Resistencia al tratamiento en depresión unipolar

Elección del tratamiento para la resistencia al tratamiento en depresión a partir de pruebas genéticas

Contexto y Potencial de las Pruebas Genéticas en Depresión Resistente. Las pruebas genéticas están transformando la elección de tratamientos en salud mental, particularmente en casos de depresión resistente, donde los tratamientos de primera línea no han funcionado o han generado efectos adversos. Estas pruebas se basan en el análisis de variantes genéticas que afectan el metabolismo y la eficacia de los medicamentos, permitiendo una aproximación más personalizada y específica. En otras áreas de la medicina, el genotipado se utiliza con éxito para optimizar tratamientos; este enfoque está comenzando a aplicarse en salud mental y se espera que, en el futuro, el perfil genético completo del paciente forme parte de su historia clínica para una toma de decisiones más precisa.

Genes Evaluados en las Pruebas Genéticas. Las pruebas genéticas para seleccionar tratamientos antidepresivos evalúan principalmente dos tipos de genes:

1. Genes Farmacocinéticos: Involucran el metabolismo de los medicamentos, particularmente las enzimas del sistema del citocromo P450 (CYP450), que son esenciales para metabolizar una gran variedad de fármacos. Variantes genéticas de CYP450 pueden predecir si un paciente metabolizará el fármaco rápidamente o lentamente, influyendo en los niveles del medicamento en su organismo. Esto ayuda a anticipar si un fármaco alcanzará niveles suficientemente altos para ser eficaz o si, por el contrario, niveles excesivos podrían llevar a efectos secundarios.
2. Genes Farmacodinámicos: A diferencia de los farmacocinéticos, estos genes influyen en la respuesta terapéutica del fármaco. Variantes en estos genes pueden afectar la sensibilidad del paciente a los efectos de ciertos medicamentos en el cerebro, regulando su eficacia y tolerancia. En conjunto, los datos farmacodinámicos permiten estimar la probabilidad de que un fármaco específico sea efectivo o cause efectos adversos.

Combinación de Genotipado y Fenotipado. Una práctica complementaria en el tratamiento de la depresión resistente es combinar el genotipado de CYP450 con el fenotipado o medición de niveles plasmáticos reales del medicamento. Mientras el genotipado predice el perfil metabólico del paciente, el fenotipado mide la concentración exacta del fármaco en sangre, ofreciendo una perspectiva completa sobre cómo el paciente está metabolizando y respondiendo al tratamiento. Esta información combinada puede ayudar al médico a ajustar la dosis o cambiar el medicamento para reducir efectos secundarios y aumentar la eficacia.

Limitaciones y Desafíos de las Pruebas Genéticas en Psicofarmacología. Si bien las pruebas genéticas son valiosas para predecir predisposiciones metabólicas y farmacológicas, no garantizan una respuesta clínica específica. Es decir, las pruebas pueden indicar si un paciente tiene una mayor probabilidad de respuesta o tolerancia, pero no aseguran cuál será el fármaco óptimo para el tratamiento. Esto se debe a que la respuesta a los antidepresivos no es “todo o nada” y depende de múltiples factores además de la genética. Así, aunque las pruebas brindan una herramienta valiosa en el proceso de selección, el médico deberá usar también su juicio clínico y el historial de tratamiento del paciente.

Aplicación Clínica: “Peso de la Evidencia” y Enriquecimiento de Decisiones. En la práctica, la genética ayuda a fortalecer la decisión clínica. A menudo, se habla de una estrategia de “peso de la evidencia”, en la cual la información genética no dictamina un tratamiento único sino que permite al médico formular hipótesis informadas. Con esta información, el médico evalúa las opciones de tratamiento pendientes y selecciona aquellas con mayor probabilidad de éxito para cada paciente. De esta forma, la genética permite reducir la incertidumbre y contribuye a evitar la selección aleatoria, fomentando decisiones basadas en la neurobiología del paciente.

Beneficios de la Farmacogenómica en Depresión Resistente La farmacogenómica es especialmente útil en depresión resistente, ya que ofrece información concreta para personalizar el tratamiento y ajustar dosis. Gracias a estas pruebas, el médico puede prever mejor la probabilidad de respuesta y la tolerabilidad, con el objetivo de optimizar el tratamiento y reducir la aparición de efectos adversos, proporcionando al paciente una experiencia terapéutica mejorada.

Conclusiones: Las pruebas genéticas son una herramienta emergente en el tratamiento de la depresión resistente. Aunque no ofrecen una certeza absoluta, sí aportan datos clave que complementan la historia clínica y la experiencia de tratamientos previos, permitiendo al médico tomar decisiones informadas. En conjunto, las pruebas genéticas en combinación con el perfil de tratamiento del paciente ofrecen un enfoque más preciso que incrementa la probabilidad de éxito terapéutico y minimiza riesgos, brindando a los pacientes una esperanza renovada en la eficacia de su tratamiento.

Estrategias de refuerzo para la depresión unipolar

1. Contexto de la Depresión Unipolar Resistente

• En depresión unipolar, la efectividad de los tratamientos tiende a reducirse cuanto más fármacos se prueban, por lo que en casos de resistencia, se suele recurrir a combinaciones de tratamientos desde etapas tempranas.
• Estas combinaciones buscan sumar mecanismos sinérgicos que puedan mejorar la respuesta del paciente y alcanzar la remisión.

2. Uso de Antagonistas/Agonistas Parciales de Serotonina y Dopamina:

Fármaco	Evidencia de Eficacia	Aprobado por la FDA para Depresión Bipolar	Aprobado por la FDA para Manía Bipolar	Aprobado por la FDA para Mantenimiento en Bipolaridad	Aprobado por la FDA para Trastorno Depresivo Mayor
Aripiprazol	Sí, MMX	Sí	Sí, MMX	Sí	Sí, adjunto
Asenapina	Sí, MMX, DMX	Sí	Sí, MMX, DMX	Sí	Sí, adjunto
Brexpiprazol	Sí	–	–	–	Sí, adjunto
Cariprazina	Sí, DMX*	Sí	Sí, DMX	Sí	–
Lurasidona	Sí, MMX	Sí	Sí, MMX	Sí	–
Olanzapina	Sí	Sí (con fluoxetina)	Sí, MMX	Sí	Sí, adjunto (con fluoxetina)
Quetiapina	Sí, MMX	Sí	Sí, MMX	Sí	–
Risperidona	Sí	–	Sí, MMX	Sí	–
Ziprasidona	Sí	–	Sí	Sí	–

Fármacos desarrollados para el tratamiento de la psicosis, como los antagonistas y agonistas parciales de serotonina/dopamina, se han incorporado como potenciadores en depresión resistente. Estos agentes se combinan frecuentemente con antidepresivos ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) o IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) cuando los antidepresivos de primera línea han fallado.

