalencia de la excoriación se estima entre el 1,4% y el 5,4%, según los estudios, y se observa una mayor incidencia en mujeres (Hayes et al., 2009; Keuthen et al., 2010; Machado et al., 2018). Sin embargo, esta tendencia podría ser el resultado de una mayor tendencia de las mujeres a buscar ayuda o de diferencias culturales en cuanto a la apariencia.
| FUENTE | PREVALENCIA ESTIMADA | PREVALENCIA VITAL |
|---|---|---|
| Hayes et al., 2009; Keuthen et al., 2010; Machado et al., 2018) | 1,4-5,4% | ➖ |
| *DSM-5 (APA 2013) Población general adultos EEUU | ➖ | sobre 1,4% |
Comorbilidad, diagnóstico diferencial y complicaciones asociadas
| Odlaug y Grant (2008); Neziroglu et al. (2008). En cuanto a las complicaciones asociadas, el rascado recurrente de la piel provoca diversos alteraciones cutáneas que pueden provocar infecciones, ulceraciones o cicatrices que pueden llegar a producir desfiguraciones importantes e, incluso, provocar infecciones graves incluyendo septicemia. |
| CIE-11; Mutasim y Adams (2009): Neziroglu et al. (2008). La excoriación se presenta frecuentemente comórbida con otros trastornos mentales, en especial con el trastorno bipolar, la depresión mayor, el TOC, el TDC, el trastorno de ansiedad generalizada, y otros trastornos que implican comportamientos repetidos centrados en al cuerpo como la tricotilomanía o morderse las uñas. |
La excoriación es comúnmente asociada con otros trastornos mentales, como el trastorno bipolar, la depresión mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno de ansiedad generalizada, la tricotilomanía o morderse las uñas, y otros trastornos que implican comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. Sin embargo, es importante diferenciar si el daño en la piel es causado por sustancias como la cocaína, una afección médica subyacente, o por algún otro trastorno mental. Si el rascado es esporádico y es parte de un intento por mejorar la apariencia, no se considerará un diagnóstico adicional de excoriación. Tampoco se hará un diagnóstico de excoriación si el rascado es una respuesta a otro tipo de sintomatología, como en el caso de un delirio o alucinación táctil o somática. El rascado recurrente de la piel puede provocar alteraciones cutáneas que pueden producir desfiguraciones importantes y causar infecciones graves, incluyendo septicemia. Además, este comportamiento suele interferir en la vida diaria de las personas que lo padecen.
Etiología
La tricotilomanía y la excoriación son comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo que se explican mediante modelos que amplían y especifican los que se utilizan para describir otros comportamientos similares. Aunque las causas específicas de estos comportamientos aún son en gran medida especulativas, se cree que son el resultado de la interacción entre diversas variables de vulnerabilidad. La literatura más reciente (Duke et al., 2010; Roberts et al., 2013, 2016; Snorrason et al., 2012b) describe las siguientes variables:
- Vulnerabilidad genética y variables neurobiológicas: Aunque hay pocos estudios genéticos y de neuroimagen disponibles para extraer conclusiones, se ha observado que tanto la tricotilomanía como la excoriación son más frecuentes en familiares de primer grado de pacientes con tricotilomanía que en la población general, lo que sugiere un componente hereditario.
- Déficits neuropsicológicos: Algunos estudios sugieren que los pacientes con tricotilomanía y excoriación tienen mayores dificultades para inhibir conductas motoras que la población general y otros grupos clínicos, como pacientes con TOC (Bohne et al., 2008; Chamberlain et al., 2006). Estas alteraciones se evalúan a través del análisis de la ejecución en tareas que valoran impulsividad, como la tarea de parada de señal (Stap-Signal Fasid) y la tarea de Go-No-Go.
- Variables conductuales: Desde los modelos conductuales se propone que la tricotilomanía se produce a través de un proceso de aprendizaje similar al de la formación de hábitos (Azrin y Nuno, 1973). El grupo de Mansueto (Mansueto et al., 1997; Stemberger et al., 2003) describe diversas variables implicadas en el comportamiento de arrancarse el pelo, ya sea como desencadenantes o como mantenedoras: (a) variables internas, tales como sensaciones físicas (p. ej. notar que un cabello es más grueso), comportamentales (p. ej., ver la televisión o leer), cognitivas (p. ej., «¿Por qué mis cejas son tan espesas?»), o afectivas (p. ej., tristeza, aburrimiento, ansiedad); (b) externas, como estar en un lugar concreto o ver un objeto determinado (p. ej, cepillo del pelo, pinzas de depilar, tijeras, etc.); (c) facilitadoras e inhibidoras del comportamiento (objetos, lugares, personas, pensamientos o emociones): por ejemplo, estar ante un espejo o pensar «Nadie me está viendo ahora» puede facilitar el comportamiento de arrancarse el pelo o rascarse la piel, mientras que estar con otra persona o sentir vergüenza por realizar el comportamiento pueden inhibirlo; (d) reforzadoras del comportamiento: el placer que puede producir el comportamiento a nivel sensorial, o la satisfacción de haber conseguido eliminar la imperfección del cabello o de la piel, reforzarían de forma positiva la conducta, mientras que el alivio de la tensión o de las emociones negativas previas a realizar el comportamiento, reforzarían de forma negativa.
- Dificultades para regular las emociones o el nivel de activación (arousal): Las personas que tienen dificultades para regular sus emociones o nivel de activación (arousal) pueden recurrir a comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo para controlar sus emociones negativas. Según las teorías de regulación emocional, estas personas tienen déficits en la regulación emocional, lo que las lleva a utilizar estrategias de afrontamiento no adaptativas, como los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. A pesar de las consecuencias negativas de estos comportamientos, las personas continúan haciéndolos porque les permiten distraerse o escapar de situaciones no deseadas. Los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, como arrancarse el pelo o rascarse la piel, pueden ayudar a regular los niveles elevados o bajos de activación, como la ansiedad o el aburrimiento. Además, estas conductas se inician en áreas del cuerpo que son accesibles y pueden proporcionar estimulación debido a las múltiples terminaciones nerviosas. A nivel empírico, se ha observado que las personas que sufren de tricotilomanía o excoriación tienen mayores dificultades para regular sus emociones o experimentan niveles más altos de emocionalidad, según los autoinformes. Además, diversos estudios que han solicitado a adultos y menores con tricotilomanía que evalúen retrospectivamente cómo se sintieron antes, durante e inmediatamente después de arrancarse el pelo, muestran una frecuencia elevada de estados negativos como el aburrimiento o la ansiedad antes de la conducta, que disminuyen durante y después de haberse arrancado el pelo. Estos estudios también revelan que después de la conducta aumenta la vergüenza. Por lo tanto, la investigación sugiere que, al menos en algunas personas, la conducta de arrancarse el pelo o rasgarse la piel podría tener la función de modular el afecto negativo. En la misma línea, se ha observado que las emociones con las que los pacientes tienen mayores dificultades para regular son las mismas que describen antes de arrancarse el pelo (Shusterman et al., 2009).
- Estresores ambientales: En cuanto a los estresores ambientales, diferentes trabajos de investigación describen una historia de trauma en personas con tricotilomanía. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son de caso y no se ha comparado si la historia de trauma es mayor que en otras muestras psiquiátricas. Se ha sugerido que esto también podría ser relevante en la excoriación. Además, se ha propuesto que la restricción de actividades o la baja estimulación podrían ser factores de vulnerabilidad para el desarrollo tanto de la tricotilomanía como de la excoriación.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT