Terapia de Solución de Problemas (TSP)

Introducción

D’Zurilla y Nezu (2010). Los objetivos de la TSP son reducir la psicopatología, así como optimizar el funcionamiento psicológico y conductual, previendo las recaídas y el desarrollo de nuevos problemas clínicos, y maximizando a su vez la calidad de vida.

La Terapia de Solución de Problemas (TSP) es una intervención cognitivo-conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas, es decir, para afrontar las experiencias estresantes de la vida y conseguir de esta forma identificar y poner en marcha las opciones de afrontamiento más adaptativas y eficientes. El Proceso de Solución de Problemas (PSP) mas que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimientos estresantes en general.

La Terapia de Solución de Problemas asume en sus principios que la sintomatología psicopatológica de un individuo puede entenderse como la consecuencia negativa derivada de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La TSP se ha mostrado efectivo en el manejo de un amplio número de poblaciones clínicas y problemas psicológicos tan diferentes como los trastornos de ansiedad, la depresión, la irritabilidad, dificultades de sueño, sintomatología psicofisiológica. Así mismo, la presencia de un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas médicos de carácter crónico, así como a las dificultades y complicaciones derivadas de ellos. Es el caso del dolor de espalda, la artritis, trastornos cardiovasculares o el cáncer. Incluso para aquellas personas que no padecen ningún problema específico, físico o psicológico, el entrenamiento en solución de problemas puede mejorar el estado anímico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.

En general, la TSP es una terapia de carácter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter directivo, que aborda de forma estructurada y ordenada diferentes objetivos como el modificar la naturaleza estresante de una situación o la respuesta emocional suscitada por ella, facilitar la generación de alternativas de solución, analizar y valorar dichas alternativas, establecer la forma de implementación de la solución elegida, etc. Para la consecución de estos objetivos el proceso de intervención incluye elementos como la psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas prácticas entre sesiones con objetivos motivacionales, y otro tipo de actividades. La TSP pretende ayudar al individuo a adoptar una forma de afrontamiento más realista y positiva, a entender el papel de las emociones de forma más eficaz y a desarrollar creativamente un plan de acción dirigido a reducir el malestar psicológico e incrementar, de esta forma, la sensación de bienestar.

Fundamentos teóricos de la Terapia de Solución de Problemas

El surgimiento de la Terapia de Solución de Problemas estuvo ligado a una serie de hechos que pueden considerarse los antecedentes de la TSP:

1. El interés por la creatividad, especialmente presente en los EEUU de la década de los 50.
2. El surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatología, en oposición al modelo médico, cuyo rechazo ha estado presente desde la década de los 50.
3. La expansión cognitiva dentro de la Terapia de Conducta que contemplaba la implicación de variables cognitivas de forma cada vez más indispensable, dotándoles de una mayor relevancia en el origen de los problemas de salud mental.
4. El desarrollo del modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman (1984), centrado en el análisis de las transacciones individuo-ambiente.

Desde el contexto que dibujaban estos antecedentes se fraguó la Terapia de Solución de Problemas con el objetivo de abordar y prevenir psicopatología y de incrementar la calidad de vida de los individuos, ayudándoles a enfrentar de forma más adaptativa el estrés de la vida. Así, dependiendo de la naturaleza de la situación problemática, el afrontamiento efectivo puede implicar la mejora de la situación o bien la reducción del impacto emocional de la situación.

El modelo de solución de problemas sociales

D’Zurilla y Nezu (1982). El concepto de solución de problemas sociales se refiere al proceso de solución de problemas tal y como ocurre en el contexto social.

El proceso de solución de problemas es a la vez un proceso de aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un método de autocontrol. El proceso de solución de problemas da lugar a un cambio en la capacitación de ejecución frente a determinadas situaciones, el PSP puede considerarse un proceso de aprendizaje, no obstante, además incrementa la probabilidad de conseguir resultado adaptativo a través de muy diversas situaciones, de tal forma que puede considerarse una estrategia de afrontamiento general y versátil. Por otra parte, al tratarse de un proceso de aprendizaje y de una estrategia de afrontamiento auto-dirigida, es también un método de auto-control, con importantes implicaciones de cara al mantenimiento y generalización de los efectos del tratamiento y la prevención de problemas futuros.