3. Combinación de Olanzapina y Fluoxetina:

• Eficacia y Mecanismo de Acción:
  • La olanzapina, un antagonista de los receptores de dopamina D2 y serotonina 5HT2A, está aprobada para tratar la esquizofrenia, la manía bipolar y el mantenimiento de la depresión.
  • Su capacidad para bloquear el receptor 5HT2A está relacionada con su potencial para mejorar el estado de ánimo.
  • La combinación con fluoxetina (un ISRS) potencia los efectos antidepresivos, ya que ambos fármacos actúan como antagonistas de 5HT2C, aumentando el bloqueo neto de este receptor.
• Beneficios Terapéuticos:
  • Al actuar sobre la recaptación de serotonina y bloquear el receptor 5HT2C, esta combinación se considera un potente inhibidor de TSER/5HT2C, lo que le permite ser altamente eficaz para la depresión unipolar resistente.
• Consideraciones sobre Efectos Secundarios:
  • Aunque efectiva, la combinación de olanzapina y fluoxetina está asociada a efectos secundarios como un aumento significativo de peso y trastornos metabólicos, lo cual limita su uso prolongado y requiere de un monitoreo cuidadoso en pacientes.

Conclusión: Las combinaciones de tratamiento en depresión resistente buscan aumentar la eficacia al sumar mecanismos sinérgicos. La estrategia de combinar agentes antidepresivos con antagonistas de dopamina y serotonina ha demostrado ser una opción eficaz en depresión unipolar resistente. Sin embargo, estos tratamientos, especialmente la combinación olanzapina-fluoxetina, presentan efectos secundarios considerables, como aumento de peso y trastornos metabólicos, lo que limita su aplicabilidad y hace necesario un seguimiento exhaustivo de cada caso.

Quetiapina

La quetiapina es un antipsicótico atípico aprobado para el tratamiento de la esquizofrenia, la manía bipolar aguda y el mantenimiento del trastorno bipolar. También se utiliza como agente potenciador de los ISRS/IRSN en el tratamiento de la depresión resistente, debido a su acción sobre múltiples receptores, lo que refuerza su potencial antidepresivo.

• Mecanismos de Acción
  • Antagonismo D2: Este mecanismo es clave para su uso en esquizofrenia y bipolaridad, ya que modula los niveles de dopamina, reduciendo síntomas psicóticos y maníacos.
  • Acción de Norquetiapina: La norquetiapina, un metabolito activo de la quetiapina, inhibe el transportador de noradrenalina (NAT), lo que puede contribuir a la eficacia antidepresiva. También actúa en los receptores 5HT2C, potenciando los efectos ansiolíticos y de mejora del ánimo.
  • Otros Receptores Serotoninérgicos y Adrenérgicos:
    • 5HT2A: Su antagonismo en este receptor está vinculado con efectos sedantes y mejora del sueño, además de un efecto antidepresivo.
    • 5HT7: Bloquear este receptor puede mejorar los síntomas cognitivos y depresivos.
    • α2A: La inhibición en estos receptores ayuda a aumentar la liberación de noradrenalina y serotonina, reforzando el efecto antidepresivo.
    • 5HT1A: Al actuar sobre este receptor, se reduce la ansiedad y se mejora el estado de ánimo.
  • Sinergia Potente de Mecanismos Antidepresivos: La combinación de acciones sobre varios receptores produce un efecto antidepresivo sinérgico, lo cual la hace especialmente útil como potenciador en casos de depresión resistente.

• Efectos Secundarios
  • Sedación: Debido a su acción sobre receptores histamínicos y adrenérgicos, puede causar sedación, lo cual puede ser beneficioso en pacientes con insomnio pero limitante para otros.
  • Aumento de Peso y Alteraciones Metabólicas: Estas son consecuencias comunes en el tratamiento a largo plazo, y pueden requerir vigilancia médica debido al riesgo de síndrome metabólico.

• Aplicaciones Clínicas
  • Depresión Bipolar: La quetiapina está aprobada tanto para la depresión bipolar como para la depresión unipolar resistente en combinación con otros antidepresivos.
  • Esquizofrenia y Trastorno Bipolar: Su eficacia en estas condiciones se debe a su capacidad para equilibrar los sistemas de dopamina y serotonina, lo cual controla tanto síntomas maníacos como depresivos.

Conclusión: La quetiapina es un antipsicótico con un amplio perfil de acción que incluye el antagonismo de múltiples receptores (D2, 5HT2A, 5HT2C, α2A) y efectos sobre el transportador de noradrenalina mediante su metabolito norquetiapina. Esto la convierte en un agente útil en el tratamiento de la esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión resistente. Sin embargo, su uso prolongado requiere atención por los posibles efectos secundarios de sedación y alteraciones metabólicas.rgia teórica que potencia su efecto antidepresivo. Sin embargo, la quetiapina presenta efectos secundarios como sedación, aumento de peso y alteraciones metabólicas. También está aprobada para el tratamiento de la depresión bipolar.

Aripiprazol

El aripiprazol es un agonista parcial de D2 y 5HT1A que se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia, manía bipolar aguda y mantenimiento del trastorno bipolar. En Estados Unidos, también se ha convertido en uno de los agentes de refuerzo más recetados para el tratamiento de la depresión mayor unipolar resistente, en combinación con antidepresivos como los ISRS/IRSN.

Mecanismos de Acción:

• Agonismo Parcial D2: Esta propiedad es fundamental para su efectividad en esquizofrenia y manía bipolar, ya que permite una regulación equilibrada de la actividad dopaminérgica sin bloquear totalmente los receptores D2, lo cual minimiza el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales.
• Agonismo Parcial 5HT1A: Contribuye a su efecto antidepresivo, modulando la liberación de serotonina, lo que ayuda a reducir los síntomas depresivos y ansiosos.
• Antagonismo en D3, 5HT7, 5HT2C y α2: Estas acciones secundarias pueden potenciar los efectos antidepresivos y estabilizadores del ánimo. El antagonismo de los receptores 5HT7 y 5HT2C, en particular, podría mejorar la función cognitiva y el estado de ánimo en pacientes deprimidos.

