Terapias de tercera generación

VERSIÓN 1.2

Introducción

Pollack, Otto, Roy-Byrne, Copian, Rothbaum, Simón et al. (2008). La orientación cognitivo-conductual ha demostrado ya a lo largo de muchos años un grado de eficacia y efectividad realmente alto en el abordaje de diversos trastornos emocionales (depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, etc.), sin embargo, no es menos cierto que las presentaciones más complicadas, crónicas y refractarias al tratamiento de estos trastornos se han mostrado necesitadas de un enfoque terapéutico que permitiese obtener a los afectados una sensación de cambio, bienestar subjetivo y funcionalidad que el enfoque cognitivo-conductual tradicional no era capaz de conseguir.
Öst, (2008). La revisión de los estudios de eficacia muestran que la metodología de las investigaciones sobre las que se sustentan los datos de eficacia y efectividad ha sido significativamente menos rigurosa que la del enfoque cognitivo-conductual, y que, desde un punto de vista estricto, realmente ninguna de las terapias de tercera generación cumple los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico.

Acercamientos terapéuticos como la Terapia de Conducta Dialéctica, la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Psicoterapia Analítica Funcional o la Terapia Cognitiva basada en Mindfulness, han expandido considerablemente los límites conceptuales de la terapia cognitivo-conductual tradicional, ofreciendo nuevas alternativas terapéuticas para problemas persistentes y resistentes a la terapia como son las recaídas recurrentes, las limitaciones en la funcionalidad o la pobre sensación de bienestar que acompaña a muchos pacientes.

Aunque la denominación de terapias de tercera generación puede resultar pretenciosa, no se trata de un cambio revolucionario ni radical en la forma de hacer Terapia de Conducta, sino de un viraje hacia aspectos quizá poco valorados u olvidados por ésta hasta hace bien poco. Elementos como la aceptación, la conciencia plena, la desactivación cognitiva, la dialéctica, los valores, la espiritualidad y las relaciones no son nuevos para la psicoterapia, la diferencia es que ahora son interpretados desde un nuevo entramado teórico sobre el que desarrolla la praxis de esta nueva generación de terapias de clara vocación empírica.

Terapias de tercera generación más influyentes y desarrolladas en la actualidad
• Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Hayes, 2004).
• Psicoterapia Analítico Funcional(FAP) (Kohlenberg y Tsai, 1987).
• Terapia Dialéctica Conductual (Linehan, 1993 a y b).
• Terapia Integral de Pareja (Jacobson y Christensen, 1996).
• Terapia de Activación Conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).
• Terapia Cognitiva con Base en Midnfulness (Segal, Teasdale y Williams, 2002 y 2004).
• Terapia Metacognitiva (Wells, 2000).

Las terapias de tercera generación constituyen acercamientos terapéuticos que proporcionan herramientas realmente útiles para el abordaje de casos y pacientes difíciles, resistentes al tratamiento convencional. A pesar de estos datos, lo cierto es que globalmente consideradas, y con excepciones como el caso de la Terapia Dialéctico Conductual, los resultados de la investigación sobre eficacia todavía tienen camino que andar. Sin embargo, nadie niega el potencial terapéutico de las terapias de tercera generación, simplemente esperemos que la adopción de un paradigma y marco conceptual diferente (más complejo, flexible y holístico) no implique una relajación metodológica que haga perder a la Terapia de Conducta quizá la que es su seña de identidad más esencial: la rigurosidad de su metodología experimental.

Fundamentos teóricos y principios básicos

Hayes et al. (1999); Luciano (2001); Pérez (2001); Wilson y Luciano (2002). Las variables de interés consideradas en las terapias de tercera generación conectan directamente con procesos relacionados con: la aceptación, los valores que guían la activación conductual (tanto del cliente como los del propio terapeuta), la propia terapia concebida dentro de una relación dialéctica, la atención al self, el contacto con el momento presente, la espiritualidad o la importancia concedida a la relación terapeuta-cliente.
Hayes (2004a y b). La tercera ola de la terapia conductual y cognitiva se muestra particularmente sensible al contexto y a las funciones del evento psicológico, y no tanto a su forma; de este modo tiende a enfatizar el papel de las estrategias de cambio contextúales y experienciales.

Las Terapias de Tercera Generación (TTG) fundamentan su actuación en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en términos interactivos, funcionales y contextúales. De esta forma, el trastorno no se encuentra dentro de la persona, sino que es la persona la que se encuentra en unas circunstancias o situación problemática. Estas terapias consideran que los trastornos psicológicos son posibilidades del ser humano, en tanto que no existe un déficit en el individuo que sea la causa de su trastorno, sino sólo problemas derivados de interaccionar con el contexto actual, a partir del contexto histórico. Merece la pena destacar la diferencia radical que supone este planteamiento en cuanto a las dos generaciones anteriores que adoptan un modelo de déficit, es decir, promulgan la existencia de una patología o disfunción psicológica a la base de los trastornos psicológicos, para cuya corrección desarrollan y aplican técnicas específicas. Estas dos generaciones asumen un modelo de salud mental internalista y mecanicista, que se traduce en la elaboración de protocolos de tratamiento altamente estructurados para intervenir sobre los elementos dañados que hay en los diferentes trastornos.

Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las terapias de tercera generación (TTC) son:

  • 👁️‍🗨️La aceptación. El abandono de la búsqueda permanente del bienestar (evitación experiencial) y, por tanto, la aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia vital normal.
  • 👁️‍🗨️La activación. Si la atención y recursos de la persona ya no se dirigen hacia la evitación de los síntoma, es posible promover un cambio conductual hacia la persecución de objetivos valiosos en la vida. En este tipo de terapias la eficacia no se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir de la clarificación de valores.

La actuación de la TTG no se centra en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados (especialmente la cognición o el pensamiento). En lugar de esto, focalizan su interés en la función psicológica de los eventos concretos, e intervienen alterando los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos.

El contextualismo funcional

Biglan y Hayes (1996). Desde la perspectiva del contextualismo funcional el análisis conductual es una ciencia natural de la conducta que persigue el desarrollo de un sistema organizado de reglas y conceptos verbales empíricamente derivados que permitan predecir e influenciar la conducta de forma precisa.
Hayes (2004). El seleccionismo implica un énfasis en el papel que el contexto histórico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y la función de una conducta en el contexto actual, énfasis que claramente refleja el criterio de verdad que maneja el contextualismo: la consecución del éxito en un determinado contexto, pues la verdad es situacional y pragmática.

El contextualismo funcional ha sido desarrollado como una filosofía de la ciencia y, específicamente, como las bases filosóficas del análisis conductual aplicado del conductismo radical. Es considerado, por tanto como el cimiento filosófico sobre el que se han construido los desarrollos terapéuticos conocidos como tercera generación. Sus asunciones básicas son:

  • Utiliza como metáfora raíz (concepción del mundo y acercamiento a la realidad) el acto-en-el-contexto.
  • Es especialmente sensible al papel del contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y función de un evento.
  • Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, es decir, la utilidad que tiene una explicación para controlar o influir en el comportamiento objeto del análisis.
  • Especifica las metas u objetivos científicos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmática.

En oposición con el paradigma mecanicista propio de generaciones anteriores de la TCC (especialmente el enfoque cognitivo) y del modelo médico de intervención en salud mental, el planteamiento contextual busca las variables externas que generan, en primera instancia, el comportamiento y controlan su probabilidad.

ttc
👁️‍🗨️Diferencias básicas entre modelos. Tomado de Vargas-Mendoza (2006)

El enfoque del análisis conductual hacia los fenómenos psicológicos es calificado de seleccionista, en el sentido de que al igual que en la evolución de las especies las contingencias de supervivencia en un contexto dado seleccionaban los rasgos genéticos que sobrevivirían, en la conducta, las contingencias de reforzamiento en un contexto dado seleccionarán qué clases de respuestas persistirán (o serán probables) en ese individuo. Contextualismo y seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofía contextual.

