Introducción Terapias de tercera generación

Introducción

Pollack, Otto, Roy-Byrne, Copian, Rothbaum, Simón et al. (2008). La orientación cognitivo-conductual ha demostrado ya a lo largo de muchos años un grado de eficacia y efectividad realmente alto en el abordaje de diversos trastornos emocionales (depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, etc.), sin embargo, no es menos cierto que las presentaciones más complicadas, crónicas y refractarias al tratamiento de estos trastornos se han mostrado necesitadas de un enfoque terapéutico que permitiese obtener a los afectados una sensación de cambio, bienestar subjetivo y funcionalidad que el enfoque cognitivo-conductual tradicional no era capaz de conseguir.

Acercamientos terapéuticos como la Terapia de Conducta Dialéctica, la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Psicoterapia Analítica Funcional o la Terapia Cognitiva basada en Mindfulness, han expandido considerablemente los límites conceptuales de la terapia cognitivo-conductual tradicional, ofreciendo nuevas alternativas terapéuticas para problemas persistentes y resistentes a la terapia como son las recaídas recurrentes, las limitaciones en la funcionalidad o la pobre sensación de bienestar que acompaña a muchos pacientes.

Aunque la denominación de terapias de tercera generación puede resultar pretenciosa, no se trata de un cambio revolucionario ni radical en la forma de hacer Terapia de Conducta, sino de un viraje hacia aspectos quizá poco valorados u olvidados por ésta hasta hace bien poco. Elementos como la aceptación, la conciencia plena, la desactivación cognitiva, la dialéctica, los valores, la espiritualidad y las relaciones no son nuevos para la psicoterapia, la diferencia es que ahora son interpretados desde un nuevo entramado teórico sobre el que desarrolla la praxis de esta nueva generación de terapias de clara vocación empírica.

Terapias de tercera generación más influyentes y desarrolladas en la actualidad
• Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Hayes, 2004).
• Psicoterapia Analítico Funcional(FAP) (Kohlenberg y Tsai, 1987).
• Terapia Dialéctica Conductual (Linehan, 1993 a y b).
• Terapia Integral de Pareja (Jacobson y Christensen, 1996).
• Terapia de Activación Conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).
• Terapia Cognitiva con Base en Midnfulness (Segal, Teasdale y Williams, 2002 y 2004).
• Terapia Metacognitiva (Wells, 2000).

Fundamentos teóricos y principios básicos

Hayes et al. (1999); Luciano (2001); Pérez (2001); Wilson y Luciano (2002). Las variables de interés consideradas en las terapias de tercera generación conectan directamente con procesos relacionados con: la aceptación, los valores que guían la activación conductual (tanto del cliente como los del propio terapeuta), la propia terapia concebida dentro de una relación dialéctica, la atención al self, el contacto con el momento presente, la espiritualidad o la importancia concedida a la relación terapeuta-cliente.
Hayes (2004a y b). La tercera ola de la terapia conductual y cognitiva se muestra particularmente sensible al contexto y a las funciones del evento psicológico, y no tanto a su forma; de este modo tiende a enfatizar el papel de las estrategias de cambio contextúales y experienciales.

Las Terapias de Tercera Generación (TTG) fundamentan su actuación en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en términos interactivos, funcionales y contextúales. De esta forma, el trastorno no se encuentra dentro de la persona, sino que es la persona la que se encuentra en unas circunstancias o situación problemática. Estas terapias consideran que los trastornos psicológicos son posibilidades del ser humano, en tanto que no existe un déficit en el individuo que sea la causa de su trastorno, sino sólo problemas derivados de interaccionar con el contexto actual, a partir del contexto histórico. Merece la pena destacar la diferencia radical que supone este planteamiento en cuanto a las dos generaciones anteriores que adoptan un modelo de déficit, es decir, promulgan la existencia de una patología o disfunción psicológica a la base de los trastornos psicológicos, para cuya corrección desarrollan y aplican técnicas específicas. Estas dos generaciones asumen un modelo de salud mental internalista y mecanicista, que se traduce en la elaboración de protocolos de tratamiento altamente estructurados para intervenir sobre los elementos dañados que hay en los diferentes trastornos.

Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las terapias de tercera generación (TTC) son:

  • 👁️‍🗨️La aceptación. El abandono de la búsqueda permanente del bienestar (evitación experiencial) y, por tanto, la aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia vital normal.
  • 👁️‍🗨️La activación. Si la atención y recursos de la persona ya no se dirigen hacia la evitación de los síntoma, es posible promover un cambio conductual hacia la persecución de objetivos valiosos en la vida. En este tipo de terapias la eficacia no se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir de la clarificación de valores.

La actuación de la TTG no se centra en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados (especialmente la cognición o el pensamiento). En lugar de esto, focalizan su interés en la función psicológica de los eventos concretos, e intervienen alterando los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos.

El contextualismo funcional

Biglan y Hayes (1996). Desde la perspectiva del contextualismo funcional el análisis conductual es una ciencia natural de la conducta que persigue el desarrollo de un sistema organizado de reglas y conceptos verbales empíricamente derivados que permitan predecir e influenciar la conducta de forma precisa.
Hayes (2004). El seleccionismo implica un énfasis en el papel que el contexto histórico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y la función de una conducta en el contexto actual, énfasis que claramente refleja el criterio de verdad que maneja el contextualismo: la consecución del éxito en un determinado contexto, pues la verdad es situacional y pragmática.

El contextualismo funcional ha sido desarrollado como una filosofía de la ciencia y, específicamente, como las bases filosóficas del análisis conductual aplicado del conductismo radical. Es considerado, por tanto como el cimiento filosófico sobre el que se han construido los desarrollos terapéuticos conocidos como tercera generación. Sus asunciones básicas son:

  • Utiliza como metáfora raíz (concepción del mundo y acercamiento a la realidad) el acto-en-el-contexto.
  • Es especialmente sensible al papel del contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y función de un evento.
  • Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, es decir, la utilidad que tiene una explicación para controlar o influir en el comportamiento objeto del análisis.
  • Especifica las metas u objetivos científicos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmática.

En oposición con el paradigma mecanicista propio de generaciones anteriores de la TCC (especialmente el enfoque cognitivo) y del modelo médico de intervención en salud mental, el planteamiento contextual busca las variables externas que generan, en primera instancia, el comportamiento y controlan su probabilidad.

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👁️‍🗨️Diferencias básicas entre modelos. Tomado de Vargas-Mendoza (2006)

El enfoque del análisis conductual hacia los fenómenos psicológicos es calificado de seleccionista, en el sentido de que al igual que en la evolución de las especies las contingencias de supervivencia en un contexto dado seleccionaban los rasgos genéticos que sobrevivirían, en la conducta, las contingencias de reforzamiento en un contexto dado seleccionarán qué clases de respuestas persistirán (o serán probables) en ese individuo. Contextualismo y seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofía contextual.

Los análisis que permiten sólo la predicción se consideran incompletos. Según el contextualismo funcional este es precisamente el problema de los modelos que utilizan constructos hipotéticos y mediadores cognitivos (esquemas, estilos cognitivos, actitudes, expectativas, etc.) para explicar el comportamiento abierto, pues aunque pueden ser muy ajustados a la hora de predecir los eventos psicológicos, no son tan útiles para saber cómo influir o cambiar dichos eventos, por ejemplo, ¿Qué causó un error cognitivo? y ¿Cómo podemos cambiarlo? El funcionalismo contextual busca la contestación a estas cuestiones en el ambiente actual y en la historia de contingencias (relaciones con el contexto). La forma de cambiar o influir sobre la conducta abierta y encubierta es a través de la manipulación de variables ambientales, pues la explicación de que un evento mental (esquema mental) es causa de otro (error cognitivo) no aporta información sobre cómo cambiar el evento causal (Hayes, 2004).

Referencias

  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.

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