Frecuentemente por motivos didácticos, evaluación y tratamiento se exponen como procesos separados, aun cuando la realidad es otra. Evaluación y tratamiento son procesos interdependientes, pues la selección de objetivos terapéuticos y el diseño e implantación del programa de tratamiento en sí, dependen directamente de la información que han suministrado las primeras fases de la evaluación conductual (EC).
El desarrollo de la evaluación conductual se basa, en principios científicos, y se ajusta a un proceso inductivo-hipotético-deductivo que sigue las fases:
- Definición y delimitación del problema a través de la identificación de las características relevantes del paciente, su conducta y el contexto en que esta ocurre.
- Formulación funcional del caso elaborando hipótesis contrastables y deducción de predicciones verificables a partir de dichas hipótesis.
- Selección de conductas clave y variables relevantes, y establecimiento de metas.
- Propuesta de intervención basada en lo anterior.
- Aplicación del tratamiento.
- Evaluación del cambio. Si resulta negativo, volver a las fases anteriores.
Definición y delimitación del problema objeto de intervención
| Kanfer y Saslow (1965). Es importante tomar en consideración la relevancia personal y social de los problemas delimitados. Así mismo no hay que olvidar la valoración de los recursos del paciente y el análisis de autocontrol. |
| Godoy (1991). Se requiere una exploración minuciosa y activa por parte del terapeuta que no se limite a los problemas más llamativos o molestos, y que suelen ser los que se manifiestan más fácilmente en los primeros contactos. |
| Gavino (1997). El análisis topográfico consiste en reunir y ordenar la información de manera que aparezcan todos los comportamientos problemáticos que se pretendan modificar. |
La mayor parte de las personas que solicitan ayuda psicológica definen su problema como sensación de malestar general o ambigua y poco concreta. Una tarea será formular de forma precisa los problemas y establecer cuales serán objeto de intervención. El análisis del motivo de consulta del paciente es uno de los aspectos menos estudiados del proceso de intervención. Hay que tener claro lo que debemos traducir siendo importante conocer cuáles son las quejas del paciente, de tal forma que se pueda diseñar y llevar
a cabo la intervención que atienda a todos los aspectos implicados.
Dos son las metas de esta fase inicial:
- Recoger los datos necesarios para el conocimiento y análisis de los problemas del paciente.
- Establecer una relación terapéutica adecuada que motive al paciente a acudir a las sesiones y a colaborar activamente en el proceso.
Se ha de llevar a cabo un análisis topográfico de las conductas-problema y un análisis funcional de las relaciones entre éstas y las variables que contribuyen a su mantenimiento. El procedimiento más empleado para la recogida de datos iniciales es la entrevista conductual. La entrevista sigue siendo el instrumento de más amplia utilización (y probablemente el más barato y cómodo) en la evaluación conductual. La entrevista permite coordinar la recogida de información a través de otros procedimientos como la auto-observación o los auto-informes. Además de los aspectos indicados, es importante tomar en consideración la relevancia personal y social de los problemas delimitados. Así mismo no hay que olvidar la valoración de los recursos del paciente y el análisis de autocontrol y su manejo potencia la motivación del paciente y optimiza el diseño de la intervención.
Formulación del caso
Una vez está identificada la información relevante al problema y se ha descrito topográficamente, procede la conceptualización del problema en términos funcionales. Como se ha expuesto en el apartado dedicado al análisis funcional, esta perspectiva funcional tiene como objetivo la identificación de estímulos antecedentes y consecuentes que controlan cada respuesta problema y la determinación de las relaciones entre dichas respuestas y sus variables controladoras. Este nivel de análisis, el más propio de la TCC, nos informa de las variables concretas sobre las que actuará la intervención. Uno de los esquemas más ampliamente utilizados como guía del análisis funcional es el elaborado por Kanfer y Philips (1970), que engloba los cuatro elementos básicos: estímulos antecedentes (E), variables del organismo (O), respuestas (R) y consecuencias (C), no obstante este modelo puede resultar limitado para adaptarse a acercamientos cognitivos y contextúales.
La información recogida y organizada permite plantear modelos explicativos acerca de los problemas y estos deben dar cuenta de cómo ocurre la conducta problema, y de cómo operan las diversas variables permitiendo la formulación de las hipótesis concretas sobre origen, mantenimiento y cambio de problemas. Es el principal objetivo de esta fase y la comprobación de las hipótesis de terminará los objetivos de la intervención. Resultan más relevantes las hipótesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hipótesis acerca del origen del trastorno, sin embargo, una hipótesis bien formulada puede ser muy útil para entender mejor el problema actual.