Los análisis que permiten sólo la predicción se consideran incompletos. Según el contextualismo funcional este es precisamente el problema de los modelos que utilizan constructos hipotéticos y mediadores cognitivos (esquemas, estilos cognitivos, actitudes, expectativas, etc.) para explicar el comportamiento abierto, pues aunque pueden ser muy ajustados a la hora de predecir los eventos psicológicos, no son tan útiles para saber cómo influir o cambiar dichos eventos, por ejemplo, ¿Qué causó un error cognitivo? y ¿Cómo podemos cambiarlo? El funcionalismo contextual busca la contestación a estas cuestiones en el ambiente actual y en la historia de contingencias (relaciones con el contexto). La forma de cambiar o influir sobre la conducta abierta y encubierta es a través de la manipulación de variables ambientales, pues la explicación de que un evento mental (esquema mental) es causa de otro (error cognitivo) no aporta información sobre cómo cambiar el evento causal (Hayes, 2004).

👁️‍🗨️Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

La Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy, ACT) se ha desarrollado a lo largo de los últimos 25 años, apareciendo el primer artículo relacionado con ella en el año 1984 (Hayes, 1984).

ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la Teoría de los Marcos Relaciónales, teoría del lenguaje y de la cognición humana que se encuadra dentro del conductismo radical, y que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. La Terapia de Aceptación y Compromiso se estructura en torno a dos conceptos centrales: A) el concepto de evitación experiencial, que en muchas ocasiones da cuenta del mantenimiento de los trastornos y, por tanto, del sufrimiento humano y B) los valores personales, entendidos como guías de actuación para caminar en la dirección de la realización personal. Estos conceptos se articulan una serie de premisas que afectan a su forma de intervención:

  1. El problema del usuario no es tener pensamientos o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos. Los pensamientos, recuerdos, emociones o sentimientos son considerados comportamientos que dependen del contexto actual e histórico y son normales, entendiendo por normales las reacciones que se han conformado a lo largo de la historia de la persona, constituyen su repertorio y que dadas ciertas circunstancias se hacen presentes.
  2. La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad que la vida ofrece. ACT considera el malestar psicológico como parte consustancial de la vida, por tanto, tener una actitud de evitación experiencial es una elección restrictiva que puede resultar destructiva.
  3. El concepto de salud psicológica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes áreas importantes en la vida de una persona.
  4. ACT considera que los usuarios pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la dirección o camino infructuoso que ellos han intentado, será necesario enseñarles que ese camino es inútil e improductivo y será preciso cambiar de planes.
  5. Los problemas psicológicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicológicos perturbadores, sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al control del comportamiento, dirigiendo las elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores fundamentales.
  6. ACT tiene en cuenta en el papel del terapeuta y el propio proceso de éste, que no es tan distinto del de el paciente, y pone un énfasis especial en el contexto terapéutico donde se define el rol del terapeuta no como el especialista que sabe todo, sino como el que acompaña, ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realización de su vida.

Marco teórico y conceptual de ACT

ACT
Teoría de los Marcos Relaciónales
Hayes, Barnes-Holmes y Roche (2001). La teoría de los marcos relaciónales es una aproximación analítico-comportamental al lenguaje y la cognición. La TMR entiende el comportamiento relaciona! como una operante generalizada, y por tanto apela a una historia de entrenamiento con múltiples ejemplares. Los tipos específicos de comportamiento relacional, denominados marcos relaciónales, se definen en términos de las tres propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones. Los marcos relaciónales son aplicables arbitrariamente, aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje natural.
Wilson y Luciano (2002). La respuesta relacional se considera también una operante generalizada funcional. Frente al aprendizaje por contingencias directas, que genera, mantiene o reduce las conductas, el aprendizaje relacional es una operante generalizada, caracterizada por permitir responder a un estímulo sobre la base de las relaciones arbitrarias que se hayan conformado a través de la historia personal entre dicho estímulo y otros, aún sin que haya elementos físicos comunes entre esos estímulos.
Gómez, López y Moreno, 2008; Gómez, Moreno y López (2006). Por pertenecer a marcos relaciónales que relacionan palabras con eventos, las palabras adquieren las funciones de los mismos (traen al presente dichas funciones, que serían derivadas) y pueden sustituirlos, de forma que llegan a controlar otro comportamiento sin haber sido reforzadas anteriormente en presencia de esa regla.
Delgado (2009). La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estímulo en base a su relación con otros.

La Teoría de los Marcos Relaciónales (TMR) es un enfoque conceptual de clara vocación pragmática que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas, como es el caso de la conducta verbal y cognitiva, tratando de integrar conceptos aparentemente dispares. El carácter contextual de esta teoría pretende servir de enlace entre las dispares perspectivas de la psicología cognitiva y conductual en su acercamiento a la estructura de la conducta verbal y la cognición humana. La TMR focaliza su interés en el fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas, para explicar la conducta gobernada por reglas.

La TMR pone el foco en la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente y la relación entre el comportamiento relacional y el lenguaje. El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, un estímulo está definido verbalmente cuando parte de sus funciones se han establecido por su participación en un marco relacional. Por ejemplo, a un niño de seis años se le puede decir que un céntimo es más pequeño que un euro y que un euro es más pequeño que un billete de 5 euros, y puede deducir que una moneda de 50 céntimos es más grande que una moneda de 20 céntimos. Un niño de tres años no podría. El encuadre relacional se prepara evolutivamente, pero también se aprende… 

Los seres humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (la relación entre el sonido de la palabra pelota en español y el objeto es totalmente arbitraria), y se puede hacer esto de muy diversas formas. En cuanto a las relaciones que se establecen entre los estímulos la TMR señala entre otras las siguientes:

• Relaciones de vínculo mutuo.
• Relaciones de vínculo combinatorio.
• Transformación o transferencia de funciones
.

Es decir, si aprendemos que el estímulo A es igual a B, y el estímulo B es igual a C, entonces, sin necesidad de aprendizaje adicional, derivamos que, en las mismas condiciones (contexto), B es igual a A, que C es igual a B (relaciones de vínculo mutuo), que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de vínculo combinatorio). Por otro lado, si aprendemos que A es mejor que B, y que B es mejor que C, entonces derivaremos que B es peor que A, que A es mejor que C, y que C es el peor de todos en esas condiciones. No obstante, el aprendizaje relacional no se agota con estas dos propiedades sino que además, las funciones adquiridas por un estímulo se pueden transferir a otro estímulo con el que se mantenga algún tipo de relación, este tipo de relación se denomina transferencia de funciones. Por ejemplo, si para una persona por su historia de contingencias piensa que soportar los abusos de su jefe es una característica de respeto y esta característica tiene propiedades reforzantes, si observa a alguien trabajando 80 horas semanales le transferirá (al nuevo estímulo) dicha característica y probablemente una sensación positiva.

Una persona que piensa «no debo de ser gorda» probablemente maneja un marco complejo de relaciones entre eventos como la evaluación de la gordura, los juicios sociales de ser gorda en su contexto social, la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer, y habrá construido un conjunto de razones (patrones de regulación verbal) para sus conductas de alimentación y tendrá sus propias explicaciones para justificarlas. Se trata pues de pensamientos que toman la función del estímulo o de la situación que representa, generando en la persona una reacción similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenómeno se conoce en ACT como literalización del lenguaje. Las personas que piensan, por ejemplo, que se van a contaminar o que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien, notan esos pensamientos como si hubiera ocurrido, lo cual les producirá ansiedad. Cuando no se arriesgan a la exposición de las contingencias y quieren estar seguras al 100% de que no va a pasar nada, con el objeto de eliminar su ansiedad, pueden generar o mantener un trastorno de ansiedad. «La desliteralización en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir la fijación entre palabras y función, situándolas en lo que son.

Conceptos principales de ACT
La evitación experiencial
Hayes et al. (1996); Luciano y Hayes (2001). La concepción de la psicopatología es a través del llamado trastorno por evitación experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitación para conseguir bienestar, no sirviendo la conducta a otra función que la perpetuación y agravamiento del malestar o problemas existentes.
Luciano (2001). La evitación experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores.

