D E M O C R A T O P I A

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Los trastornos disociativos en las clasificaciones internacionales

Malhotra y Gupta, 2018). La CIE-11 ha tenido en cuenta las conceptualizaciones neurobiológicas recientes para formular las categorías diagnósticas de los trastornos disociativos, pero todavía refiere, en parte, el concepto histórico de disociación.

La CIE 11 (OMS 2019) propone una nueva categoría específica para los «Trastornos disociativos». Esta propuesta implica eliminar la categoría previa de «Trastornos neuróticos, somatomorfos y con relación al estrés», en la que antes estaban incluidos hasta la edición anterior. Esta nueva versión de la CIE incorpora cambios importantes en relación a la anterior, separando los trastornos disociativos de la sintomatología exclusivamente somática y de los que se relacionan con la percepción del individuo y el entorno. Se eliminan los conceptos de «conversión» y «personalidad múltiple». El primero se reemplaza por «Trastorno disociativo del movimiento, la sensación o la cognición» y el segundo por «Trastorno de identidad disociativo». Este último se desdobla en dos diagnósticos distintos: total y parcial.

En el DSM-5 (APA, 2013), también hay algunos cambios importantes respecto a la versión anterior. La fuga psicógena (actualmente fuga disociativa) se integra como una subcategoría o subtipo del «Trastorno de amnesia disociativa». También se ha creado la categoría «Otro trastorno disociativo especificado», que es el equivalente al trastorno de identidad disociativo parcial de la CIE-11.

Diagnóstico y características clínicas

En muchos trastornos disociativos, las situaciones no se experimentan como una sucesión continua de hechos y no se perciben desde un sentimiento de continuidad de la conciencia. En su lugar, se conforman memorias aisladas, fragmentos de experiencia que no se integran con otros procesos mentales. La fragmentación puede consistir en ciertas partes de memorias, como emociones, sensaciones, tendencias de acción o efectos que no se pueden asimilar. Alrededor de estos elementos, pueden organizarse procesos mentales complejos que constituyen la base de la compartimentalización (partes disociativas). Estos trastornos pueden darse de forma súbita o gradual, transitoria o crónica.

Aunque hay diferencias en la presentación clínica de los distintos trastornos que se incluyen en este grupo, comparten un conjunto de síntomas que pueden considerarse transdiagnósticos. Cardeña y Carlson (2011) resumen sus características comunes en tres áreas:

  • Una pérdida de continuidad en la experiencia subjetiva con intrusiones involuntarias y no deseadas en la conciencia y en la conducta.
  • Una incapacidad para acceder a la información o para controlar funciones mentales manifestada mediante síntomas como lapsos en la conciencia, la memoria o la identificación del sí-mismo, que suelen estar sujetos a dicho control.
  • Una sensación de desconexión experiencial que puede incluir una distorsión perceptiva respecto al sí-mismo o al entorno.

Steinberg y Schnall (2000) han descrito cinco ámbitos presentes en la disociación: amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de identidad. Estos dominios pueden agruparse en tres grandes áreas:

  • Alteraciones de la memoria: memorias intrusivas, conductas no recordadas, amnesia biográfica y lagunas de memoria.
  • Alteraciones perceptivas: distanciamiento perceptivo, emocional, de la conducta y del cuerpo (despersonalización), distanciamiento de la realidad (desrealización). Aparte del distanciamiento, se produce una alteración cualitativa de la percepción con sensación de extrañeza o de no pertenencia de los procesos mentales y de las conductas.
  • Alteraciones de la identidad/autoconciencia: intrusiones ego-distónicas en forma de pensamientos, emociones o voces que no se sienten como propias, alteración del sentido de agencia (sentir que no es uno mismo el que gestiona los procesos mentales o conductas), sentirse controlado por una fuerza ajena o tener la percepción de distintas identidades sin una sensación integrada de conciencia.

Schimmenti y Sar (2019) proponen que los síntomas de un trastorno disociativo pueden dividirse en dos categorías: los que se manifiestan en el mundo interno y los que se manifiestan en el mundo externo, llamados procesos disociativos intrafensivos y extrafensivos, respectivamente.

En la evaluación clínica del paciente, es importante identificar ciertos aspectos que requieren una evaluación específica para un diagnóstico preciso del trastorno disociativo. A continuación se presenta una lista de elementos que podrían indicar la presencia de este trastorno. Si se observan durante la evaluación clínica, es probable que el trauma actual esté asociado con la disociación, lo que sugiere la necesidad de una evaluación clínica más exhaustiva y centrada en la disociación en sí misma (Temple, 2019):

  • Amnesia total o parcial relacionada con la historia personal de la infancia y adolescencia.
  • Múltiples diagnósticos psiquiátricos diferentes a lo largo del tiempo y diferentes perfiles de síntomas (por ejemplo, psicótico, afectivo, trastorno de personalidad).
  • Amnesia relacionada con conversaciones, aspectos de la vida y comportamiento, como el daño autoinfligido.
  • Aparente resistencia de cualquier trastorno mental a mejorar con los tratamientos estándar.
  • Trastorno límite de la personalidad con graves autolesiones y sin respuesta a la terapia dialéctico-comportamental.
  • Aparición reciente de síntomas en la edad adulta, en particular, conductas de riesgo y un aparente «trastorno de personalidad» después de una trayectoria previa de buenos niveles de funcionamiento.

