El insomnio puede interpretarse como un estado de hiperactivación durante la noche (Figura 10-26). Aunque no se comprende completamente por qué algunas personas experimentan esta hiperactividad nocturna, los estudios recientes de neuroimagen sugieren que no se trata únicamente de la incapacidad del cerebro para activar los circuitos del sueño relacionados con el núcleo preóptico ventrolateral (POVL), sino de la incapacidad para desconectar los circuitos relacionados con la excitación.
Estos circuitos excitatorios incluyen los neurotransmisores promotores de la vigilia, como los mostrados en las figuras 10-8, 10-9 y 10-13 a 10-16. En algunos casos, los pacientes con insomnio también están hiperactivos e incluso ansiosos durante el día, y, a pesar de su falta de sueño, no siempre se sienten somnolientos.
El insomnio puede entenderse como un estado de hiperactivación cerebral durante la noche, que dificulta el inicio o mantenimiento del sueño. Este exceso de activación puede estar relacionado con pensamientos acelerados, preocupaciones o una incapacidad para desconectar, lo que mantiene al cerebro en un estado de alerta inapropiado para el descanso.
Los fármacos que actúan reduciendo esta hiperactivación cerebral tienen como objetivo restablecer el equilibrio necesario para inducir el sueño. Entre estos, se incluyen:
- Moduladores alostéricos positivos de los receptores GABAA, como las benzodiacepinas y los fármacos Z, que promueven la inhibición neuronal.
- Antagonistas de la histamina H1, que disminuyen los efectos de alerta promovidos por este neurotransmisor.
- Antagonistas de la serotonina 2A/2C, que contribuyen a reducir la excitación emocional y cognitiva.
Como se ilustra en la Figura 10-26, el insomnio puede situarse en un punto de activación excesiva, opuesto a estados de activación deficiente como la somnolencia diurna. Este estado hiperactivo puede transformarse mediante el uso adecuado de fármacos y otras intervenciones que disminuyan la alerta nocturna, permitiendo que el individuo transite desde una mente alerta y creativa hacia un estado de descanso necesario para la salud.
Aunque las causas exactas de esta hiperactivación siguen siendo objeto de investigación, podría involucrar hiperactividad cortical o un exceso de orexina, que estabiliza la vigilia y mantiene a las personas despiertas.
Diagnóstico y comorbilidades
El insomnio afecta a aproximadamente 40 millones de personas en Estados Unidos de forma crónica y a otros 20 millones de manera episódica. Sin embargo, hasta un 70% de los afectados no lo reportan a su médico, lo que complica su diagnóstico y manejo. Entre las causas asociadas al insomnio se incluyen:
- Condiciones médicas: como enfermedades cardiovasculares o dolor crónico.
- Condiciones psiquiátricas: como la depresión o la ansiedad.
- Trastornos del sueño y la vigilia: por ejemplo, apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas o alteraciones del ritmo circadiano.
- Abuso de sustancias o efectos secundarios de medicamentos.
- Factores conductuales y psicológicos, como una higiene del sueño deficiente (Figura 10-27).
Desde una perspectiva biológica, el insomnio implica múltiples sistemas fisiológicos:
- Anomalías neuroanatómicas: Reducción del volumen de la materia gris en regiones como el hipocampo y el córtex orbitofrontal izquierdo.
- Alteraciones neuroquímicas: Disminución de GABA, alteraciones en la secreción de melatonina y activación del eje HPA, lo que impacta el metabolismo de la glucosa y la regulación del sueño (Figura 10-28).
- Inflamación sistémica y factores genéticos: como polimorfismos relacionados con genes implicados en la regulación del sueño.
Estas anomalías se correlacionan con mayores tasas de insomnio en personas con predisposición genética o exposición a eventos de estrés.
El insomnio no solo es un trastorno en sí mismo, sino que también actúa como un factor de riesgo o síntoma prodrómico para enfermedades psiquiátricas. Las personas con insomnio presentan:
- 2 veces más probabilidades de desarrollar ansiedad.
- 4 veces más riesgo de depresión.
- 7 veces más probabilidad de desarrollar trastornos por consumo de sustancias (Figura 10-29).
