Mindfulness

VERSIÓN 1.0

Introducción

Hayes (2004); Baer (2006); Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis (2006). La técnica de mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera generación (TTG). Este nuevo enfoque terapéutico se caracteriza por adoptar una perspectiva más experiencial, enfatizando la importancia de cambiar la relación con la experiencia interna (sensaciones, cogniciones o emociones) a través de la aceptación, en lugar de pretender eliminarla o modificarla. De esta forma, al grupo de terapias que surge incluyendo los componentes de mindfulness y aceptación, se les ha denominado por algunos autores terapias de tercera generación.

Simón (2007). La evidencia empírica aportada por la investigación en neurología ha podido comprobar de qué forma la práctica prolongada de mindfulness implica cambios neurológicos estables en diversas zonas cerebrales esenciales para los procesos de integración. Estos cambios, yendo más allá de la actividad concreta que los provocó, afectan a una gran cantidad de comportamientos y formas de reacción del individuo, de manera que tienen un efecto multiplicador sobre su vida y sus relaciones interpersonales.

La técnica de mindfulness es característica de las terapias y acercamientos calificados como tercera generación de la Terapia Cognitivo Conductual. Los elementos pertenecientes a los enfoques terapéuticos de tercera generación aportan una perspectiva complementaria del problema y promueven estrategias terapéuticas que permiten romper muchos de los círculos viciosos sobre los que se asientan gran parte de los trastornos emocionales. No obstante, sí hay algunas contradicciones importantes entre lo que ha sido la forma tradicional de hacer TCC y los acercamientos a través de mindfulness, pues en el primer caso ha primado la eliminación y el control (promoviendo muchas veces la evitación experiencial), y en el segundo la aceptación y normalización de los eventos internos.

¿Qué se entiende por mindfulness?

Kabat-Zinn (1994). La experiencia de mindfulness guarda relación con el hecho de estar en contacto, de examinar quien somos, de cuestionar nuestra visión del mundo y de cultivar la capacidad de apreciar plenamente cada momento de la vida.

Atención plena, o conciencia plena, son los términos en castellano para hacer referencia al término inglés mindfulness, a su vez mindfulness es la traducción de una antigua palabra india, Satí, que significa conciencia, atención y recuerdo. El término mindfulness normalmente se refiere tanto a una antigua práctica budista de meditación, como también a la genuina experiencia derivada de ella, la conciencia plena. Los clínicos e investigadores comparten la afirmación de que mindfulness es una experiencia caracterizada por la conciencia del momento presente, sin juicios y con aceptación.

Se trata de una estrategia de meditación que pretende la conexión con el aquí y ahora, o simplemente de prestar atención cotidianamente, haciéndonos conscientes de lo que estamos sintiendo, pensando y haciendo en el momento presente, pues la divagación de la mente por los derroteros inciertos del futuro e irrecuperables del pasado suele llevar al abandono de lo que único que es real para el ser humano: su capacidad de actuar en el momento y sobre el contexto presente. Alcanzar el estado de mindfulness requiere una práctica diligente. El hábito diario de meditación va facilitando la suspensión del juicio, la observación y la aceptación, sin pretender nada más que observar, sin querer cambiar los procesos cognitivos y emocionales que resultan en las distintas esferas de nuestra experiencia. En definitiva, el objetivo del mindfulness es cambiar las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas que activan y mantienen los estados del trastorno mental.

Origen de mindfulness y fundamentos teóricos

Ekman y Davidson (1994a y 1994b). Las TTG toman como referencia las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicología básica o experimental, desde donde se entienden los procesos emocionales, no como entidades disruptivas del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legítimas de comportamiento con un sentido adaptativo. En este punto existe una clara diferencia con los enfoques cognitivo-conductuales clásicos donde la consideración de la emoción se realiza desde una perspectiva racional y de control.

Thera (1992); Kabat-Zinn (2003). El mindfulness es el corazón de la meditación budista.

Al hablar de Mindfulness es necesario hacer referencia a las técnicas de meditación orientales, Vipassana y meditación Zen, que son prácticas habituales dentro del budismo. Aunque existen otras tradiciones budistas (Mahayana y Vajrayana) el mindfulness esta considerado como la piedra angular del budismo Theravada difundido hace 2500 años por el buda Siddharta Gautama en Asia meridional y sudoriental. Una de las principales técnicas es la meditación Vipassana, clave para alcanzar el nirvana, es la técnica de auto-observación.

Posiblemente la divulgación de mindfulness se debe sobre todo al monje budista vietnamita Tich Naht Hanh, que utiliza por primera vez el término en su libro El milagro de mindfulness (1975). El desarrollo del mindfulness a partir del año 2002 evidencia, no sólo el interés de muchos autores por estudiar la eficacia de los enfoques terapéuticos que lo incorporan, sino también la necesidad de realizar cambios en los procedimientos terapéuticos tradicionales (centrados en el control y la eliminación de síntomas) que resultaban restrictivos e ineficaces a la hora de abordar trastornos complejos, graves o especialmente resistentes.

La tercera generación de terapeutas de conducta parten de que un acercamiento más amplio y flexible a las experiencias emocionales propias puede promover una sensación de bienestar, a pesar de que dichas experiencias resulten profundamente molestas y dolorosas. De hecho, la reticencia a entrar en contacto con estas experiencias, la búsqueda permanente de modos de escape y evitación (evitación experiencial), así como la rigidez y los juicios peyorativos a la hora de valorar esas experiencias, se han propuesto como los factores clave del mantenimiento de los problemas emocionales. La conceptualización de salud y trastorno que manejan estas terapias de tercera generación (TTG) contiene de forma implícita la noción de que las experiencias emocionales intensas, percibidas por el sujeto como fuera de su control, retan el sentido de eficacia del individuo en su acercamiento a los estímulos cotidianos. Estos nuevos planteamientos suponen además un acercamiento novedoso en TCC a la respuesta emocional. Las emociones no se consideran inadecuadas simplemente por el hecho de ser molestas, incómodas o dolorosas, pues de hecho, forman parte del funcionamiento efectivo y saludable del individuo (tanto las percibidas como negativas como las positivas). La psicopatología aparecería cuando los sujetos no admiten las experiencias de malestar como resultado de la interacción con el contexto, e incrementan los problemas intentando evitar el dolor o malestar emocional que producen.

👁️‍🗨️Definición de mindfulness

John Kabat-Zinn (1990). Define el mindfulness como «prestar atención de manera intencional al momento presente, sin juzgar» y señala, además, tomándolos del Zen los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud de la práctica de la atención plena: • No juzgar. Implica abandonar la tendencia a categorizar y a juzgar la experiencia como buena o mala y a reaccionar mecánicamente a la etiqueta que hemos puesto en vez de a la experiencia en sí misma. • Paciencia. Significa ser capaces de respetar los procesos naturales de los acontecimientos y de los eventos internos y no pretender precipitarlos ni forzarlos. • Mente de principiante. Se trata de permanecer libres de las expectativas basadas en experiencias previas. Ser conscientes de que con frecuencia nuestros pensamientos y creencias sobre lo que ya sabemos impiden ver las cosas tal y como son. • Confianza. Se refiere a responsabilizarnos de ser nosotros mismos y aprender a escuchar nuestro propio ser y a tener confianza en él. • No esforzarse. Se trata de abandonar el esfuerzo por conseguir resultados. Con la práctica regular de la conciencia plena, encaminada hacia los propios objetivos, el resultado se producirá por si mismo. • Aceptación. Significa ver las cosas como son en el presente. Supone aceptarnos como somos antes de pretender cambiar. Habitualmente la aceptación es el paso final de un proceso emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre, después nos llenamos de ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso tan costoso, puede cambiarse por el cultivo intencional la aceptación. No se trata de que nos tenga que gustar todo o de adoptar una postura pasiva, sino de llegar a la voluntad de ver las cosas como son.

