Terapia Cognitiva

VERSIÓN 1.2

Introducción

Al igual que Ellis, Aaron T Beck desencantado con los resultados del psicoanálisis había comenzado a reflexionar sobre la génesis y los mecanismos de cambio subyacentes a los trastornos de sus pacientes y a cambiar consecuentemente su forma praxis clínica. La confluencia de su interés con el de la nueva Terapia de Conducta de los años 60 dio lugar al desarrolló y sistematización de su Terapia Cognitiva. La Terapia Cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y mantenimiento de los problemas psicológicos y, además, invocaba la integración de las técnicas conductuales establecidas en la primera generación y el uso de la metodología experimental como forma de monitorizar el proceso de intervención y sus resultados terapéuticos.

El enfoque cognitivo conductual cuenta con mayor poder explicativo que el modelo E-R, al integrar variables cognitivas, conductuales, emocionales y aspectos sociales, y ha crecido gradualmente en especialización y depuración, habiendo sido utilizado en un amplio rango de condiciones y problemas psicológicos.

Conceptos teóricos fundamentales

Beck (1963). Los resultados de sus investigaciones no apoyaron la hipótesis de la necesidad de sufrimiento de los pacientes, sino que más bien revelaban que tendían a evitar conductas susceptibles de provocar desaprobación social y a manifestar las que les reportaban aceptación en mayor medida que las personas no deprimidas.

Weishaar (1993). Describe cómo el ingreso hospitalario de Beck por una enfermedad le desencadenó una depresión moderada, esto le permitió entender este problema y detectar los pensamientos automáticos que se le suscitaban, los sesgos negativos que cometía y las creencias más profundas que se le activaban. Sus pensamientos negativos giraban en torno a contenidos relacionados con: «no ser bueno en el trabajo» o «posible fracaso de su relación de pareja».

La Terapia Cognitiva fue formulada y desarrollada por Aaron Beck a principios de los años sesenta. Beck diseñó varios estudios encaminados a contrastar hipótesis sobre principios básicos psicoanalíticos relacionados con la depresión, como la hipótesis freudiana de que lo que subyace a la depresión es un sentimiento de hostilidad dirigida hacia uno mismo, expresada en términos de necesidad de sufrimiento. Beck concluyó que los deprimidos no buscan el fracaso sino que distorsionan la realidad adoptando puntos de vista negativos sobre sí mismos o su potencial para alcanzar bienestar o felicidad. Las observaciones desde su práctica como psicoanalista y su propia autoobservación le fueron proporcionando información en la misma dirección: la importancia de los pensamientos en el desarrollo y mantenimiento del malestar emocional.

Beck observó que los pacientes, además de los pensamientos expresados en las sesiones de asociación libre, mantenían de manera encubierta otra cadena de pensamientos que les llevaban a emociones de malestar. No solían ser conscientes de ellos hasta que no se les preguntaba, y sin embargo, expresándolos de forma voluntaria, les parecían inmediatos y plausibles. Podían considerarse como comentarios rápidos o imágenes relacionados con la experiencia personal. Beck los denominó pensamientos automáticos y estaban sesgados negativamente. En definitiva, los resultados de sus investigaciones, la observación clínica de la baja efectividad del psicoanálisis para tratar distintos trastornos neuróticos, la observación clínica y la autoobservación de la importancia de los pensamientos en el malestar emocional llevaron a Beck a cuestionar la validez del psicoanálisis como teoría psicopatológica y como procedimiento de curación.

Beck conoció el trabajo de Kelly (1955) sobre la teoría de los constructos personales. La importancia concedida por este autor a las estructuras cognitivas eran congruentes con las ideas que él iba desarrollando. No obstante, a diferencia de Kelly, consideraba que los constructos personales no eran bipolares, sino más bien categoriales, y por ello, más en línea con los trabajos de Piaget (1960) y de otros psicólogos evolutivos estructuralistas, denominó a las estructuras cognitivas esquemas. Aunque el trabajo de Kelly fue decisivo en la Teoría Cognitiva de Beck, no fue su única influencia.

Organización cognitiva

Los individuos ante una situación estimular no responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estímulo, en función de sus supuestos previos o esquemas cognitivos.

Esquemas Cognitivos

Safran, Vallis, Segal y Shaw (1986). Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales.

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas que contienen conjuntos de creencias nucleares relacionadas con la visión del mundo, de los otros y sobre uno mismo y su interacción con los demás. Los esquemas están organizados según sus funciones. Por ejemplo, los esquemas cognitivos tienen que ver con la abstracción, la interpretación y el recuerdo; los esquemas afectivos son responsables de la generalización de los sentimientos, los esquemas motivacionales se relacionan con los deseos, los esquemas instrumentales preparan para la acción y los esquemas de control están involucrados en la autoobservación y la inhibición de las acciones. Los esquemas tienen cualidades estructurales adicionales como la amplitud (pueden ser reducidos y discretos, o amplios), la flexibilidad o rigidez (capacidad para la modificación) y la densidad (influencia relativa en la organización cognitiva). Las creencias nucleares constituyen el sustrato más profundo de los esquemas.

Las creencias intermedias son actitudes, reglas y supuestos que suelen poder formularse en términos proposicionales del tipo: «Si….entonces» y en cuyo desarrollo juegan un papel importante las creencias nucleares. Los supuestos y creencias pueden hacer referencia a conceptos más generales o más específicos.

Procesos Cognitivos

Beck (1970). Denomina «distorsiones cognitivas» a los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales.

Snyder (1981). Los sesgos más frecuentes son los llamados «sesgos confirmatorios», que hacen referencia a la tendencia de los individuos a procesar, codificar y recuperar información consistente con las claves contenidas en alguno de sus esquemas previos.

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a través de las cuales los individuos seleccionan del medio la información que será atendida, codificada, almacenada y recuperada. Cuando los individuos se enfrentan a una situación estimular determinada, no analizan toda la información disponible, sino que atienden a indicios que ya están contenidos (o son congruentes) con la información de esquemas cognitivos preexistentes. Estas operaciones son procesos automáticos que operan en la mayoría de los casos sin el conocimiento consciente del individuo. La utilización de atajos o heurísticos contribuyen a una mayor economía y eficacia del sistema, también pueden producir sesgos y errores en el procesamiento de la información. Una excelente forma de evitar los sesgos y errores de razonamiento es utilizar el razonamiento deductivo, pero es muy más cómodo y sencillo emplear heurísticos.

Productos Cognitivos

Beck y Cols. (Beck, 1967, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Han formulado modelos explicativos de distintos trastornos emocionales. El primero fue el modelo cognitivo de depresión (Beck, 1967), posteriormente desarrolló otros de los que los más relevantes son los modelos cognitivos para los trastornos de ansiedad (Beck, 1976; Beck, Emery y Greenberg, 1985) y para los trastornos de la personalidad (Beck, Freeman y cois., 1990). Describiremos cada uno de estos tres modelos centrándonos especialmente en el modelo de la depresión porque fue del que partió la Terapia Cognitiva.

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los esquemas y creencias (en sus distintos niveles de accesibilidad) y de los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser más fácilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. Es a esos productos cognitivos a los que Beck (1970) denomina «pensamientos automáticos».

Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

Modelo cognitivo de la depresión

Beck (1967, 1970). Postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se dispara ante situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota.

De acuerdo con el modelo, en la depresión hay un mal funcionamiento del procesamiento de la información debido a la activación de creencias nucleares profundas por acontecimientos o situaciones importantes de la vida del individuo y que conducen a síntomas fisiológicos, emocionales o conductas disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la depresión o de cualquier otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primacía de los síntomas: la activación de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes, serían el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos.

Las personas con esquemas negativos o con tendencia a cometer errores de procesamiento (debido a su aprendizaje infantil o experiencias tempranas), serán más proclives a padecer trastornos depresivos que las personas con pocos esquemas negativos y/o con baja tendencia a cometer errores en el procesamiento de la información. Cuanto mayor es el arraigo de las creencias depresógenas (p.ej. «soy una inútil, «no hay nada que merezca la pena», etc.), y la intensidad de las emociones asociadas, mayor es la vulnerabilidad a que se desencadene una depresión ante acontecimientos negativos de la vida. Independientemente que cuál haya sido la causa de la depresión, la mayoría de los usuarios muestran ciertas características cognitivas comunes: pensamientos automáticos negativos, distorsiones cognitivas, déficits cognitivos y esquemas cuyos contenidos hacen referencia a una visión negativa de sí mismo, el mundo y el futuro que Beck denominó la Tríada Cognitiva.

