Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

La Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy, ACT) se ha desarrollado a lo largo de los últimos 25 años, apareciendo el primer artículo relacionado con ella en el año 1984 (Hayes, 1984).

ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la Teoría de los Marcos Relaciónales, teoría del lenguaje y de la cognición humana que se encuadra dentro del conductismo radical, y que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. La Terapia de Aceptación y Compromiso se estructura en torno a dos conceptos centrales: A) el concepto de evitación experiencial, que en muchas ocasiones da cuenta del mantenimiento de los trastornos y, por tanto, del sufrimiento humano y B) los valores personales, entendidos como guías de actuación para caminar en la dirección de la realización personal. Estos conceptos se articulan una serie de premisas que afectan a su forma de intervención:

  1. El problema del usuario no es tener pensamientos o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos. Los pensamientos, recuerdos, emociones o sentimientos son considerados comportamientos que dependen del contexto actual e histórico y son normales, entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia de la persona, constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen presentes.
  2. La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad que la vida ofrece. ACT considera el malestar psicológico como parte consustancial de la vida, por tanto, tener una actitud de evitación experiencial es una elección restrictiva que puede resultar destructiva.
  3. El concepto de salud psicológica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes áreas importantes en la vida de una persona.
  4. ACT considera que los usuarios pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la dirección o camino infructuoso que ellos han intentado, será necesario enseñarles que ese camino es inútil e improductivo y será preciso cambiar de planes.
  5. Los problemas psicológicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicológicos perturbadores, sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al control del comportamiento, dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales.
  6. ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de éste, que no es tan distinto del de el paciente, y pone un énfasis especial en el contexto terapéutico donde se define el rol del terapeuta no como el especialista que sabe todo, sino como el que acompaña, ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realización de su vida.

Marco teórico y conceptual de ACT

Teoría de los Marcos Relaciónales
Hayes, Barnes-Holmes y Roche (2001). La teoría de los marcos relaciónales es una aproximación analítico-comportamental al lenguaje y la cognición. La TMR entiende el comportamiento relaciona! como una operante generalizada, y por tanto apela a una historia de entrenamiento con múltiples ejemplares. Los tipos específicos de comportamiento relacional, denominados marcos relaciónales, se definen en términos de las tres propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones. Los marcos relaciónales son aplicables arbitrariamente, aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural.
Wilson y Luciano (2002). La respuesta relacional se considera también una operante generalizada funcional. Frente al aprendizaje por contingencias directas, que genera, mantiene o reduce las conductas, el aprendizaje relacional es una operante generalizada, caracterizada por permitir responder a un estímulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a través de la historia personal entre dicho estímulo y otros, aún sin que haya elementos físicos comunes entre esos estímulos.
Gómez, López y Moreno, 2008; Gómez, Moreno y López (2006). Por pertenecer a marcos relaciónales que relacionan palabras con eventos, las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones, que serían derivadas) y pueden sustituirlos, de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla.
Delgado (2009). La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estímulo en base a su relación con otros.

La Teoría de los Marcos Relaciónales (TMR) es un enfoque conceptual de clara vocación pragmática que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas, como es el caso de la conducta verbal y cognitiva, tratando de integrar conceptos aparentemente dispares. El carácter contextual de esta teoría pretende servir de enlace entre las dispares perspectivas de la psicología cognitiva y conductual en su acercamiento a la estructura de la conducta verbal y la cognición humana. La TMR focaliza su interés en el fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas, para explicar la conducta gobernada por reglas.

