El DSM-5 incluye una variedad de cuadros clínicos codificados en el nuevo apartado de «Trastornos relacionados con traumas y estresores», además del TEPT y del TEA. Dentro de este apartado se encuentran dos trastornos clínicos relacionados con la infancia: el trastorno de apego reactivo y el trastorno de relación social desinhibida (descritos en el DSM-5 como de tipo inhibido y desinhibido, respectivamente), y otro trastorno relacionado con la vida adulta: los trastornos adaptativos.
Aunque los trastornos infantiles (TAR y TRSD) tienen una etiología común (negligencia de los cuidadores), difieren en su presentación clínica. El TAR se manifiesta como un trastorno de la internalización de los síntomas depresivos y de comportamientos de retraimiento, mientras que el TRSD se presenta como un estilo de conducta desinhibido y con comportamientos externalizantes (APA, 2013).
Trastorno de apego reactivo (TAR)
Los menores necesitan cuidadores que sean sensibles y receptivos para desarrollar vínculos seguros. El Trastorno de Apego Reactivo (TAR) se presenta cuando un menor de al menos nueve meses de edad no establece vínculos saludables con los padres o personas responsables de su cuidado, y se debe detectar antes de que el menor cumpla cinco años. Este trastorno clínico puede manifestarse si los adultos no satisfacen las necesidades básicas del menor, como la afectividad, nutrición y cuidado en general
Según el DSM-5, el trastorno se considera persistente si ha estado presente durante más de doce meses y grave cuando el menor presenta todos los síntomas del trastorno en un grado alto de intensidad. Algunos de los signos y síntomas incluyen aislamiento, miedo, tristeza o irritabilidad sin causa aparente, aspecto triste y desganado, incapacidad de buscar consuelo o reaccionar cuando se recibe consuelo, incapacidad de sonreír, observar a los demás de cerca pero no interactuar socialmente, incapacidad de pedir apoyo o ayuda, desinterés por los juegos interactivos, entre otros.
En otras palabras, el TAR es un estilo de comportamiento de los menores que se caracteriza por una elevada inhibición emocional y afectiva hacia sus cuidadores. Esto puede llevarlos a no buscar o incluso evitar el contacto y consuelo de ellos, incluso en situaciones que les asusten o les causen dolor e inquietud. Este patrón de conducta inhibida puede extenderse al entorno social, lo que puede resultar en una falta de sentimientos o emociones positivas en la interacción social.
El TAR puede ser consecuencia de graves experiencias de negligencia, abuso o separación brusca de los cuidadores, especialmente después de los nueve meses, o de la falta de respuesta por parte del cuidador a los esfuerzos comunicativos del menor. El riesgo de presentar este trastorno es mayor cuando los niños viven en un hogar o institución de menores, cambian de residencia o de persona responsable del cuidado con frecuencia, tienen padres que padecen problemas de salud mental graves que afectan a la crianza o experimentan períodos prolongados de separación de sus padres o de otras personas responsables del cuidado debido a una hospitalización.