Tolerabilidad y Efectos Secundarios. Generalmente bien tolerado: El aripiprazol tiene un perfil favorable de efectos secundarios, con bajo riesgo de aumento de peso comparado con otros antipsicóticos.

• Acatisia: Aunque es menos frecuente que en otros medicamentos, algunos pacientes pueden experimentar acatisia (inquietud motora), lo cual debe ser monitoreado.

Aplicaciones Clínicas:

• Esquizofrenia y Trastorno Bipolar: Aripiprazol es efectivo en el control de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, y también en la estabilización de episodios maníacos y en la prevención de recaídas en pacientes bipolares.
• Depresión Mayor Resistente: En combinación con antidepresivos, se ha demostrado que el aripiprazol puede ser eficaz para mejorar la respuesta en pacientes con depresión mayor que no han respondido adecuadamente a otros tratamientos.

Conclusión: El aripiprazol es un antipsicótico atípico versátil que combina agonismo parcial en D2 y 5HT1A con antagonismo en varios receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos. Esta combinación de acciones permite que sea eficaz en esquizofrenia, manía bipolar y como potenciador en depresión mayor resistente. A pesar de su bajo perfil de efectos secundarios, la acatisia puede ser un efecto adverso en algunos pacientes, lo cual requiere supervisión clínica.

Brexpiprazol

El brexpiprazol es un fármaco aprobado para el tratamiento de la esquizofrenia y como complemento en la depresión unipolar resistente. Aunque no está aprobado para la depresión bipolar, su perfil de acción le permite ser un tratamiento efectivo en varias condiciones psiquiátricas.

• Mecanismos de Acción
  • Agonismo parcial D2 y 5HT1A: Esta acción contribuye tanto a su eficacia en la esquizofrenia como a su efecto antidepresivo en depresión unipolar.
  • Antagonismo de receptores 5HT2A, 5HT7 y α1: Estas propiedades adicionales reducen la acatisia (inquietud motora) comparado con otros agentes como el aripiprazol. Además, el antagonismo α1, específicamente en la corteza prefrontal (CPF), puede reducir efectos secundarios motores y contribuir a la eficacia antidepresiva.

Papel del Antagonismo α1 en la Modulación de la Dopamina (Ver Figura 7-58). El antagonismo de receptores α1 potencia la liberación de dopamina en dos circuitos clave:

1. Vía Nigroestriatal (Figura 7-58A):
   • Mecanismo: Al bloquear los receptores α1 en neuronas piramidales de la corteza que proyectan hacia la sustancia negra (SN), se reduce la activación de interneuronas de GABA. Esto permite la desinhibición de la dopamina en el estriado motor, lo cual ayuda a disminuir síntomas de parkinsonismo inducido por fármacos, mejorando la función motora.
2. Vía Mesocortical hacia la Corteza Prefrontal (Figura 7-58B):
   • Mecanismo: El bloqueo α1 y 5HT2A facilita la liberación de dopamina en la CPF, lo que contribuye a la mejora del estado de ánimo, síntomas afectivos y síntomas cognitivos. Este efecto sinérgico se traduce en un potencial efecto antidepresivo al aumentar la disponibilidad de dopamina en áreas clave para la regulación del humor y la cognición.

• Aplicaciones Clínicas
  • Depresión Resistente: Gracias a su acción sinérgica en el antagonismo α1 y 5HT2A, el brexpiprazol facilita la liberación de dopamina en la CPF, lo cual es beneficioso para la depresión unipolar resistente al tratamiento con ISRS/IRSN.
  • Reducción de Agitación en Alzheimer y TEPT: El aumento de dopamina en la CPF contribuye a un mejor control de la agitación en pacientes con Alzheimer y a la reducción de síntomas en el TEPT.

Conclusión: El brexpiprazol destaca por su acción multifacética que combina agonismo parcial en D2 y 5HT1A, con antagonismo en 5HT2A, 5HT7 y α1. Este perfil le permite ofrecer beneficios tanto en esquizofrenia como en depresión unipolar resistente. Su capacidad para aumentar la liberación de dopamina en la corteza prefrontal se traduce en mejoras clínicas significativas, desde la reducción de efectos secundarios motores hasta el potencial efecto antidepresivo y el control de la agitación en otros trastornos psiquiátricos.

Cariprazina

La cariprazina es un antipsicótico atípico con perfil de agonista parcial en los receptores de dopamina (D2 y D3) y serotonina (5HT1A), así como antagonista en 5HT2A, 5HT2B y α2. Su acción en estos múltiples receptores le confiere una gran versatilidad en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo.

1. Agonismo Parcial en D2 y D3: Este mecanismo permite una regulación ajustada de la dopamina, útil tanto para el control de síntomas de la manía bipolar como de la depresión bipolar.
2. Agonismo Parcial en 5HT1A: Su acción en este receptor de serotonina contribuye a su efecto ansiolítico y antidepresivo, modulando el estado de ánimo de forma más equilibrada.
3. Antagonismo en 5HT2A y 5HT2B: Estos efectos contribuyen a reducir síntomas depresivos y pueden mejorar la tolerancia a la cariprazina cuando se usa como complemento de otros antidepresivos.
4. Antagonismo α2: Esta acción potencia la liberación de noradrenalina, lo cual refuerza su potencial antidepresivo y puede mejorar la energía y motivación en pacientes con depresión.

• Aplicaciones Clínicas
  • Trastorno Bipolar: La cariprazina está aprobada para el tratamiento de la manía aguda y depresión bipolar, gracias a su acción moduladora de dopamina y serotonina.
  • Depresión Unipolar Resistente: Se ha demostrado que es eficaz como complemento de ISRS/IRSN en casos de depresión unipolar resistente, aportando un efecto potenciador.

Conclusión: La cariprazina es un agente multifuncional con actividad en varios receptores, lo que la hace especialmente útil en el tratamiento de trastornos bipolares y como complemento en depresión unipolar resistente. Su perfil de agonista parcial y antagonista en distintos receptores proporciona una modulación equilibrada de la dopamina y la serotonina, reduciendo el riesgo de efectos secundarios severos y ofreciendo una opción eficaz para pacientes que no responden a tratamientos estándar.

