Historia de la Terapia Cognitivo Conductual

VERSIÓN 1.3

Evolución de la Terapia de Conducta

Kazdin (1978); Rachman (1997). La aplicación de los principios de aprendizaje para el abordaje de la alteración de la conducta se convirtió, de hecho, en una forma de demostrar la utilidad de enfocar la psicopatología de forma diferente.

Rachman (1997) y O’Donohue (1998 y 2009). Han resumido la evolución conceptual de la Terapia de Conducta diferenciando secuencialmente lo que denominan tres estadios (Rachman) o generaciones (O’Donohue) en el desarrollo de la Terapia cognitivo-conductual (TCC).

Segal, Williams y Teasdale (2002). Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Mindfulness Based Cognitive Therapy – MBCT).

El comienzo formal de la Terapia de conducta (TC) como enfoque terapéutico se gesta gradualmente, desde los desarrollos experimentales de la teoría del aprendizaje hasta las primeras aplicaciones clínicas de los principios que se extraían en el laboratorio. En este recorrido, el interés por la conducta desviada o desadaptada fue tornándose el objetivo principal. Rachman (1997) y O’Donohue (1998 y 2009) han resumido la evolución conceptual de la Terapia de Conducta diferenciando secuencialmente lo que denominan tres estadios (Rachman) o generaciones (O’Donohue) en el desarrollo de la Terapia cognitivo-conductual (TCC).

Primer estadio, o la primera generación de terapeutas de conducta. Hace referencia a una estrecha y exclusiva relación con las teorías del aprendizaje, y estaría representado por el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional. La característica fundamental de esta generación es la extrapolación de los principios de aprendizaje a la clínica. Algunos de los tratamientos con mayor apoyo empírico recogidos por la Task Forcé on Promotion an Dissemination of Psychological Treatments (1995) pertenecen a ese primer estadio (exposición, desensibilización sistemática, técnicas operantes, biofeedback), y hasta el día de hoy, no se han desarrollado nuevas técnicas a partir de una base experimental.

Segunda generación. Marcada por la heterogeneidad en la TC, recoge a quienes tratan de superar algunas deficiencias y limitaciones mostradas por las teorías del aprendizaje, para ello tratan de apoyarse en distintos ámbitos y aportaciones teóricas y aplicadas de la psicología. Según la visión de los terapeutas de esta segunda generación, los principios de aprendizaje (condicionamiento) representan un contexto demasiado limitado para explicar el comportamiento humano, y se considera que la psicología experimental, cognitiva y social aportan elementos que pueden ser determinantes para abordar o explicar la complejidad de la conducta humana. Los pobres resultados de los procedimientos terapéuticos existentes al ser aplicados a problemas afectivos, como la depresión sirvió de impulso a esta segunda generación. Durante este estadio, son dos las contribuciones, que tratan de mitigar el descontento y que resultan más influyentes: las teorías del aprendizaje social y las del enfoque cognitivo.

Tercera generación. Llega hasta la actualidad,incluye a quienes tratan de retornar a los orígenes buscando nuevas alternativas terapéuticas extrapolando los nuevos desarrollos de la psicología del aprendizaje y la psicología experimental; el concepto de multiplicidad de estímulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. Básicamente el objetivo que se pretende es fomentar nuevamente la relación entre investigación básica y aplicación clínica que tan fructífera fue durante la primera época (primera generación) de la TC. Desde el punto de vista teórico, como orientaciones concretas de esta tercera generación, encontramos las nuevas terapias contextúales procedentes del conductismo radical (la Psicoterapia Analítica Funcional, o la Terapia de Aceptación y Compromiso), sin olvidar el uso de técnicas de meditación como el mindfulness (conciencia plena). Además, a esta tercera generación pertenecen también los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carácter constructivista que se apartan de las bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores.

La mayor parte de la práctica clínica está guiada por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad). De esta forma, el diseño de protocolos de intervención y la evaluación de sus resultados, se ha convertido en el eje central de la práctica y la investigación de la TCC, dejando al margen la cuestión teórica, y la investigación en conexión directa con las ciencias básicas, tareas que, siendo aspectos importantes, no parecen compatibles con la urgencia actual que supone conseguir cuanto antes el máximo aval de la evidencia empírica en el ámbito de la salud mental.

Primera generación: El surgimiento de la Terapia de Conducta

En general cuando se hace referencia al Terapia de Conducta, estamos hablando de la primera generación de la TCC, pues en los inicios la terapia de conducta no incluía intervenciones de carácter cognitivo, que sí fueron después propias de la segunda generación. No obstante incluso a día hoy, a veces, se intercambian los términos pues algunos autores defienden no perder la raíz conductual de nuestra disciplina, pero de forma rigurosa, la TC es la primera generación.

Equipo Docente.

La ilustración del surgimiento de la identidad conceptual de la Terapia de Conducta es útil hacerla teniendo en consideración la clásica referencia geográfica a su desarrollo, y parece que todo el desarrollo es anglosajón.

El surgimiento en Sudáfrica

Lazarus (1961/62) Colaboró en la difusión de la DS en EEUU. Por ejemplo su aplicación con formato en grupo, y el uso de una mayor diversidad de respuestas incompatibles con la ansiedad, como es la técnica de la imaginación emotiva.