La Tríada Cognitiva

Beck et al. (1979). La respuesta dada por el individuo y las conexiones existentes entre los esquemas pueden activar a su vez otros igualmente negativos, de manera que los esquemas idiosincrásicos se van haciendo más activos y pueden llegar a ser evocados por cada vez mayor número de estímulos que mantienen escasa relación lógica con ellos.

DeRubeis, Webb, Tang y Beck (2010). La identificación de los patrones o esquemas negativos y el análisis de la evidencia actual que los sustenta, puede ayudar a disminuir la fuerza con la que el paciente tiene esos esquemas y sus colorarios y a poder sustituirlos o reemplazarlos por nuevos esquemas más adaptativos.

La Tríada Cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. La visión negativa de sí mismo hace que el individuo se perciba como incompetente, inadecuado y desgraciado y se refleja en la percepción de un mundo que le hace demandas excesivas o insuperables, exento de interés y que no proporciona ninguna gratificación. La visión negativa del futuro es de desesperanza, debido a la convicción de que nada de lo que percibe o experimenta en el presente cambiará, salvo para incrementarse las dificultades, el desánimo o el sufrimiento. Según el modelo, de estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de los síntomas que suelen aparecer en los cuadros depresivos: falta de motivación, deseos de suicidio, pasividad, dependencia, indecisión, falta de energía, etc.

Según Beck los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qué circunstancias o situaciones pueden activarse esquemas depresógenos y, por consiguiente, a cuáles son más proclives o vulnerables. Un esquema inactivo durante años puede llegar a activarse ante una situación o acontecimiento vital determinado. Se considera que los acontecimientos en sí mismos no producen depresión, a no ser que la persona esté predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Eso explicaría por qué ante acontecimientos vitales importantes, determinadas personas caen en depresión y otras no. Cuando la depresión es leve, el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos por la activación de otros esquemas más positivos o menos negativos. Cuando la depresión es más severa, los errores en el procesamiento de la información son mayores y se incrementa el número de distorsiones cognitivas que dificultan la activación de esquemas positivos adecuados.

Distorsiones cognitivas

Freeman y DeVVolf (1992) y Freeman y Oster (1999). Incluyeron tres nuevas distorsiones: 1) valía personal dependiente de opiniones externas, 2) comparación y 3) perfeccionismo.

Yurica y DiTomasso (2004). Recogen las 17 distorsiones cognitivas más frecuentes que estarían de acuerdo en resaltar la mayoría de los terapeutas cognitivos.

Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en el procesamiento de la información o distorsiones cognitivas que por una parte, facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir la información del medio y, por otra, permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. En sus primeros escritos, Beck (1967) identificó 6 distorsiones que cometían los pacientes depresivos. Posteriormente, Beck et al., (1979) amplían a 11 las distorsiones cognitivas modificando el nombre de alguna de las anteriores y añadiendo 5 nuevas. Otros autores han ido incrementando el número de sesgos cognitivos negativos.

DISTORSIONES COGNITIVAS	👁️‍🗨️ DEFINICIÓN	EJEMPLO
Inferencia arbitraria / saltar a las conclusiones	Proceso de obtener una conclusión negativa en ausencia de evidencia empírica suficiente que la avale.	«No apruebo psicología del Pensamiento porque soy una inútil»
Catastrofismo	Proceso de evaluar el peor resultado posible de lo que ocurrió o va a ocurrir.	«Es peor que no pida permiso en el trabajo para hacer un examen oficial porque mi jefa se enfadará y hará que me despidan»
Comparación	Tendencia a compararse llegando generalmente a la conclusión de ser inferior o mucho peor que los demás	«Aunque me esfuerzo no consigo unos resultados académicos tan buenos como mi compañera»
Pensamiento dicotómico / blanco o negro	Tendencia a colocar las experiencias o comportamientos de uno mismo y de los demás en categorías que sólo admiten dos posibilidades opuestas (bueno/malo, positivo/negativo).	«O saco un 10 en el examen o soy una fracasada».
Descalificación de lo positivo	Proceso de rechazar o descalificar las experiencias, rasgos o atributos positivos.	«Me salió muy bien el examen, pero fue porque utilice los apuntes de Cordero».
Razonamiento emocional	Formar opiniones o llegar a conclusiones sobre uno mismo, los otros o situaciones basándose en las emociones que experimenta.	«Siento terror de viajar en moto, es muy peligroso».
Construir la valía personal en base a opiniones externas	Desarrollar y mantener la valía personal en función de la opinión de los otros.	«Mi jefa me dice que soy una inculta, seguro que tiene razón «.
Adivinación	Proceso de pronosticar o predecir el resultado negativo de conductas, emociones o acontecimientos futuros y creerse que las predicciones son absolutamente verdaderas.	«Estoy segura de que aunque salga con amigos me sentiré mal».
Etiquetado	Etiquetarse a uno mismo o a los demás de forma peyorativa.	«Soy tonta».
Magnificación	Tendencia a exagerar o a magnificar lo negativo de un rasgo, persona, situación o acontecimiento.	«Me ha salido fatal el examen de Pensamiento, es horrible, no lo puedo soportar».
Leer la mente	Conclusión arbitraria de que alguien está pensando negativamente de uno sin evidencia que la apoye.	«Sé que mi padre, en el fondo, piensa que soy una inútil».
Minimización	Proceso de minimizar o quitar importancia a algunos eventos, rasgos o circunstancias.	«Han bajado la nota de corte a 3,5 pero pero podrían haberla bajado un poco más».
Sobregeneralización	Proceso de extraer conclusiones basándose en una o pocas experiencias, o aplicarlas a una amplia gama de situaciones no relacionadas.	«Me ha salido mal el examen de Pensamiento, nunca seré capaz de aprobar esa asignatura».
Perfeccionismo	Esfuerzos constantes por cumplir con alguna representación interna o externa de perfección sin examinar lo razonable de estas normas perfectas, a menudo en un intento de evitar experiencias subjetivas de fracaso.	«Las cosas hay que hacerlas perfectas, si no es mejor no hacerlas».
Personalización	Proceso de asumir causalidad personal en las situaciones, eventos y reacciones de los otros cuando no hay evidencia que la apoye.	«María y Juan se están riendo, seguro que es de mí».
Abstracción selectiva	Proceso de focalizarse exclusivamente en un aspecto, detalle o situación negativa, magnificando su importancia poniendo así toda la situación en un contexto negativo.	«Soy un desastre. He perdido el teléfono móvil».
Afirmaciones con «Debería»	Hace referencia a las expectativas o demandas internas sobre las capacidades, habilidades o conductas de uno mismo o de los otros, sin analizar si son razonables en el contexto en el que están llevándose a cabo.	«Debería haberse dado cuenta de que yo lo estaba pasando mal y no continuar preguntándome».

Diferencias Catastrofismo y adivinación. En la adivinación básicamente se anticipa un futuro que va a ser negativo, creyendo en la veracidad de esa profecía. En el catastrofismo se anticipa un escenario lo más negativo posible de todas las opciones que podrían darse, o bien se ve el pasado de forma muy catastrófica (por ejemplo, «mis años en el colegio fueron terribles socialmente, fracasé en todas mis relaciones y no hubo una persona que no me despreciase»). Realmente cuando la catastrofización se refiere al futuro puede considerarse una forma de adivinación en la que se anticipa el peor resultado posible de todas las opciones que podrían darse, pero en la catastrofización siempre hay una valoración negativa muy exagerada, más que en la adivinación. Una adivinación sería «no voy a presentarme al examen porque voy a suspender», una catastrofización sería «no voy a presentarme al examen porque no voy a aprobar ni ahora ni nunca y me echarán de la universidad al agotar todas las convocatorias».

Equipo Docente.

Pensamientos automáticos

Diferencias pensamiento automático y distorsión cognitiva. En un principio entiendo que dicha diferencia podría estar en que las distorsiones cognitivas se producen en el procesamiento (es un error del proceso cognitivo), mientras que el pensamiento automático seria el resultado de ese error en el procesamiento (entre otras causas), es decir, seria un producto cognitivo. Estimado alumno, su distinción entre distorsión cognitiva y pensamiento automático es correcta. No obstante, tenga en cuenta que una distorsión es un proceso que se identifica a partir de los pensamientos automáticos, si no accedemos a los pensamientos automáticos no podemos saber qué tipo de sesgos cognitivos está cometiendo la persona.

Equipo Docente.

Los pensamientos automáticos son las auto-verbalizaciones, pensamientos o imágenes que aparecen ante una situación externa o interna determinada y que son el resultado de la interacción, en el caso de la depresión, de los supuestos depresógenos, los acontecimientos activadores, los sesgos que se comenten al interpretar tales acontecimientos son una parte tan importante de la expresión de las creencias o de la visión de uno mismo y del mundo que los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.

