Somnolencia diurna excesiva

La somnolencia diurna excesiva (SDE) se refiere a un estado de hipovigilancia durante el día que puede comprometer significativamente el rendimiento y la seguridad del individuo. A menudo, es el síntoma principal de diversas alteraciones del sueño y puede tener consecuencias graves, como accidentes de tráfico o laborales.

Causas principales de la somnolencia diurna excesiva:

1. Privación de sueño: Es la causa más frecuente y se corrige con descanso adecuado.
2. Hipersomnias centrales: Incluyen trastornos como:
   • Narcolepsia (con o sin cataplexia): Caracterizada por episodios de intrusión del sueño durante la vigilia y alteraciones del sueño REM (Figuras 10-45 y 10-48).
   • Hipersomnia idiopática: Se presenta con sueño no reparador, a pesar de una duración adecuada (Figura 10-46).
3. Trastornos respiratorios del sueño:
   • Apnea obstructiva del sueño: Asociada a ronquidos, interrupciones respiratorias y somnolencia diurna significativa (Figura 10-49).
4. Alteraciones del ritmo circadiano:
   • Trastornos como la fase avanzada o retrasada del sueño, o el trastorno por turnos laborales (Figuras 10-50 a 10-55).
5. Otros factores:
   • Trastornos médicos, efectos secundarios de medicamentos o consumo de sustancias (Figura 10-45).

Evaluación de la somnolencia diurna excesiva. Para diagnosticar la SDE, es importante una evaluación exhaustiva que combine métodos subjetivos y objetivos:

1. Entrevista clínica:
   • Explorar hábitos de sueño, horarios y posibles factores desencadenantes.
   • Recolectar información del compañero de cama para identificar comportamientos nocturnos anómalos.
2. Cuestionarios subjetivos:
   • Escala de Somnolencia de Epworth: Permite cuantificar el nivel de somnolencia en diferentes situaciones diurnas.
3. Pruebas objetivas:
   • Polisomnografía nocturna: Evalúa interrupciones del sueño, como apneas o alteraciones del REM.
   • Test de latencia múltiple del sueño: Mide el tiempo que el paciente tarda en dormirse durante el día.
   • Test de mantenimiento de la vigilia: Valora la capacidad de mantenerse despierto en un entorno controlado.

La somnolencia diurna excesiva no debe ser ignorada, ya que puede comprometer la calidad de vida y la seguridad del paciente. Identificar la causa subyacente es crucial para implementar el tratamiento adecuado, que puede incluir desde intervenciones conductuales hasta tratamientos médicos específicos. La concienciación sobre su impacto es fundamental, ya que las personas pueden minimizar sus síntomas o no asociarlos con riesgos graves.

Causas de la hipersomnia

La hipersomnia, entendida como una somnolencia diurna excesiva que interfiere en las actividades diarias, puede clasificarse según su origen en causas secundarias o en trastornos centrales de hipersomnolencia. Este texto detalla los principales trastornos y factores involucrados, integrando conceptos clave, herramientas diagnósticas y neurobiología.

Causas secundarias de hipersomnia. Las causas secundarias son responsables de una gran proporción de los casos de hipersomnia. Estas pueden tratarse eficazmente eliminando o manejando el factor subyacente. Entre las más relevantes destacan:

• Apnea obstructiva del sueño (AOS):
  • Es una de las causas más prevalentes. La AOS afecta aproximadamente al 6-8% de los adultos y está asociada a ronquidos fuertes, pausas respiratorias y despertares frecuentes durante la noche.
  • Fisiopatología: Los episodios de apnea (obstrucción total) o hipopnea (obstrucción parcial) de las vías respiratorias superiores reducen la saturación de oxígeno en la sangre, lo que provoca microdespertares que fragmentan el sueño.
  • Impacto: La AOS genera insomnio nocturno e hipersomnia diurna, además de estar relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas. La apnea también se asocia a una duplicación de los costes médicos generales debido a sus complicaciones.
  • Diagnóstico y tratamiento: Incluye la polisomnografía para confirmar la presencia de apneas/hipopneas y el tratamiento con dispositivos como CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias).
• Trastornos psiquiátricos:
  • Entre los más comunes se encuentran la depresión y la ansiedad, que pueden inducir somnolencia diurna como síntoma secundario.
  • Relación con el sueño: La alteración del ritmo sueño-vigilia en estos pacientes puede empeorar los síntomas de fatiga y somnolencia diurna, creando un círculo vicioso que requiere intervención terapéutica.
• Efectos secundarios de medicamentos:
  • Fármacos sedantes, como antihistamínicos de primera generación, benzodiacepinas o ciertos antipsicóticos, pueden inducir somnolencia diurna como efecto adverso.
  • En algunos casos, la revisión de la medicación y la sustitución por alternativas menos sedantes pueden resolver el problema.
• Enfermedades médicas:
  • Las afecciones como el hipotiroidismo, los trastornos neurológicos y el síndrome de fatiga crónica están vinculadas con hipersomnia. Estas requieren un manejo integral que aborde tanto el trastorno subyacente como sus efectos en el sueño.
• Abuso de sustancias:
  • Drogas recreativas y el consumo crónico de alcohol pueden interferir significativamente en la arquitectura del sueño y desencadenar hipersomnia secundaria.