Principales conceptos de la Terapia de Solución de Problemas

Goldfried y D’Zurilla (1969). Utilizan el concepto de competencia de Sócrates quien define un individuo competente como «Aquel que se maneja bien en las circunstancias que encuentra diariamente, y que posee juicio social adecuado en las situaciones de grupo y que raramente pierde el curso de la acción que desarrolla».

D’Zurilla y Goldfried (1971); D’Zurilla (1986); D’Zurilla y Nezu, 1982; Nezu (2004). Uno de los objetivos de los autores de la Terapia de Solución de Problemas a lo largo de la historia de desarrollo de esta terapia, ha sido establecer los conceptos propios de este abordaje terapéutico, tanto por razones de tipo teórico, que persiguen la dotación de un corpus conceptual para la TPS, como para diferenciarlo de otras intervenciones cognitivo-conductuales como por ejemplo el entrenamiento en habilidades sociales.

D’Zurilla y Nezu (2007). Las habilidades de solución de problemas son generales, mientras que la implementación de una solución es específica, variando a través de situaciones y dependiendo del tipo de problema y de la solución concreta elegida. El PSP y la puesta en práctica de la solución no siempre correlacionan, algunas personas pueden contar con pocas habilidades de solución de problemas y no tener ningún problema en la implantación de soluciones, también puede ocurrir al revés. Ambos tipos de habilidades son esenciales para un funcionamiento efectivo y competente socialmente, de esta forma, es frecuentemente necesario en la Terapia de Solución de Problemas el entrenamiento en habilidades de solución .

Los principales conceptos definidos son los de: solución de problemas, problema, solución, puesta en práctica de la solución y competencia social:

• Solución de problemas Sociales. La solución de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-dirigido, mediante el que un individuo, pareja o grupo de individuos intenta identificar soluciones efectivas para problemas específicos del día a día. Se trata, de una actividad consciente, racional, que exige esfuerzo, y con el propósito de, bien mejorar una situación problemática, o bien reducir el estado emocional negativo generado por la situación, o ambos.
• Problema. Un problema se define como cualquier situación o tarea (actual o anticipada) de la vida, que demanda una respuesta efectiva para conseguir un objetivo o resolver un conflicto, cuando ninguna respuesta efectiva es aparente o está disponible de forma inmediata para el individuo.
• Solución. Una solución es una respuesta específica o un patrón de respuestas que es el resultado del proceso de solución de problemas cuando se dirige a abordar una determinada situación problemática. Una solución efectiva es aquella que consigue el objetivo del Proceso de Solución de Problemas (cambiar la situación a mejor, modular el impacto emocional o incrementar las emociones positivas), maximizando a la vez las consecuencias positivas y minimizando las negativas.
• Puesta en práctica de la solución. La puesta en práctica de la solución no debe ser confundida con el proceso de solución de problemas. Mientras el Proceso de Solución de Problemas se refiere al proceso de descubrir soluciones ante situaciones específicas, la implementación de la solución (puesta en práctica) se refiere sólo a llevar a cabo la solución o soluciones elegidas para el problema concreto que se ha abordado.
• Competencia social. El concepto de competencia social es visto como un constructo integrativo que se refiere ampliamente a la habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y, por tanto, flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales, generando así mayores oportunidades en el medio. El individuo competente socialmente es capaz de utilizar los recursos personales y ambientales para lograr un resultado adaptativo para su desarrollo. En este modelo priman las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha de forma activa por encima de otras definiciones o más abstractas que tienen en cuenta, por ejemplo, la construcción de la identidad personal.

Principales dimensiones del proceso de solución de problemas

D,Zurilla y Nezu (2010). Un individuo con orientación negativa hacia los problemas consideraría éstos como interferencias inútiles en la búsqueda bienestar y la calidad de vida que no deberían existir, dudando de su propia habilidad para solucionarlos (baja auto-eficacia), o creyéndolos irresolubles (bajas expectativas positivas de resultados) y sobre-reaccionando a ellos emocionalmente cuando alguno tiene lugar, siendo esta sobre-respuesta emocional una señal de baja tolerancia a la frustración o a la incertidumbre.

El modelo de solución de problemas original establece que los resultados del proceso de solución de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente independientes: la orientación al problema y las habilidades de solución de problemas o estilo de solución de problemas). La relevancia de estos factores sobre el resultado final, exitoso o disfuncional, del proceso de solución de problemas se ha puesto de manifiesto a través de los sucesivos estudios realizados con el Inventario de Solución de Problemas Sociales (ISPS).