Modelo cognitivo de la ansiedad

Beck (1976). El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las creencias subyacentes del individuo y la interpretación que realiza de los estímulos a los que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiológicas.

Clark, Salkowskis, Öst, et. al. (1997). La evitación, como conducta de seguridad, permite al individuo mantener la creencia de que si se acerca a la situación en la que inicialmente se han producido los síntomas de ansiedad, se desencadenarán los ataques de pánico.

Avia (1999); Avia, Ruiz, Olivares, Crespo, Guisado, Sánchez, Várela (1996). En el caso de la hipocondría, se suele focalizar la atención en sensaciones corporales interpretando cualquier pequeña sensación como señal de estar padeciendo una grave enfermedad (p.ej. un dolor de cabeza significa tener un tumor en el cerebro, tener alguna molestia abdominal significa tener un cáncer de estómago o de colon, etc.).

Beck (2005); Beck, Emery y Greenberg (1985). Las distorsiones cognitivas o sesgos negativos que se producen en el procesamiento de los estímulos internos o externos, son las mismas que en la depresión aunque con pensamientos automáticos diferentes. Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a: 1) restringir su atención a posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar catastróficamente los estímulos ambiguos, 3) subestimar los propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitación o huida.

Clark y Ehlers (2004). En los pacientes con trastornos de Estrés Postraumático suele producirse una integración inadecuada de la experiencia traumática en la memoria autobiográfica.

Mientras que en los trastornos depresivos los esquemas y creencias nucleares negativas giran fundamentalmente en torno a derrota, pérdida o deprivación, en los trastornos de ansiedad tienen que ver con amenaza o peligro. Las respuestas de ansiedad se mueven en un continuo que va desde las reacciones fisiológicas normales a reacciones exageradas ante un peligro percibido. Las respuestas de ansiedad se mueven en un continuo que va desde las reacciones fisiológicas normales a reacciones exageradas ante un peligro percibido.

CREENCIAS NUCLEARES SOBRE SÍ MISMO	PRINCIPALES SUPUESTOS BÁSICOS
Necesidad de control	«Si no tengo el control total de una situación, algo malo ocurrirá».
Necesidad de evitar situaciones desconocidas	«Si se trata de una situación nueva, no seré capaz de hacerle frente».
Necesidad de estar siempre calmado	«Si me siento nervioso, conseguiré estar más nervioso y haré el ridículo o algo horrible me pasará».
Necesidad de ser tan competente o más que los otros en todas las situaciones	«Si yo no sé o no contribuyo tanto como los otros, me siento incompetente y estoy ansioso»

Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En el trastorno de pánico, reacciones fisiológicas específicas que se producen ante determinadas situaciones o reacciones normales de ansiedad llevan a interpretaciones catastrofistas (p.ej. la falta de aire puede ser interpretado como signo de asfixia, la despersonalización como señal de locura, etc.). Las creencias que se generan después del suceso traumático resaltan la visión de que: 1) «el mundo es un lugar peligroso», 2) «las cosas nunca volverán a ser como antes», 3) «Yo no tengo control». Por último, en las fobias especificas la percepción de peligro está asociada a una situación o estímulo particular.

	VISIÓN DE UNO MISMO	VISIÓN DEL MUNDO	VISIÓN DEL FUTURO
DEPRESIÓN	Negativa: incompetente, Inadecuado.	Negativa: poco gratificante, demandas excesivas.	Negativa: Desesperanza.
ANSIEDAD	Vulnerable	Amenazante	Incontrolable

Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck, Freeman et al. (1990). Utilizan la teoría de la evolución y el modelo de procesamiento de la información para explicar los trastornos de personalidad. Postulan que los patrones prototípicos de la personalidad podrían ser considerados como estrategias filogenéticas encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproducción de la especie.

Beck, Freeman et al. (1990). En cada trastorno de personalidad se puede encontrar un perfil sobre la base de sus rasgos típicos cognitivos, afectivos, cognitivos y conductuales, si bien individuos concretos pueden presentar rasgos de más de un tipo de personalidad.

Los trastornos de la personalidad serían expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. La secuencia psicológica progresa de la evolución al arousal motivacional y afectivo y finalmente, a la selección e implementación de estrategias relevantes. Cada trastorno de personalidad se caracteriza por un conjunto de creencias, actitudes, afectos y estrategias que forman un perfil cognitivo.

TRASTORNO	👁️‍🗨️ CONCEPCIÓN DE SÍ MISMO	PRINCIPALES CREENCIAS
POR EVITACIÓN	Vulnerable al desprestigio; Socialmente inepto; Incompetente.	Es terrible ser rechazado, humillado. Si la gente supiera como soy de verdad, me rechazaría. No tolero los pensamientos desagradables.
POR DEPENDENCIA	Necesitado; Débil y Desvalido; Incompetente.	Necesito a la gente para sobrevivir, para ser feliz
PASIVO-AGRESIVO	Autosuficiente; Vulnerable al control; Vulnerable a las interferencias.	Las cosas deben hacerse a mi manera. Ser controlado por otros es intolerable. Los otros interfieren en mi libertad de acción.
OBSESIVO COMPULSIVO	Responsable; Rinde cuentas; Fastidioso; Competente	Yo sé lo que es mejor. Los detalles son fundamentales. La gente debería trabajar mejor, esforzarse más.
PARANOIDE	Justo; Inocente; Noble; Vulnerable	Las intenciones son sospechosas. No hay que confiar. Hay que mantenerse en guardia.
ANTISOCIAL	Solitario; Autónomo; Fuerte	Tengo derecho a violar las reglas. Los otros son tontos. Los otros son explotadores.
NARCISISTA	Especial; Superior; Por encima de reglas y normas	Puesto que soy especial, merezco reglas especiales. Soy mejor que los otros. Estoy por encima de las regla.
HISTRIÓNICO	Encantador; Impresionante	La gente está para servirme y admirarme. No tienen derecho a negarme lo que me merezco. Soy mejor que los otros.
ESQUIZOIDE	Autosuficiente; Solitario	Los otros no me compensan. Las relaciones son desastrosas, indeseables.

En los trastornos de personalidad, los esquemas desadaptativos se activan a través de muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difíciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con trastornos de personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una generalización excesiva y son resistentes al cambio. El tratamiento de los trastornos de personalidad desde la Terapia Cognitiva es similar al de los problemas afectivos y los trastornos de ansiedad en cuanto a técnicas y procedimientos de intervención, sin embargo, presenta algunas diferencias importantes.

El proceso de intervención en Terapia Cognitiva

Podríamos definir la Terapia Cognitiva como un procedimiento de intervención estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervención fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis, para ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamientos disfuncionales. La Terapia Cognitiva no sólo se centra en las distorsiones cognitivas del usuario, también en los problemas externos relacionados con su malestar. El terapeuta colabora con el paciente para conseguir la modificación de sus patrones cognitivos disfuncionales, extendiéndose esta colaboración a la toma de decisiones y búsqueda de soluciones a demandas y problemas ambientales. La Terapia Cognitiva pretende cubrir dos objetivos fundamentales a corto y largo plazo. A corto plazo, eliminar los síntomas y las creencias disfuncionales subyacentes que presenta el paciente. A largo plazo, que adquiera las habilidades necesarias que le permitan, en el futuro, corregir las distorsiones cognitivas que vaya cometiendo y ayudarle a incorporar, como parte de su repertorio habitual, actitudes y formas de funcionamiento más adaptativos y racionales.

Características del terapeuta y relación con el usuario

La Terapia Cognitiva no sólo se centra en las distorsiones cognitivas del cliente, también en los problemas externos relacionados con su malestar. Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida de información diagnóstica y en la explicación del tratamiento. Igualmente, su responsabilidad es decisiva a la hora de enseñar a detectar y cuestionar los pensamientos, distorsiones y creencias y en la selección de las técnicas de intervención que pueden ser más adecuadas en distintos momentos. No obstante, es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos idiosincrásicos y aprender a cuestionarse las inferencias que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. Antes de finalizar la terapia, el terapeuta colabora igualmente en la valoración sobre si el paciente ha adquirido las habilidades y entrenamiento necesario para detectar y cuestionarse los pensamientos que se activen ante situaciones futuras y que le produzcan malestar emocional.

HABILIDADES GENERALES	HABILIDADES ESPECÍFICAS
– conocimiento de psicopatología. – habilidades de entrevista. – habilidades terapéuticas generales (empático, genuino, cálido, etc.).	– conocimiento del modelo cognitivo. – colaboración. – educación y cortesía. – habilidad para escuchar. – profesionalidad. – flexibilidad. – humor.