Trastornos centrales de hipersomnolencia. A diferencia de las causas secundarias, los trastornos centrales de hipersomnolencia tienen un origen primario en alteraciones neurológicas que afectan el circuito sueño-vigilia. Estos incluyen:

La evaluación de hipersomnia y somnolencia diurna incluye herramientas subjetivas y objetivas:

• Subjetivas:
  • Escala de somnolencia de Epworth: Cuestionario que mide la probabilidad de quedarse dormido en diferentes situaciones cotidianas.
• Objetivas:
  • Polisomnografía nocturna: Evalúa la arquitectura del sueño y la presencia de apneas.
  • Test de latencia múltiple del sueño (PLMS): Determina la latencia del sueño y la intrusión de sueño REM.
  • Actigrafía: Monitoriza los ciclos sueño/vigilia a lo largo de varios días.

Implicaciones clínicas y tratamiento:

• Tratamiento de causas secundarias:
  • En la apnea obstructiva del sueño, el uso de dispositivos CPAP mejora significativamente la calidad del sueño y la somnolencia diurna.
  • Para trastornos psiquiátricos, la intervención psicofarmacológica y la terapia cognitivo-conductual pueden ser clave.
• Tratamiento de trastornos centrales:
  • En la narcolepsia, los estimulantes como el modafinilo son de elección para manejar la somnolencia. La cataplexia puede requerir antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/noradrenalina.
  • La hipersomnia idiopática se trata con estimulantes o medicamentos que favorecen la vigilia, aunque las opciones son limitadas.

Conclusión. La hipersomnia y la somnolencia diurna excesiva requieren un abordaje multidimensional que combine un diagnóstico preciso con un manejo dirigido a las causas subyacentes y los síntomas específicos. Las herramientas diagnósticas objetivas, como la polisomnografía y el PLMS, son esenciales para diferenciar entre trastornos como la narcolepsia y la hipersomnia idiopática, mientras que la intervención en factores secundarios, como la apnea del sueño, puede ser transformadora para muchos pacientes.

Trastornos del ritmo circadiano

Los trastornos del ritmo circadiano ocurren cuando el reloj biológico interno no se alinea adecuadamente con las señales externas de día y noche, lo que dificulta el mantenimiento de un ciclo de sueño/vigilia dentro del típico período de 24 horas. Este desajuste puede dar lugar a alteraciones importantes en la calidad de vida y el bienestar. A continuación, se describen los principales tipos de trastornos del ritmo circadiano, integrando las figuras ilustrativas que facilitan su comprensión.

Trastorno por Trabajo a Turnos. El trastorno por trabajo a turnos (Figura 10-51) afecta a personas que trabajan fuera del horario estándar, como turnos nocturnos o rotativos (entre las 18:00 y las 07:00). Este horario puede desincronizar el reloj circadiano interno y causar insomnio durante el día y somnolencia excesiva durante el turno de trabajo. Además, se asocia con riesgos para la salud, como problemas cardiometabólicos, gastrointestinales y trastornos del estado de ánimo. La figura muestra cómo el sueño habitual de estas personas suele superponerse con su tiempo de trabajo, causando desajustes severos.

Tratamientos circadianos

Los tratamientos circadianos son intervenciones diseñadas para restablecer los ritmos circadianos en trastornos como el trastorno de fase de sueño avanzada y el trastorno de fase de sueño retrasada. Estos tratamientos combinan luz brillante y agentes melatoninérgicos para ayudar a sincronizar el reloj biológico interno, como se muestra en la Figura 10-55.