O’Donohue (2009). La «construcción» de la DS representa el comienzo real de la moderna terapia conductual TC, ya que su trabajo supuso el compromiso sostenido con la investigación traducido después a la práctica clínica.

Joseph Wolpe (1915-1997) va a ser el principal exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. Wolpe propuso el principio teórico de inhibición recíproca como base de la intervención que desarrollará para las neurosis: la Desensibilización Sistemática DS (Wolpe, 1952, 1958). Wolpe sistematiza el procedimiento en humanos, estructurándolo en una serie de pasos o fases, encargándose también de su difusión. Wolpe recurrió sobre todo a la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad en humanos, utilizando para ello una forma abreviada de la técnica de Jacobson (1938), sin embargo, también utilizó como respuestas incompatibles con la ansiedad conductas de tipo asertivo y sexual.

La DS incluía la aproximación gradual a los estímulos evocadores de la ansiedad, así como la presentación del material ansiogénico en la imaginación, o con el uso de la hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada y científica, describiendo el proceso de aprendizaje y la competición de respuestas fisiológicamente antagónicas. Wolpe parte de procedimientos diseñados y extraídos de la investigación experimental en laboratorio, explicados mediante principios científicos, y genera a partir de ellos técnicas terapéuticas. La difusión de la DS contribuyó notablemente a la fundación de la Terapia de Conducta y a la potenciación del enfoque neoconductista como alternativa al tratamiento de los problemas emocionales.

El surgimiento en Inglaterra

Eysenck (1963). Funda «Behaviour Research and Therapy», la primera revista dedicada a la Terapia de Conducta.

H.J. Eysenck (1916-1997) junto con A.J. Yates, M.B. Shapiro y, posteriormente, M. Celder, I.M. Marks, S.J. Rachman y V. Meyer; este grupo (el grupo del Maudsley) centrará su interés en el tratamiento de problemas como neurosis, fobias, agorafobias, tics, tartamudez, etc., mediante la utilización de técnicas como la exposición, aproximaciones sucesivas o la práctica negativa, conformando poco a poco un contexto de atención a problemas clínicos en clara oposición a la psicoterapia-psiquiatría vigente. Este núcleo de clínicos e investigadores dio lugar al grupo más prestigioso y prolífico de investigación europeo en psicología clínica y, quizá, al exponente más característico de la aproximación neoconductista mediacional.

Metodología de investigación rigurosa, evaluación de la eficacia de los tratamientos, crítica al diagnóstico psicoterapéutico. El trabajo de Eysenck, que se centró en la aplicación de los principios de la psicología a la práctica clínica, le llevó a enfrentarse con las psicoterapias tradicionales a las que consideraba poco eficaces. La capacidad del marco neoconductista para integrar constructos facilitó el que se dirigiese la atención hacia aspectos que resultaban relevantes en la clínica, y a los que Eysenck dedicó un amplio y fructífero esfuerzo. Se interesó por aspectos centrales de la intervención clínica, como la psicopatología y la personalidad. Eysenck estuvo siempre más interesado por cuestiones teóricas relacionadas con la psicopatología, y su investigación se realizó con grandes grupos de sujetos, por el contrario M. B. Shapiro (también uno de sus miembros más destacados y jefe de la sección de psicología clínica), se centró más en casos individuales, y se ocupó de aspectos más clínicos y menos teóricos, defendiendo el estudio intensivo del caso único como forma de investigación, al igual que lo hacía Skinner (Shapiro, 1957, 1966).

Algunas características de la aportación británica al surgimiento de la Terapia de Conducta enlazan con el conductismo radical (el interés por el caso individual y por la evaluación directa de la conducta), no obstante, la mayor parte, se ajustan más a la flexibilidad del neoconductismo mediacional y el conductismo metodológico; de esta forma, integran estímulos, respuestas y constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad, a la hora de desarrollar explicaciones más amplias de los trastornos psicopatológicos en particular y de la conducta humana en general.

El surgimiento en USA

Risley (1970). La eficacia de la intervención ha de valorarse mediante criterios experimentales, contrastando los efectos de la intervención con la ausencia de ella, y criterios terapéuticos, valorando el impacto del cambio sobre la vida del paciente, y comparando el nivel de cambio logrado y el cambio necesario para que el individuo funcione adecuadamente en el contexto.

La publicación en 1953 del libro Science and human behavior de Skinner puede considerarse una señal del inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta como movimiento terapéutico en Norteamérica. Skinner parte de las aportaciones de Watson y Pavlov, al igual que los neoconductistas, e intenta integrar los paradigmas propuestos por Pavlov y Thorndike, pero a diferencia de ellos descarta completamente apelar a constructos emocionales mediadores.

El método desarrollado para poder estudiar la conducta funcional de los individuos se denominó análisis experimental de la conducta. El análisis experimental de la conducta se basa en diseños experimentales de caso único, en los que importa la descripción precisa de la conducta concreta en atención a sus efectos, sin necesidad de recurrir a constructos no observables (Skinner, 1953). Skinner no sólo recuperó la conducta para la psicología, sino que la situó en el lugar central y cardinal. De esta forma se priorizó la inducción frente a la deducción como estrategia de teorización en psicología.

OBJETIVO	TÉCNICA
Adquisición y aumento de conductas	– Reforzamiento positivo – Moldeado – Manejo de contingencias (económia de fichasy contratos conductuales – Reforzamiento negativo
Reducción o eliminación de conductas	– Extinción – Castigo – Tiempo fuera – Coste de respuesta
Procedimientos de autocontrol	– Control de estímulos – Programación conductual – Auto-refuerzo y auto-castigo – Técnicas de biofeedback – Técnicas de condicionamiento encubierto

Skinner dio lugar al surgimiento de una de las áreas más relevantes de la TC, y núcleo central de la evaluación conductual.El análisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la Terapia de Conducta tres contribuciones fundamentales:

1. Las técnicas y programas basados en el control de contingencias.
2. El análisis funcional, elemento cardinal del proceso de evaluación conductual e instrumento esencial para la formulación de cualquier problema sujeto a intervención, como elemento de análisis de la conducta. Ponen el acento en el análisis individual de la conducta siguiendo una metodología rigurosa de análisis y experimentación.
3. La focalización del interés sobre los datos objetivos como elementos de estudio, optando por la inducción frente a la deducción, y, en este sentido, el interés por las conductas frente a las etiquetas diagnósticas.

No es exagerado en calificar la contribución de Skinner a la Terapia de Conducta como decisiva, siendo un poderoso y útil contrapunto frente a enfoques más subjetivos.

Consideraciones sobre la primera generación de terapeutas de conducta

Paul (1966). Su estudio sobre la efectividad de la desensibilización Sistemática (DS) puede considerarse como la primera investigación controlada de la historia en la que se demostró la efectividad de un procedimiento psicoterapéutico por encima del placebo y el no tratamiento.

Los casos expuestos de esta primera generación de terapeutas de conducta exhiben ciertos rasgos comunes (O’Donohue, 2009):

• La extensa base de conocimiento sobre la investigación de aprendizaje que exhiben todos los clínicos (investigadores).
• La aplicación clínica de lo que se consideraban los resultados más actuales de la investigación sobre aprendizaje.
• La visión de la aplicación clínica como formando parte de un programa de investigación y terapia más general.

Aunque la fundamentación en los principios de aprendizaje hubiese sido un punto de acuerdo incuestionable entre los terapeutas de conducta de la primera generación, esto no quiere decir que entre ellos no existiesen diferencias importantes: Skinner y sus discípulos enfatizaban el condicionamiento operante y su análisis conductual aplicado; Wolpe y otros autores los principios de Hull y Pavlov; Eysenck y el grupo de Inglaterra, consideraban variables intervinientes en el modelo E-R, etc. No obstante, el parecido de familia es incuestionable. Además, su compromiso con la investigación científica y con la demostración empírica de la eficacia de sus procedimientos fue determinante a la hora de convertir a la psicoterapia en ciencia. De hecho, aunque los primeros informes de la TC pudiesen ser estudios de casos poco controlados, muy pronto la TC empezó a desarrollar investigaciones sin precedentes en cuanto al control experimental, dignas de la actual psicoterapia basada en la evidencia.

Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de
Conducta

Lazarus (1968). Estudiante de Wolpe, fue probablemente uno de los primeros en argumentar que los principios del aprendizaje eran insuficientes y que los terapeutas de conducta debían interesarse por otras áreas de la psicología. Señalaba que todos los conocimientos psicológicos son de interés para la Terapia de Conducta (emociones, memoria, etc.), y que toda técnica es bien recibida, con independencia de su sustento teórico, siempre y cuando sea eficaz, y su eficacia pueda ser comprobada.

En torno a 1970 se va a iniciar una fase de transformación de la Terapia de Conducta que se caracteriza conceptualmente por su apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Comienza la segunda generación de terapeutas de conducta. Se considera que la Terapia de Conducta no puede basarse sólo en la psicología del aprendizaje y son bienvenidas otras fuentes de influencia provenientes de los más diversos campos. Este giro no es radical y no supone un aspecto totalmente novedoso de esta fase, sino que casi desde el inicio (Woodworth, 1938) habían ido surgiendo algunas alternativas al modelo E-R, proponiendo la participación de variables internas en la conducta (E-O-R).

El aprendizaje social de Bandura

Bandura (1969). En su obra «Principies of Behavior Modification» expone y desarrolla el marco conceptual de la teoría del aprendizaje social en el que queda denominada como teoría cognitiva social para reflejar la contribución de los procesos cognitivos de pensamiento a la emoción y la conducta humana.

Echeburúa (1993). Entre las críticas que ha recibido este constructo (auto-eficacia) quizá las más importantes se refieren, por un lado, al carácter circular o tautológico del concepto, a la falta de diferenciación clara entre expectativas de auto-eficacia y de resultado, y su influencia sobre el cambio conductual.

La aportación fundamental de Bandura estriba en plantear la posibilidad del aprendizaje a través de la observación (imitación), como una forma de superar las limitaciones establecidas por la forma experiencia! de adquisición de comportamientos. Bandura aborda con detalle los distintos elementos implicados en el aprendizaje observacional, tratando de diferenciarlo de los paradigmas de condicionamiento y asignándole el nombre de condicionamiento vicario. Para Bandura, los eventos estimulares que se presentan como modelo, se retienen y transforman en representaciones simbólicas que, ante determinadas señales ambientales, se reproducen conductualmente, sirviendo así de guía del comportamiento. El aprendizaje se conceptualiza a través de la metáfora del procesamiento de la información, y es entendido como una actividad en la que el modelo sería el input, y la ejecución conductual el output, interponiéndose entre ambas una serie de procesos internos como atención, retención, producción y motivación. Bandura (1969), además, diferencia entre aprendizaje y ejecución, haciendo depender la ejecución de la conducta aprendida (que permanece latente) del reforzamiento.