Características clínicas y curso evolutivo

Trastorno de identidad disociativo (TID)
Ellenberger (1971). Las personalidades pueden presentarse de forma simultanea o de forma sucesiva. Las distintas personalidades podrían relacionarse entre sí, simétrica o asimétricamente: en términos de conocimiento mutuo, ser mutuamente amnésicas, amnesia unidireccional, o en algunos casos haber co-consciencia.
👁️‍🗨️Criterios para el diagnóstico del Trastorno de identidad disociativo según el DSM-5 (APA, 2013)
Criterio A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos, que se puede describir en algunas culturas como una experiencia de posesión. La perturbación de la identidad implica una discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de la entidad, acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y síntomas pueden ser observados por parte de otras personas o comunicados por el individuo.
Criterio B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o sucesos traumáticos incompatibles con el olvido ordinario.
Criterio C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterio D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.

Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse con la presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.
Criterio E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., laguna mental o comportamiento caótico durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).

El trastorno antes conocido como trastorno de personalidad múltiple se caracteriza por la coexistencia en una misma persona de dos o más identidades distintas o estados de personalidad bien definidos, cada uno con sus patrones relativamente constantes de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y sobre el yo. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad toman el control de la conducta de la persona de manera recurrente. Esta perturbación de la identidad se asocia con una disminución importante del sentimiento del sí mismo o de la propia identidad, junto con alteraciones del afecto, el comportamiento, la memoria, la percepción, la cognición y el funcionamiento sensorio-motor. Además, el sujeto manifiesta una incapacidad recurrente para recordar acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o sucesos traumáticos, que es demasiado extensa para ser explicada por el olvido ordinario. Esta perturbación de la identidad puede ser descrita en algunas culturas como una experiencia de posesión, pero en el caso del TID, la alteración no es parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada (APA, 2013).

El TID está íntimamente ligado a experiencias infantiles traumáticas, y los sujetos suelen haber padecido múltiples e importantes tipos de maltrato interpersonal en la infancia y en la vida adulta. Suelen también presentar patrones conductuales repetitivos de relaciones que implican abuso físico y sexual (APA, 2013).

La transición de una identidad a otra es, frecuentemente, repentina. En muchos casos, el estrés genera el cambio a otra identidad, generalmente asociada a alguna situación conflictiva o angustiosa para el paciente, aunque también puede cambiar de una identidad a otra de manera gradual. Los comportamientos normalmente asociados al cambio de estado suelen ser el parpadeo rápido, cambios faciales, cambios de voz o conducta, o interrupción del curso normal del pensamiento.

La personalidad original o verdadera suele mostrarse más sumisa, manteniendo el nombre real del paciente, y suele ser más pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Habitualmente, hay otras personalidades que se enfrentan a los problemas más conflictivamente: estas identidades alternantes poseen normalmente rasgos que contrastan con la identidad primaria, por ejemplo, hostilidad, agresividad, dominancia, etc.

Entre las características clínicas más habituales del Trastorno de Identidad Disociativo (TID), se encuentran las siguientes (APA, 2013):

  1. Alteraciones de la memoria: amnesia acerca de episodios o épocas amplias de la vida del paciente.
  2. Cada identidad parece tener su propia configuración de memoria, de manera que el sujeto presenta dificultades importantes para recordar información personal relevante. Muchos pacientes pueden presentar confabulación para cubrir sus dificultades al recordar, haciendo así que la amnesia no sea evidente sin una exploración minuciosa. A veces, una identidad que no esté actuando puede llegar a la conciencia, por ejemplo, mediante alteraciones perceptivas visuales o auditivas, como una voz que da instrucciones.
  3. Síntomas depresivos: una o varias de las personalidades suelen presentar síntomas depresivos, siendo frecuente la culpa.
  4. Ideación suicida: existe gran malestar, pudiendo con frecuencia sentir deseos de morir como forma de paliar su sufrimiento, pudiendo llevar a cabo intentos autolíticos.
  5. Clínica de ansiedad: en diversas formas, tales como ansiedad generalizada, crisis de ansiedad y clínica de estrés postraumático (pesadillas, flashbacks…).
  6. Comportamientos agresivos: alguna de las personalidades suele mostrarse agresiva, bien hacia sí misma o hacia otra de sus personalidades, con lo que pueden darse autoagresiones. También pueden ser impulsivos y agresivos hacia otros (p. ej., por miedo a ser dañados por otros).
  7. Somatizaciones: el malestar puede manifestarse también con somatizaciones, tales como convulsiones, síntomas de conversión (cegueras sin causa orgánica, etc.), y dolores físicos.
  8. El curso suele ser fluctuante y tiende a ser crónico y recurrente. Estos pacientes habitualmente son diagnosticados varios años después de la aparición de los primeros síntomas.
  9. Por último, el TID puede surgir en cualquier etapa evolutiva (desde la infancia a la vejez), aunque la clínica en los niños y adolescentes presenta algunas diferencias en sus manifestaciones: por ejemplo, los niños no suelen presentar cambios de identidad, sino solapamientos o interferencias entre los estados mentales, con síntomas relacionados con las interrupciones de la experiencia (APA, 2013).