La TMR pone el foco en la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente y la relación entre el comportamiento relacional y el lenguaje. El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, un estímulo está definido verbalmente cuando parte de sus funciones se han establecido por su participación en un marco relacional. Por ejemplo, a un niño de seis años se le puede decir que un céntimo es más pequeño que un euro y que un euro es más pequeño que un billete de 5 euros, y puede deducir que una moneda de 50 céntimos es más grande que una moneda de 20 céntimos. Un niño de tres años no podría. El encuadre relacional se prepara evolutivamente, pero también se aprende… 

Los seres humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relación entre el sonido de la palabra pelota en español y el objeto es totalmente arbitraria), y se puede hacer esto de muy diversas formas. En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estímulos la TMR señala entre otras las siguientes:

• Relaciones de vínculo mutuo.
• Relaciones de vínculo combinatorio.
• Transformación o transferencia de funciones
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Es decir, si aprendemos que el estímulo A es igual a B, y el estímulo B es igual a C, entonces, sin necesidad de aprendizaje adicional, derivamos que, en las mismas condiciones (contexto), B es igual a A, que C es igual a B (relaciones de vínculo mutuo), que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de vínculo combinatorio). Por otro lado, si aprendemos que A es mejor que B, y que B es mejor que C, entonces derivaremos que B es peor que A, que A es mejor que C, y que C es el peor de todos en esas condiciones. No obstante, el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que además, las funciones adquiridas por un estímulo se pueden transferir a otro estímulo con el que se mantenga algún tipo de relación, este tipo de relación se denomina transferencia de funciones. Por ejemplo, si para una persona por su historia de contingencias piensa que soportar los abusos de su jefe es una característica de respeto y esta característica tiene propiedades reforzantes, si observa a alguien trabajando 80 horas semanales le transferirá (al nuevo estímulo) dicha característica y probablemente una sensación positiva.

Una persona que piensa «no debo de ser gorda» probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluación de la gordura, los juicios sociales de ser gorda en su contexto social, la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer, y habrá construido un conjunto de razones (patrones de regulación verbal) para sus conductas de alimentación y tendrá sus propias explicaciones para justificarlas. Se trata pues de pensamientos que toman la función del estímulo o de la situación que representa, generando en la persona una reacción similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenómeno se conoce en ACT como literalización del lenguaje. Las personas que piensan, por ejemplo, que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien, notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido, lo cual les producirá ansiedad. Cuando no se arriesgan a la exposición de las contingencias y quieren estar seguras al 100% de que no va a pasar nada, con el objeto de eliminar su ansiedad, pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad. «La desliteralización en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir la fijación entre palabras y función, situándolas en lo que son.

Conceptos principales de ACT
La evitación experiencial
Hayes et al. (1996); Luciano y Hayes (2001). La concepción de la psicopatología es a través del llamado trastorno por evitación experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitación para conseguir bienestar, no sirviendo la conducta a otra función que la perpetuación y agravamiento del malestar o problemas existentes.
Luciano (2001). La evitación experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores.

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificación diagnóstica tradicional, invocando como único elemento de análisis y acción la conducta y su función en el contexto. No existen referencias patológicas que sean independientes de la función en contexto, y aún así, la conducta no se calificaría de patológica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextúales actuales.

La evitación experiencial constituye un patrón conductual inflexible, generado a partir de un patrón de regulación verbal ineficaz, que consiste en evitar el sufrimiento a toda costa, tratando de controlar los eventos privados, sensaciones y sentimientos y las circunstancias que los generan. La evitación experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente, actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato, ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un círculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus días a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestar. Este proceso se pone de manifiesto cuando una persona piensa: «Tengo que controlar mi ansiedad…, llamo a Lorena y nos vamos de compras… Se observa que la ansiedad se reduce con cada vestido que se prueba». Ir de comprar aunque no compres nada, produce de forma inmediata el beneficio del alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo), y la sensación de coherencia (tener razón) (reforzamiento positivo). No obstante, a la larga la vida se va reduciendo y además el problema se mantiene.

Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan más importancia en su vida, lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoria. Los valores van más allá de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y están constituidos a través del comportamiento verbal relacional y simbólico.

Estructura y procedimiento de ACT

Hayes (2004). La flexibilidad psicológica se entiende como la habilidad para contactar más plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se está haciendo, pero siempre encaminado a los fines o valores deseados.