El aprendizaje vicario por modelado implica que se puede obtener una representación de cómo realizar una conducta a través de la observación de un modelo que la ejecuta. A través de la observación se puede haber aprendido, pero otra cosa es el poner en marcha dicha conducta (la ejecución). A través de las veces que hemos visto hacer una tarta, sabemos cómo hacerla, lo hemos aprendido, pero la ejecución es la puesta en marcha de ese aprendizaje, el hacerla.

Equipo Docente.

En relación con la visión cognitiva de la imitación, Bandura formula el principio de determinismo recíproco, es decir, la existencia de influencia recíproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo, que es considerado como un sistema representacional competente a la hora de determinar qué ve más allá de la realidad física fuente de estimulación. Esta influencia entre los elementos que determinan el comportamiento (ambiente (físico, social e interno), procesos cognitivos y patrones de comportamiento) se realiza de forma sincrónicamente, atendiendo a características ambientales y personales. Otra relevante contribución de Bandura (1977) ha sido el concepto de autoeficacia y su relación con el tratamiento, pues es considerado un proceso central del cambio terapéutico. El concepto es diferente del de expectativas de resultado, que se refiere a la convicción del sujeto acerca de que una conducta determinada conducirá a ciertos resultados. La percepción de la autoeficacia determinará la elección de actividades, el esfuerzo realizado y la persistencia en la ejecución, y, a su vez, está basada en cuatro fuentes básicas de información: los logros de la ejecución, la experiencia vicaria, la persuasión verbal y el estado fisiológico o actividad emocional.

¿Las expectativas de resultado serían la convicción de que una conducta determinada nos llevaría a ciertos resultados mientras la auto-eficacia sería la convicción que tenemos la capacidad de realizar esta misma conducta? Una cosa es tener la convicción de que podemos estudiar el temario de una asignatura y otra cosa distinta es tener la convicción de que estudiar ese temario nos llevará a conseguir un sobresaliente.

Equipo Docente.

El surgimiento de las terapias cognitivas

Ruíz (1993). A lo largo de los años el panorama de la terapia cognitiva se ha ido mostrando como un espectro cada vez más heterogéneo y amplio, siendo muchas las influencias teóricas que han servido para el desarrollo de los distintos enfoques cognitivos.

A comienzos de los años 70 diversos autores, sobre todo procedentes del ámbito clínico, comienzan a considerar que los elementos cognitivos tienen una mayor relevancia en la adquisición, mantenimiento y cambio de conducta que aquel que se le estaba otorgando hasta ese momento en la Terapia de Conducta (Ruíz, 1989). Entre los elementos que pueden considerarse antecedentes de este cambio, cabe destacar:

1. Insatisfacción con limitación a conducta observable y aprendizaje. En humanos median variables verbales y cognitivas (conciencia, atención, expectativas, atribuciones). Dificultad para controlar variables ambientales y sensación de reduccionismo.
2. Insatisfacción con técnicas más conductuales (DS, exposición, control de contingencias) en depresión.
3. Neoconductismo mediacional, modelo E-O-R de Woodworth. Modelo del porcesamiento de la informaciín (P.I.).
4. Influencia de la psicología cognitiva que contribuye con un entramado teórico-conceptual para describir procesos internos. Mahoney, 1976 crea revista Cognitive Therapy and Research.

El rasgo común, más destacable, a todos los modelos cognitivos es la consideración de la cognición como el elemento determinante de la conducta. En la actualidad los modelos cognitivos aceptan la existencia de una causalidad multidimensional a la hora de abordar la psicopatología y explicar tanto el origen, como las manifestaciones de los diversos trastornos, si bien es verdad que los procesos cognitivos, aun no siendo suficientes, siguen siendo los elementos que se consideran más relevantes y determinantes del comportamiento (Knapp y Beck, 2008).

Una de las clasificaciones más conocidas de las terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff de 1978:

• Técnicas de reestructuración cognitiva:
  • Identificación y cambio de cogniciones (ideas irracionales, pensamientos, distorsiones) que mantienen o determinan el problema.
  • TRE (Ellis), T. Cognitiva de Beck, Reestructuración Racional Sistemática (Golfried).
  • Beck, formula modelo de depresión. Tratamiento estructurado y pautado que incluye técnicas de terapia conductual.
  • Ellis, Terapia Racional Emotivo-Conductual también con elementos más conductuales.
• Técnicas para el manejo de situaciones:
  • Enseñan habilidades para afrontar situaciones problemáticas (p.e. estrés o dolor).
  • Entrenamiento en Inoculación de Estrés (Meichembaum), basada en el entrenamiento en Autoinstrucciones.
• Técnicas de solución de problemas:
  • Dirigidas a corregir como se abordan situaciones y enseñar método sistemático para resolverlas.
  • Terapia de Solución de Problemas (D’Zurilla y Golfried).

La clasificación que se acaba de exponer ha sido superada por nuevas propuestas que han tratado de atender, tanto a los enfoques cognitivos clásicos, como a los nuevos desarrollos cognitivos procedentes de un enfoque epistemológico constructivista (Reda y Mahoney, 1984; Mahoney y Gabriel, 1987).

Por más que Albert Ellis (para mí el mejor psicoterapeuta de la historia), y al igual que Beck, no les gustase considerar sus terapias como racionalistas, realmente lo son. Simplemente el hecho de aceptar la existencia de creencias irracionales y de distorsiones cognitivas implica la consideración de una forma «correcta» de pensar que lleva a una percepción más objetiva y lógica de la realidad y así a menos sufrimiento.

Este planteamiento es radicalmente diferente al de la tercera generación que parte de que la realidad no es accesible y simplemente construimos una representación de la realidad, sin que exista una construcción más válida (correcta) que otra, tampoco la del propio terapeuta, quien (en la tercera generación) no muestra el camino hacia la forma correcta de pensar, sino que acompaña en la construcción de una nueva representación de la realidad que produzca menos sufrimiento en la persona.

Hay cuestiones que pueden ser opinables, pero no el tema de las diferencias entre la segunda y la tercera. Entre ambas hay un cambio de paradigma, es decir, es un cambio sustancial y nuclear de planteamiento: de la mente, de la realidad, del papel del terapeuta, del porqué del uso de las técnicas, la utilización de nuevas técnicas (mindfulness); entre la primera y la segunda no hay este cambio, seguimos dentro de un paradigma racionalista.

Equipo Docente.

Consideraciones sobre la segunda generación de terapeutas de conducta

El argumento más generalizado de la segunda generación de terapeutas en relación con la generación anterior, para incorporar elementos procedentes de otras áreas de influencia fue la restricción que imponían los principios del aprendizaje a la hora de explicar el comportamiento humano complejo. Quizá la idea nuclear de la primer generación (extrapolar los principios del aprendizaje a la clínica) todavía pudiese ser útil, para ello es imprescindible conocerlos, aspecto que no siempre resulta sencillo, pues la investigación en este ámbito ha cobrado tal grado de complejidad que resulta casi inaccesible para el clínico. Si esta argumentación podía haber sido válida en los años 70 y 80, aún más en la actualidad, pues todavía a día de hoy muchos terapeutas de conducta continúan anclados en principios del aprendizaje desarrollados
en los años 50 y 60. Los modelos contextúales de la tercera generación pretenden subsanar este problema proponiendo un retorno a los orígenes.

Se tomó una mayor conciencia de la necesidad de diseñar intervenciones interdisciplinares que procurasen un adecuado abordaje de la complejidad de los problemas que se trataban, tanto en el ámbito clínico como en otros contextos sociales. Acorde con este sentir, se produjo la expansión a nuevas áreas de intervención, entre ellas la Medicina Conductual, el área laboral o la comunitaria. Paralelamente, los tratamientos se fueron haciendo más complejos, en coheren cia con la conceptualización multifactorial de los problemas que estaban siendo abordados en la mencionada expansión de la Terapia de Conducta a otras áreas de la salud y necesidades sociales.

Tercera generación: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual

O’Donohue (1998 y 2009). En este momento del desarrollo de la Terapia Cognitivo Conductual, al cual se hace referencia como la tercera generación de terapeutas de conducta, la TCC está claramente constituida como una de las principales psicoterapias.

Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en la polarización de los enfoques teóricos de la TCC, por un lado, contemplamos los nuevos desarrollos del análisis conductual aplicado, las llamadas terapias contextúales, por otro, las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teorías del aprendizaje constructivistas, terapias que se apartan del paradigma mecanicista y asociacionista que fundamenta las primeras terapias cognitivas. Hay que señalar que aunque ambas posiciones (contextúales y cognitivo constructivistas) parten de premisas epistemológicas diferentes, se identifican entre ellas ciertos puntos en común. Muchos procedimientos siguen basados en los principios clásicos de aprendizaje, la teoría de los dos factores o el modelo del aprendizaje social, sin embargo, otras técnicas están integradas sólo desde una perspectiva pragmática (p.e., las técnicas de relajación, las técnicas de sugestión o hipnosis o las técnicas paradójicas) sin que sus fundamentos teórico-conceptuales estén claros (Kazdin, 1991).

Estado actual de las Terapias Cognitivas

Meichenbaum (1995). Considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metáforas básicas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones de los pacientes y el proceso terapéutico adoptado; dichas metáforas son: la metáfora del condicionamiento, la metáfora del procesamiento de la información y la metáfora narrativa.

