Las técnicas de exposición que se utilizan en la Terapia Cognitivo Conductual tienen como elemento común la exposición al estímulo temido, y difieren en cuanto a alguno de estos parámetros:
- Forma de presentación del estímulo temido (real o simbólica).
- Intensidad de la presentación (Inundación frente a exposición gradual).
- Duración de la presentación.
- Frecuencia de las presentaciones (masiva frente a espaciada).
- Ayuda o apoyo para la presentación del estímulo temido.
Exposición en vivo
| Antony y Barlow (2004); Wolitzky-Taylor, Horowitz, Powers, y Telch (2008). La exposición en vivo ha mostrado ser hasta el momento actual el procedimiento de intervención más eficaz y efectivo para el abordaje de algunos trastornos de ansiedad, concretamente las fobias específicas. |
| Zlomke y Davis (2008); Ollendick, Óst, Reuterskióld, Costa, Cederlund, Sirbu et al. (2009). En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, etc.) una sola sesión de exposición de alrededor de 2 o 3 horas ha mostrado una mejoría significativa de los pacientes. |
| Bados y García (2011). La indicación básica en estas sesiones es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad, o bien hasta alcanzar un nivel de 2 en una escala subjetiva de ansiedad de 0 a 8. |
Es ampliamente conocido y reconocido que la exposición en vivo produce mejores resultados que la exposición en imaginación o que la DS, siendo además un procedimiento más breve al no necesitar la intervención de una respuesta incompatible con la ansiedad, como el aprendizaje de alguna técnica de relajación, ni el entrenamiento en imaginación (necesario para muchos sujetos), ni la elaboración y seguimiento de una jerarquía de estímulo ansiogénicos que puede resultar demasiado larga.
La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma gradual, bien entrando en contacto desde el principio con situaciones productoras de un alto nivel de ansiedad, en este caso la exposición se denomina inundación.
Una variante de la exposición en vivo es la llamada exposición simulada. Este procedimiento utiliza ensayos conductuales, donde participan varias personas, para representar la situación temida que es objetivo de la exposición. La exposición simulada es utilizada sobre todo en problemas de ansiedad social, en donde resulta aconsejable ensayar en un ambiente controlado las conductas de acercamiento social que deberán ponerse después en marcha en el contexto natural del individuo. Se considera una forma de exposición en vivo en la medida en que el paciente debe enfrentar una situación social real reproducida in situ por los actores participantes que el paciente no conoce, ahora bien, supone un mayor grado de control que una exposición en vivo en contexto natural.
Exposición simbólica (TEPT)
| Echeburúa y Corral (1993). A pesar de que la exposición en vivo (en sus diferentes variantes: gradual, inundación, asistida por el terapeuta, etc.) se ha mostrado superior a la exposición en imaginación en el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad, lo cierto es que la exposición en imaginación puede resultar de interés y utilidad en aquellos casos donde el acceso y manipulación de la situación o estímulo temido no resulta sencillo (e.g. fobia a volar, fobia a las tormentas, etc.), o simplemente no es posible (e.g. estrés postraumático, fobia a una posible enfermedad, miedo a perder un hijo en un accidente, etc.). |
| Choy, Fyer, y Lipsitz (2007). En cuanto al mantenimiento de sus efectos a largo plazo, las investigaciones realizadas con DS muestran que los efectos parecen mantenerse a lo largo de periodos que oscilan entre los 6 meses y 3,5 años. |
| Sosa y Capafóns (2008). La presentación del estímulo temido en la imaginación o la utilización de material simbólico (dibujos, fotos, películas, etc.) pueden ser de gran utilidad. Este aspecto ha sido poco estudiado en la investigación, probablemente porque la utilización de muestras de análogos clínicos, en vez de muestras clínicas, ha sido frecuente. |
La exposición simbólica hace referencia a la toma de contacto con el estímulo o situación temida no de forma real sino a través de representaciones mentales (imaginación), visuales (dibujos, fotografías, películas), estímulos físicos auditivos (grabaciones de sonidos) o mediante programas informáticos de generación de realidad virtual.
La técnica de exposición en imaginación implica la exposición al estímulo temido a través de la imaginación, es decir, la visualización del estímulo fóbico. El objetivo es conseguir la habituación y eventual extinción de la respuesta fóbica al estímulo. A diferencia de la Desensibilización Sistemática y que también utiliza la imaginación para el acercamiento al estímulo temido, en la exposición en imaginación no se utiliza un medio de supresión de la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición.
Es fácil comprender que la exposición en vivo puede darse en situaciones reales y presentes, pero cuando el miedo se refiere a un hecho pasado o que podría producirse en un futuro, la única opción de exposición es la simbólica, generalmente con imaginación. Así mismo, la exposición simbólica será la primera opción de intervención en aquellos casos en que el paciente no se atreve a enfrentarse con la situación real y se necesita facilitar el acceso a la exposición en vivo. Hay que tener en cuenta que la efectividad proporcionada por las técnicas de exposición en vivo no es gratuita, es decir, el grado de malestar y activación fisiológica que producen en el sujeto tratado es intenso, y como tal debe ser advertido al paciente, quien deberá decidir en qué momento se encuentra preparado para iniciar la exposición en vivo.
