Independientemente de la eficacia que muestran los procedimientos de exposición en general, revisaremos algunos factores que pueden afectar a la eficacia o efectividad de este tipo de intervenciones.
Exposición indirecta: utilización del modelado
| Öst, Ferebee y Furmark (1997). El aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos. |
| Antony y Swinson (2000). El modelado de una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta se considera una parte importante de la exposición guiada por el terapeuta en fobias específicas. |
El modelado de una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta se considera una parte importante de la exposición guiada por el terapeuta en fobias específicas. No obstante, el aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.
Gradiente de Exposición
| Radomsky, Rachman y Hammond (2002). Existe la creencia de que una vez se ha producido un ataque de pánico se produce un periodo refractario que hace improbable que se produzca otro inmediatamente después, sin embargo, los datos acerca de este hecho son controvertidos, existiendo además evidencia en contra. |
Aunque el gradiente de exposición se haga de forma gradual o se comience por la situación más ansiógena (inundación), no parece afectar a la eficacia de la técnica, se aconseja decantarse por una exposición gradual que conlleve menor malestar para el paciente. De esta forma se consigue incrementar la motivación, disminuyendo la probabilidad de abandono de la situación de exposición y de la terapia. No hay que olvidar que una situación de exposición a estímulos muy ansiógenos puede provocar unos niveles de ansiedad muy intensos que sean percibidos por el sujeto como inmanejables, pudiendo incluso llegarse al ataque de pánico. En estos casos, además de poco ético, esa situación resulte contraproducente para los objetivos del tratamiento, pudiendo darse una disminución de la auto-eficacia del paciente, así como una pérdida de la confianza en el terapeuta que probablemente lleven al abandono del tratamiento.
Espaciamiento entre sesiones y duración
| Rowe y Craske (1998). Aunque los resultados inmediatos de la exposición masiva son superiores a la espaciada, algunos datos parecen indicar que la exposición espaciada lleva asociada una probabilidad de recaídas menor. |
| Antony y Barlow (2004). Hay que tener en cuenta que la exposición masiva produce mejores resultados que la exposición espaciada, es decir, es mejor 10 sesiones de exposición en 10 días seguidos, que 10 sesiones a razón de una por semana. |
| Craske y Mystkowski (2006).Sería recomendable utilizar la exposición masiva y prolongada en las fases iniciales del tratamiento, pues de esta forma se maximiza el proceso de extinción desconfirmando las expectativas de resultados catastróficos, para pasar posteriormente a una exposición espaciada en el tiempo que permitiría la consolidación del aprendizaje adquirido en la fase anterior. |
Las sesiones largas son más eficaces que las cortas, y el tiempo entre sesiones no debe ser muy
largo. La eficacia del tratamiento de exposición en una sola sesión está basada en alargar la sesión de la misma como para producir la extinción casi total de la respuesta ansiógena. En estos casos y según Öst y su grupo (2001) se procederá de la siguiente forma:
- Informar al paciente del curso probable de su respuesta de ansiedad durante la exposición.
- Conseguir el compromiso del paciente de mantenerse en la situación de exposición hasta que desaparezca ansiedad.
- Aproximarse al estímulo fóbico todo lo posible para acelerar el efecto de la exposición.
- Manipular directamente el estímulo fóbico.
- En la medida que vaya disminuyendo la ansiedad, animar al paciente a que tenga más aproximación y manipulación del estímulo fóbico.
La sesión de exposición acaba cuando la ansiedad haya desaparecido casi completamente o se haya reducido al menos al 50% del valor más elevado encontrado en el paciente.
Apoyo durante la Exposición
| Öst, Salkovskis, y Hellstrón (1991). El grado de implicación del terapeuta en el tratamiento de las fobias específicas ha sido poco investigado, aún así, los datos de que disponemos indican que los programas asistidos por terapeuta son significativamente más eficaces que los programas de auto-ayuda. Concretamente una sola sesión de exposición asistida por terapeuta para la fobia a las arañas produjo resultados superiores a los producidos por un manual de auto-ayuda para este tipo de fobias. |
| Hellstrom y Öst (1995). En fobia a las arañas, se compararon los efectos de una sesión de exposición en grupo asistida por terapeuta, con el tratamiento a través de una guía de auto-ayuda específica utilizada en el contexto clínico o en casa, poniéndose de manifiesto que la sesión de exposición asistida era significativamente más eficaz que la utilización de la guía, pero que la eficacia del tratamiento de autoayuda se incrementaba en el contexto clínico. |
La participación del terapeuta o de un coterapeuta en las sesiones de exposición es una práctica habitual en aquellos casos dónde pueda ser esencial que el individuo que se va a exponer cuente con un elemento de seguridad que le permita el acercamiento a la situación temida, para después desvanecer poco a poco este apoyo. No existen datos de que a medio y largo plazo la implicación de un coterapeuta en el tratamiento suponga la obtención de mejores resultados terapéuticos, más bien se trata de un elemento facilitador del tratamiento que motiva al paciente y le ayuda a estructurar y llevar a cabo las sesiones de exposición, minimizando así el riesgo de abandono del tratamiento. Por otra parte, también puede ocurrir que la participación de un coterapeuta suponga añadir un grado de seguridad a la situación ansiógena tan alto que ésta deje de producir ansiedad.