Según Meichembaum, las terapias cognitivas se han ajustado a 3 metáforas básicas:

• Metáfora del condicionamiento: Cogniciones como conductas encubiertas sometidas a mismas leyes de aprendizaje que conducta manifiesta. Técnicas dirigidas a desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas, y conciben el pensamiento como un conjunto de auto-enunciados encubiertos que pueden verse influidos por la mismas leyes del condicionamiento que controlan la conducta manifiesta
  • Técnicas de condicionamiento encubierto (Cautela, 1967), técnica de parada del pensamiento (Mahoney, 1974), auto-instrucciones, inoculación de estrés,…
• Metáfora del procesamiento de la información: Estas terapias utilizan los términos propios del procesamiento de la información y toman esta metáfora como referencia a lo largo de todo el proceso terapéutico. Entienden que el funcionamiento cognitivo puede conceptual izarse de acuerdo con una serie de procesos como codificación, descodificación, almacenamiento, recuerdo, procesamiento atencional, sesgos atribucionales, mecanismos de distorsión, etc. Desde un punto de vista epistemológico estas terapias parten de la existencia de una realidad independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un análisis lógico y racional de los datos que percibimos (Terapia Cognitiva de Beck y Terapia Racional Emotiva Conductual de Ellis).
• Metáfora de la narración constructiva: Esta perspectiva se basa en la concepción de que los humanos construyen activamente sus realidades personales, es decir, crean sus propios modelos representativos del mundo. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros procesos de conocimiento; la realidad será el producto de los significados particulares que crean los individuos, es decir, no existe una realidad que los clientes distorsionan, contribuyendo a sus problemas, hay múltiples realidades y el papel del terapeuta será el de guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cómo crea su realidad y de las consecuencias de esa construcción. La historia que construyen es lo verdaderamente relevante para el proceso adaptativo. De esta forma, no son los síntomas de la depresión, ira o ansiedad los que interfieren con el funcionamiento, sino lo que los pacientes se dicen y dicen a otros sobre sus reacciones. El terapeuta cognitivo ayudará al paciente a construir una narración que encaje con las circunstancias del momento, le ayude a explicar sus dificultades, le permita concebir un cambio que resulte alcanzable y, así, construirlo (Meichenbaum, 1995b).
  • Desde el constructivismo, la persona es creadora de sentido, impone reglas tácitas y también es producto ya que esas reglas son resultado del desarrollo ontogenético, biológico y social.
  • Terapias constructivistas: Terapia Cognitivo-Estructural de Guidano y Liotti (1983), Terapia de los Constructos Personales (Neimeyer, 1986), Psicoterapia Constructiva (Mahoney, 1995,1997).

A pesar del gran desarrollo de las terapias cognitivas, de su extensa implantación y de su reconocida utilidad en diversos trastornos, han sido cuestionadas por muy diversos motivos:

• La falta de definición e imprecisión en los términos utilizados desde el propio enfoque cognitivo. La propia etiqueta «cognición», o la indiferenciación entre contenidos cognitivos o productos (e.g. pensamientos, atribuciones, expectativas, etc.), procesos cognitivos (e.g. distorsiones cognitivas, estilos de afrontamiento, etc.) o estructuras cognitivas (e.g. esquemas o creencias irracionales).
• La deficiente sustentación en los conocimientos provenientes de la psicología cognitiva (Seligman, 1988). Aun cuando hay esfuerzos, realizados por diversos autores (Teasdale, 1993) por aproximar los acercamientos terapéuticos a las investigaciones realizadas en el ámbito de la psicología cognitiva, las terapias cognitivas no pueden considerarse desarrollos tecnológicos de la psicología cognitiva (Feixas y Miró, 1993).
• La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos después de las terapias cognitivas. La eficacia de estas terapias es explicada también a través del aprendizaje y utilización de habilidades compensatorias que ayudarían a afrontar diversas situaciones y cogniciones (Vázquez y Cameron, 1997).
• Las dificultades metodológicas derivadas de la evaluación de las cogniciones y de los cambios producidos mediante procedimientos cognitivos (Echeburúa,1993), además de la falta de sistematización del proceso de intervención en algunas terapias.

Las técnicas que son propias de la terapia cognitiva (los desarrollos tecnológicos) no proceden del ámbito de la psicología cognitiva. Las principales terapias cognitivas surgen un poco antes o prácticamente a la vez que la psicología cognitiva, pero no están conectados causalmente, solo hay una correlación temporal. Por supuesto que el devenir de la psicología como ciencia en esa época tiende hacia lo cognitivo, pero el surgimiento de las terapias cognitivas no se deriva de la psicología cognitiva.

Equipo Docente.

El enfoque contextúal

El enfoque contextual toma su nombre de su sustentación en el paradigma del contextualismo funcional, que acoge el análisis conductual aplicado y se caracteriza por un ambientalismo radical. Este ambientalismo radical conlleva una intervención centrada en la manipulación del contexto que tradicionalmente llevó a reservar la aplicación de los procedimientos del análisis conductual aplicado a aquellas situaciones en que tal manipulación era posible (e.g. tratamiento de niños, personas con problemas de desarrollo, adultos institucionalizados, problemas que ocurren en la consulta del terapeuta y pueden ser modificados de forma directa, etc.), en la actualidad el contexto físico y social se ha ampliado para acoger también el verbal, uno de los contextos de intervención más importantes de estas terapias.

El enfoque contextual reconoce especialmente el importante papel jugado por la conducta verbal (ya señalado por Skinner, 1957), que pasa a ocupar un lugar preeminente en las teorías recientes de aprendizaje (Hayes y Hayes, 1992). En concreto, el interés se centra en las relaciones entre instrucción y conducta, también denominada relación decir-hacer (Luciano y Gómez, 1998). El lenguaje tiene importancia en sí mismo y no solo cómo herramienta para actuar sobre procesos subyacentes. La atención prestada por los nuevos desarrollos del contextualismo al papel del lenguaje en la terapia es tal, que ha llevado al desarrollo de teorías específicas que sustentan algunas de las terapias más relevantes de este grupo, es el caso de la Teoría de los Marcos Relaciónales que sirve de base a la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 2004).