En la CIE-11, se distingue entre el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de identidad disociativo parcial. Ambos trastornos comparten la definición principal de ser una disrupción de la identidad en la que una persona experimenta dos o más personalidades distintas con su propio patrón de percepción del mundo y su relación consigo misma. Sin embargo, hay una diferencia importante entre ellos: en el primer caso, una de las personalidades es dominante y funciona normalmente durante el día, aunque se ve interrumpida por intrusiones disociativas de la personalidad no dominante. En cambio, en el segundo caso, las personalidades no dominantes no tienen un control ejecutivo recurrente, aunque existen episodios transitorios ocasionales en los que sí lo tienen. Además, se destaca en esta segunda categoría la presencia de amnesia durante los episodios disociativos, la cual suele ser breve y relacionada con una respuesta a emociones intensas, episodios de autolesiones o al revivir recuerdos traumáticos. Este trastorno está más frecuentemente relacionado con una historia de trauma en la vida de la persona, incluyendo abuso físico, emocional o sexual (OMS, 2019).

Trastorno de despersonalización/desrealización
👁️‍🗨️Criterios para el diagnóstico del Trastorno de despersonalización/desrealización según el DSM-5 (APA, 2013)
Criterio A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas:

Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento, o de ser un observador externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (p. ej., alteraciones de la percepción, sentido distorsionado del tiempo, irrealidad o ausencia del yo y embotamiento emocional y/o físico).
Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al entorno (p. ej., las personas o los objetos se experimentan como irreales, como en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).
Criterio B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealización, las pruebas de realidad se mantienen intactas.
Criterio C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterio D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) u otra afección médica (p. ej., epilepsia).
Criterio E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como la esquizofrenia, el trastorno de pánico, el trastorno de depresión mayor, el trastorno de estrés agudo, el trastorno de estrés postraumático u otro trastorno disociativo.

La despersonalización se refiere a la sensación de extrañeza que experimenta una persona, como si estuviera funcionando en «modo automático», observándose a sí misma desde fuera o desconectada de su cuerpo. Por otro lado, en la desrealización, la persona percibe su entorno como extraño y a las personas conocidas como desconocidas. Ambas manifestaciones pueden ser experimentadas por la población normal, sin que sea necesario el diagnóstico de un trastorno. Sin embargo, cuando se trata de una alteración patológica, puede afectar gravemente la vida de la persona y causarle malestar profundo.

El trastorno de despersonalización/desrealización se caracteriza por experiencias persistentes o recurrentes de estas sensaciones. En la despersonalización, la persona siente que está separada de sí misma y puede tener la sensación de ser un observador externo de sus pensamientos, sentimientos, sensaciones, cuerpo y acciones. En la desrealización, la persona experimenta irrealidad o distanciamiento con respecto al entorno.

Estas sensaciones pueden hacer que la persona se sienta como si estuviera viviendo en un sueño o en una película, y pueden llevar a pensar que el entorno y las personas son inanimadas o artificiales. A pesar de esto, la persona conserva el sentido de la realidad y es consciente de que estos sentimientos no se corresponden con ningún cambio real.

El trastorno de despersonalización/desrealización está compuesto por varios factores, incluyendo experiencias corporales anómalas, entumecimiento físico o emocional y distorsiones temporales con memoria subjetiva anómala. Los sujetos con este trastorno pueden presentar dificultades para describir su clínica y pueden llegar a pensar que están locos. También pueden experimentar ansiedad, depresión, rumiación cognitiva y clínica somática.

Este trastorno suele aparecer en la edad adulta, aunque puede surgir desde la infancia o adolescencia. La edad media de inicio se sitúa en los 16 años, siendo infrecuente su aparición a partir de los 40 años. El inicio puede ser extremadamente repentino o gradual. El inicio puede ser repentino o gradual, y el curso suele ser crónico. La duración de los episodios puede ser breve o prolongada y su aparición puede estar relacionada con un evento traumático.