Bishop et al. (2002 y 2004). Proponen una definición en función de sus componentes, siendo éstos: (1) la autorregulación de la atención hacia (2) la experiencia inmediata, estando caracterizada esa atención por la apertura, la curiosidad y la aceptación. De esta forma, el mindfulness incluye tanto la conciencia del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no reactiva y sin juicios de valor).

Brown y Rayan (2004). Consideran la conciencia plena como una capacidad natural del ser humano, habiendo personas que tienen esta capacidad más desarrollada sin haber practicado la meditación. Destacan también variaciones individuales en cuanto a la capacidad de darse cuenta y mantener la atención en lo que ocurre en el momento presente, variando esta capacidad dependiendo de diversos factores, por lo que la consideran tanto un rasgo como un estado.

Vallejo (2006). El mindfulness puede entenderse como atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Los términos atención, conciencia y referencia al momento concreto están incluidos de lleno en su significado. Viene a plantear, por tanto, un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto.

Simón (2007). Indica que el mindfulness es «algo muy simple y familiar, algo que todos nosotros hemos experimentado en numerosas ocasiones de nuestra vida cotidiana. Cuando somos conscientes de lo que estamos haciendo, pensando o sintiendo, estamos practicando mindfulness. Lo que sucede es que habitualmente nuestra mente se encuentra vagando sin orientación alguna, saltando de unas imágenes a otras, de unos a otros pensamientos, mindfulness es una capacidad humana universal y básica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente momento a momento.

Brantley (2010). Mindfulness puede considerarse como un fin en sí mismo, una forma de vivir, practicando mientras realizamos nuestras actividades habituales el ser conscientes de lo que estamos haciendo. Ahora bien, mantener la atención en lo que ocurre sin pretender cambiarlo y aceptándolo es algo difícil. Llegar a la conciencia plena, exige mucho esfuerzo para cambiar los hábitos de falta de atención y distracción que hemos desarrollado a lo largo de toda una vida.

En esencia, mindfulness puede considerarse como un fin en sí mismo, una forma de vivir, practicando mientras realizamos nuestras actividades habituales el ser conscientes de lo que estamos haciendo. Ahora bien, mantener la atención en lo que ocurre sin pretender cambiarlo y aceptándolo es algo difícil. Llegar a la conciencia plena, requiere mucho esfuerzo y disciplina para cambiar los hábitos de falta de atención y distracción que hemos desarrollado a lo largo de toda una vida Por otro lado, es difícil detenerse y sentir el momento presente en toda su plenitud, especialmente cuando nos abrimos para acoger lo doloroso e indeseable que hay en nuestra vida, ya que habitualmente practicamos lo que algunos autores denominan mindlessness, lo contrario al Mindfulness.

La mayoría de los autores señalan que para comprender el significado de mindfulness la clave es la práctica; no hay otra forma de conocer cómo puede transformar la vida y la relación con el miedo, la ansiedad, la depresión o el pánico. En definitiva, supone asumir un compromiso, disponer de la energía y disciplina suficiente para practicar, prestando una cuidadosa atención con actitud cordial y sin juicio previo. Durante la práctica se aprende a centrar la atención donde se quiera, evitando que sensaciones, preocupaciones, pensamientos, etc., nos aparten del presente.

Componentes de mindfulness

Bishop et al. (2002). Proponen un modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes: autorregulación de la atención y orientación hacia las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptación.

Las conductas que conllevan cambios cognitivos y actitudinales importantes en relación con nuestra forma habitual de relacionarnos con nuestros eventos internos y contexto externo intencionales pueden considerarse como los componentes esenciales de la práctica de mindfulness, y aunque la atención plena no es un fenómeno exclusivamente cognitivo, sí se caracteriza por dos componentes cognitivos, atención y concentración.

Autorregulación de la atención

Schneider y Shiffrin (1977). La actividad de la autorregulación de la atención tiene la capacidad de ampliar los límites de la propia atención.

La autorregulación de la atención se refiere a mantener la atención en la experiencia inmediata, sin buscar su control, permitiendo, de esta forma, un mayor reconocimiento de los acontecimientos mentales en el momento presente. Para ello es necesario cultivar las siguientes habilidades:

• Atención sostenida: Se refiere a la capacidad de mantener un estado de vigilancia durante periodos prolongados de tiempo Por ejemplo, la atención sostenida en la respiración mantiene la atención ligada a la experiencia actual, de modo que los pensamientos, sentimientos y sensaciones se detectan a medida que surgen en la corriente de la conciencia.
• Cambio atencional: Consiste en llevar la atención a la respiración cuando se reconocen los pensamientos, sentimientos o sensaciones. Supone la flexibilidad de la atención para que se pueda dirigir de un objeto atencional.
• No elaborar pensamientos, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No se trata de suprimirlos sino de que al considerarlos objetos de observación no capten totalmente la atención y, una vez que son reconocidos, se dirija la atención nuevamente a la respiración y se evite la elaboración de esos pensamientos, sentimientos y sensaciones.

En lugar de observar lo que ocurre a través del filtro de nuestras creencias, suposiciones, expectativas y deseos, la atención se centra en una observación directa y depurada, de diversos objetos como si fuera la primera vez, cualidad que se denomina la mente principiante.

Orientación hacia la experiencia

Esta orientación supone acercarse a la experiencia con una orientación de aceptación y curiosidad, independientemente de la valencia emocional de la misma. El componente de aceptación radical es probablemente el componente más importante de la experiencia de mindfulness, al menos a nivel terapéutico. Germer (2005) destaca ocho cualidades que podrían considerarse como elementos claves, componentes o procesos cognitivos implicados en lo que denomina el momento mindfulness:

1. No-conceptual: implica no elaborar los pensamientos sino tomar conciencia de ellos.
2. Centrado en el presente: es decir, permanecer en la experiencia del momento.
3. No condenatorio: sin juicios de valor negativos sobre lo que acontece.
4. Intencional: implica poner la atención en un objeto atencional y volver a el sistemáticamente cuando hay distracciones.
5. Observación participante: se trata de observar lo que ocurre implicándose plenamente en ello sin distanciarse como si fuera algo ajeno a la propia experiencia.
6. No-verbal: en la experiencia el referente es emocional y sensorial.
7. Exploratorio: abierto a la experiencia y a lo que la misma conlleve.
8. Liberador: se trata de una experiencia que libera los hábitos de malestar producidos por los juicios de valor negativos, la proyección al pasado y al futuro y la necesidad de evitar las sensaciones y emociones.

Pérez y Botella (2007) señalando una serie de aspectos interdependientes que provienen del Zen, pero que en esencia coinciden con los componentes señalados por otros autores:

1. Atención al momento presente: Este componente aparece en todos los modelos de Conciencia Plena si bien se ha debatido largamente sobre si la atención se centra en los sucesos internos o en las actividades de la vida diaria.
2. Apertura a la experiencia, Significa observar los eventos sin la contaminación de las propias creencias o prejuicios, como si fuera la primera vez. Se llama «mente del principiante».
3. Aceptación: significa «experimentar los eventos plenamente y sin defensas, tal como son». Este aspecto lo incluyen todos los enfoques de conciencia plena.
4. Dejar pasar: Consiste en no dejarse atrapar por pensamientos, sentimientos, sensaciones o deseos, no identificarse ni involucrarse con ellos. Este elemento es central en los procedimientos de intervención que tienen como base o incluyen la conciencia plena, pues las personas tienden a involucrarse en sus experiencias, impidiendo de esta forma, su alejamiento.
5. Intención: Mindfulness tiene un propósito y su práctica es intencional, no es posible llegar a las experiencias descritas sin la intención y tesón de la práctica.