La integración del modelo de solución de problemas sociales y los resultados de los subsiguientes análisis factoriales realizados con el ISPS dio lugar a un modelo de solución de problemas sociales revisado con cinco dimensiones implicadas en la consecución de una solución eficaz o ineficaz. Este modelo comprende dos dimensiones diferentes, pero relacionadas, de orientación al problema (positiva y negativa), y tres dimensiones que corresponden a tres estilos de solución de problemas (racional, impulsivo y evitativo).

• Orientación al problema. La orientación al problema es un proceso metacognitivo con una función motivacional, y que se refiere a las creencias y actitudes generalizadas de una persona sobre los problemas y el estrés del entorno cotidiano, así como sobre su habilidad para resolverlos exitosamente. La Terapia de Solución de Problemas diferencia entre dos tipos de orientación hacia el problema. La orientación al problema tiene una función motivacional, la orientación positiva se convierte en un generador de afecto positivo y de motivación hacia la aproximación al problema, aspectos que pueden facilitar posteriormente esfuerzos adaptativos de solución de problemas. De esta forma, la orientación positiva a los problemas sirve para incrementar los esfuerzos de abordaje sucesivos, mientras que la orientación negativa funciona inhibiendo los intentos adaptativos de afrontamiento. La Terapia de Solución de Problemas dispone de estrategias para cambiar la orientación negativa hacia el problema hacia la positiva, haciendo especial hincapié en dirigir los recursos hacia el análisis y la confrontación del problema, en vez de la evitación.
  1. Orientación al problema positiva. Consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que caracteriza los problemas como retos. En la orientación positiva a los problemas el individuo considera que la resolución de problemas requiere tiempo, esfuerzo y persistencia y existe un compromiso consigo mismo con el afrontamiento de los problemas, en vez de su evitación.
  2. Orientación al problema negativa. Consiste en un sistema de creencias negativo que caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social, la funcionalidad de un individuo, y la salud.
• Estilo de solución del problema. El estilo de solución de problemas se refiere al tipo de actividades cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. Es estilo de solución de problemas puede ser bien positivo o adaptativo, conduciendo al afrontamiento exitoso, bien negativo o disfuncional, conduciendo al afrontamiento ineficaz y el malestar emocional.
  • El estilo positivo se considera de carácter racional y conducente a la adaptación. Según la Terapia de Solución de Problemas este es el mejor método de abordaje de los problemas. Las fases implicadas en este estilo de solución de problemas racional son:
    1. Definición y formulación del problema.
    2. Generación de alternativas de solución.
    3. Toma de decisiones.
    4. Implementación de la solución y evaluación de los resultados de la acción.
  • En el estilo negativo se identifican dos formas que conducen a la desadaptación:
    1. El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rápida de decisiones, sin un análisis adecuado de la opción elegida o de otras alternativas de solución al problema, o por intentos inconclusos de solución del problema.
    2. El estilo evitativo se caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordarlos. Este estilo conduce al incremento de la cantidad de problemas a resolver, pues los problemas se aplazan pero no se resuelven, así como al aumento progresivo de su complejidad y dificultad de solución.

En general, se identifican importantes diferencias entre los individuos eficaces y los ineficaces en la solución de problemas. En comparación con los solucionadores eficaces, los ineficaces informan de un mayor número de problemas vitales, más problemas de salud y síntomas físicos, mayor ansiedad, más síntomas depresivos, y peor ajuste o funcionamiento psicológico. Al mismo tiempo, una orientación negativa hacia los problemas se ha visto que está asociada a estados anímicos negativos (tanto en un contexto de rutina, como en condiciones de estrés), pesimismo, experiencias emocionales negativas y depresión clínica. Además, los individuos con una orientación negativa hacia los problemas tienden a preocuparse más y a emitir más quejas sobre su salud.