El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificación diagnóstica tradicional, invocando como único elemento de análisis y acción la conducta y su función en el contexto. No existen referencias patológicas que sean independientes de la función en contexto, y aún así, la conducta no se calificaría de patológica al entenderse como producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextúales actuales.

La evitación experiencial constituye un patrón conductual inflexible, generado a partir de un patrón de regulación verbal ineficaz, que consiste en evitar el sufrimiento a toda costa, tratando de controlar los eventos privados, sensaciones y sentimientos y las circunstancias que los generan. La evitación experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente, actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato, ahora bien este bienestar es muy breve y al poco tiempo el malestar vuelve a estar presente lo que obliga a volver a intentar hacerlo desaparecer de forma que se establece un círculo en el cual la persona queda atrapada y dedica sus días a realizar intentos infructuosos para que desaparezca el malestar. Este proceso se pone de manifiesto cuando una persona piensa: «Tengo que controlar mi ansiedad…, llamo a Lorena y nos vamos de compras… Se observa que la ansiedad se reduce con cada vestido que se prueba». Ir de comprar aunque no compres nada, produce de forma inmediata el beneficio del alivio de la ansiedad (reforzamiento negativo), y la sensación de coherencia (tener razón) (reforzamiento positivo). No obstante, a la larga la vida se va reduciendo y además el problema se mantiene.

Los valores personales

Los valores o las direcciones de valor son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan más importancia en su vida, lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y satisfactoria. Los valores van más allá de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento y están constituidos a través del comportamiento verbal relacional y simbólico.

Estructura y procedimiento de ACT

Hayes (2004). La flexibilidad psicológica se entiende como la habilidad para contactar más plenamente con el momento presente como un ser humano consciente para cambiar o persistir en lo que se está haciendo, pero siempre encaminado a los fines o valores deseados.

ACT parte de la formulación del caso mediante el análisis funcional, determinando cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, para, a partir de aquí, fijar los objetivos terapéuticos específicos. El objetivo general de ACT será producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación experiencial prevalece y no permite a la persona vivir con plenitud. En función de este objetivo se estructura la intervención en la que se utilizan una serie de recursos clínicos propios de cada uno de los momentos del tratamiento. Los procesos centrales que se movilizarán y abordarán durante la intervención con ACT son los siguientes: Desesperanza creativa, Orientación hacia valores, Abordar que el control es el problema, Aceptación, Defusión cognitiva, El yo como contexto y La acción comprometida.

Desesperanza creativa

El proceso de desesperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solución de sus problemas, éste debe llegar al insight de conocer que el camino recorrido hasta ese momento, no sólo no conduce a la solución sino que es parte intrínseca del problema. Esto supone que entienda que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le dan resultado y que tiene que considerar otras alternativas. La desesperanza creativa choca frontalmente con la idea que el paciente tiene al acudir a la terapia y posibilita que genere creativamente otras alternativas más beneficiosas para llevar a cabo una vida gratificante. Este proceso no tiene que ver con que el paciente sienta desesperanza, sintiendo que no tiene remedio, pues no es él quien no tiene remedio, el único problema son sus intentos inadecuados de encontrar la vía de solución.

Orientación hacia valores

Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en términos de sus valores, así como ayudar también a que pueda alterar las relaciones entre sentir-pensar-actuar que le alejan de lo que quiere en su vida. Se le pide al paciente que indique qué terrenos le son valiosos y qué dirección y camino cree que serían los adecuados para llegar a ellos. Los valores sirven como direcciones para la propia conducta.

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se dé cuenta, por sí mismo, de lo inútil que resultan sus estrategias de control. En ciertas circunstancias, cuando el control se pretende aplicar sobre los propios eventos privados (sensación de malestar y ansiedad), normalmente se facilita el que la situación se empeore. Frente a esto se propone estar abierto a las experiencias privadas y a poder experimentarlas, que en definitiva supone una exposición in vivo a las mismas.

La aceptación
García Higuera, 2006. En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, no se pretende la extinción o la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar.

Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. La aceptación no es un proceso pasivo, sino que supone abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estímulo temido. Implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como ellas son y no como dicen que son, por ejemplo una verbalización de esa experiencia es «siento mi ansiedad y malestar, lo acepto, es algo que me ocurre simplemente, yo no soy una ansiedad que va por la vida, es una emoción, tengo también pensamientos de que tengo miedo, no es terrible ni catastrófico, es sólo esto, pensamientos, emociones, nada más».

Defusión cognitiva
Luoma y Hayes (2003); García Higuera (2006). El proceso de defusión cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían.

Se anima a los pacientes a cambiar la relación con los pensamientos y otras experiencias privadas, ver a los pensamientos como pensamientos, las emociones como emociones y los recuerdos como recuerdos. El proceso de defusión cognitiva incrementa la probabilidad de aceptación, pues cambia la consideración de los eventos internos, a su vez, la aceptación ayuda a desvincularse de ellos. Para movilizar este proceso se suelen utiliza diferentes ejercicios, entre ellos, el de ver las nubes que pasan, que consiste en ayudar al paciente a ver que sus pensamientos y emociones de malestar son como las nubes grises del cielo, no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente durante días, y es mejor que las contemple dejándolas pasar.

El yo como contexto

Se pretende que los pacientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales, considerados como su identidad personal, y que busquen un sentido de identidad que trascienda lo literal. Una metáfora que se suele emplear en este punto es la de la casa y los muebles: «Imagínese que usted es una casa llena de muebles. Los muebles no son y nunca serán la casa. Los muebles son lo que contiene la casa o lo que está dentro de ella. La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles. Ahora, si consideráramos a los muebles como buenos o como malos, esto no diría nada respecto al valor casa, porque una cosa son los muebles y otra la casa. De la misma manera, lo que usted piensa o siente no conforma su identidad: no es usted».

La acción comprometida
Delgado (2009). Desde la perspectiva de la Teoría de los Marcos Relaciónales, la acción comprometida es un patrón de comportamiento constructivo regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.

Se pretende que el paciente se comprometa con el cambio de su conducta, no a través de instrucciones directas, sino valorando las conclusiones y decisiones a las que llega al final de la terapia y que está dispuesto a adoptar por sí mismo.

Recursos clínicos

Wilson y Luciano (2002). La ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias que deban aplicarse durante el proceso de intervención, sino que establece una guía general de acción. Dependerá, por tanto, del caso concreto el que sea necesario, o no, abordar todos los procesos (y en qué medida) o usar más o menos recursos, pudiendo ocurrir, por ejemplo, que en algunos casos sólo se precise un mínimo de clarificación de las direcciones de valor y relativamente poca práctica en la aceptación con ejercicios de defusión (desliteralizar y fundamentalmente distanciarse de los eventos privados molestos). No obstante, en la mayoría de los casos, la actuación clínica requiere la práctica sistemática en todos los frentes, abordando todos los procesos señalados.

Durante la aplicación de ACT el terapeuta habrá de ajustar los distintos componentes de la terapia a los tipos de regulación ineficaz que se observen en el análisis funcional, ajustando las intervenciones y métodos clínicos a cada paciente siempre en la dirección al servicio de la cual están todas las actuaciones en ACT. Entre los principales recursos clínicos de ACT está el uso de las metáforas, cuya utilización es muy frecuente, pudiendo ser narradas por el terapeuta o también representadas en la sesión. Las mejores metáforas son aquellas que cumplen los siguientes criterios:

• Contienen elementos que han partido de los pacientes.
• Poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas (p. eje., limpiar un vaso sucio).
• Tienen algo en común o son análogos al problema del paciente.
• El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos, o con algo similar.

Otro de los recursos clínicos de ACT son los ejercicios de exposición. Estos ejercicios se refieren a la exposición de los pacientes a sus eventos privados en el propio contexto de la terapia. La exposición a los sentimientos y pensamientos más dolorosos y las situaciones más desagradables resulta imprescindible, estando todos los ejercicios de exposición precedidos de metáforas. Entre los recursos clínicos que utiliza ACT, la práctica de mindfulness es una de las estrategias que va a posibilitar el cambio de relación con los pensamientos, sentimientos, recuerdos y patrones de regulación verbal que se juzgan rápidamente como problemáticos y que se pretende controlar.

