Fundamentos teóricos terapias y técnicas de exposición

Wolpe (1958 y 1969). El origen de las técnicas de exposición se da en el contexto de la primera generación de la Terapia de Conducta y tiene que ver, en gran medida, con el desarrollo y aplicación de la técnica de desensibiIización sistemática (DS).
(Barlow, 2002; Farmer y Chaprnan, 2016; Richard y Lauterbach, 2007; Foa y KaczKurkin, 2015). Realmente pocas técnicas o programas de intervención han mostrado un grado de eficacia o efectividad comparable al mostrado por este tipo de tratamiento (exposición), a la par que hayan suscitado un interés semejante al generado en torno a estas intervenciones.
Moscovitch, Antony y Swinson (2009); Foa y KauKurkin (2015). Cinco décadas después del trabajo pionero de Wolpe, existe considerable evidencia que permite considerar las intervenciones basadas en la exposición como intervenciones psicológicas eficaces y efectivas y como primera de línea de intervención para los trastornos de ansiedad.

Las intervenciones basadas en la exposición son un ingrediente esencial de todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de ansiedad. Tiene su origen en el contexto de la 1ª generación de la Terapia de Conducta, y tiene que ver con el desarrollo y aplicación de la técnica de Desensibilización Sistémica (DS) de Wolpe para el tratamiento de la ansiedad, el miedo clínicos y que consiste en confrontar al individuo con el estímulo temido utilizando la imaginación, produciendo a su vez una respuesta de relajación según las técnicas de Jacobson.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Barlow (1988). Los mecanismos de eficacia subyacentes en este tipo de técnicas parecen superar los procesos de extinción y habituación, no siendo posible explicar muchos de los resultados obtenidos sin apelar a elementos de carácter cognitivo o emocional, no obstante, aún cuando todos los mecanismos de cambio descritos cuentan con cierta evidencia a su favor, hasta el momento actual ninguno de ellos ha obtenido un apoyo más concluyente que los demás
Foa y KaczKurkin (2015). Debido a que la evitación es el rasgo central de los desórdenes de ansiedad, las técnicas de exposición se consideran el tratamiento de elección para la mayor parte de las formas de ansiedad patológica, pues su eficacia y efectividad está bien documentada.

El uso de la exposición supone facilitar un nuevo aprendizaje en relación con el estímulo temido. Permite la reducción más o menos gradual de la respuesta de ansiedad, facilitando la disipación de la conducta de evitación o escape que conlleva la aparición de la respuesta de miedo ante la aparición real o simbólica del estímulo temido. La evitación es el rasgo central de los desórdenes de ansiedad, por tanto, las intervenciones con técnicas de exposición van a estar indicadas en:

  • Personas que padecen ansiedad, independientemente de que cumplan los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad.
  • Personas que mantienen una conducta de evitación o escape (generalmente por miedo a las consecuencias), teniendo esta evitación o escape un impacto negativo en su vida (p.ej., una actividad, situación, animal, persona, estado emocional, etc.).

La utilización de técnicas de exposición requiere de una evaluación conductual detallada y la aplicación de una estructura y metodología concretas al diseño y puesta en marcha de las sesiones de intervención, adaptando siempre sus características a los objetivos del caso (individuo y problema/trastorno) y al momento de la intervención.

¿Cómo se produce la reducción del miedo? No existe a día de hoy un único marco teórico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposición. Los modelos conductuales más clásicos establecen que es debido a una reducción de la ansiedad a largo plazo promoviendo procesos de extinción y habituación, que conllevan, en general, un aumento del acceso a situaciones potencialmente reforzantes y el descenso de las conductas de evitación. Sin embargo, no es posible explicar muchos de los resultados obtenidos sin apelar a elementos de carácter cognitivo o emocional.

Primeras teorías conductuales

Mowrer (1947 y 1960). Uno de los intentos más significativos de explicar los mecanismos subyacentes a la reducción del miedo durante la exposición procede la teoría bifactorial de Mowrer.
Wolpe (1958); Lazarus (1963). Propusieron la inhibición reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo.