Es importante señalar que la relación entre insomnio y enfermedades psiquiátricas es bidireccional. Por ejemplo, el insomnio persistente puede agravar la depresión y dificultar su tratamiento
El DSM-5 clasifica el insomnio como una comorbilidad más que como un síntoma secundario, reconociendo su interacción compleja con condiciones médicas y psiquiátricas. Para diagnosticar insomnio, se deben cumplir criterios como:
- Latencia media del sueño >30 minutos.
- Despertares nocturnos prolongados (>30 minutos).
- Eficiencia del sueño <85%.
- Duración total del sueño <6,5 horas (Figura 10-31).
El diagnóstico se basa principalmente en criterios subjetivos, aunque pruebas como la polisomnografía pueden ser útiles en casos de sospecha de apnea del sueño o narcolepsia. La combinación de evaluaciones subjetivas y objetivas permite un abordaje más completo y efectivo, especialmente en pacientes con quejas de mala calidad del sueño. Este enfoque ayuda a mejorar tanto los resultados terapéuticos como la satisfacción del paciente.
Tratamiento del insomnio: fármacos con acciones hipnóticas
El tratamiento del insomnio se puede abordar desde dos estrategias principales, cada una dirigida a regular diferentes aspectos del estado cerebral:
- Reforzar el sueño mediante la activación de GABA:
Los fármacos en esta categoría se centran en aumentar la actividad del neurotransmisor GABA en el núcleo preóptico ventrolateral (POVL), el centro del sueño ubicado en el hipotálamo (ilustrado en la Figura 10-17). Estos fármacos incluyen:- Benzodiacepinas.
- Fármacos Z (como el zolpidem).
Estos medicamentos actúan como moduladores alostéricos positivos (MAP) de los receptores GABAA, promoviendo la relajación y facilitando la transición al sueño.
- Reducir la excitación para equilibrar el estado cerebral:
Cuando el insomnio se asocia más con un exceso de excitación que con una deficiencia en los mecanismos del sueño, los tratamientos pueden enfocarse en disminuir la activación de los neurotransmisores relacionados con la vigilia. Esto se logra mediante:- Bloqueo de las orexinas con antagonistas duales de los receptores de orexina (DORA).
- Inhibición de la histamina utilizando antagonistas H1.
- Reducción de la serotonina mediante antagonistas del receptor SHT2A.
- Disminución de la noradrenalina mediante antagonistas α.
El objetivo de estas estrategias es ajustar el nivel de activación cerebral, desplazándolo de un estado de hiperexcitación no deseada (típica del insomnio) a un estado de descanso y sueño natural (Figura 10-32).
En resumen, tanto los tratamientos basados en reforzar el sueño como los que reducen la excitación ofrecen enfoques complementarios, permitiendo adaptar el tratamiento a la causa específica del insomnio en cada paciente.
Benzodiacepinas (moduladores alostéricos positivos GABAA)
Las benzodiacepinas son un grupo de medicamentos que actúan como moduladores alostéricos positivos (MAP) de los receptores GABAA, lo que significa que potencian la acción del neurotransmisor inhibitorio GABA, fundamental para la regulación del sueño y la ansiedad. Este mecanismo se aborda en detalle en el contexto del sueño en el capítulo sobre trastornos del sueño y vigilia del manual de Psicofarmacología.
En los Estados Unidos, hay cinco benzodiacepinas específicamente aprobadas para tratar el insomnio:
- Flurazepam (Dalmane): tiene una vida media prolongada (2-6 días), por lo que es útil para quienes requieren efectos prolongados durante la noche, aunque su duración puede causar somnolencia diurna.
- Quazepam (Doral): también posee una vida media prolongada (2,5 días) y características similares a las del flurazepam.
- Triazolam (Halcion): destaca por su vida media corta (1-2 horas), ideal para problemas de conciliación del sueño.
- Estazolam (ProSom): tiene una vida media moderada (12-20 horas), adecuada para mantener el sueño sin efectos prolongados durante el día.
- Temazepam (Restoril): con una vida media de 4-20 horas, se utiliza para mantener el sueño.
Mecanismo de acción. Estas benzodiacepinas se unen a sitios específicos del receptor GABAA, pero no al mismo lugar que el GABA, lo que potencia su acción inhibitoria en el cerebro. En particular, estas moléculas interactúan con los receptores GABAA que contienen subunidades alfa (α1, α2 o α3), facilitando la neurotransmisión inhibitoria fásica en áreas postsinápticas, crucial para los circuitos que regulan el sueño.
Limitaciones y recomendaciones. A pesar de su eficacia, las benzodiacepinas presentan riesgos asociados al uso prolongado, como:9
- Tolerancia: pérdida de eficacia con el tiempo.
- Abstinencia: insomnio de rebote, que puede ser más severo que el problema inicial.
- Dependencia: cuando se utilizan de manera crónica.
Por estas razones, suelen considerarse agentes de segunda línea en el tratamiento del insomnio. Sin embargo, en casos graves o refractarios a otros tratamientos, las benzodiacepinas pueden ser útiles, especialmente cuando el insomnio está asociado a enfermedades psiquiátricas o médicas.
Aunque las benzodiacepinas no son selectivas para las diferentes subunidades alfa de los receptores GABAA, su eficacia en el tratamiento del insomnio depende de la elección del fármaco según la vida media y la duración deseada del efecto. Este grupo de medicamentos sigue siendo una opción valiosa cuando otros hipnóticos, como los fármacos Z o los antagonistas de la orexina, no son eficaces.
Fármacos Z (moduladores alostéricos positivos de los GABAA)
Los fármacos Z (denominados así porque todos sus nombres comienzan con la letra Z: zaleplon, zolpidem y zopiclona) son moduladores alostéricos positivos (MAP) de los receptores GABAA, ampliamente utilizados por sus efectos hipnóticos (Figura 10-34). Estos medicamentos son efectivos en el tratamiento del insomnio y, aunque presentan similitudes con las benzodiacepinas, poseen características únicas que podrían ofrecer ventajas clínicas específicas.
Los fármacos Z actúan como moduladores alostéricos del receptor GABAA, pero se diferencian de las benzodiacepinas en que algunos, como zaleplon y zolpidem, son selectivos para la subunidad alfa-1 (α1) de este receptor. En contraste, las benzodiacepinas y la zopiclona/eszopiclona se unen de manera más amplia a las subunidades alfa-1, alfa-2, alfa-3 y alfa-5 (α1, α2, α3, α5) (Figuras 10-33 y 10-34).
- La subunidad α1 está asociada con la sedación, lo que explica la eficacia de los fármacos Z como hipnóticos.
- Las subunidades α2 y α3 están relacionadas con efectos ansiolíticos, relajantes musculares y potenciación del alcohol.
- La subunidad α5, presente principalmente en el hipocampo, parece estar vinculada a funciones cognitivas y otros procesos relacionados con la memoria.
Impacto Clínico de la Selectividad. Se ha sugerido que la selectividad por la subunidad α1 podría estar relacionada con un menor riesgo de tolerancia y dependencia, aunque esto no se ha demostrado completamente. Sin embargo, como el subtipo α1 también está implicado en la sedación diurna, acciones anticonvulsivas y amnesia, el uso crónico de fármacos Z podría llevar a tolerancia y síndrome de abstinencia.
Formulaciones Clínicas Disponibles:
- Zolpidem:
- Disponible en formulaciones de liberación inmediata y liberación controlada (CR).
- El zolpidem CR extiende su acción de 2-4 horas a 6-8 horas, mejorando el mantenimiento del sueño.
- También existe una versión sublingual, diseñada para un inicio más rápido y para ser utilizada en casos de insomnio a mitad de la noche.
- Zopiclona:
- Disponible en una mezcla racémica de zopiclona (R y S) fuera de EE.UU.
- En EE.UU., solo se comercializa el enantiómero S, conocido como eszopiclona.
- Las diferencias clínicas entre la mezcla racémica y el enantiómero S siguen siendo objeto de debate.
- Zaleplon:
- Un fármaco Z que actúa rápidamente y es altamente selectivo para la subunidad α1, recomendado principalmente para la conciliación del sueño.
Ventajas de los Fármacos Z:
- Selectividad por la subunidad α1, lo que podría implicar menor riesgo de efectos adversos prolongados, como sedación diurna.
- Formulaciones ajustadas para necesidades específicas, como zolpidem CR para el mantenimiento del sueño o la formulación sublingual para insomnio a mitad de la noche.
En resumen, los fármacos Z representan una opción eficaz y versátil para el tratamiento del insomnio, con características únicas que los diferencian de las benzodiacepinas, aunque comparten algunos riesgos asociados a su uso prolongado.