Ketamina

La ketamina es un anestésico que, en dosis subanestésicas administradas por vía intravenosa, ha demostrado un inicio rápido de efectos antidepresivos en pacientes con depresión resistente, especialmente en aquellos que no responden a los tratamientos convencionales dirigidos a las monoaminas. Esta acción rápida representa una revolución en el tratamiento de la depresión, logrando mejoras casi inmediatas en el estado de ánimo y, en algunos casos, una reducción de los pensamientos suicidas. Sin embargo, estos efectos no son duraderos y suelen desaparecer en pocos días, lo que en algunos casos lleva a la necesidad de infusiones repetidas o al uso combinado con otros antidepresivos para prolongar sus beneficios.

Mecanismo de acción en el sistema NMDA y liberación de glutamato: La ketamina funciona principalmente como un antagonista del receptor NMDA del glutamato. Este bloqueo del NMDA genera una liberación en cascada de glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro, que luego activa los receptores AMPA. La estimulación de los receptores AMPA es esencial, ya que desencadena la cascada de señalización intracelular ERK y AKT (Figura 7-61A), que a su vez activa la vía mTOR, promoviendo la sinaptogénesis y la formación de nuevas espinas dendríticas en neuronas corticales (Figura 7-61B). Este fenómeno se observa rápidamente, en cuestión de minutos a horas tras la administración, lo que hipotéticamente explica el inicio veloz del efecto antidepresivo.

Hipótesis neurotrófica: BDNF y VEGF: La ketamina también estimula la liberación de factores neurotróficos como el BDNF (Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro) y el VEGF (Factor de Crecimiento Endotelial Vascular) a través de una afluencia de calcio mediada por canales sensibles a voltaje (Figura 7-62A y 7-62B). Estos factores son cruciales para la formación y fortalecimiento de conexiones sinápticas, lo que ayuda a revertir la atrofia sináptica observada en pacientes con depresión crónica y facilita una mejoría en la plasticidad neuronal. La activación de los receptores TRKB y FLK1 por BDNF y VEGF respectivamente desencadena una serie de reacciones intracelulares que culminan en la formación de nuevas conexiones sinápticas en la corteza prefrontal, crucial para la regulación del estado de ánimo y la función cognitiva.

Diferencias entre los enantiómeros R-ketamina y S-ketamina: La ketamina administrada como tratamiento es una mezcla racémica de R- y S-ketamina (Figura 7-59). Ambos enantiómeros tienen afinidades diferentes por los receptores, pero sus efectos terapéuticos y secundarios aún son objeto de estudio. Actualmente, se debate si las acciones antidepresivas de la ketamina están también vinculadas a otros receptores, incluyendo los μ-opioides, lo que añadiría complejidad a su mecanismo de acción.

Conclusión: La ketamina ofrece una opción de tratamiento innovadora para la depresión resistente, con un inicio rápido de efecto mediado por la activación de la sinaptogénesis y la plasticidad neuronal a través de las vías AMPA y mTOR. Aunque sus efectos antidepresivos son generalmente temporales, su capacidad para inducir una mejoría rápida en la plasticidad sináptica representa una ventaja considerable frente a los antidepresivos tradicionales, que suelen requerir semanas para ser efectivos.

Esketamina

La esketamina es el enantiómero S de la ketamina, aprobado específicamente para el tratamiento de la depresión resistente. Su formulación está diseñada para ser administrada de forma intranasal, lo que evita la necesidad de infusiones intravenosas, facilitando su uso y ampliando su accesibilidad en contextos clínicos (Figura 7-63).

Aunque la farmacología exacta de los enantiómeros R y S de la ketamina sigue en investigación, se ha comprobado que la esketamina tiene una acción antidepresiva de inicio rápido, similar a la ketamina racémica. Actúa principalmente a través de la inhibición de los receptores NMDA y de otras vías moleculares aún en estudio, lo que contribuye a su rápida efectividad en el alivio de los síntomas depresivos.

La esketamina se administra inicialmente dos veces por semana y, una vez estabilizada la respuesta, puede reducirse a una dosificación semanal o quincenal como potenciador de los antidepresivos estándar. Su administración intranasal permite una rápida absorción, haciendo que los efectos antidepresivos se manifiesten rápidamente, lo cual es crucial en pacientes con síntomas graves y resistentes a otros tratamientos.

En estudios a largo plazo de hasta un año, la combinación de esketamina en aerosol nasal con un antidepresivo monoaminérgico oral no probado anteriormente ha mostrado mejoras sostenidas en el estado de ánimo de los pacientes, además de un perfil de seguridad aceptable. Esto respalda su uso como un complemento eficaz en el tratamiento de la depresión resistente, ofreciendo una opción para quienes no han respondido a tratamientos convencionales.

En resumen, la esketamina destaca por su capacidad de acción rápida y por su modalidad de administración práctica, consolidándose como una alternativa prometedora en el tratamiento de la depresión resistente al añadir un potente refuerzo antidepresivo a las opciones terapéuticas estándar.

Otras combinaciones de fármacos para la depresión resistente al tratamiento

Para mejorar los tratamientos con monoaminas en la depresión unipolar, existen estrategias de potenciación que involucran agentes que, aunque no son eficaces como monoterapia, pueden amplificar la efectividad de los antidepresivos monoaminérgicos. Entre estas opciones, destacan:

1. Litio: Usado comúnmente en el tratamiento del trastorno bipolar, el litio puede actuar como potenciador cuando se combina con antidepresivos, aumentando su eficacia en casos de depresión resistente.
2. Buspirona: Este ansiolítico, que actúa sobre los receptores de serotonina, se utiliza a menudo como un complemento para mejorar el efecto de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
3. Terapia tiroidea: La administración de hormonas tiroideas, como la triyodotironina (T3), puede ayudar a potenciar la respuesta antidepresiva en pacientes con un metabolismo tiroideo normal o subóptimo.
4. Combinación de dos fármacos monoaminérgicos: Esta estrategia implica combinar dos antidepresivos que ya están aprobados para la depresión unipolar. Al unir sus mecanismos de acción, se busca una sinergia farmacológica que mejore la respuesta clínica.

Es importante señalar que, aunque estas estrategias de potenciación pueden ser muy populares y efectivas en la práctica clínica, ninguna de ellas cuenta con una aprobación específica para su uso en la potenciación de antidepresivos.

Litio

El litio, conocido principalmente por su uso en el tratamiento de la manía en el trastorno bipolar, también se ha utilizado como potenciador en la depresión unipolar resistente al tratamiento. Su combinación con inhibidores de la recaptación de monoaminas, en particular con antidepresivos tricíclicos, ha mostrado mejorar la respuesta en pacientes que no responden adecuadamente a los antidepresivos convencionales.