Amnesia disociativa (incluyendo fuga disociativa)
👁️‍🗨️Criterios para el diagnóstico de Amnesia disociativa según el DSM-5 (APA, 2013)
Criterio A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es incompatible con el olvido ordinario.

Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de veces en amnesia localizada o selectiva de un suceso o sucesos específicos, o amnesia generalizada de la identidad y la historia de vida.
Criterio B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterio C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., alcohol u otra droga, un medicamento) u otra afección neurológica o médica (p. ej., epilepsia parcial compleja, amnesia general transitoria, secuelas de una contusión craneal/traumatismo cerebral, otra afección neurológica).
Criterio D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de identidad disociativo, un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés agudo, un trastorno de síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve.
Especificar si:
Con fuga disociativa: Deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo desorientado que se asocia a amnesia de la identidad o por otra información autobiográfica
importante.

La modalidad de amnesia descrita en el DSM-5 se caracteriza por la presencia de uno o varios episodios en los que el sujeto es incapaz de recordar información personal y autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que no puede ser explicada por el olvido normal. Esta modalidad afecta a la memoria episódica explícita, pero la memoria episódica implícita, la memoria semántica y de procedimientos suelen permanecer intactas, por lo que no afecta a la red de memoria ligada a las habilidades sociales o laborales ni al lenguaje. Por lo general, tiende a ser retrógrada y selectiva sobre acontecimientos con una alta carga emocional para el paciente.

La duración de la pérdida de memoria puede variar desde minutos hasta años o décadas, y algunos pacientes pueden recuperar la información olvidada rápidamente, mientras que otros la recuperan gradualmente o experimentan dificultades para recordar durante largos periodos de tiempo. Es común que estas personas desconozcan sus problemas de memoria o solo sean parcialmente conscientes de ellos. Se sabe que quienes han experimentado un episodio de amnesia disociativa tienen una mayor predisposición a presentar futuros episodios después de sucesos vitales estresantes o traumáticos.

La amnesia disociativa puede presentarse en varias modalidades o subtipos:

  • Localizada. Es la forma más común y se refiere a la dificultad para recordar los acontecimientos ocurridos durante un periodo específico de tiempo, generalmente después de un trauma o delito violento.
  • Selectiva. Cumple los mismos criterios que la localizada, pero existe un recuerdo parcial de los hechos ocurridos durante el periodo de tiempo ligado al olvido. La amnesia generalizada implica una pérdida completa de memoria del pasado del sujeto y es infrecuente.
  • Continua. Se refiere a una pérdida de memoria vinculada desde un momento concreto del pasado hasta el presente, incluyéndolo.
  • Sistematizada. Afecta solo a acontecimientos específicos y al material relacionado con ellos, y suele estar vinculada al olvido de ciertos tipos de información, como los recuerdos vinculados a una persona que abusó del paciente en su infancia.

Entre los síntomas que suelen acompañar a las personas con amnesia disociativa se encuentran los flashbacks disociativos, la autolesión, los intentos de suicidio y otras conductas de alto riesgo, además de los síntomas depresivos, sexuales, auto-hipnóticos y de despersonalización. La amnesia disociativa puede surgir en cualquier momento evolutivo, aunque en los menores es más difícil de evaluar.

Fuga disociativa
De Rezende et al. (2011). La duración del episodio es variable, desde horas a semanas. El curso, por lo general, implica episodios (muchas veces únicos) con remisión espontánea.

En las ediciones anteriores del DSM, la fuga disociativa era considerada como un diagnóstico específico, sin embargo, en el DSM-5 se incluye como un aspecto dentro del diagnóstico más general de amnesia disociativa (APA, 2013). Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia que lleva a la persona a alejarse del entorno habitual, con amnesia posterior del periodo de fuga. Se manifiesta como un viaje inesperado y repentino fuera de casa o del lugar de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado y confusión acerca de la identidad personal o la asunción de una nueva identidad (parcial o completa).

Aunque la fuga disociativa es poco común en personas con amnesia disociativa, es frecuente en aquellas con trastorno de identidad disociativo (APA, 2013). La persona escapa física y mentalmente, deambulando aparentemente con un propósito y vagando desorientadamente, asociado a la amnesia de la identidad o de otra información autobiográfica importante. Suelen ser más frecuentes en adultos y los episodios de fuga suelen estar desencadenados por experiencias vitales altamente traumáticas y estresantes para el sujeto. La duración del episodio varía, desde horas hasta semanas. Por lo general, el curso implica episodios, a menudo únicos, con remisión espontánea. En la misma línea, la CIE-11 presenta la fuga disociativa como una característica que puede o no estar presente dentro de la categoría de amnesia disociativa, describiéndola como una pérdida del sentido de la identidad personal que lleva a la persona a viajar repentinamente lejos de su entorno habitual durante un período de tiempo, pudiendo asumir una nueva identidad.