ACT parte de la formulación del caso mediante el análisis funcional, determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, para, a partir de aquí, fijar los objetivos terapéuticos específicos. El objetivo general de ACT será producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación experiencial prevalece y no permite a la persona vivir con plenitud. En función de este objetivo se estructura la intervención en la que se utilizan una serie de recursos clínicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento. Los procesos centrales que se movilizarán y abordarán durante la intervención con ACT son los siguientes: Desesperanza creativa, Orientación hacia valores, Abordar que el control es el problema, Aceptación, Defusión cognitiva, El yo como contexto y La acción comprometida.

Desesperanza creativa

El proceso de desesperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solución de sus problemas, éste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento, no sólo no conduce a la solución sino que es parte intrínseca del problema. Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas. La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas más beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificante. Este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza, sintiendo que no tiene remedio, pues no es él quien no tiene remedio, el único problema son sus intentos inadecuados de encontrar la vía de solución.

Orientación hacia valores

Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en términos de sus valores, así como ayudar también a que pueda alterar las relaciones entre sentir-pensar-actuar que le alejan de lo que quiere en su vida. Se le pide al paciente que indique qué terrenos le son valiosos y qué dirección y camino cree que serían los adecuados para llegar a ellos. Los valores sirven como direcciones para la propia conducta.

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se dé cuenta, por sí mismo, de lo inútil que resultan sus estrategias de control. En ciertas circunstancias, cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensación de malestar y ansiedad), normalmente se facilita el que la situación se empeore. Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y a poder experimentarlas, que en definitiva supone una exposición in vivo a las mismas.

La aceptación
García Higuera, 2006. En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, no se pretende la extinción o la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar.

Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. La aceptación no es un proceso pasivo, sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estímulo temido. Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son, por ejemplo una verbalización de esa experiencia es «siento mi ansiedad y malestar, lo acepto, es algo que me ocurre simplemente, yo no soy una ansiedad que va por la vida, es una emoción, tengo también pensamientos de que tengo miedo, no es terrible ni catastrófico, es sólo esto, pensamientos, emociones, nada más».

Defusión cognitiva
Luoma y Hayes (2003); García Higuera (2006). El proceso de defusión cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían.

Se anima a los pacientes a cambiar la relación con los pensamientos y otras experiencias privadas, ver a los pensamientos como pensamientos, las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos. El proceso de defusión cognitiva incrementa la probabilidad de aceptación, pues cambia la consideración de los eventos internos, a su vez, la aceptación ayuda a desvincularse de ellos. Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios, entre ellos, el de ver las nubes que pasan, que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo, no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante días, y es mejor que las contemple dejándolas pasar.

El yo como contexto

Se pretende que los pacientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales, considerados como su identidad personal, y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literal. Una metáfora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles: «Imagínese que usted es una casa llena de muebles. Los muebles no son y nunca serán la casa. Los muebles son lo que contiene la casa o lo que está dentro de ella. La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles. Ahora, si consideráramos a los muebles como buenos o como malos, esto no diría nada respecto al valor casa, porque una cosa son los muebles y otra la casa. De la misma manera, lo que usted piensa o siente no conforma su identidad: no es usted».

La acción comprometida
Delgado (2009). Desde la perspectiva de la Teoría de los Marcos Relaciónales, la acción comprometida es un patrón de comportamiento constructivo regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.

Se pretende que el paciente se comprometa con el cambio de su conducta, no a través de instrucciones directas, sino valorando las conclusiones y decisiones a las que llega al final de la terapia y que está dispuesto a adoptar por sí mismo.

Recursos clínicos

Wilson y Luciano (2002). La ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervención, sino que establece una guía general de acción. Dependerá, por tanto, del caso concreto el que sea necesario, o no, abordar todos los procesos (y en qué medida) o usar más o menos recursos, pudiendo ocurrir, por ejemplo, que en algunos casos sólo se precise un mínimo de clarificación de las direcciones de valor y relativamente poca práctica en la aceptación con ejercicios de defusión (desliteralizar y fundamentalmente distanciarse de los eventos privados molestos). No obstante, en la mayoría de los casos, la actuación clínica requiere la práctica sistemática en todos los frentes, abordando todos los procesos señalados.