Los tres acercamientos más importantes dentro de este enfoque son la Psicoterapia Funcional Analítica, la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Dialéctica Conductual.

• La Psicoterapia Funcional Analítica (Kohlenberg y Tsai, 1987) resalta la capacidad terapéutica de la interacción psicólogo-paciente. Destaca la situación terapéutica como una situación comportamental más, en la que el intercambio de respuestas y su valor funcional constituyen el elemento principal de la terapia. Si el paciente llora se debe responder (darle feedback) de un modo similar a como ocurriría en su ambiente natural, no de una forma «terapéuticamente correcta».
• La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) se caracteriza por el intento de eliminar (o reducir) el control que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este modo de dar más importancia a las contingencias externas de la conducta. Dirigida esencialmente a reducir el control de los pensamientos y emociones sobre la conducta.
• La Terapia de Conducta Dialéctica (Linehan, 1993) toma como referencia las bases de la Psicoterapia Analítica Funcional, y el concepto de aceptación de la Terapia de Aceptación y Compromiso, estando dirigida a facilitar (moldear) formas adecuadas de expresión emocional en personas con déficit en este ámbito. Dirigida esencialmente a los trastornos de personalidad límite.

El elemento característico de estos nuevos tipos de terapia es, fundamentalmente, destacar la importancia del análisis funcional y la intervención sobre las contingencias naturales para facilitar el cambio terapéutico, para ello, la situación específica de interacción interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental. En cuanto a su proceder concreto, las técnicas específicas tienen que ver con la referencia concreta a la conducta. Estas terapias han desarrollado una lógica de intervención, pero no existen desarrollos técnicos como tal, sino utilización de técnicas ya disponibles acordes con sus planteamientos, fundamentalmente las técnicas basadas en la exposición y de manejo directo de contingencias. También se utilizan instrucciones, reglas y consejo terapéutico (Pierce y Epling, 1995). De forma más general, las terapias contextúales toman las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicología básica o experimental, desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como conducta legítima con un sentido adaptativo. En este punto existe una clara diferencia con los enfoques cognitivo-conductuales clásicos donde la consideración de la emoción se realiza desde una perspectiva racional y de control.

Elementos susceptibles de crítica:

• Carencia de sistematización. Presentan una lógica del tratamiento, con una serie de reglas de actuación cuya puesta en práctica depende, en gran medida, de variables del terapeuta y del paciente. Además, el contenido de cada una de las fases dependerá de la relación interpersonal específica que se establezca entre terapeuta y paciente, de tal forma que el proceso puede variar sustancialmente en función del paciente, el trastorno, y el propio terapeuta.
• La relación entre principios de aprendizaje y las terapias contextúales es una relación post hoc, es decir, inversa al proceso que caracterizó a la primera generación de la TC donde los principios de aprendizaje eran descubiertos y las aplicaciones clínicas se desarrollaban a partir de ellos. Este proceder no tiene porqué ser inadecuado, pero sí puede resultar en una crítica cuando sus principios pretenden (o reivindican) un retorno a la esencia de la primera generación.
• Problemas metodológicos en los estudios de eficacia. La revisión de los estudios de eficacia realizada por Óst (2008) muestra que:
  • La metodología de las investigaciones sobre las que se sustentan los datos de eficacia y efectividad ha sido significativamente menos rigurosa que la del enfoque cognitivo-conductual.
  • La media del tamaño del efecto fue moderado para la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia de Conducta Dialéctica. De hecho, según este autor desde un punto de vista estricto realmente ninguna de las terapias de tercera generación cumple los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico (Óst, 2008).
• Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los principios responsables del cambio sugeridos. De la misma forma que se cuestionan los mecanismos de cambio propuestos por las terapias cognitivas, es posible cuestionar los mecanismos conductuales a los que se apela, por ejemplo, el reforzamiento natural en la sesión (Follette, Naugle y Callaghan, 1996).

Consideraciones sobre la tercera generación de terapeutas de conducta

A pesar de las limitaciones y críticas que se han ido planteando a los distintos enfoques cognitivo conductuales, y de la pérdida de la identidad inicial de la Terapia de Conducta, lo cierto es que el cambio que se ha ido produciendo no deja de ser positivo, pues está guiado por la necesidad de optimización de perspectivas anteriores, tratando de atender la globalidad del comportamiento humano y la complejidad de muchos de sus procesos, tanto en la conducta normal, como la considerada anormal. La derivación de principios clínicos desde el laboratorio mostró ser realmente útil en la primera generación, la incorporación de los modelos cognitivos ha dado lugar a algunas de las terapias más reconocidas y eficaces en el ámbito de la salud mental (Epp, Dobson y Cottraux, 2009), y las terapias cognitivas constructivistas y contextúales están mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente difíciles (e.g. trastornos de personalidad).

Definición de Terapia Cognitivo Conductual y características generales

Mineka y Zinbarg (2006); Mowrery Klein (2001). Mucho de lo que ocurre en Terapia cognitivo conductual está poco relacionado con las recientes aportaciones de la psicología del aprendizaje y la psicología básica en general.

La práctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada básicamente en nociones del condicionamiento de los años 50 y 60 del siglo XX. De igual manera, la práctica de los terapeutas de conducta de orientación cognitiva no presenta un panorama diferente. Las relaciones entre la psicología cognitiva experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.

Se recogen a continuación las que se consideran principales características de la Terapia Cognitivo Conductual actual:

• La TCC es una actividad terapéutica de carácter psicológico basada, sobre todo en sus inicios, en la psicología del aprendizaje. Actualmente parte de sus intervenciones están fundamentadas en la psicología científica, que pretende ser su punto de referencia.
• Las técnicas y procedimientos utilizados en TCC cuentan en una buena parte con base científica o experimental.
• El objeto del tratamiento es la conducta, y sus procesos subyacentes, en sus distintos niveles (conductual, cognitivo, fisiológico y emocional), considerada como actividad susceptible de medición y evaluación.
• La conducta se conceptualiza como básicamente aprendida.
• El objetivo de la intervención es el cambio conductual, cognitivo y emocional modificando o eliminando la conducta desadaptada y enseñando conductas adaptadas cuando éstas no se producen.
• La TCC pone el énfasis en los determinantes actuales del comportamiento (el presente).
• Se considera característica fundamental la utilización de la metodología experimental, o de forma más precisa, de un enfoque empírico que se aplica a lo largo de todo el proceso.
• Estrecha relación entre evaluación y tratamiento, que se extiende a lo largo de toda la intervención, dándose entre ambas una constante y mutua interdependencia, que hace difícil su distinción como fases diferentes.
• La TCC tiene especial interés en la evaluación de la eficacia de las intervenciones, aspecto que procede del enfoque empírico que tiñe todo lo referente a la evaluación y tratamiento.
• El tratamiento conductual ha sido y es eminentemente activo. Implicando la realización de actividades por parte del interesado en su medio ambiente natural.
• La relación terapéutica tiene en estos momentos un valor explícitamente reconocido, sobre todo en las nuevas terapias contextúales.

Conclusiones y consideraciones finales

Es evidente que los clínicos por estar frente a la realidad cotidiana pueden estar influidos por múltiples factores, o encontrar datos de las fuentes más diversas que avalen su quehacer terapéutico, las mejores credenciales para dicho aval proceden de la psicología experimental (Laborda, 2009; Laborda, Witnauer y Miller, 2011). Sin embargo, también es verdad que esta es una tarea en dos frentes. Tan importante es el hecho de que los clínicos conozcan el trabajo básico y lo incorporen a su quehacer terapéutico, como que los investigadores básicos se centren en temas relevantes para la clínica, y además sean capaces de expresarlo en términos inteligibles (O’Donohue 2009). Por otro lado, puede que uno de los factores responsables de esta situación de distanciamiento entre teoría y práctica ha sido el afán de la TCC de desarrollar tratamientos eficaces, descuidando en este recorrido la tarea de sustentación teórica.

Resumen

• La Terapia Cognitivo Conductual es la aplicación clínica de la ciencia de la psicología, que se fundamenta en principios y procedimientos validados empíricamente.
• La Terapia de Conducta hace su aparición en el escenario de los tratamientos psicológicos como alternativa radical al modelo psicoanalítico.
• La TCC posee un carácter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso de intervención, con continua referencia a la metodología experimental y énfasis en la validación empírica de los tratamientos.
• El conductismo es el paradigma que cimentó el surgimiento de la Terapia de Conducta.
• Los estudios sobre condicionamiento clásico de Pávlov fueron una influencia decisiva desde el punto de vista conceptual y metodológico para la Terapia de Conducta, dando lugar al primer paradigma experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad.
• La importancia de los estudios de Pávlov está relacionada con haber demostrado, por una parte, que el condicionamiento experimental podía producir respuestas neuróticas y, por otra, que la aplicación sistemática del contracondicionamiento podía eliminarlas.
• La ley del efecto de Thorndike establece que las respuestas seguidas de satisfacción quedan asociadas a la situación, de tal forma que se incrementa su probabilidad de ocurrencia en la misma situación.
• La ley del efecto de Thorndike supuso la base para el desarrollo de los principios básicos de condicionamiento operante de Skinner.
• El neoconductismo mediacional introdujo variables encubiertas mediadoras del comportamiento en sus modelos de conducta.
• El análisis experimental de la conducta es un de las principales aportaciones conceptuales de Skinner. Está centrado en el estudio de las relaciones entre el comportamiento y los estímulos ambientales.
• La aplicación del análisis experimental de la conducta a problemas relevantes socialmente se denomina análisis conductual aplicado.
• La teoría del aprendizaje social de Bandura es uno de los desarrollos teóricos que fundamentó la orientación cognitiva en TC. Bandura estableció una nueva forma de condicionamiento, el aprendizaje vicario, que dio lugar a los procedimientos de modelado.
• La evolución de la TC se puede entender en términos de generaciones:
  • Primera generación: los procedimientos terapéuticos se derivan de los principios del aprendizaje clásico y operante.
  • Segunda generación: marcada por la relevancia de las variables cognitivas en los modelos de comportamiento y por acercamientos terapéuticos que las convierten en el foco de intervención.
  • Tercera generación: aglutina perspectivas terapéuticas constructivistas y contextuales.

Esquemas Equipo Docente

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Autoevaluación

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Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
• Apuntes Profesora-Tutora Adela Ortiz Solera