Luz brillante y sincronización circadiana. La terapia con luz brillante (Figura 10-56) es particularmente efectiva para ajustar los ritmos circadianos. En el caso de:

• Trastorno de fase de sueño retrasada, la luz de la mañana puede ayudar a adelantar el inicio del sueño, permitiendo que los pacientes se despierten más temprano.
• Trastorno de fase de sueño avanzada, se utiliza la luz de la tarde para retrasar el inicio del sueño, ajustando el horario de vigilia a uno más compatible con las demandas sociales y laborales.

Además, la terapia de luz brillante también es útil como tratamiento complementario en la depresión y en el trastorno por trabajo a turnos, ya que mejora el ajuste del ritmo circadiano y alivia los síntomas de somnolencia e insomnio.

Los tratamientos circadianos también se pueden adaptar para diferentes edades y contextos:

• Personas mayores: La melatonina por la mañana y la luz vespertina pueden contrarrestar los desajustes circadianos relacionados con la edad.
• Adolescentes: La luz matutina y la melatonina nocturna ayudan a regular el sueño de los adolescentes, promoviendo un horario adecuado para la escuela. Como indica la experiencia cotidiana, abrir las persianas para dejar entrar la luz natural es una estrategia simple y efectiva para ajustar sus ritmos.

Conclusión. Estos tratamientos no solo restauran los ritmos circadianos en diversos trastornos, sino que también tienen beneficios en condiciones normales, como mejorar la sincronización en adolescentes y personas mayores. El uso adecuado de la luz brillante y los agentes melatoninérgicos permite un manejo integral y personalizado de las alteraciones del reloj biológico, potenciando tanto la calidad de vida como el bienestar emocional.

Hipnóticos melatoninérgicos

La melatonina es un neurotransmisor producido por la glándula pineal que actúa principalmente en el núcleo supraquiasmático (NSQ), desempeñando un papel fundamental en la regulación de los ritmos circadianos. Este proceso ayuda a sincronizar los ciclos de sueño y vigilia, particularmente en casos de retraso de fase del sueño, adolescentes con horarios alterados, pacientes con jet lag y aquellos con trastornos de fase circadiana. En estos casos, la melatonina facilita el inicio del sueño cuando se toma en el momento adecuado antes de acostarse, como se ilustra en la Figura 10-57.

Además de su uso en trastornos específicos, los agentes melatoninérgicos son útiles en condiciones como:

• Jet lag, donde la melatonina ayuda a reajustar el reloj biológico tras cambios rápidos de huso horario.
• Alteraciones circadianas en adolescentes, facilitando un horario de sueño más adecuado para sus necesidades sociales y académicas.

Agentes promotores de la vigilia y tratamiento de la somnolencia diurna excesiva

Los tratamientos para la somnolencia excesiva incluyen tanto agentes farmacológicos como intervenciones no farmacológicas. Estos agentes buscan aumentar la activación cerebral, que puede conceptualizarse como un estado de equilibrio entre somnolencia (activación deficiente) y alerta extrema (exceso de activación). En la figura, este equilibrio está representado como un medidor que va desde la somnolencia hasta un estado óptimo de vigilia.

• Fármacos para promover la vigilia:
  • Cafeína: Es uno de los estimulantes más comunes y ampliamente utilizados para mejorar la alerta.
  • Modafinilo y armodafinilo: Son agentes más avanzados que promueven la vigilia al aumentar la disponibilidad de neurotransmisores como la dopamina.
  • Nuevos agentes: Incluyen:
    • IRND (inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina): Mejora la activación cerebral al potenciar estos neurotransmisores.
    • Antagonista H3 (histamina): Estimula la vigilia bloqueando los receptores H3, lo que potencia la liberación de histamina, un neurotransmisor clave en la regulación del estado de alerta.

Además de los medicamentos, las estrategias no farmacológicas incluyen técnicas como:

• Exposición a luz brillante: Ayuda a ajustar el reloj circadiano y favorece la vigilia en personas con horarios desincronizados, como los trabajadores por turnos.
• Higiene del sueño: Promover buenos hábitos de sueño puede mejorar la alerta diurna en casos menos severos.