Es usual en la práctica clínica encontrar resistencia del paciente al enfrentamiento directo con el estímulo fóbico, prefiriendo alternativas más costosas en términos de tiempo, pero que provocan menos malestar. Los estudios con fobias específicas muestran que las técnicas de exposición en imaginación o simbólica pueden considerarse una fase inicial en el abordaje de estos problemas, facilitando la introducción posterior de técnicas más efectivas. El uso de material visual para el desarrollo de la exposición resulta de gran ayuda y es una alternativa a la imaginación, pues permite prescindir de la capacidad imaginativa del individuo al proporcionarle representaciones visuales muy cercanas a la realidad. Un ejemplo de la utilidad de este tipo de apoyo es el caso de la fobia a la sangre, en cuyo tratamiento la utilización de fotografías o videos que contengan los estímulos temidos, puede permitir una desensibilización parcial inicial que facilite la posterior exposición en vivo. Merece la pena destacar el uso de las técnicas de exposición en imaginación en el tratamiento de un trastorno complejo como el trastorno de estrés postraumático (TEPT). La exposición en imaginación se ha usado frecuentemente en el TEPT cuando la exposición en vivo no ha sido posible (e.g. el retorno al lugar del trauma es difícil).
Actualmente la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT de Foa, Hembre y Rothbaum (2007), que incluye entre sus elementos la Exposición Prolongada en imaginación para los recuerdos traumáticos, además de exposición en vivo y otros elementos terapéuticos, cuenta con los mayores avales empíricos de eficacia y efectividad y está considerada como primera línea de intervención en este trastorno.
Exposición a través de realidad virtual
| Botella et al. (2008). En estos momentos (2008) se trabaja sobre el diseño de programas más flexibles, y adaptables a problemas más complejos como el trastorno de estrés postraumático, los trastornos de alimentación o el juego patológico. |
| Botella, Baños, García-Palacios y Quero (2008). Uno de los principales escollos a los que se enfrenta está área de investigación es la falta de flexibilidad de los sistemas de realidad virtual disponibles, tratándose de sistemas cerrados, dirigidos a resolver problemas específicos, y que difícilmente pueden ser generalizables a otros trastornos tal y como están diseñados. |
| Meyerbroker y Emmelkamp (2010). Este procedimiento de exposición (Exposición a través de realidad virtual) ha ganado atención en el contexto del tratamiento de la fobia a las alturas y a volar. |
| Meyerbroeker, Morina, Kerkhof y Emmelkamp (2013). En el caso de la agorafobia la realidad virtual no parece aportar ningún valor terapéutico adicional al resultar un procedimiento poco eficiente en relación con la exposición en vivo. |
| Morina, Ijntema, Meyerbroker y Emmelkamp (2015). La generalización del aprendizaje producido por la exposición mediante realidad virtual a las situaciones de la vida real es un hecho avalado empíricamente. |
| Kampmann, Emmelkamp y Morina (2016). El ámbito de aplicación de la terapia de exposición virtual se ha ido progresivamente ampliando a diversos trastornos de ansiedad, no obstante, los datos no son concluyentes, en el caso de la ansiedad social resultan muy prometedores. |
La terapia de exposición a través de realidad virtual es un tipo de exposición simbólica, pues trabaja con representaciones de la realidad y no con la realidad misma. Un programa de ordenador genera un entorno virtual que simula la situación temida e integra gráficos en tiempo real, imágenes, dispositivos que captan las señales psicofisiológicas del sujeto expuesto, etc. Este tipo de procedimientos tiene ventajas sobre la exposición en vivo en aquellas situaciones que son de difícil acceso o cuando existe rechazo a la xposición en vivo, proporcionando no sólo una fácil accesibilidad sino también un mayor grado de control sobre la exposición, y también sobre la exposición en imaginación, al procurar un entorno de exposición más cercano a la realidad que el que pueda generarse en la imaginación.
En cuanto a las aplicaciones clínicas de la exposición mediante realidad virtual, la investigación ha estado centrada básicamente en los trastornos de ansiedad. Concretamente, en los últimos años este procedimiento de exposición ha ganado atención en el contexto del tratamiento de la fobia a las alturas y a volar, y en estos casos, las revisiones de los estudios controlados realizados indican que puede considerarse un procedimiento tan eficaz como la exposición en vivo en el caso de la fobia a volar y la fobia a las alturas, siendo más eficaz que la DS en estos trastornos. También en el caso de la fobia a volar se ha visto que la exposición a través de realidad virtual utilizada conjuntamente con Terapia Cognitiva potencia los efectos de ésta última. Aunque los resultados de la aplicación de esta técnica son muy prometedores se necesitan más estudios controlados y con un mayor número de pacientes para realmente apoyar la eficacia de la realidad virtual en el tratamiento de la fobia a volar y a las alturas.
Exposición en grupo
| Castillo et al. (2016). Es importante destacar los efectos motivacionales que en general suelen tener las intervenciones en grupo y que desde luego son también aplicables a este ámbito concreto. |
La exposición en grupo se refiere a la planificación y evaluación de las sesiones en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de forma individual. Esto optimiza el tiempo de la intervención al poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes con problemas similares y que se pueden beneficiar de la experiencia y retroalimentación de otros participantes (destacan elementos motivacionales). Este formato es útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados. El efecto motivador del grupo es determinante en este caso. En algunos casos, como es el caso de la fobia social, aunque sus ventajas pueden parecer evidentes, es importante tener en cuenta que el propio contexto de grupo puede resultar amenazante para este tipo de pacientes y que será necesario valorar si realmente están preparados para este tipo de intervención, de otra forma, se pueden producir dificultades en el avance individual que a su vez repercutan en el grupo, así como el abandono del tratamiento.
Referencias
- Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
- Apuntes M. Goretti González