Teoría bifactorial de Mowrer (1947,1960). Establece que los miedos son adquiridos por condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante, debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape o evitación. Según esta teoría, la exposición directa reduciría la evitación que alguna manera daría lugar a la extinción del miedo aprendido.

Aunque ha sido una teoría influyente, también ha recibido críticas importantes:

  • Quizá la mas concluyente es la que se refiere a la falta de sincronía de los tres componentes de la respuesta del miedo (subjetivo, fisiológico y conductual). Las personas podemos afrontar situaciones ansiógenas a pesar de la sensación de miedo, y la activación fisiológica puede a la vez, evitar situaciones a pesar de que el miedo no sea muy intenso. Ello debilita la idea de la teoría entre miedo y evitación.
  • Wolpe y Lazarus propusieron la inhibición recíproca como mecanismo del proceso de desensibilización al miedo. Este supone que la exposición repetida al estímulo evocador de ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la de ansiedad (p. ej. relajación) llevaría a la disminución del miedo aprendido. No obstante, la desensibilización se produce independientemente de la presencia de la respuesta a la relajación durante la exposición.

Habituación

Mocovitch, Antony y Swinson (2009). A pesar del cuestionamiento que la evidencia empírica hace del proceso de habituación como responsable de la reducción del miedo y de la eficacia de la exposición, y de que se considera que el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituación es muy limitado.

La habituación supone la familiarización con el estímulo fóbico, de tal forma que cada vez se responde menos ante al estímulo hasta que deja de ser fóbico. En el contexto de la terapia de exposición aplicada a los trastornos de ansiedad, la habituación se concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y también, en algunos casos, en términos subjetivos (disminución de la respuesta subjetiva de ansiedad). Ese proceso podría explicar la respuesta a corto plazo, así como la disminución de la intensidad de las respuestas psicofisiológicas, otra cosa son sus efectos subjetivos que pueden ser contradictorios. término habituación se suele utilizar «erróneamente» como sinónimo de reducción del miedo, y no tanto haciendo referencia al mecanismo expuesto. Hay que subrayar que la habituación es un
mecanismo de respuesta específico de la conducta humana y animal, que difiere del proceso de reducción del miedo.

En cualquier caso, para que el fenómeno de la habituación sea efectivo hay que considerar una serie de características que deben cumplirse en el proceso. Se trata de aspectos que deben ser observados para poder concluir que realmente se está dando la habituación, y lo cierto es que el patrón de cambio que se suele identificar no suele cumplir con estos requisitos. Por ejemplo:

  • Disminución de la conducta de miedo a lo largo del tiempo, aún así hay sujetos que no lo experimentan a pesar de exposición prolongada.
  • El contacto con el estímulo fóbico después de un periodo de tiempo sin él, llevaría a la reinstalación de la respuesta de miedo, siendo un 100% de recaídas, pero el porcentaje que se da es significativamente menor.
  • La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estímulo temido sea transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo fóbico. Sin embargo, los datos no son concluyentes con ello, pues a pesar de la utilización masiva de sesiones de exposición sus efectos subjetivos son contradictorios (existen individuos cuya respuesta subjetiva es mantiene o se incrementa con la exposición, sin ir acompañado de una respuesta psicofisiológica.

Extinción

La evidencia procedente de estudios experimentales con animales y humanos sugiere que la reducción del miedo durante la exposición puede ser explicada a través del principio de extinción del aprendizaje. Este mecanismo implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos o señales que la mantienen.

Mecanismos de extinción del aprendizaje
Hamm (2009). Los datos actuales parecen apuntar a que los mecanismos de cambio inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (el objeto temido no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido ya no es capaz de activar el circuito del miedo en el cerebro).

¿Cuáles son los mecanismos de cambio, psicológicos y biológicos, subyacentes al proceso de extinción? Se apunta que los mecanismos de cambio inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver también con la extinción del aprendizaje a nivel cognitivo y emocional. Algunos de esos mecanismos son el procesamiento emocional, el aprendizaje inhibitorio o determinados cambios cognitivos.