Antagonistas duales de los receptores de orexina (DORA)
Los antagonistas duales de los receptores de orexina (DORA) son una clase de medicamentos hipnóticos que funcionan bloqueando los receptores de orexina OX1R y OX2R, responsables de estabilizar la vigilia. Esto los diferencia de las benzodiacepinas y los fármacos Z, que actúan potenciando el neurotransmisor GABA. En lugar de promover la inhibición del GABA, los DORA inhiben directamente la acción de las orexinas, responsables de activar neurotransmisores como la histamina, acetilcolina, noradrenalina, dopamina y serotonina, que mantienen la vigilia (Figura 10-35).
Mecanismo de Acción. Los receptores de orexina desempeñan un papel crucial en la promoción y estabilización del estado de vigilia. Los DORA actúan bloqueando estos receptores:
- OX2R: Principalmente responsable de estabilizar la vigilia.
- OX1R: Contribuye al estado de alerta.
Al bloquear ambos receptores, los DORA disminuyen la capacidad de las orexinas para estimular neurotransmisores excitatorios. Esto genera un estado que facilita el sueño, promoviendo tanto su inicio como su mantenimiento.
- Suvorexant:
- Tiene una afinidad comparable por los receptores OX1R y OX2R.
- Favorece el inicio y mantenimiento del sueño.
- Lemborexant:
- Posee mayor afinidad por OX2R que por OX1R.
- Se cree que su cinética más rápida (asociación y disociación) podría facilitar una recuperación más rápida al despertar, ya que permite que las orexinas endógenas compitan más eficazmente por los receptores.
Ambos medicamentos son inhibidores reversibles, lo que significa que su acción cesa al aumentar los niveles endógenos de orexina por la mañana. Esto permite que el estado de vigilia se restablezca de manera natural.
Ventajas de los DORA. Los DORA presentan varios beneficios frente a las benzodiacepinas y los fármacos Z:
- Ausencia de efectos secundarios comunes como dependencia, abstinencia, insomnio de rebote, amnesia o depresión respiratoria.
- Mejoran tanto el inicio como el mantenimiento del sueño.
- Tolerancia limitada incluso con uso prolongado.
Además de suvorexant y lemborexant, se están desarrollando otros antagonistas duales y selectivos de orexina, como daridorexant y antagonistas que actúan exclusivamente sobre OX1R o OX2R. Estas nuevas opciones podrían ampliar las aplicaciones clínicas de esta clase de medicamentos. En resumen, los DORA son una opción innovadora en el tratamiento del insomnio, con un mecanismo de acción único que bloquea directamente la estabilización de la vigilia, ofreciendo una alternativa segura y eficaz a los hipnóticos tradicionales.
Hipnóticos serotoninérgicos
Uno de los hipnóticos más utilizados en el mundo es la trazodona, un antagonista de los receptores 5HT2A y H1, aunque no está específicamente aprobada para el tratamiento del insomnio. Su mecanismo hipnótico consiste en reducir la excitación, en lugar de aumentar el impulso del sueño, al igual que los antagonistas duales de los receptores de orexina (DORA).
La trazodona ejerce su efecto hipnótico a través del bloqueo de neurotransmisores excitatorios, incluyendo:
- Serotonina (5HT2A).
- Noradrenalina (receptores alfa-1 adrenérgicos).
- Histamina (receptores H1).
El bloqueo de los receptores alfa-1 adrenérgicos no solo favorece el sueño reparador, sino que también mejora síntomas asociados como el dolor y la fatiga diurnos.
Inicialmente, la trazodona fue desarrollada como un antidepresivo a altas dosis, bloqueando la recaptación de serotonina. Sin embargo, su acción sedante y los efectos secundarios, como la somnolencia diurna, limitaron su uso. Por accidente, se descubrió que administrar dosis bajas por la noche hacía de la trazodona un hipnótico altamente eficaz, con una acción que desaparecía al amanecer. Esto la convirtió en uno de los medicamentos más prescritos para el sueño.
Uso y formulaciones:
- En dosis bajas por la noche, la trazodona actúa como un hipnótico.
- En dosis altas, para un efecto antidepresivo óptimo, debe administrarse en una formulación de liberación controlada para evitar una sedación excesiva.
- Esta estrategia permite mantener niveles en sangre que sean eficaces para tratar la depresión sin alcanzar los niveles asociados a la sedación hipnótica.