La clasificación de Blackburn y Davidson es la visión que estos autores tienen de lo que deben ser las habilidades terapéuticas de un terapeuta cognitivo conductual, pero no deja de ser su visión y por tanto puede estar sujeta a criticas y consideraciones. Por ejemplo tenga en cuenta que entre sus habilidades generales está el ser «cálido» pero es importante tener en cuenta que una calidez excesiva a veces puede ser contraproducente tanto en terapia cognitiva como en cualquier otra orientación (de hecho Ellis así lo hace constar de forma explícita). En cuanto a la educación y cortesía como habilidad terapéutica específica estos autores hacen con ello referencia a un cuidado por el trato al paciente que es deseable en la TC pero que para algunas escuelas psicoterapéuticas puede ser contraproducente, por ejemplo, en el psicoanálisis ortodoxo la comodidad o cortesía excesiva en terapia puede promover en el paciente el rehuir la experiencia analítica. No es que en el psicoanálisis los terapeutas no sean respetuosos, bajo ningún concepto, es solo que su metodología de acción exige una distancia del paciente que en el caso de la TCC se considera inadecuada. Pero es una cuestión de grado, no de que no se cumplan en todas las orientaciones unos mínimos de trato respetuoso.

Equipo Docente.

Estructuración del proceso terapéutico

Beck. et al., 1971). La duración del tratamiento de la mayoría de los trastornos emocionales conlleva un número de sesiones limitadas: en el caso de la depresión reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos más graves podría ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y posteriormente se pasaría a una semanal .

Ingram y Hollon (1986). Señalan 7 pasos que se llevan a cabo a lo largo del proceso terapéutico para conseguir el cambio cognitivo: 1.- Proporcionar la lógica del tratamiento. 2.- Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro. 3.- Promover la realización de conductas mediante técnicas específicas y programación de tareas para casa. 4.- Identificar pensamientos automáticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han formado y mantienen. 5.- Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias de razonamiento defectuosas. 6.- Articular los supuestos básicos subyacentes (esquemas). 7.- Preparar para la terminación de la terapia y prevenir de recaídas.

Una depresión reactiva unipolar es un problema que puede resolverse en 4 o 5 meses si no está complicada con nada más. Tenga en cuenta que es un problema depresivo precipitado por un acontecimiento concreto, como respuesta a algún suceso, y siendo así suele ser más fácil que en otros tipos de depresión. En ningún sitio se dice que sean 15 o 20 minutos, se dice entre 15 o 20 sesiones.

Equipo Docente.

Primera sesión

Los objetivos que han de cubrirse son: recoger información relevante sobre la problemática del usuario, establecer un buen rapport, explicar brevemente los fundamentos teóricos de la Terapia Cognitiva, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scott (2009) los presenta de forma detallada los objetivos y divide la entrevista en dos fases

• La primera dedicada al diagnóstico psicopatológico:
  1. una entrevista abierta para obtener el rapport.
  2. diagnóstico diferencial.
  3. entrevista estructurada.
  4. diagnóstico.
• La segunda implica una entrevista que incluya:
  1. pruebas psicométricas.
  2. compartir con el cliente la formulación provisional de cada trastorno identificado.
  3. analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta.
  4. seleccionar los problemas más urgentes y accesibles clarificando las metas que han de ser específicas, realistas, factibles, evaluables y que se lleven a cabo en un plazo limitado.
  5. definir el rol del terapeuta y el del usuario durante las sesiones y en la propuesta de tareas para casa.
  6. proponer una actividad entre sesiones que garantice una experiencia de éxito inmediata.
  7. recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a esta primera entrevista.

Beck clasifica los síntomas depresivos en varias categorías:

1. afectivos (tristeza, apatía, pérdida de sentimientos, pérdida de gratificaciones, pérdida de alegría, ansiedad, distancia emocional de otras personas).
2. motivacionales (deseo de escapar, deseo de evitar actividades cotidianas, deseo de evitar problemas).
3. cognitivos (dificultad para concentrarse, problemas de memoria y atención, distorsiones cognitivas).
4. conductuales (lentitud, pasividad, agitación, evitación de contacto con otras personas).
5. fisiológicos (alteraciones de sueño, alteraciones del apetito, etc.).

Una vez mostrada al paciente la relación entre sus emociones negativas y sus pensamientos, es necesario, seleccionar algún tipo de problema ante el que se presenten uno o varios síntomas objetivos (motivacional, fisiológico, conductual, etc.) y perfilar juntos, terapeuta y paciente, estrategias concretas para manejarlo con éxito durante la sesión y fuera de ella. Un aspecto que hay que cuidar muy especialmente en la primera sesión es mantener un feedback recíproco entre usuario y terapeuta. El resto de las sesiones se dedican a cumplir los objetivos terapéuticos propios de la TC.

Estructura del resto de las sesiones

Podría organizarse en seis fases:

1. Comenzar la sesión dedicando un tiempo a revisar el estado general del usuario y establecer los objetivos que se establecerán como agenda del día.
2. Discutir y comentar aspectos relacionados con la última sesión y lo que el usuario ha sentido o le ha ocurrido entre sesiones.
3. Revisar los registros de las tareas programados para casa en la sesión anterior, prestando especial atención a los puntos de mayor conflicto o dificultad.
4. Cuestionar y buscar evidencia empírica de pensamientos automáticos, sesgos negativos y creencias subyacentes extraídos de las tareas para casa o lo acontecido durante la semana.
5. Programar de común acuerdo nuevas actividades, anticipando las posibles dificultades, dudas o predicciones de los resultados y realizando ensayos de conducta (imaginación, role-playing, etc.) si se considera necesario.
6. Obtener feedback de la sesión comentando y resumiendo el contenido de la sesión, incluyendo lo que se ha dicho o le ha alterado, lo que le ha sido útil o no le ha ayudado, cómo se siente, y si algo de ello debe tratarlo en próxima sesión.

👁️‍🗨️ Principales técnicas de intervención

TÉCNICAS CONDUCTUALES	• Programación de actividades • Role-playing • Técnicas de afrontamiento: • Técnicas de control de estímulos: – Relajación – Exposición graduada – Control de la respiración – Entrenamiento Asertivo
TÉCNICAS EMOTIVAS	• Inducción de autocompasión • Inducción de cólera • Distracción externa • Hablar de los sentimientos • Análisis de responsabilidad
TÉCNICAS COGNITIVAS	• Mediante autorregistros y descubrimiento guiado se utilizan las siguientes técnicas: • Técnicas de reatribución • Técnicas de conceptualización alternativa • Técnicas basadas en la imaginación: – Parada de imágenes – Repetición continuada – Proyección temporal – Imaginar metáforas – Parada de imagen catastrofista – Imaginación inducida – Repetición de metas – Imaginación positiva – imaginación como estrategia de coping

Técnicas conductuales

La mayoría de las técnicas forman parte del repertorio habitual de la Terapia de Conducta, si bien el objetivo último que se persigue con la aplicación de estas técnicas es distinto. Mientras que para el terapeuta de conducta el cambio en la conducta manifiesta es un fin en sí mismo, para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificación de las cogniciones del usuario, que es el objetivo primordial de la Terapia Cognitiva.

Programación de actividades

Es una de las estrategias terapéuticas más importantes en Terapia Cognitiva. Durante la sesión, usuario y paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente, utilizando una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por éste. Puesto que un objetivo fundamental es que el paciente se perciba capaz de controlar su tiempo y realizar algunas actividades, el programa que se establezca ha de ser realista para que pueda llevarlo a cabo y obtener pruebas a favor de su capacidad.

La programación y el registro de actividades diarias sirven, en el caso de usuarios depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. Las actividades realizadas, por pequeñas que sean, permiten al terapeuta tener una base para refutar las creencias de incapacidad absoluta. En cada una de las tareas o actividades que realiza el paciente se le pide que evalúe, en una escala de 0 a 5 puntos, el grado de dominio y agrado que ha experimentado al llevarla a cabo. En el caso de personas con problemas de ansiedad, el grado de dominio y el nivel de ansiedad o malestar. En los pacientes con ansiedad, la programación y el registro de actividades diarias permiten poner a prueba las creencias básicas de que algo peligroso o amenazante le va a ocurrir, no podrá afrontarlo y los demás no le podrán ayudar.

Role-playing

En la aplicación de esta técnica se presta una especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes. El role-playing se suele llevar a cabo durante las sesiones, mediante ensayo de conducta o modelado con el terapeuta. Las técnicas de modelado y role-playing no sólo sirven para ensayar la conducta a realizar, sino también para que el paciente compruebe que sus pensamientos sobre lo que va a ocurrir no son necesariamente verdad, puesto que existen alternativas diferentes a las que él ha pensado.

