Hoy en día, una de las hipótesis más relevantes en psiquiatría es que los síntomas psiquiátricos están relacionados con el procesamiento ineficaz de la información en circuitos cerebrales específicos. Estos circuitos intervienen en diferentes síntomas, y su distribución en diferentes regiones cerebrales forma redes complejas. Cada región cerebral, a veces llamada nodo, cumple una función particular y está conectada con otras regiones para regular el estado de ánimo y otros procesos cognitivos y emocionales.
Esta idea nos permite mapear síntomas psiquiátricos concretos en circuitos cerebrales hipotéticamente defectuosos. Aunque esta visión puede parecer simplista, tiene el objetivo de vincular síntomas específicos con la disfunción de áreas cerebrales concretas. En este contexto, abordamos los síntomas de episodios depresivos graves y maníacos (ver Figuras 6-1 y 6-2) con el fin de comprender mejor los trastornos del humor. Esta información nos ayuda a identificar tratamientos más específicos para mejorar el bienestar de los pacientes.
Circuitos y neurotransmisores en la depresión y la manía. En los episodios depresivos, varios síntomas pueden clasificarse en dos grandes grupos: afecto positivo reducido y afecto negativo aumentado (Figura 6-41). Estos grupos se corresponden con diferentes disfunciones en las redes de neurotransmisores del cerebro. Por ejemplo:
- Reducción del afecto positivo: Incluye síntomas como la pérdida de alegría, de interés, de placer, así como falta de energía y autoestima. Estos síntomas están asociados con una disfunción de la dopamina (DA) , neurotransmisor relacionado con la motivación y el placer. La disfunción dopaminérgica podría ser la causa de una disminución de la energía, entusiasmo y atención en los pacientes depresivos.
- Aumento del afecto negativo: En este caso, los síntomas incluyen culpa, ansiedad, hostilidad e irritabilidad. Estos síntomas se asocian principalmente con una disfunción de la serotonina (5-HT) , un neurotransmisor clave en la regulación del estado de ánimo, que hipotéticamente contribuye al aumento de la sensibilidad emocional negativa.
Además, la noradrenalina (NA) juega un papel dual, contribuyendo tanto a la disminución del afecto positivo como al aumento del afecto negativo. Las alteraciones en este sistema pueden intensificar la sensación de aislamiento y la dificultad para manejar el estrés.
En los trastornos depresivos, los síntomas relacionados con el estado de ánimo pueden clasificarse en términos de afecto positivo reducido o afecto negativo aumentado.
- Reducción del afecto positivo: Esto implica una disminución de emociones positivas como la alegría y el placer. Los síntomas incluyen:
- Humor deprimido
- Pérdida de la alegría, el interés o el placer
- Disminución de la energía o entusiasmo
- Falta de atención
- Disminución de la autoconfianza
- Aumento del afecto negativo: Este grupo de síntomas refleja una intensificación de emociones negativas, tales como:
- Humor deprimido
- Culpa
- Repulsión
- Ansiedad
- Temor
- Hostilidad e irritabilidad
- Aislamiento social
En resumen, el enfoque de tratamiento de la depresión debe tener en cuenta tanto la restauración del afecto positivo como la reducción del afecto negativo, para abordar de forma integral el bienestar emocional del paciente.
Aplicación clínica: mejoras en los síntomas a través de tratamientos. El tratamiento de los trastornos del humor se puede enfocar en mejorar la eficiencia de estos circuitos cerebrales disfuncionales mediante la regulación de los neurotransmisores clave. En particular:
- Mejorar la función de la dopamina podría restaurar el afecto positivo, aumentando la motivación y la capacidad de experimentar placer. Por otro lado, mejorar la serotonina y la noradrenalina puede reducir el afecto negativo, disminuyendo síntomas como la ansiedad, culpa e irritabilidad.
Síntomas en los episodios maníacos. En los episodios maníacos, los síntomas también pueden relacionarse con circuitos cerebrales disfuncionales, aunque en este caso, algunos nodos muestran una hiperactividad en lugar de una ineficiencia. La figura 6-39 muestra cómo cada síntoma de un episodio maníaco, como los pensamientos acelerados o la disminución del sueño, está vinculado a áreas cerebrales como el lóbulo frontal o el sistema límbico . Estos episodios pueden entenderse como una activación excesiva en los circuitos que regulan la energía y la impulsividad.
La manía, como parte del trastorno bipolar, se caracteriza por una serie de síntomas que pueden estar asociados a la disfunción de regiones específicas del cerebro. Las alteraciones en la neurotransmisión en estas áreas provocan los síntomas que observamos en un episodio maníaco. Es decir, cada una de estas áreas del cerebro regula un conjunto de funciones que, cuando se ven afectadas, generan una constelación particular de síntomas.
Por ejemplo, la corteza prefrontal (CPF) está relacionada con el control ejecutivo y la toma de decisiones, por lo que una disfunción en esta área puede generar impulsividad o juicios pobres, síntomas comunes en la manía. Otras áreas clave incluyen:
- Estriado (E): Implicado en el control del movimiento y la recompensa, su variación puede llevar a la hiperactividad motora.
- Núcleo accumbens (NAc): Relacionado con la motivación y el placer, la disfunción aquí puede generar una búsqueda excesiva de gratificación y sensaciones de euforia desmedida.
- Amígdala (A): Involucrada en la regulación emocional, su disfunción contribuye a los cambios de humor extremos, como la irritabilidad en la manía.
- Hipotálamo (HPT) e Hipocampo (H): Estos regulan funciones fisiológicas esenciales, como el sueño y el apetito, cuyas alteraciones pueden explicar el insomnio y los cambios en los patrones de alimentación.
Estas áreas están interconectadas con el tálamo (T) , que actúa como un centro de procesamiento de la información sensorial y motora. Además, otras regiones, como la médula espinal (ME) y el cerebelo (C) , también están implicadas en la coordinación motora y el equilibrio.
Entender cómo cada uno de estos circuitos cerebrales se ve afectado en la manía permite a los profesionales de la salud mental abordar de forma más específica los síntomas a través de tratamientos farmacológicos y psicológicos.
En resumen, el enfoque actual de la psicofarmacología apunta a estabilizar estos circuitos para lograr una remisión completa de los síntomas, tanto en la depresión como en la manía, ajustando de forma precisa la neurotransmisión en las redes cerebrales involucradas .
Selección de tratamientos basados en los síntomas
En la psicofarmacología moderna, el tratamiento de la depresión se puede optimizar mediante un enfoque basado en los síntomas. Esta estrategia permite seleccionar o combinar una serie de fármacos dirigidos a los diferentes mecanismos subyacentes que provocan los síntomas específicos de cada paciente. Los síntomas de la depresión, manía y estados mixtos pueden abordarse utilizando diferentes mecanismos psicofarmacológicos (Figuras 6-42 a 6-44), lo que facilita la remisión completa del paciente.
Este enfoque se centra en comprender la anatomía de los circuitos cerebrales que regulan los síntomas (Figuras 6-38 y 6-39) y cómo los neurotransmisores afectan dichos circuitos (Figura 6-40). El objetivo es seleccionar fármacos basados en cómo estos afectan a los neurotransmisores que regulan los circuitos que están funcionando incorrectamente en un paciente determinado. Esto permite personalizar el tratamiento, abordando los síntomas específicos y las disfunciones subyacentes de cada paciente en lugar de aplicar un tratamiento genérico para todos los pacientes con un mismo diagnóstico.
Diagnóstico y Tratamiento Basado en Síntomas. El proceso comienza con la evaluación detallada de los síntomas específicos que presenta el paciente (Figura 6-42). Posteriormente, estos síntomas se vinculan con los circuitos cerebrales que pueden estar disfuncionales (Figura 6-43). Finalmente, se seleccionan los fármacos que modulan los neurotransmisores que regulan dichos circuitos (Figura 6-44). Este enfoque permite ajustar los tratamientos para eliminar cada síntoma uno por uno, lo que facilita una remisión completa.
Aplicación Clínica del Algoritmo Basado en Síntomas. Por ejemplo, en los casos en que el paciente experimente problemas de concentración y fatiga, se actúa sobre la noradrenalina (NA) y la dopamina (DA), neurotransmisores clave que regulan estas funciones (Figura 6-44). Si la serotonina (5-HT) está contribuyendo a estos síntomas, puede ser necesario reducir o interrumpir su modulación, ya que en ciertos casos los medicamentos serotoninérgicos pueden exacerbar algunos síntomas.
En cambio, cuando el síntoma principal es el insomnio, los circuitos cerebrales involucrados y los neurotransmisores que los regulan son diferentes (Figura 6-43). En este caso, se busca mejorar la función del sistema GABA o bloquear los sistemas de serotonina o histamina, que están asociados con la regulación del sueño (Figura 6-44).
Cada paciente responde de manera diferente a los fármacos, por lo que este enfoque permite personalizar la «cartera» de tratamientos para encontrar la combinación óptima para aliviar los síntomas específicos de cada persona. Esto también puede acelerar la reducción de síntomas con tratamientos más tolerables y eficaces.
Tratamiento de Síntomas Residuales. Además de los síntomas principales de la depresión, como el estado de ánimo deprimido y la pérdida de interés, este enfoque también se puede aplicar a otros síntomas residuales como la ansiedad y el dolor, que no siempre están incluidos en los criterios formales de diagnóstico (Figura 6-42). Por ejemplo, la ansiedad en un paciente con depresión puede tratarse utilizando los mismos mecanismos serotoninérgicos y GABAérgicos que son efectivos en los trastornos de ansiedad, y el dolor crónico puede abordarse con inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), como se explora en los capítulos sobre ansiedad y dolor.
En conclusión, el algoritmo basado en los síntomas es un enfoque eficaz para la selección y combinación de tratamientos en los trastornos del humor. Este enfoque, que se centra en los mecanismos neurobiológicos subyacentes, permite elaborar una estrategia personalizada para cada paciente, garantizando que se aborden todos los síntomas, con el objetivo de alcanzar una remisión completa y duradera. Este método ayuda a los clínicos a tomar decisiones informadas basadas en la comprensión de cómo los fármacos afectan los neurotransmisores y los circuitos cerebrales que intervienen en los síntomas del trastorno del humor.
Referencias
Stahl, S.M. and Muntner, N.. (2023) Psicofarmacología esencial de Stahl: bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas. 5th & #170; edn. Madrid: Aula Médica: UNED.