Procesamiento emocional
Foa y Kozak (1986). Teoría del procesamiento emocional. Probablemente el intento conceptual más relevante y acertado para dar cuenta de los procesos que gobiernan la codificación de la información emocional que se lleva a cabo durante la exposición.
Bjork y Bjork (2006). Ni la necesidad de la activación inicial del miedo, ni su reducción (intra o inter sesiones) es un predictor consistente de resultados terapéuticos con la exposición. De hecho, la ejecución no es un indicador fiable de aprendizaje.
Foa y Kozak (1986); Powers, Smits, Leyro y Otto (2007). La extinción de la respuesta aprendida de miedo durante la exposición va a depender íntegramente de asegurar que el paciente procese la nueva información emocional, incompatible con las representaciones mentales del miedo preexistentes.
Foa y Kozak (1986); Wisco, Baker y Sloan (2016). La exposición es más eficaz si los pacientes están atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la situación de exposición, y que este proceso se relaciona con la posibilidad de producir un reprocesamiento emocional de las situaciones a las que son expuestos los sujetos.

La Teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak postula que la exposición proporciona una información que resulta inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requiere:

  1. La activación de la memoria de miedo.
  2. La codificación de la nueva información en la red de la información del miedo preexistente.

El mejor indicador de que la codificación se está produciendo es la reducción del miedo que se va produciendo. En la exposición los individuos aprenderán dos cosas:

  • A corto plazo, dentro de la sesión de exposición el individuo experimenta una reducción de la activación autonómica, que supone la codificación de nueva información interoceptiva incompatible con la anterior, señalando ausencia de arousal en presencia del estímulo temido.
  • A largo plazo, la exposición permite codificar en la red preexistente nueva información sobre el significado del estímulo y las consecuencias esperadas.

La nueva información codificada durante cada sesión introduce proposiciones de ausencia de consecuencias en presencia del estímulo temido. El cambio en valencia (positivo-negativo) del estímulo se produce a través del contacto con información incompatible con la incluida en la red de miedo original. Este nuevo procesamiento podría verse afectado por variables como una distracción o activación fisiológica demasiado intensa o demasiado baja. Se requiere el diseño de ejercicios de exposición en los que los pacientes se confronten plenamente con los estímulos temidos y sus antecedentes, en ausencia de evitación y conductas de seguridad, siendo más eficaz el que éstos, estén atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la situación de exposición (reprocesamiento emocional). Sin embargo es frecuente que utilicen diversos tipos de conductas de seguridad creyéndolas necesarias para poder afrontar situaciones a las que se exponen, teniendo en la mayor parte de los casos un efecto negativo sobre el resultado. La identificación y prevención de estas conductas de seguridad durante la exposición es un elemento determinante de la eficacia de la exposición.

Aprendizaje inhibitorio
Rescorla (2001). El proceso de extinción conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones previamente aprendidas (perro-peligro) sino que promueve un nuevo aprendizaje en el que el individuo atribuye un nuevo significado al estímulo condicionado (perro-seguridad relativa).
Otto, Smits y Reets (2005). Durante el aprendizaje de seguridad el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eliminado, sino que es separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra (sensación de seguridad).
Bouton, Woods, Moody, Sunsay y García-Gutiérrez (2006). El significado que se le aplique al estímulo (miedo o seguridad) depende en gran medida del contexto.
Arch y Craske (2011). Los datos indican que perseguir la tolerancia al miedo complementa el aprendizaje inhibitorio, pues en la medida que el miedo se tolera mejor, las asociaciones inhibitorias (el miedo no es peligroso) son maximizadas.

Durante el aprendizaje de seguridad el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eliminado, sino que es separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra (sensación de seguridad). En el contexto de la terapia de exposición, el aprendizaje inhibitorio se refiere a la noción de que las asociaciones de miedo no desaparecen durante el proceso de extinción, más bien permanecen intactas a la vez que se produce el nuevo aprendizaje. Después de un proceso de extinción exitoso los estímulos temidos tendrían dos significados:

  • El significado excitatorio original (miedo).
  • El significado inhibitorio posintervención (seguridad).