Resumiendo: • Atención orientada al presente. • Aceptación radical de cualquier experiencia, sin evaluación ni juicio previo. • Apertura a la experiencia sin elaborar los contenidos de pensamientos que se observan. • Intencional, que supone elegir de forma activa en que implicarse.

Mecanismos de acción

La mayor parte de la investigación sobre mindfulness se ha centrado en evaluar la eficacia de las intervenciones que cuentan con este componente terapéutico. Sin embargo, las cuestiones sobre los mecanismos de acción subyacentes a los efectos de las intervenciones, han recibido menor atención, no obstante, algunos modelos y mecanismos han sido propuestos desde la óptica de muy diferentes disciplinas.

• Desde la ciencia cognitiva se proponen mecanismos cognitivos mediadores como la conciencia metacognitiva, procesos de repercepción o mediadores atencionales como la modulación del foco atencional.
• Desde la neurociencia se proponen vías de mediación neurobiológicas como cambios neurofuncionales.

Exposición

Foa y Kozak (1986). En la práctica de mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones, los pensamientos, las emociones como lo que son, sin intentar controlarlos o cambiarlos. Esta observación puede entenderse como una exposición interoceptiva, en imaginación y en vivo a los eventos internos, permitiendo quizá de esta forma el reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos.

Segal et al. (2002). Sugieren que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos de sus pensamientos puede ayudarles a liberarse del temor a sus estados emocionales y a tomar conciencia de su transitoriedad.

El programa de Kabat-Zinn (1979) de reducción del Estrés basado en la Conciencia Plena dirige la atención a diversas zonas corporales, observando detenidamente durante un tiempo las sensaciones corporales, sean dolorosas o no, sin enjuiciarlas y sin valorar los pensamientos asociados, ni las emociones. Esta actitud podría facilitar la desensibilización y reducir la excesiva reactividad emocional ante estas sensaciones, desensibilización que también podría generalizarse en cuanto a las señales físicas en los trastornos de ansiedad o el pánico, al contemplarlas sin escapar de ellas y sin juicios. Segal et al. (2002) sugieren que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos de sus pensamientos puede ayudarles a liberarse del temor a sus estados emocionales y a tomar conciencia de su transitoriedad.

Relajación

Delgado (2009). Aunque la práctica del mindfulness trasciende la metodología de la relajación, esto no contradice que desde el enfoque mindfulness exista la intención de cultivar un estado mental y corporal relajado, y que los efectos de esta relajación puedan ser responsables de parte del cambio promovido por la práctica de mindfulness.

Mindfulness no es un entrenamiento de relajación, de hecho, cuando se atiende con conciencia plena a las sensaciones corporales sin hacer nada para cambiarlas puede ocurrir que se intensifique la percepción de las mismas y se note mayor tensión muscular, dolor o malestar. También es cierto que la práctica de los ejercicios de mindfulness puede conducir a la relajación. Por otra parte, y desde una óptica inversa, cualquier procedimiento de relajación puede ser adecuado para adoptar la perspectiva de mindfulness, si la persona observa simplemente sus respuestas fisiológicas y acepta cualquier sensación, observando si estas sensaciones cambian, o no, sin intervenir en su proceso.

Mecanismos cognitivos

El papel de la conciencia metacognitiva

Teasdale et al. (1995). El objetivo es darse cuenta de que somos algo más que nuestros propios pensamientos, cortando ese proceso de identificación con ellos que se ha venido produciendo desde hace tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de conciencia metacognitiva.

Bishop et al. (2004). Consideran que los mecanismos metacognitivo son una habilidad metacognitiva en tanto que al autorregular la atención, centrándola sobre la experiencia presente se observa esta como si fuera la primera vez, sin el filtro de las propias creencias.

Brown y Ryan (2004). Consideran que la conciencia y la metacognición son modalidades de procesamiento diferentes: la metacognición es un proceso cognitivo dentro del marco del pensamiento, mientras que el mindfulness es más perceptual operando sobre los pensamientos, emociones y contenidos de la conciencia más allá del marco del pensamiento.

Germer (2005). Sugiere que algunas creencias metacognitivas constituyen lo que se llaman insights en la psicología budista que serían quasi metacogniciones, en el sentido de que tienen un componente racional y otro intuitivo.

Mendis (2006). Cuando el ser humano toma conciencia de cualquier objeto o evento, se desencadena un tono afectivo inmediato en relación a la experiencia de la que es consciente, este tono afectivo puede ser agradable, desagradable o neutral. Este tono afectivo se refiere a una respuesta más primaria que lo que supone una respuesta emocional de carácter ya más complejo.

Grabovac, Lau y Willett (2011). Debido a la naturaleza espontánea, rápida y también transitoria del tono afectivo, constantemente activándose y desapareciendo, estas respuestas afectivas pueden pasar desapercibidas, pero pueden ser los desencadenantes inconscientes de cadenas de pensamientos y acciones que conllevan sufrimiento.

Mikulas (2011). Considera que las definiciones occidentales de mindfulness son realmente definiciones de práctica de la concentración y que muchos de los beneficios atribuidos a mindfulness, no son otra cosa que los efectos del entrenamiento en concentración.

La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos terapéuticos que utilizan mindfulness. Cuando un practicante de mindfulness desarrolla un buen nivel de conciencia metacognitiva es capaz de usar esta habilidad para interceptar pensamientos indeseables y elegir una respuesta más adecuada. La metacognición implica la focalización de la atención sobre la corriente de eventos mentales, e intencionalmente interrumpir ese curso con una nueva corriente mental, cuyo objeto de atención son los eventos mentales precedentes. Estos procesos metacognitivos se conocen como regulación de la atención.

Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos emocionales es la relación que la persona ha aprendido a activar con su propia experiencia interna. Un aspecto importante de esta relación es la tendencia de las personas a dejarse llevar y dominar por una cadena de pensamientos que se expande progresiva y firmemente llegando a tomar el control total de la persona. Durante mindfulness este proceso puede ocurrir pero la relación que se establece con él es diferente. Se toma conciencia del hecho de estar inmersos en un torrente de pensamientos interminable, que están presentes queramos o no. La cuestión no es eliminar esos pensamientos sino tomar conciencia, observar y distanciarse. La meditación por mindfulness funciona, no cambiando los contenidos de nuestra mente, sino cambiando la identificación (la relación) con esos contenidos, adoptando un papel de espectador de nuestros propios procesos. De esta forma, el poder coercitivo de los contenidos cognitivos y afectivos va decreciendo progresivamente hasta, eventualmente, desaparecer. Los procesos de descentramiento y de desidentificación son el objetivo final del mindfulness. La desidentificación y el desapego de aquello que aparece como real es la base de los enfoques que utilizan mindfulness.

En el ser humano parece existir una especial atracción por la incesante conversación mental que ocurre en nuestra mente, hasta el punto de sentirnos solamente normales cuando nuestras mentes piensan, como si estuviésemos convencidos de que la solución a todos los problemas fuese a través del pensamiento, cuando realmente la solución viene a través de la acción. Darse cuenta de que el pensamiento es sólo eso, pensamiento, sin materia concreta, sin tener que ver con la realidad, es el principio que posibilita el proceso de desapego y que debilita los mecanismos disfuncionales. A través de la práctica de mindfulness los pensamientos son observados sólo como eventos internos que no reflejan la realidad, y con un carácter transitorio. Esta actitud cognitiva supone una toma de perspectiva (descentramiento) que permite no identificarse con ellos, de esta forma, por ejemplo se bloquean los pensamientos rumiativos tan habituales en los pacientes depresivos.

Algunos modelos cognitivos de mindfulness (Buddhist Psychological Model, Grabovac, Lau y Willett, 2011) mantienen que la mayor parte de los modelos de cambio pueden quedar reducidos a un modelo de cómo la regulación de la atención y la aceptación intencional disminuye la proliferación mental y los síntomas y mejora el bienestar.

Mecanismos de repercepción

Shapiro et al. (2006). Proponen un modelo de cambio de perspectiva que denominan repercepción.

Grabovac, Lau y Willett (2011). La repercepción sería similar o lo mismo que un proceso de descentramiento, y como tal exige habilidades metacognitivas de regulación de la atención y aceptación.

El modelo de Shapiro et al. señala que las prácticas entrenadas en mindfulness (intención, atención y actitud) conducen a un incremento de la disposición hacia el estado de mindfulness, es decir, hacia una mayor claridad y objetividad a la hora de acercarnos a las experiencias internas y externas momento a momento. Supone que la persona pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo que nos ocurre sin identificarnos totalmente con ello. Este nuevo estilo cognitivo permite la autorregulación, clarificación de valores, exposición y mayor flexibilidad cognitiva, emocional y conductual, frente a los patrones rígidos que intervienen en el mantenimiento del malestar emocional. Esto no significa una disociación de la propia experiencia sino, muy al contrario, la facilitación de la profundización en la misma. Se trata de experimentar lo que es, en lugar de una historia o comentario acerca de lo que es.

Aceptación

Para Hayes (1994). Es la evitación lo que constituye el problema, pues muchas conductas desadaptativas se mantienen por los intentos de evitación de esos pensamientos, sentimientos o sensaciones negativas.

Mahasi (2006). A medida que la práctica se hace más intensa, la aceptación relaja la atención y permite que las sensaciones más sutiles y discretas se detecten de forma más fácil. Sin la aceptación intencional, la conciencia se mantiene más rígida, siendo más difícil notar y dejar pasar las series de eventos internos.

Vallejo (2006). La aceptación podría facilitar que los cambios psicofisiológicos asociados a las emociones, se auto-regulasen mediante sus propios mecanismos naturales de forma beneficiosa.

El componente de aceptación en mindfulness es determinante para todos los enfoques terapéuticos que lo incluyen y para los diversos programas de intervención. La aceptación de pensamientos, sentimientos, impulsos, dolor y todo tipo de eventos cognitivos emocionales y corporales, sin la valoración de los mismos, permite reaccionar de una forma no automática que activa mecanismos de afrontamiento más eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo también llegar a observar su transitoriedad. La actitud de aceptación puede prevenir la
aparición de pensamientos negativos, como auto-valoraciones que pueden llevar a la proliferación mental.

Auto-observación

Marlatt, 1994; Teasdale et al. (1995). Se ha comprobado que en la prevención de recaídas en las adicciones y en la depresión el entrenamiento en la auto-observación mejora la conciencia de pensamientos y emociones que pueden ser señales de posibles recaídas, y permite poder activar los recursos para hacerlas frente.

Mejorar la auto-observación como resultado del entrenamiento mindfulness puede promover el uso de una gama mayor de estrategias de afrontamiento. No se trata de proponer una auto-observación desadaptativa frecuente en algunos trastornos de ansiedad y depresivos, sino de iniciar y aprender una auto-observación centrada en el presente, que no evalúa y acepta la experiencia sabiendo que se trasformará. No obstante, e independientemente de que se considera un elemento importante de la práctica de mindfulness, no está todavía claro de que manera la observación de la propia experiencia en el momento presente de una forma no valorativa y no reactiva resulta en un efecto beneficioso, si es a través del incremento de la auto-conciencia, la focalización del atención o la aceptación.

Autorregulación emocional

Kabat-Zinn (2005). Mediante la voluntariedad de implicarse en funciones mentales de orden superior como la atención, la conciencia o la curiosidad, la técnica de mindfulness consigue desactivar las respuestas emocionales intensas a través de la modulación del sistema límbico vía inhibición cortical.

Shapiro et al., (2006). Proponen que mindfulness supone un mecanismo de retroalimentación que permite ir más allá de las emociones negativas y verlas como estados que aparecen y pasan, esta visión de su transitoriedad produce un mayor grado de tolerancia hacia los estados displacenteros y la posibilidad de no generar conductas disfuncionales para evitarlas, en este punto, merece la pena señalar que la explicación de Shapiro no deja de ser una caracterización metacognitiva del mindfulness.

Cahn y Polich, 2006; Siegel (2007). La investigación en neurociencia en el campo de la meditación está poniendo de manifiesto como los procesos de prestar atención intencionalmente, cultivar actitudes internas de aceptación y no emisión de juicios y el establecimiento de actitudes de benevolencia hacia uno mismo y los demás pueden modificar la actividad cerebral, incluyendo procesos perceptivos, procesos cognitivos superiores y procesos de regulación emocional.

Greeson y Brantley (2009). La práctica de mindfulness no sólo aporta una nueva forma de ver y ser en relación con las experiencias internas y externas, sino que además parece proveer un efectivo mecanismo de auto-regulación de la conexión mente-cuerpo.

Una de las características más relevantes de una buena parte de los trastornos psicopatológicos son los intentos infructuosos para regular las emociones. El entrenamiento en habilidades mindfulness puede producir una regulación emocional, disminuyendo tanto la sobre-implicación (rumiación, obsesiones, conductas compulsivas etc.), como la sub-implicación emocional (distracción, distorsiones cognitivas, autolesiones etc.). También permite una relación más descentrada de las experiencias internas que ayuda a disminuir la reactividad emocional y facilita el retorno a la línea base. El entrenamiento en mindfulness genera equilibrio emocional asociado a factores tales como aceptar las experiencias internas, claridad afectiva y habilidad para regular las propias emociones y los estados de ánimo.

Hay una cantidad considerable de datos que fundamentan la elaboración de un modelo de auto-regulación mente-cuerpo basado en la conciencia plena y la aceptación. Entre las vías psicológicas y biológicas a través de las cuales la atención, la conciencia y las actitudes pueden influenciar aspectos psicofisiológicos podemos señalar los siguientes:

• La práctica de mindfulness incrementa la habilidad para mantener de forma estable un foco de atención intencional, en contraposición con el automatismo desencadenado por la reactividad emocional. Muchas formas de pensamiento perseverante como la preocupación, la ansiedad anticipatoria, o la rumiación están asociados con un incremento de la activación simpática y la desregulación de procesos cardiovasculares, neuroendocrinos, metabólicos, neuromusculares o autoinmunes. Si la práctica de mindfulness se asocia a niveles bajos de preocupación, rumiación, intentos de supresión de pensamiento o evitación experiencial, se esperaría que ésta correlacionase también con niveles bajos de activación fisiológica y de presentación de síntomas somáticos.
• La práctica específica de la meditación por exploración corporal mediante mindfulness antes del abordaje de una situación de estrés, parece tener un efecto regulatorio sobre la respuesta del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal ante el estrés, produciendo en él una respuesta de rango normal.
• Ha sido posible mostrar cómo el entrenamiento sistemático en mindfulness en una situación real produjo cambios observables en la fisiología cerebral, principalmente a través de la activación prefrontal, asociada con emocionalidad positiva.
• La evidencia sugiere que la práctica de mindfulness puede impactar positivamente conductas de salud a través de sus efectos cognitivos, afectivos y psicofisiológicos. Se ha visto que la práctica de mindfulness se asocia con una mayor flexibilidad conductual en condiciones que con anterioridad producían una rigidez conductual desadaptativa, por ejemplo, conductas de evitación fóbicas.

Aplicaciones de la meditación con mindfulness

Programas que se basan en la práctica formal de mindfulness	Terapias que integran mindfulness y aceptación dentro de sus componentes
Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness (Mindfulness Based Strees Reduction – MBRS) de Kabat-Zinn (1990). Programa de Terapia Cognitiva Basado en Mindfulness (Mindfulness-Based Cognitive Therapy -MBCT) de Segal, Wíllians y Teasdale (2002). Programa Basado en Mindfulness para la Prevención de Recaídas (Mindfulness Based Relapse Prevention – MBRP) de Marlatt (2005).	Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavior Therapy – DBT) de Linehan (1993a y1993b). Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy ACT) de Hayes, Stroshai y Wilson (1999). Terapia de Conducta Basada en la Aceptación (Acceptance Based Behavior Therapy – ABBT) de Roemer y Orsillo (2002, 2005 y 2007).

Entre los programas que se basan en la práctica formal de mindfulness destacan:

• Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness (Mindfulness Based Strees Reduction – MBRS) de Kabat-Zinn (1990).
• Programa de Terapia Cognitiva Basado en Mindfulness (Mindfulness-Based Cognitive Therapy -MBCT) de Segal, Wíllians y Teasdale (2002).
• Programa Basado en Mindfulness para la Prevención de Recaídas (Mindfulness Based Relapse Prevention – MBRP) de Marlatt (2005).

Por otra parte, entre las terapias que integran mindfulness y aceptación dentro de sus componentes encontramos:

• Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavior Therapy – DBT) de Linehan (1993a y1993b).
• Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy ACT) de Hayes, Stroshai y Wilson (1999).
• Terapia de Conducta Basada en la Aceptación (Acceptance Based Behavior Therapy – ABBT) de Roemer y Orsillo (2002, 2005 y 2007).

👁️‍🗨️Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness (MBSR)

La figura más relevante del empleo de mindfulness en occidente es la John Kabat-Zinn, pionero en el uso médico de la meditación mediante conciencia plena. Este autor parte de la base de que las reacciones al estrés suceden de forma automática y propone la respuesta al estrés como alternativa saludable a la reacción al estrés. En la respuesta al estrés, se produce la conciencia de lo que ocurre mientras el suceso estresante se va desarrollando, esta respuesta produce un cambio interno que puede reducir la fuerza de la reacción al estrés y el efecto dañino que tiene en las personas. Desde esta perspectiva, la meta que se persigue es incrementar la conciencia del paciente acerca de la experiencia presente momento a momento sin enjuiciarla para así poder responder al estrés.

Estructura del Programa (MBSR)

El programa se concibe como un enfoque psicoeducacional y se estructura en ocho sesiones semanales de dos horas y media de duración, reuniendo alrededor de 30 participantes. El programa está basado en instrucciones formales guiadas de mindfulness, yoga o movimientos corporales atentos, además de un periodo diario de entre 45 y 60 minutos de práctica de meditación y conciencia de la vida cotidiana, diferenciando entre la práctica de la meditación formal y la práctica informal de mindfulness.

• Como meditación formal se considera el tiempo que se dedica diariamente a la práctica de uno de los métodos enseñados en el curso. Los participantes deben de comprometerse a practicarla 45 minutos cada día.
• La práctica informal consiste en traer mindfulness a las diferentes situaciones de la vida cotidiana. A los participantes se les anima a parar y prestar atención con sinceridad y sin juicio dondequiera que se encuentren.

Técnicas del MBSR

Las técnicas que se emplean en el MBSR son las siguientes.

• Autoexploración corporal (body scan).
• Meditación mindfulness o vipassana, en posición sentada o bien caminando.
• Estiramientos y posturas de Hatha Yoga.
• Atención a la vida cotidiana.
• Ejercicio de comer una uva pasa con atención plena.

Autoexploración corporal (body scan)

La autoexploración corporal es una técnica que se realiza acostándose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes del cuerpo. Según Kabat-Zinn es muy adecuada para desarrollar la concentración y la flexibilidad de la atención. Se practica de forma intensiva durante las cuatro primeras semanas del programa y, junto con la conciencia de la respiración, proporciona las bases de todas las demás técnicas de meditación que se trabajan posteriormente. Es la primera de las técnicas para desarrollar la concentración, la calma y la
atención plena. Las primeras dos semanas los pacientes la practican al menos una vez al día durante seis días a la semana. En las dos semanas siguientes la llevan a cabo cada dos días alternándola con ejercicios de yoga. Kabat-Zinn recomienda mantenerse abierto y receptivo, respirando y cruzando las zonas de mayor intensidad para seguir con la atención centrada en las siguientes partes corporales. La actitud fundamental que se sugiere es la de aceptar y no forzar dejando que el cuerpo vaya reaccionando de manera natural en cada momento.

Meditación mindfulness

Esta meditación (posición sentada) constituye el núcleo de la meditación formal. Se recomienda adoptar una postura erecta en la que el cuello y la espalda se encuentren en la misma línea vertical para que la respiración fluya con mayor facilidad. Las instrucciones son muy sencillas, consisten en observar cómo la respiración entra y sale y cuando la atención se distrae, con suavidad se la devuelve a la respiración. No se tiene en cuenta qué fue lo que ha distraído la atención y si esto ocurre muchas veces otras tantas se vuelve a centrarla en la respiración de forma que supone un entrenamiento de la mente a reaccionar menos y a estabilizarse más. Al realizar esta práctica suelen surgir pensamientos de todo tipo especialmente en momentos de situaciones vitales estresantes que han de observarse y volver inmediatamente a la respiración, independientemente del contenido que tengan. Es importante hacer hincapié en que se trata de apartarlos y no de suprimirlos. Esta práctica se presenta en la segunda sesión y los pacientes la realizan como ejercicio entre sesiones, una vez al día durante la segunda semana además de los 45 minutos de exploración corporal.

También se puede hacer caminando. La Meditación mindfulness caminando supone concentrarse en las sensaciones que se producen en los pies o piernas, sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Se recomienda comenzar con la intención de hacerlo durante un periodo de tiempo concreto, en un lugar en el que se pueda andar lentamente de un extremo a otro. Para mantener la atención plena una buena idea es concentrarse todo el rato en un solo elemento integrante de la acción de caminar, si, por ejemplo, se eligen los pies es importante no cambiar el foco a otras partes. Se opta por un paso que potencie la capacidad de concentración, suele ser más lento que el paso habitual. No se trata de ir a ninguna parte sino de estar presente en cada paso. Posteriormente se puede cambiar el ritmo. Una vez que se ha practicado caminar con atención plena como ejercicio formal se puede practicar en muchas otras ocasiones en las que se dan desplazamientos, por ejemplo cuando se va de compras, o simplemente nos dirigimos a cualquier sitio.

Estiramientos y posturas de Hatha Yoga

Kabat-Zinn (1985). Señala que para las personas con problemas de salud es importante que trabajen en los estiramientos hasta los límites, pues en general cuando algo no va bien en alguna parte del cuerpo la tendencia es a no hacer uso de ella (aplicando la regla todo-nada), este mecanismo de protección puede parecer razonable, pero lo cierto es que a partir de los estiramientos se disuelve la tensión y se observa que se puede llegar más allá.

El Hatha Yoga realizado con atención plena constituye la tercera técnica más importante de meditación que se emplea en el programa. Se basa en ejercicios de estiramiento y fortificación que se realizan con gran lentitud y teniendo conciencia en cada momento de la respiración y de las sensaciones que se producen al colocar el cuerpo en las distintas posturas. La práctica del Yoga debe realizarse con la misma actitud que la meditación sentada y la exploración corporal, sin esforzarse. Cuando se realizan los estiramientos se aprende a trabajar hasta los límites, manteniendo la conciencia del momento presente y mostrando paciencia. Se trata de no someter el cuerpo a exigencias, pero sí de llevarlo lo más lejos que pueda ir. La regla básica es que cada persona en esta práctica se responsabilice de la lectura de las señales que le envía su cuerpo, respetando sus mensajes.

