Las Donas

Las Donas

Teniendo en cuenta similitudes y diferencias se pueden agrupar en distintas categorías. Stephen Stahl los divide en “PINAS”, “DONAS”, “PIP” y “RIP”. Las “PINAS” y las “DONAS” tienen, como buenas moléculas atípicas, mayor afinidad por los receptores 5HT_2A que por D₂.

Risperidona

La risperidona tiene propiedades de antipsicótico atípico, especialmente a dosis menores, pero puede resultar más “convencional” a altas dosis en cuanto a que pueden darse SEP si la dosis es demasiado alta. La risperidona ha favorecido, por tanto, ciertos usos en la esquizofrenia y manía bipolar a dosis moderadas, pero también en otros estados en los que se pueden emplear dosis de antipsicóticos entre bajas y moderadas, como en el caso de niños y adolescentes con trastornos psicóticos.

Perfil farmacológico y de unión de la risperidona. Sus propiedades de antagonista Alfa-2 (?₂) podrían contribuir a una eficacia en depresión, pero esta puede disminuir por propiedades de antagonista a, simultáneas, lo que también puede contribuir a hipotensión ortostática y sedación. Como todos los antipsicóticos atípicos tratados en este capítulo, las propiedades de unión varían en gran medida con las distintas técnicas y de un laboratorio a otro; son constantemente revisadas y actualizadas.

Aunque “atípico” en términos de SEP reducidos a dosis bajas, la risperidona sí aumenta los niveles de prolactina, incluso a bajas dosis. La risperidona tienen un riesgo moderado de aumento de peso y dislipidemia. El aumento de peso puede ser especialmente un problema en niños.

Paliperidona

La paliperidona también es conocido como 9-hidroxirisperidona, y es un antipsicótico atípico con antagonismo de 5HT_2A y D₂ .

Perfil farmacológico y de unión de la paliperidona. La paliperidona es el metabolito activo de la risperidona. Sin embargo, una diferencia farmacocinética es que la paliperidona no es metabolizada hepáticamente; su eliminación se basa en la excreción urinaria y por eso tiene menos interacciones farmacocinéticas. Otra diferencia farmacocinética es que la forma oral de la paliperidona se presenta con una formulación de liberación prolongada, que la risperidona no tiene, y esto en realidad modifica algunas de las características clínicas de la paliperidona respecto a la risperidona; se trata de un hecho que no siempre se reconoce bien y puede dar lugar a una infra- dosificación de la paliperidona oral. La liberación prolongada oral significa que la paliperidona solo necesita ser administrada una vez al día, mientras que la risperidona, especialmente cuando se inicia el tratamiento y especialmente en niños o ancianos, podría requerir una administración de dos veces al día para evitar sedación y ortostasis.

A pesar de las características similares de unión a receptor de la paliperidona y la risperidona, la paliperidona tiende a ser más tolerable, con menos sedación, menos ortostasis y menos SEP. La paliperidona puede producir aumento de peso, resistencia a la insulina y diabetes relacionados con su uso así como elevaciones de prolactina en plasma, en gran medida el mismo riesgo que la risperidona.

1 mg de paliperidona no es igual a 1 mg de risperidona. Un error común es comenzar administrando a los pacientes 3 mg de paliperidona, asumiendo incorrectamente que requiere ajuste al alza como risperidona y que 3 mg de paliperidona es más o menos lo mismo que 3 mg de risperidona. En realidad, 6 mg de paliperidona es mejor dosis de inicio y generalmente es mejor tolerada. Un aumento a 9 mg empezando la segunda semana de tratamiento en el día 8, o incluso hasta 12 mg empezando la tercera semana de tratamiento en el día 15, puede dar lugar a una eficacia óptima para la paliperidona.

Ziprasidona

La principal característica diferenciadora de la ziprasidona es su escasa o ninguna propensión al aumento de peso, a pesar de sus moderadas acciones antagonistas 5HT_2C y H₁. Además, parece haber poca asociación de la ziprasidona con la dislipidemia, elevación de triglicéridos en ayunas, o resistencia a la insulina. De hecho, cuando los pacientes que han desarrollado aumento de peso y dislipidemia por antipsicóticos de alto riesgo son cambiados a ziprasidona.

Perfil farmacológico y de unión de la ziprasidona. Este compuesto no parece tener las acciones farmacológicas relacionadas con aumento de peso y un mayor riesgo cardiometabólico como aumento de los niveles en plasma de triglicéridos en ayunas o aumento de la resistencia a la insulina. La ziprasidona tampoco tiene muchas de las propiedades farmacológicas relacionadas con sedación significativa. Como en todos los antipsicóticos atípicos tratados en este capítulo, las propiedades de unión varían en gran medida con las distintas técnicas y de un laboratorio a otro; son constantemente revisadas y actualizadas.

La ziprasidona es inusual también por su modo de dosificación, concretamente dos veces al día y con comida. Si no se administra con una comida de unas 500 calorías puede darse una menor absorción oral hasta la mitad y una eficacia inconsistente.