Establecimiento de objetivos terapéuticos
| Godoy (1991). En cuanto a las consideraciones acerca del orden de prioridad de la intervención, hay distintos criterios, por ejemplo, elegir en primer lugar la conducta que resulte más molesta, la más fácil de modificar, la que produzca mayor generalización de la mejoría o la primera conducta de una cadena comportamental dada. |
| Gavino (1997). Podemos fijar dos tipos de objetivos terapéuticos: Objetivos finales o metas últimas y objetivos intermedios. |
Una vez se ha establecido el modelo explicativo de los problemas y las hipótesis derivadas de él, se definirán los objetivos terapéuticos y orientarán la selección de las estrategias terapéuticas a emplear y las metas a conseguir. Podemos fijar dos tipos de objetivos terapéuticos :
- Objetivos finales o metas últimas. Aquellas que una vez conseguidas darán por finalizada la intervención. Los objetivos finales suelen ser que mejore lo que molesta, que se consiga lo deseable y que no aparezcan efectos secundarios.
- Objetivos intermedios. Son objetivos cuya consecución permite el acercamiento progresivo a la meta final. Generalmente el tratamiento está dirigido a trabajar con variables que atañen directamente a estos objetivos concretos intermedios.
Se está produciendo un cambio en el planteamiento de los objetivos finales de la TCC. Ésta ha estado centrada durante mucho tiempo en un planteamiento racionalista y medicalizado. Sin embargo, en la actualidad el objetivo de la aceptación del malestar que está afectando al individuo en elemento fundamental que guía la intervención. Esta aceptación diluye estrategias de evitación experiencial y permite una adaptación y calidad de vida, inviable por otras propuestas terapéuticas.
A la hora de fijar los objetivos a conseguir, hay algunas consideraciones que pueden guiar la tarea de selección de los objetivos de la intervención:
- Elegir aquellos comportamientos que son peligrosos o pueden serlo.
- Modificar las conductas que provocan sufrimiento en el sujeto o en los otros.
- Centrarse en conductas que promuevan la adaptación social, la autonomía y funcionalidad.
- Cambiar aspectos del comportamiento que ayudarían a incrementar y a flexibilizar el repertorio conductual del paciente para potenciar su adaptación y bienestar a largo plazo.
- Diseñar el plan de creación, eliminación y modulación de conductas en términos positivos y constructivos más que en términos supresores o negativos.
En cuanto al orden de prioridad, se puede elegir en primer lugar la conducta que resulte más molesta, la más fácil de modificar, la que produzca mayor generalización de la mejoría. En general, es aconsejable comenzar por algún problema que permita obtener resultados lo suficientemente gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas. Ello requiere un trabajo conjunto entre ambos, con diferentes grados de implicación en función del tipo de objetivo a acordar. El establecimiento de los objetivos finales dependerá del paciente, y será el terapeuta el que asesore y guíe hacia propuestas realistas y alcanzables. En cuanto a los objetivos intermedios el terapeuta será el conocedor de cómo lograrlos, pero debe entenderlos y estar de acuerdo en ello el paciente.
Elección de técnicas y procedimientos de intervención
| Godoy (1991). El análisis funcional señala cuáles son los elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para conseguir las metas de la intervención. Sin embargo, además de la utilización del análisis funcional se han propuesto otras estrategias de decisión que pueden considerarse un complemento del análisis funcional. |
En función de los objetivos terapéuticos se seleccionarán las técnicas terapéuticas que mejor ayuden a conseguir los objetivos fijados. El análisis funcional señala cuáles son los elementos concretos a modular, eliminar o implantar para conseguir la meta. Otras estrategias de decisión complementarias son:
- Estrategia diagnóstica de Taylor (1983) aconseja elegir algún tratamiento que haya demostrado ser eficaz en pacientes con el mismo diagnóstico y ponerlo en marcha adecuando el protocolo al caso concreto.
- Estrategia de la conducta clave de Evans (1985) que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual y propiciar su modificación esperando que se vayan modificando de una a otra todas las demás que componen la cadena.