Características de la potenciación con litio:

• Dosis bajas: Para la depresión unipolar resistente, el litio se administra en dosis más bajas que las empleadas en el tratamiento de la manía.
• Uso en desuso: Aunque en el pasado fue una estrategia común para potenciar antidepresivos, en años recientes su uso ha disminuido debido a la disponibilidad de otros tratamientos y preocupaciones sobre efectos secundarios.

En conclusión, aunque el litio puede ser útil para mejorar la respuesta en casos de depresión unipolar resistente, su uso como potenciador ha perdido popularidad en la práctica clínica actual.

Buspirona

La buspirona es un agonista parcial de los receptores 5HT1A de serotonina, lo cual hace que su combinación con un ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina) o un IRSN (Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) sea similar al mecanismo de otros fármacos como la vilazodona o la vortioxetina. Esto se debe a que estos agentes también modulan los receptores serotoninérgicos, mejorando potencialmente la respuesta antidepresiva.

Características de la potenciación con buspirona:

• Propiedades de agonista parcial 5HT1A: Al actuar sobre este receptor, la buspirona puede complementar la acción de los ISRS/IRSN, intensificando sus efectos en el tratamiento de la depresión.
• Estrategia de potenciación serotoninérgica: Al igual que otros agentes con propiedades 5HT1A (como la quetiapina, aripiprazol, brexpiprazol y cariprazina), la buspirona puede ser útil en la potenciación de antidepresivos monoaminérgicos.
• Menor uso en la actualidad: A pesar de su potencial como potenciador, el uso de buspirona ha disminuido, siendo menos común que otros agentes con propiedades similares.

En conclusión, aunque la buspirona puede ser útil para potenciar la eficacia de los ISRS/IRSN en el tratamiento de la depresión resistente, su uso ha sido desplazado por otros fármacos con efectos más robustos o mejor perfil de tolerabilidad.

Hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas han sido utilizadas en el tratamiento de la depresión resistente para potenciar la efectividad de los antidepresivos, especialmente en pacientes que no responden adecuadamente a la medicación o que necesitan un inicio de acción más rápido. Estas hormonas actúan a través de su unión a receptores nucleares que, al activarse, forman un factor de transcripción que puede influir en la expresión genética.

Mecanismo de acción y efecto potenciador:

• Regulación neuronal: Las hormonas tiroideas influyen en la organización neuronal, promoviendo la arborización y formación de sinapsis. Estas capacidades ayudan a potenciar la actividad de los neurotransmisores de monoamina (como la serotonina, noradrenalina y dopamina), lo que podría explicar su efecto antidepresivo.
• Aceleración y aumento de eficacia de los antidepresivos: Su uso ha mostrado mejorar y acelerar la respuesta en algunos pacientes cuando se combina con antidepresivos, tanto en depresión unipolar como en bipolar.

Situación actual: A pesar de estos beneficios, el uso de hormonas tiroideas como agente potenciador en la depresión ha disminuido en los últimos años, posiblemente debido a la preferencia por otros tratamientos con perfiles de seguridad y eficacia más establecidos en el contexto psiquiátrico actual.

Combo de triple-acción: ISRS/IRSN ± IRND

En la búsqueda de mejorar la eficacia en la terapia antidepresiva, se ha explorado el uso de combinaciones que actúan sobre los tres sistemas de neurotransmisores monoaminérgicos principales: la serotonina (5HT), la noradrenalina (NA) y la dopamina (DA). Esta aproximación se conoce como triple acción.

La combinación de un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS) con un Inhibidor de la Recaptación de Noradrenalina-Dopamina (IRND) es una de las estrategias más utilizadas en la psicofarmacología antidepresiva en Estados Unidos. Esta combinación potencia la acción serotoninérgica y dopaminérgica, abordando de forma integral los síntomas de la depresión.

Existen dos enfoques principales en esta combinación de triple acción:

1. ISRS + IRND con impulso único:
   • Al combinar un ISRS con un IRND, se obtiene un impulso único en cada sistema: serotonina, noradrenalina y dopamina. Como se muestra en la imagen A, cada neurotransmisor recibe una estimulación limitada pero directa, lo que permite una activación balanceada de estos tres sistemas monoaminérgicos.
2. ISRS + IRND con impulso doble en noradrenalina:
   • En la segunda opción (imagen B), se observa un impulso doble en el sistema de noradrenalina. En este caso, se logra un efecto amplificado sobre la noradrenalina junto con el estímulo de serotonina y dopamina. Esto se realiza combinando un Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) con un IRND, lo que incrementa la acción noradrenérgica y dopaminérgica, brindando una respuesta terapéutica más potente para ciertos tipos de depresión.

Conclusión: La estrategia de triple acción busca maximizar los efectos antidepresivos modulando estos tres sistemas de neurotransmisores, con la premisa de que una estimulación combinada puede producir un resultado más favorable en comparación con la activación de un solo sistema.

El combustible para cohetes de California: IRSN más mirtazapina

La combinación de triple acción que utiliza ISRS/IRSN más IRND es una estrategia terapéutica en psicofarmacología que busca potenciar el efecto antidepresivo al modular tres sistemas de neurotransmisores monoaminérgicos clave: serotonina (5HT), noradrenalina (NA) y dopamina (DA). Esta combinación se utiliza para maximizar el impacto en los síntomas depresivos y en el estado de ánimo, especialmente en casos de depresión resistente o con síntomas complejos. A continuación se detallan las dos combinaciones posibles:

La combinación de triple acción ISRS/IRSN más IRND permite modular tres neurotransmisores importantes para el estado de ánimo y la energía. Al elegir entre ISRS + IRND (para una estimulación uniforme) y IRSN + IRND (para una estimulación intensificada de la noradrenalina), los clínicos pueden ajustar el tratamiento según las necesidades específicas del paciente, mejorando el efecto antidepresivo en casos complejos o resistentes. Esta estrategia maximiza el impacto terapéutico y aborda una mayor variedad de síntomas depresivos.

La combinación de IRSN más mirtazapina, conocida coloquialmente como el «combustible para cohetes de California,» es una estrategia terapéutica diseñada para proporcionar una estimulación intensa y sinérgica de los tres principales sistemas de neurotransmisores relacionados con el estado de ánimo: serotonina (5HT), noradrenalina (NA) y dopamina (DA). Esta combinación busca maximizar el impacto antidepresivo y es especialmente útil en casos de depresión resistente.