El papel de las emociones sobre el proceso de solución de problemas

La presencia de la activación emocional ante la aparición de problemas en la vida es un hecho inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de solución de problemas, dependiendo de la cualidad subjetiva o valoración, positiva o negativa, del estado emocional desencadenado, así como de la intensidad de la respuesta emocional generada, y de su duración. El conocimiento, análisis y modulación o control de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el desarrollo efectivo y eficiente del proceso de solución de problemas. Cuando no se da de esta forma, es necesario un entrenamiento en regulación emocional que dote al individuo del autocontrol mínimamente requerido para llevar a cabo el proceso.

El modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar

D’Zurillay Nezu (2010). En el modelo relacional de solución de problemas el estrés es visto como la función de relaciones recíprocas entre tres principales variables: 1) situaciones estresantes de la vida, 2) estrés emocional, y 3) afrontamiento de solución de problemas.

D’Zurilla y Nezu (2010). La relación entre eventos estresantes y bienestar es asumida por el modelo como una relación recíproca, es decir, además del impacto directo o indirecto de los problemas diarios sobre el bienestar, se asume que el bienestar tiene también impacto sobre eventos estresantes futuros, por ejemplo, resultados de ajuste negativos como un problema de ansiedad o depresión, probablemente incrementará la probabilidad de ocurrencia de problemas diarios, de forma inversa, un ajuste positivo, por ejemplo, una adecuada sensación de competencia o autoestima, puede reducir la frecuencia de los eventos estresantes.

La principal asunción de la Terapia de Solución de Problemas es que los problemas psicopatológicos pueden entenderse como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El fallo en resolver los problemas de la vida puede engendrar importantes problemas conductuales y emocionales. La forma en que los individuos resuelven o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede determinar, el grado en que experimentarán problemas conductuales o psicopatológicos de forma crónica.

En el modelo transaccional de Lazarus el estrés se define como la relación entre un individuo y el ambiente, dónde las demandas del ambiente superan los recursos para el afrontamiento que percibe el sujeto. Esta definición relacional del estrés es similar a la definición de problema en el modelo de solución de problemas sociales, por tanto, un problema es también un estresor. Las situaciones estresantes de la vida son experiencias vitales que enfrenta una persona y que suponen demandas de ajuste personal, social o biológico. Estas situaciones estresantes pueden ser sucesos vitales mayores, que implican un gran cambio en la vida del individuo o sucesos cotidianos menores, que pueden denominarse problemas diarios y que suponen menor impacto emocional, funcional y demandas de cambio o adaptación, que un evento mayor. Ambos tipos de situaciones estresantes se relacionan en la medida en que un evento mayor puede desencadenar numerosos problemas menores, de la misma forma, la acumulación de problemas menores puede contribuir o desencadenar un problema mayor.

El concepto de estrés emocional se refiere a la respuesta emocional inmediata de una persona ante un evento estresante, respuestas que es modulada, transformada o modificada por el proceso de valoración cognitiva y de afrontamiento. El concepto de estrés emocional forma parte de un constructo más amplio, el de bienestar, que abarca el funcionamiento físico, cognitivo, conductual y social.

El concepto más importante del modelo relacional de solución de problemas es el de afrontamiento de solución de problemas, un proceso que integra los procesos de valoración cognitiva y las actividades de afrontamiento dentro del marco general de la solución de problemas sociales. Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solución de problemas:

1. Percibe la vida como un reto.
2. Cree que es capaz de resolver el problema de forma exitosa.
3. Define el problema y establece metas realistas.
4. Genera diferentes alternativas de solución.
5. Elige la mejor opción.
6. Implementa la solución.
7. Evalúa cuidadosamente los resultados.

A diferencia del modelo transaccional del estrés de Lazarus, que considera la solución de problemas como una estrategia de afrontamiento centrada en el problema que se limita a objetivos dirigidos a resolver la situación problemática, en el modelo relacional de solución de problemas la solución de problemas se concibe de forma más amplia y versátil, y puede estar dirigida a objetivos de solución de problema, de modulación de la respuesta emocional, o a ambos.