Ventajas clínicas. La trazodona tiene un perfil de seguridad atractivo, ya que no se asocia con tolerancia, abstinencia, dependencia ni insomnio de rebote. Esto la diferencia de otros agentes hipnóticos y la hace una opción segura para el tratamiento del insomnio.
Antagonistas de la histamina 1 como hipnóticos
Los antagonistas de los receptores de histamina H1 son ampliamente reconocidos por su capacidad sedante. Estos agentes, comúnmente conocidos como antihistamínicos, han sido utilizados durante décadas tanto para el tratamiento del insomnio como para la alergia. Ejemplos comunes incluyen la difenhidramina (Benadryl) y la doxilamina, que son populares como ayudas para dormir de venta libre (Figura 10-38).
El efecto hipnótico de estos medicamentos se debe a que bloquean los receptores H1, impidiendo la acción de la histamina, un neurotransmisor excitador crucial para mantener la vigilia (Figura 10-40). Al bloquear estos receptores, se reduce la excitación neuronal, facilitando el inicio del sueño.
En dosis bajas, algunos antagonistas H1, como la doxepina, pueden actuar de forma altamente selectiva, evitando efectos secundarios no deseados como:
- Propiedades anticolinérgicas (visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento).
- Bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina, que es característico de los antidepresivos tricíclicos a dosis altas (Figura 10-39).
La doxepina como caso particular. La doxepina, un antidepresivo tricíclico, es un ejemplo único:
- A dosis altas (150-300 mg/día), bloquea la recaptación de serotonina y noradrenalina, siendo útil para el tratamiento de la depresión (Figura 10-39).
- A dosis bajas (1-6 mg/día), actúa como un antagonista selectivo del receptor H1, sin las propiedades anticolinérgicas o los efectos secundarios típicos de los antidepresivos tricíclicos.
- A estas dosis, ha demostrado inducir el sueño de manera eficaz al ocupar un número significativo de receptores H1 en el sistema nervioso central, sin asociarse a dependencia, abstinencia o insomnio de rebote.
De hecho, la doxepina en dosis extremadamente bajas ha sido utilizada incluso como trazador PET para marcar selectivamente los receptores H1 en el cerebro (Figura 10-40).
Existe la percepción errónea de que todos los antihistamínicos comparten efectos secundarios «clásicos», como:
- Resaca diurna, causada por la sedación prolongada.
- Aumento de peso asociado al bloqueo de histamina.
Sin embargo, estas características no son comunes a todos los antagonistas H1, sino que se deben principalmente a los efectos combinados con otras propiedades, como el bloqueo colinérgico. Por ejemplo:
- La difenhidramina y la clorpromazina (utilizadas en psicosis) tienen efectos anticolinérgicos.
- La doxepina, en cambio, a dosis bajas, evita estos efectos y se centra exclusivamente en el bloqueo de la histamina, mejorando su perfil de seguridad.
Conclusión. El bloqueo de la histamina en los receptores H1 es una estrategia eficaz para inducir el sueño, especialmente con fármacos como la doxepina en dosis bajas. A diferencia de otros antihistamínicos, presenta un perfil más limpio, sin dependencia ni tolerancia significativa, lo que la convierte en una opción atractiva para el manejo del insomnio.
Anticonvulsivos como hipnóticos
Aunque los anticonvulsivos no están específicamente aprobados para el tratamiento del insomnio, algunos, como la gabapentina y la pregabalina, se prescriben fuera de ficha para fomentar el sueño debido a sus propiedades sedantes y ansiolíticas.
El mecanismo de acción de estos agentes se basa en su función como ligandos α2δ, inhibidores de los canales iónicos regulados por voltaje (también conocidos como canales de calcio). Este efecto bloquea la transmisión excitatoria, promoviendo un estado de relajación y favoreciendo el sueño.
- Los ligandos α2δ actúan en canales abiertos, disminuyendo la actividad neuronal excesiva, lo que resulta en efectos ansiolíticos y sedantes.
- Estas acciones son especialmente útiles en trastornos de ansiedad y dolor crónico, como se ilustra en los capítulos sobre dolor y ansiedad.
- Usos Clínicos:
- Gabapentina y pregabalina están aprobadas principalmente para tratar el dolor neuropático y la epilepsia, pero en algunos países también se utilizan para la ansiedad y el insomnio.