Cafeína

La cafeína es la droga psicoactiva más consumida en todo el mundo, presente en bebidas como el café y el té. Su popularidad se debe a su capacidad para promover la vigilia, reducir la fatiga y disminuir el impulso homeostático del sueño. Este impulso está regulado por la adenosina, un neurotransmisor que actúa como un «contador de la fatiga», acumulándose a lo largo del día y aumentando la necesidad de dormir (Figura 10-59).

1. La adenosina y su efecto en el sueño. La adenosina desempeña un papel crucial en el impulso homeostático del sueño, que aumenta progresivamente a medida que el cerebro se cansa. Cuando la adenosina se une a sus receptores específicos:
   • Reduce la afinidad de los receptores D2 de dopamina, disminuyendo la activación dopaminérgica (Figura 10-59B).
   • Esto contribuye a un estado de mayor fatiga y somnolencia, preparando al cuerpo para el descanso.
2. Mecanismo de acción de la cafeína. La cafeína actúa como un antagonista competitivo de los receptores de adenosina, bloqueando su unión y evitando que esta ejerza su efecto. Este bloqueo tiene dos consecuencias principales:
   • Restablecimiento de la función dopaminérgica: Los receptores D2 recuperan su afinidad por la dopamina, aumentando su actividad y, por ende, los niveles de vigilia y alerta (Figura 10-59C).
   • Inhibición de los efectos de la adenosina: Disminuye la acumulación de señales de fatiga, reduciendo el impulso homeostático del sueño.
3. Interacción entre adenosina, dopamina y cafeína. El efecto de la cafeína en la vigilancia se explica por su capacidad para modular la interacción entre los receptores de adenosina y dopamina:
   • En ausencia de cafeína, los receptores de adenosina y dopamina pueden formar heterodímeros, reduciendo la acción de la dopamina (Figura 10-59B).
   • La cafeína bloquea la formación de estos heterodímeros, restaurando la sensibilidad de los receptores D2 a la dopamina y, en consecuencia, aumentando la activación cerebral (Figura 10-59C).
4. Efectos conductuales de la cafeína. Al potenciar la acción de la dopamina, la cafeína:
   • Promueve la vigilia y el estado de alerta.
   • Reduce la sensación de fatiga.
   • Disminuye la somnolencia, incluso cuando el cuerpo acumula adenosina durante el día.

En resumen, la Figura 10-59 ilustra cómo la cafeína actúa como un antagonista de la adenosina, potenciando indirectamente las acciones de la dopamina y promoviendo un estado de mayor vigilia. Este mecanismo explica su eficacia en reducir la fatiga y mejorar el rendimiento en actividades diurnas.

Anfetamina y metilfenidato

La anfetamina y el metilfenidato son agentes ampliamente utilizados para promover la vigilia mediante la potenciación de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina, fundamentales en los circuitos de sueño/vigilia (Figura 10-60). Ambos se consideran estimulantes, ya que aumentan la activación cerebral, promueven el estado de alerta y reducen la fatiga.

1. Mecanismo de acción
   • Anfetaminas:
     • Inhiben la recaptación de dopamina y noradrenalina, aumentando su concentración en la sinapsis.
     • Actúan como liberadores de dopamina, promoviendo su salida al espacio sináptico.
     • Inhiben el transportador vesicular de monoaminas 2 (TVMA2), que es responsable de almacenar dopamina en las vesículas neuronales. Este efecto libera aún más dopamina al espacio sináptico.
   • Metilfenidato: Se limita a inhibir la recaptación de dopamina y noradrenalina, sin liberar neurotransmisores directamente.
2. Aplicaciones clínicas:
   • Ambas sustancias están aprobadas para tratar la narcolepsia, un trastorno caracterizado por episodios de somnolencia diurna excesiva. Su acción mejora la disponibilidad de dopamina y noradrenalina, lo que aumenta la excitación y vigilia.
   • Aunque no están aprobadas específicamente para la apnea obstructiva del sueño o el trastorno por trabajo a turnos, a menudo se utilizan de manera «off-label» para estas condiciones.
   • También son tratamientos efectivos en el manejo del TDAH, mejorando la concentración y la regulación de la atención (analizado en el Capítulo 11).
3. Consideraciones de seguridad. A pesar de su eficacia, tanto la anfetamina como el metilfenidato son sustancias controladas debido a su potencial de abuso y efectos adversos. Estos incluyen:
   • Psicosis o manía en personas susceptibles.
   • Hipertensión arterial y efectos cardiovasculares en dosis elevadas.
   • Adicción o uso indebido, especialmente en contextos recreativos.
   • Estos riesgos requieren un manejo médico cuidadoso y la administración de dosis terapéuticas ajustadas.
4. Comparación de anfetamina y metilfenidato. La anfetamina tiene un mecanismo de acción más amplio, ya que también libera dopamina al inhibir el TVMA2, proporcionando un efecto más potente en comparación con el metilfenidato, que se limita a inhibir la recaptación de dopamina y noradrenalina.