Las primeras preocupaciones sobre una peligrosa prolongación del intervalo QTc por ziprasidona ahora carecen de justificación. A diferencia de la iloperidona, la zotepina, el sertindol y la amisulprida, la ziprasidona no causa prolongación del QTc dependiente de la dosis y hay pocos fármacos con potencial para aumentar los niveles plasmáticos de ziprasidona. Cualquier antipsicótico que prolongue el intervalo QTc (y esto incluye varios antipsicóticos convencionales y atípico) debe administrarse con precaución en pacientes que reciban otros fármacos que prolonguen el intervalo QTc, pero generalmente no se recomiendan ECGs de rutina.

iloperidona

La iloperidona es uno de los antipsicóticos atípicos más recientes con propiedades antagonistas 5HT_2A-D₂. Sus propiedades clínicas más distintivas incluyen un muy bajo nivel de SEP, un bajo nivel de dislipidemia y un nivel de aumento de peso moderado.

Perfil farmacológico y de unión de la iloperidona. Entre los antipsicóticos atípicos, la iloperidona tiene uno de los perfiles de unión farmacológica más simples y se acerca a un antagonista de serotonina-dopamina (SDA). Sus otras propiedades farmacológicas prominentes se basan en su potente antagonismo ?₁, que podría ser responsable del riesgo de hipotensión ortostática, pero también podría contribuir a su bajo riesgo de SEP.

Aunque la iloperidona tiene una vida media de 18 a 33 horas que teóricamente admite una dosificación de una vez al día, generalmente se dosifica dos veces al día y se ajusta a lo largo de varios días al inicio para evitar la ortostasis y la sedación. Una dosificación lenta puede retrasar la aparición de los efectos antipsicóticos, por lo que la iloperidona se suele usar como agente de cambio en situaciones sin carácter urgente.

La iloperidona presenta prolongación del QTc dosis dependiente. Puede darse aumento de peso moderado con iloperidona pero una baja incidencia de dislipidemia.

Lurasidona

La lurasidona es uno de los antipsicóticos atípicos más nuevos con propiedades antagonistas 5HT_2A-D₂. Este compuesto presenta alta afinidad a receptores 5HT₇ y 5HT_2A. Es un antipsicótico efectivo generalmente sin sedación (especialmente si se dosifica por la noche) y junto con la ziprasidona y el aripiprazol, tiene poco o ningún aumento de peso o dislipidemia. De hecho, al igual que estos otros fármacos, cuando un paciente es cambiado a lurasidona desde un agente anterior relacionado con aumento de peso y dislipidemia, esos efectos secundarios pueden dar marcha atrás.

Perfil farmacológico y de unión de la lurasidona. Entre los antipsicóticos atípicos, la lurasidona tiene un perfil farmacológico relativamente simple. Se une con más potencia al receptor D₄, cuyos efectos aún no se comprenden bien y al receptor 5HT₇, lo que podría contribuir a su eficacia sobre el humor, síntomas cognitivos y sueño.

Para el paciente habitual, existe poca o ninguna sedación, por lo que la dosis inicial de 40 mg es una dosis antipsicótica efectiva, aunque hay estudios que sugieren que para una eficacia máxima a largo plazo, pueden ser útiles dosis de hasta 160 mg al día en algunos pacientes y en ciertos casos podría ser más efectivo que algunos otros antipsicóticos. Pueden darse SEP moderados con la lurasidona, pero esto se reduce si la lurasidona es administrada por la noche. Al igual que la ziprasidona, la absorción de lurasidona es mucho mayor cuando se toma con 500 calorías de comida (recomendado para obtener resultados consistentes. No hay prolongación del QTc. Ensayos clínicos a gran escala muestran una sólida eficacia antidepresiva en depresión bipolar, y además hay ensayos en marcha sobre depresión mixta (depresión con síntomas subsindrómicos de manía).

Los efectos antidepresivos potenciales de antagonismo 5HT serían teóricamente relevantes para varios antipsicóticos atípicos incluyendo la lurasidona.

La estimulación cortical del receptor ?₁ podría reducir la liberación de dopamina.

• (1) Las proyecciones noradrenergicas del locus coeruleus al córtex establecen la sinapsis con las neuronas piramidales glutamatérgicas, donde la norepinefrina se une a receptores en en la neurona glutamatérgica cortical.
• (2) Esto produce liberación de glutamato en el tallo cerebral, que a su vez produce liberación de GABA en la subswntia nigra, inhibiendo las neuronas dopaminérgicas y disminuyendo así la liberación de dopamina en el estriado (indicado mediante el borde punteado de la neurona dopaminérgica).

El bloqueo de receptores ?₁ corticales podría aumentar la liberación de dopamina.

• (1) Cuando los receptores a, de las neuronas piramidales glutamatérgicas son bloqueados, esto inactiva la neurona glutamatérgica (indicado mediante el borde punteado la neurona glutamatérgica).
• (2) La liberación de glutamato en el tallo cerebral es, por tanto, reducida y no estimula la liberación GABA (indicado mediante el borde punteado de la neurona GABA). Sin entrada inhibitoria desde GABA, las neuronas dopaminérgicas que se proyectan desde la substantio nigra al estriado son activadas y la dopamina es así liberada.

REFERENCIAS

• Stahl, S., & Muntner, N. (2016). Psicofarmacología esencial de Stahl : Bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas (4ª ed.; Ed. especial para alumnos de la UNED. ed., Aula Médica Formación en Salud). Madrid: Aula Médica.
• PowerPoint Profesora Alicia Ferrer Vadell
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