El modelo establece dos hipótesis mediacionales: la primera basada en el modelo ABC, dónde las situaciones estresantes (A) proporcionan la ocasión para la puesta en marcha de la conducta de solución de problemas (B), que tiene consecuencias personales y sociales (C) que afectan al bienestar. Si la solución de problemas no es efectiva, el bienestar del individuo se resiente. La segunda hipótesis mediacional asume que la solución de problemas es una variable interviniente en una cadena causal, en la cual los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la habilidad de solución de problemas y la ejecución. Al contrario que en la hipótesis ABC, las flechas desde los eventos estresantes a la solución de problemas se interpretan como relaciones causales negativas y no sólo como efectos facilitadores. En cuanto a la hipótesis moderadora, la asunción principal es que los eventos estresantes interactúan con la habilidad de solución de problemas para influenciar el bienestar. En otras palabras, una pobre habilidad de solución de problemas incrementa el impacto del estrés en el bienestar, mientras que una buena habilidad de solución de problemas reduce el impacto negativo del estrés sobre el bienestar. Esta hipótesis moderadora coincide con el planteamiento de la hipótesis mediacional ABC. El modelo también asume la influencia recíproca entre los problemas diarios y la habilidad de solución de problemas. Por un lado, los problemas pueden tener un impacto negativo sobre la habilidad de solución de problemas, por otro, una solución de problemas no efectiva puede llevar al desarrollo de mayor número de problemas diarios y más complejos.

Apoyo empírico de los fundamentos teóricos de la Terapia de Solución de Problemas

El apoyo a la teoría de la Terapia de Solución de Problemas proviene de la investigación sobre las posibles relaciones que implican a la variable solución de problemas y de la investigación sobre el proceso terapéutico de la TSP. De forma general, los resultados son consistentes con las asunciones del modelo de solución de problemas sociales y el modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar. La mayor parte de las investigaciones se han centrado en la relación entre la habilidad para resolver problemas y el grado de bienestar, ajuste o adaptación de un individuo. Estos estudios se han realizado con muestras clínicas y no clínicas, con amplia variedad de edades, nacionalidades, razas y sintomatología severa. En todos ellos se ha identificado una estrecha relación entre el nivel de habilidad de solución de problemas y el grado de ajuste positivo o negativo de los individuos, existiendo una relación directamente proporcional entre ambas dimensiones.

Unos pocos estudios han examinado la relación entre las mejoras en ajuste después de la Terapia de Solución de Problemas y el incremento de la habilidad de solución de problemas, buscando apoyo a la hipótesis de que la TSP reduce la sintomatología y el desajuste a través de un incremento en la habilidad de solución de problemas sociales. Se ha identificado una relación significativa entre incrementos en medidas de habilidad de solución de problemas después de una TSP y reducciones en medidas de desajuste psicológico, incluyendo estrés psicológico, depresión clínica, y ansiedad relacionada con el padecimiento de cáncer y depresión.

La práctica de la Terapia de Solución de Problemas

Objetivos de la Terapia de Solución de Problemas

El objetivo general de la Terapia de Solución de Problemas es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Entre los objetivos específicos de la Terapia de Solución de Problemas se incluyen:

• Incrementar la orientación positiva a los problemas y reducir la orientación negativa
• Promover la aplicación y el desarrollo de estrategias específicas de carácter racional dirigidas a la solución de problemas.
• Minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de solución de problemas disfuncionales y no adaptativos.

Proceso y procedimiento de la Terapia de Solución de Problemas

Nezu, Nezu y Lombardo (2004); Nezu, Nezu, Ricelli y Stern (2016). La Terapia de Solución de Problemas cuenta con un diseño específico para la formulación de casos que permite la organización de la información de tal forma que el entrenamiento en solución de problemas se realice de la forma más apropiada u óptima.

La terapia comienza con la evaluación conductual del problema o problemas informados por la persona que acude a la consulta. El objetivo es establecer cuáles son las habilidades básicas de solución de problemas con las que la persona que consulta cuenta de base, si cuenta con una orientación positiva hacia los problemas, si tiene un estilo de solución de problemas adaptativo, si cuenta con habilidades prácticas para poner en marcha el proceso, si ha sido capaz de desarrollar en otros momentos, o frente a otros problemas, un proceso de solución de problemas eficaz y eficiente. Se trata de detectar los errores en el proceso así como las carencias o déficit que están impidiendo alcanzar la mejor solución.

La recogida de esta información se realiza a través de la entrevista conductual y de los instrumentos psicométricos desarrollados para este fin:

• Means-Ends Problem-Solving (MEPS, Platt y Spivack, 1975).
• Problem Solving Inventory (PSI, Heppner y Peterson, 1982).
• Problem-Solving Self-Monitoring (PSSM, D’Zurilla, 1986).
• Social Problem Solving Inventory (SPSI, D’Zurilla y Nezu, 1990).
• Social Problem Solving Inventory-Revised (SPSI-R, D’Zurilla et al., 2002).

La información aportada por estos instrumentos y estrategias de evaluación, permitirá la formulación del caso, es decir, la elaboración de un modelo del caso a tratar.

Fases del entrenamiento en solución de problemas

D’Zurilla y Nezu (2007). En la fase de recopilar información, proponen la utilización del role-playing en imaginación, con el objetivo de distinguir la información basada en hechos, de la procedente de otros procesos subjetivos.

En su formulación definitiva (D’Zurilla y Nezu, 2007) establecían cinco fases para el entrenamiento específico de solución de problemas:

1. Orientación hacia el problema (antes era orientación general). Antes de intentar solucionar un problema hay que desarrollar una actitud positiva hacia la situación-problema y la propia capacidad para afrontarlo y resolverlo. El desarrollo de una actitud positiva no debe interpretarse como la generación de actitud ingenua o incauta que no presta atención a los obstáculos, debilidades personales o posibles consecuencias adversas del afrontamiento, y se ocupa sólo percibir las fortalezas, los facilitadores y de proveer mensajes sesgados de carácter positivo. El desarrollo de una actitud positiva se refiere cuestiones como a fomentar las creencias de auto-eficacia, las habilidades en el reconocimiento de los problemas, la concepción de la vida como un proceso de aprendizaje y de los problemas como oportunidades para ello.
2. Definición y formulación del problema. En esta fase se debe recopilar información relevante sobre el problema a partir de los hechos, es importante tener en cuenta que no siempre toda la información relevante está accesible a la conciencia del individuo, no es infrecuente que datos relevantes puedan estar siendo obviados. La información debe provenir de hechos y no de interpretaciones, asunciones o procesos de razonamiento emocional. La clarificación de la naturaleza del problema es otro de los objetivos que se aborda en esta fase. En este caso se trata de identificar y corregir cualquier distorsión sobre la situación problema que pueda interferir con la definición del problema, para ello, la revisión de las distorsiones cognitivas recogidas en la Terapia Cognitiva de Beck puede ser útil. Quizá uno de los errores más frecuentes en este punto es el anclaje del individuo en lo que la situación debería ser y no en lo que es en realidad. Una vez definido el problema se establecerán metas realistas. El establecimiento de metas realistas supone aceptar que a veces el problema no puede ser resuelto y sólo puede abordarse la respuesta personal (cognitiva, emocional o conductual) ante él, otras veces la resolución es parcial, y otras, las soluciones conllevan tiempo y requieren tolerancia a la incertidumbre. Todo este proceso de preparación debe llevar al individuo a reevaluar el significado del problema, y a comprenderlo y definirlo de forma más ajustada.
3. Generación de alternativas de solución. En esta fase se deben poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de la cantidad y diversidad. Cuantas más soluciones mayor probabilidad de encontrar una apropiada y cuanta más diversidad mayor potencial de adaptación o ajuste a los factores implicados en el problema, de esta forma la diversidad y la cantidad permiten combinar elementos de distintas soluciones hasta llegar a la solución óptima. El terapeuta juega aquí un papel esencial a la hora de proporcionar soluciones al problema, pero también será útil que el individuo comente con personas cercanas, aquellas que han resuelto un problema similar o que ayudan a ello, para así obtener información sobre el tipo de estrategias que han resultado efectivas en esos casos. Otro principio que debe ser aplicado en esta fase es el de aplazamiento del juicio, mientras se están generando alternativas no es el momento de entrar a valorar su adecuación o viabilidad, pues este proceso crítico puede mermar la creatividad o la posibilidad de generar soluciones.
4. Toma de decisiones. Una vez se ha generado un grupo de soluciones se procede a valorar las diferentes alternativas. Es útil analizar si es posible combinar algunas opciones que lleven a una solución más adaptativa, y descartar haciendo un análisis somero de ventajas e inconvenientes aquellas que no son realistas o que resultan ¡inviables. La idea es hacer una primera criba que lleve a escoger 3 o 4 alternativas que serán analizadas en términos de ventajas/inconvenientes con más detalle. Aunque el análisis coste-beneficio suele ser la estrategia más utilizada para escoger la solución que se implantará, hay otros factores que pueden tenerse en cuenta y que pueden determinar en algunos casos la elección final, estamos hablando de factores subjetivos de carácter perceptivo, actitudinal, religioso, etc.
5. Implementación de la solución y verificación (antes era verificación). En esta última fase se planifica la puesta en marcha de la solución, estableciendo , los pasos y recursos necesarios para cada uno de ellos. Una vez diseñado el plan de acción se llevará a cabo cada uno de los pasos y se valorarán paralelamente los resultados que se van obteniendo con la implantación progresiva del plan de acción. El marco conceptual utilizado por D’Zurilla (1986) para esta fase es la teoría del control y la concepción cognitivo-conductual del auto-control:
   1. Ejecución. La ejecución es la puesta en práctica de la solución.
   2. Auto-observación. Se refiere a la observación de la propia conducta en la ejecución de la solución y la observación de los resultados que se obtienen.
   3. Auto-evaluación. La auto-evaluación compara el resultado que se va obteniendo con el resultado anticipado o predicho.
   4. Auto-reforzamiento. En el caso de que los resultados obtenidos se adecúen a los anticipados, auto-reforzamiento y, en caso contrario, revisar el proceso, retomando fases anteriores.