Esto explica por qué a pesar de que el miedo persista después de una exposición exitosa, el significado original se retiene permitiendo dar lugar a una conducta de confrontación con el estímulo temido, pero podría ser recuperado en determinadas circunstancias como son un cambio de contexto o simplemente por el paso del tiempo.

El objetivo de la exposición tendría que ver con ayudar a los pacientes a desarrollar una asociación de «no-miedo» para un estímulo que antes era temido y, además, facilitar el acceso a esta nueva asociación (significado) en distintos contextos a lo largo del tiempo. Una variable crucial en el proceso de selección será el parecido entre el contexto de aparición del estímulo y el contexto de exposición previo. Aunque la adquisición del miedo no está afectada por la contextualización, siendo fácil la generalización de este aprendizaje, ocurre a la inversa con la extinción del miedo que es marcadamente dependiente del contexto.

Para que el aprendizaje de seguridad se convierta en un patrón consolidado, estable y predominante, el tratamiento de exposición requerirá de un esfuerzo activo y prolongado, así como de creatividad colaborativa entre paciente y terapeuta para abordar con la exposición las señales de activación del aprendizaje de peligro presentes en los diferentes contextos. Una de las principales implicaciones del modelo de aprendizaje inhibitorio es que los mejores indicadores de los efectos de la exposición serán las evaluaciones postratamiento y de seguimiento, pues es en esos momentos cuando se comprobará la presencia y fuerza del nuevo aprendizaje inhibitorio adquirido durante la exposición, el cual vendrá a modular la expresión del miedo, independientemente de si se ha producido su reducción o no. La tolerancia al miedo es más importante que su reducción.

Cambios cognitivos: el papel de las expectativas sobre el proceso de extinción
Barlow (1988). El objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconfirmando de esta forma la expectativa de peligro sobre el estímulo temido y sus consecuencias.
Vansteenwegen, Dirikx, Hermans, Vervliet y Eelen (2006). La nueva teoría del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmación de expectativas en el proceso de extinción del aprendizaje, y es que la presentación del EC suscitaría la expectativa de la aparición del El y sus consecuencias, expectativa que es frustrada en cada ensayo de exposición.
Moscovitch, Antony y Swinson (2009). Hay que tener en cuenta que la extinción del miedo aprendido durante la exposición es un proceso frágil, afectado por múltiples variables que moderan la codificación, consolidación y recuperación del nuevo aprendizaje.
Daflos y Whittal (2012); Hoffart (2016). La intervención de factores cognitivos en el procesamiento de la información amenazante está siendo actualmente unos de los ámbitos de investigación más fructíferos a
la hora de explicar las diferencias en cuanto a los resultados de la exposición.

Factores como la autoeficacia, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposición, el control percibido… se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia, sin tener claro en qué forma y medida están afectando. Para Barlow el objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconfirmando de esta forma la expectativa de peligro sobre el estímulo temido y sus consecuencias (Paciente agarofóbico entra solo en un centro comercial lleno de gente sintiendo ansiedad elevada, se confronta con que su ansiedad no entra en una espiral de aumento descontrolado, sino que ésta se mantiene y disminuye después de un tiempo, sin que el ataque de pánico o el desmayo sucedan. No solo no se confirman sus expectativas de ocurrencia de ataque de pánico, sino que se incrementa la sensación de control sobre la situación).

La evidencia confluye en que un nuevo aprendizaje asociativo mediaría en la relación entre exposición y reducción del miedo, sin conocerse la relación clara entre las variables: exposición, nuevo aprendizaje y reducción del miedo. Además nos indica que la extinción del miedo es un proceso frágil, afectado por múltiples variables que moderan la codificación, consolidación y recuperación del nuevo aprendizaje.

Referencias

  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
  • Apuntes M. Goretti González

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