Durante la aplicación de ACT el terapeuta habrá de ajustar los distintos componentes de la terapia a los tipos de regulación ineficaz que se observen en el análisis funcional, ajustando las intervenciones y métodos clínicos a cada paciente siempre en la dirección al servicio de la cual están todas las actuaciones en ACT. Entre los principales recursos clínicos de ACT está el uso de las metáforas, cuya utilización es muy frecuente, pudiendo ser narradas por el terapeuta o también representadas en la sesión. Las mejores metáforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios:

• Contienen elementos que han partido de los pacientes.
• Poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas (p. eje., limpiar un vaso sucio).
• Tienen algo en común o son análogos al problema del paciente.
• El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos, o con algo similar.

Otro de los recursos clínicos de ACT son los ejercicios de exposición. Estos ejercicios se refieren a la exposición de los pacientes a sus eventos privados en el propio contexto de la terapia. La exposición a los sentimientos y pensamientos más dolorosos y las situaciones más desagradables resulta imprescindible, estando todos los ejercicios de exposición precedidos de metáforas. Entre los recursos clínicos que utiliza ACT, la práctica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relación con los pensamientos, sentimientos, recuerdos y patrones de regulación verbal que se juzgan rápidamente como problemáticos y que se pretende controlar.

Evidencia empírica de ACT

Hayes et al. (2006); Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero (2004). ACT ha mostrado su eficacia además en ensayos controlados en depresión, estrés laboral, sintomatología psicótica, patrones obsesivos-compulsivos, ansiedad y fobia social, consumo de drogas y tabaco, esclerosis múltiple, psico-oncología, tricotilomanía, miedos y preocupaciones, diabetes, episodios epilépticos, dolor crónico, actos auto-lesivos, en intervención con padres de niños con limitaciones, con profesionales, etc.
Ruiz (2012). Publicó un meta-análisis en el que analizaba únicamente ensayos clínicos que comparaban ACT con TCC y/o TC tradicional para diversos problemas (adicciones, estrés laboral, malestar psicológico en cáncer, etc.). Los resultados del análisis de 16 ensayos indicaron que ACT superaba significativamente a la TCC/TC, tanto al finalizar el tratamiento, como durante el seguimiento.
Öst (2014). Replica el meta-análisis de Ruiz (2012) con 21 estudios (eliminando 4 ensayos del trabajo de Ruiz que no cumplían los nuevos criterios de inclusión) ofreció, tamaños del efecto considerablemente más pequeños. Entre las conclusiones de este riguroso meta-análisis (a nuestro entender todavía vigentes) destacan: 1) que ACT no cuenta todavía con respaldo empírico de calidad para alcanzar el estatus de tratamiento bien establecido para ningún trastorno mental, pues persisten déficits metodológicos en los ensayos clínicos, especialmente en aquellos en los que las diferencias a favor de ACT son mayores, 2) que ACT puede considerarse un tratamiento probablemente eficaz para dolor crónico y tinnitus, y 3) que ACT posiblemente pueda ser eficaz en depresión, sintomatología psicótica, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad, abuso de sustancias y estrés laboral.
Bluett, Homan, Morrison, Levin, y Twohig (2014). Probablemente el hecho de que las muestras de los ensayos analizados por los distintos meta-análisis correspondan a muy diferentes trastornos y problemas contribuya a la inconsistencia de las conclusiones, pues los datos sí están más claros cuando los análisis se hacen en dominios específicos, como es el caso de los trastornos de ansiedad, donde la TCC tradicional no ha sido superada por este nuevo enfoque.

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso, habiéndose aplicado en formato breve o amplio, en formato individual y grupal, en muy diversas muestras y culturas. Una de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosos durante el seguimiento, y resultando también muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y síntomas variados.

Las conclusiones de la evidencia empírica ofrecida por los meta-análisis de los últimos años permiten concluir que ACT se muestra superior a diferentes condiciones de control, pero su superioridad cuando es comparada con la terapia cognitivo conductual tradicional aun está por establecerse, pues la magnitud de los tamaños de los efectos identificados muestran una gran variabilidad en función de la calidad metodológica de los diseños.

Referencias

  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.

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