Procedimiento de aplicación de la Desensibilización Sistemática

La aplicación de la Desensibilización Sistemática requiere de unos pasos iniciales preparatorios antes de comenzar con las sesiones de desensibilización propiamente dichas. Estos pasos son:

• Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento.
• Elaboración de una jerarquía de ansiedad.
• Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación si se requiere.

Estas tres actividades pueden llevarse a cabo en paralelo durante las primeras sesiones en la consulta y deben estar dirigidas por el terapeuta.

Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad

Lazarus y Abramovitz (1979). En algunas poblaciones como es el caso de los niños, a quienes les puede resultar difícil mantener la atención, puede ser más apropiado la utilización de imágenes emotivas para el afrontamiento de los miedos.

Bernstein y Borkovec (1983); Labrador (1998). Dentro las técnicas de relajación, quizá los procedimientos más utilizados en la aplicación de la Desensibilización Sistemática sean los derivados del entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson (1929).

Méndez (1986 y 1999). Ha desarrollado el programa de escenificaciones emotivas a partir de la técnica de Lazarus y Abramovitz. Este programa incluye, entre otros elementos, la exposición gradual en vivo al estímulo temido a través del desarrollo, en forma de juego, de la trama de una historia. El niño está inmerso en ese juego y el terapeuta le va pidiendo que afronte situaciones relacionadas con su miedo.

Aunque tradicionalmente la respuesta incompatible con la ansiedad utilizada en la Desensibilización Sistemática ha sido la relajación, puede utilizarse cualquier otra respuesta que resulte incompatible con la ansiedad (meditación, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-instrucciones asertivas, etc.). La clave es que se trate de una respuesta que pueda ser utilizada de forma rápida y fácil mientras se están presentando los estímulos evocadores de ansiedad.

A pesar de las ventajas que conlleva un procedimiento como la relajación, no siempre es posible utilizar esta respuesta incompatible. En algunas poblaciones como es el caso de los niños, a quienes les puede resultar difícil mantener la atención, puede ser más apropiado la utilización de imágenes emotivas para el afrontamiento de los miedos. En otros casos el tipo de problema que se aborda hace aconsejable la utilización de una respuesta incompatible que resulte más ajustada. Por ejemplo, en algunos casos de disfunciones sexuales, como puede ser un problema de miedo a la interacción sexual, la respuesta de excitación sexual es más adecuada que la respuesta de relajación, y más coherente con la situación hacia la que se pretende dirigir el acercamiento del individuo.

Elaboración de la jerarquía de estímulos

La presentación gradual del estímulo temido requiere la elaboración de una jerarquía de exposición que ordene los pasos que se irán dando en el acercamiento y manejo del estímulo o situación temida. Esta jerarquía contempla desde los pasos más fáciles, a los más difíciles. Para la graduación de la intensidad de los ítems se utiliza una escala de ansiedad subjetiva de 0 a 100. Los ítems de la jerarquía deben ser concretos y cercanos a la realidad del sujeto. La construcción de una jerarquía lleva cierto tiempo y no es frecuente que se complete en una única sesión. Es importante que la distancia entre ítems no sea muy grande, si tenemos en cuenta que una jerarquía de ansiedad suele tener entre 10 y 15 ítems, es aconsejable que no haya más de 10 unidades entre ellos; si hubiese espacios mayores habría que tratar de generar un ítem intermedio. Es útil que la jerarquía comience con un ítem neutro o muy débil, cuyo afrontamiento resulte muy fácil, y que termine con el máximo de 100 unidades subjetivas de ansiedad (USAs). Se considera que un valor mayor que 25 en USAs equivale a ansiedad.

Es importante tener en cuenta que aunque el terapeuta ayudará al paciente en la elaboración de la jerarquía y en proveer detalles que permitan una imaginación más vivida y real de cada situación, es el propio paciente quien debe establecer el orden y los detalles que resulten relevantes.

MIEDO A LAS ARAÑAS	MIEDO A INTERVENIR EN CLASE
Pensar en una araña.	En casa, la noche antes de ir a clase.
Mirar un dibujo de una araña hecha por un niño.	En el autobús hacia el colegio antes de clase.
Mirar un dibujo muy detallado de una araña.	Caminando hacia tu clase.
Mirar una foto de una araña.	Entrando en clase y caminando hacia mi pupitre.
Mirar una tela de araña vacía.	Mirando a la gente que hay alrededor.
Tocar una tela de araña vacía.	Caminando y diciendo hola a alguien en la clase.
Mirar una araña en una caja.	Te sientas en la primera fila.
Coger una caja con una araña.	Miras al profesor a los ojos y sonríes.
Mirar una araña real mientras atraviesa la habitación, desde un extremo	Asientes ante un comentario que el profesor ha hecho en clase.
Mirar una araña real desde el centro de la habitación.	Haces una pregunta desde la primera fila de la clase.
Mirar una araña real que se acerca.	Haces una pregunta desde la última fila de la clase, todos te miran.
Dejar que una araña suba por algún objeto que tienes agarrado.	Contestas una pregunta corta desde la primera fila.
	Contestas una pregunta corta desde la última fila.
	Contestando a una pregunta larga.
	Haces un comentario sobre una idea que se ha expuesto en clase.

Entrenamiento en imaginación

Aunque la Desensibilización Sistemática puede desarrollarse en vivo, clásicamente la DS es un procedimiento que implica la exposición del estímulo temido en imaginación. La evaluación de la capacidad imaginativa del paciente es necesaria para poder detectar posibles problemas en la capacidad imaginativa que pudiesen interferir con la aplicación de la técnica. Si el paciente carece de esta capacidad y la imaginación de las situaciones ansiógenas no genera ansiedad, deberá realizarse un entrenamiento en imaginación y valorar si la capacidad imaginativa desarrollada por el entrenamiento es adecuada para llevar a cabo la técnica de la Desensibilización Sistemática.

El entrenamiento en imaginación consiste en imaginar escenas concretas, añadiendo todo tipo de detalles. El terapeuta ayudará al paciente en la generación de un mayor número de particularidades, dándole indicaciones concretas de detalles que debe imaginar. El entrenamiento en imaginación comienza con escenas neutras, que no tienen que ver con el problema de ansiedad, para una vez lograda una capacidad imaginativa adecuada, valorar si los ítems de la jerarquía producen la ansiedad que se les ha asignado durante su elaboración. Si durante la comprobación se observara que el nivel de ansiedad producido no es el asignado previamente (bien por exceso o por defecto) habrá que introducir nuevos ítems, o reasignar el orden, hasta lograr que cada uno de ellos tenga el valor deseado.

Proceso de la Desensibilización Sistemática

Una vez se ha producido el entrenamiento en relajación (u otra respuesta), se ha elaborado la jerarquía de ansiedad y se cuenta con una capacidad imaginativa adecuada, se comenzará con las sesiones de desensibilización. Antes de las sesiones se acordará con el paciente la señal que debe hacer para indicar que está relajado o que siente ansiedad ante la presentación de algún ítem, en general se trata de una señal con alguno de los dedos de la mano.

La sesión de desensibilización comienza con el paciente reclinado en un sillón y desarrollando la respuesta de relajación que ha sido entrenada. Se le indica que realice la señal acordada cuando se encuentre en estado de relajación. En ese momento, estando el paciente relajado, si ante la presentación del ítem el paciente indicase la existencia de ansiedad y, se le daría la indicación de dejar de imaginar y volver a centrarse en la relajación. En caso de que no se produzca ansiedad el ítem se mantendrá en la imaginación durante unos 15 o 20 segundos, después de los cuales se le pedirá al individuo que vuelva a centrarse unos segundos en la relajación (40 o 50 segundos son suficientes) y se volverá a presentar el mismo ítem siguiendo las mismas pautas, si nuevamente no se produce ansiedad se realizará una nueva pausa para centrarse nuevamente en la relajación y después volver a presentar el ítem una tercera vez. Si no hay ninguna señal de la presencia de ansiedad durante la exposición, el tiempo de exposición del ítem se va haciendo un poco más largo en cada presentación. Si hay problemas de ansiedad el tiempo de presentación no se alargará hasta que la exposición no se haya dado libre de ansiedad.

Es útil tener en cuenta las siguientes indicaciones:

• El ítem que se esté desensibilizando debe producir sólo respuestas de ansiedad leve y manejable. Si el nivel de ansiedad experimentado es ligeramente inmanejable durante la presentación, deberá retrocederse a un ítem anterior, o generar uno nuevo.
• Seguir con la exposición con niveles de ansiedad por encima de lo recomendado puede empeorar el miedo durante una Desensibilización Sistemática. Hay que recordar que el tratamiento con DS requiere que la ansiedad experimentada durante las presentaciones sea completamente manejable, esta es la forma de proceder de la Desensibilización Sistemática.
• Es importante no progresar en la jerarquía hasta que el ítem que se está exponiendo esté completamente desensibilizado, para ello hay que mantenerse en el ítem hasta que la ansiedad se haya eliminado completamente o sea muy leve.

Variaciones en la aplicación de la Desensibilización Sistemática

La Desensibilización Sistemática fue desarrollada inicialmente como un procedimiento de exposición en imaginación y de aplicación individual, desarrollos posteriores y algunos han dado lugar a variantes de la técnica que permiten la adaptación a nuevas necesidades y contextos.

Desensibilización Sistemática en vivo

La Desensibilización Sistemática en vivo implica la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real, de esta forma se subsanan las desventajas que la presentación en imaginación pueda suponer y se reduce el tiempo de la intervención al no requerirse la exposición en vivo posterior que se aconseja con el procedimiento clásico. Quizá el problema principal en la Desensibilización Sistemática en vivo, sea la dificultad para conseguir la elaboración de una jerarquía de ansiedad con características similares a la que se realiza para la imaginación.

Desensibilización Sistemática en grupo

La Desensibilización Sistemática en grupo permite una mejor optimización del tiempo de tratamiento, al poder reunir en un grupo a diversas personas (no más de seis) que seguirán conjuntamente el protocolo de intervención. Para ello, los componentes del grupo deberán coincidir en el problema que padecen y la jerarquía que se elabore deberá ser adecuada para todos. El ritmo de la presentación de los ítems se ajustará al miembro del grupo que avance más lentamente.

Desensibilización Sistemática enriquecida

La Desensibilización Sistemática enriquecida incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena imaginada, dotándole así de un mayor realismo (ruidos, olores, contacto físico, etc.). Este tipo de variante tiene especial utilidad cuando la exposición en vivo no es posible, las imágenes no suscitan ansiedad y/o resulta difícil la concentración.

Desensibilización Sistemática automatizada y auto-aplicada

Este procedimiento coincide consiste en la elaboración de una jerarquía adaptada al problema específico del paciente, para después grabar las sesiones de desensibilización, con instrucciones de relajación incluidas, para que éste pueda poner en práctica el tratamiento por su cuenta. Esta opción presenta la ventaja de la auto-aplicación para aquellos pacientes que tienen dificultad en la asistencia de las sesiones, y tiene la desventaja de la falta de flexibilidad de las sesiones grabadas que restan cierta adecuación a la intervención.

Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.