Evidencia empírica de ACT

Hayes et al. (2006); Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero (2004). ACT ha mostrado su eficacia además en ensayos controlados en depresión, estrés laboral, sintomatología psicótica, patrones obsesivos-compulsivos, ansiedad y fobia social, consumo de drogas y tabaco, esclerosis múltiple, psico-oncología, tricotilomanía, miedos y preocupaciones, diabetes, episodios epilépticos, dolor crónico, actos auto-lesivos, en intervención con padres de niños con limitaciones, con profesionales, etc.
Ruiz (2012). Publicó un meta-análisis en el que analizaba únicamente ensayos clínicos que comparaban ACT con TCC y/o TC tradicional para diversos problemas (adicciones, estrés laboral, malestar psicológico en cáncer, etc.). Los resultados del análisis de 16 ensayos indicaron que ACT superaba significativamente a la TCC/TC, tanto al finalizar el tratamiento, como durante el seguimiento.
Öst (2014). Replica el meta-análisis de Ruiz (2012) con 21 estudios (eliminando 4 ensayos del trabajo de Ruiz que no cumplían los nuevos criterios de inclusión) ofreció, tamaños del efecto considerablemente más pequeños. Entre las conclusiones de este riguroso meta-análisis (a nuestro entender todavía vigentes) destacan: 1) que ACT no cuenta todavía con respaldo empírico de calidad para alcanzar el estatus de tratamiento bien establecido para ningún trastorno mental, pues persisten déficits metodológicos en los ensayos clínicos, especialmente en aquellos en los que las diferencias a favor de ACT son mayores, 2) que ACT puede considerarse un tratamiento probablemente eficaz para dolor crónico y tinnitus, y 3) que ACT posiblemente pueda ser eficaz en depresión, sintomatología psicótica, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad, abuso de sustancias y estrés laboral.
Bluett, Homan, Morrison, Levin, y Twohig (2014). Probablemente el hecho de que las muestras de los ensayos analizados por los distintos meta-análisis correspondan a muy diferentes trastornos y problemas contribuya a la inconsistencia de las conclusiones, pues los datos sí están más claros cuando los análisis se hacen en dominios específicos, como es el caso de los trastornos de ansiedad, donde la TCC tradicional no ha sido superada por este nuevo enfoque.

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso, habiéndose aplicado en formato breve o amplio, en formato individual y grupal, en muy diversas muestras y culturas. Una de sus ventajas es que sus resultados se han mostrado especialmente exitosos durante el seguimiento, y resultando también muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y síntomas variados.

Las conclusiones de la evidencia empírica ofrecida por los meta-análisis de los últimos años permiten concluir que ACT se muestra superior a diferentes condiciones de control, pero su superioridad cuando es comparada con la terapia cognitivo conductual tradicional aun está por establecerse, pues la magnitud de los tamaños de los efectos identificados muestran una gran variabilidad en función de la calidad metodológica de los diseños.

👁️‍🗨️La Terapia Dialéctica Conductual (TDC)

TDC
Linehan (1993). Realiza una de las aportaciones importantes en el ámbito de la psicoterapia en general y la Terapia Cognitivo Conductual en particular; La Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavioral Therapy).

Inicialmente la TDC fue diseñada como un tratamiento para pacientes con conducta parasuicida y suicida crónica, muchos de los cuales son diagnosticados con trastorno límite de personalidad (TLP). Linehan se había aproximado inicialmente a este problema mediante TCC tradicional, pero pronto identificó que el reto clínico que suponían estos pacientes requería de la integración de otro tipo de elementos terapéuticos. Partiendo de su trabajo previo con la terapia cognitivo conductual y de su entrenamiento en la práctica contemplativa y Zen, la autora añadió procedimientos de aceptación a la práctica de la TCC.

El marco teórico de la TDC se basa en la teoría biosocial del TLP. La TDC recoge en su proceder elementos, sobre todo técnicas, de la terapia cognitivo conductual tradicional, no obstante, posee aspectos diferenciadores en relación con ella:

  1. La importancia que se da a la aceptación y a la validación de la conducta (tanto del paciente, como del terapeuta) tal como se presenta en el momento presente.
  2. La importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia.
  3. La consideración de la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento.
  4. La consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.

Terapia Dialéctica Conductual (TDC) hace referencia a una perspectiva dialéctica de la naturaleza, la realidad y la conducta humana que tiene
como características:

  • La interrelación que se da en la realidad (entendida como una totalidad).
  • La oposición de fuerzas de distinto signo (tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas.
  • El cambio o proceso, más que el contenido o la estructura, como naturaleza fundamental de la realidad.

El principio dialéctico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptación. Linehan considera que esta perspectiva dialéctica es esencial para entender el trastorno límite de la personalidad, pues el pensamiento, la conducta y las emociones dicotómicas y extremas características de este trastorno son fracasos dialécticos. La persona con TLP se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis. Estas polaridades dificultarían el progreso terapéutico y desde la posición dialéctica el terapeuta podría ofrecer ayuda para salir de ellas. Se puede afirmar que en los procesos terapéuticos son comunes las siguientes polaridades:

  • La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar.
  • La tensión que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace más competente.
  • La confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades «el solo no puede» y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento.
NECESIDADES DE ACEEPTARSE A SÍ MISMONECESIDAD DE CAMBIAR
Hacerse más competentePerder apoyo si se hace competente
Yo solo puedoYo solo no puedo y necesito ayuda
Polaridades propias del proceso psicoterapéutico.


El terapeuta ofrecería la posibilidad de síntesis equilibrando la pretensión de que el paciente cambie, para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y simultáneamente apoya sus puntos fuertes, pero aceptando los débiles.

Fundamentos teóricos

Además de la perspectiva dialéctica, la TDC se apoya en la teoría biosocial del trastorno límite de la personalidad donde la vulnerabilidad emocional hace referencia a la alta sensibilidad e inestabilidad que presentan las personas con TLP frente a los estímulos emocionales negativos, manifestando una reactividad emocional de gran intensidad, con fácil activación de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan, y una recuperación muy lenta de la calma. En general, se puede asumir que la desregulación de las emociones tiene una base biológica, aunque no necesariamente hereditaria. En este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoria. El crecimiento de las personas con mayor vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes, puede producir una desadaptación seria en su vida adulta, pues no lograrían resolver los problemas de su vida, mostrando serias dificultades para afrontarlos.

Desde la teoría biosocial la interacción de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto invalidante) daría lugar a un déficit en la habilidad para regular las respuestas emocionales caracterizado por:

  • Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas.
  • Dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte emoción.
  • Dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.

Teniendo en cuenta estos déficits, las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duración de sus emociones negativas. Así, por ejemplo, la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida sería un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones. Otro ejemplo de los intentos de autorregulación emocional desadaptativos es la automutilación, y que según los pacientes con TLP tiene como función proporcionar una reducción de la ansiedad y otros estados emocionales negativos. Como consecuencia directa de la dificultad en regular las emociones se produce una marcada interferencia en las relaciones sociales, originando relaciones caóticas, basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (p.ej., ira, tristeza, etc.) que impiden la creación y el mantenimiento de relaciones estables.

Estructura y procedimiento de intervención de TDC

Linehan, Armstrong, Suarez, Alimón y Heard (1991). La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades.
Linehan (1993). El proceso de aceptación del paciente es esencial para el éxito de cualquier terapia, pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja específicamente y concienzudamente para que los pacientes se acepten a sí mismos y a su mundo tal cual es en este momento, teniendo en cuenta que no es una aceptación pasiva (resignada) sino comprometida totalmente con el cambio.

La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las TCC clásicas tales como, solución de problemas, exposición, formación de habilidades, gestión de contingencias y modificación cognitiva, uniéndolas al cultivo de la aceptación y la práctica de mindfulness, que se logra integrando prácticas espirituales y psicológicas orientales dentro del enfoque de un tratamiento occidental. El programa se desarrolla en tres fases:

  • Fase de Pretratamiento. Se establecen los límites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa. Teniendo en cuenta la poca conciencia de enfermedad característica de éste trastorno de la personalidad (TLP), los objetivos de esta fase son:
    1. La orientación del paciente hacia la terapia. En la orientación del paciente hacia la terapia se les da a los participantes una visión general de lo que será el Programa de tratamiento y la importancia que puede tener en su vida. Se explica también la teoría que está a la base del TLP y se informa del formato que seguirán las sesiones.
    2. El establecimiento de la relación terapéutica es muy importante pues se trata de cimentar la relación entre los monitores y los clientes y empezar a construir la cohesión del grupo.
    3. Fijar las metas y los compromisos básicos para el buen funcionamiento de la terapia, explicitando las reglas de funcionamiento del programa para desentrañar cualquier idea errónea que puedan tener los participantes y también obtener su aprobación y firma del contrato de tratamiento.
Algunas de las reglas con las que se comprometen en esta fase son las siguientes:
• Los usuarios que abandonan la terapia quedan excluidos y no pueden volver a entrar en ella hasta que finalice.
• Todos los usuarios tienen que seguir una terapia individual puesto que la TDC es un complemento a la terapia individual.
• Los usuarios no pueden acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas o alcohol.
• Los usuarios no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros clientes fuera de la sesión.
• Los usuarios que telefoneen a otras personas para solicitar ayuda cuando tienen tendencias suicidas deben de estar dispuestos a aceptar esa ayuda.
• La información obtenida durante las sesiones, así como los nombres de los usuarios, deben de ser confidenciales.
• Los usuarios que van a llegar tarde a una sesión o faltar a ella, deben de llamar con antelación.
• Los usuarios no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones de formación.
• Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo terapéutico.
  • Fase de Tratamiento. Se desarrolla en dos formatos:
    • FORMATO GRUPAL. Tiene una estructura claramente establecida con sesiones de dos horas y media de duración, una vez a la semana, durante al menos un año. Los grupos están compuestos por un número de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas. En este formato se enseñan y entrenan habilidades básicas.
    • FORMATO INDIVIDUAL. Suele ser de una hora de duración, una vez por semana. En la terapia individual se trabaja la motivación y, junto con llamadas telefónicas de apoyo, se promueve la generalización de habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente. Se incluye también como elemento muy importante la supervisión y el apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al papel del terapeuta. Los posibles problemas de estrés postraumático, frecuentes en estos pacientes, son tratados también de forma individual.
Durante la terapia individual se establece una jerarquía de metas que se trabajan a partir de la información ofrecida por el análisis funcional y de la estrategia general de solución de problemas. Estas metas son las siguientes:
1.- Reducir las conductas suicidas y parasuicidas.
2.- Reducir las conductas que interfieran con la terapia.
3.- Reducir las conductas que interfieran en la calidad de vida.
4.- Aumentar habilidades comportamentales.
  • Fase de Postratamiento. incluye los grupos de auto-ayuda formados por pacientes en fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la probabilidad de crisis. También se trabaja el establecimiento y consecución de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros obtenidos y la prevención de recaídas.

Recursos clínicos

Para conseguir las metas establecidas en la terapia individual se utilizan una serie de técnicas terapéuticas que podemos agrupar en cinco categorías:

  • Dialécticas. Componente esencial de la TDC.
  • Nucleares. Componente esencial de la TDC. De especial importancia es la estrategia de validación, que consiste en buscar activamente los elementos que hacen que la respuesta del paciente, a pesar de ser desadaptativa, sea perfectamente comprensible y válida, aunque necesitada modificación.
  • Estilísticas. Describen cuales son los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen término.
  • De gestión de casos. Especifican cómo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que está inmerso el usuario.
  • Integradoras. Se centran en cómo se deben manejar las situaciones problemáticas que surgen cuando se trabaja con el TLP (p.ej. conductas suicidas, conductas que interfieren con la terapia, etc.).

En la aplicación de todas ellas se desarrollan elementos importantes, tanto para conseguir los objetivos como para ayudar al terapeuta en su relación con el paciente dentro del contexto. Durante la terapia en grupo, las habilidades que se entrenan son las siguientes:

  • Habilidades de atención plena o mindfulness. El entrenamiento en estas tácticas es una condición para el entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades. Las técnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de las demás habilidades.
  • Habilidades de tolerancia del malestar. Los individuos con TLP tienden a utilizar estrategias de evitación para aliviar el malestar y suelen hacerlo a través de conductas autolesivas, el consumo de sustancias o conductas alimentarias desadaptativas, estas conductas producen un alivio al sufrimiento emocional (reforzamiento negativo), que incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el futuro. Con el objetivo de que puedan encontrar un significado al sufrimiento y tolerar las situaciones difíciles y dolorosas, sin añadir mayor malestar, el programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias:
    • Estrategias de Distracción.
    • Acceso a estímulos positivos.
    • Mejorar el momento.
    • Pensar en los pros y los contras.
  • Habilidades de regulación emocional. Estas habilidades son fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el núcleo problemático principal, las emociones. Para ello, los pacientes aprenden las siguientes habilidades con el fin de modular sus emociones:
    • Identificar y etiquetar las emociones. Se entrena no sólo a describir las emociones, sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar:
      • El evento que ha provocado la emoción (p. ej., una conversación con una compañera de trabajo).
      • La interpretación del evento que provocó la emoción (p. ej., esta compañera no me escucha, me está respondiendo mal, no me considera, etc.).
      • La experiencia de la sensación física de la emoción (p. ej., siento rabia y mucha alteración y ganas de pegarle).
      • Las conductas que expresan la emoción (p. ej., insulto, grito, etc.).
      • Los efectos secundarios de la emoción en otras áreas del funcionamiento (p. ej., no me relaciono, nadie me quiere, me siento muy mal, me corto un poco con una cuchilla, etc.).
    • Identificar obstáculos para el cambio emocional, aprendiendo a realizar análisis funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas.
    • Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de hábitos disfuncionales relacionados con la nutrición, el descanso, el ejercicio físico, el cuidado de la salud física y las actividades que aumenten la sensación de autoeficacia.
    • Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programación y realización de actividades placenteras y el establecimiento de metas a corto, medio y largo plazo.
  • Habilidades de eficacia interpersonal. Las personas que padecen TLP tienen dificultad para manejar sus emociones en el contexto interpersonal aunque posean buenas habilidades y suelen vacilar entre evitar el conflicto o entrar en una confrontación intensa. El objetivo es enseñar a aplicar habilidades específicas de resolución de problemas interpersonales, sociales y de asertividad para modificar ambientes aversivos y obtener sus objetivos en los encuentros interpersonales.
Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

En la TDC se plantean tres estados mentales fundamentales:

  1. Mente racional. Hace referencia a una forma de pensar racional y lógica según la cual se planea la conducta y se afrontan los problemas.
  2. Mente emocional. Se refiere a que el pensamiento y la conducta están controlados por el estado emocional actual.
  3. Mente sabia. Es la integración de la mente racional y la mente emocional.

Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehículo para conseguir esa una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades qué y habilidades cómo. Habilidades qué, la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una característica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de ánimo tan características del TLP, para modificarlo se proponen las siguientes habilidades:

  • Observar, quiere decir atender a los hechos, emociones y otras respuestas conductuales sin intentar necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosas, ni prolongarlas cuando resultan placenteras. Se trata de tomar una perspectiva y diferenciar entre observar y el hecho en sí. Esto conecta con la filosofía de experimentar el momento sin intentar cambiar nada y vivirlo tal y como ocurre. Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son utilizar una imagen como que la mente es una cinta transportadora y las experiencias se colocan en la misma o que la mente es el cielo y las experiencias son las nubes.
  • Describir: Se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras, esto requiere que la persona aprenda a no tomar las emociones y los pensamientos de manera literal de forma que no se confundan las respuestas emocionales con hechos terribles que se van a producir sin remedio. Por ejemplo, sentir miedo, no significa que necesariamente una situación sea amenazadora para la vida.
  • Participar. Se trata de meterse de lleno en una actividad, identificarse con ella y activar una conducta espontánea y fluida. Es el objetivo final, después de la observación y la descripción.

Habilidades cómo. Estas habilidades consisten en detallar cómo se atiende, describe y se participa, sin juzgar, adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad.

  • No juzgar: Consiste en adoptar una postura no evaluativa, las personas con TLP tienden a juzgarse y a juzgar a los demás en términos exageradamente positivos (idealización) o negativos (devaluación), por este motivo es importante dejar de juzgar y no añadir etiquetas. No se trata de convertir los juicios negativos en positivos sino de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los acontecimientos.
  • Centrarse en una sola cosa en cada momento: Se procura aprender a centrar la atención y la conciencia en la actividad que se está llevando a cabo en cada momento, sin dividir la atención entre varias actividades o entre la actividad actual y otros pensamientos. Las personas con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) suelen carecer de la capacidad para centrar la atención en una sola cosa y suelen estar distraídas por preocupaciones del pasado y/o del futuro, con el malestar consecuente por lo que este aprendizaje es esencial.
  • Efectividad: Se trata de hacer lo necesario en cada situación particular. Los pacientes con TLP no suelen saber si pueden confiar en sus percepciones, juicios y decisiones por lo que no saben si sus acciones son correctas en el sentido de ir encaminadas a un objetivo práctico. Es, por tanto, muy importante que reduzcan la tendencia a estar más preocupados por lo que está bien, en lugar de hacer lo necesario.

Evidencia empírica de la TDC

Öst (2008). Meta-análisis en el que examinaba 13 estudios. Öst informó de tamaños del efecto grandes en las comparaciones de la TDC con grupos de control lista de espera, y de tamaños del efecto pequeños cuando la comparación se realizaba con grupos de tratamiento habitual o grupos de control activos. Además, la valoración metodológica realizada por el autor reveló que los ensayos clínicos con TDC eran menos rigurosos metodológicamente que un grupo de estudios equivalentes que utilizaban TCC.
Kliem, Kroger y Kosfelder (2010). Realizaron un meta-análisis en el que incluyeron tanto ECAs como ensayos no controlados y no aleatorizados, examinando el efecto global entre las mediciones pre-intervención y post-intervención para diversas medidas de resultados. Concretamente examinaron el tamaño del efecto específicamente para conducta suicida y autolesiones, efectividad a largo plazo y recaídas. Los autores informaron de tamaños del efecto pequeños cuando se examinaron únicamente los ECAs, para diversas condiciones de comparación. No obstante, la evaluación de la eficacia de la TDC al ser comparada con tratamientos específicos para TLP no ofreció diferencias significativas entre las distintas intervenciones. Los autores encontraron que los estudios clínicos incluidos tenían una calidad metodológica satisfactoria, pero llamaron la atención sobre el hecho de que solo uno de los ECAs no había sido realizado por el equipo de Linehan.
Stoffers, Vollm, Rucker, Timmer, Huband y Lieb (2012). La revisión sistemática sobre tratamientos psicológicos en TLP realizada únicamente con ECAs, mostró que la TDC superaba a los grupos de tratamiento habitual en las medidas de ira, conductas parasuicidas y funcionamiento general, con diferencias estadísticamente significativas y tamaños del efecto entre moderados y grandes. No se encontraron diferencias entre la TDC y los tratamientos habituales en la medida de aflicción. La calidad de la evidencia revisada fue heterogénea y categorizada entre baja y moderada. A partir de estos resultados los autores concluyen que la TDC es la opción psicoterapéutica que ha sido más investigada y que puede considerarse una opción útil para el tratamiento del TLP.
Dimidjian et al. (2016). El hecho de que no exista aún evidencia acerca del papel de cada uno de los componentes utilizados en esta terapia arroja dudas razonables acerca de si la TDC aporta ventajas adicionales sobre las terapias cognitivo conductuales de la segunda generación.
Lungu y Linchan (2016). Las posibilidades de aplicación del TDC a otros trastornos mentales más allá del TLP y los TCA, los desarrollos más recientes presentan la TDC como un enfoque transdiagnóstico recomendable y prometedor en un variado número de problemas cuya base es la desregulación emocional dado el carácter integrador y comprensivo de esta terapia.

Hasta el año 2004 se habían publicado quince estudios empíricos valorando los resultados de esta terapia, de los cuales solo siete cumplían los criterios de ensayos aleatorizados y controlados. Actualmente la Terapia Dialéctica Conductual es probablemente la forma de psicoterapia más utilizada para el TLP, aunque, como puede deducirse de los estudios meta-analíticos revisados, esta caracterización puede variar en función de las exigencias metodológicas que sean requeridas a los ensayos.

👁️‍🗨️Terapia Metacognitiva (TMC)

Adrian Wells (2000, 2008 y 2009). Desarrolla la Terapia Metacognitiva (TMC) para el tratamiento de diversos trastornos mentales, dirigiendo su objetivo especialmente a los mecanismos metacognitivos de génesis y mantenimiento que los perpetúan y hacen resistentes al tratamiento. Se trata de una propuesta que pretende la ampliación del foco de las terapias cognitivas más allá del trabajo sobre los contenidos cognitivos (lo que las personas piensan), al trabajo sobre la forma en cómo los individuos piensan y el cómo se relacionan con sus contenidos y procesos mentales.

Wells considera la TMC como una extensión de la TCC, pero así como esta última se encarga de contrastar la validez de los pensamientos, la TMC se ocupa de modificar la manera en que los pensamientos son experimentados y regulados. La asunción básica de la TMC es que no es el contenido específico del pensamiento lo que perpetua un trastorno mental, sino un proceso reiterativo de pensamiento, conducta y atención que es denominado síndrome cognitivo atencional.

La TMC se considera una terapia de tercera generación al basarse en el concepto de metacognición y, por tanto, de distanciamiento o defusión del pensamiento. No obstante, Wells considera que es más una extensión de la TCC que realmente una terapia de tercera generación. La TMC difiere de otros enfoques de la tercera generación en cuanto a que, en este caso, el concepto de distanciamiento no implica necesariamente la aceptación y la eliminación del juicio sobre el evento cognitivo, sino más bien la conciencia del producto cognitivo para examinar su valor funcional o su grado de verdad, como si fuese un paso previo para la reestructuración cognitiva de las metacreencias. La TMC se dirige a corregir los sesgos existentes en las creencias metacognitivas con el objetivo de restaurar el adecuado control de los procesos cognitivos.

Concepto de metacognición

La forma en cómo pensamos se refiere al concepto de metacognición, entendiendo por metacognición aquellos mecanismos cognitivos implicados en la toma de conciencia, interpretación y regulación de nuestros procesos mentales.

Modelo de funcionamiento ejecutivo autorregulado

Díaz (2015); Vann, Strodl y Anderson (2013). Diversos estudios apoyan la importancia de las metacogniciones en los TCA y las ventajas de ser abordados mediante TMC pues los mecanismos metacognitivos explicarían no solo la sintomatología asociada a estos trastornos, sino también la resistencia al tratamiento y las frecuentes recaídas.
Matthews (2015). El modelo de funcionamiento ejecutivo autorregulado ha recibido apoyo empírico creciente en distintas poblaciones clínicas, ayudando a entender los mecanismos metacognitivos como elementos nucleares en la génesis y mantenimiento de diversos trastornos mentales.

El modelo se funcionamiento ejecutivo autorregulado fue propuesto por Wells como marco teórico metacognitivo general para explicar la vulnerabilidad y el mantenimiento de los trastornos mentales. El sistema de funcionamiento ejecutivo autorregulado se refiere básicamente a un sistema de procesamiento de la información interna o externa que valora, en función del sistema de creencias y metacreencias del individuo, la estimulación que le llega y decide si esta es susceptible de mayor atención o simplemente la descarta. Este modelo establece tres niveles de procesamiento.

Según el modelo hay dos tipos de conocimiento metacognitivo que guían el procesamiento de la información, las interpretaciones y el control de los pensamientos y estados internos:

  1. Creencias proposicionales. Creencias positivas o negativas sobre la regulación de los estados internos, por ejemplo: «pensar en el dinero que me debe mi jefe hace que no se me olvide que mi jefe es un hijo de puta».
  2. Planes que guían el procesamiento y las decisiones tomadas para regular estados internos y que dan lugar a estrategias de coping y cambios en el foco de atención, por ejemplo: «Hablare con mi jefe y así dejaré de sentirme culpable por no pedirle lo que me debe».

El modelo de funcionamiento ejecutivo autorregulado establece dos modos de procesamiento de la realidad, es decir, dos estilos cognitivos:

  1. Modo objeto. Es el modo de procesamiento por defecto, en el que la asunción implícita es que las valoraciones y creencias negativas se asumen como correctas y son fiel reflejo de la realidad, facilitando conductas de afrontamiento no adaptativas.
  2. Modo metacognitivo. Las valoraciones o creencias negativas se ven de modo despegado y se tratan como sucesos mentales que deben ser evaluados como tal y no como simples descripciones de la realidad.

Los trastornos mentales se mantienen por estilos de pensamiento perseverativos (p. ej., obsesiones, rumiaciones o preocupaciones), estrategias atencionales de alerta frente a posibles amenazas y estrategias conductuales que fracasan a la hora de modificar creencias desajustadas. Aunque las aplicaciones más conocidas del modelo se han dado en él ámbito de los trastornos obsesivos y los trastornos emocionales, este modelo es susceptible de aplicación a otros trastornos.

modelo Fea
El primero es un nivel de procesamiento básico que es en esencia automático y que se activa de forma refleja por los estímulos a los que está expuesto el individuo. A veces la información a este nivel es detectada conscientemente (p.ej., pensamientos intrusivos, sensaciones de malestar, emociones negativas, etc.) por la existencia de una discrepancia entre la estimulación detectada y la información que se encuentra en un nivel (superior) inconsciente representada por el sistema de creencias y metacreencias del individuo. Esta discrepancia activa el llamado sistema (nivel) ejecutivo que analiza la discrepancia generada y establece estrategias de afrontamiento, las cuales pueden ser de carácter cognitivo.
MODO OBJETOMODO METACOGNITIVO
👁️‍🗨️ Metacogniciones
Los pensamientos describen la realidad (la amenaza es objetiva).
Los pensamientos deben ser llevados a la práctica.
👁️‍🗨️ Metacogniciones
Los pensamientos son eventos internos, no realidades (la amenaza es subjetiva).
👁️‍🗨️Estrategias
Evaluar la amenaza.
Reducir la amenaza (p. ej., no comer, no salir, etc…).
👁️‍🗨️Estrategias
Evaluar pensamientos.
Ejecutar conductas de control metacognitivo (p. ej., redirijir la atención, comprobar la realidad).
👁️‍🗨️Resultados probables
Conocimiento desadaptativo fortalecido.
👁️‍🗨️Resultados probables
Conocimiento ajustado.
Modos de procesamiento de la realidad según el modelo de funcionamiento ejecutivo autorregulado.

Estructura de la intervención metacognitiva

La estructura de la intervención en TMC suele constar de unas 10 o 12 sesiones semanales (50′- 60′ de duración), estructuradas en las siguientes fases:

  • Desarrollo de una formulación del caso (2 ó 3 sesiones). Dirigida a la formulación del caso, tiene como objetivo obtener información sobre el tipo de mecanismos metacognitivos que subyacen al procesamiento de las situaciones que desencadenan una sensación de malestar. El cuestionamiento de las ideas y valoraciones se realiza en esta fase mediante estrategias como el diálogo socrático, la inducción de disonancia cognitiva, la utilización de material como figuras ambiguas, errores perceptuales o ilusiones ópticas, y/o metáforas.
  • Cambio de meta-creencias sobre el proceso de pensamiento y las creencias (3 sesiones). Una vez se ha conseguido introducir la desconfianza en el propio proceso de pensamiento, entraría en marcha la segunda fase dedicada al cambio de creencias metacognitivas, donde se continua el trabajo de la fase anterior con las creencias metacognitivas de fusión. Para ello se utilizan:
    • Técnicas experienciales, como son los experimentos conductuales, formulando predicciones concretas a partir de su creencia metacognitiva de fusión.
    • Técnicas verbales como el cuestionamiento socrático o el juego de roles narrativo a partir de la externalización del problema. En cuanto al diálogo socrático, algunas preguntas útiles son (p. ej. en un caso de TCA) :
      • ¿Cómo explicas que antes del problema no estuvieses gorda y comieses de todo?
      • ¿Cómo explicas que antes del problema te vieses bren y fueses más feliz aunque no estuvieses tan delgada?
      • ¿Cómo explicas que tus amigas (u otras personas) coman lo que tú no comes y no engorden?
      • ¿Cómo explicas que a muchas personas no les importe tener más peso?
      • ¿Qué hay que hacer para tener un problema como el que tú tienes? Enséñame.
plan wells
Una buena forma de revisar los nuevos patrones de conducta, pensamiento y atención es mediante el ejercicio del nuevo plan de acción (Wells, 2009; Simons, 2012). De tal forma que, mediante dos columnas, la forma antigua de relacionarse con la comida y de vivir se compara con la nueva forma de vida y de relación con la comida.
  • Cambio de metacreencias sobre las estrategias de coping disfuncionales (3 sesiones). Se valoran las creencias metacognitivas que surjan al poner en marcha estas estrategias y si es necesario se abordan mediante las técnicas de la fase anterior.
  • Prevención de recaídas (1 sesión). Se revisa el estado del problema y su comprensión del mismo. Algunas preguntas de utilidad para este fin son:
    • ¿Qué has aprendido?
    • ¿Qué es lo más importante para ti?
    • ¿Cómo describirías lo que hemos estado haciendo a un amigo?
    • Sí alguien tuviese un problema como el tuyo¿ qué le aconsejarías?
    • ¿Qué harás si vuelven pensamientos similares?

Evidencia empírica de la Terapia Metacognitiva

Norman, Emmerik y Morina (2014). Meta-análisis donde examinan 16 estudios en los cuales la TMC fue utilizada para tratar un buen número de trastornos emocionales (ansiedad generalizada, depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático). El meta-análisis identificó tamaños del efecto grandes intra-grupo, además, la TMC se mostró efectiva en todos los trastornos, aunque con variabilidad en los tamaños del efecto obtenidos. Los autores hacen notar el pequeño tamaño de la muestra de los estudios analizados y la necesidad de mejorar la rigurosidad metodológica.

La evidencia empírica sobre la TMC se ha centrado básicamente en el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo en adultos y en niños, y la depresión. Para estos trastornos los resultados están siendo satisfactorios. Es posible afirmar que los resultados hasta la fecha apuntan a que en breve la TMC pueda ser caracterizada como tratamiento probablemente eficaz.

👁️‍🗨️Terapia de Activación Conductual

Ferster (1973); Lewinshon (1974). Los fundamentos conceptuales de la activación conductual se remontan a los modelos conductuales de depresión originales que describían el mecanismo causal de la depresión en términos de una disminución o eliminación del reforzamiento contingente de las conductas no depresivas.
Martell, Addis y Jacobson (2001). Activación Conductual (AC).
Lejuez, Hopko y Hopko (2001). Tratamiento Breve de Activación Conductual (TBAC).

La activación conductual es considerada una terapia de tercera generación que se organiza en torno a un proceso estructurado de incremento de conductas abiertas dirigido a poner en contacto al individuo con unas contingencias ambientales reforzantes, de tal forma que, paralelamente, se vaya produciendo una mejoría en cuanto a pensamientos, estado de ánimo y calidad de vida. Esta terapia surgió en el contexto del tratamiento conductual de la depresión y es en esta área dónde se ha desarrollado y ha conseguido mejores resultados terapéuticos. La terapia de activación conductual hunde sus raíces en los planteamientos conductistas propios de la primera generación de TC de donde toma no solo elementos teóricos, sino también algunos de los que son procedimientos clave de intervención. Así, desde una perspectiva analítico-funcional se establecería que la depresión sería el resultado de la combinación de un reforzamiento de la conducta depresiva y de un déficit de reforzamiento (incluso castigo) de otras alternativas conductuales más adaptativas y saludables.