Conclusión. La Figura 10-60 ilustra cómo estos agentes actúan sobre las neuronas dopaminérgicas y noradrenérgicas, aumentando su disponibilidad en la sinapsis para promover la vigilia y reducir la fatiga. Aunque eficaces, su potencial de abuso y los efectos secundarios requieren supervisión médica para garantizar un uso seguro y efectivo en condiciones como la narcolepsia y el TDAH.

Modafinilo/Armodafinilo

El modafinilo racémico y su enantiómero, el armodafinilo, son agentes promotores de la vigilia ampliamente utilizados para tratar trastornos como la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y el trastorno por trabajo a turnos (Figura 10-61). Ambos compuestos actúan principalmente como inhibidores del transportador de dopamina (TDA), lo que les permite aumentar la disponibilidad de dopamina en el cerebro, promoviendo la vigilia (Figura 10-62).

1. Mecanismo de Acción del Modafinilo
   • El modafinilo se une al transportador de dopamina (TDA), bloqueando la recaptación de este neurotransmisor en las sinapsis (Figura 10-62).
   • Este efecto genera un aumento de la dopamina tónica, que favorece la activación cerebral para mantener la vigilia sin promover el refuerzo dopaminérgico fásico, lo que minimiza el riesgo de abuso.
   • Además, el modafinilo estimula la liberación de histamina desde el núcleo tuberomamilar (NTM) y activa el hipotálamo lateral, lo que contribuye a la liberación de orexina para estabilizar el estado de alerta (Figura 10-63).
   • Sin embargo, el modafinilo sigue siendo efectivo para promover la vigilia incluso en pacientes con pérdida de neuronas de orexina (como en la narcolepsia), lo que indica que sus efectos principales derivan de la modulación dopaminérgica.
2. Propiedades Farmacocinéticas
   • Modafinilo: Posee una farmacocinética que permite un aumento gradual de los niveles plasmáticos, manteniendo su acción durante 6-8 horas. Su perfil reduce el riesgo de dependencia al mantener la dopamina tónica sin un aumento abrupto.
   • Armodafinilo: Como enantiómero R del modafinilo, presenta:
     • Mayor vida media.
     • Concentraciones plasmáticas más altas entre 6 y 14 horas tras su administración.
     • Efecto prolongado, reduciendo la necesidad de una segunda dosis diaria.
     • Estas características hacen que el armodafinilo pueda tener ventajas clínicas sobre el modafinilo racémico en pacientes que necesitan una vigilia sostenida.
3. Uso Terapéutico
   • Narcolepsia: Ambos agentes son efectivos para reducir la somnolencia diurna excesiva.
   • Apnea obstructiva del sueño: Complementan la terapia principal (como CPAP) en pacientes con somnolencia persistente.
   • Trastorno por trabajo a turnos: Mejora la alerta durante turnos nocturnos.
4. Consideraciones Clínicas.
   • Ambos agentes ofrecen una alternativa más segura a otros estimulantes al minimizar el refuerzo dopaminérgico, lo que reduce el riesgo de abuso.
   • Las diferencias farmacocinéticas entre el modafinilo y el armodafinilo permiten personalizar el tratamiento según las necesidades del paciente, como la duración del efecto y la necesidad de varias dosis diarias.

En resumen, las Figuras 10-61 a 10-63 ilustran cómo el modafinilo y el armodafinilo promueven la vigilia mediante la inhibición del transportador de dopamina, activando circuitos clave de alerta en el cerebro. Su perfil farmacológico único los convierte en tratamientos efectivos y seguros para los trastornos del sueño asociados a somnolencia excesiva.