Técnicas de afrontamiento

• Técnicas de control de estímulos: Se utilizan, por ejemplo, para aliviar las dificultades de sueño que suelen presentarse en los trastornos de ansiedad y depresión. Incluye reducir los estímulos que interfieren en el sueño e incrementar los que lo inducen.
• Relajación: Se utiliza como estrategia de coping. Es decir, utilizar la relajación para poder reducir la ansiedad que interfiere con el afrontamiento adecuado de una situación particular.
• Exposición graduada a las situaciones temidas o evitadas, fundamentalmente en pacientes con problemas de ansiedad. La exposición se puede realizar mediante Desensibilización Sistemática en la imaginación, o exposición en vivo, estableciéndose previamente la jerarquía de situaciones según el nivel de dificultad.
• Control de la Respiración o técnicas de hiperventilación. Se utilizan especialmente en el trastorno de pánico o ante síntomas somáticos amenazantes como ocurre en los problemas de agorafobia. Se utilizan también cuando la relajación resulta difícil de aplicar.
• Entrenamiento asertivo: permita poner en práctica las estrategias entrenadas para manejarse adecuadamente en situaciones o ante personas que producen ansiedad. Incluye ser capaz de decir «no», expresar opiniones, realizar preguntas o pedir ayuda.

Técnicas emotivas

Se utilizan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones, y en ellas se entrena al paciente para que las use en su medio natural cuando sienta que la emoción es demasiado elevada y necesite controlarla.

Inducción de autocompasión

Beck menciona algunas de las que pueden ser útiles con pacientes depresivos. Estas sugerencias de Beck hay que tomarlas con mucha precaución ya que los pacientes depresivos adolecen de un exceso de llanto, de pena por sí mismo y de autocompasión y es precisamente en la reducción de estos síntomas y sentimientos en los que se ha de centrarse la terapia.

• Inducción de autocompasión. Se utiliza excepcionalmente con algunas personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo. Puede llevarse a cabo de varias formas.
  1. Pedir al paciente que describa detalladamente todos sus sentimientos negativos. Esto suele ser suficiente en muchos para desencadenar el llanto y provocar autocompasión.
  2. Descripción por el terapeuta de la historia de otra persona con problemas parecidos a los del paciente con la mayor emoción posible. La identificación puede llevar a convertir la compasión que siente por el otro en autocompasión y sacar la tristeza que tiene contenida.
  3. El terapeuta puede hacer role-playing asumiendo el papel del paciente y verbalizando, con la mayor emoción posible, sentimientos de autocompasión para movilizar los del paciente.
  4. El terapeuta puede también proporcionar información personal relacionada con sentimientos de autocompasión, provocados por experiencias o vivencias parecidas a las que está experimentando el cliente, para provocar en él su propia autocompasión.

Inducción de cólera controlada

Se trata de señalar aspectos de la experiencia o la situación que puedan provocar cierto enfado con la vida, personas o situaciones. El sentimiento de enfado es útil para reducir la profunda tristeza que se puede sentir en un momento determinado. Esta técnica ha de ser utilizada con precaución porque en pacientes depresivos el sentimiento de enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de tristeza (suicidio).

Distracción externa

Tik tok, Netflix, HBO, llamar por teléfono, leer un libro, etc., son formas de distracción que sirve para aliviar los sentimientos de tristeza, angustia o ansiedad. Igualmente, el paciente puede concentrarse en algún aspecto del medio y poner en juego el mayor número posible de modalidades sensoriales (vista, oído, gusto, tacto…) y mantener la distracción hasta que se reduzca el malestar.

Hablar de forma limitada de los sentimientos

Otro procedimiento para reducir el sentimiento de tristeza es procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos con las personas de su alrededor, puesto que la expresión continua del malestar hace que el sentimiento se mantenga y se intensifique el recuerdo que provoca la expresión verbal constante.

Evitar verbalizaciones internas catastrofistas o de incapacidad del tipo «no puedo soportar tanto sufrimiento»

Ayuda a aliviar el sentimiento de tristeza, dado que estas verbalizaciones incrementan la percepción de incapacidad y catastrofismo. El usuario ha de intentar sustituir estos comentarios por otros que resalten su fortaleza para soportar el sufrimiento y que le permitan incrementar su tolerancia a la frustración y al dolor.

Análisis de responsabilidad

Para reducir los sentimientos de culpa, frecuentes en los pacientes depresivos, es conveniente analizar con todo detalle las razones que se da el paciente para sentirse responsable de la conducta de otros. También se deben analizar los patrones arbitrarios e idiosincrásicos que le hacen sentir que hace las cosas mal o que le llevan a considerarse culpable por determinados pensamientos y deseos. Con ello se pretende buscar evidencia que permita al usuario recopilar información más objetiva sobre las razones que le llevan a experimentar sentimientos de culpa.

Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas cognitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrático que permite identificar y cambiar pensamientos negativos.

Autorregistros

Beck, Rush, Shaw y Emery (1979). Creadores del autorregistro más utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados (DTR). Está dividido en 6 columnas.

Los autorregistros se utilizan desde las fases iniciales para recoger información sobre el estado emocional del paciente a lo largo del día y conocer ante qué situaciones, personas o conductas se incrementa o disminuye el malestar, así como para analizar el grado de dominio y agrado de las actividades que llevan a cabo. El estado emocional suele valorarse en una escala de 0 (sentirse muy mal) a 100 (sentirse muy bien). Tienen una doble utilidad: permiten obtener información detallada de lo que le ocurre al paciente a lo largo de la semana, y sirven de línea base para comparar los cambios posteriores.

En general la mayoría de los registros que se utilizan recogen en las columnas iniciales días y horas en el que tiene lugar el malestar emocional, situaciones concretas en las que se produce, tipo de emoción y grado de intensidad y pensamientos automáticos identificados. En función de lo que se pretenda trabajar, se irán añadiendo columnas en las que pueden anotarse, por ejemplo, el nombre de la distorsión o distorsiones asociadas a cada pensamiento automático, pensamientos racionales alternativos, ventajas e inconvenientes de cada pensamiento automático negativo y de los pensamientos racionales alternativos, supuestos básicos que subyacen a los pensamientos negativos y ventajas e inconvenientes de mantener esos supuestos, etc.

Descubrimiento guiado

Braun, Strunk, Sasso y Cooper (2015). Han identificado en depresión mayor que el uso del cuestionamiento socrático en las primeras sesiones de la terapia es un excelente predictor de la reducción de la sintomatología depresiva.

Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático. Hay una serie de preguntas generales que se utilizan para cuestionar cogniciones disfuncionales:

¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?
¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación?
¿Cuáles son las consecuencias de pensar de esta manera?

La primera es especialmente pertinente cuando se está cuestionando y debatiendo el carácter disfuncional de los pensamientos y distorsiones cognitivas

Ejemplo: ¿Cuál es la evidencia en que te basas para pensar que el equipo rector de la UNED ha incumplido la Ley? ¿Cuál es la evidencia en la que te basas para pensar que tienes cáncer de estomago?

La segunda pregunta tiende a formularse cuando ya se ha aprendido a identificar las distorsiones cognitivas y los sesgos atribucionales en los que se basan los pensamientos automáticos ante situaciones concretas y lo que se pretende es que el paciente aprenda a realizar interpretaciones alternativas.

Ejemplo: ¿Qué otras alternativas a que el equipo rector de la UNED incumpla la Ley podrían dar cuenta del hecho de que durante la utilización de AvEx se mintiera a los alumnos diciendo que AvEx garantizaba una evaluación justa? ¿Qué otras alternativas a tener cáncer de estomago pueden explicar el que a veces te duela la barriga?

La tercera pregunta suele formularse cuando lo que se pretende es detectar posibles creencias o esquemas disfuncionales que sirven de soporte a los pensamientos y sesgos cognitivos negativos. Por ello no se buscan las posibles distorsiones cognitivas que están detrás de los pensamientos, simplemente se dan por válidos los argumentos planteados.

Ejemplo: ¿Qué ocurriría o qué consecuencias tendría si, efectivamente, el equipo rector de la UNED incumple la Ley?; ¿Qué ocurriría si realmente tuvieras un cáncer de estomago?

Técnicas cognitivas específicas

Las técnicas cognitivas específicas que se utilizan mediante el cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado son muy variadas. Algunas de las más habituales son:

• Técnicas de reatribución: encaminadas a modificar los sesgos cognitivos relacionados con las dimensiones atribucionales de locus de control (interno/externo), estabilidad (estable/inestable) y especificidad (global/ específico). En general, las personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales a la hora de explicar sus errores o fracasos, y externas, inestables y específicas para sus éxitos.
• Técnica de conceptualización alternativa: Se trata de buscar de forma activa, con la ayuda inicial del terapeuta, interpretaciones distintas a las realizadas por el cliente en un primer momento, y encontrar explicaciones alternativas a los problemas que se le plantean. Mediante esta técnica se pretende contrarrestar la tendencia a realizar interpretaciones únicas y la dificultad de encontrar solución a los problemas.
• Técnicas basadas en la imaginación: Constituyen un elemento de trabajo fundamental en Terapia Cognitiva. Hay un porcentaje importante de personas a las que les resulta mucho más fácil detectar imágenes visuales que pensamientos asociados a sensaciones de malestar.