Las dos intervenciones de activación conductual más reconocidas son la (AC) y el (TBAC). Aunque estos protocolos difieren en algunos aspectos, ambos se basan en los modelos conductuales clásicos de la depresión e incluyen, en mayor o menor medida, procedimientos cognitivo conductuales convencionales dirigidos al incremento de actividades reforzadas positivamente. Entre las estrategias cognitivo conductuales utilizadas se encuentran el incremento de actividades placenteras o situaciones reforzantes, técnicas de relajación, entrenamiento en solución de problemas, disminución de la evitación conductual, auto-instrucciones, etc.

Se trata de poner en marcha un cambio comportamental a partir de la emisión de conductas potencialmente reforzantes, y con una alta probabilidad de ser reforzadas por el contexto, que vayan dirigidas a la consecución de objetivos valiosos en la vida de esa persona. La adecuación del cambio conductual introducido vendrá dado por la evaluación de la frecuencia y duración de los cambios introducidos que deberían hacerse mayores con el tiempo y conducir a una disminución de la sintomatología depresiva.

La activación conductual persigue lograr la adopción de una filosofía de vida basada en la aceptación del malestar y la realidad que facilite una experiencia vital plena y valiosa. En coherencia con las bases conceptuales de la tercera generación, la terapia de activación conductual es sensible al contexto y a las funciones de los eventos psicológicos en el contexto. El carácter contextual de este modelo de depresión establece la depresión no como algo que la persona tiene (un trastorno), sino como una situación (negativa) y considera que en a esas circunstancias, la evitación contribuye a perpetuar el problema depresivo. La terapia de activación conductual es un tratamiento limitado en el tiempo, en torno a 10 o 12 sesiones y 6 módulos de intervención sistematizados cuyos contenidos pueden variar en función de las habilidades del cliente concreto.

activacion conductual depresion
Tomado de: Pérez Álvarez, M. (2007). La activación conductual y la desmedicalización de la depresión. Papeles del psicólogo, 9, 7–110. https://digibuo.uniovi.es/dspace/handle/10651/38818
TAC
Esquema de asociación funcional para explicar al paciente los beneficios de la Terapia de Activación Conductual. Tomado de: Becerra Gálvez, A. L., Lugo González, I. V., & Reynoso Erazo, L. (2013). Terapia de activación conductual en pacientes oncológicos: una propuesta de intervención. Psicooncologia, 10(0), 163–168. https://doi.org/10.5209/rev_psic.2013.v10.41969

Evidencia empírica de la terapia de activación conductual

Barth, Munder, Gerger, Nüesch, Trelle et al. (2013); Cuijpers et al. (2008 y 2011); Mazzuc-chelli et al. (2009); Shinohara, Honyashiki, lmai, Hunot, Caldwell, Davies et al. (2013). Es posible afirmar que la evidencia es clara en cuanto a que la terapia de activación conductual se muestra superior a diversas condiciones de control en el tratamiento de la depresión, utilizando distintas medidas de resultado, no obstante, su superioridad frente a la TCC o la Terapia Cognitiva no ha podido ser identificada en la revisión de los ensayos controlados aleatorizados publicados.
Tolin et al. (2015). La rigurosidad metodológica de muchos de los ensayos clínicos que avalan la eficacia el la activación conductual es cuestionable y sus credenciales empíricas a día de hoy se encuentran pendientes de revisión.

La terapia de activación conductual ha sido utilizada para el tratamiento de los trastornos y síntomas depresivos. En la actualidad es considerado un tratamiento eficaz para la depresión, con mantenimiento de las ganancias terapéuticas a lo largo de 2 años de seguimiento según algunos ensayos aleatorizados. Destacan la eficacia de la activación conductual, la sencillez de aplicación y su eficiencia temporal. Esta terapia es especialmente adecuada para diversos tipos de pacientes depresivos, incluyendo aquellos con diagnóstico de depresión mayor, e
indicada en dispositivos de atención primaria en los que se requieren acercamientos terapéuticos rápidos y sencillos en su aplicación.

Resumen

  • La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la Terapia Dialéctica Conductual se enmarcan dentro de las terapias de tercera generación de la terapia de conducta.
  • Las características de las terapias que conforman esta tercera generación se pueden resumir en los siguientes puntos:
    • Aceptación.
    • Persecución de valores vitales.
    • Evitación de la literalidad del lenguaje.
    • Reforzamiento natural en el entorno clínico.
    • Recuperación de principios fundamentales del modelo conductual como son la importancia del contexto, el análisis funcional, la diferenciación entre estímulo y función, la utilización de la observación directa y los principios operantes y el abandono de explicaciones mentalistas.
  • ACT concibe los trastornos psicológicos a partir del denominado trastorno de evitación experiencial, y su concepto de salud mental tiene que ver con la opción de desarrollar una vida centrada en los valores personales que le dé sentido.
  • La teoría que sustenta ACT es la Teoría de los Marcos Relacionales, un desarrollo del conductismo radical dentro del paradigma del contextualismo funcional que permite la especificación de las funciones del lenguaje dentro de los marcos de relación.
  • La teoría de los marcos relacionales (TMR) explica como las palabras adquieren las funciones de los hechos; a este proceso se le denomina literalidad del lenguaje (tomar el lenguaje por los hechos). ACT trabaja el abandono de la literalidad del lenguaje.
  • La aplicación de ACT no cuenta con una estructura protocolizada y se realiza a partir de una guía de actuación flexible que permite su adaptación al caso concreto.
  • La Terapia Conductual Dialéctica (TDC) es un enfoque de tratamiento para el Trastorno Límite de la Personalidad basada en un enfoque dialéctico que pone el énfasis en la síntesis entre polaridades.
  • La TDC está fundamentada en la teoría biosocial y contempla dos elementos cuya interrelación explica la Genesis y el mantenimiento de este trastorno:
    • Vulnerabilidad.
    • Contexto invalidante.
  • La TDC considera que el elemento básico del trastorno límite de personalidad es la dificultad que manifiestan los pacientes para regular sus emociones.
  • La TDC estructura el tratamiento conjugando técnicas cognitivo-conductuales y habilidades de mindfulness, siendo estas últimas las que constituyen la aportación más novedosa de esta Terapia.
  • El tratamiento de la TDC se lleva a cabo tanto en sesiones individuales como grupales, en las que se afrontan las conductas no adaptativas. de los pacientes, así como otra que dificultan el tratamiento.
  • Los estudios de resultados de la TDC apoyan su consideración de tratamiento con apoyo empírico para el trastorno límite de personalidad. Actualmente se considera la mejor opción psicoterapéutica para estos pacientes.
  • La Terapia Metacognitiva pretende la ampliación del foco de las terapias cognitivas más allá del trabajo sobre la contenidos cognitivos (lo que las personas piensan), al trabajo sobre la forma en cómo los individuos piensan y el cómo se relacionan con sus contenidos y procesos mentales.
  • El modelo del funcionamiento ejecutivo autorregulado fue propuesto por Wells (2009) como marco teórico metacognitivo general para explicar la vulnerabilidad y el mantenimiento de los trastornos mentales.
  • El procesamiento en modo objeto del sistema de funcionamiento ejecutivo autorregulado conduce habitualmente al llamado síndrome cognitivo atencional que tiene que ver con la fusión con el pensamiento que es tomado como realidad.
  • La terapia de activación conductual se organiza en torno a un proceso estructurado de incremento de conductas abiertas dirigido a poner en contacto al individuo con unas contingencias ambientales reforzantes.
  • La terapia de activación conductual hunde sus raíces en los planteamientos conductistas propios de la primera generación de TC, de donde toma, no solo elementos teóricos, sino también algunos de los que son procedimientos clave de intervención.

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Referencias

  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.

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