No debe interpretarse como un proceso unidireccional, sino que el retroceso desde una fase posterior a otra anterior forma parte del proceso normal hasta la finalización del mismo.

Pautas generales y consideraciones clínicas

D’Zurilla y Nezu (2007). La puesta en práctica de las fases de la Terapia de Solución de Problemas se lleva a cabo a través de la aplicación de 14 módulos de tratamiento que conforman el protocolo general de la TSP.

Dado que la Terapia de Solución de Problemas es eficaz en un amplio y diverso número de problemas (psicológicos, conductuales o de salud) así como individuos y grupos es poco probable que un protocolo general y estandarizado resulte igualmente apropiado o eficaz en todas las aplicaciones. Es por ello, que este protocolo deba variar y adecuarse a las necesidades particulares del caso abordado. Los 14 módulos de entrenamiento que conforman el protocolo se centran en los distintos componentes del tratamiento, pero sin constituir una secuencia de elementos ordenada y con periodos de tiempo establecidos a priori para cada uno de ellos.

Estudios de eficacia de la Terapia de Solución de Problemas

Malouff, Thorsteinsson y Schutte (2007). Meta-análisis, revisando 32 estudios, y un total de 2.895 participantes con diversos problemas físicos y mentales provee una fuerte evidencia sobre su eficacia. Específicamente esta investigación muestra que aunque la TSP no resulta significativamente más efectiva que otros tratamientos psicosociales (d=0.22), la TSP fue significativamente más efectivo que ningún tratamiento (d=1.37) o que un placebo de atención (d=0.54). Algunos factores moderadores de dichos efectos fueron si el protocolo aplicado incluía entrenamiento en orientación al problema, si las se asignaban tareas para casa, o si uno de los autores-padres de la Terapia de Solución de Problemas ayudaban a llevar a cabo el estudio.

Bell y D’Zurilla (2009); Cuijpers, van Straten y Warmerdam (2007). Metaanálisis específicos realizados sobre la Terapia de Solución de Problemas en relación con la depresión muestran conclusiones muy positivas, que apoyan la efectividad de la Terapia de Solución de Problemas para la depresión, tanto si se tienen en cuenta los resultados post-tratamiento o de seguimiento .

Holloway, Xie, Sturrock, Lamoureux y Rees (2015). Revisión sistemática y meta-análisis que apoya la consideración de la TSP como una intervención efectiva en el ámbito de la enfermedad crónica, concretamente con adultos con problemas importantes de visión.

Hawton et al. (2016). En el contexto de la enfermedad mental grave, un reciente meta-análisis sobre la efectividad de las intervenciones psicológicas en la prevención de conductas autolesivas no suicidas en adultos apoya la efectividad de la TSP para este fin.

Antes de esta última década la TSP se había mostrado como tratamiento efectivo en los siguientes problemas y grupos de pacientes: suicidio, fobia social, problemas maritales, problemas padres-hijos, en atención primaria, retraso mental en adultos con problemas psiquiátricos concomitantes, dolor de espalda, artritis, pacientes con heridas craneales y en problemas de abuso de drogas.

Referencias

• Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.