La combinación IRSN más mirtazapina es una estrategia poderosa y sinérgica para el tratamiento de la depresión resistente. Al ofrecer una estimulación cuádruple de serotonina y noradrenalina y una doble estimulación de dopamina, esta combinación actúa sobre un amplio espectro de síntomas depresivos, desde el bajo estado de ánimo hasta la falta de energía y la motivación. Con una adecuada supervisión médica, esta combinación puede proporcionar un beneficio significativo para pacientes que no han respondido a otros tratamientos.

Combos activantes

Para abordar síntomas residuales de depresión, como la fatiga, la falta de energía, la motivación baja, la disminución del apetito sexual y dificultades de concentración, se pueden emplear combinaciones activantes. Estas combinaciones integran la acción del Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) con un estimulante o modafinilo, potenciando el sistema monoaminérgico de manera específica.

Conclusión: Estas combinaciones activantes permiten una acción triple sobre los sistemas de serotonina, noradrenalina y dopamina, ofreciendo una solución integral para combatir los síntomas de fatiga, baja energía y problemas cognitivos en la depresión. La elección entre un estimulante o modafinilo dependerá de las necesidades específicas del paciente y de la tolerancia a los efectos secundarios de cada uno.

Monoterapias de segunda línea utilizadas para la depresión resistente al tratamiento

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) reciben su nombre por su estructura química, compuesta por tres anillos. Aunque estos fármacos fueron inicialmente diseñados para tratar la esquizofrenia (debido a su relación estructural con los primeros antagonistas de dopamina, como la clorpromazina), se descubrió que no eran efectivos en esta área. Sin embargo, durante las pruebas, se observó que los ATC mostraban una notable eficacia en el tratamiento de la depresión unipolar. Desde entonces, se han utilizado ampliamente para tratar no solo la depresión, sino también otros trastornos como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno de pánico y ciertos tipos de dolor neuropático y lumbalgia a dosis bajas.

1. Mecanismo de Acción de los ATC. Los ATC funcionan principalmente bloqueando las bombas de recaptación de noradrenalina (NAT) y de serotonina (TSER), lo cual aumenta la disponibilidad de estos neurotransmisores en el cerebro y ayuda a mejorar el estado de ánimo (Figura 7-67A). Algunos ATC, como la clomipramina, son especialmente potentes en la inhibición de la recaptación de serotonina (TSER), mientras que otros, como desipramina, maprotilina, nortriptilina y protriptilina, son más selectivos en la inhibición de la noradrenalina (NAT), como se observa en la Figura 7-67B.

Además de bloquear la recaptación de estos neurotransmisores, algunos ATC también tienen un efecto antagonista sobre los receptores 5HT2A y 5HT2C (Figura 7-67C). Este antagonismo adicional podría contribuir a su perfil terapéutico, especialmente en el alivio de ciertos síntomas de ansiedad y en la modulación del estado de ánimo.

2. Efectos Secundarios y Acciones No Deseadas. Aunque los ATC son altamente efectivos, presentan una serie de efectos secundarios que limitan su uso. Estos efectos secundarios están asociados a su acción en múltiples sistemas de receptores, como se muestra en la Figura 7-67. Entre las principales acciones no deseadas, destacan:

• Bloqueo de los receptores muscarínicos colinérgicos (M1): Esta acción produce efectos anticolinérgicos, como sequedad bucal, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento.
• Bloqueo de los receptores de histamina (H1): Este efecto antihistamínico causa sedación y puede llevar a ganancia de peso, lo cual es problemático para algunos pacientes.
• Bloqueo de los receptores adrenérgicos α1: Esta acción provoca hipotensión ortostática y puede causar mareo al cambiar de posición, aumentando el riesgo de caídas.
• Bloqueo de los canales de sodio sensibles a voltaje: En dosis elevadas, este bloqueo puede afectar el sistema nervioso central (SNC) y el sistema cardiovascular, provocando efectos graves como arritmias cardíacas, convulsiones, coma y, en casos extremos, muerte.

3. Consideraciones de Seguridad. Una de las principales preocupaciones con los ATC es su toxicidad en caso de sobredosis. La dosis letal de estos medicamentos es aproximadamente el equivalente a un suministro de 30 días. Esta característica ha llevado a la comparación de los ATC con una «pistola cargada» cuando se prescriben en grandes cantidades, ya que pueden ser peligrosos, especialmente en pacientes con riesgo de suicidio. Debido a estos riesgos, los ATC han sido desplazados en gran medida por otros antidepresivos más seguros (como los ISRS y los IRSN) para el tratamiento de la depresión.

4. Ejemplos de Antidepresivos Tricíclicos en Uso. La Tabla 7-2 presenta algunos de los ATC más comúnmente utilizados y sus nombres comerciales:

• Clomipramina (Anafranil): utilizada especialmente en el tratamiento del TOC.
• Imipramina (Tofranil): uno de los ATC más antiguos, usado en depresión y enuresis.
• Amitriptilina (Elavil, Endep, Tryptizol, Laroxyl): también útil para el dolor neuropático.
• Nortriptilina (Pamelor, Aventyl): similar a la amitriptilina pero con menos efectos secundarios.
• Doxepina (Sinequan, Adapin): empleada en la depresión y trastornos de ansiedad.

Conclusión. Los antidepresivos tricíclicos siguen siendo herramientas valiosas en el tratamiento de la depresión resistente y otros trastornos específicos. Aunque su eficacia está bien documentada, los riesgos asociados con sus efectos secundarios y toxicidad en caso de sobredosis limitan su uso en la práctica clínica actual. Los ATC suelen reservarse para pacientes que no han respondido a otros antidepresivos de primera línea y en situaciones donde su perfil de acción es particularmente ventajoso, como en el tratamiento del dolor neuropático y en algunos trastornos de ansiedad.

Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs)

Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) fueron los primeros antidepresivos clínicamente eficaces descubiertos, hallados de manera accidental mientras se usaba el fármaco antituberculoso iproniacida en pacientes con tuberculosis. Se observó que, además de sus efectos antituberculosos, mejoraba los síntomas depresivos en algunos pacientes. Este efecto antidepresivo se debía a su inhibición de la enzima monoamino oxidasa (MAO), aunque esta inhibición no estaba relacionada con el tratamiento de la tuberculosis.

1. Mecanismo de Acción de los IMAOs. La enzima MAO se encarga de degradar neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro. Al inhibir esta enzima, los IMAOs aumentan la disponibilidad de estos neurotransmisores, facilitando una mejor transmisión neuronal en las áreas del cerebro relacionadas con el estado de ánimo y la ansiedad. Este mecanismo explica su potente efecto antidepresivo y su eficacia en trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico y la fobia social.