En el caso de la agorafobia la implicación del terapeuta en las sesiones de exposición puede dar lugar a algún beneficio a corto plazo (básicamente de carácter motivador y facilitador de la ejecución) pero no representa ninguna ventaja adicional a medio y largo y plazo. No obstante, en el caso de la fobia social parecen conseguirse mayores beneficios en la auto-exposición en vivo si previamente se ésta se ha complementado con ensayos conductuales durante las sesiones dirigidos por el terapeuta. En general, e independientemente de los beneficios que puede suponer en algunos casos el contar con apoyo en la exposición, los procedimientos de auto-exposición son más potentes que los dirigidos por el terapeuta pues permiten un incremento de la auto-eficacia del paciente al atribuir el éxito a su propio esfuerzo.
Conductas de seguridad
| Rachman, Radomsky y Shafran (2008); Milosevic y Radomsky (2008). Se ha visto que la conducta de escape de la situación temida puede facilitar la reducción del miedo y que la conductas de seguridad, como por ejemplo la utilización de protección corporal para las fobias animales, no necesariamente previenen al individuo de incorporar experiencias refutadoras de sus expectativas amenazantes. |
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición. Existe evidencia y numerosos datos clínicos que indican que las conductas de seguridad utilizadas por los pacientes para afrontar su fobia (u otros trastornos de ansiedad) pueden facilitar la exposición sobre todo en las primeras fases del tratamiento. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposición, parece claro que no en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados de la exposición.
Activación del miedo y reducción durante la Exposición
| Los resultados acerca de la necesidad de activación del miedo pueden parecer contra dicterios, algunos mostrando que la activación del miedo durante la exposición predice respuestas al tratamiento más favorables en el trastorno de estrés postraumático (Foa, Riggs, Massic y Yarczower, 1995) y el trastorno obsesivo compulsivo (Kozak, Foa y Steketee, 1988), y otros indicando que a mayor activación del miedo, peores resultados postratamiento en pacientes con trastorno de estrés postraumático (Van Minnen y Hagenaars, 2002) y con claustrofobia (Kamphuis y Telch, 2000). |
| Van Minnen y Hagenaars (2002). En cuanto a la reducción de la activación durante la exposición, la evidencia muestra que el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter-sesiones pero no intra-sesiones. |
| Telch, Valentiner, llai, Young, Powers y Smits (2004). La utilización de la distracción durante las sesiones de exposición parece producir una reducción más lenta del miedo entre-sesiones, probablemente debido a que la distracción interfiere con la generación del nuevo aprendizaje y/o su consolidación. |
| Algunos estudios muestran como algunas condiciones de exposición que promueven el mantenimiento de la activación sostenida pueden ser tan efectivas como los procedimientos que promueven la reducción del arousal autonómico (Lang y Craske, 2000), siempre y cuando la duración de la exposición sea lo suficientemente prolongada como para permitir que se dé el nuevo aprendizaje (Craske, Kircanski, Zelikowsky, Mystkowski, Chowdhury Baker, 2008). |
Según la teoría del procesamiento emocional que el éxito del tratamiento con exposición dependerá, por una parte, de la activación de la estructura de miedo mediante un estímulo que encaje con la representación de miedo de la memoria, y por otra, de la atenuación de la activación psicofisiológica mediante la presencia prolongada y repetida del estímulo temido, evitando conductas de escape o evitación. Los resultados acerca de la necesidad de activación del miedo pueden parecer contradictorios, algunos mostrando que la activación del miedo durante la exposición predice respuestas al tratamiento más favorables en el trastorno de estrés postraumático y el trastorno obsesivo compulsivo ), y otros indicando que a mayor activación del miedo, peores resultados postratamiento en pacientes con trastorno de estrés postraumático y con claustrofobia.
En cuanto a la reducción de la activación durante la exposición, la evidencia muestra que el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter-sesiones pero no intra-sesiones. No hay evidencia de que la reducción de la activación informada por los pacientes durante la sesión de exposición sea necesaria para conseguir resultados exitosos. De hecho, algunos estudios muestran como algunas condiciones de exposición que promueven el mantenimiento de la activación sostenida pueden ser tan efectivas como los procedimientos que promueven la reducción del arousal autonómico, siempre y cuando la duración de la exposición sea lo suficientemente prolongada como para permitir que se dé el nuevo aprendizaje.
Los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la activación moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser prolongada.
Referencias
- Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
- Apuntes M. Goretti González