La Terapia Dialéctica Conductual (TDC)

Linehan (1993). Realiza una de las aportaciones importantes en el ámbito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular; La Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy).

Inicialmente la TDC fue diseñada como un tratamiento para pacientes con conducta parasuicida y suicida crónica, muchos de los cuales son diagnosticados con trastorno límite de personalidad (TLP). Linehan se había aproximado inicialmente a este problema mediante TCC tradicional, pero pronto identificó que el reto clínico que suponían estos pacientes requería de la integración de otro tipo de elementos terapéuticos. Partiendo de su trabajo previo con la terapia cognitivo conductual y de su entrenamiento en la práctica contemplativa y Zen, la autora añadió procedimientos de aceptación a la práctica de la TCC.

Terapia Dialéctica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialéctica de la naturaleza, la realidad y la conducta humana que tiene
como características:

• La interrelación que se da en la realidad (entendida como una totalidad).
• La oposición de fuerzas de distinto signo (tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas.
• El cambio o proceso, más que el contenido o la estructura, como naturaleza fundamental de la realidad.

El principio dialéctico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptación. Linehan considera que esta perspectiva dialéctica es esencial para entender el trastorno límite de la personalidad, pues el pensamiento, la conducta y las emociones dicotómicas y extremas características de este trastorno son fracasos dialécticos. La persona con TLP se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis. Estas polaridades dificultarían el progreso terapéutico y desde la posición dialéctica el terapeuta podría ofrecer ayuda para salir de ellas. Se puede afirmar que en los procesos terapéuticos son comunes las siguientes polaridades:

• La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar.
• La tensión que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace más competente.
• La confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades «el solo no puede» y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento.

NECESIDADES DE ACEEPTARSE A SÍ MISMO	NECESIDAD DE CAMBIAR
Hacerse más competente	Perder apoyo si se hace competente
Yo solo puedo	Yo solo no puedo y necesito ayuda

El terapeuta ofrecería la posibilidad de síntesis equilibrando la pretensión de que el paciente cambie, para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultáneamente apoya sus puntos fuertes, pero aceptando los débiles.

Fundamentos teóricos

Además de la perspectiva dialéctica, la TDC se apoya en la teoría biosocial del trastorno límite de la personalidad donde la vulnerabilidad emocional hace referencia a la alta sensibilidad e inestabilidad que presentan las personas con TLP frente a los estímulos emocionales negativos, manifestando una reactividad emocional de gran intensidad, con fácil activación de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan, y una recuperación muy lenta de la calma. En general, se puede asumir que la desregulación de las emociones tiene una base biológica, aunque no necesariamente hereditaria. En este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoria. El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes, puede producir una desadaptación seria en su vida adulta, pues no lograrían resolver los problemas de su vida, mostrando serias dificultades para afrontarlos.

Teniendo en cuenta estos déficits, las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duración de sus emociones negativas. Así, por ejemplo, la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida sería un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones. Otro ejemplo de los intentos de autorregulación emocional desadaptativos es la automutilación, y que según los pacientes con TLP tiene como función proporcionar una reducción de la ansiedad y otros estados emocionales negativos. Como consecuencia directa de la dificultad en regular las emociones se produce una marcada interferencia en las relaciones sociales, originando relaciones caóticas, basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (p.ej., ira, tristeza, etc.) que impiden la creación y el mantenimiento de relaciones estables.

Estructura y procedimiento de intervención de TDC

Linehan, Armstrong, Suarez, Alimón y Heard (1991). La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades.

Linehan (1993). El proceso de aceptación del paciente es esencial para el éxito de cualquier terapia, pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja específicamente y concienzudamente para que los pacientes se acepten a sí mismos y a su mundo tal cual es en este momento, teniendo en cuenta que no es una aceptación pasiva (resignada) sino comprometida totalmente con el cambio.

La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las TCC clásicas tales como, solución de problemas, exposición, formación de habilidades, gestión de contingencias y modificación cognitiva, uniéndolas al cultivo de la aceptación y la práctica de mindfulness, que se logra integrando prácticas espirituales y psicológicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidental. El programa se desarrolla en tres fases:

• Fase de Pretratamiento. Se establecen los límites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa. Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad característica de éste trastorno de la personalidad (TLP), los objetivos de esta fase son:
  1. La orientación del paciente hacia la terapia. En la orientación del paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visión general de lo que será el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida. Se explica también la teoría que está a la base del TLP y se informa del formato que seguirán las sesiones.
  2. El establecimiento de la relación terapéutica es muy importante pues se trata de cimentar la relación entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesión del grupo.
  3. Fijar las metas y los compromisos básicos para el buen funcionamiento de la terapia, explicitando las reglas de funcionamiento del programa para desentrañar cualquier idea errónea que puedan tener los participantes y también obtener su aprobación y firma del contrato de tratamiento.

Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes: • Los usuarios que abandonan la terapia quedan excluidos y no pueden volver a entrar en ella hasta que finalice. • Todos los usuarios tienen que seguir una terapia individual puesto que la TDC es un complemento a la terapia individual. • Los usuarios no pueden acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas o alcohol. • Los usuarios no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros clientes fuera de la sesión. • Los usuarios que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda. • La información obtenida durante las sesiones, así como los nombres de los usuarios, deben de ser confidenciales. • Los usuarios que van a llegar tarde a una sesión o faltar a ella, deben de llamar con antelación. • Los usuarios no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones de formación. • Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo terapéutico.

• Fase de Tratamiento. Se desarrolla en dos formatos:
  • FORMATO GRUPAL. Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duración, una vez a la semana, durante al menos un año. Los grupos están compuestos por un número de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas. En este formato se enseñan y entrenan habilidades básicas.
  • FORMATO INDIVIDUAL. Suele ser de una hora de duración, una vez por semana. En la terapia individual se trabaja la motivación y, junto con llamadas telefónicas de apoyo, se promueve la generalización de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente. Se incluye también como elemento muy importante la supervisión y el apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta. Los posibles problemas de estrés postraumático, frecuentes en estos pacientes, son tratados también de forma individual.

Durante la terapia individual se establece una jerarquía de metas que se trabajan a partir de la información ofrecida por el análisis funcional y de la estrategia general de solución de problemas. Estas metas son las siguientes: 1.- Reducir las conductas suicidas y parasuicidas. 2.- Reducir las conductas que interfieran con la terapia. 3.- Reducir las conductas que interfieran en la calidad de vida. 4.- Aumentar habilidades comportamentales.

• Fase de Postratamiento. incluye los grupos de auto-ayuda formados por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis. También se trabaja el establecimiento y consecución de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevención de recaídas.

Recursos clínicos

Para conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan una serie de técnicas terapéuticas que podemos agrupar en cinco categorías:

• Dialécticas. Componente esencial de la TDC.
• Nucleares. Componente esencial de la TDC. De especial importancia es la estrategia de validación, que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente, a pesar de ser desadaptativa, sea perfectamente comprensible y válida, aunque necesitada modificación.
• Estilísticas. Describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen término.
• De gestión de casos. Especifican cómo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que está inmerso el usuario.
• Integradoras. Se centran en cómo se deben manejar las situaciones problemáticas que surgen cuando se trabaja con el TLP (p.ej. conductas suicidas, conductas que interfieren con la terapia, etc.).

En la aplicación de todas ellas se desarrollan elementos importantes, tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relación con el paciente dentro del contexto. Durante la terapia en grupo, las habilidades que se entrenan son las siguientes:

• Habilidades de atención plena o mindfulness. El entrenamiento en estas tácticas es una condición para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades. Las técnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demás habilidades.
• Habilidades de tolerancia del malestar. Los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitación para aliviar el malestar y suelen hacerlo a través de conductas autolesivas, el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas, estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo), que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro. Con el objetivo de que puedan encontrar un significado al sufrimiento y tolerar las situaciones difíciles y dolorosas, sin añadir mayor malestar, el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias:
  • Estrategias de Distracción.
  • Acceso a estímulos positivos.
  • Mejorar el momento.
  • Pensar en los pros y los contras.
• Habilidades de regulación emocional. Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el núcleo problemático principal, las emociones. Para ello, los pacientes aprenden las siguientes habilidades con el fin de modular sus emociones:
  • Identificar y etiquetar las emociones. Se entrena no sólo a describir las emociones, sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar:
    • El evento que ha provocado la emoción (p. ej., una conversación con una compañera de trabajo).
    • La interpretación del evento que provocó la emoción (p. ej., esta compañera no me escucha, me está respondiendo mal, no me considera, etc.).
    • La experiencia de la sensación física de la emoción (p. ej., siento rabia y mucha alteración y ganas de pegarle).
    • Las conductas que expresan la emoción (p. ej., insulto, grito, etc.).
    • Los efectos secundarios de la emoción en otras áreas del funcionamiento (p. ej., no me relaciono, nadie me quiere, me siento muy mal, me corto un poco con una cuchilla, etc.).
  • Identificar obstáculos para el cambio emocional, aprendiendo a realizar análisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas.
  • Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de hábitos disfuncionales relacionados con la nutrición, el descanso, el ejercicio físico, el cuidado de la salud física y las actividades que aumenten la sensación de autoeficacia.
  • Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programación y realización de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto, medio y largo plazo.
• Habilidades de eficacia interpersonal. Las personas que padecen TLP tienen dificultad para manejar sus emociones en el contexto interpersonal aunque posean buenas habilidades y suelen vacilar entre evitar el conflicto o entrar en una confrontación intensa. El objetivo es enseñar a aplicar habilidades específicas de resolución de problemas interpersonales, sociales y de asertividad para modificar ambientes aversivos y obtener sus objetivos en los encuentros interpersonales.

Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehículo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades qué y habilidades cómo. Habilidades qué, la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una característica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de ánimo tan características del TLP, para modificarlo se proponen las siguientes habilidades:

• Observar, quiere decir atender a los hechos, emociones y otras respuestas conductuales sin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosas, ni prolongarlas cuando resultan placenteras. Se trata de tomar una perspectiva y diferenciar entre observar y el hecho en sí. Esto conecta con la filosofía de experimentar el momento sin intentar cambiar nada y vivirlo tal y como ocurre. Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan en la misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes.
• Describir: Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras, esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio. Por ejemplo, sentir miedo, no significa que necesariamente una situación sea amenazadora para la vida.
• Participar. Se trata de meterse de lleno en una actividad, identificarse con ella y activar una conducta espontánea y fluida. Es el objetivo final, después de la observación y la descripción.

Habilidades cómo. Estas habilidades consisten en detallar cómo se atiende, describe y se participa, sin juzgar, adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad.

• No juzgar: Consiste en adoptar una postura no evaluativa, las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demás en términos exageradamente positivos (idealización) o negativos (devaluación), por este motivo es importante dejar de juzgar y no añadir etiquetas. No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos.
• Centrarse en una sola cosa en cada momento: Se procura aprender a centrar la atención y la conciencia en la actividad que se está llevando a cabo en cada momento, sin dividir la atención entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos. Las personas con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atención en una sola cosa y suelen estar distraídas por preocupaciones del pasado y/o del futuro, con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial.
• Efectividad: Se trata de hacer lo necesario en cada situación particular. Los pacientes con TLP no suelen saber si pueden confiar en sus percepciones, juicios y decisiones por lo que no saben si sus acciones son correctas en el sentido de ir encaminadas a un objetivo práctico. Es, por tanto, muy importante que reduzcan la tendencia a estar más preocupados por lo que está bien, en lugar de hacer lo necesario.

Evidencia empírica de la TDC

Öst (2008). Meta-análisis en el que examinaba 13 estudios. Öst informó de tamaños del efecto grandes en las comparaciones de la TDC con grupos de control lista de espera, y de tamaños del efecto pequeños cuando la comparación se realizaba con grupos de tratamiento habitual o grupos de control activos. Además, la valoración metodológica realizada por el autor reveló que los ensayos clínicos con TDC eran menos rigurosos metodológicamente que un grupo de estudios equivalentes que utilizaban TCC.

Kliem, Kroger y Kosfelder (2010). Realizaron un meta-análisis en el que incluyeron tanto ECAs como ensayos no controlados y no aleatorizados, examinando el efecto global entre las mediciones pre-intervención y post-intervención para diversas medidas de resultados. Concretamente examinaron el tamaño del efecto específicamente para conducta suicida y autolesiones, efectividad a largo plazo y recaídas. Los autores informaron de tamaños del efecto pequeños cuando se examinaron únicamente los ECAs, para diversas condiciones de comparación. No obstante, la evaluación de la eficacia de la TDC al ser comparada con tratamientos específicos para TLP no ofreció diferencias significativas entre las distintas intervenciones. Los autores encontraron que los estudios clínicos incluidos tenían una calidad metodológica satisfactoria, pero llamaron la atención sobre el hecho de que solo uno de los ECAs no había sido realizado por el equipo de Linehan.

Stoffers, Vollm, Rucker, Timmer, Huband y Lieb (2012). La revisión sistemática sobre tratamientos psicológicos en TLP realizada únicamente con ECAs, mostró que la TDC superaba a los grupos de tratamiento habitual en las medidas de ira, conductas parasuicidas y funcionamiento general, con diferencias estadísticamente significativas y tamaños del efecto entre moderados y grandes. No se encontraron diferencias entre la TDC y los tratamientos habituales en la medida de aflicción. La calidad de la evidencia revisada fue heterogénea y categorizada entre baja y moderada. A partir de estos resultados los autores concluyen que la TDC es la opción psicoterapéutica que ha sido más investigada y que puede considerarse una opción útil para el tratamiento del TLP.

Dimidjian et al. (2016). El hecho de que no exista aún evidencia acerca del papel de cada uno de los componentes utilizados en esta terapia arroja dudas razonables acerca de si la TDC aporta ventajas adicionales sobre las terapias cognitivo conductuales de la segunda generación.

Lungu y Linchan (2016). Las posibilidades de aplicación del TDC a otros trastornos mentales más allá del TLP y los TCA, los desarrollos más recientes presentan la TDC como un enfoque transdiagnóstico recomendable y prometedor en un variado número de problemas cuya base es la desregulación emocional dado el carácter integrador y comprensivo de esta terapia.

Hasta el año 2004 se habían publicado quince estudios empíricos valorando los resultados de esta terapia, de los cuales solo siete cumplían los criterios de ensayos aleatorizados y controlados. Actualmente la Terapia Dialéctica Conductual es probablemente la forma de psicoterapia más utilizada para el TLP, aunque, como puede deducirse de los estudios meta-analíticos revisados, esta caracterización puede variar en función de las exigencias metodológicas que sean requeridas a los ensayos.

Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.