- Su capacidad para promover el sueño reparador está relacionada con su efecto en la onda lenta, mejorando la calidad del sueño y reduciendo el dolor asociado.
Aunque los anticonvulsivos no están diseñados específicamente para tratar el insomnio, su efecto sedante puede ser un beneficio adicional en personas que padecen trastornos combinados de dolor crónico, ansiedad e insomnio. Por ello, se consideran una herramienta útil para promover el bienestar general del paciente en estas condiciones.
En resumen, los anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina son agentes versátiles que, aunque no aprobados como hipnóticos, pueden ofrecer mejoras significativas en la calidad del sueño y el alivio del dolor.
Acciones hipnóticas y farmacocinéticas: El sueño, a merced de los niveles farmacológicos
Los hipnóticos inducen sueño al superar un umbral crítico de ocupación del receptor específico para cada clase de medicamento. Este umbral determina si el fármaco es capaz de inducir y mantener el sueño durante la noche y si genera efectos residuales al despertar.
- Para los GABA A, el umbral es de 25-30% de ocupación del receptor.
- En el caso de los DORA (antagonistas duales de los receptores de orexina), el umbral está alrededor del 65%.
- Para los antagonistas de serotonina e histamina, se estima en 80%, aunque puede ser menor si bloquean múltiples receptores a la vez.
Estos umbrales explican por qué los efectos hipnóticos son inmediatos y están directamente ligados a los niveles del fármaco en el organismo: el sueño comienza al superar el umbral, y termina al descender por debajo de él. No obstante, este proceso no siempre es instantáneo; estar cerca del umbral puede causar somnolencia sin sueño completo.
La farmacocinética del hipnótico ideal: La solución Ricitos de Oro. El hipnótico ideal tiene una vida media farmacocinética y una duración por encima del umbral que permiten:
- Inducción rápida del sueño.
- Mantener el sueño durante aproximadamente 8 horas.
- Evitar efectos residuales como sedación matutina o problemas cognitivos al despertar.
Esto se ilustra en la Figura 10-41A, donde ejemplos como eszopiclona, lemborexant, zolpidem CR y doxepina en dosis bajas logran este equilibrio perfecto.
Problemas clínicos con los extremos de la duración:
- «Demasiado caliente»: Vida media prolongada con efectos residuales. Fármacos como flurazepam y quazepam tienen una vida media ultra larga (24-150 horas). Este exceso de duración provoca:
- Acumulación del fármaco en el cuerpo.
- Resaca matutina, con problemas como sedación prolongada, deterioro cognitivo y riesgo de caídas.
- En personas mayores, esta acumulación puede aumentar significativamente el riesgo de accidentes y toxicidad.
- «Demasiado frío»: Vida media corta y despertares prematuros. Fármacos como triazolam, zaleplon o incluso zolpidem en su formulación inmediata tienen una duración demasiado breve por encima del umbral. Esto puede causar:
- Despertares antes de lo deseado, afectando el mantenimiento del sueño.
- Reducción de la calidad general del descanso nocturno.
La Figura 10-41C ilustra cómo la caída temprana de los niveles del fármaco provoca pérdida del sueño a mitad de la noche.
Ajustes clínicos para optimizar el tratamiento. El médico debe personalizar el tratamiento según las características del paciente y los problemas reportados:
- Dificultad para conciliar el sueño:
- Administrar el fármaco más temprano por la noche.
- Evitar que el medicamento se tome con alimentos, ya que pueden retrasar su absorción.
- Aumentar la dosis o cambiar a un hipnótico de acción más rápida.
- Despertares prematuros:
- Incrementar la dosis para prolongar la duración del efecto.
- Cambiar a un hipnótico con una vida media más larga, como zolpidem CR o lemborexant.
- Efectos residuales al despertar (resaca matutina):
- Reducir la dosis o cambiar a un hipnótico de acción más corta, como zaleplon o triazolam.
- Administrar el fármaco más temprano por la noche para permitir que los niveles disminuyan antes del despertar.
Aplicación en los DORA: Consideraciones especiales. Los antagonistas duales de los receptores de orexina (DORA), como lemborexant y suvorexant, presentan un mecanismo único:
- Durante la noche, los niveles endógenos de orexina son bajos, permitiendo que el DORA bloquee los receptores de orexina y facilite el sueño.