Atención plena en la vida cotidiana

Se recomienda prestar atención a cada momento de la vida cotidiana y a cada acción que se realiza. Se puede vivir con conciencia fregar los platos, limpiar la casa, trabajar con el ordenador, acariciar el perro, estar molesto, etc. En el momento que prestamos atención plena a lo que hacemos nos situamos exclusivamente en el presente, incluso tomando conciencia de pensamientos emociones y sentimientos que a lo largo de la práctica continuada se acallan y dejan espacio para la serenidad y la armonía. No se trata de pretender eliminar los estados molestos sino de entrar en contacto con ellos aceptándolos, sin valorarlos y desvinculándonos de la corriente de pensamiento que pueda haberse iniciado.

Ejercicio de comer una uva pasa con atención plena

Brantley (2010). señala varias razones con respecto a la importancia de este ejercicio. En primer lugar, se demuestra que la conciencia plena es una cualidad que poseemos todos, en segundo lugar, en general, los participantes se sienten divertidos y se sienten más vivos después de una comida consciente, y por último, es una manera de empezar a practicar el método de la conciencia plena desde la propia experiencia de algo tan sencillo y cotidiano como el comer.

Este ejercicio se plantea en la primera sesión y ofrece a los participantes un ejemplo de una manera nueva de relacionarse con una experiencia común y cotidiana, a través de ella se descubre que comer una uva pasa con atención plena revela muchas cosas inesperadas.

Coja en su mano cuatro o cinco pasas. Siéntase cómodamente y mírelas, como si nunca hubiera visto lo que tiene en la mano. Trate de utilizar todos los sentidos, mire las pasas. Deje que la curiosidad le invada, y deseche cualquier narración o valoración de su mente sobre lo que está haciendo. Sólo concentre su atención en las pasas y obsérvelas. Seleccione una pasa de las que tiene en su mano y sujétela entre tus dedos. Note el contacto con sus dedos. Dele la vuelta y obsérvela más de cerca. Póngala contra la luz y preste atención a ver si la luz la atraviesa o no. Tómese tiempo, no tenga prisa y atienda a cualquier movimiento mental que le aparte de la pasa, no se sumerja tampoco en una historia sobre la pasa o cualquier otro tema. Si su mente se aleja o se centra en otra cosa, no se fuerce, simplemente vuelva a concentrarte en la pasa, poco a poco. Coloque la pasa cerca de su oído y frótela con sus dedos. ¿Oye algo o no? Pruebe con el otro oído. Fricciónela con distinta intensidad ¿emite la pasa algún sonido? Esté atento a cualquier pensamiento o juicio de tu mente, con paciencia deje que se disuelvan, y vuelva a atender a la pasa. Tómate el tiempo que necesites y note si siente urgencia y prisa en la práctica. Advierta la impaciencia o frustración, y acéptelas, volviendo una vez más su atención a la pasa. Acerque ahora la pasa a su nariz, ¿huele a algo o no? ¿es un olor dulce, suave o apenas huele? ¿Es agradable o desagradable? Concéntrese sólo en el olor, sin perderse en relatos, sin hacer comentarios si le gusta o no. Lleve la pasa a la boca sin introducirla en ella. Atienda a lo que ocurre en su boca, quizá ya se forma saliva, más en alguna zona concreta, atienda al interior de su boca, si su lengua se mueve o no. Preste atención lo más minuciosamente que pueda. Tras un tiempo, abre suavemente tus labios, coloca la pasa entre ellos y deje que la pasa se introduzca en su boca. Esté atento a cómo siente la pasa en su boca, si sucede algo más. Deje que la pasa se mueva en su boca antes de masticarla, esté atento a qué sucede y siente. Note si la superficie es lisa rugosa o cómo es. Observe si lo que sucede en su mente son pensamientos, relatos o juicios. Despréndase de ellos y regrese nuevamente a su foco de atención, las sensaciones que se despliegan en su boca con la pasa. Después de un tiempo empiece a masticar la pasa. Perciba el primer bocado ¿a qué sabe la pasa? ¿Cómo es su sabor: dulce, agrio, terroso, amargo u otra cosa? ¿Cambia el sabor al masticar? Perciba el lugar de la boca donde el sabor es más intenso. Intente estar presente en los cambios que ocurren mientras mastica. Note los detalles sutiles que puede descubrir acerca del sabor de la pasa y de la actividad de masticar. Observe cómo desaparece el sabor y cómo se produce la acción de tragar, note si queda algún sabor una vez que ha masticado y tragado, perciba si en algún rincón de su boca persiste algún sabor anterior. Sea consciente del momento presente y simplemente observe. Tras un momento dirija su atención a la segunda pasa. Obsérvela y reflexione acerca de lo que hay en la pasa y en cómo se produce. Piense que la pasa es producto de la luz, el agua, la tierra, el calor, la nutrición y el cuidado de la naturaleza y los seres humanos. Piense que formó parte de una viña, se convirtió en uva, fue cosechada y puesta a secar, envasada y transportada hasta la tienda donde la encontraste. Ahora está en tu mano. Pensar en algo así puede ayudarte a ver la conexión entre las cosas circundantes, incluso de algo tan simple como una pasa. Dirija nuevamente su atención a la segunda pasa, como si nunca hubiese visto algo así. Esté atento por si surge la tendencia a aburrirte o romper el contacto con la pasa porque tu mente cree que lo sabe todo sobre las pasas. Trate de concentrarse al menos tanto como en la anterior Obsérvela, escúchela, huélala, mastíquela, saboréela y tráguela de forma consciente, atendiendo a los detalles de la experiencia de comer esta pasa. ¿Qué le enseña esta experiencia con la segunda pasa? Después, repita esta práctica con la tercera y la cuarta pasa. Esté atento y presente con cada una de ellas. Note los indicios de impaciencia o aburrimiento, o cualquier forma de pensamiento o evento mental que le separen de la experiencia directa de cada pasa que comes. Esté atento por si su mente deambula o surgen historias o juicios, tenga paciencia, no pasa nada. No ha cometido un error, es así. Ahora está practicando la conciencia plena, siendo consciente de lo que acontece aquí y ahora, con paciencia y aceptación.

Procedimiento del programa MBSR  (Mindfulness-based cognitive therapy)

👁️‍🗨️Kabat Zinn (2004) resume la práctica por semanas de la manera siguiente: • Semanas 1 y 2. Se práctica la exploración corporal, seis días a la semana, durante 45 minutos diarios. Además práctica de la meditación sentada con conciencia de la respiración 10 minutos diarios • Semanas 3 y 4. Se alterna la exploración corporal y el yoga, con periodos de práctica de 45 minutos, si es posible seis días a la semana. Además, se continúa la meditación sentada con conciencia de la respiración durante 15 o 20 minutos diarios • Semanas 5 y 6. Se practica la meditación sentada durante 30 o 45 minutos al día alternando con yoga. Si no se ha hecho todavía, comienza también la práctica de la meditación mientras caminamos. • Semana 7. La indicación es practicar el método que resulte más agradable durante 45 minutos diarios, solo o combinándolo con otros. Si se han estado utilizando las cintas intentar no emplearlas esta semana. • Semana 8. Volver a utilizar las cintas. Hacer la exploración corporal al menos dos veces durante esta semana. Continuar la meditación sentada y el yoga.

A cada participante se le recibe de forma individual en los días previos. En este encuentro se habla del pasado, de las preocupaciones actuales y de lo que cada uno espera conseguir. Se explica la naturaleza de las clases y se informa de que asistir a las sesiones puede ser estresante, pues la participación requiere un alto grado de compromiso dado que las tareas para casa (de hasta una hora de duración) constituyen un elemento esencial de este programa. La primera sesión tiene el objetivo de llegar a ser más conscientes de la tendencia a funcionar y vivir de una manera automática y se trabaja en el ejercicio de tomar conciencia de las diferentes partes del cuerpo (body sean). Después se introduce la meditación basada en la respiración y también en el cuerpo o en la conciencia de los sonidos. Con independencia del foco de atención elegido se enseña a los participantes a permitir que los pensamientos, sentimientos y sensaciones vayan y vengan, tomando conciencia del modo en que la mente tiende a vincularse a una experiencia juzgándola como positiva o negativa.