Beck, Rush, Shaw, y Emery (1979) recogen algunas de las principales técnicas cognitivas basadas en la imaginación que se utilizan en Terapia Cognitiva:

• Parada de imágenes. Se pide al paciente que cuando comience una fantasía, recuerdo o imagen que le provoque malestar emocional, dé un golpe fuerte o diga «alto» para interrumpir el curso de la imaginación. Después puede intentar imaginar alguna escena o fantasía agradable para evitar la aparición de las imágenes desagradables.
• Repetición continuada. Cuando el paciente informa de grandes dificultades para interrumpir el curso de una fantasía o imaginación, se recomienda que rememore y repita incesantemente la escena o fantasía que provoca malestar hasta que se reduzca la sintomatología emocional.
• Proyección temporal. Consiste en pedir a la persona que cuando le venga una imagen con alto contenido emocional, intente imaginar la escena como si ocurriese en un momento temporal distinto: una semana después, un mes, un año, pretendiendo que la distancia le permita alcanzar cierta objetividad.
• Imaginar metáforas. Puede ayudar al paciente a representarse mentalmente visiones alternativas de una situación.
• Parada de imagen catastrofista. Se pide al paciente que, ante la representación mental de escenas o imágenes catastrofistas, intente incluir en la escena o fantasía los datos positivos, agradables o neutros que ha omitido, con el fin de que la fantasía se acerque más a la realidad, al considerar también otros datos objetivos.
• Imaginación inducida. Se trata de que el paciente intente transformar una imaginación negativa en otra más neutra o positiva, con la intención que vaya experimentando mayor control de su imaginación y pueda fantasear con situaciones o conductas más adaptativas.
• Repetición de metas. Para incrementar la autoeficacia percibida, se pide al paciente que repita en su imaginación las conductas y acciones deseadas, incluyendo las autoinstrucciones positivas que le puedan facilitar su ejecución.
• Imaginación positiva. Se sugiere al paciente que genere fantasías o imágenes positivas que le permitan reducir el tiempo dedicado a las negativas. Este tipo de fantasías positivas le pueden ser útiles como técnicas distractoras cuando el malestar emocional se incremente.
• Imaginación como estrategia de coping. Se entrena al paciente para que utilice la imaginación como estrategia de afrontamiento al visualizarse a sí mismo haciendo frente a distintas situaciones o visualizando cómo lo harían otras personas (modelado encubierto).

Técnicas para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos subyacentes

Dobson Y Dobson (2009). Señalan algunos requisitos importantes para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamientos negativos; b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas; c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto; d) que no tenga riesgo de un trastorno psicótico; e) que conozca y esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados a más largo plazo.

Las técnicas utilizadas son similares a los que se utilizan para identificar y modificar pensamientos automáticos, si bien incorporan otras técnicas más específicas tanto para identificar como para cambiar creencias nucleares y supuestos básicos subyacentes. Independientemente de si el contenido de un pensamiento automático es verdadero o falso, el objetivo es identificar qué creencias nucleares, o supuestos básicos se activan ante las situaciones conflictivas que generan malestar.

Obtener e identificar creencias

• Búsqueda de reglas de inferencia del tipo «si A…entonces B». Una de los procedimientos más utilizados es detectar en las opiniones y explicaciones del cliente expresiones del tipo: «Si…entonces». En muchas ocasiones estas creencias no son explícitas y es el terapeuta el que ha de facilitar que afloren formulando la primera parte de la regla. Por ejemplo: «Si hablas con el jefe para ejercer un derecho laboral, entonces…».
• Detectar los debería y tendría. El valor desadaptativo de los imperativos categóricos formulados en términos de «debería» y «tendría» ha sido subrayado por Ellis y su modificación es precisamente uno de los objetivos centrales de la TREC. El uso frecuente de palabras como debería o tendría en las valoraciones de la propia conducta o la de los demás son indicios de la utilización de reglas que asumen que las personas han de se infalibles consigo mismos, con los otros o con el cumplimiento de las reglas o normas establecidas.
• Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos ante distintas situaciones. Durante el proceso de identificación y modificación de pensamientos automáticos pueden surgir patrones similares de pensamientos, emociones o conductas ante distintas situaciones. Por ejemplo, sentirse orgulloso porque le han felicitado por realizar un buen trabajo, no significa necesariamente que exista un esquema negativo relacionado con la necesidad de aprobación.
• Utilizar la técnica de la flecha descendente. El objetivo es ir ahondando mediante una serie de preguntas encadenadas hasta llegar a las creencias disfuncionales o esquemas más profundos del paciente. La respuesta a cada pregunta sirve para formular otra nueva hasta llegar a la respuesta final que sería la formulación de la creencia o esquema más profundo. En las respuestas a las distintas preguntas de la cadena pueden ir apareciendo creencias básicas o reglas intermedias que también serán objeto de análisis y posterior modificación.

– Usuario: Me siento fatal porque en las elecciones en votado a VOX. – Terapeuta: ¿Qué significa para ti el hecho de haber votado a VOX? – U: Que mi pareja es de Más País y se enfada conmigo. – T: ¿ Y si fuera así ¿ que pasaría ? – U: Que me puede dejar. – T: ¿Qué pasaría si te dejara? – U: Que en caso de divorcio, me quedo en la calle, y pagando una hipoteca, por no hablar de la custodia de los hijos. Significa la ruina económica y un enorme daño emocional. – T: ¿ Y si tu pareja pide el divorcio? – U: Creo que me plantearía muy seriamente el suicidio. Yo no podría vivir sin ver a mis hijos.

• Plantear situaciones hipotéticas: Cuando se sospecha que puede haber esquemas negativos asociados a determinadas situaciones que no se presentan habitualmente puede ser útil trabajar con este tipo de situaciones planteadas hipotéticamente y analizar cómo cree el usuario que respondería. A partir de ahí se podrían ir analizando con los procedimientos anteriores los supuestos básicos asociados a dichas situaciones.
• Perspectiva histórica: Analizar desde cuándo se tienen los pensamientos automáticos puede llevar a revisar al periodo evolutivo en el que comenzaron a manifestarse. Indagar las experiencias que se han tenido a lo largo de la vida y la influencia de personas significativas puede llevar a detectar reglas, creencias y esquemas disfuncionales que siguen actuando y sirviendo de base a los pensamientos negativos, conductas desadaptadas y malestar emocional.
• Técnicas emotivas: Se trata de promover y rememorar situaciones asociadas a un alto contenido emocional porque estas situaciones, más allá del pensamiento negativo verbalizado, suelen esconder una creencia básica disfuncional. Otra forma de detectar estas creencias es analizar con más profundidad los pensamientos asociados a las situaciones que fueron valoradas con mayor malestar emocional en los registros que se realizaron para identificar y debatir los pensamientos distorsionados.
• Evaluación mediante cuestionarios: Existen numerosos cuestionarios que recogen creencias, reglas o supuestos básicos que tienen que ver básicamente en su mayoría con la forma de pensar sobre uno mismo, el mundo o las relaciones interpersonales.

Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos

McKay y Fanning (1991). La manera de proceder en la técnica «Actuar como si» es solicitar al cliente que comience a actuar como si en situaciones o escenarios definidos y acotados, con el fin de evitar que se sienta abrumado por tener que cambiar su manera de actuar y pensar sobre sí mismo. Actuar como si excesivamente, puede ser contraproducente porque puede reforzar el antiguo esquema negativo en lugar de consolidar el nuevo. La falta de espontaneidad y familiaridad con la nuevas formas de comportarse pueden llevar a considerar al que actúa que no está siendo él mismo y que por tanto, todo es falso.

Beck (1995). Sugiere que la técnica «Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias» sea utilizada cuando el usuario haya comenzado a hacer progresos en el fortalecimiento de nuevas creencias más adaptativas.