- Hacia la mañana, los niveles de orexina aumentan, compitiendo con el DORA por los receptores y revirtiendo el bloqueo, lo que permite un despertar más natural.
Este mecanismo puede requerir ajustes:
- Si los niveles de orexina son anormalmente altos (como en ciertos casos de insomnio), puede ser necesaria una dosis más alta del DORA.
- Si el paciente experimenta somnolencia residual al despertar, se podría reducir la dosis.
Comparaciones clínicas entre lemborexant y suvorexant. Aunque ambos agentes son eficaces, sus diferencias en la afinidad por los receptores OX1R y OX2R, así como en la cinética de unión y disociación, pueden hacer que uno sea más efectivo que el otro en pacientes específicos. Por ejemplo:
- Lemborexant tiene una cinética más rápida, lo que puede facilitar un despertar más rápido en algunos pacientes.
- Si un agente no funciona bien, se puede intentar con el otro, aprovechando estas diferencias farmacológicas.
Conclusión. El tratamiento del insomnio requiere considerar cuidadosamente la farmacocinética del hipnótico para encontrar la «solución Ricitos de Oro». Esto implica ajustar la duración del fármaco por encima del umbral del sueño para cada paciente, asegurando que el sueño sea suficientemente largo, sin despertares prematuros ni resaca matutina. Este enfoque personalizado es clave para maximizar los beneficios terapéuticos mientras se minimizan los efectos adversos.
Tratamientos conductuales del insomnio
Los tratamientos no farmacológicos son estrategias altamente efectivas para tratar el insomnio, especialmente en casos donde se busca evitar el uso de medicamentos o como complemento a estos. Estas intervenciones incluyen tanto técnicas de higiene del sueño como terapias conductuales específicas, las cuales han demostrado beneficios significativos en la mejora de la calidad del sueño.
La higiene del sueño es una intervención básica que puede ayudar a los pacientes a evitar la necesidad de medicamentos. Algunos principios fundamentales incluyen:
- Durante el tiempo de sueño:
- Evitar estimulantes como cafeína, nicotina o alcohol antes de acostarse.
- Utilizar la cama exclusivamente para dormir, evitando actividades como leer o mirar televisión.
- Mantener un ambiente ideal: habitación fresca, oscura y libre de distracciones.
- Durante el tiempo de vigilia:
- Realizar actividad física regular, pero evitar el ejercicio intenso antes de dormir.
- Exponerse a luz brillante durante el día para sincronizar los ritmos circadianos.
La Figura 10-42 resume estas prácticas esenciales, que pueden ayudar a regular el ciclo sueño-vigilia y fomentar un descanso más reparador.
Además de la higiene del sueño, existen intervenciones conductuales específicas que pueden ser altamente eficaces:
- Prácticas de relajación: Reducen la tensión somática y los pensamientos intrusivos, ayudando al paciente a desconectar antes de dormir.
- Terapia de control de estímulos: Busca asociar la cama exclusivamente con el acto de dormir. Esto incluye:
- Levantarse si no se concilia el sueño en 20 minutos.
- Regresar a la cama solo cuando se esté listo para dormir.
- Terapia de restricción del sueño: Limita el tiempo en cama para consolidar el sueño. Por ejemplo, si un paciente pasa 8 horas en cama pero solo duerme 5, se ajusta su tiempo en cama al tiempo real de sueño.
- Reducción intensiva del sueño: Una forma más estricta de restricción, donde el tiempo en cama se limita inicialmente a unas 5 horas, para luego ampliarse a medida que mejora la eficiencia del sueño.
- Terapia cognitivo-conductual (TCC): Ayuda al paciente a identificar y cambiar actitudes y pensamientos negativos sobre el sueño, abordando creencias que perpetúan el insomnio.
Estas estrategias han demostrado:
- Mejorar la eficiencia del sueño, aumentando la proporción de tiempo en cama dedicado realmente a dormir.
- Incrementar la calidad del sueño, reduciendo despertares nocturnos y pensamientos intrusivos.
Además, pueden ser utilizadas como tratamiento independiente o complementario a los agentes hipnóticos, especialmente en pacientes que no responden bien a la farmacoterapia.
Referencias
Stahl, S.M. and Muntner, N.. (2023) Psicofarmacología esencial de Stahl: bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas. 5th & #170; edn. Madrid: Aula Médica: UNED.