Narcolepsia

El modafinilo y el armodafinilo son tratamientos altamente eficaces para manejar la somnolencia diurna en la narcolepsia, aunque posiblemente no sean tan potentes como la anfetamina y el metilfenidato. No obstante, no existen ensayos comparativos directos que confirmen esta diferencia.

Una de sus principales ventajas es su bajo potencial de abuso, mucho menor en comparación con la anfetamina y el metilfenidato. Además, presentan menos efectos secundarios graves, lo que los convierte en una opción más segura para pacientes con narcolepsia.

Otra característica destacable es que tanto el modafinilo como el armodafinilo están aprobados para el tratamiento de otros trastornos, como:

• Trastorno por trabajo a turnos: Ayuda a mantener la vigilia en horarios no convencionales.
• Apnea obstructiva del sueño (AOS): Como tratamiento complementario para reducir la somnolencia persistente en pacientes con AOS.

Estas características hacen del modafinilo y armodafinilo una opción terapéutica versátil y efectiva en el manejo de trastornos del sueño.

Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una condición caracterizada por episodios de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que provoca hipopneas, apneas y una disminución de la saturación de oxígeno en sangre (Figura 10-49). Entre sus características clínicas más comunes destacan:

• Ronquidos fuertes, obesidad, hipertensión y somnolencia diurna excesiva.
• Síntomas asociados como fatiga, depresión y pérdida de interés.

En cuanto a su fisiopatología, la AOS incluye:

• Colapso de las vías respiratorias superiores, con tono muscular insuficiente.
• Anomalías metabólicas en regiones cerebrales como el lóbulo frontal y el hipocampo.

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Complemento farmacológico: Modafinilo y Armodafinilo:

• Estos fármacos están aprobados como complemento del tratamiento estándar en pacientes con AOS que presentan hipersomnia residual a pesar del uso de la PPC.
• En casos donde el PPC no es tolerado, el modafinilo/armodafinilo se utiliza ocasionalmente como monoterapia «off-label» para tratar la somnolencia diurna.

Trastorno por trabajo a turnos

El trastorno por trabajo a turnos (Figura 10-51) es una condición desafiante, especialmente para aquellos con horarios cambiantes e inestables. Este trastorno afecta a trabajadores que, pese a sentirse cansados, deben realizar tareas que requieren concentración, como trabajar, conducir o tomar decisiones.

Tratamientos Farmacológicos. El uso de modafinilo/armodafinilo es una estrategia eficaz para mejorar el estado de alerta y la funcionalidad de los pacientes con este trastorno. Estos agentes son útiles para mantener la vigilia durante los turnos nocturnos o de madrugada.

• Complementos con Terapias Circadianas
  • Reajuste del reloj biológico: Es esencial complementar el tratamiento farmacológico con terapias de ritmo circadiano (Figura 10-55).
  • Terapia de luz brillante: La exposición a 10.000 lux de luz azul brillante durante 30 minutos al día es una técnica efectiva para restablecer los ritmos circadianos (Figura 10-56). Este tratamiento debe programarse cuidadosamente según la fase circadiana de la melatonina del paciente.
    • Se recomienda administrar la luz 8 horas después de la secreción nocturna de melatonina, lo cual puede combinarse con una dosis de un agente melatoninérgico, como el ramelteon o el tasimelteon (Figura 10-57).
    • Alternativamente, se puede seguir una curva de respuesta predeterminada para maximizar el impacto.

Simulación del Amanecer. Una variante de la terapia de luz brillante es la simulación del amanecer, que consiste en una señal luminosa que aumenta gradualmente al final del ciclo de sueño. Este enfoque favorece un despertar más natural y sincronizado con el reloj biológico.

Resultados Clínicos. Estudios muestran que estas terapias pueden mejorar significativamente el rendimiento, el estado de alerta y el estado de ánimo durante los turnos nocturnos. Reentrenar los ritmos circadianos mediante estas técnicas permite a los trabajadores adaptarse mejor a horarios irregulares, reduciendo el impacto negativo en su salud y calidad de vida.

Conclusión: La combinación de tratamientos farmacológicos y terapias circadianas proporciona un enfoque integral y efectivo para manejar el trastorno por trabajo a turnos, como se ilustra en las Figuras 10-51 a 10-57.