Aunque no es común que el sujeto tenga que asumir una nueva identidad durante la fuga, si esto ocurre, podría ser debido a su prolongada duración, el sujeto creará nuevos elementos que le ayuden a definirse e identificarse personalmente, tales como darse un nuevo nombre, instalarse en una nueva residencia y desempeñar actividades sociales y laborales integradas. A veces, esta nueva identidad es más desinhibida que la original, pero en ocasiones es más tranquila y prosaica. En cuanto al funcionamiento de la memoria durante los episodios de fuga, se manifiesta en dos aspectos:

  • Memoria autobiográfica (episódica): durante el estado de fuga, hay amnesia retrógrada para los acontecimientos premórbidos, es decir, que la persona no recuerda los acontecimientos anteriores al estado de fuga. Cuando la fuga remite, pueden manifestar amnesia retrógrada localizada, total o parcial/selectiva, para los hechos ocurridos durante el estado de fuga y del acontecimiento traumático que motivó la fuga.
  • Memoria semántica: suele estar preservada, excepto por alguna información semántica relacionada con la identidad personal (por ejemplo, el nombre, la fecha de nacimiento, el nombre de los familiares, etc.).
Otro trastorno disociativo especificado y no especificado
👁️‍🗨️Criterios para el diagnóstico de Otro trastorno disociativo especificado según el DSM-5 (APA, 2013)
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disociativo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos disociativos. La categoría de otro trastorno disociativo especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno disociativo específico. Esto se hace registrando «otro trastorno disociativo especificado», seguido del motivo específico (p. ej., «trance disociativo»).

Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación «otro especificado» son los siguientes:

Síndromes crónicos y recurrentes de síntomas disociativos mixtos: Esta categoría incluye el trastorno de identidad asociado a interrupciones no demasiado intensas del sentido del yo y del sentido de la entidad, o alteraciones de la identidad o episodios de posesión en un individuo que refiere amnesia no disociativa.
Alteración de la identidad debida a persuasión coercitiva prolongada e intensa: Los individuos que han estado sometidos a persuasión coercitiva intensa (p. ej., lavado de cerebro, reforma de las ideas, adoctrinamiento durante el cautiverio, tortura, encarcelamiento político prolongado, reclutamiento por sectas/cultos religiosos o por organizaciones criminales) pueden presentar cambios prolongados de su identidad o duda consciente acerca de su identidad.
Reacciones disociativas agudas a sucesos estresantes: Esta categoría se aplica a afecciones agudas transitorias que duran por lo general menos de un mes y, en ocasiones, solamente unas horas o días. Estas afecciones se caracterizan por la presencia de limitación de la consciencia, despersonalización, desrealización, alteraciones de la percepción (p. ej., lentitud del tiempo, macropsia), microamnesias, estupor transitorio, y/o alteraciones del funcionamiento sensitivo-motor (p. ej., analgesia, parálisis).
Trance disociativo: Esta afección se caracteriza por la reducción aguda o la pérdida completa de la consciencia del entorno inmediato que se manifiesta como apatía o insensibilidad intensa a los estímulos del entorno. La apatía puede ir acompañada de comportamientos estereotipados mínimos (p. ej., movimientos de los dedos) de los que el individuo no es consciente y/o que no controla, así como de parálisis transitoria o pérdida de la consciencia. La alteración no es una parte normal de ninguna práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.
👁️‍🗨️Criterios para el diagnóstico del Trastorno disociativo no especificado según el DSM-5 (APA, 2013)
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disociativo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos disociativos. La categoría del trastorno disociativo no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno disociativo específico, e incluye presentaciones para las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias).
Trastorno de trance y trastorno de trance y posesión

La CIE-11 incluye dos categorías diagnósticas para brindar un espacio específico a las experiencias disociativas particulares. En la definición del trastorno de trance (OMS, 2019), se menciona una pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno, excluyendo los estados de trance relacionados con psicosis o personalidad múltiple. Solo se incluyen estados de trance involuntarios o no deseados que interfieren en la actividad diaria y ocurren fuera de ceremonias religiosas o culturales aceptadas. Además, se indica que no se debe utilizar esta categoría si la experiencia puede estar relacionada con trastornos somáticos o intoxicación por sustancias.

En la definición de trastorno de trance y posesión en la CIE-11 (CMS, 2019), se describe la experiencia como una pérdida temporal del sentido de la identidad personal que es reemplazada por una «posesión» de identidad externa. La persona experimenta acciones que son controladas por el agente poseedor. Los episodios deben ser recurrentes o durar varios días para ser diagnosticados, y la experiencia es involuntaria y no deseada y no es aceptada por la comunidad cultural o religiosa. También se destaca la importancia de no ser exclusivamente un trastorno disociativo y no ser explicado por otro trastorno o estar relacionado con trastornos somáticos o intoxicación por sustancias. El trastorno de trance de posesión se diferencia de la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo por la ausencia de otros tipos de síntomas psicóticos.