La elección de un tratamiento con apoyo empírico protocolizados en determinados trastornos, no tiene porque ser contrario a los fundamentos conceptuales y a la práctica propuesta de la TCC. Después de décadas de desarrollo, la TCC está en disposición de ofrecer modelos de conducta desadaptada que proceden del estudio conductual de múltiples casos (contrastados empíricamente a través de contextos e individuos). La investigación nomotética en el ámbito clínico ha llevado a que el diagnóstico psiquiátrico pueda orientarnos rápidamente hacia un tratamiento eficaz en algunos trastornos. Sin embargo, no es la norma en este ámbito de la Terapia de Conducta, de tal forma que aunque exista un diagnóstico previo, que cuente con un tratamiento protocolizado con apoyo empírico resulta imprescindible el acercamiento individual para adecuar el tratamiento al caso concreto.
La selección de técnicas vendrá también determinada por el proceso de evaluación anteriormente expuesto, pero también por otros factores como la naturaleza de los problemas a tratar (p. ej., gravedad, el sistema de respuesta al que pertenece, etc.), las características del paciente (p. ej.,. edad, capacidad física y mental, etc.), las del contexto en el que se lleva a cabo la intervención terapéutica (p. ej., consulta privada, institución, situación de internamiento, etc.) y evidentemente las características del terapeuta (p. ej., competencias y experiencia profesional, etc.).
Aplicación del programa de tratamiento
Una vez seleccionadas las estrategias terapéuticas se aplicarán siguiendo el orden establecido con la flexibilidad suficiente como para acomodar el ritmo de la intervención al paciente y dar cuenta de los posibles imprevistos que puedan surgir. La evaluación de los avances es conveniente hacerla sesión a sesión paralelamente al tratamiento, comprobando el cumplimiento de los objetivos. En Terapia Conductual el paciente suele conocer el diseño a seguir, sabe la secuencia y las diferentes tareas. Una estructura habitual es empezar comentando cómo se ha dado la realización de tareas durante semana anterior, identificando y comentando las dificultades surgidas. Luego la sesión puede dedicarse al aprendizaje y práctica de técnicas terapéuticas, para finalizar con una valoración de la progresión del tratamiento y la programación para las sesiones posteriores. La intervención finalizará una vez conseguidos los objetivos. Para que se dé el mantenimiento de las ganancias terapéuticas a medio y largo plazo, es indispensable diseñar y entrenar al paciente en habilidades y estrategias específicas que propicien la generalización y mantenimiento del cambio conseguido. El trabajo sobre las recaídas debe hacerse desde el principio. Estas situaciones de recaída deben conceptualizarse como una oportunidad de aprendizaje y no como fracaso. El trabajo en este sentido es más relevante en problemas susceptibles a las recaídas (p. ej., problemas adictivos, depresión, trastornos alimentarios, etc.).
Evaluación de la intervención
| Jacobson, Follette y Revenstorf (1984); Christensen y Mendoza (1986). En relación con la significación clínica, existen procedimientos estadísticos que permiten cuantificarla, se trata de comprobar la fiabilidad y validez de las impresiones clínicas afectadas por la subjetividad. |
La evaluación de los resultados terapéuticos pueden hacerse en distintos momentos: a lo largo del
tratamiento, en el momento final del programa de intervención y durante el seguimiento. La evaluación intra-tratamiento es continua, con el fin de comprobar si se van cumpliendo las sub-metas programadas. Estos chequeos iterativos permiten ir contrastando las hipótesis parciales, y modificando, si es pertinente, los objetivos de la intervención. La evaluación post-tratamiento permite constatar si los objetivos finales establecidos se han logrado. El criterio para determinar el éxito de una intervención varía si se adopta un criterio clínico (significación clínica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o experimental (significación estadística) medido a través de criterios estadísticos, siendo aconsejable su utilización conjunta.
La evaluación durante el seguimiento tiene el objetivo de comprobar si la mejoría conseguida se ha generalizado eficazmente a las situaciones cotidianas del sujeto y se mantiene con el paso del tiempo. Este es un tema especial para la TCC siendo uno de los factores responsables del negocio de los manuales de auto-ayuda. Sin embargo, lo cierto es que aún actualmente muchas intervenciones e investigaciones clínicas carecen de él (evaluación durante el seguimiento), o bien se realiza durante un tiempo muy breve. Aunque no existe una norma acerca de los momentos en que ha de realizarse la evaluación del seguimiento, se suele aconsejar efectuar evaluaciones periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.
Referencias
- Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
- Apuntes M. Goretti González