Las sesiones posteriores comienzan con la práctica de la exploración corporal o una meditación en postura sedente donde la atención se focaliza en la respiración. En el resto de cada una de las sesiones se mezcla el diálogo, una práctica más profunda, la poesía, historias y ejercicios de consciencia para ayudar a los pacientes a ser más conscientes del momento presente. Es interesante destacar la última sesión, la octava, puesto que en ella se sugieren y especifican actitudes que ayuden a adoptar mindfulness como una forma de vida. Se insiste en la continuidad de las prácticas, tanto formales como informales, en adoptar una actitud distinta, procurando vivir conscientemente cada momento y los instructores suelen decir a los participantes que la octava semana dura el resto de sus vidas.

Evidencia empírica del MBSR

A principios de los años 90, la Clínica de Reducción de Estrés había evaluado la eficacia de su abordaje con pacientes que padecían trastornos de ansiedad y dolor crónico. La mayoría de los participantes experimentaban una reducción duradera de los síntomas físicos y psicológicos así como cambios positivos profundos en la actitud, la conducta y la percepción del yo de los otros y del mundo. Desde entonces, la aplicación del MBSR se ha extendido cada vez más y son numerosos los trabajos que aplican esta intervención en distintos trastornos. Los resultados muestran mejorías prometedoras si bien, en general, los estudios carecen de grupos de control por lo que los resultados no son concluyentes.

En general, desde su creación el MBSR se ha aplicado a un amplio abanico de trastornos, incluyendo enfermedades cardiacas, SIDA, dolor crónico, problemas gastrointestinales vinculados con el estrés, hipertensión, trastornos de sueño, ansiedad y ataques de pánico, etc. En la actualidad la aplicación de este programa está tan generalizada que puede encontrarse como un protocolo de intervención habitual en gran cantidad de hospitales y clínicas en los EEUU, a través de versiones adaptadas para pacientes hospitalizados.

👁️‍🗨️Terapia Cognitiva basada en Mindfulness para la depresión (MBCT)

Teasdale (1988). Hipótesis de activación diferencial, que sugiere que en las personas previamente deprimidas un descenso del estado de ánimo podría ocasionar un cambio cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de pensamiento disfuncionales.

Nolem-Hoeksema (1991). Estilo de respuesta rumiante, que se refiere al modo en que las personas depresivas se relacionan con su bajo estado de ánimo, rumiando cognitivamente la situación, es decir, pensando reiteradamente en su sensación de malestar, su apatía, su desesperanza, etc. Esta rumiación se debe a una discrepancia entre el estado percibido y el deseado, creando un proceso circular (por no tener lo que se desea y considera bueno y aceptable) que auto-perpetúa la depresión.

Segal, Willians y Teasdale (2002). Consideraron que el abordaje desde la Terapia Cognitiva constituía un enfoque útil pero restrictivo, pues la modificación de los contenidos de los pensamientos no ofrecía ayuda para otra serie de elementos que podrían estar a la base de la recurrencia depresiva.

En 2002, Segal, Williams y Teasdale estructuraron y publicaron el programa de tratamiento denominado Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la prevención de recaídas en la depresión que actualmente se aplica, combinando elementos del programa de Reducción de Estrés de Kabat-Zinn (1990) con principios de la Terapia Cognitiva clásica con el objetivo de entrenar a los pacientes a desconectarse de los patrones de pensamiento depresógenos e impedir así las recaídas.

La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la Depresión surge de la necesidad de responder a la alta prevalencia de las recaídas en este trastorno. Teniendo en cuenta las características de las personas con mayor vulnerabilidad hacia la depresión, se plantearon ofrecer a los pacientes un cambio de perspectiva en cuanto a la relación que establecían con sus emociones y estado de ánimo negativo. Este cambio podría servir al descentramiento, y ayudar a abandonar las pautas rumiativas, constituyendo así una ayuda para prevenir futuras recaídas. Este cambio de perspectiva se define como insight metacognitivo.

Diseñaron una nueva versión de la Terapia Cognitiva para la prevención de recaídas en la depresión en la que se combinaban el abordaje de la conciencia plena y el cognitivo y cuyos beneficios esperables eran:

1. Facilitar a los pacientes tomar conciencia de en qué momento se encuentran cercanos a experimentar cambios de humor peligrosos.
2. Debilitar la rumiación cognitiva pues la propia toma de conciencia ocuparía los recursos de procesamiento y no dejaría espacio para la rumiación.
3. Descentrarse de los patrones más automáticos que los estados de ánimo negativos traen a la mente.

También están incluidos en el MBCT ejercicios del Programa de Reducción de Estrés basado en la Conciencia Plena tales como la exploración corporal llevando la conciencia a cada parte del cuerpo y la meditación en postura sedente con respiración, estiramientos, marcha consciente y yoga. El objetivo de estos ejercicios es facilitar una nueva forma de relación con la propia experiencia

Estructura y procedimiento del programa MBCT

El programa Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT) ha sufrido algunas modificaciones desde su inicio, el tamaño de los grupos se ha incrementado hasta 15 personas y la duración típica de la sesión ha aumentado de 2 a 2,5 horas, a lo largo de ocho semanas. Los autores señalan la importancia de que los instructores del programa tengan experiencia personal en la práctica de la conciencia plena puesto que se precisa que encarnen desde el interior las actitudes que invitan a cultivar en los participantes.

Es importante señalar que aunque el programa trabaja con el modelo ABC para mostrar que diferentes interpretaciones (B) de una misma situación (A), producen diferentes consecuencias (C), el objetivo de las técnicas de terapia cognitiva que se emplean no está dirigido a cambiar pensamientos distorsionados, sino a facilitar la comprensión del cliente acerca de la influencia de los pensamientos en los cambios del estado de ánimo y en el mantenimiento del piloto automático. Por último, las tareas que se pautan como trabajo entre sesiones consisten en las
prácticas de meditación formales e informales, similares al programa MBSR y conforman un aspecto rutinario del programa MBCT. Esta práctica se establece desde la primera sesión, dejando siempre tiempo suficiente al final de cada sesión para discutir las actividades que se proponen como tareas para casa hasta la siguiente semana.

Sesión Primera. Abandonando el piloto automático.

Está dirigida a cambiar la manera de funcionar automáticamente (sistema 1), ayudando a los pacientes a que reconozcan este modo de actuar y después a salir intencionalmente de él (sistema 2). Para ello se utilizan ejercicios descritos anteriormente como el de comer conscientemente una uva pasa y la exploración corporal, puesto que según los autores aprender a tener una mayor conciencia del cuerpo será útil para aprender a manejar mejor la emoción.

Segunda Sesión. Enfrentando los obstáculos.

El objetivo es llevar a cabo una serie de actividades para ayudar a la personas a afrontar las barreras con las que se encuentran. Esta barreras suelen consistir en pensar si lo están haciendo bien o mal, la presencia de sensaciones dolorosas, la divagación y los hábitos mentales repetitivos, aburrirse o irritarse durante la práctica etc. La práctica de la exploración corporal permite comentar las dificultades que van surgiendo en el momento, y también las que han surgido en las prácticas formal e informal que se han realizado durante la semana. Se trabaja también la conciencia de eventos agradables y al final de la sesión la meditación sedente con respiración.

Tercera Sesión. Consciencia plena de la respiración.