2. Limitaciones y Uso Actual. A pesar de su eficacia, los IMAOs prácticamente no se utilizan en la actualidad debido a las restricciones dietéticas y las interacciones farmacológicas que conllevan. Hoy en día, solo una pequeña proporción de prescriptores en Estados Unidos (aproximadamente uno de cada 3,000 a 5,000) recetan IMAOs, y estos fármacos han sido en gran medida reemplazados por otros antidepresivos, como los ISRS. Los médicos que aún están familiarizados con el uso de los IMAOs generalmente adquirieron su experiencia antes de la década de 1990, y muchos de estos profesionales ya se encuentran en proceso de retiro.

3. IMAOs Irreversibles y sus Efectos Duraderos. Los IMAOs irreversibles, como la fenelcina, tranilcipromina e isocarboxazida, inhiben permanentemente la actividad de la enzima MAO. Esto significa que, una vez que la enzima es bloqueada, no vuelve a activarse hasta que el cuerpo sintetiza nuevas enzimas, un proceso que tarda entre 2 y 3 semanas. Esta inhibición prolongada aumenta la potencia del efecto antidepresivo, pero también implica que, en caso de efectos adversos, estos pueden persistir durante varias semanas.

4. Relación con la Anfetamina y Liberación de Dopamina. Algunos IMAOs, como la tranilcipromina, tienen estructuras químicas similares a la anfetamina, lo que les otorga propiedades adicionales de liberación de dopamina. Esto significa que, además de inhibir la MAO, pueden incrementar directamente los niveles de dopamina, potenciando su efecto estimulante y activador. La selegilina, otro IMAO, no tiene efectos similares a los de la anfetamina en su forma activa, pero al ser metabolizada, produce L-anfetamina y L-metanfetamina, lo que también contribuye a un aumento de dopamina.

5. Consideraciones Clínicas. A pesar de su escasa utilización actual, los IMAOs son una opción poderosa para la depresión unipolar resistente a otros tratamientos. Muchos pacientes que no responden a otros antidepresivos experimentan mejoras significativas con los IMAOs. Sin embargo, su administración requiere un conocimiento profundo sobre sus restricciones dietéticas (para evitar la interacción con alimentos ricos en tiramina, que pueden causar crisis hipertensivas) y sobre las interacciones farmacológicas (ya que pueden interactuar con múltiples medicamentos, aumentando el riesgo de efectos adversos graves).

Para los psicofarmacólogos avanzados y los profesionales que aún los prescriben, es esencial estar familiarizados con el manejo de las restricciones que estos fármacos imponen, ya que siguen siendo una herramienta terapéutica valiosa para ciertos pacientes.

Subtipos de MAO

xisten dos subtipos de enzima monoamino oxidasa (MAO): MAO-A y MAO-B, cada uno con funciones específicas en el metabolismo de los neurotransmisores. La MAO-A es responsable principalmente de metabolizar neurotransmisores clave en la depresión, como la serotonina y la noradrenalina. Por otro lado, la MAO-B actúa principalmente sobre aminas traza, como la feniletilamina y otros compuestos, y ambas isoenzimas metabolizan dopamina y tiramina, esta última presente en ciertos alimentos y relevante en interacciones alimenticias.

1. Distribución y Función de MAO-A y MAO-B en el Cerebro y el Cuerpo

• MAO-A predomina en el cerebro, especialmente en las neuronas noradrenérgicas y dopaminérgicas. Es crucial en el metabolismo de la serotonina y la noradrenalina, que son fundamentales para el estado de ánimo y la regulación emocional (Figura 7-69).
• MAO-B también se encuentra en el cerebro, pero se especializa en el metabolismo de aminas traza y está presente en las neuronas serotoninérgicas (Figura 7-70). Fuera del cerebro, la MAO-B es dominante en las plaquetas y linfocitos, mientras que la MAO-A predomina en otros tejidos.

2. Inhibición Selectiva de MAO-A: Estrategia Antidepresiva. La inhibición de MAO-A es crucial para lograr un efecto antidepresivo, ya que esta enzima es responsable de la degradación de la serotonina y noradrenalina (Figura 7-69). Cuando la MAO-A es inhibida, aumenta la disponibilidad de estos neurotransmisores, potenciando la transmisión neuronal y mejorando los síntomas depresivos.

• Aunque la MAO-A también metaboliza dopamina, la inhibición de esta enzima no produce un aumento significativo de dopamina, ya que la MAO-B sigue metabolizando este neurotransmisor. Sin embargo, la inhibición de MAO-A sola es suficiente para generar efectos antidepresivos potentes debido al incremento en serotonina y noradrenalina.

3. Inhibición Selectiva de MAO-B: Uso en Enfermedad de Parkinson. La inhibición de MAO-B no es eficaz como tratamiento antidepresivo, ya que no afecta directamente la serotonina ni la noradrenalina. Sin embargo, en la enfermedad de Parkinson, los inhibidores de MAO-B (como selegilina, rasagilina y safinamida) ayudan a potenciar la acción de la levodopa y a reducir las fluctuaciones motoras. Al inhibir la MAO-B, se evita la degradación de la dopamina administrada, ayudando a aliviar los síntomas motores de esta enfermedad (Figura 7-70).

4. Inhibición Combinada de MAO-A y MAO-B: Potenciación Antidepresiva. La combinación de inhibición de MAO-A y MAO-B ofrece un efecto antidepresivo más potente y global. Al inhibir ambas enzimas, se logran incrementos significativos de serotonina, noradrenalina y dopamina, tres neurotransmisores clave en la modulación del estado de ánimo (Figura 7-71).

• Esta estrategia puede ser útil para abordar un amplio rango de síntomas depresivos, desde aquellos relacionados con la disminución del afecto positivo hasta el incremento del afecto negativo. Este aumento de dopamina, en particular, es beneficioso para tratar síntomas refractarios de la depresión, como la falta de motivación, la anhedonia y la baja energía.

5. Importancia de la Inhibición de MAO en Psicofarmacología. Aunque la inhibición de MAO-B por sí sola no es útil para la depresión, su combinación con la inhibición de MAO-A maximiza el efecto antidepresivo y es una de las pocas estrategias disponibles para aumentar la dopamina en el tratamiento de síntomas depresivos refractarios.

• La inhibición de la MAO-B tiene un papel destacado en el tratamiento de Parkinson, mientras que los IMAOs que inhiben MAO-A son fundamentales en la terapia antidepresiva.