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil, sobre todo los esquemas o patrones cognitivos complejos que están muy arraigados en la infancia, los que se han formado a raíz de experiencias traumáticas, aquellos que tienen una fuerte carga emocional, o los que forman parte de un código moral, sistema de valores, normas rígidas o reglas muy estrictas del grupo social al que se pertenece. No obstante, algunas de las técnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias recogidas por Dobson y Dobson (2009) son las siguientes:

• Reconocimiento de un continuo: Consiste en ir mostrando al usuario cómo los esquemas disfuncionales se pueden organizar en un continuo que va desde un patrón de pensamiento o rasgos muy categoriales, pasando por conjuntos de creencias intermedias hasta llegar a creencias específicas.
• Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas: Es necesario definir un esquema positivo alternativo que permita ir evaluando la evidencia que apoya sus componentes cognitivos, emocionales y conductuales. Por ejemplo, si el esquema antiguo se formula en términos de «soy incapaz de aprobar psicología del pensamiento por mí misma», cambiarlo implicaría sustituirlo por: «soy capaz de aprobar psicología del pensamiento por mí misma».
• Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia: En la modificación de creencias, al igual que en la de cualquier otro pensamiento, conducta o emoción, han de establecerse pautas objetivas que sirvan de indicios para determinar si se está produciendo el cambio de una creencia negativa hacia otra más positiva.
• Role-playing: Otra estrategia especialmente útil para cambiar creencias disfuncionales es practicar conductas y establecer debates con el terapeuta que permitan incrementar la competencia y habilidad para abordar situaciones. Por ejemplo, defender opiniones relacionadas con un tema determinado puede ayudar a las personas a modificar su esquema de «ser una persona estúpida por ser incapaz de formarse una opinión».
• Ensayo de conducta: Los esquemas tienen un fuerte apoyo en la experiencia, por lo que es fundamental realizar tareas conductuales que permitan poner a prueba algunos de los aspectos en los que se sustenta, bien el esquema negativo o bien el positivo que se desea instaurar. La experiencia directa que aporta la realización de acciones asociadas al nuevo esquema positivo puede servir como factor corrector de experiencias anteriores y proporcionar un aprendizaje experiencia! coherente con la nueva forma de pensar y, como consecuencia, de sentir y actuar.
• Actuar «como si»: puede considerarse como una extensión del ensayo de conducta. Consiste en actuar como si el nuevo esquema estuviera ya consolidado. Para ello, en primer lugar se analizan a fondo las conductas, emociones y forma de pensar asociadas al esquema que se desea eliminar y se contrasta con cómo se podría funcionar si ya se hubiera consolidado el nuevo esquema.
• Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias: La búsqueda de información sobre la evidencia que apoya las creencias es especialmente útil cuando aparecen emociones intensas o patrones de pensamiento que rememoran experiencias o sentimientos del pasado. El análisis comparativo del valor adaptativo de estas creencias en el contexto social, personal y emocional en que se formaron y del valor que tienen en la actualidad, puede favorecer notablemente el cambio. Así mismo, realizar un análisis retrospectivo de la vida del cliente puede ayudar también a encontrar evidencia que apoye la nueva creencia nuclear que se pretende instaurar.
• Promover una nueva imagen: Imaginarse a sí mismo cómo sería y cómo le gustaría que cambiara su vida en distintas áreas son técnicas que ayudan a promover el cambio hacia esquemas más adaptativos y a consolidar los avances que se van produciendo.

Promover una nueva imagen tiene que ver con imaginar una nueva forma de actuar, de vivir y nuevos retos que enfrentar, pero no tiene que estar la nueva imagen incluida en un escenario futuro, puede ser la imaginación de un nuevo yo en el escenario actual. En la proyección temporal, no se busca necesariamente una nueva imagen, sino simplemente imaginar un futuro en el que el impacto emocional que se está viviendo ya no sea tan intenso o haya desaparecido, o el estresor haya sido eliminado.

Equipo Docente.

• Solicitar apoyo social y consenso: Una forma adicional de conseguir el cambio de esquemas disfuncionales y sustituirlos por otros más adaptativos es revelar a las personas del entorno las creencias o reglas disfuncionales y debatir con ellas las ventajas y desventajas de mantener dichas creencias, así como buscar argumentos que resalten la necesidad del cambio.
• Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas. Es conveniente debatir con el usuario que el cambio de esquemas puede conllevar ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, cambios en el esquema de necesidad de dependencia puede proporcionar beneficios importantes para la persona como mayor autonomía y capacidad decisional pero también resentirse la relación de pareja si de alguna manera se había consolidado sobre el principio de necesidad de dependencia/deseo de protección.
• Proyección en el tiempo: Consiste en imaginarse en un futuro más o menos cercano en el que ya se haya consolidado la nueva creencia pensando, sintiendo y actuando de la manera deseada. Tener presente los beneficios del cambio puede también incrementar la motivación y ayudar a superar las dificultades que se presentan durante el proceso de cambio.
• Biblioterapia: Sugerir lecturas que puedan ayudar a entender mejor las diferencias entre creencias adaptativas y desadaptativas, así como las ventajas e inconvenientes, para conocer y debatir otros puntos de vista sobre el mundo y otras reglas sociales y personales por las que regirse.

IDENTIFICAR CREENCIAS	TÉCNICAS DE CAMBIO
• Búsqueda de reglas de inferencia «si…entonces». • Detectar los debería y tendría • Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos. • Utilizar mediante diálogo guiado la técnica de la Flecha descendente. • Plantear situaciones hipotéticas. • Perspectiva histórica. • Técnicas emotivas. • Evaluación mediante cuestionarios.	• Reconocimiento de un continuo. • Registro de datos positivos. • Establecer el criterio de cambio. • Role-playing. • Ensayo de conducta. • Actuar como si. • Confrontar con el pasado. • Promover una nueva imagen. • Solicitar apoyo social y consenso. • Análisis de ventajas e inconvenientes del de esquema. • Proyección en el tiempo. • Biblioterapia.

Realización de tareas para casa

Las tareas para casa son parte integral de la Terapia Cognitiva. Permiten al usuario comprobar también la validez de sus pensamientos. Sirven además para proporcionar datos relacionados con los problemas que se van presentando y facilitan la estructuración y programación de sesiones de trabajo terapéutico. Es fundamental hacer ver al paciente que las tareas para casa o ejercicios entre sesiones son un componente básico del tratamiento, de cuya realización depende en gran medida el éxito terapéutico.

Evidencia empírica y estudios de resultados

Gibbons, Stirman, DeRubeis, Newman y Beck (2014). La investigación muestra que la aplicación de la Terapia Cognitiva en un contexto experimental ofrece mejores resultados que en un contexto el clínico, probablemente debido a las mayores expectativas de los pacientes en el primero.

Vittengl y Jarrett (2015). En su revisión sistemática acerca de la utilidad de la Terapia Cognitiva para prevenir recaídas en depresión mayor llegan a las siguientes conclusiones: 1) la Terapia Cognitiva reduce las recaídas en comparación con la ausencia de tratamiento; 2) las recaídas son menores después de Terapia Cognitiva aplicada en la fase aguda en comparación con las recaídas después de medicación; 3) después de la reducción de síntomas en fase aguda, la Terapia Cognitiva puede usarse para prevenir recaídas; y 4) la prevención de recaídas es esencial en pacientes de alto riesgo.

Farah, Alsawas, Mainou, Alahdab, Farah, Ahmed et al. (2016). En la actualidad, la evidencia acerca de la eficacia y efectividad de la Terapia Cognitiva para la depresión sigue poniéndose de manifiesto.

Entre las últimas revisiones sobre la eficacia de la Terapia Cognitiva en depresión en adultos, destaca el interés por la prevención de las recaídas en depresión mayor. De hecho, en coherencia con estas conclusiones, el tratamiento en depresión mayor empieza a considerarse como una intervención necesaria a lo largo del ciclo vital, en personas de riesgo y después de debutar. Por otra parte, investigaciones rigurosamente controladas (ensayos clínicos controlados aleatorizados) siguen arrojando datos muy prometedores acerca de la posible eficacia de esta intervención en trastorno de estrés postraumático, en insomnio y prevención del impacto de ciertos síntomas psicóticos, concretamente alucinaciones auditivas de órdenes, que se encuentran entre la sintomatología psicótica más peligrosa y resistente al tratamiento. El interés de Beck por la formulación de teorías y el diseño de técnicas de intervención eficaces ha ido siempre acompañado de la consiguiente contrastación empírica. Los estudios sobre la terapia cognitiva pueden agruparse en función de la hipótesis conceptual o terapéutica que pretende contrastar.