Esta sesión se centra en la conciencia plena de la respiración, practicando también la caminata consciente y el registro de eventos desagradables. Se insiste en dejar ir cualquier sensación o emoción desagradable y no actuar sobre ella. Un elemento exclusivo de la MBCT es el espacio de tres minutos de respiración para favorecer la toma de conciencia plena durante las situaciones cotidianas perturbadoras.

Cuarta Sesión. Permaneciendo presente.

En esta sesión se trabaja permanecer en el momento presente, explorando las experiencias con indiferencia de forma que se facilite el aprendizaje para responder con plena consciencia, en vez de automáticamente. Se practica la meditación en postura sedente con conciencia de los pensamientos y los sonidos y se pasa un cuestionario de Pensamientos Automáticos de Hollon y Kendal (1980).

Quinta Sesión. Permitir dejar ser.

Esta dedicada a cultivar la posibilidad de establecer una relación diferente con la experiencia no deseada, aceptándola, permitiéndola y dejándola ser. Para ello se dan instrucciones concretas en la meditación sentada tales como decirse a uno mismo «está bien que sea así» o «me voy a permitir sentirlo», etc.

Sexta Sesión. Los pensamientos no son hechos.

El objetivo clave en esta sesión es ayudar a los pacientes a encontrar algún modo de reducir su grado de identificación con lo que están pensando. Se utiliza la posibilidad que ofrece la meditación sedente para prestar atención y observar a los pensamientos como pensamientos y no como hechos, empleando la frase «los pensamientos no son los hechos». A su vez se utilizan metáforas para facilitar la comprensión de este punto.

Séptima Sesión. Cuidando mejor de uno mismo.

El objetivo de esta sesión está centrado en que los pacientes aprendan a emplear la experiencia del día a día para descubrir y cultivar actividades que pudieran utilizarse como herramientas para abordar los periodos en los que el estado de ánimo empeora. Además, se aprende a elaborar un plan de acción para afrontar la amenaza de una recaída.

Octava Sesión. Empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo.

Al iniciar esta sesión se mira retrospectivamente todo aquello que han aprendido los participantes en sesiones anteriores y se realiza el ejercicio de la exploración corporal para completar la sensación del cierre del círculo. Se procura establecer el mejor modo para que los participantes no abandonen las prácticas que realizan en el programa, aunque se hayan terminado las sesiones, dándose a si mismos una razón para mantenerlas y revisando los planes de acción concretos para prevenir las recaídas.

Evidencias empíricas de MBCT

Teasdale et al. (2000). El MBCT ha mostrado ser efectivo en la prevención de recaídas en pacientes con un historial de más de dos recaídas, en un seguimiento de 60 semanas, en comparación con un grupo de control que recibió el tratamiento habitual.

Cladder-Micus, Vrijsen, Becker, Donders, Spijker y Speckens, 2015; Mann, kyken, O’Mahen, Ukoumunne, Evans y Ford (2016). Ensayos clínicos aleatorizados siguen avalando la eficacia del MBCT para el tratamiento de la depresión resistente y la prevención de recaídas.

Clarke, Mayo-Wilson, Kenny y Pilling (2015). Estos autores compararon MBCT con tratamientos específicos para la depresión bien establecidos y considerados de primera elección (TCC y terapia interpersonal). Su análisis mostró que el porcentaje de reducción del riesgo de recaídas, a 12 meses, para MBCT fue del 21%, casi idéntico al de los pacientes que habían recibido TCC (25%) o terapia interpersonal (22%). En su estudio no hubo ensayos con MBCT que informasen del estado de los pacientes a los 24 meses, no obstante, los efectos preventivos de la TCC sí se mantuvieron al finalizar ese periodo.

La MBCT es recomendada en la actualidad en la guía para la práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE, 2009) para la prevención de la depresión recurrente, suponiendo el porcentaje de reducción del riesgo de recaídas entre el 21% y el 50% en función del estudio y del periodo de seguimiento realizado. Se trata, por tanto, de un programa con amplio y reconocido apoyo empírico. Además, los datos sobre su eficiencia indican que la aplicación de esta intervención permite reducir significativamente los costes económicos del tratamiento de la depresión recurrente a corto plazo (dos años).

En los últimos años la investigación de la MBCT se ha orientando también hacia su eficacia en el tratamiento de los síntomas depresivos en general y no solo en recaídas. No obstante, los resultados de su aplicación en episodios agudos de depresión no son concluyentes, como tampoco lo son aquellos que apuntan a que sus resultados son equiparables a la TCC o superiores a la psicoeducación puesto que el tamaño de las muestras de estos estudios no permite identificar diferencias entre tratamientos activos.

Consideraciones sobre la eficacia de las terapias basadas en mindfulness

Implicaciones clínicas

Cotink et al. (2015). En el terreno de la prevención se ha puesto de manifiesto la utilidad preventiva de las terapias basadas en mindfulness en la reducción del estrés percibido y diversos síntomas psicopatológicos que podrían llevar al desarrollo de condiciones clínicas.

Goldin, Morrison, Jazaieri, Brozovich, Heimberg y Gross (2016). En su ensayo controlado aleatorizado compararon un grupo de intervención cognitivo-conductual con otro de MBSR en trastorno de ansiedad social generalizada, llegando a la conclusión (no esperada por el equipo investigador) de que ambos tratamientos resultaban igualmente eficaces, aunque la terapia cognitivo conductual parecía reducir un poco más las conductas de evitación propias de este trastorno.

Creswell (2017). Tanto el MBSR como el MBCT son programas de tratamiento que en el ámbito de los problemas crónicos de salud ayudan a los pacientes a manejar de forma más adaptativa el dolor, el cáncer, los síntomas depresivos y el estrés, lo cual contribuye a incrementar su calidad de vida.

En muchas de las investigaciones que muestran la eficacia de los procedimientos basados en mindfulness los tamaños del efecto hallados no son grandes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un tamaño del efecto moderado (0.5) en cuanto a la variable de resultado ansiedad informada puede tener un significado diferente si el estudio se ha realizado con pacientes con diagnósticos del grupo de los trastornos de ansiedad o con pacientes de cáncer. En el primer caso, dependiendo del trastorno, quizá otros tratamientos puedan conseguir un tamaño del efecto mayor, no obstante, en el caso de los pacientes con cáncer, una reducción de la ansiedad de este tamaño puede tener un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes.

En genera los resultados de las revisiones sistemáticas sugieren ciertas diferencias entre MBSR y MBCT. El efecto más consistente en el caso de MBCT es la reducción del riesgo de recaídas en depresión, mientras que para el programa MBSR los efectos más fiables aparecen en salud general y condiciones médicas crónicas. Cuando nos adentramos en el área de la salud mental los resultados se tornan más ambiguos. Algunos problemas como la ansiedad social o la esquizofrenia parecen responder mejor a los tratamientos tradicionales, no obstante, algunos datos de estudios controlados aleatorizados recientes sobre ansiedad social retarían esta consideración.

Déficits en la evidencia empírica disponible

Muchas conclusiones sobre las terapias basadas en mindfulness se han extraído a partir de estudios con muestras pequeñas, con alta comorbilidad, con uso de medicación concomitante al tratamiento activo y/o con medidas de resultados que se verían afectadas por mindfulness únicamente de forma indirecta. Por otra parte, la ausencia de grupos de control activos, o la comparación con tratamientos bien establecidos, son prácticas habituales. Tampoco hay que olvidar que tanto MBSR y MBCT con programas multicomponente que utilizan, además de la meditación con conciencia plena, otros elementos terapéuticos (psicoeducación, yoga, técnicas cognitivas, etc.), de esta forma, establecer cuál es el porcentaje de la varianza de resultado explicado por mindfulness es complicado. Estos aspectos limitan la obtención de conclusiones fiables.

Autoevaluación

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Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.