A pesar de que el Trastorno de Apego Reactivo (TAR) puede ser resultado de circunstancias específicas en la vida del menor, es un trastorno poco común incluso en aquellos que han experimentado dichas circunstancias. Por lo tanto, es importante hacer un diagnóstico diferencial con otros trastornos que puedan afectar los comportamientos relacionados con el apego, como los trastornos del espectro del autismo o la discapacidad intelectual, que presentan una sintomatología más amplia y criterios diagnósticos diferentes. Es importante señalar que hay una falta de claridad en cuanto a la presentación del TAR en edades posteriores del menor. Sin embargo, este trastorno puede llevar a problemas posteriores de comportamiento, como el TDAH o alteraciones en las relaciones interpersonales.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de apego reactivo según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| Criterio A. Patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores adultos, que se manifiesta por las dos características siguientes: ✅El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar. ✅El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar. |
| Criterio B. Alteración social y emocional persistente que se caracteriza por dos o más de los síntomas siguientes: ✅Reacción social y emocional mínima a los demás. ✅Afecto positivo limitado. ✅Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes incluso durante las interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos |
| Criterio C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes: ✅Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos. ✅Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia). ✅Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de niños por cuidador). |
| Criterio D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan cuando falta el cuidado adecuado del Criterio C). |
| Criterio E. No se cumplen los criterios para el trastorno del espectro autista. |
| Criterio F. El trastorno es evidente antes de los 5 años. |
| Criterio G. . El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses. |
| Especificar si: Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses. |
| Especificar la gravedad actual: El trastorno de apego reactivo se especifica como grave cuando un niño tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado relativamente elevado. |
Trastorno de relación social desinhibida (TRSD)
Se trata de un cuadro clínico infantojuvenil que se manifiesta en forma de un estilo de conducta de aproximación e interacción activa con adultos desconocidos. El trastorno de apego reactivo se considera grave cuando el niño presenta todos los síntomas en un grado elevado, y se diagnostica cuando el menor tiene al menos nueve meses de edad.
Los niños con trastorno de relación social desinhibida presentan una conducta totalmente desinhibida y se sienten cómodos hablando, iniciando contacto físico o incluso marchándose con una persona ajena o extraña para ellos. Este cuadro clínico puede coexistir con retrasos del desarrollo, sobre todo con retrasos cognitivos y del lenguaje, estereotipias y otras señales de negligencia grave por parte de los padres, como desnutrición o cuidados deficientes. También puede haber comorbilidad con el TDAH.
Este trastorno está vinculado a un entorno de negligencia social, especialmente en los dos primeros años de vida del menor. Aunque es poco frecuente, puede aparecer en un 20% de los niños que han sido abandonados y posteriormente acogidos en instituciones especiales.
El comportamiento social desinhibido y la falta de reserva para acercarse a los adultos extraños se acompañan de conductas de búsqueda o demanda de atención en la etapa preescolar. Cuando el trastorno persiste en la infancia media, los síntomas se manifiestan como una excesiva familiaridad verbal y física y una expresión no genuina de las emociones.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de relación social desinhibida según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| Criterio A. Patrón de comportamiento en el que un niño se aproxima e interacciona activamente con adultos extraños y presenta dos o más de las características siguientes: ✅Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos extraños. ✅Comportamiento verbal o físico demasiado familiar (que no concuerda con lo aceptado culturalmente y con los límites sociales apropiados a la edad). ✅Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada, incluso en contextos extraños. ✅Disposición a irse con un adulto extraño con poca o ninguna vacilación. |
| Criterio B. Los comportamientos del Criterio A no se limitan a la impulsividad (como en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad), pero incluyen un comportamiento socialmente desinhibido. |
| Criterio C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente, como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes: ✅Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos. ✅Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia). ✅Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de niños por cuidador). |
| Criterio D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan tras el cuidado patógeno del Criterio C). |
| Criterio E. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses. |
| Especificar si: Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses. |
| Especificar la gravedad actual: El trastorno de apego reactivo se especifica como grave cuando un niño tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado relativamente elevado. |
Trastornos adaptativos
Como se ha mencionado previamente, los trastornos adaptativos son un grupo de síndromes heterogéneos de respuesta al estrés que se manifiestan en un período de tres meses después de haberse expuesto a un suceso estresante, ya sea traumático o no traumático. En otras palabras, estos trastornos surgen cuando los acontecimientos adversos de la vida cotidiana (eventos vitales específicos o factores de estrés crónicos) sobrepasan las respuestas de afrontamiento al estrés de una persona e interfieren negativamente en su calidad de vida.
Existen varios subtipos de trastornos adaptativos, dependiendo de los síntomas predominantes: tipo ansioso, tipo depresivo o con trastornos del comportamiento, así como subtipos mixtos. A diferencia del TEPT, el estresor que desencadena el trastorno adaptativo no tiene que ser necesariamente traumático y la sintomatología presentada en estos subtipos no se ajusta a los núcleos sintomáticos del TEPT.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT