Procedimiento de aplicación

PROCEDIMIENTO DE APLICACION
Mocovitch, Antony y Swinson (2009). La recogida minuciosa de información permitirá el diseño de un tratamiento con exposición que permita confrontar el estímulo temido, valorar la inexistencia o baja probabilidad de las consecuencias temidas, y eliminar la evitación y las conductas de seguridad que puedan interferir con la adquisición del nuevo aprendizaje correctivo.

Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la exposición es proveer al individuo de una lógica de tratamiento sólida que le anime a implicarse en una estrategia valiosamente eficaz y efectiva, pero también aversiva en cuanto los efectos inmediatos que produce. El individuo que se implique en un tratamiento de exposición debe tener claro que a corto plazo el incremento de sus respuestas de miedo y ansiedad está casi asegurado, y que sólo tras el mantenimiento del contacto con el estímulo temido durante el tiempo necesario, apreciará una disminución en el malestar experimentado.

La alianza terapéutica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va recabando datos del problema y desarrollando la labor psicoeducacional durante la cual el terapeuta va conceptualizando el problema del paciente, explicando su origen y mantenimiento, apuntando posibles relaciones funcionales, y explicando la lógica del tratamiento. Específicamente el terapeuta debe identificar:

  1. ¿Cuál es el objeto preciso o foco del miedo del paciente?
  2. ¿Qué teme el paciente que ocurrirá si se confronta con el estímulo temido?.
  3. ¿Qué hace o trata de hacer el paciente para prevenir la ocurrencia de las consecuencias temidas?
  4. Desencadenantes de la ansiedad (contextos, pistas, situaciones, personas que el paciente asocia con el estímulo temido y que desencadenan la respuesta de ansiedad y las conductas de evitación, escape o seguridad).

No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con exposición se deba a una evaluación inadecuada del problema y al inicio rápido y precipitado del tratamiento. En función del problema o trastorno clínico que presente el paciente los objetivos de afrontamiento que se plantean en una terapia de exposición difieren sustancialmente, entre ellos podemos destacar algunos de los más frecuentes:

  • El estímulo temido en las fobias específicas.
  • Los pensamientos y/o imágenes obsesivas en el trastorno obsesivo compulsivo.
  • Las preocupaciones y rumiaciones en el trastorno de ansiedad generalizada.
  • Los errores sociales y las miradas de los demás en la fobia social.
  • Ser el centro de atención en una fobia a hablar en público
  • La imperfección en uno mismo o en otros en el caso de personas muy perfeccionistas.
  • La ambigüedad y la incertidumbre en personas con una gran necesidad de control.
  • Los síntomas fisiológicos de activación autonómica en el trastorno de angustia.
  • La sensación de descontrol y de pérdida de conciencia debida al incremento de la activación en el trastorno de angustia.
  • Conducir un coche en el trastorno de angustia con agorafobia.
  • La sensación de ahogo en el trastorno de angustia y en la claustrofobia.
  • Estar en un transporte público (o en cualquier situación o espacio) de difícil acceso y salida (p.ej. el metro) en un trastorno de angustia con agorafobia.
  • Los recuerdos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático.
  • La visión de la sangre, de una punción o una herida en la fobia a la sangre.

Planificación de sesiones de exposición efectivas

Wilhem y Roth (2001). Merece la pena destacar que la evidencia muestra que la desatención al componente psicofisiológico puede ser responsable de una parte de los fracasos y recaídas tras el tratamiento con exposición.
Gurak, Freund, y Ironson (2016). Aunque las técnicas de exposición ocupan un lugar preferencial en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, lo cierto es que no suelen ser el único componente del tratamiento, su combinación con técnicas cognitivas como la reatribución de síntomas u otros procedimientos de reestructuración cognitiva, suele ser la norma.

La exposición es más efectiva cuando se realiza frecuentemente y continúa hasta que la ansiedad se ha reducido. Los periodos largos de exposición suelen ser más efectivos que los cortos, en este sentido la práctica masiva de la exposición se ha recomendado en general. Se consideran sesiones de exposición masiva a las sesiones de una duración entre 90 y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los días durante los primeros 10 días. El ritmo de la exposición (gradiente de exposición) dependerá del paciente, la inundación es más rápida, y la gradual es más lenta, pero el gradiente de exposición no afecta a la eficacia de la técnica.

Hay que recordar que para que la exposición sea efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema o insoportable. La atención deberá mantenerse sobre el contexto externo, concretamente sobre el estímulo o situación temida, más que en las propias reacciones u otros elementos del contexto, pues de esta forma se puede producir la distracción. No obstante, en algunos casos la atención sobre las sensaciones internas durante la exposición es también fundamental, es el caso del trastorno de angustia dónde el temor a las respuestas psicofisiológicas de ansiedad es un elemento fundamental.

Es preferible la exposición en vivo a la exposición en imaginación siempre que sea posible, no obstante, el paciente puede preferir empezar por exposición a estímulos simbólicos (imágenes mentales, fotografías, video, etc.). En algunos casos debido a la facilidad y comodidad para el terapeuta se elige la exposición en imaginación u otro tipo de exposición simbólica. En algunos casos, como en la fobia social, los ensayos de exposición en imaginación en la consulta pueden facilitar la exposición en vivo entre sesiones.

La auto-exposición es más potente que la exposición dirigida por el terapeuta y con coterapeuta. Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen ser muy dependientes, de esta forma se trabaja también la independencia y confianza personal. El papel del coterapeuta puede ser imprescindible en casos de estado de ánimo alterado, baja motivación o dificultad para seguir las prescripciones.

En general, las conductas de seguridad como la distracción o cualquier tipo de amuleto disminuyen la eficacia de la exposición, es importante hacer consciente al paciente de la función que puedan estar cumpliendo las conductas de seguridad o cualquier otra estrategia de neutralización de la ansiedad para que la elimine a la mayor brevedad posible.

Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

Dobson y Dobson (2009). Las estrategias de neutralización de la ansiedad (y que contribuyen a su mantenimiento), incluso durante la propia exposición, pueden ser diversas e incluyen conductas sutiles de evitación dentro de la situación (p.ej. un caso de ansiedad social estar en un cafetería y mostrarse muy interesado en el móvil para evitar cruzar miradas con otras personas, o en una fobia a las alturas quitarse las lentillas para así no percibir nítidamente la altura desde un edificio), conductas de seguridad (p.ej. llevar la caja de ansiolíticos en el bolso para tener la posibilidad de tomar uno si se nota cualquier síntoma premonitorio), prestar atención permanente a las posibles respuestas de ansiedad para estar preparado para actuar en cualquier momento (p.ej. la hipervigilancia de los síntomas somáticos de un paciente que padece ataques de pánico y que le permite detectar cuando abandonar determinadas actividades). Este tipo de estrategias, cuyo funcionamiento es inconsciente y automático, se convierten en factores de mantenimiento o neutralización de la ansiedad, minimizando los efectos de la exposición.

Una situación frecuente en la consulta cuando un terapeuta presenta el tratamiento con exposición es que el paciente comente que él ya ha intentado por su cuenta ese afrontamiento y que le ha resultado imposible o ineficaz. Resulta muy útil evaluar cómo los pacientes se han enfrentado a los estímulos temidos para detectar las claves del fracaso e identificar qué tipo de estrategias han restado eficacia a la exposición. La mayor parte de los pacientes desarrollan numerosas acciones, inacciones, procesos de pensamiento irracional, procesos de reducción de la disonancia cognitiva o estilos atributivos desadaptativos que, sin ellos advertirlo, neutralizan los efectos de la exposición, incorporando además la información de las experiencias de exposición a su sistema de creencias disfuncionales, que queda así reforzado por las contingencias experimentadas.

Los factores de neutralización de la ansiedad son idiosincrásicos, no obstante algunos son muy frecuentes. Entre ellos cabe destacar:

  • El uso de alcohol u otras drogas para reducir la activación autonómica y producir un efecto de desinhibición sobre el comportamiento. Esta estrategia es frecuente en problemas de inhibición social, como la fobia social.
  • La distracción. Pensar en otra cosa, dejarse llevar por la ensoñación, escuchar música o leer para evitar confrontarse con el contexto. Esta conducta es frecuente durante la exposición en problemas agorafóbicos.
  • Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor, o vestirse con ropa simple nada llamativa, para evitar llamar la atención. Estas conductas son frecuentes en problemas y trastornos de ansiedad social.
  • Situarse cerca de la salida de un local, o buscar todas las salidas y baños de un establecimiento. Estas estrategias son frecuentes durante la exposición en problemas agorafóbicos o de claustrofobia.
  • Llevar fármacos continuamente, aunque no se tenga la intención de tomarlos. Esta es una conducta de seguridad frecuente en el trastorno de angustia.
  • Pedir a una persona cercana la confirmación de que todo marcha bien. Esta conducta es frecuente en el trastorno obsesivo compulsivo.

Entre los factores de neutralización que han recibido mayor atención se encuentran las llamadas conductas de seguridad (p.ej. llevar gafas de sol para evitar mirar a los ojos o usar mucho maquillaje para evitar que se vea el enrojecimiento del rostro en un caso de fobia social, o llevar una botella de agua permanentemente para poder beber en cuanto se note sequedad de boca o garganta en un caso de trastorno de angustia). Como en el caso de cualquier otro factor de neutralización, la utilización de las conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y suelen incrementar la atención sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje, e impedir la implicación total en la práctica de la exposición. La comprensión del paciente de la función interferente que este tipo de patrones conductuales tiene sobre el resultado de la exposición, y de que probablemente debido a estos factores de neutralización sus intentos de exposición anteriores fueron infructuosos, es fundamental para alcanzar los mejores resultados.

Referencias

  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
  • Apuntes M. Goretti González

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