Es importante diferenciar estos trastornos del trastorno de estrés postraumático y el trastorno de estrés postraumático complejo, que también pueden incluir estados disociativos similares al trance. Estos episodios generalmente no son controlados voluntariamente por la persona y se limitan a episodios de reexperimentación en el contexto de TEPT o TEPT complejo, por lo que un diagnóstico adicional de trastorno de trance no sería apropiado.

Finalmente, se destaca la diferencia de estos trastornos con la epilepsia y el delirio. Las personas con trastorno de trance o trastorno de trance de posesión pueden presentar características similares a convulsiones parciales complejas, pero tienen un EEG normal incluso durante los episodios. Los episodios de trance de posesión suelen ser más complejos que los observados durante los episodios ictales. A diferencia del trastorno de trance o trastorno de trance de posesión, el delirio es característico (OMS, 2019).

El trastorno de trance y el trastorno de trance y posesión son dos trastornos disociativos distintos pero relacionados. La principal diferencia entre ellos es que en el trastorno de trance hay una pérdida temporal del sentido de la identidad personal, mientras que en el trastorno de trance y posesión, la persona experimenta una «posesión» de identidad externa, en la que sus acciones son controladas por un agente poseedor. Además, los episodios en el trastorno de trance suelen ser involuntarios o no deseados, y pueden interferir en la actividad cotidiana, mientras que en el trastorno de trance y posesión, la experiencia es también involuntaria y no deseada, pero además no es aceptada por el colectivo cultural o la práctica religiosa. Es importante destacar que los dos trastornos pueden presentarse en conjunto y ser difícil de distinguir en algunos casos. En tales situaciones, se hace necesario un cuidadoso examen clínico para establecer un diagnóstico preciso.

♀️Epidemiología

Sar (2006). Diversas investigaciones llevadas a cabo independientemente en diferentes países evidencian con claridad que los trastornos disociativos constituyen un problema de salud mental frecuente, no solo en la práctica clínica, sino también en la comunidad.
Romero (2016). La ausencia de subescalas específicas de evaluación de disociación en las pruebas de diagnóstico clínica psiquiátrico de amplio espectro ha dado como resultado que los trastornos disociativos sean los grandes ausentes en las estudios epidemiológicos realizados a gran escala. Así, aun a pesar de la alta frecuencia de estos trastornos en la población clínica, no suelen diagnosticarse como deberían.

Los estudios epidemiológicos actuales indican que la clínica disociativa es un problema de mayor prevalencia de lo que se creía, llegando en algunos casos hasta el 29% en pacientes psiquiátricos ambulatorios, de los cuales el 6% tendría un trastorno de identidad disociativo. La tasa varía entre países y es mucho mayor en aquellos que tienen un trastorno mental y en aquellos que han experimentado eventos traumáticos estresantes (Foote et al., 2006). Algunos estudios han encontrado trastornos disociativos en aproximadamente el 20-35% de la población clínica adulta y en un 0,3-1,8% de la población no clínica (por ejemplo, Spitzer et al., 2006). Además, estos diagnósticos presentan una alta comorbilidad en la población clínica (Bru et al., 200%). La mayoría de los expertos indica que en los países industrializados, la prevalencia global en la población general de los trastornos disociativos es de alrededor del 2,4% (Devillé et al., 2014).

Según los datos del DSM-5, las tasas de prevalencia anual (12 meses) en los adultos de Estados Unidos para los distintos trastornos son del 1,5% para el trastorno de identidad disociativo, del 1,8% para la amnesia disociativa y aproximadamente del 2% para el trastorno de despersonalización/desrealización. En este caso, es menor para el trastorno que para los síntomas transitorios que duran unas pocas horas, que están presentes con más frecuencia tanto en la población clínica como en la población general. Por su parte, en la edición anterior del DSM, la fuga disociativa tenía una prevalencia del 0,2% (APA, 2002).

En cuanto a las diferencias por sexo, tanto el trastorno de identidad disociativo como el de despersonalización/desrealización son más frecuentes en mujeres adultas que en hombres: de tres a nueve veces más en el primero y al menos dos veces más en el segundo (APA, 2013).

FUENTEPREVALENCIA T. DISOCIATIVOSPREVALENCIA TIDPREVALENCIA GLOBALPREVALENCIA ANUAL
TID
PREVALENCIA ANUAL
AMNESIA DISOCIATIVA
PREVALENCIA ANUAL
despersonalización /desrealización
Foote et al. (2006)
Población clínica
29%*6%
Spitzer et al. (2006)
Población clínica adulta
20-35%
Spitzer et al. (2006)
Población no clínica adulta
0,3-1,8%
Devillé et al. (2014)
Población general
países industrializados
2,4%
DSM-5 (APA, 2013)
Población general
adultos EEUU
1,5%1,8% 2%
*6% del 29%

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Comorbilidad

Hay varios estudios que coinciden en señalar que el trauma y las respuestas del sujeto al mismo son la base y el mantenimiento de muchos trastornos mentales. Por ello, no sorprende que los datos de investigación subrayen la alta comorbilidad que presentan los trastornos basados en el trauma, como el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el TEPT complejo, el trastorno de identidad disociativo (TID) o el trastorno disociativo no especificado, con otros trastornos mentales (OMS 2018).

En el estudio de Rodewald et al. (2011) sobre comorbilidad se observó que los individuos con trastornos disociativos presentaban, de media, cinco diagnósticos comórbidos (criterios DSM-IV), mientras que los individuos con TEPT simple, ansiedad o depresión presentaban dos. Algunos autores señalan que los trastornos de ansiedad y los depresivos son los que presentan mayor comorbilidad asociada a los trastornos disociativos (Reddy et al., 2018).

En la población psiquiátrica española, el estudio de Bru et al. (2009) muestra la alta comorbilidad clínica de los pacientes con trastornos disociativos con otros trastornos (según criterios DSM-IV): el 52,8% con trastorno de conversión, el 38,9% con trastorno afectivo unipolar, el 41,7% con trastornos de ansiedad y el 38,7% con trastornos de la personalidad. En particular, se destaca cómo el 58,3% de las personas con trastorno disociativo presentaban más de uno de estos diagnósticos comórbidos asociados.

Temple (2019) insiste en que la identificación de la comorbilidad es importante debido a sus repercusiones en los resultados del tratamiento. La comorbilidad clínica con trastornos disociativos suele ser común con los siguientes cuadros clínicos: trastornos de ansiedad relacionados con el trauma (como el estrés agudo o el estrés postraumático), trastornos depresivos, trastornos de síntomas somáticos (como el trastorno de somatización o el trastorno de conversión/síntomas neurológicos funcionales), enfermedades médicas relacionadas con el estrés constante (como el síndrome del intestino irritable, la migraña o las lesiones producidas por agresión física o sexual), estados de privación sensorial, fatiga, convalecencia o alteraciones en el sueño, consumo de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria y trastorno obsesivo-compulsivo (especialmente con el TID).

La presencia de comorbilidad con trastornos del estado de ánimo, de la personalidad y de consumo de sustancias, incrementa el riesgo de que los pacientes con trastornos disociativos presenten conductas autodestructivas de riesgo (Temple, 2019). Por otro lado, las personas con trastornos disociativos comórbidos experimentan tasas más elevadas de abandono del tratamiento, malos resultados y menor respuesta a los tratamientos psicológicos estándar para el TEPT, trastornos de ansiedad, adicciones, trastorno límite de la personalidad, obsesivo-compulsivo y trastornos de la alimentación. Si los pacientes con comorbilidad no son detectados adecuadamente en su parcela disociativa (por ejemplo, en su diagnóstico de trastorno disociativo), no serán tratados de forma adecuada y podrían ser incorrectamente etiquetados como «con diagnósticos resistentes al tratamiento».

FUENTETRASTORNO DE
CONVERSIÓN
TRASTORNO AFECTIVO UNIPOLARTRASTORNO DE
ANSIEDAD
TRASTORNO DE
PERSONALIDAD
*Bru el al. (2009)
Población psiquiátrica española
52,8 %38,9%41,7% 38,7%
*El 58,3% de las personas con trastorno disociativo presentaban más de uno de estos diagnósticos comórbidos asociados.
Diagnóstica diferencial

En cuanto a los elementos comunes del diagnóstico diferencial, se destacan los siguientes (APA, 2013):

  1. La alteración no puede atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia, como drogas o medicamentos, o afecciones médicas como lesiones cerebrales, epilepsia, entre otras.
  2. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, especialmente: esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos depresivos, de ansiedad, relacionados con el trauma, de personalidad o de síntomas somáticos.
  3. La clínica no puede deberse a cuadros de simulación, trastornos facticios, deterioro cognitivo debido a la edad o trastornos neurocognitivos.
  4. Es importante analizar adecuadamente la clínica disociativa para obtener un correcto diagnóstico diferencial, incluyendo entre los propios trastornos disociativos. Por ejemplo, cuando la amnesia disociativa o la despersonalización/desrealización aparecen en un sujeto con TID, no se diagnosticarán de manera independiente, y lo mismo ocurre cuando la despersonalización/desrealización se da únicamente en un cuadro de amnesia disociativa.

Etiología

La clínica de los trastornos disociativos ha sido asociada a diversas variables explicativas, la mayoría de ellas relacionadas con impactos emocionales o experiencias traumáticas tempranas.

Trauma y apego

Schalinski et al. (2016). Señalan que habría ventanas especialmente sensibles en el neurodesarrollo, y que la negligencia física y emocional entre los cuatro y los cinco años se relacionarían con la presencia de disociación en el adulto, mientras que los mismos eventos ocurriendo más tarde (8-9 años) darían lugar a síntomas depresivos.

La disociación se ha relacionado con el trauma, especialmente con el que ocurre en las primeras etapas del desarrollo, y las experiencias en las relaciones de apego primarias, como el abuso y la negligencia, son factores que afectan la presencia y gravedad de los síntomas disociativos en la edad adulta. Por lo tanto, es necesario examinar los vínculos afectivos y la historia de apego en la evaluación clínica para identificar posibles traumas en el desarrollo. Para ello, explorar la presencia constante de alguien en los primeros años de vida, la disponibilidad de atención constante durante la crianza, el aprendizaje y lenguaje relacionado con las emociones, la necesidad de ser visto o no ser notado y los comportamientos derivados de estas necesidades, y el cambio de roles para no ser visto como un niño, puede ayudar a comprender las experiencias positivas o traumáticas posteriores del individuo (Temple, 2019).

Las propuestas de Janet (1907), probablemente el autor clásico más influyente en las teorías modernas de la disociación, sugieren que el abuso o negligencia en la infancia temprana, especialmente si son extremos y prolongados, pueden generar una falta de síntesis (integración) en la personalidad. A nivel neurobiológico, las sustancias liberadas ante un estrés (noradrenalina, adrenalina, corticoides, opioides endógenos) se concentran en regiones relacionadas con las funciones integradoras, lo que puede interferir en el desarrollo de capacidades para integrar experiencias (McGaugh, 1990).

Putnam (1997) propuso que el niño pasa por una serie de estados conductuales discretos que se integran en un sentido del sí-mismo coherente, lo que se vería alterado por el trauma. La adquisición evolutivamente temprana de esta unidad de la conciencia se ve afectada por el trauma, y el control e integración de estos estados no se produce. Ante situaciones traumáticas, el cerebro puede «desconectarse» y desarrollar un estado de conciencia diferente al normal que se mantiene aislado de experiencias abrumadoras. Frente al estrés excesivo y a la falta de control propia de un contexto relacional caótico, se produciría una reorganización defensiva del sí-mismo en la que algunos elementos se separan de la conciencia y desarrollan cierta autonomía mental.

Regulación emocional

La investigación sobre el desarrollo evolutivo sugiere que la disociación puede ser el resultado de episodios repetidos de desregulación emocional en la infancia. Según Sander (1987), cuando los niños experimentan estresores significativos, se produce un aumento inicial de la activación o arousal, por ejemplo, llorando. Si no reciben respuesta y el estrés continúa siendo abrumador, suelen quedarse dormidos. Se han descrito estas respuestas como la activación del sistema nervioso autónomo, primero en su rama simpática (activación ante una situación que se percibe como potencialmente peligrosa) y luego en la rama parasimpática dorsovagal (la rama del nervio vago más primitiva, no mielinizada, que gestiona la respuesta ante una amenaza inescapable). Esta última respuesta sería de último recurso, cuando no hay salida posible, y supone una desactivación generalizada para preservar energía. Schore (2009) también ha descrito esta secuencia de hiperactivación/desactivación. Si la falta de respuesta apropiada es muy frecuente, puede alterarse el desarrollo de estrategias maduras de regulación emocional. Los estados emocionales no podrán ser integrados en un sistema consistente de significados, ni tampoco podrán ser corporalizados, representados, ligados a estados conductuales o evocados.

Se ha observado que el trauma del desarrollo (abuso y negligencia en la infancia) puede afectar a la mielinización del córtex prefrontal medial, que está implicado en las funciones ejecutivas y la regulación de la amígdala (De Bellis, 2005). La exposición excesiva al cortisol debido al estrés crónico dañará también las células del hipocampo, implicado en los procesos de memoria (Joseph, 1999). Lanius et al. (2010) han sugerido que estas alteraciones neurobiológicas derivadas del trauma temprano generarían una respuesta alterada al miedo y a emociones extremas. Se formarían así memorias emocionales y sensoriales, pero no una memoria episódica y declarativa.

Aunque el TEPT se ha asociado a una hipofunción del córtex prefrontal medial y el cingulado anterior, y a una activación de la amígdala, el subtipo disociativo de TEPT, recientemente definido, presenta un patrón funcional completamente opuesto: una hiperactivación en las áreas reguladoras y una hipofunción de la amígdala y la ínsula (Lanius et al., 2010). Estos patrones más uniformes se vuelven más complejos en los trastornos disociativos y conversivos (incluidos en el mismo capítulo en la clasificación CIE-10), con alteraciones muy diversas en función del tipo y combinación de síntomas (Del Río Casanova et al., 2016). Los patrones de regulación emocional en la disociación pueden estar en los extremos entre la infra y la sobrerregulación emocional, que caracterizan a los dos subtipos de TEPT, o en la alternancia entre uno y otro extremo.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
  • ChatGPT

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