En resumen, los inhibidores de MAO, especialmente cuando se dirigen tanto a MAO-A como a MAO-B, representan una opción terapéutica poderosa en la depresión resistente y otros trastornos neurológicos.

La interacción alimentaria de la tiramina

Uno de los principales desafíos en el uso de inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) es el riesgo de que el paciente sufra una reacción hipertensiva debido al consumo de alimentos ricos en tiramina. Este compuesto se encuentra en alimentos como el queso maduro, carnes curadas, vinos y algunos tipos de pescado y embutidos, entre otros.

1. ¿Qué es la Tiramina y cómo Interactúa con los IMAOs? La tiramina es una amina traza que, en condiciones normales, no afecta de manera significativa la presión arterial. Esto se debe a que, al ingerirse, la tiramina puede provocar la liberación de noradrenalina en el cuerpo. En circunstancias normales, la enzima MAO-A metaboliza la noradrenalina liberada, evitando aumentos en la presión arterial.

Sin embargo, cuando se están tomando IMAOs que inhiben la MAO-A, la noradrenalina liberada por la tiramina no puede ser degradada eficientemente. Esto lleva a un aumento en los niveles de noradrenalina en el sistema circulatorio, lo que puede causar una crisis hipertensiva – un aumento peligroso de la presión arterial que puede poner en riesgo la vida.

2. ¿Qué es una Crisis Hipertensiva y Cómo se Produce? Una crisis hipertensiva es un incremento súbito y severo de la presión arterial que puede llevar a complicaciones graves, como accidente cerebrovascular, infarto y daño a órganos. En el caso de los pacientes en tratamiento con IMAOs, la crisis hipertensiva se desencadena cuando estos consumen alimentos ricos en tiramina, ya que la acumulación de noradrenalina por la falta de degradación de la MAO-A estimula los vasos sanguíneos y aumenta drásticamente la presión arterial.

3. Recomendaciones para Pacientes en Tratamiento con IMAOs. Es fundamental que los médicos que prescriben IMAOs informen detalladamente a sus pacientes sobre los alimentos que deben evitar.

4. La Importancia de Actualizar el Conocimiento sobre la Dieta. La cantidad de tiramina en los alimentos puede variar ampliamente, incluso dentro de un mismo tipo de alimento, debido a los procesos de maduración y almacenamiento. Por ello, es importante que tanto los médicos como los pacientes se mantengan actualizados sobre el contenido de tiramina en los alimentos y revisen las recomendaciones dietéticas constantemente. Esto es especialmente crucial en los casos de alimentos nuevos o de aquellos en los que el procesamiento pueda cambiar sus niveles de tiramina.

Conclusión. La interacción de la tiramina con los IMAOs es una de las razones principales por las que estos antidepresivos han caído en desuso a favor de otros tratamientos con menos restricciones dietéticas. Sin embargo, los IMAOs siguen siendo una opción potente en la depresión resistente. Para su uso seguro, es fundamental una educación rigurosa del paciente sobre la dieta y un seguimiento adecuado por parte del médico, minimizando así el riesgo de efectos adversos graves como la crisis hipertensiva.

Interacciones farmacológicas con IMAOs

Aunque los IMAOs son ampliamente conocidos por las interacciones alimentarias con la tiramina, las interacciones farmacológicas son en realidad un riesgo más común y potencialmente más grave. Estas interacciones farmacológicas pueden ser peligrosas, incluso fatales, y muchas veces no son comprendidas completamente por los clínicos, lo que genera dudas y reticencia al momento de recetar IMAOs.

1. Importancia de Conocer las Interacciones Farmacológicas. Para los pacientes en tratamiento con IMAOs, es probable que en algún momento necesiten otros medicamentos para tratar condiciones comunes como resfriados, dolor o alergias. La falta de conocimiento sobre qué medicamentos son seguros para combinar con IMAOs puede llevar a efectos adversos graves. Por este motivo, es esencial que los médicos conozcan estas interacciones y eduquen a los pacientes sobre los riesgos.

2. Tipos de Interacciones Farmacológicas con IMAOs. Existen dos tipos principales de interacciones farmacológicas con los IMAOs que pueden ser peligrosas:

• Interacciones Simpatomiméticas:
  • Ciertos medicamentos pueden elevar la presión arterial al actuar de manera simpatomimética, es decir, estimulando el sistema nervioso simpático. Los medicamentos comunes para el resfriado, como los descongestionantes (por ejemplo, los que contienen pseudoefedrina o fenilefrina), pueden causar una crisis hipertensiva en combinación con IMAOs debido a la acumulación de noradrenalina. Este tipo de interacción puede ser peligrosa y requiere que el paciente evite el uso de estos fármacos o reciba alternativas seguras.
• Síndrome Serotoninérgico:
  • La combinación de IMAOs con ciertos medicamentos que aumentan los niveles de serotonina, como los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) o los IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina), puede causar un síndrome serotoninérgico. Este síndrome es una reacción potencialmente fatal caracterizada por síntomas como confusión, agitación, fiebre, taquicardia y convulsiones. Los IMAOs aumentan los niveles de serotonina al inhibir su degradación, por lo que combinarlos con otros fármacos serotoninérgicos puede llevar a una acumulación peligrosa de este neurotransmisor.

3. Recomendaciones para los Prescriptores de IMAOs. Dada la complejidad de las interacciones farmacológicas con los IMAOs, es crucial que los médicos:

• Informen a los pacientes sobre los riesgos y la necesidad de evitar ciertos medicamentos de venta libre, especialmente los que tratan el resfriado, la alergia y el dolor.
• Mantengan actualizado su conocimiento sobre las interacciones de los IMAOs con otros medicamentos y revisen siempre las prescripciones concomitantes.
• Consulten revisiones especializadas y recursos confiables que enumeren los fármacos seguros y aquellos que deben evitarse.

Conclusión. Las interacciones farmacológicas con IMAOs representan un desafío importante en su uso, debido al riesgo de crisis hipertensiva y síndrome serotoninérgico. Para minimizar estos riesgos, es fundamental un enfoque riguroso en la educación del paciente y el seguimiento clínico continuo, lo cual permitirá un uso seguro y eficaz de los IMAOs en aquellos pacientes que los necesitan.

Referencias

Stahl, S.M. and Muntner, N.. (2023) Psicofarmacología esencial de Stahl: bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas. 5th & #170; edn. Madrid: Aula Médica: UNED.