Solriamfetol, un IRD que promueve la vigilia

El solriamfetol es un agente recientemente aprobado para tratar la somnolencia diurna excesiva, con indicaciones específicas tanto para pacientes con narcolepsia como para aquellos con apnea obstructiva del sueño (AOS), como terapia adyuvante a los tratamientos mecánicos de la obstrucción de las vías respiratorias.

El solriamfetol actúa como un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina (IRD), lo que potencia la vigilia mediante el aumento de la disponibilidad de estos neurotransmisores en las sinapsis. En comparación con otros agentes:

• Es más potente que el bupropión en la inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina.
• Es menos potente, pero más tolerable y con menor potencial de abuso que las anfetaminas o el metilfenidato.

Una característica clave del solriamfetol es su corta vida media, que permite su administración en una dosis matutina. Esto asegura que el efecto del fármaco desaparezca antes de la hora de dormir, minimizando cualquier interferencia con el sueño nocturno.

Conclusión. El solriamfetol es una opción eficaz, bien tolerada y segura para manejar la somnolencia diurna en condiciones como la narcolepsia y la AOS, ofreciendo un equilibrio entre potencia terapéutica y menor riesgo de abuso en comparación con los estimulantes tradicionales.

Pitolisant, antagonista H₃ presináptico

El pitolisant (Figura 10-65) es un fármaco innovador aprobado para el tratamiento de la narcolepsia, con un mecanismo de acción único que mejora la vigilia al bloquear los autorreceptores H3 presinápticos.

1. Mecanismo de Acción:
   • Autorreceptores H3 y liberación de histamina:
     • Los receptores H3 actúan como porteros presinápticos que regulan la liberación de histamina (HA).
     • Cuando la histamina se une a estos autorreceptores (Figura 10-66A, B), la puerta molecular se cierra, bloqueando su propia liberación.
   • Acción del pitolisant:
     • El pitolisant, al bloquear los autorreceptores H3, causa una desinhibición, permitiendo la liberación continua de histamina presináptica (Figura 10-66C).
     • Este incremento en los niveles de histamina activa circuitos neuronales relacionados con la vigilia, favoreciendo el estado de alerta.
2. Usos Clínicos:
   • Narcolepsia:
     • El pitolisant está aprobado para la narcolepsia, mejorando la somnolencia diurna excesiva.
     • Hay evidencia anecdótica de que también podría ser eficaz en casos de cataplexia.
   • Apnea obstructiva del sueño (AOS): Se está evaluando su uso para manejar la somnolencia diurna asociada a la AOS.
3. Ventajas y Limitaciones:
   • Ventajas:
     • El pitolisant no es una sustancia controlada y no tiene potencial de abuso conocido, lo que lo diferencia de otros estimulantes como las anfetaminas o el metilfenidato.
     • Estudios sugieren que es tan eficaz como el modafinilo en mejorar la vigilia.
   • Limitaciones:
     • Puede ser demasiado activador en algunos pacientes, provocando ansiedad o insomnio.
     • Aunque efectivo, podría ser menos potente que las anfetaminas/metilfenidato para reducir la somnolencia.

Conclusión. El pitolisant, al actuar como un antagonista de los autorreceptores H3, aumenta los niveles de histamina, lo que lo convierte en una herramienta eficaz y segura para el manejo de la narcolepsia y posiblemente de la somnolencia diurna en la AOS. Su perfil único lo posiciona como una alternativa prometedora a los tratamientos convencionales.

Oxibato de sodio y narcolepsia/cataplexia

El oxibato de sodio, también conocido como gammahidroxibutirato (GHB), es un fármaco aprobado para tratar la cataplexia y la somnolencia diurna excesiva en pacientes con narcolepsia (Figura 10-67). Este compuesto actúa sobre dos tipos de receptores:

• Receptores GHB: Actúa como un agonista completo.
• Receptores GABAB: Funciona como un agonista parcial, modulando su acción según los niveles de GABA:
  • Antagonista cuando los niveles de GABA son altos.
  • Agonista cuando los niveles de GABA son bajos (Figura 10-68).

El GHB es un producto natural del cerebro que se sintetiza a partir del neurotransmisor GABA, y sus efectos están relacionados con la mejora del sueño de onda lenta.

Referencias

Stahl, S.M. and Muntner, N.. (2023) Psicofarmacología esencial de Stahl: bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas. 5th & #170; edn. Madrid: Aula Médica: UNED.