• Tríada cognitiva y sesgos negativos. El mayor volumen de estudios empíricos se han realizado para poner a prueba el modelo cognitivo de la depresión. De los estudios específicos sobre componentes cognitivos, 150 aportaron evidencia que apoyaba la existencia de la tríada cognitiva frente a 14 que no la encontraron.
  • Hollon, Kendall y Lumry (1985) revisaron 220 estudios y encontraron que el 91 % de las investigaciones proporcionaban apoyo empírico al modelo.
  • Haaga, Dyck y Ernst (1991) de su revisión meta-analítica concluyen que existe suficiente evidencia que apoya la existencia de sesgos negativos en todos los tipos de depresión: unipolar y bipolar, reactiva y endógena.
• Esquemas cognitivos de peligro y amenaza: Los resultados de muchos de estos estudios parecen indicar que estos esquemas predisponen a llevar a cabo conductas de seguridad y a realizar interpretaciones catastrofistas de estímulos ambiguos.
  • Trastornos de pánico (Wenzel, Sharp, Sokol y Beck, 2006).
  • Ansiedad social y fobia social (Hirsch, Meynen, Clark, 2004).
  • Estrés post-traumático (Clark y Ehlers, 2004).
• La hipótesis de la especificidad cognitiva propone un perfil cognitivo diferente para cada trastorno emocional.
  • Los pacientes depresivos presentan mayores creencias de desesperanza, derrota y fracaso que los pacientes con ansiedad, cuyas creencias están relacionadas con amenaza o peligro. (Clark y Beck, 1989; 1999; Greenberg y Beck, 1989).
• Perfiles cognitivos. Estudios que aportan evidencia empírica sobre la existencia de perfiles cognitivos diferenciados en una amplia gama de trastornos como:
  • anorexia nerviosa (Vitousek, 1996).
  • trastorno obsesivo compulsivo (Clark, 2004; Salkovskis, Wroe, Gledhill, Morrison, et al., 2000).
  • trastorno de pánico (Clark, Salkovskis,Öst, et al., 1997).
  • trastorno dismórfico (Wilhelm, Otto, Lohr, Deckersbach, 1999).
  • trastomos de personalidad (Beck, Butler, Brown, Dahisgaard, Beck y Beck, 2001).
• Eficacia de la Terapia Cognitiva frente a los grupos placebo y lista de espera.
  • Butler, Chapman, Foreman y Beck (2006) concluyen que, en comparación con los tratamientos placebo o los grupos de lista de espera, la Terapia Cognitiva es más efectiva para la depresión unipolar, ansiedad y depresión infantil y varios trastornos específicos de ansiedad, especialmente ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo. Los resultados son menos claros en cuanto a la efectividad de la TC en la reducción de la bulimia en comparación con los que se producen sólo con medicación.
• Terapia Cognitiva vs. tratamiento farmacológico. La Terapia Cognitiva para la depresión muestra resultados similares o marginalmente superiores a los de los tratamientos farmacológicos.
  • Goaguen, Cottraux, Cucherat y Blackburn (1998) comparaban la efectividad de tratamientos farmacológicos y Terapia Cognitiva en pacientes depresivos.
• Terapia Cognitiva y farmacológica combinada. Resultados positivos de la combinación de la Terapia Cognitiva con tratamientos farmacológicos en los problemas de depresión bipolar.
• Terapia Cognitiva vs. otras intervenciones. Los resultados no son concluyentes.
  • Chambless y Gillis (1993) Estudio para mostrar evidencia de la efectividad de la Terapia Cognitivo-Conductual y de laTerapia Cognitiva para mejorar la mayoría de los trastornos de ansiedad descritos en el DSM-IV-R.
  • Abramowitz (2004) pone también de manifiesto la efectividad de la Terapia Cognitiva y laTerapia Cognitivo-Conductual para reducir tanto los síntomas emocionales como las conductas de evitación y los pensamientos disfuncionales en diferentes trastornos de ansiedad.
• Mantenimiento de los beneficios terapéuticos. Los resultados de la revisión de
  • Butler, Fennell, Robson y Gelder (2006) indican que los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el tratamiento y las recaídas son menores tanto en depresión unipolar como en un amplio rango de trastornos de ansiedad en adultos.
  • En los estudios sobre la efectividad a largo plazo de la combinación de la Terapia Cognitiva y la farmacológica, los resultados parecen ser, sin embargo, contradictorios (DeRubeis, Hollon, Amsterdam, Shelton era/., 2005; Carety, Fowler, Freeman, Bebbington era/., 2008; Scott, Paykel, Morris, Bentall et al., 2006).
• Terapia Cognitiva en problemas de salud en general.
  • problemas de corazón (Chavalier, Cottraux et al., 2004).
  • hipertensión (Shapiro, Hui, Oakley, Pasic y Jamner, 1995).
  • cáncer (Greer, 1992; Moorey, Greer, Bliss y Law, 1998).
  • dolor de cabeza (Blanchard, Appelbaum, Radnitz, Michultka et al., 1990).
  • dolor crónico (Nicholas, Wilson, y Goyen, 1992).
  • síndrome de fatiga crónica (Shape, Hawton, Simkin, Surawy et al., 1996).
  • colon irritable (Greene y Blanchard, 1994).
  • síndrome premenstrual (Blake, Salkovskis, Gath, Dayy Garrod, 1998).
  • artritis reumatoide (Bradley, Turner, Young, Agudelo et al., 1985).

La APA ha planteado recientemente la revisión de los criterios para la consideración de un tratamientos psicológicos como eficaz, utilizando para ello nuevos criterios más rigurosos, adaptados a los resultados de la investigación en las últimas dos décadas. Es probable que la Terapia Cognitiva se mantenga como tratamiento eficaz e incluso pueda conseguir más credenciales tanto en el caso de la depresión , como en el de otros trastornos, no obstante, habrá que esperar a los resultados de esas próximas revisiones.

Resumen

• La Terapia Cognitiva fue formulada y desarrollada por Aaron Beck a comienzos de los años sesenta.
• En el origen de la formulación de la Terapia Cognitiva, Beck señala los principales factores que contribuyeron: su descontento con los resultados del psicoanálisis, sus investigaciones sobre depresión, la observación de sus pacientes y la autoobservación de sus pensamientos ante situaciones vitales negativas de alto contenido emocional.
• Beck resalta la influencia de los trabajos de diferentes autores en las primeras formulaciones de Ia TC. Entrelos autores más destacados figuran psicólogos tan eminentes como Kelly y Piaget y psicoanalistas tan relevantes como Alexander, Adler, Horney y Sullivan.
• Beck formula un modelo cognitivo para explicar los trastornos emocionales, inicialmente la depresión, y un procedimiento de intervención basado en el modelo.
• El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular no responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estímulo.
• Beck propone un modelo de organización cognitiva en el que se resalta el importante papel que juegan los esquemas, distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos en la manera de responder ante las situaciones estimulares.
• Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales.
• Las distorsiones cognitivas hacen referencia a la tendencia de los individuos a procesar, codificar y recuperar información coherente con las claves contenidas en alguno de sus esquemas previos.
• Los pensamientos automáticos son los pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los esquemas y creencias (en sus distintos niveles de accesibilidad) y distorsiones cognitivas.
• Beck propone distintos modelos cognitivos para explicar trastornos psicopatológicos como la depresión, la ansiedad y los trastornos de personalidad.
• El modelo cognitivo de la depresión fue el primero desarrollado por Beck y sigue siendo el que tiene mayor relevancia. En este modelo se señala la importancia de la tríada cognitiva en los problemas depresivos. La tríada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.
• Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos los llevan a cometer una serie de errores o distorsiones cognitivas en el procesamiento de la información. Beck señala 11 distorsiones cognitivas que suelen estar de alguna forma presentes en las personas deprimidas. Posteriormente otros autores han añadido algunas distorsiones más. Muchas de las distorsiones cognitivas que comenten los pacientes depresivos, también suelen estar presentes en otros trastornos emocionales o malestar emocional.
• En el modelo cognitivo de la ansiedad y de los trastornos de personalidad se destacan esquemas negativos específicos que estarían a la base de estos problemas.
• El proceso de intervención de la TC está dirigido fundamentalmente a modificar los patrones cognitivos disfuncionales.
• La Terapia Cognitiva es un procedimiento de intervención estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervención fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis, para ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamientos disfuncionales.
• La Terapia Cognitiva se centra en la organización cognitiva de los pacientes, pero también presta atención a los problemas externos relacionados con su malestar.
• La Terapia Cognitiva utiliza técnicas cognitivas, conductuales y emotivas para promover el cambio de los esquemas, distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos. Muchas de las técnicas que utiliza, fundamentalmente las conductuales y emotivas, forman parte del repertorio habitual de la Terapia de Conducta, aunque su aplicación tiene como principal objetivo la modificación de cogniciones en lugar de conductas.
• Tanto la Teoría como la Terapia Cognitiva han dado lugar a muchísimas investigaciones destinadas a contrastar empíricamente sus principales supuestos teóricos, así como la efectividad de la Terapia Cognitiva como procedimiento de intervención.

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Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.